Воспалительные сопутствующие состояния

Воспалительные сопутствующие состояния

Рис. 12.1

Продольное сканирование нормальной височной артерии; 12.1b Продольное сканирование височной артерии пациента с височным артериитом. Обратите внимание на знак нимба

УЗ-техника исследования двух ветвей височных артерий

Для выполнения височного УЗИ пациент лежит на спине, головой к противоположной стороне артерии, которую исследует специалист по УЗИ. Сонографист может сидеть спереди или сзади пациента. Поместите датчик продольно перед ухом. После обнаружения общей поверхностной височной артерии зонд непрерывно продвигают вперед к теменной ветви. Затем датчик располагают поперечно для исследования теменной ветви и общей поверхностной височной артерии по короткой оси. От бифуркации лобную ветвь следует продольно и поперечно [ 4 , 16 ].

Специалисту по УЗИ следует избегать слишком сильного давления и сдавливания височных артерий, а на участки с волосами следует наносить больше геля. Частота линейного зонда должна быть как можно выше, желательно 15 МГц или выше. Отрегулируйте усиление цвета, поскольку, если оно слишком низкое, цветовые сигналы будут отображаться только в центре просвета, оставляя безэховый ободок между просветом и стеной, имитируя признак патологического ореола; если усиление цвета слишком велико, воспаленный участок может быть покрыт и заболевание можно не заметить. Частоту повторения импульсов следует установить около 2,5 кГц. Сонограф использует режим CD и наклоняет коробку так, чтобы поток крови не был полностью параллелен датчику. Цвет должен полностью покрывать просвет артерии, но не должен выходить за ее стенку. Обе стороны должны быть проверены. Височные артерии должны быть исследованы как можно полнее [ 17 ].

Лицевые артерии в основном поражаются у пациентов с хромотой челюстей. У пациентов с болью за ушной раковиной следует рассмотреть возможность исследования затылочных артерий, которые у некоторых пациентов поражаются исключительно [ 18 ].

Как уже говорилось ранее, при этом патологическом состоянии склонны к стенозу коротких сегментов. На компакт-диске видна размытая смесь цветов (сглаживание) вместе с постоянным кровотоком в диастолу. Импульсно-волновая допплерография затем показывает по крайней мере двукратное увеличение максимальной систолической скорости кровотока в зоне стеноза по сравнению со скоростью кровотока в области до или за стенозом [ 17 ].

Было проведено множество исследований, сравнивающих УЗИ височной артерии с гистологическим и клиническим диагнозом височного артериита. Опубликованы три метаанализа [ 15 , 19 , 20 ]. Чувствительность дуплексного УЗИ височной артерии составила 87 % в отношении клинического диагноза, а специфичность — 96 % в одном из метаанализов [ 20 ]. Поскольку ореол височных артерий быстро исчезает и рецидивирует только при тяжелых обострениях, рутинное УЗИ не требуется. Несмотря на это, биопсия височной артерии до сих пор считается золотым стандартом диагностики ГКА [ 21 ].

Гигантоклеточный артериит крупных сосудов

Пациенты с LV-GCA могут проявляться в виде вышеупомянутого классического краниального височного артериита, чистого PMR, перемежающейся хромоты на руках, парестезий и феномена Рейно или пирексии неизвестного происхождения [ 3 , 4 ]. Поражение экстракраниальных артерий встречается гораздо чаще, чем предполагалось ранее. УЗИ облегчило исследование экстракраниальных артерий, таких как бедренные и подколенные артерии, аорта, а также проксимальные артерии рук. Клинически, помимо аускультации подмышечной области, следует пальпировать периферический пульс и измерять артериальное давление с двух сторон; если пульс не пальпируется, следует исследовать артерии обеих рук и ног.

При сравнении пациентов с классическим краниальным височным артериитом с пациентами с поражением проксимальных артерий руки при ГКА ЛЖ первая когорта пациентов, как правило, старше (72 против 66 лет), а женщин меньше (66 против 83 %). Время между появлением симптомов и постановкой диагноза было больше при LV-GCA (7 против 2 месяцев) [ 3 ]. У пациентов с LV-GCA реже развивается передняя ишемическая оптическая нейропатия [ 10 , 22 ], чаще жалуются на ПМР и часто отсутствуют типичные краниальные симптомы [ 23 ]. Критической ишемии конечностей обычно не возникает [ 22 ]. Подмышечные артерии поражаются чаще, чем подключичные и плечевые артерии [ 4 ]. Обычно присутствует двустороннее поражение [ 4 , 24 ]. В отличие от ГКА, при ГКА ЛЖ отек стенки сохраняется гораздо дольше, а темный вид стенки становится более эхогенным из-за меньшего отека и увеличения фиброза [ 4 ] (Таблица 12.1 ).

Таблица 12.1

Сравнение больных с экстракраниальным и краниальным ГКА. (Результаты 110 пациентов с установленным диагнозом ГКА. Адаптировано из Czihal et al., 2012) [ 23 ]

Переменная	Экстракраниальный ГКА ( n = 59)	Краниальный ГКА ( n = 51)
Возраст (лет)	65 ± 7.6	73.7 ± 7.0
Время диагностики	28.7 ± 25.1	6.5 ± 6.5
Черепные симптомы	32 (54.2)	51 (100)
Головная боль	19 (32.2)	40 (78.4)
хромота челюсти	12 (20.3)	35 (68.6)
Стойкое ухудшение зрения.	3 (5.1)	27 (52.9)
Полимиалгия ревматическая	29 (49.2)	14 (27.5)
Конституциональные симптомы	40 (67.8)	21(42)
Аномалия височной артерии	9 (15.3)	35 (68.6)

Гигантоклеточный артериит ГКА

США в LV-GCA

Около 50% впервые диагностированных пациентов с ГКА имеют поражение подмышечных артерий [ 4 , 25 ]. Только у 60% пациентов с ГКА ЛЖ имеется поражение височных артерий.

Чтобы исследовать подмышечные артерии, поместите датчик продольно в подмышку вдоль головки и шеи плечевой кости, как при сканировании для обнаружения выпота в плечевом суставе [ 16 , 26 ]. Подмышечная артерия располагается на уровне плечевой кости или на 1–2 см медиальнее ее и проксимальнее артерии, огибающей плечевую кость. Цветной ящик необходимо направлять так, чтобы избежать потока крови, перпендикулярного звуковым волнам. Как и при оценке стенки височной артерии, датчик изображения в оттенках серого и сосуд должны быть как можно более параллельными. В нормальном сосуде комплекс интима-медиа имеет размер менее 1 мм. Яркая линия представляет границу между просветом артерии и стенкой сосуда, за ней следует темная линия, представляющая ткань стенки, и еще одна яркая линия, представляющая границу между средой и адвентицией (рис. 12.2 ).

Рис. 12.2

Цветное допплеровское изображение подмышечной артерии женщины 66 лет с височным артериитом и отсутствием пальпируемого лучевого пульса на правой руке.

При крупнососудистом васкулите стенка артерии утолщена, обычно более 1 мм. Гомогенная припухлость стенки, предпочтительно по окружности, размером 1,5 мм и более является патогномоничным для диагноза подмышечного васкулита [ 3 ]. Отечная припухлость стенки, гипоэхогенная у нелеченых пациентов, часто сохраняется при наблюдении и становится ярче по мере лечения из-за фиброза.

Другие артерии, такие как подключичная, общая сонная и позвоночная артерии, также могут быть исследованы с помощью УЗИ. Однако эти артерии редко поражаются при ГКА без вовлечения височных или подмышечных артерий.

Артериит Такаясу

В отличие от пациентов с ГКА ЛЖ, у которых возраст дебюта обычно превышает 50 лет, артериит Такаясу обычно возникает в возрасте до 40 лет. Вовлекаемые артерии включают подключичные артерии, которые поражаются чаще всего (93 %), за которыми следуют аорта (65 %) и общие сонные артерии (58 %) [ 17 ]. Аортит приводит к заметному увеличению риска развития аневризм и расслоений грудной аорты [ 27 ]. Характерно, что при артериите Такаясу никогда не поражаются височные артерии. Хотя картина поражения артерий может быть одинаковой как для LV-GCA, так и для артериита Такаясу, при этом последнем поражение артериита обычно менее симметрично, чаще поражаются левые подключичная и общая сонная артерии и реже — подмышечные артерии [ 24 ].

УЗИ при артериите Такаясу

При артериите Такаясу УЗИ может быть очень полезным для ранней диагностики, для мониторинга прогрессирования заболевания и эффекта терапии. В целом данные США по артерииту Такаясу аналогичны результатам исследования GCA. При оценке БК выявляют гипоэхогенное концентрическое утолщение стенки, более яркое, чем при височном артериите, иногда называемое «симптомом макарон». Причина такого различия в эхогенной картине кроется, вероятно, в более хроническом течении артериита Такаясу и меньшем отеке стенки [ 14 ]. При подозрении на заболевание целесообразно исследовать сонные, подключичные, позвоночные артерии и брюшную аорту. Почечные артерии следует обследовать также при артериальной гипертензии. Васкулит легко отличить от атеросклеротических поражений, которые являются гетерогенными и неравномерными с кальцификациями.

Однако УЗИ и ангиография считаются взаимодополняющими методами обследования пациентов с артериитом Такаясу, и, к сожалению, в большинстве случаев диагноз артериита Такаясу не устанавливается до возникновения стеноза.

Изолированный аортит

Этот васкулит внесен в новую номенклатуру Чапел-Хилл как SOV [ 2 ]. Клинически у многих пациентов наблюдается лихорадка неизвестного происхождения. Если результаты УЗИ не ясны, можно использовать другие методы визуализации, такие как МРТ, МР-ангиография (МРА), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), компьютерная томографическая ангиография (КТА) или КТ грудной клетки и брюшной полости.

Ревматическая полимиалгия

ПМР — распространенное воспалительное заболевание плеч, шеи и тазового пояса у пожилых людей. Этиология ПМР в настоящее время неизвестна, хотя считается, что этому способствуют генетические факторы и факторы окружающей среды [ 28 ]. Симптомы могут также затрагивать проксимальные отделы верхних и нижних конечностей. Боль обычно ограничивает активный и пассивный диапазон движений, а скованность отмечается по утрам, из-за чего пациентам трудно встать с постели и выполнять повседневные действия, такие как умывание и одевание. Боль часто мешает сну ночью и приводит к значительной дневной усталости. Плечи поражаются чаще, чем бедра, и на ранних стадиях симптомы могут быть односторонними, но имеют тенденцию становиться двусторонними и симметричными. Дистальные скелетно-мышечные проявления, которые наблюдаются у 50 % пациентов с ПМР, могут включать синдром запястного канала, отеки кистей и стоп с точечными отеками и неэрозивный периферический артрит. Около 40 % этих пациентов также могут испытывать потерю веса, утомляемость и субфебрилитет.

PMR имеет ту же структуру распределения по возрасту и полу, что и GCA. Диагноз обычно основывается на клинических и лабораторных данных. Синовит, васкулит и бурсит были продемонстрированы при ПМР [ 29 ], и некоторые авторы говорят, что ПМР и ГКА являются разными аспектами одного и того же заболевания. Около 40–60 % пациентов с ГКА имеют симптомы ПМР, а около 9–20 % пациентов с ПМР также имеют ГКА. Однако пациенты с ПМР, ассоциированным с ГКА, часто имеют более тяжелое заболевание со значительными отклонениями в большинстве лабораторных показателей, включая более высокие СОЭ и количество тромбоцитов, а также более низкие значения гемоглобина, чем пациенты с изолированным ПМР. Пациентов с ПМР следует тщательно опросить и обследовать для выявления признаков, указывающих на ГКА [ 5 ].

Рентгенограммы пораженных суставов при ПМР часто нормальны и полезны только для исключения других состояний, таких как дегенеративные или воспалительные заболевания суставов или кристаллические артропатии. Наличие костных эрозий на рентгенограммах больше соответствует ревматоидному артриту (РА) [ 30 ].

УЗИ при ревматической полимиалгии

УЗИ плеча и бедра повышает специфичность диагностики ПМР; поэтому костно-мышечная США была включена в новые классификационные критерии Европейской лиги борьбы с ревматизмом/Американской коллегии ревматологов (EULAR/ACR) [ 31 ]. По данным УЗИ и МРТ, ПМР преимущественно поражает околосуставные структуры. Особенно согласуются данные о двустороннем субакромиальном/субдельтовидном бурсите (рис. 12.3 ), тендинозе длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 12.4 ) и двустороннем вертельном бурсите. Также могут наблюдаться выпоты в плечевых и тазобедренных суставах и синовит, но они менее специфичны [ 32 ]. Также были описаны поражения кожи и выпоты в коленных, локтевых и лучезапястных суставах [ 14 ]. Упражнение внутри и между читателями, выполненное в качестве основы для исследования критериев классификации ACR/EULAR PMR, показало общее согласие на 87%.

Рис. 12.3

Продольное сканирование правого плеча, показывающее субакромиальный/субдельтовидный бурсит (ССАД) у пациента с ПМР. SE — сухожилие надостной мышцы

Рис. 12.4

Поперечное сканирование сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, показывающее теносиновит у пациента с ПМР.

Оценка 4 и более классифицируется как PMR в алгоритме без УЗ, а оценка 5 и более классифицируется как PMR в алгоритме с УЗ (Таблица 12.2 ). В классификационном исследовании EULAR/ACR США имели высокую специфичность в различении PMR от других заболеваний плеча (89 %), но не в различении PMR от РА (70 %) [ 31 ].

Таблица 12.2

Критерии классификации PMR, обязательные для алгоритма оценки: возраст ≥ 50 лет; двусторонняя боль в плече; аномальный уровень СРБ и/или СОЭ. (Адаптировано из критериев предварительной классификации ревматической полимиалгии 2012 г.: совместная инициатива EULAR/ACR) [ 31 ]

	Очки без США (0–6)	Очки с США (0–8)
Утренняя скованность > 45 мин.	2	2
Боль в бедре или ограниченный диапазон движений	1	1
Отсутствие RF или ACPA	2	2
Отсутствие другого совместного участия	1	1
Если хотя бы одно плечо имеет поддельтовидный бурсит и/или теносиновит двуглавой мышцы бедра и/или плечелопаточный синовит (задний или подмышечный) и хотя бы одно бедро имеет синовит или вертельный синовит		1
Оба плеча с субдельтовидным бурситом, теносиновитом двуглавой мышцы плеча или плечелопаточным синовитом.		1

PMR ревматическая полимиалгия, CRP C-реактивный белок, СОЭ, скорость оседания эритроцитов, EULAR Европейская лига против ревматизма, ACR Американский колледж ревматологии, RF ревматоидный фактор, антитела против цитруллинированного пептида ACPA, УЗИ США

Клинические проявления ГКА и ПМР обычно исчезают в течение 12–48 часов после начала лечения кортикостероидами. Начальной дозой при ГКА является пероральный преднизолон или его эквивалент в размере 40–60 мг/день, а для пациентов с ПМР обычно достаточно дозы 15–20 мг/день. Необходим длительный мониторинг и постепенное снижение дозы кортикостероидов, руководствуясь регулярными клиническими оценками и измерением СОЭ и/или СРБ. При ПМР начальную дозу обычно сохраняют в течение 2–4 недель. В дальнейшем дозу уменьшают на 2,5 мг каждые 2–4 недели, пока пациент не достигнет дозы 10 мг в день; после этого доза снижается на 1 мг в месяц [ 33 , 34 ]. Метотрексат может быть полезен в качестве кортикостероидсберегающего средства при ГКА и ПМР у пациентов с токсичностью, связанной с кортикостероидами, или у пациентов с частыми рецидивами заболевания [ 32 ]. Ретроспективные исследования отдают предпочтение аспирину (ацетилсалициловой кислоте) как эффективному адъювантному лечению для уменьшения ишемических осложнений ГКА [ 5 ]. Недавние отдельные сообщения предполагают, что интерлейкин (IL)-6 может быть полезной терапевтической мишенью при ПМР и васкулите крупных сосудов, но необходимы дополнительные исследования [ 32 ].

Воспалительные миопатии

МРТ и УЗИ считаются инструментами выбора для визуализации мышечных травм и заболеваний, учитывая, что каждый из них имеет свои особые преимущества. МРТ считается золотым стандартом визуализации мышечных заболеваний. С другой стороны, морфологию нормальных мышц можно четко отобразить на УЗИ — методе с превосходной доступностью и возможностью получения динамических изображений в реальном времени.

Соноанатомические исследования показали, что отдельные мышечные волокна окружены тонким фасциальным слоем, называемым эндомизием (который невозможно увидеть при УЗИ). Волокна упакованы вместе в пучки (пучки), которые окружены перимизием, а пучки упакованы вместе, образуя мышцы, которые, в свою очередь, окружены более толстым эпимизием . Мышечные пучки кажутся относительно гипоэхогенными по сравнению с гиперэхогенными, окружающими линейные перегородки и оболочки. При продольном сканировании эти гипоэхогенные пучки разделяются множественными гиперэхогенными длинными линиями, которые представляют собой перимизий или фиброзно-жировые перегородки. Это называется пернатый внешний вид. На изображениях по короткой оси мышечные перегородки выглядят как белые точки на гипоэхогенном фоне (рис. 12.5 , 12.6 ). Внутри самой мышцы мышечные волокна прикрепляются к фиброзному апоневрозу, который в конечном итоге становится сухожилием [ 35 ].

Рис. 12.5

Продольное сканирование мышц бедра, показывающее нормальный перистый вид.

Рис. 12.6

Поперечное сканирование нормальных мышц бедра

Воспаление мышечной ткани может возникнуть вследствие инфекции, травмы, васкулита или аутоиммунных заболеваний, включая РА, волчанку, синдромы и склеродермию. Полимиозит, дерматомиозит и миозит с включенными тельцами являются основными проявлениями группы заболеваний скелетных мышц, называемых идиопатическими воспалительными миопатиями.

МРТ позволяет идентифицировать мышечный отек на Т2-взвешенной МРТ с подавлением жира и позволяет детально исследовать большую анатомическую область, что очень полезно, поскольку симптомы обычно трудно локализовать в одной группе мышц. На Т1-взвешенных изображениях МРТ можно увидеть жировую атрофию мускулатуры, отражающую хроническую фазу заболевания [ 36 ]. С помощью МРТ можно определить наилучшую область для биопсии мышц.

США при воспалительных миопатиях

В ревматологии УЗИ в основном используется при воспалительных заболеваниях мышц. Перед проведением УЗИ мышц необходимы сбор анамнеза и физическое обследование. Можно использовать линейные датчики или датчики с изогнутой решеткой (которые особенно предпочтительны для пациентов с ожирением или очень мускулистыми пациентами, особенно для исследования ягодичной области или проксимальной части бедра). С помощью этого метода возможно и предпочтительно проводить динамическое сравнение контралатеральной области в реальном времени. Для демонстрации патологии полезно по возможности использовать панорамный или расширенный вид. В ранней острой стадии миозита брюшко мышцы становится отечным, что приводит к диффузному увеличению и относительному снижению общей эхогенности; следовательно, УЗ-признаки острого миозита включают нормальный или увеличенный размер мышц, пониженную эхогенность и усиленную перфузию пораженных мышц [ 37 ] (рис. 12.7 ). В стадии хронической болезни размеры мышц и перфузия уменьшаются (рис. 12.8 ). Повышенная допплеровская активность в мышцах может быть более чувствительной к изменениям, чем оттенки серого, и иметь прогностический потенциал [ 35 ]. Исследование, основанное на ультразвуковом сканировании с контрастным усилением, показало значительно более высокую скорость кровотока, кровоток и объем крови у пациентов с острым миозитом, чем у нормальных добровольцев [ 38 ]. Кальцификации можно легко обнаружить из-за высокой интенсивности эхосигнала и акустического затенения на ультразвуковых изображениях. Будучи широко доступным и дешевым, мышечное УЗИ стало полезным инструментом для изучения и наблюдения за пациентами с миозитом. И МРТ, и УЗИ также позволяют выявить скопления жидкости, жировую инфильтрацию, атрофию и фиброз.

Рис. 12.7

Продольное сканирование мышц бедра у больного острым миозитом F бедренной кости.

Рис. 12.8

Поперечное сканирование верхней части плеча пациента с хронической воспалительной миопатией. Обратите внимание на аномальный рисунок дельтовидной мышцы и эхогенность H плечевой кости.

Ультразвуковая эластография (соноэластография) измеряет деформацию тканей в ответ на внешнюю силу, предполагая, что деформация в жестких тканях ниже, чем в эластичных мягких тканях. Этот метод основан на сравнении радиочастоты ультразвуковых волн, полученных до и после легкого сжатия обычным преобразователем, методом свободной руки. Поскольку эластичность мышц снижается и, следовательно, изменяется при миопатиях, соноэластография стала полезным методом ее оценки. В исследовании с участием 24 пациентов с мышечной патологией, а именно полимиозитом, дерматомиозитом, смешанным заболеванием соединительной ткани, системной красной волчанкой (СКВ) и миопатией РА, анализировалась полезность УЗИ в оценке воспалительных миопатий и соноэластографии для оценки эластичности. скелетных мышц при миозите. Несмотря на все ограничения, авторы пришли к выводу, что анализ цветовой информации эластографии может быть надежным методом лечения пациентов с идиопатическими воспалительными миопатиями [ 39 ].

Фибромиалгия

ФМ является распространенной формой невоспалительного ревматизма с симптомами, часто имитирующими артрит или мышечные нарушения, и широко распространенной болью идиопатического происхождения. Из-за очень широкого спектра симптомов, включая утомляемость, головную боль, синдром раздраженного кишечника, парестезии, синдром Рейно, мышечную слабость, дисфункцию мочевого пузыря, нарушения сна, снижение когнитивных функций, депрессию и тревогу, его можно спутать с другими ревматическими и неинфекционными заболеваниями. -ревматические заболевания.

Его распространенность увеличивается с возрастом и чаще поражает женщин, чем мужчин. Согласно диагностическим критериям ACR 1990 года, диагноз ФМ требует наличия хронической распространенной боли и болезненности по крайней мере в 11 из 18 чувствительных точек (ТТ) при приложении давления 5 кг. Однако в 2010 году ACR предложил новый набор критериев, который не требует обследования ТП, но включает субъективную оценку количества болезненных участков тела и шкалу тяжести соматических симптомов.

УЗИ при фибромиалгии

Больные ФМ часто отмечают артралгические симптомы в области бедра. Исследование сонографической оценки бедра у пациентов с ФМ не смогло продемонстрировать значительные патологические изменения УЗИ у большинства пациентов [ 40 ].

В исследовании использовалась сономиография (СМ) и сономиоэластография (SME) для анализа морфологии, жесткости и кровотока в ТП группы пациентов с ФМ по сравнению со здоровой контрольной группой. Не было существенной разницы в жесткости и количестве локализованных гипоэхогенных участков в ТП. Аналогичным образом, не было значительной разницы между женщинами с ФМ и здоровыми женщинами из контрольной группы, использующими SME. Более того, оценка местного кровотока, по-видимому, не выявила каких-либо различий между пациентами и контрольной группой [ 41 ].

В другом исследовании, в котором участвовали десять пациентов с ФМ, а также десять субъектов из контрольной группы, с использованием УЗИ с контрастированием, результаты показали снижение мышечной васкуляризации у пациентов с ФМ по сравнению с контрольной группой [ 42 ].

Региональный болевой синдром

Регионарная боль — одна из наиболее частых жалоб, встречающихся в ревматологической клинике. Различные состояния проявляются региональной болью, включая аномалии связочной и сухожильной структуры, защемление нервов, а также опухоли, патологии мышц и костей. Для постановки диагноза может быть достаточно клинического обследования; однако методы визуализации полезны в неясных случаях. Воспроизведение симптомов пациента посредством движений или пальпации во время сканирования (сонопальпации) делает УЗИ одним из наиболее полезных методов визуализации для дифференциальной диагностики регионарной боли [ 43 ].

Некоторые состояния, приводящие к региональной боли, подробно описаны в других частях этой книги. Цель этого раздела — помочь понять концепцию сканирования при регионарных болевых синдромах и представить менее распространенные или менее знакомые состояния, которые могут проявляться как региональная боль.

В целом, клиническое обследование всегда должно предшествовать УЗИ. Дифференциальный диагноз потенциальных причин боли затем должен систематически пересматриваться во время УЗИ, начиная с наиболее распространенных патологий и легко поддающихся оценке структур, за которыми следуют менее распространенные причины боли и более глубокая оценка. В большинстве случаев патологические изменения приводят к снижению эхогенности, утолщению пораженных структур и/или неправильным очертаниям (энтезиты, тендинопатии, стенозирующие теносиновиты, ущемления нервов; рис. 12.9 , 12.10 ).

Рис. 12.9

Продольное сканирование гребня подвздошной кости ( IliCr ) пациента со спондилоартопатией и болью в левом подвздошном гребне. Утолщение и снижение эхогенности прикрепления фасции ( стрелки ), а также неровный контур гребня подвздошной кости отражают энтезит. Поражение четко отличается низкой эхогенностью по сравнению с нормальными изоэхогенными энтезами в прилегающих областях ( вставка ).

Рис. 12.10

Продольное сканирование сухожилий малоберцовой мышцы ниже латеральной лодыжки. Больной жаловался на боль в области лодыжки, усиливающуюся при физической активности. Ультразвуковое исследование показывает нормальную структуру сухожилия длинной малоберцовой мышцы ( PLT ) и гипоэхогенную, размытую структуру сухожилия короткой малоберцовой мышцы ( PBT ). Диагноз: тендинит малоберцовой мышцы. Пяточно — малоберцовая связка CFL , Calcaneus

Обнаружение очаговых поражений, сжимаемых (например, сумки) или несжимаемых (доброкачественные и злокачественные новообразования или ганглиозные кисты), обычно не представляет затруднений. При небольших поражениях может потребоваться сравнение с контралатеральной стороной. Сонопальпация помогает сопоставить результаты УЗИ с симптомами пациента. Это подтверждается при прямом сжатии локализованного поражения, которое может вызвать ожидаемый тип боли. Динамическое обследование может выявить отклонения, не заметные на статических изображениях, такие как спайки после предшествующего воспаления, слабость связок, подвывих сухожилий, синдромы защемления, ущемления и щелчка (рис. 12.11 , 12.12 ).

Рис. 12.11

Продольное сканирование ахиллова сухожилия ( АхТ ) пациента, жалующегося на хроническую боль в ахилловом сухожилии. Толщина и эхоструктура ахилла не имеют отклонений. При подошвенном сгибании очевидная складка ахиллова сухожилия ( стрелка ), выявляющая спайки в ретропяточной сумке, возникшие в результате предшествующего бурсита, пяточной кости.

Рис. 12.12

Продольное сканирование лучевой стороны запястья пациента с болезнью де Кервена. Утолщение удерживателя (*), вызывающее защемление сухожилий. При пассивном отведении большого пальца при УЗИ выявлено скопление сухожилий перед удерживателем ( стрелки ). Пациент не мог активно отводить большой палец из-за плотного стеноза первого отдела разгибателя. EPB – APL сухожилия короткого разгибателя большого пальца и сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, радиус Rad

Иногда можно увидеть неожиданные результаты, подтверждающие ценность УЗИ как прикроватной процедуры в ревматологическом кабинете (рис. 12.13 , 12.14 ).

Рис. 12.13

Продольное сканирование латеральной лодыжки пациента с ревматоидным артритом, который жаловался на боль в лодыжке при нагрузке, отек лодыжки и ограничение диапазона движений. Боль не реагировала на слепую инъекцию стероидов в большеберцово-таранный сустав. Ультразвуковое сканирование показало переломы латеральной ( LatMal ) и медиальной лодыжек. Кортикальная неоднородность, утолщение надкостницы ( стрелки ), отек подкожной клетчатки и гиперваскуляризация.

Рис. 12.14

УЗИ надколенника пациента с жалобами на боль в колене при движениях. УЗИ показало разрушение надколенника патологическим очагом ( Лес ). У пациента также были небольшие подкожные узелки, гиперэхогенные при УЗИ. Биопсия подтвердила диагноз ангиосаркома.

Сетчатка

Нормальные сухожильные ретинакулы выглядят как волокнистые полосы, окружающие сухожилия и прикрепляющиеся к подлежащей кости [ 44 ]. Нормальная толщина ретинакулы голеностопного сустава колеблется от 0,9 до 1,5 мм [ 45 ]. Хроническое чрезмерное использование в присутствии дополнительных внутренних факторов (например, диабета) может привести к дегенерации и утолщению удерживателя, ограничивая скольжение сухожилий (ущемление удерживателя) [ 46 ]. Морфологически было обнаружено, что утолщение ретинакулума является результатом фиброза, гиалиновой дегенерации и сосудистой пролиферации [ 47 ]. Утолщение сухожильной оболочки и фиброз сухожилия обычно являются сопутствующими симптомами [ 48 ]. Стенозирующий теносиновит сгибателей пальцев и болезнь де Кервена являются частыми примерами ущемления сетчатки (рис. 12.12 , 12.15 ) [ 49 ].

Рис. 12.15

Поперечное сканирование лучевой стороны запястья. Пациент обратился с болью и отеком на лучевой стороне запястья, усиливающимися при приведении большого пальца. Утолщение удерживателя большого пальца ( стрелки ) над первым отделом разгибателей большого пальца (короткий разгибатель большого пальца — EPB , длинный отводящий большой палец — APL ) что соответствует диагнозу болезни де Кервена. Радиальная кость

Анатомические варианты мышц

Анатомические варианты мышц могут проявляться в виде отека и вызывать боль или дискомфорт во время активности. Вспомогательные мышцы легко принять за бурсит, теносиновит, тендинит или новообразование и могут быть причиной сдавления нерва [ 50 ].

Перечислены избранные мышечные аномалии и их клинические последствия [ 50 – 53 ]:

перевернутая, двубрюшная или удвоенная длинная ладонная мышца (распространенность 7 %) — можно спутать с теносиновитом сгибателей и вызвать сдавление срединного нерва.
Короткий разгибатель пальцев кисти (2–3%) — можно спутать с теносиновитом разгибателей пальцев (рис. 12.16 ).
Anconeus epitrochlearis (11 %) — может вызвать защемление локтевого нерва в кубитальном канале.
Дополнительный отводящий палец миними (24 %) — может вызвать сдавление локтевого нерва в канале Гийона.
Добавочная камбаловидная мышца (0,7–5,5 %) — может вызывать синдром локализованного компартмента и путать с опухолью мягких тканей.
Длинный сгибатель пальцев (6–8 %) — может вызвать туннельный синдром предплюсны.
Peroneus quartus (13–26 %) — может вызвать боль в голеностопном суставе и нестабильность.

Если не предвидеть дополнительные мышцы, они могут вызвать замешательство во время УЗИ (рис. 12.16 ). Осознание такого анатомического типа вариаций помогает избежать ненужных терапевтических мероприятий.

Рис. 12.16

Продольное сканирование запястья. У пациента наблюдался отек тыльной стороны руки и боль при физической активности. На УЗИ выявляют гипоэхогенный, плохо сжимаемый участок, прилегающий к сухожилиям разгибателей. Короткий разгибатель пальцев руки ( EDBM ) можно легко спутать с теносиновитом длинного разгибателя пальцев ( EDL ). Лунь полулунная, Головчатая головка , Встречаются пястные кости.

Нервные поражения

Захватывающие невропатии обычно возникают в остеофиброзных туннелях. Сонографически можно увидеть отек и снижение эхогенности нерва, размытие внутренней структуры, утолщение и повышение эхогенности периневрия проксимальнее и дистальнее места сдавления [ 54 ]. При диагностике захватывающих нейропатий можно руководствоваться простым принципом: набухший, легко различимый и гомогенно гипоэхогенный нерв часто указывает на патологию нерва (рис. 12.17 ).

Рис. 12.17

Косое сканирование верхней боковой части предплечья. Пациент жаловался на боль в латеральном надмыщелке и ниже него, усиливающуюся при физической активности. Ультразвуковое исследование показывает отек и снижение эхогенности глубокой ветви лучевого нерва ( толстые стрелки ) проксимальнее места ее сдавления внутри мышцы-супинатора ( Sup ). ECR лучевой разгибатель запястья, BR плечелучевая мышца, локтевая кость

Опухоли нервов

При УЗИ опухоли нервов обычно имеют веретенообразную форму со слегка суженными концами, ориентированными продольно по оси нерва. Нейрофибромы развиваются центрально, тогда как шванномы располагаются эксцентрично по отношению к нерву (рис. 12.18 ). Большинство поражений выглядят как гипоэхогенные образования с четко выраженными краями. Шванномы обычно представляют собой гетерогенные опухоли, хорошо васкуляризированные и могут содержать внутренние кистозные изменения [ 54 ].

Рис. 12.18

Поперечное сканирование икры в дистальной трети. Пациент с тревогой и фибромиалгией обратился с болью и парестезией в правой голени. Ультразвуковое сканирование в точке наибольшей болезненности показало овоидную массу, примыкающую к большеберцовому нерву (измерение), расположенную ниже камбаловидной мышцы ( Sol ). МРТ подтвердило диагноз шванномы ( Sch ). МРТ магнитно-резонансная томография

Невромы обычно образуются после повреждения нерва в результате репаративного процесса и фиброза (рис. 12.19 ). Локальный отек нерва со сниженной эхогенностью, дезорганизованным фибриллярным рисунком и плохо выраженными границами может быть следствием частичного повреждения нервных волокон, а луковицеобразная форма проксимального окончания нерва в месте травмы — следствием полного разрушения нерва. [ 54 ] .

Рис. 12.19

Неврома ( Neu ), образовавшаяся в результате полного разрыва локтевого нерва ( Uln ), после лечения которого проводилась реконструкция нерва. Локальное утолщение и снижение эхогенности

Парастернальные суставы

Патологии парастернальных суставов нередки при ревматических состояниях. Как серопозитивные, так и серонегативные артропатии, а также дегенеративные состояния могут поражать грудино-ключичные, рукояточно-стернальные и грудино-реберные суставы. Диагноз синдрома боли в передней части грудной клетки по существу является клиническим, при этом для повышения достоверности диагностики дополнительно используется визуализационная оценка. Обычно используются обзорная рентгенография, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). УЗИ было предложено как полезный метод оценки парастернальных суставов в ревматологической практике [ 55 , 56 ].

Анатомия

Грудино-ключичный сустав (ГСС) представляет собой диартродиальный сустав седловидного типа между медиальным концом ключицы, грудинной рукояткой и первым реберным хрящом (рис. 12.20 ). Суставная поверхность ключицы непропорционально велика по сравнению с неглубокой лункой, с которой она сочленяется. Суставной диск, состоящий из волокнистого хряща, разделяет суставные поверхности и делит суставную щель на две синовиальные полости [ 57 ].

Рис. 12.20

Анатомия парастернальных суставов. BS тело грудины, манубриостернальный симфиз ManSt , грудино-ключичный сустав SCJ , межключичная связка ICLig , грудино-реберный сустав SCsJ , реберно-ключичная связка CsCLig , первый реберный хрящ 1CsC

Рукоятко-стернальный сустав представляет собой симфиз, соединяющий рукоятку и тело грудины. Костные поверхности покрыты гиалиновым хрящом и соединены фиброзным хрящом. Фиброзная мембрана покрывает рукоятко-стернальный сустав и всю кость [ 58 ].

Грудино-реберные суставы соединяют реберные хрящи первого-седьмого ребра с грудиной. За исключением первого ребра, грудино-реберные сочленения представляют собой суставные суставы, содержащие небольшую синовиальную полость. У пожилых людей полость сустава со временем стирается, а реберные хрящи сливаются с грудиной [ 59 ]. Хрящ первого ребра непосредственно соединяется с грудиной, образуя синартродиальный сустав.

Экзамен в США

УЗИ парастернальных суставов проводят в положении больного лежа на спине или полулежа. Используются высокочастотные линейные преобразователи 7–13 МГц [ 57 ].

Для исследования ПКС датчик располагают параллельно длинной оси медиальной ключицы, а медиальный полюс датчика перемещают медиально и книзу в сторону рукоятки (рис. 12.21 ) [ 57 ]. Сустав определяется как гипоэхогенный промежуток между двумя костными структурами. Для покрытия медиальной части ключицы может потребоваться большое количество геля.

Рис. 12.21

Положение датчика при сканировании грудино-ключичного сустава

Обследование рукоятко-стернального сустава требует сканирования в продольной и поперечной плоскостях. Зонд помещают на угол грудины и перемещают от центральной к латеральной части грудины в сагиттальной плоскости и от краниальной к каудальной в аксиальной плоскости.

Для исследования грудино-реберных суставов датчик располагают по ходу реберного хряща над грудино-реберным сочленением. Исследование реберного хряща в поперечных плоскостях может быть более простым и информативным, поскольку позволяет сравнить структуру и размеры прилегающих реберных хрящей и окружающих тканей.

Нормальный внешний вид на УЗИ

При УЗ-исследовании ПКС в косых аксиальных плоскостях медиальная ключица и рукоятка грудины видны как гиперэхогенные линии с задней акустической тенью (рис. 12.22 ). Медиальная часть ключицы расположена впереди и выше по отношению к грудине и имеет округлую конфигурацию [ 55 ]. Между ключицей и грудиной можно увидеть гипоэхогенный суставной диск. Суставная капсула лежит над медиальной ключицей и рукояткой и простирается над суставной щелью. В поперечных плоскостях в центральной части сустава виден овальный гипоэхогенный диск.

Рис. 12.22

Продольное сканирование нормального грудино-ключичного сустава. Ключица , суставной диск , Manubrium

Грудино-реберный сустав представляет собой соединение между костным контуром грудины и гомогенным гипоэхогенным реберным хрящом. Над местом соединения находится тонкая гиперэхогенная линия капсулы сустава (рис. 12.23 ). В сагиттальной плоскости реберный хрящ выглядит как гипоэхогенная структура овальной формы [ 55 , 60 ].

Рис. 12.23

Продольное сканирование нормального грудино-реберного сустава. CsC реберный хрящ, St тело грудины

Манубриостернальный симфиз представляет собой щель между плавными очертаниями рукоятки и тела грудины (рис. 12.24 ). У лиц старше 30 лет сустав может выглядеть сросшимся [ 61 ].

Рис. 12.24

Продольное сканирование нормального рукоятко-стернального сустава. Рукоятка человека , тело грудины

Патологии парастернальных суставов

При УЗИ парастернального сустава оценивают очертания костей, толщину капсулы сустава, эхогенность содержимого сустава, толщину реберного хряща, эхогенность хряща и наличие сигнала КД.

Остеоартроз ПКС проявляется сужением суставной щели, образованием остеофитов и неровностями суставной поверхности (рис. 12.25 ) [ 57 ]. Суставной диск может стать гиперэхогенным и неоднородным. Суставная капсула может быть утолщена и гипоэхогенна, иногда может обнаруживаться повышенный сигнал CD. Капсула распространяется на ключицу, но не на рукоятку, ее растяжение обычно не превышает 5 мм [ 62 ].

Рис. 12.25

Продольное сканирование грудино-ключичного сустава больного остеоартритом. Выпот ( Ef ), сужение суставной щели и неправильный контур кости. Cla clavicle, Man manubrium

Дегенеративные изменения грудино-реберных суставов характеризуются остеофитами, распространяющимися с грудинной стороны сустава [ 63 ]. Остеоартрит манубриостернального сустава проявляется неравномерностью (эрозиями и остеофитами) очертаний костеобразующего симфиза [ 64 ].

Хотя синовит ПКС классически участвует в спондилоартропатиях, его можно обнаружить при УЗИ примерно у 40% пациентов с РА [ 56 ]. УЗИ более чувствительно, чем клиническое обследование, при выявлении вовлечения ПКС в РА. В одной серии пациентов УЗИ выявило в два раза больше ПКС с синовитом, чем клиническое обследование [ 56 ]. На УЗИ синовит ПКС проявляется растяжением суставной капсулы гипоэхогенной внутрисуставной тканью с сигналом CD или без него (рис. 12.26 ). У пациентов с РА повышенный сигнал CD коррелирует с активностью заболевания [ 56 ].

Рис. 12.26

Пациент со спондилоартропатией и клинически немым воспалением грудино-ключичного сустава. Неправильный контур медиального конца ключицы, гиперемия суставной щели. Cla clavicle, Man manubrium

При УЗИ воспаление рукоятко-стернального сустава проявляется утолщением капсулы сустава и неровными контурами кости. Разжижение суставного фиброзного хряща может имитировать присутствие синовиальной жидкости (рис. 12.27 ).

Рис. 12.27

Пациент с ревматоидным артритом с отеком и болезненностью рукоятко-стернального сустава. Продольное сканирование рукоятко-стернального сустава показывает неправильные очертания костей, утолщение капсулы сустава и фиброзную оболочку. Разжижение фиброзного хряща, сильное эхо хрящевых остатков в суставной щели. Рукоятка человека , тело грудины

При воспалительных артропатиях в грудино-реберных суставах также могут обнаруживаться синовиты и эрозии [ 65 ].

Результаты УЗИ при септическом артрите грудино-ключичного сустава включают растяжение суставной капсулы более 10 мм, распространяющееся как на ключицу, так и на грудину, и гиперемию на CD [ 62 ].

Синдром Титце — доброкачественное и самопроизвольное заболевание, характеризующееся отеком и болезненностью одного или нескольких реберных хрящей. Чаще всего поражается односторонний второй или третий реберный хрящ.

Утолщение реберного хряща по сравнению с противоположной нормальной стороной, неоднородное, точечное повышение эхогенности хряща и интенсивная широкая задняя акустическая тень являются типичными УЗ-признаками синдрома Титце [ 60 , 66 ]. Инъекция кортикостероидов приводит к уменьшению размеров пораженного реберного хряща и разрешению акустической тени в течение недели после инъекции [ 60 ].

Диагноз синдрома Титце ставится на основании клинического обследования. УЗИ может помочь исключить другие состояния, имитирующие синдром Титце, такие как новообразования, липомы, мышечные изменения и деформации грудной клетки (рис. 12.28 ).

Рис. 12.28

УЗИ передней грудной стенки пациента с жалобами на припухлость и болезненность левой стороны грудины. В аксиальной плоскости виден (измерить) добавочный реберный хрящ, расположенный в третьем межреберье и прикрепленный к грудине чуть ниже третьего грудино-реберного сустава. Тело грудины, плевра .

Синовит-акне-пустулез-гиперостоз-остеомиелит/остит (САПФО) — редкое заболевание, которое обычно манифестирует асептическим оститом и гиперостозом передней грудной стенки в сочетании с нейтрофильными дерматозами. Аббревиатура SAPHO описывает наиболее распространенные признаки, связанные с этим заболеванием (синовит-акне-пустулез-гиперостоз-остеомиелит/остит) [ 67 ]. В процесс может быть вовлечен любой компонент грудино-реберно-ключичной области. На ранней стадии заболевания поражается реберно-ключичная связка и может проявляться энтезопатией. На последующих стадиях развивается артропатия ПКС с остеолитическими и остеосклеротическими изменениями медиального конца ключицы, грудины, первого ребра и реберного хряща [ 68 ]. В активной фазе остита периостальная реакция и образование новой кости могут проявляться при УЗИ в виде кортикальных нарушений, отека мягких тканей и усиления сигнала CD вокруг пораженной кости [ 69 ]. Кальцификации/оссификации перихряща на костно-хрящевой границе и на первом ребре также были описаны при синдроме SAPHO [ 70 ]. Может присутствовать эрозивный артрит ПКС и рукоятко-стернального сустава [ 70 ].

Височно-нижнечелюстного сустава

Анатомия

ВНЧС образован мыщелком нижней челюсти и суставным возвышением височной кости (рис. 12.29 ). Суставной диск, расположенный между мыщелком и суставным возвышением, разделяет сустав на две отдельные синовиальные полости [ 71 ]. Во время начальной фазы открывания рта мыщелок вращается в нижнечелюстной ямке. После поворота на 15° головка нижней челюсти скользит вперед на суставной бугорок [ 71 ].

Рис. 12.29

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава. Zyg скуловая дуга, мыщелок нижней челюсти, слуховой проход Can , Lat Pt латеральная крыловидная мышца

Техника сканирования

Для УЗИ используют линейные высокочастотные датчики (7,5–15 МГц). Наиболее оптимальные изображения получаются при частоте 9 МГц [ 72 ].

Больной располагается лежа на спине, голова немного повернута в противоположную сторону. Зонд располагают вдоль продольной оси ветви нижней челюсти впереди козелка (рис. 12.30 ) [ 73 ]. Сканирование получают как в открытом, так и в закрытом положении рта. Поперечное сканирование выполняется с помощью датчика, расположенного ниже и параллельно скуловой дуге.

Рис. 12.30

Положения зонда для сканирования височно-нижнечелюстного сустава. Сустав расположен на 15 мм кпереди от козелка на линии, соединяющей наружный угол глаза с козелком.

Несмотря на поверхностное расположение ВНЧС, акустическая тень скуловой дуги ограничивает оценку сустава, в частности оценку суставного диска [ 73-75 ] . Динамическое исследование при открытии рта, наклоне или вращении датчика может помочь в оптимизации ультразвукового изображения [ 55 , 72 , 76–78 ] .

Нормальный внешний вид на УЗИ

Когда зонд параллелен ветви нижней челюсти и закрыт рот, вершина скуловой дуги и мыщелок нижней челюсти можно увидеть в виде гиперэхогенных линий (рис. 12.31 ). Щель над верхушкой мыщелка указывает на суставную щель. При визуальном осмотре диск выглядит как гипоэхогенная или изоэхогенная полоса с тонким гипоэхогенным ореолом, расположенная над мыщелком [ 72 , 78 , 79 ]. Суставная капсула образует тонкую гиперэхогенную линию, покрывающую мыщелок нижней челюсти.

Рис. 12.31

Продольное сканирование височно-нижнечелюстного сустава. Tem temporalis, скуловая дуга Zyg , суставной диск Dsc , мыщелок нижней челюсти MnCd .

Патологии ВНЧС

Выпот и синовит вызывают растяжение капсулы сустава (рис. 12.32 ). Для оценки утолщения и выпота суставной капсулы предложены два способа измерения: между суставной капсулой и латерально-верхней поверхностью мыщелка (в норме до 3 мм) и между суставной капсулой и самой латеральной точкой мыщелка ( в норме до 2 мм) [ 72 , 79 , 80 ]. Выпот в ВНЧС не является специфичным для заболевания и может быть обнаружен у пациентов с воспалительными и невоспалительными артропатиями, затрагивающими ВНЧС [ 81 ].

Рис. 12.32

Ревматоидный артрит, новое появление боли в височно-нижнечелюстном суставе. Продольное сканирование ВНЧС показывает растяжение капсулы сустава (Syn). Зигматическая дуга, мыщелок нижней челюсти MnCd

Эрозии можно увидеть на передней и латеральной поверхности мыщелка. По сравнению с аутопсическими материалами чувствительность УЗИ при обнаружении мыщелковых эрозий составила 95%, а специфичность — 90%, что указывает на высокую надежность УЗИ при обнаружении эрозий [ 82 ].

Остеоартритные изменения проявляются уплощением мыщелка нижней челюсти, неправильным контуром мыщелка и образованием остеофитов (рис. 12.33 ) [ 83 , 84 ]. Кусочки остеофитов могут выглядеть как рыхлые кальцинированные тела в суставной щели [ 84 ].

Рис. 12.33

Пациент со спондилоартропатией и жалобами на боль в ВНЧС. Продольное сканирование ВНЧС показывает эрозии и остеофиты мыщелка нижней челюсти и растяжение капсулы сустава ( Ef ). ВНЧС височно-нижнечелюстной сустав, скуловая дуга Zyg , мыщелок нижней челюсти MnCd

Смещение суставного диска определяется как отсутствие эхосигнала диска над задне-верхней поверхностью мыщелка нижней челюсти в положении закрытого рта [ 81 , 85 ]. Из-за непостоянной визуализации диска на всех сонограммах латеральные и передние расстояния между капсулой и мыщелком были предложены в качестве косвенных ультразвуковых признаков для определения положения диска [ 72 , 86 , 87 ].

Инъекция ВНЧС под ультразвуковым контролем

Инъекции стероидов в ВНЧС по рекомендациям США были исследованы у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом и дали хорошие результаты [ 88 ]. Для этого зонд помещали в коронарной плоскости, а иглу в стерильных условиях вводят из-под нижнего полюса датчика, нацеливаясь на суставную щель [ 88 ].

Слюнные железы и синдром Шегрена

УЗИ слюнных желез не является новой концепцией. С начала 1980 — х годов УЗИ используется для диагностики различных состояний слюнных желез, включая доброкачественные и злокачественные опухоли, протоковые камни, острый и хронический сиаладенит [ 89-91 ] . Брадус и др. впервые описал УЗИ слюнных желез при СС в 1988 году [ 92 ].

СС — хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к их разрушению. Типичной клинической картиной СС является сухость глаз и рта, но поскольку этот признак неспецифичен, для подтверждения диагноза необходимо наличие дополнительных критериев [ 93 , 94 ].

УЗИ слюнных желез позволяет неинвазивно и легко провести оценку паренхимы желез и было предложено в качестве многообещающей замены сиалографии и биопсии малых слюнных желез в диагностических критериях СШ [ 95-99 ] .

Анатомия

Различают три пары больших слюнных желез: околоушные, подчелюстные и подъязычные (рис. 12.34 ).

Рис. 12.34

Расположение крупных слюнных желез и положение зонда для сканирования околоушных и подчелюстных желез. Околоушная часть, SubM подчелюстная, SubL подъязычная

Околоушная железа расположена вдоль и позади нижнечелюстного отростка, перекрывая заднюю часть жевательной мышцы [ 90 , 100 , 101 ].

Размер околоушной железы составляет примерно 46 мм по вертикали и 37 мм по горизонтали [ 102 , 103 ]. Размер нормальных слюнных желез пропорционален массе тела и поэтому может быть большим у пациентов с ожирением [ 102 , 103 ].

Подчелюстная железа расположена в задней части треугольника, образованного телом нижней челюсти и двумя брюшками двубрюшной мышцы. Размеры подчелюстной железы в среднем составляют 33×35×14 мм [ 102 , 103 ].

Подъязычная железа лежит в непосредственном отношении к телу нижней челюсти, между мышцами дна полости рта.

Техника сканирования

Для оценки слюнных желез пациента укладывают на спину с головой, немного повернутой в противоположную сторону (околоушная), и вытянутой шеей (подчелюстная).

Используются линейные преобразователи частоты 7,5–12 МГц.

Околоушные и подчелюстные железы исследуют в продольной и поперечной плоскостях. Косые плоскости полезны при исследовании глубокой доли околоушной железы вокруг угла нижней челюсти [ 96 ] (рис. 12.34 ).

Нормальный внешний вид на УЗИ

На рисунке 12.35 представлен нормальный вид подчелюстной железы при УЗИ.

Рис. 12.35

Продольное сканирование нормальной подчелюстной железы ( SubM ). Железа гиперэхогенна по сравнению с прилежащей двубрюшной мышцей и имеет однородную эхоструктуру. Двубрюшная мышца DigM

Эхоструктура крупных слюнных желез однородна, а эхогенность сравнима с эхогенностью щитовидной железы [ 100 , 101 ]. Он может варьировать от заметно гиперэхогенного до лишь слегка гиперэхогенного по сравнению с соседними мышцами. Эта вариация зависит от количества внутрижелезистой жировой ткани [ 100 ].

В пределах околоушной железы можно обнаружить лимфатические узлы, локализующиеся чаще всего в области верхнего и нижнего полюсов железы. Нормальные лимфатические узлы гипоэхогенны, овальной формы с гиперэхогенными воротами. По короткой оси нормальный лимфатический узел не превышает 5–6 мм [ 104 ].

Синдром Шегрена

Воспалительно-деструктивный процесс при ССД поражает все основные слюнные железы. В острой фазе можно обнаружить отек и снижение эхогенности [ 105 , 106 ] (рис. 12.36 ). Неправильная эхоструктура является наиболее распространенной находкой (рис. 12.37 ). При длительном СС железы обычно маленькие, гипоэхогенные, неоднородные и их трудно очертить (рис. 12.38 ) [ 98 , 101 , 107 ].

Рис. 12.36

Продольное сканирование подчелюстной железы ( SubM ) при раннем синдроме Шегрена показывает снижение эхогенности и увеличение объема железы. Гиперэхогенные линии разделяют гипоэхогенные области, придавая железе пятнистый и неоднородный вид.

Рис. 12.37

Поперечное сканирование подчелюстной железы при синдроме Шегрена ( слева ) и нормальной слюнной железы для сравнения ( справа ). Паренхиматозная неоднородность: множественные гипоэхогенные пятна. Рамус нижней челюсти (*), SCMM грудино-ключично-сосцевидная мышца

Рис. 12.38

Маленькая, гипоэхогенная и трудно очерченная подчелюстная железа ( SubM ) при синдроме Шегрена

Большинство исследований указывают на паренхиматозную неоднородность (ПВН) обеих околоушных желез как на наиболее специфичный и чувствительный признак [ 105 , 106 , 108 , 109 ]. Неоднородность означает наличие гипоэхогенных пятен и эхогенных линий. Прямая корреляция между патологическими изменениями и изображением слюнных желез пока не установлена. Считается, что гипоэхогенные или анэхогенные области представляют собой лимфоцитарную инфильтрацию, поврежденную слюнную паренхиму и расширенные протоки, тогда как эхогенные линии представляют собой фиброз и скопление жировой ткани [ 110 , 111 ].

Степень ПИГ варьирует в зависимости от степени поражения железы. Это привело к развитию описательной и количественной оценки слюнных желез при СШ [ 97 , 106 , 109 , 112 , 113 ].

Степень 0: Нормальная слюнная железа.
Степень 1: Легкая степень ПВГ. Микроареолярное строение диффузное, границы гипоэхогенных ареол размыты, диаметр ареол обычно менее 2 мм.
Степень 2: Явная ПВГ. Диффузные гипоэхогенные участки крупнее (2–6 мм), с резкими границами.
Степень 3: Общий PIH. Большие, более 6 мм, ограниченные гипоэхогенные участки.

Степень 1 при околоушных железах можно расценивать только как предупредительный признак возможности СС. 2 и 3 степени считаются истинно диагностическими и имеют хорошую корреляцию с результатами сиалографии, сцинтиграфии, МРТ и гистологии малых слюнных желез [ 96 , 97 , 106 , 108 ]. В зависимости от методологии и группы пациентов чувствительность УЗИ составляет от 59 до 90 %, а специфичность от 73 до 100 % [ 96 , 97 , 106 , 109 , 110 , 113–117 ] .

Цветовая допплерография

Воспалительный процесс в слюнных железах приводит к гиперемии. Сонограммы CD показывают большее количество сигналов потока у пациентов с более высокой степенью PIH [ 118 ].

Пиковая систолическая скорость (PSV) и резистивный индекс (RI) могут количественно оценить приток крови к слюнным железам в лицевой артерии (главной ветви подчелюстной железы) и наружной сонной артерии (главной ветви околоушной железы) [ 119 ].

У здоровых людей стимуляция соком лимона приводит к гиперемии, сопровождающей выделение слюны. Этот процесс приводит к значительному увеличению PSV.

Пациенты с СС имеют значительно более высокий PSV на исходном уровне (что отражает гиперемию слюнных желез), но существенных изменений PSV после стимуляции лимонным соком не наблюдается [ 119 ]. Никаких изменений в RI как в SS, так и в контрольной группе не было обнаружено до и после стимуляции лимонным соком; следовательно, RI, по-видимому, имеет ограниченное значение при оценке слюнных желез при СС.

Дифференциальная диагностика

Различные другие состояния могут привести к множественным кистоподобным поражениям слюнной железы. Острая бактериальная инфекция может вызывать неоднородность и снижение эхогенности паренхимы, но изменения обычно односторонние [ 100 , 101 ]. При хроническом сиаладените, возникающем в результате рецидивирующих инфекций, железа выглядит гипоэхогенной с неровными краями из-за атрофии и замены нормальной паренхимы железы фиброзной тканью [ 103 ].

Вирусные инфекции обычно поражают обе околоушные железы, вызывая их увеличение и снижение эхогенности. Хотя клинической картины достаточно для постановки диагноза, может быть сложно или невозможно дифференцировать вирусный паротит от СС на основании только УЗИ [ 101 ]. Двусторонние кистозные изменения в околоушных железах были описаны как ранний признак ВИЧ-инфекции (вируса иммунодефицита человека). Кисты обычно крупнее, а шейная аденопатия встречается чаще, чем при ССД [ 97 ]. Саркоидоз околоушных желез может имитировать клиническую картину СС, но изменения паренхимы обычно проявляются при УЗИ как солидные поражения [ 110 ].

Следовать за

Пациенты с первичным СС имеют повышенный риск развития лимфомы и нуждаются в регулярном наблюдении с тщательным исследованием слюнных желез при пальпации и, при необходимости, также с помощью методов визуализации [ 96 ]. Изменение внешнего вида слюнной железы при УЗИ может быть признаком злокачественной трансформации. При лимфоме в околоушных или подчелюстных железах можно обнаружить большую, плохо очерченную гипоэхогенную область (рис. 12.39 ) [ 108 ]. МРТ считается наиболее надежным методом обнаружения опухолей слюнных желез и ее следует рассматривать во всех подозрительных случаях.

Рис. 12.39

Околоушная железа при синдроме Шегрена и случайное обнаружение гипоэхогенного дольчатого образования с патологическими сосудами, свидетельствующее о злокачественной трансформации

Заключительные замечания

УЗИ предлагает неинвазивную оценку различных воспалительных заболеваний, включая ГКА, ПМР, миозит и ССД, и может использоваться в качестве исследования первой линии, дополняющего клиническую диагностику, для определения степени заболевания и в последующем наблюдении. Хотя многие исследования подтверждают ценность УЗИ в диагностике вышеуказанных заболеваний, УЗИ не может заменить гистопатологическое исследование, и результаты УЗИ следует тщательно интерпретировать в отношении клинической картины и других диагностических тестов.

При регионарной боли ФМ УЗИ особенно полезно для дифференциальной диагностики. Сонопальпация, динамическое исследование и сравнение с контралатеральной стороной являются незаменимыми методами.

Клиническая оценка парастернальных и ВНЧС ограничена, и УЗИ этих областей, по-видимому, полезно для исключения клинически бессимптомного синовита или для дифференциации причин отека грудной стенки.