УЗИ скелетно-мышечной системы

УЗИ опорно-двигательного аппарата является быстро расширяющейся областью сонографической диагностики. Показания включают оценку инфекций мягких тканей, выявление и характеристику образований мягких тканей, а также оценку аномалий мышц, сухожилий и суставов [ 1 , 2 , 3 ]. В этой главе освещаются некоторые из этих областей скелетно-мышечной сонографии [ 4 ].

Техника визуализации

Большинство изображенных структур являются поверхностными; поэтому наиболее полезны высокочастотные (7-10 МГц) линейные преобразователи [ 4 ]. Взаимодействие между пациентом и врачом, проводящим обследование, имеет важное значение для точного обследования . Учитывайте анамнез и точное расположение симптомов. Сопоставьте осмотр с болезненностью точек и локализацией боли с движением. Наблюдение в реальном времени во время сжатия с помощью преобразователя дает важную дополнительную информацию о природе визуализируемых структур. Сравнение с нормальными структурами на противоположной стороне тела может оказаться чрезвычайно полезным. Цветовой поток и спектральная допплерография предоставляют жизненно важную информацию о васкуляризации образований и воспалительных процессах. Анизотропный артефакт (см. главу 1 ) является характерной особенностью ультразвукового исследования сухожилий и связок. Из-за своей продольной фибриллярной структуры сухожилия и связки кажутся эхогенными при изображении перпендикулярно лучу УЗИ и гипоэхогенными при изображении под углом к лучу УЗИ [ 5 ].

Анатомия

Подкожный жир

Подкожный жир находится чуть ниже покровного слоя кожи.

Подкожно-жировая клетчатка гипоэхогенна и перемежается тонкими линейными перегородками соединительной ткани. Толщина связана с состоянием ожирения пациента ( рис. 13.1 ).

Скелетная мышца

Скелетные мышечные волокна группируются в пучки, образуемые фиброзно-жировыми перегородками [ 4 ]. Плотная соединительная ткань покрывает всю мышцу, а отдельные мышцы разделяет дополнительная толстая фасция.

При продольном сканировании мышцы гипоэхогенны с рисунком тонких эхогенных тяжей в косой ориентации. Эти тяжи соответствуют фиброзно-жировым перегородкам ( рис. 13.2 ).
На поперечном сканировании перегородки выглядят точечными или линейными и диффузно разбросаны по гипоэхогенному фону мышечной ткани ( рис. 13.2 ).
Допплерография показывает умеренный кровоток в мышечной ткани.
Динамическая визуализация во время сокращения и расслабления иллюстрирует функцию и помогает обнаружить отклонения.
Диффузная жировая инфильтрация мышц возникает при ожирении и диффузно повышает эхогенность мышц [ 6 ].

Сухожилия

Сухожилия на всех участках тела имеют достаточно однородный, четко узнаваемый вид.

В продольной плоскости сухожилия имеют тонкий линейный фибриллярный внутренний рисунок из параллельных гиперэхогенных линий ( рис. 13.3 ). Высокочастотное УЗИ показывает больше деталей с более тонкими и многочисленными фибриллярными эхосигналами [ 7 ].
На поперечном срезе сухожилия гиперэхогенны, округлой или овальной формы.
Синовиальные влагалища покрывают многие сухожилия и выглядят как тонкий (1-2 мм) гипоэхогенный ободок, окружающий эхогенное сухожилие ( рис. 13.3Б ). Сухожилия длинной двуглавой мышцы плеча, а также сухожилия запястья и голеностопного сустава имеют синовиальные оболочки. Вращательная манжета, ахиллово сухожилие, надколенник, икроножная мышца и полуперепончатые сухожилия не имеют оболочек [ 4 ].
Сухожилия обычно демонстрируют анизотропный эффект ( рис. 13.3А ) [ 5 ].

Связки

Связки прикрепляют кость к кости, обеспечивая стабилизацию.

Связки внешне похожи на сухожилия, но имеют более компактный гиперэхогенный фибриллярный рисунок. Коллагеновые волокна наиболее переплетены и имеют более неровный вид, чем сухожилия.

Периферические нервы

Более крупные периферические нервы можно точно увидеть с помощью УЗИ [ 8 , 9 ].

Нервы выглядят как трубчатые, эхогенные структуры, несколько менее эхогенные, чем сухожилия и связки. Характерны множественные, параллельные, линейные внутренние эхо.

Синовиальная бурса

Бурсы представляют собой потенциальные пространства, которые обычно содержат лишь небольшой объем жидкости.

Нормальная бурса выглядит как уплощенные гипоэхогенные структуры толщиной 1-4 мм в характерных местах.

Костная кора

Поскольку кость хорошо поглощает звуковую энергию, при УЗИ оценивается только поверхностная поверхность кости.

Костная кора выглядит как яркая эхогенная поверхность с выраженным задним затенением ( рис. 13.2Б , В ; 13.3В , Г ).

Гиалиновый суставной хрящ

Гиалиновый хрящ покрывает суставную кортикальную поверхность кости.

Хрящ виден как тонкий гипоэхогенный ободок, покрывающий эхогенную кору кости ( рис. 13.3D ).

Гиалиновый эпифизарный хрящ

Звук хорошо передается через гиалиновый хрящ, что позволяет оценить с помощью УЗИ развивающуюся кость, например, бедро ребенка [ 10 , 11 ].

У новорожденного головка бедренной кости и вертлуги полностью состоят из хряща. Гиалиновый хрящ выглядит диффузно гипоэхогенным с рисунком из эхогенных точек, разбросанных по всему его веществу ( рис. 13.4 ). Также можно увидеть рисунок эхогенных вертикальных или спиральных столбцов. Ядро окостенения выглядит как высокоэхогенный очаг в центре гипоэхогенной головы. Этот фокус постепенно увеличивается по мере прогрессирования окостенения [ 12 ].

Скелетно-мышечные массы

УЗИ может охарактеризовать кистозную или солидную природу и васкуляризацию образования, но, за некоторыми исключениями, УЗИ не может определить, является ли солидное образование доброкачественным или злокачественным. УЗИ эффективно используется для контроля биопсии образований мягких тканей [ 13 , 14 ]. Мягкотканные образования характеризуются расположением, размером, формой, краями, васкуляризацией, деформируемостью и количеством поражений.

Липома

Липомы представляют собой распространенное образование поверхностных мягких тканей. Опухоль доброкачественная и полностью состоит из жира, ограниченного тонкой капсулой. Опухоль может быть дольчатой по контуру и разделена фиброзными перегородками.

Зная, что жир в области живота обычно весьма эхогенен, несколько удивительно осознавать, что подкожные липомы кажутся умеренно гипоэхогенными. Эхогенность однородная. Липомы могут быть изоэхогенными или слегка гипер- или гипоэхогенными по сравнению с подкожно-жировой клетчаткой ( рис. 13.5 ) [ 15 ].
Липомы кажутся четко выраженными, когда они окружены фиброзной тканью или мышцами, но их края часто нечеткие, когда они окружены жировой тканью.
Липомы имеют овальную форму, длинная ось опухоли параллельна коже [ 15 ].
Корреляция с физическим осмотром полезна для определения границ образования и подтверждения мягкой флюктуирующей природы жира.
Гетерогенность опухоли, большой размер и выраженные дольки являются признаками злокачественного новообразования (липосаркомы).

Гемангиома

Гемангиома — вторая по распространенности доброкачественная опухоль мышц и подкожной клетчатки. Гемангиомы состоят из выстланных эндотелием сосудистых пространств различного размера с различным количеством промежуточной фиброзно-жировой ткани [ 16 ].

Гемангиомы представляют собой гетерогенные образования с часто видимыми извилистыми кровеносными сосудами, проходящими через образование ( рис. 13.6 ).
Цветовая допплерография потока показывает выраженный кровоток. Характерна высокая плотность сосудов (более 5 сосудов/см2) и высокая скорость потока [ 17 ].
Затененные точечные эхогенные очаги представляют собой характерные флеболиты.

Опухоли нервов

Опухоли, возникающие из периферических нервов, обычно классифицируются как шванномы (также называемые невриномой или неврилемомой ) или нейрофибромы. Злокачественные опухоли – это саркомы, возникающиеот нейрофибром. Нейрофиброматоз фон Реклингхаузена характеризуется распространенными нейрофибромами, которые проявляются в виде кожных узелков [ 9 , 18 ].

Опухоли нервов выглядят как четко очерченные, веретенообразные, гипоэхогенные образования. Поражения могут представлять собой одиночные, множественные или удлиненные плексиформные образования. Нейрогенное происхождение подтверждается, если тщательное сканирование подтверждает, что образование мягких тканей соединено с нервным пучком на своих проксимальном и дистальном полюсах [ 9 ].
Шванномы имеют тенденцию располагаться более эксцентрично по отношению к нерву и кажутся однородными с усилением задней акустики. Допплерография показывает выраженную васкуляризацию. Могут возникнуть кистозные изменения.
Нейрофибромы более эхогенные и грубые по внешнему виду. Допплер показывает низкую васкуляризацию. Описан сонографический вид мишени с периферической низкой эхогенностью, окружающей центральную более высокую эхогенность [ 19 ]. Эта сонографическая находка соответствует целевому признаку МР высокой интенсивности на периферии и низкой интенсивности в центре, видимому на Т2-взвешенных изображениях.
УЗИ не может достоверно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли оболочек нервов. Данные, указывающие на злокачественность, включают быстрый рост, нечеткие края опухоли и инвазию в соседние ткани. Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть выполнена под руководством США. Введение иглы в нерв вызывает сильную боль.
Неврома Мортона не является истинной невромой, а представляет собой доброкачественную массу периневрального фиброза, возникающую вдоль подошвенного межпальцевого нерва. Характерное расположение – между второй и третьей или третьей и четвертой плюсневыми костями. Они выглядят как четко очерченные яйцевидные гипоэхогенные узелки. Допплерография показывает выраженную васкуляризацию [ 20 ].

Поверхностные метастазы

Поверхностные метастазы меланомы обычно представляют собой четко очерченные гипоэхогенные узелки с гладкими или дольчатыми границами. Поражения имеют легкую или умеренную гетерогенность и демонстрируют выраженную сквозную передачу. Допплерография показывает внутренний кровоток в большинстве поражений [ 21 ].
Саркома Капоши образует поверхностные гипоэхогенные узелки с нечеткими краями ( рис. 13.7 ) [ 22 ].

Саркомы мягких тканей

Саркомы мягких тканей чаще всего развиваются в конечностях. Двумя наиболее частыми саркомами являются липосаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Липосаркомы преимущественно эхогенны и гетерогенны.
Все остальные саркомы мягких тканей гипоэхогенны ( рис. 13.8 ). Они могут быть относительно хорошо очерченными или плохо очерченными и инфильтративными. Нормальная мышечная и подкожная структура нарушается. Могут быть очевидны участки некроза, кистозных изменений и кальцификации.
Рецидивы саркомы проявляются в виде небольших, круглых или овальных, гипоэхогенных узелков в области хирургической резекции [ 23 ].

Лимфома

Кожная лимфома проявляется как диффузное эхогенное утолщение как дермального, так и подкожного слоев с нечеткими краями [ 22 ].
Лимфатические узлы, пораженные лимфомой, имеют диффузную низкую эхогенность. Узлы могут выглядеть почти кистозными из-за однородной клеточности и обычно демонстрируют усиленную сквозную передачу ( рис. 13.9 ).

Инородные тела

УЗИ отлично подходит для определения наличия и местонахождения инородных тел, особенно нерентгеноконтрастных. Фрагменты стекла, дерева или металла можно идентифицировать с помощью УЗИ [ 24 ].

Все инородные тела эхогенны по сравнению с окружающими тканями ( рис. 13.10 ). Форма, очевидно, будет зависеть от природы объекта. Осмотр концентрируется на области раны. В зависимости от природы и формы инородного тела могут наблюдаться акустическое затенение, артефакты хвоста кометы и эхо-реверберация [ 24 ].
Рядом с инородным телом могут наблюдаться кровотечения или воспалительные изменения. Воздух в мягких тканях может затруднить обнаружение инородного тела.

Кистозные поражения

Подколенная киста

Подколенные кисты (кисты Бейкера) являются частыми проявлениями, связанными с внутренними нарушениями коленного сустава. Ослабление заднемедиальной стенки суставной капсулы обеспечивает синовиальную коммуникацию.с икроножно-полуперепончатой сумкой, образуя кистозную массу, заполненную суставной жидкостью. Любой болезненный процесс, который увеличивает объем жидкости в суставной щели, может вызвать кисту Бейкера. Киста вызывает симптомы внутреннего кровоизлияния, разрыва или воздействия давления на соседние структуры.

Киста возникает в характерном анатомическом месте в подколенной ямке между медиальной головкой икроножной мышцы и дистальными полуперепончатыми мышцами ( рис. 13.11 ).
Неосложненные кисты Бейкера содержат анэхогенную суставную жидкость.
Осложнения кисты Бейкера включают кровотечение, образование паннуса, расслоение, разрыв и рыхлые тела [ 25 ]. Осложненные кисты Бейкера могут иметь перегородки и содержать эхогенную жидкость и мусор. Киста может рассеяться в мышцы голени. Остеохондральные фрагменты формируются в коленном суставе в виде рыхлых тел, которые могут мигрировать в кисту Бейкера. Синовиальная пролиферация (паннус) наблюдается при ревматоидном артрите и пигментном виллонодулярном синовите.
УЗИ позволяет четко отличить его от других образований в подколенной ямке, таких как аневризма подколенной артерии или образований мягких тканей.

Ганглиозная киста

Ганглиозные кисты являются наиболее распространенными образованиями мягких тканей запястья и кисти [ 26 ]. Ганглии представляют собой заполненные муцином кисты, выстланные фиброзной тканью. Их этиология неясна; однако некоторые из них могут быть вызваны травмой. Кисты прикрепляются к сухожильным оболочкам, мышцам или хрящам. В отличие от синовиальных кист, они не выстланы синовиальной оболочкой и редко сообщаются с суставной щелью [ 27 ].

Ганглии выглядят как четко выраженные анэхогенные образования с акустическим усилением ( рис. 13.12 ). Это твердые массы, которые не сжимаются.
Некоторые содержат наслоения эхогенных остатков. Они могут быть многокамерными.

Кисты кожи

Кожные кисты лучше всего визуализируются при УЗИ с помощью специальной пластины ( рис. 13.13 ).

Сальные кисты располагаются очень поверхностно в дермальном слое. Они округлые, четко очерченные и содержат диффузно эхогенную жидкость [ 22 ].
Муцинозные кисты имеют овальную форму, четко очерчены и расположены поверхностно между подкожно-жировой клетчаткой и дермальным слоем. Жидкость анэхогенна или гипоэхогенна [ 22 ].

Инфекция, воспаление и травма

Целлюлит

Бактериальные инфекции мягких тканей демонстрируют спектр нарушений, которые варьируются от целлюлита до некроза тканей, разжижения и хорошо сформированного абсцесса [ 28 , 29 ]. Наиболее распространенными возбудителями являются Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes [ 30 ]. Под контролем США используется аспирация любых коллекций жидкости для анализа и культивирования.

Целлюлит проявляется в виде диффузного утолщения и повышенной эхогенности пораженных мягких тканей с многочисленными гипоэхогенными отечными тяжами, создающими сетчатый рисунок через ткани ( рис. 13.14 ). Отечные тяжи представляют собой расширенные лимфатические каналы [ 30 , 31 ].
Диффузный отек кожи может иметь аналогичный вид [ 30 ].

Абсцесс

Абсцессы мягких тканей имеют различный внешний вид [ 30 ]. Любое дискретное скопление жидкости является подозрительным у пациента с целлюлитом.

По внешнему виду абсцессы варьируются от анэхогенной жидкости до сложных гетерогенных эхогенных масс. Обычно заметны внутренние остатки, перегородки и локулы ( рис. 13.15 ).
Демонстрация аспирируемого или дренируемого скопления жидкости является ключом к УЗИ. Эхогенная жидкость лучше всего распознается путем наблюдения за вихревым движением взвешенного материала во время голосования с помощью ультразвукового датчика [ 32 ].
Допплерография обычно показывает периферический контур выраженного кровотока [ 33 ].

Некротический фасциит

Некротический фасциит представляет собой быстро прогрессирующую бактериальную инфекцию кожи и подкожной клетчатки, сопровождающуюся обширной потерей тканей, тяжелой системной токсичностью и иногда смертью [ 34 ]. Клинически он проявляется как локализованный целлюлит, но с выраженными системными симптомами, включая лихорадку, тахикардию, учащенное дыхание и глубокое недомогание. Инфекция распространяется вдоль фасциальных слоев, вызывая обширный некроз тканей, который подрывает окружающие структуры. Раннее хирургическое иссечение некротической ткани необходимо для сохранения ткани и предотвращения смертности.

Характерными выводами США являются [ 34 ]:
- – Неравномерное фасциальное утолщение со скоплением жидкости.
- – Локализованный абсцесс в фасциальной плоскости.
- – Отек подкожной клетчатки.
- – Пузырьки воздуха обычно присутствуют в мягких тканях.

Кровотечение

Травма мягких тканей может вызвать отдельные гематомы, внутримышечные кровоизлияния, некроз подкожной жировой клетчатки, воспаление мягких тканей и оссифицирующий миозит. Кровотечение обеспечивает благодатную почву для развития инфекции. УЗИ используется для обнаружения компонентов жидкости и направления аспирации для диагностики инфекции или для облегчения симптомов давления.

Гематомы обычно хорошо ограничены и ограничены одним отсеком ( рис. 13.16 ). Острая свернувшаяся кровь гомогенно эхогенна. Со временем и растворением тромба скопление становится более неоднородным и в конечном итоге становится преимущественно кистозным. Подострые кровоизлияния характеризуются смешанными участками повышенной и пониженной эхогенности. Разжиженные гематомы или серомы преимущественно кистозные с эхогенными фибринозными тяжами и внутренними остатками.
Внутримышечные кровоизлияния имеют инфильтративный и массообразный характер, нарушая нормальный однородный фасцикулярный рисунок скелетных мышц. Сравнение с соседними мышцами или с той же мышцей на противоположной стороне помогает распознать геморрагические изменения. Цветная допплерография используется для выявления аномальной васкуляризации. Внимательно осмотрите опухолевый узелок, который мог кровоточить. Если история травмы сомнительна или есть подозрение на наличие внутримышечного образования, рекомендуется повторное УЗИ или МРТ.

Тендосиновит

Тендосиновит относится к воспалению сухожилия или синовиальной сухожильной оболочки. Причины включают чрезмерное использование, заболевания соединительной ткани и инфекции [ 35 ]. Заражение обычно происходит в результате прокола или проникающего ранения. Септический теносиновит требует быстрого дренирования, чтобы избежать некроза сухожилий или загрязнения суставов [ 30 ].

УЗИ показывает излишнюю жидкость в сухожильном влагалище с отеком сухожилия или без него ( рис. 13.17 ) [ 30 , 35 ].
Острый тендинит проявляется как опухшее и гипоэхогенное сухожилие с нечеткими краями.
Допплерография демонстрирует усиление кровотока вокруг сухожильной оболочки. Более выраженный кровоток наблюдается у пациентов с более выраженными симптомами [ 36 ].
Очаговые образования сухожильных влагалищ могут быть вызваны ревматоидными узелками или пигментным виллонодулярным синовитом.
Кальцинаты наблюдаются в сухожилиях при хроническом тендините. Они выглядят как эхогенные очаги с акустической тенью. Небольшие кальцификации могут свидетельствовать об артефактах хвоста кометы.

Бурсит

Бурсит чаще всего поражает поддельтовидную, надколенниковую, локтевую или пяточную сумки. Бурсит вызывается травмой, инфекцией или артропатией, вызванной кристаллами.

Воспаленная бурса растянута и заполнена жидкостью ( рис. 13.18 ). Жидкость может быть анэхогенной, но чаще содержит эхогенный мусор. Поля могут быть нечеткими. Часто присутствуют септации. Близлежащий сустав часто не поражается. При подозрении на инфекцию требуется аспирация бурсы [ 30 , 31 ].
При хроническом бурсите могут наблюдаться кальцификаты в стенке бурсы.

Мышечные травмы

Повреждения мышц возникают в результате чрезмерного натяжения (отвлечения) или прямой тупой травмы [ 35 ].

Дистракционная травма разрушает различное количество мышечных волокон. При небольших травмах между мышечными волокнами образуются небольшие линейные скопления жидкости в форме пламени. Частичный или полный разрыв мышц приводит к разрушению мышечных волокон, окруженных большим скоплением жидкости. Мышечные волокна выглядят прерывистыми. Эти травмы связаны с острыми функциональными нарушениями пораженной мышцы [ 35 ].
Тупые травмы приводят к внутримышечному кровотечению без обширного разрушения мышечных волокон. Небольшие кровоизлияния обычно называют ушибами , тогда как более крупные кровоизлияния называются внутримышечными гематомами .
Рабдомиолиз — это некроз мышечных волокон, вызванный ишемией, которая может быть вызвана размозжением, токсичностью лекарств или чрезмерным их употреблением. Миоглобин и мышечные ферменты выбрасываются в кровоток. УЗИ показывает участки пониженной эхогенности и неоднородной мышечной текстуры.
Фиброзные мышечные рубцы создают очаговые эхогенные участки в поврежденной мышце. Может наблюдаться акустическое затенение.

Разрыв сухожилия

Травмы сухожилий обычно классифицируются как частичные или полные разрывы сухожилий.

Полный разрыв сухожилия обычно проявляется клинически. УЗИ показывает прерывистое сухожилие с двумя фрагментами, разделенными гипоэхогенной кровью или грануляционной тканью. Единственным признаком может быть отсутствие визуализации нормально визуализируемого сухожилия.
Частичные разрывы сухожилия проявляются как очаговые гипоэхогенные дефекты внутри эхогенного сухожилия или как очаговое истончение сухожилия ( рис. 13.19 ). Необходимо проявлять осторожность, чтобы не называть анизотропию сухожилия частичным разрывом сухожилия. Сухожилия всегда должны быть изображены как можно ближе к перпендикуляру ультразвуковому лучу. Сухожилия, которые регулярно исследуются при УЗИ, включают сухожилия вращательной манжеты плеча, ахиллово сухожилие, а также сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника.
При наличии сухожильной оболочки частичные разрывы проявляются в виде анэхогенной щели в сухожилии с растяжением сухожильной оболочки жидкостью [ 4 ].
Подвывих или вывих сухожилия документируется при отсутствии сухожилия в его нормальном месте [ 4 ]. Этот результат часто лучше всего проявляется во время динамической визуализации, поскольку сухожилие и сустав перемещаются в нормальном диапазоне движений.

Грыжи

Грыжи брюшной стенки распространены и часто представляют собой трудную диагностику, особенно у пациентов с ожирением. Грыжи могут представлять собой поверхностное образование мягких тканей, и его необходимо дифференцировать от других образований скелетно-мышечной системы. УЗИ очень эффективно в диагностике грыж. Грыжи брюшной стенки подразделяются на послеоперационные, белой линии живота, пупочные и спигелиевые грыжи. Паховые грыжи подразделяют на паховые (косые или прямые) и бедренные. Осложнения грыжи включают боль, которая может быть позиционной, ущемляющей и странгуляционной. Ущемление означает, что грыжу невозможно вправить, но кровоснабжение не нарушается. Ущемление означает, что кровоснабжение содержимого грыжи снижено и ткань, пораженная грыжей, ишемизирована. Странгуляция является показанием к немедленному хирургическому вмешательству [ 37 ].

УЗИ-диагностика грыжи основана на визуализации содержимого брюшной полости, выступающего через плоскости тканей ( рис. 13.20 , 13-21 и 13.22 ). При грыжах брюшной стенки париетальную брюшину определяют по визуализации подвижной кишки под ней. Наличие асцита облегчает идентификацию париетальной брюшины. Затем наблюдается перемещение содержимого грыжи через париетальную брюшину в брюшную стенку. Маневр Вальсальвы способствует движению грыжевого содержимого и увеличению размеров грыжи. Некоторые грыжи возникают только в положении стоя. Если грыжи нетв проблемной области, когда пациент лежит на спине, УЗИ следует повторить в положении пациента стоя [ 37 , 38 ].
Содержимое грыж варьирует ( рис. 13.20 , 13.21 ). Большинство грыж, диагностированных при УЗИ, содержат жир и оболочки (сальник или надбрюшинный жир), а не кишечник. В грыжевом мешке также может присутствовать перитонеальная жидкость.
Следует оценить размер грыжевой шейки. Небольшие грыжевые шейки повышают риск ущемления и удушения.
УЗ-признаками странгуляции являются отек, утолщение стенки грыжевого мешка, утолщение стенки кишки и отсутствие перистальтики кишки, находящейся в пределах грыжи, а также отсутствие кровотока в содержимом грыжевого мешка при допплеровском исследовании.
Послеоперационные грыжи возникают через хирургические разрезы передней брюшной стенки ( рис. 13.20 , 13.21 ). Любая рана живота может стать местом развития грыжи.
Грыжи белой линии живота выступают через фасцию белой линии живота.
Пупочные грыжи встречаются часто и обычно являются врожденными, вызванными неспособностью полного закрытия брюшной стенки вокруг пуповины. Грыжа выпячивается в районе пупка.
Спигелевы грыжи встречаются в характерном расположении вдоль полулунной линии ( рис. 13.22 ) [ 39 ]. Спигелиевы грыжи встречаются редко, но их трудно диагностировать и они имеют высокий риск ущемления. Апоневрозы внутренней косой, наружной косой и поперечной мышц живота на боку сливаются по медиальному краю трех мышц, образуя полулунную линию. Этот сросшийся апоневроз разделяется медиально и проходит как спереди, так и сзади от прямой мышцы в верхней части живота. В нижней части живота, на полпути между пупком и лобковым симфизом, апоневроз трех боковых мышц проходит только кпереди от прямой мышцы, оставляя ослабленную фасциальную мышцу.слой, включающий нижнюю четверть края прямой мышцы. Вдоль этой слабой плоскости фасции формируются спигелевы грыжи.
Косые паховые грыжи распространяются на глубокое паховое кольцо и на различные расстояния вниз по паховому каналу до мошонки или половых губ. Косые грыжи располагаются медиальнее нижней надчревной артерии и кпереди от семенного канатика. Цветная допплерография помогает идентифицировать нижнюю надчревную артерию и дифференцировать непрямые и прямые паховые грыжи [ 40 ].
Прямые паховые грыжи развиваются в результате ослабления поперечной фасции. Фасция может порваться или просто растянуться и вздуться. Прямые грыжи лежат латеральнее нижней надчревной артерии, а также сзади и медиальнее семенного канатика.
Бедренные грыжи встречаются редко и их трудно диагностировать, поскольку они лежат глубоко в бедренном канале. Бедренные грыжи также возникают из-за ослабления поперечной фасции, часто связанного с беременностью. Таким образом, они чаще встречаются у женщин. Грыжевой мешок выступает через бедренный канал кзади от паховой связки и медиальнее общей бедренной вены.