Биопсия почек

Биопсия почек

Ваэль Э.А. Саад

Классификация

Биопсии почек подразделяются на случайные биопсии почек и биопсии целевых поражений почек.

Случайная биопсия почки

Случайная биопсия почки — это образец ткани почки, который получают для оценки диффузного заболевания почек (медикоренального заболевания), такого как

• Протеинурия (нефротический синдром)
• Микроскопическая гематурия
• Урологически необъяснимая макроскопическая гематурия
• Почечные проявления системного заболевания
  • Системная красная волчанка (СКВ)
  • Склеродермия
  • Системный васкулит
  • Антифосфолипид
  • Множественная миелома
  • Моноклональная гаммапатия неопределенного значения
• Необъяснимая почечная недостаточность
• Отторжение трансплантата почки
• Ишемия почечного трансплантата/лекарственная токсичность
• Хроническая аллотрансплантатная нефропатия после трансплантации почки

Существует два типа случайной биопсии почки (Таблица 2.1 ):

• Трансъюгулярная случайная биопсия почки (нативная почка) ( рис. 2.1 )

Рис. 2.1 (А) Рентгеноскопическое изображение во время трансъюгулярной биопсии почки. Кончик катетера ( стрелка ) находится в правой почечной вене. Над ним видна тень печени. Катетер проведен вниз (по порядку): правая яремная вена, верхняя полая вена, правое предсердие (ПП), нижняя полая вена и правая почечная вена. (Б) Изображение цифровой субтракционной венограммы правой почечной вены. Кончик катетера ( стрелка ) находится в почечной вене. Венограмма предназначена для подтверждения того, что катетер на самом деле находится в почечной вене, а не в другой вене, например в правой печеночной вене. Добавочная правая печеночная вена расположена более краниально, чем главная правая печеночная вена, и ее можно принять за почечную вену, особенно если не проводить венографию. (C) Рентгеноскопическое изображение во время трансъюгулярной биопсии почки. Игла 20 калибра введена в металлический интродьюсер (чтобы не повредить соседние структуры). Стрелка находится на кончике интродьюсера с металлическим покрытием. Полуавтоматическая игла была введена и затем «выпущена» из металлического кончика интродьюсера ( стрелка ) в направлении капсулы почки ( наконечники стрелок ). Помните, что необходимо взять образец коры головного мозга, поэтому иглу следует ввести в капсулу.

• Чрескожная случайная биопсия почки
  • Трансретроперитонеальная (через спину) случайная биопсия нативной почки (правой или левой) (Рис. 2.2 , 2.3 , 2.4 и 2.5 )
  • Трансабдоминальная (через переднюю брюшную стенку) случайная биопсия почки для:
    • Пересаженная почка (наиболее распространенная) ( рис. 2.6 )
    • Анатомически дезориентированная собственная почка (редко)
    • Опущенная собственная почка, подвергшаяся процедуре нефропексии для ее фиксации (редко)

Рис. 2.2. Общая схема проведения выборочной паренхиматозной биопсии почки. (A) Ультразвуковое изображение левой почки (K) ( вверху ) и ее схематический рисунок ( внизу ). Датчик расположен на левой почке и четко визуализирует нижний полюс почки ( стрелка ). Иглу следует направить на нижний полюс почки и наклонить в сторону почечного синуса. Это стандартная схема случайной биопсии почки. (B) Ультразвуковое изображение левой почки (K) ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Датчик расположен на левой почке и четко визуализирует нижний полюс почки. Иглу для биопсии 18-го калибра провели через нижний полюс почки ( стрелка на кончике иглы ).

Рис. 2.3. Косая случайная паренхиматозная биопсия почки. (А) Ультразвуковое изображение левой почки ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Датчик расположен косо (посередине между длинным и поперечным) на нижнем полюсе левой почки. Иглу для биопсии 18-го калибра провели через нижний полюс почки ( стрелка на кончике иглы ). (B) Ультразвуковое изображение левой почки (K) ( вверху ) и ее схематический рисунок ( внизу ). Датчик расположен косо (посередине между длинным и поперечным) на нижнем полюсе левой почки. Еще одну иглу для биопсии калибра 18 провели через нижний полюс почки ( стрелка на кончике иглы ).

Рис. 2.4. Случайная паренхиматозная биопсия почки с иглой, направленной от почечного синуса. (A) Ультразвуковое изображение левой почки (K) ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Датчик расположен на левой почке и четко визуализирует нижний полюс почки. Иглу следует направлять на нижний полюс почки и наклонять в сторону от почечного синуса. Операторы, использующие эту технику (игла направлена ​​от почечного синуса), считают, что это безопаснее, поскольку игла направлена ​​от более крупных сосудов в центре почки. (B) Ультразвуковое изображение левой почки (K) ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Датчик расположен на левой почке и четко визуализирует нижний полюс почки. Иглу для биопсии 18-го калибра провели через нижний полюс почки (стрелка на кончике иглы) в направлении от почечного синуса.

Рис. 2.5. Случайная паренхиматозная биопсия почки, осложненная кровотечением. (A) Ультразвуковое изображение левой почки (K) ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Игла для биопсии 18-го калибра была введена через среднюю часть почки ( стрелка на кончике иглы ) и направлена ​​в почечный синус. Игла не проходит через нижний полюс почки ( между изогнутыми стрелками ). Прохождение иглы, направленное на среднюю часть почки, снижает вероятность получения образца с преобладанием коркового вещества (который необходим) из-за относительно более тонкой коры головного мозга в средней части почки. Кроме того, случайное глубокое прохождение иглы в средней части почки может увеличить вероятность повреждения более крупного сосуда почечного синуса. После биопсии почки у пациента произошло кровотечение, снизился гематокрит и образовалась субкапсулярная гематома. Больной был доставлен в кабинет ангиографии для определения источника кровотечения с возможной эмболизацией сосудов. (B) Артериограмма левой почки с цифровым вычитанием через катетер SOS 5-French во время поздней артериальной фазы. Артериограмма демонстрирует экстравазацию контраста (кровотечение) в месте взятия биопсии ( наконечник стрелки ). Кроме того, видно застойное линейное скопление контраста, что указывает на второй участок кровотечения ( стрелка ). Две изогнутые черные стрелки указывают на нижний полюс, где должна была быть взята биопсия (RA, почечная артерия; LA, поясничная артерия(и); Ao, аорта). (C) Артериограмма левой почки с цифровым вычитанием во время фазы нефрограммы. Еще раз отмечается экстравазация контраста (кровотечение) в месте взятия биопсии ( стрелки ). Кроме того, виден застойный линейный скопление контраста, обозначающее второй участок кровотечения ( стрелка ). Две изогнутые черные стрелки указывают на нижний полюс, где должна была быть взята биопсия. (D) Суперселективная артериограмма сегмента левой почки в средней части левой почки с использованием микрокатетера 2,3-French (2,3Fr), введенного коаксиально через катетер SOS 5-French (5 Fr). Сегмент почки окрашивается контрастом ( между стрелками ), и снова наблюдается скопление контраста (кровотечение) ( наконечники стрелок ). (E) Артериограмма левой почки, вычтенная цифровым способом во время поздней артериальной фазы после эмболизации с использованием микроспиралей ( стрелки ). Имеется клиновидный сегментарный инфаркт ( между витками и стрелками ), коррелирующий с клиновидной суперселективной ангиограммой на рис. 2.5D. Кровотечения не выявлено. (Ф)Цифровая вычитанная артериограмма левой почки во время фазы нефрограммы после эмболизации с использованием микроспиралей ( стрелки ). Имеется клиновидный сегментарный инфаркт ( между витками и стрелками ), коррелирующий с клиновидной суперселективной ангиограммой на рис. 2.5D. Кровотечения не выявлено.

Рис. 2.6. Случайная паренхиматозная биопсия трансплантированной почки в правом нижнем квадранте. (А) Ультразвуковое изображение трансплантированной почки правого нижнего квадранта (ТК) ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Датчик расположен на трансплантированной почке и четко визуализирует латеральный полюс почки ( стрелка ). В трансплантированных почках, обычно лежащих поперечно (поперечно) в брюшной полости, полюса обычно относят к медиальному и латеральному. При этой биопсии основной проблемой является избегание попадания в тонкую кишку и подвздошные сосуды. (B) Ультразвуковое изображение пересаженной почки правого нижнего квадранта (TK) ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Датчик расположен на трансплантированной почке и четко визуализирует латеральный полюс почки ( стрелка ). Иглу для биопсии 18-го калибра провели через латеральный полюс почки ( стрелка на кончике иглы ) в направлении от почечного синуса. (C) Ультразвуковое изображение трансплантированной почки правого нижнего квадранта (TK) ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Датчик расположен на трансплантированной почке и четко визуализирует латеральный полюс почки ( стрелка ). Еще одну иглу для биопсии 18-го калибра провели через латеральный полюс почки ( стрелка на кончике иглы ) в направлении от почечного синуса.

Биопсия почки с выбранной мишенью/биопсия поражения почки

Биопсия поражения почки представляет собой образец ткани почки, который получают для оценки конкретного очагового поражения почки, например ( рис. 2.7 ):

Рис. 2.7. Биопсия массы верхнего полюса правой почки. (А) Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением, демонстрирующая усиливающуюся гетерогенную массу ( между стрелками ) в верхнем полюсе правой почки. (L, печень; LK, левая почка; Ao, аорта; НПВ, нижняя полая вена; PV, воротная вена; Sp, селезенка) (B) Ультразвуковое изображение правой почки (RK) ( вверху ) и ее эскиз ( внизу) . ). Датчик расположен на правой почке и визуализирует массу верхнего полюса ( звездочка в центре массы ). Специалист по УЗИ использует печень (L) в качестве акустического окна. Этим объясняется четкость изображения. При фактическом выполнении процедуры/биопсии использование печени в качестве сонографического окна обычно невозможно, и поэтому изображения во время биопсии могут быть менее четкими ( рис. 2.7D и 2.7E ). (C) Ультразвуковое изображение правой почки ( вверху ) и ее эскиз ( внизу ). Датчик расположен на правой почке и визуализирует массу верхнего полюса ( звездочка в центре массы ). Специалист по УЗИ использует печень (L) в качестве акустического окна. Этим объясняется четкость изображения. При фактическом выполнении процедуры/биопсии использование печени в качестве сонографического окна обычно невозможно, и поэтому изображения во время биопсии могут быть менее четкими ( рис. 2.7D и 2.7E ). (D) Ультразвуковое изображение образования правой почки ( вверху ) и его эскиз ( внизу ). Коаксиальная игла 17 калибра ( стрелка на кончике иглы ) была введена в очаг поражения ( между наконечниками стрел ). На этом этапе через иглу 17-го размера можно провести несколько коаксиальных биопсийных игл 18-го калибра. (E) Ультразвуковое изображение образования правой почки ( вверху ) и его эскиз ( внизу ). Получены образцы 18-го калибра. Катушки были пропущены коаксиально через иглу 17 калибра, и коаксиальная игла 17 калибра была удалена. Спирали с захваченным в них воздухом выглядят как эхогенный фокус в середине образования ( стрелка ). (F) Плоский снимок брюшной полости (KUB), демонстрирующий рентгеноконтрастные спирали ( стрелка ) в правом верхнем квадранте, выступающие над верхним полюсом правой почки.

• Почечно-клеточный рак (ПКР)
• Онкоцитома
• Папиллярная аденома
• Почечная лимфома
• Лейомиома почки (капсулома)
• Ангиомиолипома

Традиционное лечение очаговых образований почек основано на предположении, что почти все они представляют собой ПКР; таким образом, они удаляются хирургическим путем. В случаях небольших почечных образований (менее 3 см в диаметре) у нехирургических кандидатов рекомендуется последующая визуализация. В обоих этих сценариях и соответствующих стратегиях лечения чрескожная биопсия почки не сыграла роли. Однако Wood et al. сообщили о серии из 73 биопсий поражений почек; У 40% пациентов по результатам чрескожной биопсии были изменены методы лечения заболевания. У этих пациентов уже существовало злокачественное новообразование, при котором были обнаружены очаговые метастазы в почки, а не первичный ПКР. Кроме того, за последние годы увеличилась частота новообразований почек, выявляемых с помощью визуализации, благодаря улучшениям в визуализации, включая использование тонкосрезовой компьютерной томографии (КТ). Когда речь идет о небольших почечных образованиях (менее 3 см в диаметре), частота доброкачественных поражений действительно возрастает:

• Общая частота доброкачественных образований почек составляет 12,8%.
• Частота доброкачественных образований почек <3 см составляет 25%.
• Частота доброкачественных образований почек <2 см составляет 30%.
• Частота доброкачественных образований почек <1 см составляет 44%.

Дополнительной потенциальной проблемой при чрескожной биопсии почечной массы является возможность рассечения трактов и превращения локально ограниченной опухоли в локально диссеминированную опухоль. Посев игольчатых путей после биопсии почки, скорее всего, происходит с частотой, аналогичной таковой при других типах биопсий опухолей, что оценивается в 0,01% случаев (1/1000 биопсий). Нет никаких доказательств того, что злокачественные новообразования почек имеют более высокую частоту распространения, чем любые другие злокачественные новообразования в организме.

Показания

Показания к чрескожной биопсии очаговых образований почек ограничены, но их число растет по мере постепенного изменения старой доктрины. В настоящее время установленными показаниями к биопсии очагового поражения почки являются:

• Биопсия почечного образования в анамнезе с внепочечным злокачественным новообразованием или сопутствующей/синхронной внепочечной первичной опухолью
• Неоперабельное забрюшинное образование, поражающее почку (это ПКР, инвазирующий экстракапсулярно, или это забрюшинная саркома, инвазирующая почку?)
• Подозрение на лимфому или атипичную рентгенологическую картину ПКР.
• Очаговый пиелонефрит для выявления возбудителя

Появляются показания к биопсии очагового поражения почек.

• Немедленная (интрапроцедурная) предкожная абляция
• Пациенты с твердыми, гиператтенуирующими и усиливающимися почечными образованиями <3 см.
• Неопределенная кистозная масса почки

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Некорригированная коагулопатия (см.Таблица 2.1 с предлагаемыми пороговыми значениями)
• Неконтролируемая тяжелая гипертензия (повышенный риск кровотечения)

Относительные противопоказания

• Единственная родная почка
• Беременность
• Опасения по поводу посева ПКР и локального распространения опухоли за пределы фасции Героты.
• гидронефроз
  • В первую очередь следует выяснить причину гидронефроза. Это может быть причиной заболевания почек, и биопсия не требуется.
  • Гидронефроз увеличивает риск гематурии.
• Инфекция верхних мочевыводящих путей (опасения по поводу распространения инфекции)
• Подковообразная почка. Это состояние считалось противопоказанием до появления поперечной визуализации и биопсии под визуальным контролем (биопсия может быть выполнена после тщательного анатомического исследования, которое может быть обеспечено с помощью магнитно-резонансной томографии [МРТ] и/или специальной серой шкалы. и ультразвуковое допплеровское исследование).

Относительные противопоказания с указанием

• Пациент не может лежать на животе
• Морбидное ожирение (плохая ультразвуковая визуализация почек + трудности с лежанием на животе)
• Пограничная коагулопатия

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Ищите анатомические аномалии.
  • Мальротация/неправильное положение почки
  • Подковообразные почки, а также другие сращения почек.
  • Единственная почка (некоторые считают это противопоказанием, однако трансплантированная почка является единственной функционирующей почкой, и у нее нередко проводят биопсию)
• Ищите патологические/морфологические отклонения.
  • гидронефроз
  • Поликистозная почка
• Ищите соседние органы, которые можно пересечь.
  • Это помогает спланировать траекторию движения иглы (метод биопсии).
  • Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциальными серьезными осложнениями.
  • Конкретные органы, которые можно пересекать, включают толстую кишку, селезенку и печень для собственных почек и тонкую кишку, мочевой пузырь и подвздошные сосуды для трансплантированных почек.
• Ищите самый безопасный полюс почки для биопсии
  • В нативных почках выбор правый или левый. Выбор той или иной стороны зависит от обстановки помещения и предпочтений оператора.
  • Избегайте стороны, удаленной от сосудов или местных паренхиматозных кист.
  • Нижний полюс выбран потому, что он находится вдали от соседних органов, расположенных ближе к верхним полюсам (легкие, надпочечники, печень и селезенка).
  • При трансплантации почек обычно выбирают медиальный или латеральный полюс. Следует выбирать наиболее безопасный и доступный полюс с запланированной траекторией иглы вдали от подвздошных сосудов и тонкой кишки.
• При биопсии поражения почки обратите внимание на целевое поражение и его характеристики.
  • Это помогает спланировать траекторию биопсийной иглы, ведущую к целевому поражению.
  • Прохождение нормальной почечной паренхимы может снизить риск обсеменения опухоли.
  • Избегайте движения иглы вблизи чашечно-лоханочной собирательной системы почки или избегайте получения образцов массы, расположенной вблизи собирательной системы.

Оцените лабораторные показатели перед биопсией

• Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.
  • Предлагаемые пороги коагулопатии представлены вТаблица 2.1 .
  • Креатинин сыворотки можно рассматривать при трансъюгулярной биопсии почки, хотя использование контраста может быть минимальным.

Получить информированное согласие

• Показания
  • Для оценки паренхиматозного заболевания почек (медикоренального заболевания) в сравнении с оценкой характера очагового поражения почек/забрюшинного пространства.
• Альтернативы
  • Отказаться от биопсии
  • Чрескожная и трансъюгулярная биопсия почки
  • Хирургическая клиновидная биопсия (в основном историческая)
• Процессуальные риски
  • Инфекционное заболевание
    • Это редкое осложнение.
    • Это может происходить чаще при инфекции верхних мочевых путей (не доказано).
  • Кровотечение
    • Это самое распространенное серьезное осложнение.
    • Это может проявляться гематурией, болью и/или гипотонией.
    • Клинически наиболее частым проявлением кровотечения является гематурия.
    • Кровотечение может быть преходящим как при переливании крови, так и без него.
    • В редких случаях кровотечение может потребовать вмешательства, такого как транскатетерная эмболизация почечных артерий или диагностическое хирургическое вмешательство.
  • Травма окружающих органов и/или структур.
    • Плевра (пневмо- и гемоторакс)
    • Селезенка, печень и толстая кишка

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Аппарат УЗИ с функцией допплера
• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн преобразователя
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц 10–20 мл 1% лидокаина

Острый доступ и биопсия

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла коаксиального доступа (см. ниже); Коаксиальная игла 17 калибра для введения иглы для толстой биопсии 18 калибра.
• Игла коаксиального доступа (см. ниже); Коаксиальные иглы 20-го калибра для проведения тонкоигольной аспирации. Иглы 22-го калибра.

Техника

Внутривенный доступ

• Необходимость умеренной седации (вводимой внутривенно) при биопсии почки варьируется от одного учреждения к другому. В моем учреждении проводится умеренная седация при биопсии почек.
• Если умеренная седация не назначается регулярно, внутривенный (ВВ) доступ по-прежнему целесообразен в качестве запасного варианта при любых осложнениях (включая осложнения, связанные с болью) или в случае возникновения необходимости введения седации.

Ультразвуковое исследование перед биопсией

• Определите наиболее легкую видимость поражения в случаях биопсии целевого поражения.
• Определите самый простой и безопасный нижний полюс почки (правый или левый) в нативных почках или медиальный или латеральный полюс в трансплантированной почке.
• Ищите соседние органы, через которые можно пройти (селезенка, толстая кишка). Избегайте слишком боковой траектории; это увеличивает риск трансгрессии толстой кишки.
• При биопсии поражения почек избегайте отбора проб массы вблизи собирательной системы или перемещения вблизи нее.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Наложите окончатую ткань на подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрацию выполняют с использованием инфильтрационной иглы калибра 21 (длиной не менее 3,7 см) и 1% лидокаина.

Острый доступ

• Разрез выполняется с помощью скальпеля с 11 лезвиями, обычно путем укола 11-лезвием на глубину от 3 до 5 мм.
• Иглу коаксиального доступа 19G можно провести через забрюшинное пространство в направлении выбранной паренхимы (для случайной биопсии) или поражения почки (для биопсии целевого поражения) (рис. 2.7 ).
• Игла коаксиального доступа также позволяет провести эмболизацию трансретроперитонеального тракта гелевым пенопластом (Pfizer Pharmaceuticals, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) или спиралями после выполнения биопсии ( рис. 2.7 ).
• Коаксиальная игла не требуется при биопсии почки.

Сбор образцов патологии (биопсия)

• Автоматическая подпружиненная игла для кор-биопсии вводится в конец коаксиальной иглы, «срабатывает» (автоматически раскрывается) и выводится (рис. 2.7 ).
• Без использования коаксиального игольного доступа игла для толстой биопсии проводится до края предполагаемой области (конкретного целевого поражения или предполагаемой паренхимы для случайной биопсии). Затем он «запускается» или развертывается ( рис. 2.7 ).
• Что касается биопсии поражения, по крайней мере, один образец биопсии должен быть получен путем введения иглы для толстой биопсии снаружи поражения (из положения, не доходящего до границы поражения), чтобы получить «нормальную» почечную паренхиму/забрюшинное пространство и взять образец патологического материала. соединение/край поражения.
• Что касается случайной биопсии почек:
  • Обычно выполняется от одного до пяти проходов/развертываний биопсийной иглы (калибра 18 или, у некоторых операторов, большего калибра, например, 14 калибра).
  • При использовании игл для биопсии 18-го калибра требуется как минимум три прохода (некоторые авторы рекомендуют как минимум более трех проходов) для обеспечения адекватности образца. Это спорный вопрос, если опытный специалист по патологии почек оценивает образцы под микроскопом.
  • Целевой почечной паренхимой традиционно является нижний полюс.
    • Нижний полюс находится вдали от селезенки, печени и легких.
    • Обычно имеет больше почечной паренхимы/кортикального слоя (меньше проходов, более безопасно; вдали от междолевых артерий)
  • Для визуализации нижнего полюса и биопсии подойдет любое положение. Это включает
    • Классический продольный вид почки и направление иглы для биопсии в сторону почечного синуса (Рис. 2.2 )
    • Поперечная или косая проекция нижнего полюса почки ( рис. 2.3 ).
    • Продольный вид почки и выведение иглы для биопсии в сторону от почечного синуса (некоторые операторы считают, что это безопаснее) ( рис. 2.4 ).
    • Следует избегать биопсии средней части почки ( рис. 2.5 ), если определенные обстоятельства не требуют биопсии средней части почки.
    • Что касается пересаженных почек, то здесь обычно нет четкого верхнего или нижнего полюса (чаще медиального и латерального) ( рис. 2.6 ). Выбор конца почки зависит от толщины коркового вещества и расстояния полюса от окружающих структур, таких как подвздошные сосуды и/или тонкая кишка.

Эмболизация трансретроперитонеального тракта

• Это не выполняется регулярно.
• Ее можно проводить у пациентов с выраженной коагулопатией после пункционной биопсии или при непреднамеренном активном кровотечении.
• Для трансретроперитонеальной эмболизации игольных путей требуется техника коаксиального доступа.рис. 2.7 ).
• Тампоны Gelfoam, суспензию Gelfoam или металлические спирали можно вводить вслепую через коаксиальную иглу по мере ее медленного выведения по чреспеченочному тракту.
• Если доступна рентгеноскопия, катушки можно использовать под рентгеноскопией. Для установки тампонов Gelfoam под контролем рентгеноскопии необходимо, чтобы тампоны Gelfoam были пропитаны контрастом, чтобы их можно было визуализировать.

Ультразвуковая визуализация сразу после биопсии

• Немедленное ультразвуковое исследование после биопсии предназначено для документирования и получения исходных изображений капсульных или субкапсулярных гематом, если таковые имеются (рис. 2.8 ).

Рис. 2.8. Изображение пострандомной биопсии. (А) Ультразвуковое изображение нижнего полюса левой почки (К) ( вверху ) и его эскиз ( внизу ). Датчик расположен поперечно на нижнем полюсе. Была получена случайная паренхиматозная биопсия. Видна постбиопсийная субкапсулярная гематома в форме полумесяца ( между стрелками и перекрестием ). (Б) Ультразвуковое изображение нижнего полюса левой почки (К) ( вверху ) и его эскиз ( внизу ). Датчик расположен поперечно на нижнем полюсе. Была получена случайная паренхиматозная биопсия. Видна постбиопсийная субкапсулярная гематома в форме полумесяца ( между стрелками и перекрестием ).

• Визуализация почечной капсульной гематомы не влияет на послеоперационный уход или лечение. Лечите пациента, а не изображения.

Конечные точки

Случайная нецелевая биопсия печени

• Обычно для получения адекватного случайного образца патологии почечной паренхимы требуется три или четыре прохода иглы 18-го калибра.
• Иглы меньшего калибра (иглы для основной биопсии 20) и иглы большего калибра (иглы для основной биопсии 14) могут потребовать большего или меньшего количества проходов иглы соответственно.
• Оператор тщательно оценивает образец керна и определяет, когда прекратить выполнение проходов иглы для биопсии (после первого, второго или третьего прохода иглы).

Целевая биопсия печени, специфичная для поражения

• Обычно для получения адекватного образца патологии требуется от одного до трех проходов иглой 18 калибра.
• Иглы меньшего калибра (иглы для основной биопсии 20) и иглы большего калибра (иглы для основной биопсии 16) могут потребовать большего или меньшего количества проходов иглы соответственно.
• Оператор тщательно оценивает образец керна и определяет, когда прекратить выполнение проходов иглы для биопсии (после первого, второго или третьего прохода иглы).
• В случаях подозрения на лимфому перед взятием образца основной биопсии для оценки методом проточной цитометрии следует получить тонкоигольные аспираты (иглы 22 калибра).

Постпроцедурная оценка и управление

Не существует четко установленного стандарта амбулаторного ухода после биопсии. Некоторые учреждения не проводят амбулаторную биопсию почек и принимают пациентов на 23-часовое пребывание. Ниже приведены предложения с некоторыми вариациями, упомянутыми для обсуждения и гибкости с учетом конкретных институциональных и практических условий.

Амбулаторное пребывание/период наблюдения

• Послепроцедурное пребывание варьируется от одного учреждения к другому.
• Некоторые учреждения принимают пациентов на ночь (круглосуточный прием).
• Необходимо отметить, что
  • 40-50% осложнений возникают менее чем через 4 часа после биопсии.
  • 67-80% осложнений возникают менее чем через 8 часов после биопсии.
  • 80-100% осложнений возникают менее чем через 12 часов после биопсии.
• Пациентов, перенесших биопсию почки, следует держать в больнице не менее 8–12 часов.

Внутривенная жидкость и диета

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки.
• Учреждения, практикующие умеренную седацию, начинают с чистой жидкой диеты и продвигают ее по мере переносимости. Это помогает компенсировать тошноту и рвоту пациентов.
• Другие учреждения/работники начинают переход на жидкую диету после периода воздержания от перорального приема. Например, этот период может составлять один час.
• Давайте внутривенно жидкость до тех пор, пока пероральный прием не станет адекватным.

Активность

• Рекомендуется постельный режим в течение примерно 4 часов.
• Пациентам при выписке рекомендуется не заниматься напряженной деятельностью в течение 24–48 часов после биопсии.

Контроль над болью

• Наркотики обычно не требуются во время пребывания пациента после биопсии перед выпиской. Иногда некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона. Редко пациенту требуется внутривенное введение наркотиков, таких как фентанил.
• При выписке пациенты обычно хорошо переносят процедуру и не требуют применения более сильных анальгетиков, чем лекарства, отпускаемые без рецепта.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• Учреждения/операторы, практикующие осознанную седацию, могут регистрировать более мягкое артериальное давление, чем исходное артериальное давление пациента после биопсии. Скорее всего, это связано с седацией с обезвоживанием или без него. Пациент обычно вовремя реагирует гидратацией, особенно по мере того, как действие седативных средств прекращается.
• Продолжающаяся гипотония и, что более важно, увеличение частоты сердечных сокращений вызывают гиповолемию (кровотечение). При появлении признаков гиповолемии вводят внутривенное болюсное введение и проводят КТ без контрастирования для подтверждения клинического подозрения на кровотечение.
• Перед выпиской некоторые операторы/учреждения измеряют ортостатическое давление.

Осложнения и их лечение

Большинство осложнений (67–100%), особенно опасных для жизни, клинически выявляются в течение 8–12 часов при биопсии почки.Таблица 2.2 ).

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Продолжающаяся боль требует дальнейшей клинической и, возможно, визуализационной оценки. Расширяющаяся забрюшинная гематома может вызывать боль. Степень боли не коррелирует со степенью кровотечения. Однако изменения жизненно важных показателей действительно указывают на значительное кровотечение.
• Иногда операторы реагируют на продолжающуюся боль, выполняя диагностическое визуализирующее исследование.
  • Ограниченное ультразвуковое исследование на месте для выявления капсулярной гематомы.
  • Или более глобальное обследование, такое как КТ брюшной полости без контрастирования. В конечном счете, решающим фактором для определения значительного кровотечения является стабильность (жизненные показатели) пациента, а не то, что видно на изображениях.
• Если кровотечения нет и состояние пациента стабильно, но ему требуются наркотические анальгетики для купирования боли, пациента можно госпитализировать для обезболивания.

Лечение осложнений кровотечения

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки, если потребуется инфузионная терапия.
• Кровотечение может принимать различные формы и иметь разные источники.
  • Кожное кровотечение (наружное)
  • Скелетно-мышечные кровотечения
  • Почечная паренхима/капсула (забрюшинная гематома, если она не содержится, капсульная гематома, если она есть) ( рис. 2.2 )
  • Гематурия (это наиболее распространенный клинически выраженный тип кровотечения)
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация уролога/консультация интервенционной радиологии
• Предложения по интервенционной радиологии
  • Почечная/поясничная артериография с суперселективной артериальной эмболизацией при обнаружении кровотечения или псевдоаневризмы.
• Консультация уролога может предложить в случае тяжелого неконтролируемого кровотечения открытую операцию, ревизию и местный гемостаз поверхностного кровотечения.

Лечение плевральных/торакальных осложнений

• Это осложнение встречается нечасто, особенно когда в качестве целевой области используются нижние полюса.
• Если возникает боль в груди со снижением сатурации кислорода или без него, необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс или гемоторакс.
• Клинически значимый гемо- и/или пневмоторакс требует установки плевральной дренажной трубки, усиленной оксигенации через назальную канюлю и инфузионной терапии.

Лечение пункции соседних органов

• При визуальном наведении это осложнение встречается редко (до 1,0% случаев).
• Когда это происходит, это обычно обнаруживается во время процедуры с помощью визуализации или из отчета о патологии.
• Когда происходит трансгрессия соседних органов, результат клинически несущественен. Проблема носит второстепенный характер и не поднимается до уровня незначительного клинического осложнения, не говоря уже о большом осложнении.
• Повреждение селезенки — единственное повреждение прилегающего органа, к которому следует относиться более серьезно из-за риска увеличения кровотечения или даже позднего разрыва селезенки. Этих пациентов следует тщательно наблюдать.