♦Распространенные солидные новообразования в кисти и запястье
Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки
•Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки — это идиопатическая доброкачественная опухоль мягких тканей, состоящая из синовиальных клеток, включая многоядерные гигантские клетки. Эти образования патологически идентичны пигментированному ворсино-узловому синовиту.
•Гигантоклеточная опухоль является вторым по распространенности доброкачественным образованием в кисти и запястье.
○Наиболее распространенное возрастное распределение составляет от 30 до 50 лет; женщины поражаются чаще, чем мужчины.
○В кисти гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки имеет тенденцию к поражению трех пальцев лучевой кости (указательного и длинного пальца), особенно вокруг волосистой части и дистальных межфаланговых суставов.
○Эти образования чаще всего проявляются в виде хронической безболезненной припухлости или твердой массы при отсутствии травмы.
•Гигантоклеточные опухоли тесно связаны с сухожильными оболочками кисти и запястья, поскольку они возникают из синовиальной оболочки сухожильных оболочек. Поражение сухожилий сгибателей встречается чаще, чем сухожилий разгибателей.
○Контакт между образованием и сухожильной оболочкой может иметь различную длину и окружность.
○Образования могут располагаться между сухожилием и подлежащей костью.
○Динамическая визуализация не демонстрирует смещения образования относительно сухожилия при сгибании или разгибании пальца.
Фиг. 16.1• Сонографически эти образования представлены преимущественно однородной гипоэхогенной твердой массой ( и 16.2). Наличие внутренней неоднородности может зависеть от размера. Могут быть отмечены дополнительные ультразвуковые признаки:
○Дольчатые, четко очерченные края
○Иногда заднее акустическое усиление
○Отсутствие кистозных или некротических изменений, кальцификации или затемнения сзади
•Гигантоклеточные опухоли сухожильной оболочки обычно имеют внутреннюю сосудистость.
•Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки лечится хирургическим удалением. После операции частота рецидивов составляет от 10 до 20%.
Рис. 16.1 Гипоэхогенное образование мягких тканей на втором пальце ладони (стрелки), с шейкой, расположенной между сухожилиями сгибателей (пунктирная стрелка) и средней фалангой (сплошная стрелка).
Рис. 16.2 Аксиальное Т1-изображение гипоинтенсивного образования Т1 во втором пальце указательной кости, соприкасающегося с сухожилием сгибателя второго пальца и проникающего между сухожилием и средней фалангой.
Липома
•Липомы представляют собой доброкачественные образования мягких тканей, состоящие из зрелых адипоцитов.
○По всему телу липомы являются наиболее распространенной опухолью мягких тканей. Однако только примерно в 5% случаев они возникают на кисти или запястье.
○Липома обычно представляет собой медленно растущее, подвижное мягкое образование, обычно протекающее бессимптомно.
•Обычно описывается удлиненная, четко очерченная морфология, при которой очаг поражения параллелен подкожно-жировой клетчатке и поверхности кожи; то есть очаг поражения больше в длину, чем в ширину (Рис. 16.3).
•К сонографическим признакам липом обычно относятся внутренняя эхогенность и эхот-структура, сходная с окружающей жировой тканью (рис. 16.4).
○Однако эти образования могут варьироваться от гипоэхогенных до гиперэхогенных с вкраплениями линейных участков повышенной эхогенности.
○Характеристики сигнала зависят от эхогенности окружающих структур и степени жирового и соединительнотканного состава.
•Внутренняя сосудистость обычно отсутствует.
•Наличие увеличения образования, связанная с ним боль, глубокое расположение и неровные края являются показаниями для определения характеристик с помощью дальнейшей диагностической визуализации, такой как МРТ или КТ.
(а) Рис. 16.3 Хорошо очерченное образование в подкожных мягких тканях плеча с однородной эхот-структурой, изоэхогенное по отношению к окружающей подкожной жировой клетчатке. (b) При цветной допплерографии не было обнаружено внутренней гиперваскуляризации.
Рис. 16.4 Однородно гиперэхогенная масса в подкожно-жировой клетчатке предплечья с нечеткими границами, представляющая собой плохо инкапсулированную липому или ангиомиолипому (вариант липомы).
Гемангиома
•Гемангиомы являются наиболее распространенным доброкачественным сосудистым новообразованием, охватывающим до 7% доброкачественных опухолей мягких тканей.
•Характерные сонографические признаки гемангиом включают наличие безэхогенных или гипоэхогенных сосудистых каналов с вкраплениями гиперэхогенных областей, которые возникают на границе раздела между внутрипузырной жировой тканью и окружающими опухолевыми сосудами (Рис. 16.5а).
•Гемангиомы часто демонстрируют различную морфологию, варьирующуюся от четко очерченных образований мягких тканей до инфильтративного переплетения сосудов.
•Низкий кровоток в сосудистых каналах обычно отмечается при цветной или силовой допплерографии (рис. 16.5б, в).
○Могут присутствовать внутренние эхогенные затеняющие очаги, представляющие собой флеболиты.
○Каналы могут демонстрировать повышенную эхогенность при тромбировании.
○При более крупных поражениях могут проявляться сжимаемые сосудистые каналы с помощью провокационных маневров.
○Наличие артериовенозного шунтирования обычно указывает на истинную артериовенозную мальформацию.
Рис. 16.5 Плохо очерченная область безэховых трубчатых структур в поверхностных мягких тканях с несколькими каналами, демонстрирующими внутреннюю сосудистость (стрелка). Монофазный низкий поток очевиден при визуализации в М-режиме (12С).
♦Общие неопластические образования в кисти и запястье
Ганглиозная киста
•Кисты ганглия являются наиболее часто встречающимися образованиями на кисти и запястье.
•Патологически они описываются как кистозная структура с волокнистой оболочкой, содержащей внутреннюю вязкую синовиальную жидкость.
•Причина ганглиозной кисты может быть дегенеративной, посттравматической или идиопатической.
•Расположение ганглиозных кист, прилегающих к суставной или сухожильной оболочке, является определяющим признаком.
○Кисты ганглия обычно возникают в тыльной части капсулы лучезапястного сустава рядом с лопаточно-полулунной связкой.
○Менее распространенные причины включают в себя растяжение лучевой кости запястья около лучезапястного сустава между сухожилием лучевого сгибателя запястья и лучевой артерией или внутри ладонных пальцев в пястно-фаланговых суставах (расположение блока A1).
•Кисты ганглиев выглядят как четко очерченная безэховая структура с повышенной сквозной передачей при ультразвуковом исследовании (Рис. 16.6).
○Толщина стенки, степень перегородки и локализация, а также наличие внутренних эхо-сигналов или узловатости могут зависеть от размера кисты и хроничности (рис. 16.7).
○Эти кисты могут демонстрировать периферическую гиперваскуляризацию.
•Ультразвуковая визуализация позволяет правильно и безопасно установить иглу во время аспирации или терапевтической инъекции.
•Наличие сообщающейся ножки, доходящей до суставной капсулы или суставной поверхности, является диагностическим признаком (рис. 16.8).
Рис. 16.6 Ультразвуковое изображение кисти с двумя кистами ганглия (наконечники стрел) с (а) простой, кажущейся безэховой кистой, возникающей из межфалангового сустава большого пальца и (б) сложной, многослойной безэховой кистой, содержащей внутренние эхо-сигналы, исходящие из третьего дистального межфалангового сустава. Обратите внимание на выступающие дорсальные остеофиты (стрелка), указывающие на лежащий в основе остеоартрит.
Рис. 16.7 Сложный сбор жидкости в плече вдоль верхней части дистальной части ключицы (стрелки). Связь с акромиально-ключичным суставом присутствовала, но на этом снимке ее трудно оценить. Видны внутренние эхо-сигналы, тонкая перегородка и обломки.
Рис. 16.8 Многослойная безэховая структура, представляющая собой кисту ганглия в мягких тканях тыльной части запястья. Видна тонкая шейка кисты, отходящая от срединно-запястного сустава (наконечник стрелы).
Верхушечная подагра
•Подагра — это метаболическое заболевание, связанное с гиперурикемией с отложением кристаллов урата натрия (MSU).
○При поляризационной микроскопии кристаллы кажутся тонкими, игольчатой формы и с отрицательным двулучепреломлением.
Тофусный○ подагра относится к хроническому отложению МГУ, белкового материала, клеток воспаления и гигантских клеток инородного тела с образованием тофуса.
•Подагра является наиболее распространенным заболеванием отложения кристаллов и наиболее распространенной воспалительной артропатией, поражающей мужчин.
Рис. 16.9• Несколько сонографических проявлений возникают из-за патологии суставов при подагре (): o Наличие суставного выпота с плавающими внутренними эхогенными агрегатами или без них, что создает “видимость снежной бури”.
○Гиперэхогенная, неправильная линия на поверхностной стороне безэхогенного гиалинового хряща, приводящая к появлению «знака двойного контура”
○Гиперэхогенная гипертрофия синовиальной оболочки, иногда с окружающим ее гипоэхогенным ореолом и повышенной периферической сосудистостью o Эрозии с неровностями и разрывами кортикальной поверхности (Рис. 16.10)
Рис. 16.9 Периартикулярное гипоэхогенное образование (стрелки) с точечными внутренними гиперэхогенными очагами и затенением заднего слухового прохода, представляющее собой верхушечный налет вокруг третьего проксимального межфалангового сустава.
Рис. 16.10 Неровность коры головного мозга, представляющая эрозивные изменения (стрелки) в головке третьей проксимальной фаланги (P) и основании средней фаланги (M).
•Также могут присутствовать внесуставные сонографические проявления подагры (рис. 16.11).
○Подагрический тофус представляет собой плохо очерченную или узловатую, гетерогенную, гиперэхогенную структуру с безэхогенным или гипоэхогенным ободком.
–Это может содержать внутренние эхогенные очаги, представляющие собой кальцификацию или отложения уратов, или демонстрировать заднее акустическое затенение.
–Подагрические тофусы возникают в околосуставных мягких тканях, сухожилиях или связках.
○Бурсит, особенно локтевого отростка, является распространенным явлением, сопровождающимся либо жидким расширением сумки и утолщением, либо узловатостью выстилки бурсы, либо нечеткими, похожими на массу мягкими тканями в области сумки (Рис. 16.12). Сопутствующая гиперваскуляризация является распространенным явлением.
Рис. 16.11 Верхушечная подагра в третьем проксимальном межфаланговом суставе с околосуставными эрозиями и повышенной плотностью околосуставных мягких тканей.
(a,b) Рис. 16.12 Допплерография в оттенках серого с усилением изображения тыльной части локтевого сустава с гетерогенным гиперэхогенным материалом (наконечники стрел), представляющая собой бурсит локтевого отростка, расположенный поверхностно к локтевому отростку (O) у пациента с подагрой. Выражена связанная с этим гиперваскуляризация (b).
Гранулема Инородного тела
•Оставшееся инородное тело представлено на УЗИ в виде гиперэхогенной структуры, часто независимо от ее состава (Рис. 16.13).
○Гиперэхогенная аномалия будет более заметной, когда зонд будет направлен параллельно направлению инородного тела.
○Это может свидетельствовать о затенении или реверберации сзади, в зависимости от размера и состава инородного тела.
○Использование гелевого слоя или подушечки для фиксации может быть полезно для выявления поверхностно сохранившихся инородных тел.
•Обычно присутствуют изменения окружающих мягких тканей.
○В острой стадии кровоизлияние или инфекция мягких тканей приводит к нечеткой гетерогенной эхогенности окружающей среды.
○При хроническом течении гранулематозная реакция приводит к гипоэхогенному ореолу, окружающему инородное тело или прилегающую массу.
•При предшествующей попытке удаления или наложении абсцесса эхогенный газ мягких тканей может имитировать инородное тело или скрывать его.
•Ультразвук позволяет точно определить направление хирургического или чрескожного удаления.
(а) Рис. 16.13 Внутренние эхогенные очаги в тыльной части запястья (наконечник стрелки) указывают на небольшие стеклянные инородные тела. (б) Плохо очерченный гипоэхогенный ореол в тыльной части запястья, представляющий гранулематозную реакцию, очевиден рядом с сухожилием разгибателя запястной кости (изогнутая стрелка) и шиловидной костью локтевой кости (прямая стрелка).
Тендовагинит
•Тендовагинит возникает в результате воспаления синовиальной оболочки, окружающей сухожилие, которое может имитировать образование образования.
•Тендовагинит может быть связан с основными травматическими (например, тендинопатией или разрывами сухожилий), дегенеративными, воспалительными (например, ревматоидным артритом или болезнью отложения кристаллов) или инфекционными причинами.
•В зависимости от основной патологии, хроничности и тяжести находок, тендовагинит может иметь различный внешний вид (Рис. 16.14):
○Простой сбор безэховой жидкости
○Сложный набор жидкости, часто связанный со свободно перемещающимися внутренними эхо-сигналами и сжимаемостью
○Гипертрофированная синовиальная оболочка с несжимаемой гипоэхогенной мягкой тканью, растягивающей сухожильную оболочку и окружающей сухожилие; при выраженной синовиальной гипертрофии возможно относительное отсутствие жидкости внутри сухожильной оболочки
•Наличие увеличенного кровотока на цветной или силовой допплерографии указывает на активный синовит (рис. 16.15).
Рис. 16.14 Поперечное (а) и продольное (б) изображение в оттенках серого выраженного жидкого растяжения оболочки сухожилия разгибателя запястья локтевой кости с внутренним эхо-сигналом и утолщением синовиальной оболочки. (c) Цветная допплерография демонстрирует связанную с этим гиперваскуляризацию.
Рис. 16.15 Изображение в оттенках серого (а) и цветная допплерография (б) того же пациента, что и на рис. 16.14, у которого ревматоидный артрит. Выраженное гипоэхогенное растяжение тыльных лучезапястных и срединных суставов с выраженной гиперваскуляризацией синовиальной оболочки соответствует синовиту. (c) Параллельное сравнение активного синовита запястья (слева) и неповрежденного запястья (справа) с помощью цветной допплерографии.