Анатомия
Почки овальной формы длиной от 9 до 15 см и шириной от 4 до 6 см расположены в забрюшинном пространстве между 12-м грудным и 4-м поясничным позвонками, сразу латеральнее поясничных мышц. Почки окружены фасцией Герота (эхогенной капсулой) и жировым слоем переменной толщины. Ультразвуковое исследование как в продольной, так и в поперечной плоскостях проводится с помощью конвексных или микроконвексных (2,5-5 МГц) датчиков и выявляет ворота, содержащие почечные сосуды и мочеточник; таз с двумя-тремя крупными чашечками; и корковое и мозговое вещество, содержащее почечные пирамиды. Нормальная эхогенность коры должна быть меньше или равна эхогенности печени ( рис. 42-1 ). Правая и левая почки визуализируются в правом (средне-подмышечная линия) и левом (задне-подмышечная линия) нижних межреберьях соответственно. Правая почка расположена ниже левой из-за правой доли печени. В отделении интенсивной терапии (ОИТ) можно использовать межреберные ультразвуковые подходы, а также сканирование обеих ипохондрических областей. 1 – 4
РИСУНОК 42-1А . Нормальная почка. Б. Повышенная корковая эхогенность при волчаночном гломерулонефрите. C. Увеличение почки с потерей паренхиматозной дифференцировки у септического пациента с острым повреждением почек. D. Гетерогенный вид коры головного мозга при пиелонефрите.
Правая и левая главные почечные артерии (РА) берут начало латерально от брюшной аорты, ниже верхней брыжеечной артерии (ВМА). Сегментарные (долевые) артерии берут начало до или сразу после входа в почку, а их ветви (междолевые артерии) проходят через паренхиму почки. Правая и левая почечные вены (ПВ) берут начало от нижней полой вены (НПВ). Мочеточники проходят забрюшинно, пересекая подвздошные сосуды и вдоль боковых стенок таза, а затем изгибаются вперед и медиально на уровне седалищных остей и, таким образом, входят в мочевой пузырь в месте мочеточниково-везикального соединения. Мочеточники плохо визуализируются при УЗИ, но, когда они растянуты (гидроуретер), выглядят как гипоэхогенные трубчатые структуры ( рис. 42-2 ). Мочевой пузырь округлой формы визуализируется на УЗИ чуть выше лобка. В нерастянутом состоянии его стенка кажется утолщенной. В полностью расправленном состоянии толщина его стенки должна составлять менее 0,4 см. Треугольник — треугольная область основания мочевого пузыря, образованная двумя отверстиями мочеточника и внутренним отверстием уретры, которые идентифицируются путем изображения струй мочеточника, исходящих из мочеточников. У пациентов интенсивной терапии баллон катетера Фолея должен быть виден в мочевом пузыре (катетер зажимается во избежание опорожнения мочевого пузыря, Рисунок 42 E-1 ). Невозможность визуализировать баллон должна побудить к поиску его местоположения, поскольку внепузырное раздувание может привести к местной травме и сбивающему с толку внешнему виду. Нормальные яички взрослого человека имеют размер от 3 до 4 см (продольный разрез) и обычно гипоэхогенны. Верхний полюс яичка покрыт головкой придатка яичка. Вокруг яичка можно увидеть тонкий ободок анэхогенной жидкости.1 – 4
РИСУНОК 42-2. Гидронефроз. А. Увеличение почки с расширением собирательной системы. Б. Растянутый мочеточник. В — Паренхима смешанной эхогенности (отек-кровоизлияние) при травме почки. D. Почечно-клеточная карцинома, выступающая из нижнего полюса почки.
РИСУНОК 42 E-1 Баллон постоянного катетера в полностью наполненном мочевом пузыре.
расстройства
Почка
Почечная недостаточность , возникающая по разным причинам, обычно встречается в отделениях интенсивной терапии. Ультразвук может выявить потерю паренхиматозной дифференцировки и исключить обструкцию. При острой недостаточности почки могут выглядеть нормальными или увеличенными в размерах (см. рис. 42-1 ), тогда как при хронической недостаточности почки кажутся маленькими, с тонкой паренхимой и неровными границами. Резистивный индекс , полученный с помощью допплера,[(RI) = (пиковая систолическая скорость — конечно-диастолическая скорость)/(пиковая систолическая скорость)] почечных и междолевых артерий использовался для изучения многих различных заболеваний почек. Нормальное среднее значение RI составляет примерно 0,60, тогда как значения выше 0,8 указывают на паренхиматозное заболевание . Эти критерии требуют дальнейшей проверки, и могут возникнуть неточные показания, особенно у пациентов отделения интенсивной терапии. Допплеровские измерения могут быть получены, когда объем образца доводится до 1,5–2 мм, а угол до 0 градусов при оценке междолевых артерий, тогда как угол должен составлять 60 градусов или меньше в ПП. Несмотря на свои ограничения, описанный выше метод может быть многообещающим при наблюдении за пациентами интенсивной терапии с нарушением функции почек ( Рисунок 42 E-2 ). 4 – 8
РИСУНОК 42 E-2. Пациент с сепсисом поступил с «анурическим» острым повреждением почек. Значения резистивного индекса (RI) по допплеровскому методу (0,63 на этом изображении) варьировались от 0,45 до 0,65 при повторных измерениях. После поддерживающей терапии функция почек и диурез постепенно нормализовались.
Пиелонефрит, хотя его трудно диагностировать в отделении интенсивной терапии из-за нечеткости клинической картины, можно обнаружить с помощью УЗИ (см. рис. 42-1 ). Ультрасонографические данные представляют собой нормальную или увеличенную почку, очаговый или диффузный отек со сниженной эхогенностью, утрату кортикомедуллярной дифференцировки, участки некроза (гипоэхогенные) и образование микроабсцессов (гипоэхогенные участки с гладкими или неровными краями и высоким уровнем внутреннего эха). Абсцесс почки обычно выглядит как сложная дольчатая кистозная масса, тогда как гиперэхогенные очаги внутри указывают на наличие газа. Изображение пузырьков газа, распространяющихся на паренхиматозные участки, синусы и околонефральное пространство, характеризует тяжелую форму пиелонефрита, называемую эмфизематозным пиелонефритом, которая обычно наблюдается у больных сахарным диабетом. Другой формой тяжелой инфекции является пионефроз, который может проявляться в виде расширения чашечек ( гидронефроз ) с наличием внутри эхогенного материала, что соответствует образованию гноя или дебриса. Гломерулонефрит является основной причиной терминальной стадии заболевания почек. В острых и подострых случаях почки могут казаться увеличенными из-за отека паренхимы с повышенной эхогенностью и выраженными гипоэхогенными медуллярными пирамидами (см. рис. 42-1 ). При хроническом гломерулонефрите почки мелкие, атрофичные, с повышенной эхогенностью.
Травма почек обычно наблюдается после травмы живота (см. рис. 42-2 ). Хотя ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гемоперитонеум, его роль в оценке травмы почек ограничена по сравнению с компьютерной томографией (КТ). Ультразвук может выявить наличие паренхиматозных (смешанная эхогенность) или субкапсулярных гематом (скопление околопочечной жидкости), сегментарной кортикомедуллярной дедифференцировки, линейного дефекта, соответствующего разрыву, или разрушенной почки (множественные участки дезорганизованной ткани со скоплениями крови и мочи) (рис. 42 E- 3 ). Травма может привести к стойкому подтеканию мочи и развитию урином , которые проявляются отсроченными осложнениями (например, гидронефрозом, паралитической кишечной непроходимостью и т. д.). Уриномы имеют разнообразный внешний вид и могут быть ошибочно приняты за обычный асцит, абсцессы брюшной полости или таза или гематомы, кистозные образования или псевдокисты поджелудочной железы. Уриномы могут возникать в результате тупой или проникающей травмы, ятрогенного повреждения или передаваемого противодавления, вызванного обструкцией нижнего отдела мочеточника, вызванной камнем мочеточника, хирургической лигатурой или массами брюшной полости и таза. Подтекание мочи из мочеточника может быть ятрогенным (например, в результате хирургического вмешательства или эндоурологических процедур).
РИСУНОК 42 Д-3 Гематома почки у пациента с тупой травмой живота.
Почечные сосудистые нарушения оцениваются с помощью методов дуплексного ультразвукового исследования. Атеросклероз является наиболее распространенным заболеванием, вызывающим либо стеноз, либо окклюзию РА. Коэффициент допплеровской скорости почки-аорты (RAR = пиковая систолическая скорость ПП/пиковая систолическая скорость аорты) менее 2,5 указывает на отсутствие стеноза РА, уменьшающего поток (уменьшение диаметра РА < 60%), тогда как значения более 3,5 обычно соответствуют гемодинамически значимый стеноз. В случаях заболеваний аорты (например, аневризмы), часто наблюдаемых в отделениях интенсивной терапии, использование RAR не является надежным; вместо этого пиковые систолические скорости в любом из RA, превышающие 200 см/сек, наряду с подтвержденными постстенотическими допплеровскими сигналами, могут быть использованы для выявления стеноза, уменьшающего поток ( Рисунок 42 E-4 ). , Атеросклероз может вызывать двусторонний стеноз, поражая при этом проксимальные сегменты ПП. Менее частым заболеванием, вызывающим стеноз РА, является фибромускулярная дисплазия, при которой поражаются среднедистальные сегменты РА, при этом может наблюдаться появление РА в виде «нитки бус» (сужение, а затем расширение артериальных сегментов). Острая артериальная окклюзия может возникнуть из-за травмы живота. Результаты допплерографии включают отсутствие почечного артериального кровотока и либо отсутствие эндонефрального кровотока, либо обнаружение низкоскоростных допплеровских сигналов, исходящих из коллатеральных каналов. Наконец, риск эмболии почечных артерий, которая может вызвать частичную или полную артериальную окклюзию, увеличивается у пациентов с фибрилляцией предсердий, митральным стенозом или предшествующим стенозом РА. Тромбоз ПЖ может возникнуть в одной или обеих венах (например, нефротический синдром) из-за внешней компрессии, состояний гиперкоагуляции, травмы или хирургического вмешательства (например, после трансплантации). Редко возникает сдавление левого дистального отдела ПЖ, что может привести к тромбозу между аортой и СМА ( синдром щелкунчика ). Ультрасонографические признаки острого тромбоза включают увеличение почки, потерю паренхиматозной дифференцировки, диффузный «снежный вид» (центральное гетерогенное образование с многочисленными анэхогенными пространствами), тромб в ПЖ или НПВ. При хроническом тромбозе почки могут выглядеть нормальными или атрофичными и кальцинированными. ,
РИСУНОК 42. ЦВЕТНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ E-4 , показывающее стеноз почечной артерии (РА) (пиковая систолическая скорость > 200 см/сек) у пациента с аневризмой брюшной аорты.
Дуплексная ультразвуковая оценка трансплантата почки может выявить характер спектрального потока и изменения тканей, характерные для нормальных трансплантатов и трансплантатов, подвергшихся отторжению. С помощью УЗИ можно обнаружить стеноз-окклюзию РА, тромбоз ПЖ и наличие артериовенозных фистул внутри трансплантата. Трансплантаты почек часто размещают подкожно в малом тазу, тогда как трансплантаты RA и RV обычно анастомозируют с наружной или внутренней подвздошной артерией и веной ( рис. 42 E-5 ). Все места анастомоза должны быть проверены с помощью дуплексного ультразвукового исследования; однако это не всегда технически осуществимо. Прежде чем делать какие-либо выводы, необходимо интегрировать допплеровские спектральные характеристики всех притоков, оттоков и сосудов органов. Помимо оценки трансплантата в B-режиме, демонстрация RI более 0,8 или отношения конечно-диастолической к систолической скорости более 0,2 по данным допплеровского ультразвукового исследования при отсутствии тромбоза ПЖ и обструкции мочеточника может указывать на отторжение. 12 – 14
РИСУНОК 42 E-5 Трансплантат нормальной почки (энергетическая допплерография).
Гидронефроз представляет собой расширение почечных лоханок и чашечек и может быть обусловлен различными причинами, такими как обструкция (сгусток крови, отслоение сосочков, пересечение подвздошных сосудов, стриктуры и т. д.), папиллярный некроз, рефлюкс-нефропатия, хроническая инфекция, опухоли мочеполовой системы, доброкачественные опухоли. гиперплазия предстательной железы, сужение мочеточника (инфекция, травма, хирургическое вмешательство), нейрогенный мочевой пузырь, беременность, забрюшинный фиброз и т. д. (см. рис. 42-2 ). Ультразвук может обнаружить камни в почках, особенно если камни имеют размер более 0,5 мм, поскольку обычно присутствует задняя акустическая тень. Если последнего нет, может помочь изображение «артефакта мерцания», проявляющегося как быстро колеблющаяся смесь доплеровских сигналов за сильно отражающей границей раздела (камнями). Распространенной ошибкой является изображение сосудистых кальцификатов как почечных камней. ,
Кисты почек являются наиболее частыми поражениями почек. Они обычно доброкачественные и могут быть одиночными, множественными, односторонними или двусторонними. Если обнаруживаются множественные кисты, следует предположить поликистоз почек . Последний обычно поражает обе почки (односторонний в 17% случаев) и может поражать другие органы, например печень, поджелудочную железу, сердце и мозг. Ультрасонографически простые кисты представляют собой круглые анэхогенные структуры, состоящие из четко очерченной гладкой стенки с задним акустическим усилением. Парапельвикальные кисты могут вызвать гидронефроз из-за давления; однако при гидронефрозе чашечки обычно связаны с собирательной системой. Сложные кисты обычно имеют толстые стенки, перегородки, дольки, кальцификации, внутренние эхо, заполненные жидкостью или эхогенный материал и классифицируются как инфекционные, геморрагические, белковые, кальцинированные, неоплазматические и гидатидные. Обнаруженные с помощью УЗИ почечные образования , будь то кистозные или солидные, должны быть дополнительно оценены с помощью других методов визуализации (например, КТ с контрастным усилением), чтобы поставить точный диагноз и облегчить хирургическое лечение (см. Рисунок 42-2 ). Почечные образования имеют переменный размер и могут быть обнаружены в корковом веществе почки или выступать внутрь мозгового слоя. Солидные опухоли представляют собой гомогенные или гетерогенные образования смешанной эхогенности с четкими или неровными границами ( рис. 42 Е-6 ). Внутри опухоли могут быть обнаружены кистозные и геморрагические компоненты или признаки ангиогенеза. ,
РИСУНОК 42 E-6 Ангиомиолипома почки.
мочевой пузырь
Типичный поперечный срез ультразвукового исследования изображает мочевой пузырь позади обеих ректальных мышц, а также над и позади прямой кишки. Мочевой пузырь должен быть полностью заполнен для достижения лучшего очертания стенок. У мужчин предстательная железа визуализируется под шейкой мочевого пузыря, тогда как у женщин, не перенесших гистерэктомию, матку можно увидеть по средней линии, кзади и выше мочевого пузыря. Утолщение стенки мочевого пузыря (>0,4 см) может быть очаговым или диффузным. Очаговое утолщение может быть обусловлено циститом, эндометриозом и болезнью Крона (возможно образование свища), доброкачественными и злокачественными опухолями, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы ( рис. 42 E-7 и 42 E-8 ). Диффузное утолщение может быть следствием инфекции, воспаления, длительной катетеризации, приема лекарств и нейрогенного мочевого пузыря ( рис. 42-3 ). В зависимости от основной причины могут присутствовать дополнительные результаты визуализации (например, эхогенные подвижные сгустки крови в случае геморрагического цистита). Чувствительность ультразвука низкая для выявления повреждения мочевого пузыря; однако; могут присутствовать косвенные данные (например, свободная жидкость). Методы допплерографии могут помочь отличить опухоли от тромбов (например, сгустки не имеют текучести); однако отсутствие течения в массе мочевого пузыря не исключает злокачественного новообразования . Ультразвуковая допплерография используется для улучшения струи мочеточника (обычно проявляется в течение 5-8 минут), поскольку любая асимметрия может указывать на обструкцию. ,
РИСУНОК 42-3. Максимально растянутый (1660 мл) нейрогенный мочевой пузырь (диагноз исключения: совместная оценка с клиническими данными).
РИСУНОК 42 E-7 Утолщение стенки мочевого пузыря, вызванное огромным увеличением предстательной железы.
РИСУНОК 42 E-8 A. Эхогенный стент, установленный при подлоханочном стенозе мочеточника. B. Постоянный катетер, установленный для задержки мочи.
В отделении интенсивной терапии катетеризованный мочевой пузырь следует проверить на наличие каких-либо признаков захваченной мочи или дивертикула. Нередко у седативного пациента может развиться анурия, что заставляет искать «гемодинамические» причины, тогда как более рациональным подходом является предварительное сканирование мочевого пузыря для исключения его вздутия. Обструкция выходного отдела мочевого пузыря может быть связана с наличием конкрементов, пиурии или тромбов. Конкременты можно обнаружить как эхогенные очаги, подвижные с задней акустической тенью ( рис. 42 Д-9 ). Заболевания мочевого пузыря, такие как дивертикул и уретероцеле , могут привести к диагностической путанице. Результаты УЗИ, соответствующие дивертикулу, включают анэхогенное выпячивание, исходящее из мочевого пузыря, с узкой или широкой шейкой, которое следует отличать от уретероцеле, которое выглядит как четко очерченные тонкостенные эхогенные образования (см. рисунок 42 E-9 ). Уретероцеле почти всегда присутствует нижне-латерально в области мочеточниково-везикального соединения, а в случае эктопии имеется удвоенная собирательная система (80%).
РИСУНОК 42 E-9 А. Огромный эхогенный камень в мочевом пузыре (обратите внимание на акустическую тень). Б — Дивертикул в виде анэхогенного одиночного выпячивания стенки мочевого пузыря.
мошонка
Ультразвуковое исследование мошонки проводят высокочастотными линейными датчиками (7-15 МГц). Каждое яичко исследуют отдельно и сравнивают с другим. Эпидидимит начинается с поражения хвоста придатка яичка и в 40% случаев может перерасти в орхит ( Рисунок 42 E-10 ). Результаты УЗИ включают отечное увеличение железы (головка может достигать более 17 мм) и утолщение слоев мошонки наряду с усилением васкуляризации. При диффузном орхите яичко увеличено, имеет неоднородный вид. Семиномы могут иметь такой же вид, как и перекрут яичка. Перекрут яичка (перекручивание семенного канатика яичка), который чаще всего поражает пациентов в возрасте от 12 до 20 лет, но может возникнуть в любом возрасте, является неотложным состоянием, поскольку приводит к ишемии и некрозу (ткань яичка нежизнеспособна после более чем 6 часов ишемия). В острой фазе результаты УЗИ могут быть нормальными, тогда как по мере ее прогрессирования могут обнаруживаться признаки увеличения яичек и мошонки наряду с отсутствием тестикулярного кровотока. Подтверждение как венозного, так и артериального кровотока с помощью импульсно-волновой допплерографии имеет решающее значение для исключения перекрута яичка. Травма мошонки, возникающая обычно в результате тупой травмы, имеет плохой прогноз, если хирургическое вмешательство откладывается. Ультразвук может выявить неправильную форму яичек, гетерогенные поражения яичек, интрапаренхиматозную гематому и искаженную васкуляризацию яичка с сопутствующим гематоцеле (см. рис. 42 E-10 ). Контуры яичек следует тщательно сканировать на предмет любых неровностей, поскольку это может указывать на разрыв. 1 – 4
РИСУНОК 42 E-10 А — Нормальное яичко и головка придатка яичка. Б. Мошоночная гематома. C. Нормальный тестикулярный кровоток. D. Отсутствие кровотока в левом яичке (острая ишемия). E и F — Гетерогенное яичко с гиперемией (орхит).
Вмешательства под контролем УЗИ
Ультразвуковой контроль облегчает такие вмешательства, как экстренная чрескожная нефростомия (ЧН) и надлобковая катетеризация мочевого пузыря или установка внутренних-наружных нефроуретеральных стентов. PCN под контролем используется для лечения обструкции мочевыводящих путей у септических и нестабильных пациентов, которых невозможно перевести в операционную, и имеет более низкий уровень смертности (0,2%) по сравнению с хирургическим вмешательством. Почку пунктируют заднелатеральным доступом, чтобы не попасть в толстую кишку и плевру, в то время как игла нацеливается на расширяющиеся чашечки для последующего размещения трубки PCN. Стойкая постпроцедуральная гематурия может потребовать изменения размера трубки, получения нового доступа к другой чашечке или даже исключения образования артериовенозной фистулы. Направляемая надлобковая катетеризация мочевого пузыря дает оператору возможность выбрать более краниальную точку проникновения, что может снизить риск сепсиса в предпузырном пространстве.1 – 4
СЛУЧАЙ ВИЗУАЛЬНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ: ВНУТРИМОЧОЧНАЯ ГЕМАТОМА
РИСУНОК 42-4
В отделение интенсивной терапии поступил пострадавший с множественными травмами (разрыв печени, многочисленные переломы костей). В связи с массивной гематурией срочно было проведено УЗИ мочевого пузыря. В мочевом пузыре обнаружено твердое неоднородное образование. Кровоток внутри образования не обнаружен (отсутствие кровотока не исключает злокачественного новообразования). После многократного орошения мочевого пузыря физиологическим раствором масса начала постепенно растворяться.
Жемчуг и блики
• Обнаруженные при ультразвуковом исследовании образования почек следует оценивать с помощью дополнительных методов визуализации.
• RI по данным допплера более 0,8 междолевых артерий указывает на паренхиматозное заболевание.
• Утрата паренхиматозной дифференцировки, изменения нормального размера почек и кортикальной эхогенности являются неспецифическими признаками ультразвукового исследования.
• Ультразвук используется для мониторинга почечных трансплантатов и оказания экстренной помощи.
• Внезапное развитие анурии или гематурии указывает на ультразвуковое исследование мочевого пузыря.
• Своевременное ультразвуковое обнаружение травмы яичка и ишемии облегчает раннее хирургическое вмешательство.