Запястный туннель: анатомия

Рис. 8.1

Запястный канал представляет собой костно-фиброзный канал ( а ), расположенный в ладонной части запястья. Дно туннеля образовано костями запястья; крыша удерживателем сгибателей (B, D: аксиальная Т1-взвешенная МРТ; C, E: УЗИ). Через запястный канал проходят сухожилия длинного сгибателя большого пальца (Flp), поверхностного (Fs) и глубокого (Fp) сгибателей пальцев, а также срединного нерва (Nm). Удерживатель (стрелки) простирается от проксимальных мест прикрепления на бугристости ладьевидной кости и гороховидной кости ( б, в ) до дистальных мест прикрепления на трапеции и крючке крючковидной кости (стрелки) ( г, д ). Сонографическая картина представляет собой гипоэхогенную лентообразную структуру (C, E); на Т1-взвешенных последовательностях МРТ полоса выглядит гипоинтенсивной (B, D). Прямо над крышей запястного канала (B, C) лежат сухожилие лучевого сгибателя запястья (Frc), которое прикрепляется к ладьевидной кости, сухожилие локтевого сгибателя запястья, локтевая артерия (Au) и локтевой нерв. (Ню)

Через этот туннель проходят девять сухожилий и один нерв — срединный (рис.  8.1 ). Сухожилие длинного сгибателя большого пальца имеет собственную оболочку, но поверхностные и глубокие сгибатели пальцев имеют общую оболочку.

Снаружи запястного канала (рис.  8.1 , б, в), но в тесном контакте с ним, находятся сухожилие лучевого сгибателя запястья, прикрепляющееся к ладьевидной кости, сухожилие локтевого сгибателя запястья, прикрепляющееся к гороховидной кости, и сухожилие запястного канала. palmaris longus, которая продолжает ладонную фасцию или прикрепляется к удерживателю сгибателей.

Ультразвуковое исследование запястного канала обычно проводится вдоль короткой оси сухожилий. Обследование обычно начинается с исследования срединного нерва на уровне предплечья. Здесь срединный нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и имеет типичный для нервов фасцикулированный вид. По мере продвижения по периферии нерв становится более поверхностным и тесно связанным с сухожилием лучевого сгибателя запястья. Затем он проходит через запястный канал в поверхностном положении, прямо под удерживателем сгибателей [ 1 , 2 ] (рис.  8.1 ). На этом уровне срединный нерв лежит над длинным сгибателем большого пальца и пластинками поверхностного сгибателя пальцев, которые прикрепляются к указательному и среднему пальцам. Динамические исследования также полезны для оценки нервов. Нервные движения можно разделить на активные и пассивные. В нормальных условиях, когда пациент двигает пальцами, срединный нерв движется пассивно и приспосабливается к свободному пространству, а движения, затрагивающие плечевое сплетение, приводят к активному движению и срединного нерва. Малая ладонная кожная ветвь срединного нерва (рис.  8.2 ) начинается на уровне запястья, проходит над удерживателем сгибателей, продолжается к сухожилию лучевого сгибателя запястья и иннервирует кожные и подкожные ткани ладони. Исследование этой нервной ветви важно, особенно при планировании хирургического вмешательства, поскольку у некоторых людей она начинается с локтевой стороны срединного нерва и ее ход к сухожилию лучевого сгибателя запястья крайне поверхностный. В этой конфигурации ладонная кожная ветвь срединного нерва подвергается риску случайной резекции во время хирургического разреза удерживателя сгибателей.

Рис. 8.2

Срединный нерв и его ладонная кожная ветвь. На уровне запястья срединный нерв (Nm) разделяется, давая начало небольшой ладонной кожной ветви ( а ) ( открытая стрелка ), которая пересекает удерживатель сгибателей мышц ( б ) ( стрелки ) и направляется к лучевому сгибателю запястья. сухожилие (Frc) и в конечном итоге иннервирует кожные и подкожные ткани ладони.

Вторая структура, которую необходимо изучить, — это сухожилие длинного сгибателя большого пальца руки. Его легко узнать по расположению внутри запястного канала (на самой лучевой границе) и овальному поперечному сечению (рис.  8.1 ). Его идентификацию облегчается, если пациент сгибает большой палец.

Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев идентифицировать сложнее (рис.  8.1 ), и для этой цели полезны и динамические исследования. Чтобы определить местонахождение сухожилия глубокого сгибателя пальцев на уровне запястного канала, пациента просят подвигать дистальную фалангу интересующего пальца (точку прикрепления глубокого сгибателя пальцев), при этом движение средней фаланги блокируется. Сухожилие, которое движется внутри запястного канала, представляет собой исследуемый глубокий сгибатель. Аналогичный подход используется для поиска конкретного сухожилия поверхностного сгибателя. Место прикрепления этих сухожилий находится на средней фаланге каждого пальца. Большой и другие пальцы удерживают неподвижно, а пациента просят пошевелить еще свободным пальцем. Сухожилие внутри туннеля, которое движется, является исследуемым поверхностным сгибателем.

Осмотр запястного канала не заканчивается проксимальным сегментом (рис.  8.1 б, в). Сканирование должно включать дистальную часть, лежащую между трапециевидной и крючковидной костями (рис.  8.1, г, д), где часто обнаруживаются скопления жидкости, вторичные по отношению к синовиту сухожилий сгибателей.

Анатомические вариации распространены на уровне запястья [ 3 , 4 ]. Одним из наиболее клинически значимых вариантов является сохранение срединной артерии. Кисти большинства взрослых кровоснабжаются лучевой и локтевой артериями, но у некоторых людей имеется третий сосуд, срединная артерия (рис.  8.3 ), который начинается от локтевой артерии и идет к периферии на локтевой стороне руки. срединный нерв. Срединная артерия может вызывать или способствовать развитию синдрома запястного канала, а также может быть повреждена во время хирургических вмешательств, если хирург не знает о ее наличии. Его идентификацию облегчает цветное допплеровское картирование.

Рис. 8.3

Персистенция срединной артерии. Срединная артерия (Art med) представляет собой эмбриональную структуру, которая в норме регрессирует задолго до рождения. Если он присутствует, он обычно исходит из локтевой артерии и проходит периферически вдоль локтевого края срединного нерва (Nm) ( а ). Эта тесная связь сохраняется внутри запястного канала, где срединная артерия и нерв лежат прямо под удерживателем сгибателей ( b , c )

Персистирующая срединная артерия часто сочетается с другими анатомическими вариантами, наиболее распространенным из которых является раздвоенный срединный нерв. При этом срединная артерия обычно находится между двумя срединными нервами (рис.  8.4 ). Наличие вен запястного канала встречается значительно реже (рис.  8.5 ). Отличить их от артериальных сосудов легко: при надавливании датчиком венозные структуры спадаются (рис.  8.5 б). Бифуркация срединного нерва (особенно с участием проксимальной части) является относительно частой находкой (рис.  8.6 ); наличие множественных терминальных ветвей встречается значительно реже (рис.  8.7 ). Другие клинически значимые варианты включают наличие добавочных сухожилий и мышц [ 5 ] в виде реверсивной длинной ладонной мышцы (особенно важно в отношении запястного канала). Нормальная конфигурация длинной ладонной мышцы характеризуется наличием проксимального мышечного брюшка и дистального сухожилия, но у некоторых людей это расположение обратное (рис.  8.8 ). Аномальное дистальное брюшко длинной ладонной мышцы может сдавливать структуры запястного канала, вызывая синдром запястного канала. Синдром также может быть вызван аномальными прикреплениями мышц внутри запястного канала (рис.  8.9 ).

Рис. 8.4

Персистирующая срединная артерия, связанная с раздвоенным срединным нервом. В проксимальном отделе предплечья срединная артерия проходит вдоль радиального края срединного нерва. Позже он становится более поверхностным и проходит между лучевым и локтевым стволами раздвоенного срединного нерва, прямо под крышей запястного канала (т. е. удерживателя сгибателей).

Рис. 8.5

Вены запястного канала. Туннель содержит срединную артерию (Арт-мед) и две вены ( стрелки ) ( а ), которые спадаются при умеренном давлении на них датчиком ( б ). Кпереди от сосудов и нервов имеется перевернутая длинная ладонная мышца.

Рис. 8.6

Двустворчатый срединный нерв (Нм). Внутри проксимальной части запястного канала ( а МРТ, б сонография) можно увидеть два срединных нервных ствола в обычном положении, прямо под удерживателем сгибателей.

Рис. 8.7

Высокое деление срединного нерва на три ветви. Проксимальная трифуркация является редким анатомическим вариантом. Сонография выявляет три нерва в запястном канале, сразу под удерживателем сгибателей ( стрелки ).

Рис. 8.8

Перевернутая длинная ладонная мышца. Кпереди от удерживателя сгибателей находится брюшко, а не сухожилие ладонной мышцы, которое соприкасается со структурами запястного канала.

Рис. 8.9

Поверхностный сгибатель пальцев на уровне запястного канала. Вместо сухожилия внутри запястного канала лежит брюшко поверхностного сгибателя (Fle sd).