Гематурия – очень распространенная клиническая проблема, с которой сталкиваются как врачи первичной медико-санитарной помощи, так и врачи узкой специализации. Гематурию можно определить как грубую или микроскопическую, симптоматическую или бессимптомную. Бессимптомная гематурия встречается примерно у 13% мужчин старше 35 лет и женщин старше 55 лет. Бессимптомная гематурия определяется как микроскопическая гематурия [три-пять или более эритроцитов (эритроцитов) в поле зрения под большим увеличением], наблюдаемая в двух из трех анализов мочи; один эпизод из 100 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении; или макрогематурия. Один или два эритроцита в поле зрения при большом увеличении обнаруживаются примерно у 15% бессимптомных лиц. К сожалению, степень гематурии не обязательно коррелирует с ее значимостью. Любая гематурия требует оценки. Это обсуждение включает в себя как макрогематурию, так и микроскопическую гематурию. В этой главе не обсуждаются пациенты с подозрением на камни в почках или мочеточниках, у которых наблюдаются боли в боку и гематурия.
Дифференциальная диагностика
Только ~20% пациентов с микроскопической гематурией имеют значительные отклонения в качестве причины и только 4% имеют опасные для жизни поражения ( таблица 3-1 ). , – При макрогематурии почти у 60% наблюдаются значительные отклонения, а у 20% — опасные для жизни нарушения . Когда симптомы нижних отделов живота связаны с гематурией, причина обычно находится в нижних отделах мочевыводящих путей. D, у значительного процента патология поддается лечению. , В Таблице 3–1 перечислены наиболее распространенные заболевания, стратифицированные по степени тяжести, которые связаны с гематурией. Не всегда ясно, является ли сопутствующий диагноз причиной гематурии. Фактически, только около половины пациентов, обследованных на предмет гематурии, имеют соответствующий диагноз, обнаруженный при первоначальном обследовании. При наблюдении за оставшимися невыявленными пациентами с персистирующей гематурией у небольшого процента причина гематурии будет обнаружена в течение 3 лет после обнаружения гематурии. Эти заболевания включают гломерулонефрит, конкременты и, реже, рак мочевого пузыря или простаты.
Поскольку транзиторная гематурия является распространенным явлением, при попытке отличить заболевание от отсутствия заболевания важно настаивать на множественных положительных тестах. Может быть полезно попытаться разделить клубочковую и неклубочковую гематурию. Данные, подтверждающие клубочковый источник, включают мочу цвета колы, почечную недостаточность, эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты и протеинурию. Методы оценки морфологии эритроцитов не получили широкого распространения в медицинской практике. ,
Пожилые пациенты и пациенты с явно кровавой мочой подвергаются более высокому риску значительного поражения. У шестидесяти процентов пациентов с безболезненной макрогематурией диагноз будет поставлен с помощью комбинации визуализации и цистоскопии. Большинство этих диагнозов не опасны для жизни. И наоборот, у 40% пациентов с макрогематурией диагноз не установлен. , . Подавляющее большинство пациентов старше 50 лет с гематурией имеют серьезные заболевания. Поскольку урологический рак чаще встречается у мужчин, мужчинам старше 50 лет с гематурией необходимо провести полное и тщательное обследование мочевыводящих путей ( рис. 3–1 ). ,
Таблица 3–1. Распространенные причины гематурии |
Угрожающие жизни и серьезные заболевания |
Рак мочевого пузыря |
Карцинома почек |
Переходноклеточный рак мочеточника или почки |
Камень мочеточника |
Аневризма брюшной аорты |
Рак простаты |
Генерализованное почечно-паренхиматозное заболевание |
Среднетяжелые заболевания |
Пиелонефрит |
Цистит |
гидронефроз |
Исчисление в мочевом пузыре |
Дивертикул мочевого пузыря |
Стриктура уретры |
Нейрогенный мочевой пузырь |
Простатит |
Незначительные заболевания |
Почечная киста |
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы |
Уретрит |
Дивертикул мочевого пузыря |
Дивертикул чашечки |
Рисунок 3–1. Центральный почечно-клеточный рак у 60-летнего мужчины. (А) Внутривенная пиелограмма показывает очень незначительное расширение собирательной системы верхнего полюса справа. Томограммы не показали образования. (B) УЗИ правой почки показывает большое твердое образование (М) в средней части почки. (C) Артериограмма подтверждает типичные проявления почечно-клеточного рака.
Диагностическая оценка
Невизуализационная оценка
Помимо методов визуализации, обычное тестирование, проводимое у пациентов с гематурией, включает (1) поиск протеинурии (наблюдаемой при гломерулопатиях); (2) цитология мочи; (3) посев мочи; (4) функциональные тесты почек; и (5) эндоскопические исследования, включая оценку мочевого пузыря, мочеточника и собирательной системы почек. Соответствующая последовательность этих процедур важна. Частота использования инвазивных и более дорогостоящих процедур (например, уретероскопии или ретроградной пиелографии) зависит от качества и надежности менее инвазивных исследований, особенно визуализирующих исследований. При принятии решения о введении йодсодержащих внутривенных контрастных веществ пациенту определенного возраста или пола необходимо сделать выбор между риском и пользой. Эта оценка проводится с учетом степени гематурии и шансов обнаружить значительную или опасную для жизни патологию. В целом, метаанализы и модели принятия клинических решений показывают, что пациенты с гематурией, имеющие урологические злокачественные новообразования, излечимы более чем на 90%, тогда как риск нежелательных явлений по результатам оценки составляет ~1%. Таким образом, оценка всегда оправдана, за исключением женщин до 40 лет, у которых вероятность возникновения патологии меньше, чем риск нежелательных явлений. , –
Рисунок 3–2 . Инфильтративная переходно-клеточная карцинома. (А) УЗИ правой почки у пациента с макрогематурией. Нормальная почечная архитектура отсутствует, в околопочечном пространстве повышена эхогенность ( стрелка ). (Б) Компьютерная томограмма демонстрирует инфильтративное новообразование с периренальным кровоизлиянием. Почка была удалена хирургическим путем и содержала обширную переходно-клеточную карциному со спонтанным периренальным кровоизлиянием.
Рисунок 3–3. Мелкоклеточный рак почки. (А) 55-летнюю женщину первоначально обследовали с помощью ультразвука, и на латеральной коре левой почки было обнаружено небольшое твердое образование ( стрелка ). (Б) Компьютерная томограмма подтверждает солидный характер образования ( стрелка ) и предполагает новообразование. Небольшую почечно-клеточную карциному удалили хирургическим путем.
Визуализация, отличная от ультразвука
Визуализирующие тесты на гематурию варьируются от неинвазивных до инвазивных. Внутривенная пиелограмма (ВВП) уже много лет является стандартным обследованием. Другими исследованиями, которые позволяют поставить диагноз в более сложных или загадочных случаях, являются ретроградная пиелография, компьютерная томография (КТ).Рис. 3–2 ), магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия почек, артериография почек, венография почек и антеградная пиелография. КТ всех мочевыводящих путей может быть дополнена изображениями контрастированных собирательных систем, мочеточников и мочевого пузыря (24); комбинированное обследование известно как КТ-урография. Части исследования, подобные IVP, могут быть получены, когда контраст, введенный для КТ, затемняет мочевой пузырь и собирательные системы. В качестве альтернативы изображения можно получить путем переформатирования отсроченных КТ-изображений, чтобы показать эту анатомию. Пиелограмма этого исследования сравнима со стандартным обследованием ВВП, а КТ более точна, чем ультразвук или нефротомография, при небольших очаговых почечных паренхиматозных аномалиях. При таких состояниях, как инфильтративные опухоли, небольшие карциномы (Рис. 3–3 ) или пиелонефрите ( Рис. 3–4 ) для постановки диагноза может потребоваться КТ или МРТ с контрастированием. – Сцинтиграфия почек с DMSA позволяет определить новообразования почек , когда невозможно выполнить ВВП. Почечная артериография может быть лучшим методом, позволяющим идентифицировать сосудистые причины гематурии, такие как артериовенозные мальформации или гемангиомы, хотя более новые ультразвуковые методы, такие как энергетическая допплерография, могут конкурировать с традиционной или МР-ангиографией. Подобные сосудистые поражения чаще всего встречаются у молодых пациентов с макрогематурией ( рис. 3–5 ). Почечная венография может быть необходима для диагностики венозных нарушений, в первую очередь варикозного расширения вен почечных вен. Наконец, у пациентов с нефункционирующей или обструкцией почек антеградная пиелография может быть лучшим выбором, особенно при подозрении на уротелиальный рак. ,
Рисунок 3–4 . Двусторонний очаговый пиелонефрит. Мужчина 45 лет обратился с гематурией и лихорадкой. (А) УЗИ правой и (Б) левой почек выявляет двусторонние гипоэхогенные образования с внутренним эхом (М). (C) Компьютерная томограмма, выполненная при одном и том же поступлении, показывает сходные двусторонние образования ( стрелки ), которые неспецифичны. Ввиду подозрения на инфекцию и отсутствия убедительных доказательств абсцесса было начато лечение антибиотиками, и симптомы исчезли. Последующее УЗИ было в норме.
Рисунок 3–5. Почечная артериовенозная фистула с энергетической допплерографией. С помощью УЗИ обследован пациент, у которого была проведена биопсия почечного трансплантата, и у которого впоследствии развилась гематурия. Изображения в оттенках серого не дали ничего информативного. При энергетическом допплеровском исследовании выявлен турбулентный поток в воротах почки, что, как доказано, представляет собой артериовенозную фистулу.
УЗИ
Роль ультразвука в оценке гематурии противоречива и недостаточно изучена. , Поскольку ВВП и КТ остаются стандартными и надежными исследованиями, ультразвуку не уделяется особого внимания. Однако у этой группы пациентов ультразвук имеет много преимуществ. УЗИ не требует подготовки и не требует внутривенного введения контрастного вещества. Это исключает возможность возникновения нежелательных явлений, особенно в популяции с низким риском серьезных заболеваний. Фактическая стоимость УЗИ ниже, чем ИВП и КТ. Даже у бессимптомного пациента с подозрением на конкремент мочеточника ультразвук может выявить закупорку собирательной системы и, иногда, камень в дистальном отделе мочеточника ( рис. 3–6 ).
Mokulis и соавт., , в исследовании 101 пациента, которому было проведено УЗИ после нормального ВВП, обнаружили, что у 20% пациентов были отклонения от нормы при ультразвуковом исследовании. Все эти результаты УЗИ оказались ложноположительными при последующей оценке. Таким образом, они пришли к выводу, что УЗИ не требуется у пациентов с нормальным ВВП и микроскопической гематурией. С другой стороны, при ВВП могут быть пропущены образования передней и задней почки, которые можно увидеть при УЗИ. В более обширном обзоре 193 пациентов с микрогематурией Aslaksen и соавт. продемонстрировали явное преимущество ультразвука в обнаружении значительных отклонений, особенно опухолей почек. К сожалению, некоторые камни были пропущены обоими методами ( рис. 3–7 ).
Рисунок 3–6 . Обструкция дистальных камней мочеточника. Молодая женщина обратилась к своему врачу после выздоровления от эпизода боли в левом боку и гематурии, но камень не вышел. Попросили УЗИ. УЗИ правой почки было в норме. (А) Слева виден гидронефроз. (B) Допплерография левой почки указывает на повышенный резистивный индекс (0,74), указывающий на обструкцию. (В) В верхнем полюсе левой почки виден конкремент с затемнением ( стрелка ). (D) УЗИ мочевого пузыря показывает расширенный левый дистальный отдел мочеточника ( стрелка ). (E) В нескольких миллиметрах каудальнее (D) в месте мочеточниково-везикального соединения (IVJ) в интрамуральной части виден камень ( стрелка ). (F) Ранняя томограмма внутривенной пиелограммы (ВВП) показывает задержку выведения слева и конкремент верхнего полюса ( стрелка ). (G) Отсроченная пленка от IVP после мочеиспускания демонстрирует препятствующий конкремент в UVJ.
Дополнительным преимуществом УЗИ является оценка состояния мочевого пузыря. В текущих стандартах практики мочевой пузырь включается в исследование забрюшинного пространства при подозрении на патологию мочевыводящих путей. Опухоли мочевого пузыря, геморрагический цистит, конкременты и дивертикулы можно обнаружить при помощи УЗИ, но иногда они плохо видны при ВВП (рис.Рис. 3–8 ). –
У пациентов с известным или предполагаемым заболеванием почечной паренхимы наиболее частой причиной макрогематурии или микроскопической гематурии является само заболевание почек. Когда гломерулопатия очевидна из-за протеинурии, эритроцитарных цилиндров и дисморфизма эритроцитов, гематурию можно отнести к основному заболеванию. Этим пациентам ИВП может быть противопоказано из-за риска спровоцировать почечную недостаточность. УЗИ необходимо для подтверждения результатов генерализованного заболевания почек, а также для исключения другой наложенной патологии ( рис. 3–9 ). , , ,
У пациентов с острым геморрагическим циститом проведение визуализации обычно не требуется, за исключением случаев неэффективности терапии. В этом случае необходимо выяснить основную дополнительную причину, особенно у мужчин и женщин старше 40 лет. У молодых женщин, поскольку геморрагический цистит очень распространен, визуализация необходима только в очень тяжелых или рефрактерных случаях. ,
У некоторых пациентов с гематурией экономия достигается при использовании ультразвука вместо КТ или ВВП. В серии исследований Корвина и Сильверстайна затраты на обнаружение одной почечно-клеточной карциномы с помощью ультразвука составляли половину стоимости обнаружения почечно-клеточной карциномы с помощью IVP. Даже если дополнительные IVP должны быть выполнены у пациентов с кальциэктазией и камнями, обнаруженными с помощью ультразвука, значительная экономия средств достигается, если пациенты проходят ультразвуковой скрининг.
Рисунок 3–7 . Нефролитиаз без обструкции. (А) Сагиттальное сканирование правой почки у пациента с гематурией демонстрирует небольшой необструктивный конкремент ( стрелка ) в чашечке нижнего полюса. Этот камень не был идентифицирован при внутривенной пиелограмме. (B) Большой конкремент левой почки ( стрелка ) в средней части почки, обнаруженный на обзорной рентгенограмме брюшной полости.
Рисунок 3–8. Патология мочевого пузыря. (А) Буллезный цистит. Очаговое утолщение слизистой оболочки с кистозными изменениями ( стрелки ) у женщины с хроническим буллезным циститом и гематурией. (Б) Рак мочевого пузыря. Очаговое полиповидное образование ( стрелка ), обнаруженное у пациента, проходящего ультразвуковое обследование на предмет гематурии. Мочевой пузырь следует включать во все исследования забрюшинного пространства при подозрении на аномалии мочевыводящих путей.
Рисунок 3–9. Два пациента с заболеванием почечной паренхимы. (А) Острый гломерулонефрит. УЗИ правой почки показывает нормальный размер, но повышенную эхогенность, что соответствует клиническому и биопсийному диагнозу гломерулонефрита. У больного наблюдалась гематурия и другие признаки гломерулонефрита в анализе мочи. (Б) Хроническая почечная недостаточность. Больной с гематурией и почечной недостаточностью. Почка маленькая, эхогенная, имеет тонкую кору. Других причин гематурии обнаружено не было, и дальнейшая оценка не была признана необходимой.
Наиболее существенными ограничениями УЗИ являются невозможность оценить мочеточники и, в некоторых случаях, невозможность определить уротелиальные поражения. Чувствительность ультразвука можно повысить, особенно если во время цистоскопии обнаруживается, что кровь поступает из отдельного мочеточника, путем добавления КТ-урографии или ретроградной пиелографии. , ,
Рекомендации по визуализации
Хотя имеется скудная литература о роли ультразвука при гематурии, Рабочая группа Американского колледжа радиологии по критериям приемлемости гематурии предлагает УЗИ, КТ и ВВП в качестве визуализирующих тестов первой линии. Когда показана визуализация, выбор IVP, CT или ультразвука может зависеть от таких факторов, как возраст, степень гематурии и результат цитологии мочи, который, если он положительный, может указывать на CT или IVP. Факторы риска введения контрастного вещества и дозы облучения также учитываются в алгоритме принятия решения. И IVP, и ультразвуковое исследование иногда могут пропустить значимое заболевание, и может потребоваться дальнейшее обследование с помощью КТ. Приведенные здесь рекомендации Специальной группы Американского колледжа радиологии по критериям приемлемости предназначены для первоначальной оценки гематурии и могут не применяться к трудным или комплексным проблемам пациента.
Гематурия у пациентов, кроме молодых женщин, с циститом или пациентов с генерализованным заболеванием почечной паренхимы
ИВП: указано
КТ-урография: показано
Урологическое УЗИ: Вероятно показано.
Ретроградная пиелография: Вероятно, не показана.
Другие визуализирующие исследования: не показаны.
Гематурия у больных с генерализованным поражением паренхимы почек
Урологическое УЗИ: показано
Другие урологические визуализирующие исследования: не показаны.
Геморрагический цистит у женщины до 40 лет, который проходит при лечении
Все визуализирующие тесты: Не указано.