Почки

почек

Границы органов

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

  Найдите и идентифицируйте обе почки.

  Продемонстрируйте обе почки целиком.

Почки расположены в забрюшинном пространстве, по одной с каждой стороны позвоночного столба. Ребра проходят вперед и вниз над почками, охватывая верхнюю треть каждого органа. Продольные оси почек сходятся к позвоночнику под острым углом при осмотре сзади и сбоку ( рис. 10.1 а, б ). Их поперечные оси образуют угол примерно 45° с сагиттальной плоскостью ( рис. 10.1в ) .

Рис. 10.1 Продольная и поперечная оси почек

Печень, желчный пузырь и поджелудочную железу сканируют преимущественно в поперечной и продольной плоскостях через верхнюю часть живота ( рис. 10.2 ) .

Рис. 10.2 Поперечное и продольное сканирование верхних отделов живота

Сканирование почек отличается от этого в нескольких деталях, поскольку почки сканируются с боковой стороны. В случае правой почки это означает, что поперечное сканирование ориентировано так, как если бы зритель смотрел на разрез туловища снизу ( рис. 10.3а ) . Продольное сканирование похоже на взгляд сзади вперед ( рис. 10.3б ) .

Рис. 10. 3. Сканирование с правой стороны живота

В случае левой почки поперечное сканирование представляет собой взгляд на туловище снизу вверх ( рис. 10.4 а ), как и на правой стороне. А вот продольное сканирование с левой стороны похоже на взгляд спереди назад ( рис. 10.4б ) .

Рис. 10. 4. Сканирование с левой стороны живота

Нахождение правой почки

Правая почка лежит кзади в углу между позвоночником, мускулатурой и правой долей печени ( рис. 10.5 ) . Правая доля печени простирается латерально до нижней трети почки. Почка спереди прикрыта правой долей, а ее нижняя половина, в частности, прикрыта правым коликообразным изгибом и двенадцатиперстной кишкой. В общем, лучший подход — сканировать правую почку через межреберья с заднелатеральной стороны и использовать печень в качестве акустического окна. Однако иногда можно получить четкое изображение правой почки при сканировании с передней стороны у худых пациентов без вздутия живота.

Рис. 10. 5. Латеральный доступ к правой почке (К ). Ребра и толстая кишка (Co) затрудняют зрение, а печень (L) обеспечивает акустическое окно.

Барьеры для сканирования

Визуализация правой почки затруднена 11 и 12 ребрами и кишечными газами.

Оптимизация условий сканирования

В большинстве случаев очень полезно попросить субъекта глубоко вздохнуть. Почка смещается на несколько сантиметров при дыхательных экскурсиях. Кроме того, положение лежа на левом боку является предпочтительным для сканирования почек и может поддерживаться размещением валика под контралатеральной стороной («сколиозное» положение). Ипсилатеральную руку можно поднять, чтобы расширить межреберья.

Идентификация органов

Поместите датчик примерно на заднюю подмышечную линию. Улучшите условия сканирования, используя описанные выше маневры. Немного наклоните сканирование к голове ( рис. 10.6 ) . Определите почку при приблизительном продольном сканировании. Имейте в виду, что изображение на экране представляет собой вид тела сзади и спереди. Рисунок 10.7 иллюстрирует типичный вид этого сканирования.

Следует понимать, что данное сканирование не дает ни точного продольного, ни поперечного изображения почки, так как она слегка наклонена. Однако на данный момент этого вполне достаточно для идентификации органа.

Рис. 10.6 . Расположение правой почки.

Рис. 10.7 . Определение правой почки. К = почки, L = печень.

Визуализация всей правой почки

Продольное боковое сканирование правой почки

После того как вы определили правую почку при приблизительно продольном сканировании по среднеподмышечной линии, как описано выше, медленно сканируйте орган от его задней к передней границе, повторяя этот проход несколько раз ( рис . 10.8 , 10.9 ) . Обратите внимание, как секция почки становится больше, а затем уменьшается по мере сканирования органа. Обратите также внимание на то, охватывает ли сканирование всю почку; если это не так, сначала осмотрите верхний полюс, а затем просканируйте нижний полюс. Вышележащие ребра не представляют серьезной проблемы, поскольку скрытые части почки можно исследовать за второй проход.

Рис. 10. 8. Продольное фланговое сканирование: луч проводится по правой почке сзади кпереди.

Рис. 10. 9. Продольный фланкальный снимок правой почки.

Поперечное фланговое сканирование правой почки

Теперь поверните датчик под визуальным контролем, чтобы получить поперечное сканирование почки ( рис. 10, 10 ). Обратите внимание, что левая сторона изображения — задняя, ​​а правая — передняя. Разместите датчик чуть ниже реберной дуги или в дистальном межреберье. Проведите почку от нижнего полюса к верхнему полюсу, повторяя этот проход несколько раз ( рис. 10. 11 ). При сканировании органа убедитесь, что вы видите на экране весь участок почки. Обратите внимание, что нижние секции почек расположены ближе к датчику (т. е. к верхней части изображения), чем верхние секции почек, поскольку длинная ось почки наклонена к позвоночнику.

Рис. 10. 10. Поперечное фланговое сканирование: луч проводят через почку от нижнего полюса к верхнему.

Рис. 10. 11. Поперечное боковое сканирование правой почки.

Обнаружение левой почки

Левая почка лежит кзади в углу между позвоночником, мускулатурой и селезенкой ( рис. 10.12 ) . Селезенка простирается латерально примерно до середины левой почки. Нижнюю половину почки прикрывает нисходящая ободочная кишка и левый изгиб. Левый изгиб проходит вокруг передней поверхности почки и соприкасается с ней. Желудок лежит над передней частью верхнего полюса. Таким образом, как и правую почку, левую почку лучше всего сканировать заднелатеральным доступом, используя межреберья и селезенку в качестве акустических окон. Однако левую почку сканировать значительно труднее, чем правую, главным образом из-за наличия газа.

Рис. 10. 12 Латеральный доступ к левой почке. Толстая кишка (Co), желудок (St) и ребра закрывают левую почку, а селезенка (Sp) обеспечивает акустическое окно для сканирования верхнего полюса.

Барьеры для сканирования

Основными препятствиями для сканирования левой почки являются 11 и 12 ребра, а также газы в желудке и кишечнике.

Оптимизация условий сканирования

Меры те же, что и для правой почки.

Идентификация органов

Методика определения левой почки аналогична методике определения правой. Протокол в принципе тот же ( рис. 10.13 ) . Обратите внимание, что продольное сканирование бока с левой стороны отображает секцию тела так, как если бы она рассматривалась спереди. Это противоположно ракурсу сзади-вперед, который вы видели на снимке правой почки. Рисунок 10.14 иллюстрирует типичный вид сканирования.

Рис. 10. 13. Расположение левой почки.

Рис. 10. 14. Определение левой почки. К = почка, Sp = селезенка, Mp = поясничная мышца.

Визуализация всей левой почки

Этот метод полностью аналогичен методу, используемому для визуализации правой почки.

Продольное боковое сканирование левой почки

На рисунках 10, 15 и 10, 16 показано, как почка сканируется в продольном направлении с бока. Вы сканируете почку полностью сзади вперед, повторяя проход несколько раз.

Рис. 10. 15. Продольное сканирование фланга: луч проводится по левой почке сзади кпереди.

Рис. 10. 16. Продольный фланкальный снимок левой почки.

Поперечное фланговое сканирование левой почки

Методика сканирования левой почки в поперечных срезах аналогична правой ( рис. 10, 17 , 10, 18 ), но имеется одно существенное отличие; левая сторона экрана: изображение спереди, правая сторона — сзади.

Рис. 10. 17. Поперечное фланговое сканирование: луч проводят через левую почку от нижнего полюса к верхнему.

Рис. 10. 18. Поперечное боковое сканирование левой почки.

Нарушения расположения почек.

Агенезия почек и эктопия почек. При агенезии почек одна почка отсутствует, а контрлатеральная почка обычно увеличена. В малом тазу можно обнаружить эктопические почки, но часто они скрыты за счет кишечных газов.

Детали органа

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

  Оцените форму и размер почек.

  Оцените почечную паренхиму.

  Оцените почечный синус.

Размер и форма почек

Почка — орган бобовидной формы с гладкой поверхностью, которая может иметь небольшие углубления.

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Размеры почек имеют следующие

нормальный диапазон:

Длина 9-11 см.

Ширина 4-7 см

Толщина 3-5 мм

Определение размера почки с помощью УЗИ

Почку можно измерить в трех измерениях: длине, ширине и толщине. Продольное сканирование бока лучше всего подходит для определения длины почки ( рис. 10.19 ) , тогда как поперечное сканирование бока лучше всего подходит для измерения ширины и толщины ( рис. 10.20 ) . Однако для удобства при продольном сканировании часто измеряют и длину, и ширину.

Рис. 10. 19. Измерение длины почки при продольном сканировании бока.

Рис. 10.20 . Измерение ширины и толщины почки при поперечном боковом сканировании.

Изменения формы и размера

Изменения формы. Нередко можно встретить поверхностные углубления в почках, особенно у больных старшего возраста ( рис. 10.21 ) . Пиелонефрит также может привести к образованию вмятин на поверхности. Паренхима левой почки часто образует выпуклость напротив края селезенки, образуя «дромадерный горб» ( рис . 10.22 , 10.23 ) .

Рис. 10. 21 Нормальный результат. Между верхней и средней группами чашечек видно небольшое эхогенное углубление (↓).

Рис. 10. 22 Дромадерский горб. Ниже границы селезенки (Sp) появляется выпуклость на границе почки (↓), изоэхогенная остальной части паренхимы.

Рис. 10. 23 Дромадерский горб. Почечная паренхима относительно узкая и имеет слегка неоднородную выпуклость (↓) напротив нижнего края селезенки.

При подковообразной почке обе почки слиты на нижних полюсах перешейком паренхимы. Это создает вид «подковы», если смотреть спереди. Перешеек проходит впереди аорты и при сканировании аорты может иметь вид образования (см. стр. 42 , рис. 10, 24 ). Гипернефрома также может вызывать выбухание контура почки ( рис. 10, 25 , 10, 27 ). Дифференциальный диагноз должен включать паренхиматозную дольку, которую легко принять за опухоль ( рис. 10.26 ) . В таблице 10.1 приведены сонографические особенности гипернефромы.

Рис. 10. 24 Подковообразная почка. Почки соединены перешейком паренхимы (↓), идущим впереди аорты.

Рис. 10. 25 Гипернефрома. Опухоль выглядит как примерно изоэхогенное сферическое образование (↑), выпирающее из нижнего полюса левой почки.

Рис. 10. 26 Паренхиматозная долька. Образование, выступающее в почечную лоханку, представляет собой не опухоль, а дольку почечной паренхимы (↑), которая на этом срезе выглядит округлой.

Рис. 10.27 Гипернефрома. Неоднородное образование на верхнем полюсе почки.

Таблица 10.1 Сонографические особенности гипернефромы

Гиперэхогенный и/или гипоэхогенный Неоднородный Выпуклость контура почки Зубчатый

Маленькая почка. Почки могут уменьшаться или сморщиваться ( рис. 10, 28 , 10, 29 ) в результате хронических заболеваний почек: гломерулонефрита, пиелонефрита или стеноза почечных артерий. Маленькая почка может быть также следствием старения ( рис. 10.30 ) и иногда встречается как вариант нормы, в этом случае контрлатеральная почка обычно гиперпластична.

Рис. 10. 28 Сморщенная почка. Ультразвук показывает заметно маленькую почку с гиперэхогенной паренхимой и отсутствием кортикомедуллярной дифференцировки.

Рис. 10. 29 Сморщенная почка. В этом случае почечная архитектура интактна.

Рис. 10. 30 Возрастные изменения. Почечная паренхима с возрастом становится тоньше, и наблюдается общее уменьшение размеров почек.

Увеличение. Двустороннее увеличение почек наблюдается при остром нефрите ( рис. 10,31 ) и почечном шоке, а также при хронических заболеваниях, например диабетической нефропатии.

Рис. 10.31 Умеренно увеличенная почка при остром гломерулонефрите.

Почечная паренхима и почечный синус

При разрезе почки пополам во фронтальной плоскости сначала узнаются паренхима и почечный синус ( рис. 10.32а ) . Паренхима состоит из коркового и мозгового вещества. Продолговатый мозг состоит из 8–20 мозговых пирамид ( рис. 10.32б ) . Корковое вещество имеет толщину 5–7 мм и образует наружный слой почечной паренхимы. Между пирамидами проходят пальцы коры, называемые почечными столбами ( рис. 10.32в ) . В почечном синусе находится почечная лоханка — уплощенный мешок, в который открываются чашечки ( рис. 10. 32г ). Почечная лоханка окружена жировой, соединительной тканью и сосудами ( рис. 10. 32д, е ).

Сонографическая анатомия

Рассмотрим теперь, как на УЗИ выглядят знакомые анатомические структуры почки ( рис. 10.32 ) . Анатомия наиболее четко определяется при продольном боковом сканировании, которое проходит примерно через центр почки.

Рис. 10. 32 Эхографическая анатомия почки

Почечная паренхима

Почечная паренхима относительно гипоэхогенна и менее эхогенна, чем печень и селезенка. Как вы уже видели, внутри почечной паренхимы можно различить гипоэхогенные пирамиды.

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Почечная паренхима менее эхогенна, чем паренхима печени и селезенки.

Нормальная ширина почечной паренхимы составляет от 1,3 до 2,5 см.

Паренхиматозно-тазовое соотношение колеблется от 1,6:1 у молодых людей до 1:1 у пожилых людей.

Паренхиматозная ширина

Ширина почечной паренхимы подвержена значительным колебаниям. Сообщается, что нормальный диапазон составляет от 1,3 до 2,5 см ( рис. 10.33 ) . Диаметр паренхимы уменьшается с возрастом, а пазуха расширяется по мере увеличения отложения жира. Сумма переднего и заднего диаметров паренхимы может быть связана с шириной центрального эхокомплекса и выражаться в виде отношения. Паренхиматозно-тазовое соотношение 1,6:1 считается нормальным у молодых людей, а соотношение 1:1 – у пожилых пациентов.

Рис. 10.33 . Измерение ширины паренхимы как суммы передней и задней ширины.

Аномалии почечной паренхимы

Чаще всего ограниченные поражения обнаруживаются внутри нормальной на вид паренхимы ( таблица 10.2 ) .

Таблица 10.2 Ограниченные поражения паренхимы почки

Гиперэхогенный Ангиомиолипома Шрамы Кальцификации изоэхогенный Гипернефрома Свежее внутрипочечное кровоизлияние Гипоэхогенный Старое кровотечение Внутрикистозное кровоизлияние Гипернефрома Абсцесс Без эха Киста

Таблица 10.3 Сонографические особенности кист почки

Без эха Круглая или овальная форма Гладкие поля Заднее акустическое усиление

Ограниченные поражения

Кисты. Кисты являются одними из наиболее частых результатов УЗИ верхних отделов брюшной полости. Их можно диагностировать с очень высокой степенью достоверности, основываясь только на сонографических критериях; кисты безэховые, с гладкими, закругленными краями и задним акустическим усилением ( табл. 10.3 ) . Они могут быть одиночными, множественными, односторонними и двусторонними. По расположению кисты подразделяют на параренальные ( рис. 10.34 ) , кортикальные ( рис. 10.35 ) или парапельвикальные ( рис. 10.36 ) .

Рис. 10. 34 Параренальная киста на нижнем полюсе почки ( ↑ ) .

Рис. 10. 35 Кортикальная киста ( ↑ ) .

Рис. 10. 36 Парапельвиальная киста ( ↑ ) . Четко очерченная, безэхогенная киста на стыке почечной лоханки и паренхимы.

Гипоэхогенные медуллярные пирамиды ( рис. 10.37 ) иногда можно принять за парапельвикальные кисты. Очень редко источником спутанности сознания могут быть кистозные процессы, окаймляющие почку, особенно при вовлечении надпочечника ( рис. 10.38 , 10.39 ) .

Рис. 10. 37 Гипоэхогенные, четко выраженные медуллярные пирамиды ( ↑ ) как нормальная находка.

Рис. 10. 38 Киста надпочечника ( ↑ ) . Верхний полюс почки заметно смещен кистой.

Рис. 10. 39 Феохромоцитома. Феохромоцитома (↑) с кистозными компонентами (↑↑), примыкающими к правой почке.

Абсцесс. Абсцесс легко отличить от резко очерченной, безэховой кисты ( рис. 10.40 ) по неровным краям и редкому наличию ярких внутренних эхосигналов ( рис. 10.41 ) .

Субкапсулярная гематома. Это выглядит как скопление жидкости между почечной паренхимой и капсулой. Требуется дифференциация от кисты ( рис. 10. 42 ).

Рис. 10.40 Большая киста почки ( ↑ ) .

Рис. 10.41 Абсцесс надпочечника ( ↑ ) .

Рис. 10.42 Субкапсулярная гематома ( ↑ ) . Между почечной паренхимой и капсулой видно скопление жидкости серповидной формы.

Поликистоз почек ( рис. 10, 43 – 10, 45 ). Это наследственное заболевание со временем приводит к полному замещению почечной паренхимы кистами.

Рис. 10. 43 Поликистоз почки.

Рис. 10. 44 Поликистоз почки.

Рис. 10. 45 Поликистоз почки.

Шрамы. Изоэхогенные или гиперэхогенные поражения встречаются реже, чем кисты. Большинство почечных рубцов имеют пиелонефритическое или сосудистое происхождение ( рис. 10. 46 ).

Ангиомиолипомы. Поражение почек этими доброкачественными опухолями не является редкостью. Сонографически они выглядят как круглые, четко очерченные образования высокой эхогенности ( рис. 10, 47 , 10, 48 ).

Рис. 10. 46 Паренхиматозный рубец ( ↓ ) . Мелкая структура кальцинированной плотности в почечной паренхиме.

Рис. 10.47 Ангиомиолипома ( ↓ ) . Относительно большая гиперэхогенная ангиомиолипома нижнего полюса почки.

Рис. 10.48 Ангиомиолипома ( ↑ ) .

Кальцинаты ( рис. 10, 49 , 10, 50 ). Кисты почек могут кровоточить или подвергаться воспалительным изменениям, оставляя после себя кальцификаты. Кальцификации почек также могут возникать в результате абсцессов и гематом. Нефрокальциноз характеризуется наличием затеняющих кальцинатов в медуллярных пирамидах.

Гипернефрома. Гипернефромы могут быть гиперэхогенными или изоэхогенными почечной паренхиме ( рис. 10, 51 ). Некоторые из них гипоэхогенны. Иногда гипернефрома проявляется лишь в виде выпячивания почечного контура (см . с. 202 ).

Рис. 10.49 Кальцифицированная киста почки ( ↑ ) .

Рис. 10. 50 кальцинированных сосочков ( ↓ ) .

Рис. 10.51 Гипернефрома (↓↑). Большое образование на верхнем полюсе почки с гиперэхогенным и изоэхогенным компонентами.

В табл. 10.4 перечислены заболевания, сопровождающиеся повышением эхогенности почечной паренхимы.

Таблица 10.4 Заболевания , вызывающие диффузно повышенную эхогенность паренхимы почки

Гломерулонефрит Диабетическая нефропатия Фенацетин-индуцированная нефропатия Амилоидоз

Диффузные изменения

Гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит ( рис. 10.52 ) приводит к увеличению почки с расширением паренхимы. Почечная паренхима относительно эхогенна, медуллярные пирамиды гипоэхогенны. На рис. 10.53 показано появление волчаночного нефрита, что также приводит к повышению эхогенности.

Рис. 10. 52 Острый гломерулонефрит. Почка увеличена, наблюдается повышенная паренхиматозная эхогенность и гипоэхогенность мозговых пирамид.

Рис. 10. 53 Волчаночный нефрит. Эхогенность паренхимы заметно повышена.

Напротив, хронический гломерулонефрит приводит к уменьшению размеров почек. Эхогенность паренхимы равномерно повышена. Возможна потеря четкости мозговых пирамид с нечетким кортикомедуллярным соединением ( рис. 10.54 ) . Это отличается от возрастных изменений почек, при которых паренхима истончена, но не имеет повышенной соноденсивности ( рис. 10. 55 ). В табл. 10.5 приведены сонографические особенности хронического гломерулонефрита.

Таблица 10.5 Сонографические особенности хронического гломерулонефрита

Истонченная паренхима Повышенная паренхиматозная эхогенность Нечеткие медуллярные пирамиды Потеря кортикомедуллярной дифференцировки

Рис. 10. 54 Хронический гломерулонефрит. В паренхиме наблюдается равномерное повышение эхогенности. Медуллярные пирамиды не определяются, кортикомедуллярный переход нечеткий.

Рис. 10.55 Возрастные изменения почек. Паренхима истончена, эхогенность не повышается.

Почечный синус

Почечный синус сонографически выглядит как яркий неоднородный центральный эхокомплекс внутри почечной паренхимы. Он образован почечной лоханкой, которая может содержать небольшое количество жидкости, а также кровеносные сосуды и жировую ткань. На рис. 10.56 показан нормальный вид эхокомплекса почечного синуса.

Рис. 10. 56 Нормальная находка. Почечный синус (↑) выглядит как выраженный центральный эхокомплекс с несколько неоднородной текстурой.

Аномалии почечного синуса

Паренхиматозные тяжи. Дуплексные почки возникают в результате слияния двух эмбриональных почечных зачатков. Они могут иметь дублированные собирательные системы и два мочеточника, но чаще можно обнаружить полоску почечной паренхимы, полностью проходящую через почечный синус ( рис. 10.57 ) .

Рис. 10. 57 Дуплексная почка

Повышенная жидкость. Ультразвуковое исследование почечного синуса обычно показывает либо отсутствие жидкости, либо, самое большее, наличие тонкой, разветвленной структуры жидкости. На рис. 10.58 показана нормальная, заполненная жидкостью почечная лоханка. Начало мочеточника может быть хорошо видно ( рис. 10.59 ) , но нормальный мочеточник не может быть визуализирован при УЗИ. Нормальным вариантом является «ампулярная» лоханка, в этом случае почечная лоханка расширена, вариантом является «ампулярная» лоханка, в этом случае почечная лоханка расширена, но чашечки и мочеточник в норме ( рис. 10.60 ) .

Рис. 10. 58 Нормальный результат. Жидкость в почечной лоханке (↑).

Рис. 10. 59 Нормальный результат. Определяется короткий проксимальный сегмент мочеточника (↑).

Рис. 10. 60 Ампулярный таз (↑). Таз заметно растянут с жидкостью. Чашечки не расширены.

Таблица 10.6 Причины гидронефроза

Обструкция мочеточника Камни Сгустки Опухоль Компрессия мочеточника Забрюшинный фиброз Тазовая масса

Гидронефроз. Ампулярную лоханку необходимо дифференцировать от аномального расширения почечной лоханки из-за обструкции мочевыводящих путей. На основании сонографических критериев различают четыре степени гидронефроза. Основным критерием является истончение паренхимы почки за счет дилатации чашечек.

  1 степень: расширенная почечная лоханка без расширения чашечек и нормальной толщины паренхимы ( рис. 10, 61 , 10, 65 ).

  2 степень: расширение почечных лоханок и чашечек с истончением паренхимы ( рис. 10. 62 ).

  3 степень: кистозное расширение почечной лоханки с тонким ободком паренхимы ( рис. 10. 63 ).

  4 степень: паренхима уже не выражена ( рис. 10. 64 ).

Потенциальные причины гидронефроза перечислены в Таблице 10.6 .

Рис. 10. 61 Гидронефроз 1 степени

Рис. 10. 62 Гидронефроз 2 степени. Расширение чашечек ( ←).

Рис. 10. 63 Гидронефроз 3 степени. Кистозное расширение почечной лоханки (↑) с увеличенными чашечками и тонким периферическим краем паренхимы.

Рис. 10. 64 Гидронефроз 4 степени. Остаточная паренхима почти отсутствует (↑).

Рис. 10.65 Гидронефроз 1 степени с постоянным катетером «косичка» ( ↑ ) .

В табл. 10.7 представлена ​​дифференциальная диагностика безэховых структур почечного синуса. Множественные парапельвикальные кисты в некоторых случаях трудно отличить от гидронефроза ( рис. 10.66 ) .

Таблица 10.7 Дифференциальная диагностика безэховых структур почечного синуса

Парапельвикальная киста Ампулярная коллекторная система Гидронефроз вследствие оттока препятствие Беременность Диурез

Рис. 10. 66 Парапельвикальные кисты. Множественные парапельвикальные кисты (↑) бывает трудно отличить от гидронефроза из-за обструкции.

Камни в почках ( рис . 10.67–10.69 ) . Камень в почке сонографически выглядит как яркое, четко очерченное эхо с дистальной акустической тенью. Выявить мелкие камни в эхогенном почечном синусе может быть очень сложно. Акустическая тень в этих случаях часто дает ключ к разгадке наличия камней.

Рис. 10. 67 Камень в почке (↓). Почечная лоханка расширена. Обратите внимание на акустическую тень за камнем и акустическое усиление за чашечкой, наполненной жидкостью.

Рис. 10. 68 Камни в почках ( ↓ ) .

Рис. 10. 69 Камни в почках ( ↓ ). Акустическая тень более заметна, чем сам камень.

Анатомические взаимоотношения правой почки

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

  Определите связь почки с печенью, мышцами, толстой кишкой и желчным пузырем.

Правая почка расположена в углу между печенью, мускулатурой, толстой и двенадцатиперстной кишкой. Пусть вас не смущает кажущаяся сложность рис. 10.70 . На диаграммах ниже все будет понятно.

Рис. 10. 70 Взаимоотношения правой почки. L = печень, M = мускулатура, Co = толстая кишка, D = двенадцатиперстная кишка.

При осмотре этой области спереди ( рис. 10.71 а ) почка почти скрыта другими органами. На рис. 10.71б показан внешний вид этой области после удаления большей части печени и желчного пузыря. На рис. 10.71в дополнительно удалены изгиб толстой кишки и двенадцатиперстная кишка .

На рис. 10. 72 показаны взаимоотношения правой почки в поперечных срезах.

Рис. 10. 71 Взаимоотношения правой почки во фронтальной проекции

Рис. 10. 72 Взаимоотношения правой почки на поперечных срезах

Связь правой почки с печенью

Как и при визуализации желчного пузыря, печень можно использовать в качестве акустического окна для сканирования правой почки.

Определение соотношения почки и печени при продольном боковом сканировании.

Расположите датчик для продольного бокового сканирования и изобразите почку, используя печень в качестве акустического окна. Рисунок 10.73 иллюстрирует то, что вы увидите. Представьте, как будет выглядеть эта область при удаленной почке ( рис. 10.74 ) .

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Печень обеспечивает акустическое окно для сканирования правой почки.

Рис. 10. 73. Вид на этом скане — заднепередний. Латеральная граница печени находится чуть ниже датчика, поэтому она отображается в верхней части экрана. Верхние части печени отображаются в левой части экрана, нижние — в правой. Почка расположена сзади и ниже печени.

Рис. 10. 74. При удаленной почке можно увидеть почечное вдавление ( ← ) на задней поверхности печени. Небольшое нижнее вдавление соответствует колическому изгибу ( ← ←).

Теперь проведите сканом вперед и назад по гепаторенальной границе несколько раз ( рис. 10.75 ) . При этом получите пространственное представление о том, как органы связаны друг с другом.

Рис. 10.75 . Определение соотношения почки и печени на продольном боковом сканировании.

Гепаторенальную границу легче оценить у больных с обильной околопочечной жировой клетчаткой ( рис. 10.76 ) или если между печенью и почкой скопилась аскетичная жидкость ( рис. 10.77 ).

Рис. 10.76 . Обильное околопочечное жировое пространство ( ↓ ) у человека с ожирением.

Рис. 10.77 Асцит, занимающий пространство между почкой и печенью ( ↑ ) .

Определение соотношения почки и печени при поперечном фланговом сканировании.

Найдите почку при продольном боковом сканировании. Поверните датчик под визуальным контролем, чтобы выполнить поперечное сканирование, и найдите плоскость, которая показывает максимально возможный срез почки плюс срез печени. Обратите внимание на то, что вы видите ( рис. 10.78 ) , и представьте, как бы это выглядело, если бы почку удалили ( рис. 10.79 ) .

Рис. 10. 78. Поперечное сканирование фланга. Латеральная граница печени расположена близко к датчику. Задние отделы печени отображаются в левой части экрана, передние — в правой. Почка (К) расположена сзади и медиальнее печени. Gb = желчный пузырь.

Рис. 10. 79. Почка удалена, чтобы показать почечный отпечаток на задне-нижней поверхности печени ( → ) .

Теперь просканируйте гепаторенальную границу вверх и вниз в поперечных срезах ( рис. 10. 80 ). Получите пространственное представление о границе, разделяющей органы.

Рис. 10. 80. Определение соотношения почки и печени на поперечном боковом сканировании.

Связь правой почки с поясничной и квадратной мышцами поясницы.

Вы, вероятно, очень мало видели эти мышцы после занятий по анатомии, поэтому может потребоваться краткое повторение. Большая поясничная мышца начинается от тел позвонков от Т12 до L4, проходит вперед и латерально над подвздошной кишкой и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Квадратная мышца поясницы представляет собой прямоугольный листок, простирающийся между 12-м ребром и задним гребнем подвздошной кости. Вместе обе мышцы образуют границу задней брюшной стенки ( рис. 10. 81 ).

Рис. 10. 81 Расположение и ход поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы

Определение соотношения почки с квадратной мышцей поясницы и поясничными мышцами при продольном боковом сканировании.

Поскольку квадратная мышца поясницы лежит плоско во фронтальной плоскости, ее обычно невозможно идентифицировать с полной уверенностью. В случае с поясничной мышцей это сделать проще. Сканируйте продольно с бока и найдите срез почки. Найдите участок, на котором одновременно видны почка и эхогенная полоса позвоночного столба ( рис. 10.82 , 10.83 ) .

Рис. 10. 82. Продольное сканирование поясничной мышцы между почкой и позвоночником.

Рис. 10. 83 Определение соотношения почки с квадратной мышцей поясницы и поясничными мышцами

Определение соотношения почки с квадратной мышцей поясницы и поясничными мышцами на поперечном боковом сканировании.

Наблюдая за монитором, поверните датчик над почкой для поперечного сканирования ( рис. 10.84 ) . Проведите сканирование вверх по почке и прилегающим мышцам ( рис. 10,85 ) .

Рис. 10. 84. Поперечное сканирование поясничной мышцы между почкой и позвоночником.

Рис. 10.85 . Определение соотношения почки с квадратной мышцей поясницы и поясничными мышцами на поперечно-боковом сканировании.

Связь правой почки с толстой кишкой

Правая почка лучше всего визуализируется при боковом или заднем фланговом сканировании. Его не всегда можно увидеть с передней стороны из-за облегающего кишечного газа. Пожалуйста, вернитесь к рис. 10.71б и 10.72б и просмотрите анатомию правого изгиба толстой кишки. Тот факт, что возможность демонстрации почки спереди неодинакова у разных лиц, объясняется отчасти большой изменчивостью колического изгиба ( рис. 10. 86 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Правую почку не всегда можно визуализировать спереди из-за скопления газов в кишечнике.

Рис. 10. 86 Вариативное положение изгиба правой толстой кишки. К = почка, Fl = изгиб толстой кишки, D = двенадцатиперстная кишка.

Определение соотношения почки и толстой кишки при продольном боковом сканировании.

Расположите датчик для продольного бокового сканирования и продемонстрируйте почку ( рис. 10.87а, б ). Переместите снимок немного вперед и наблюдайте, как часть почки уменьшается. При этом толстая кишка оказывается впереди почки у нижнего печеночного края ( рис. 10.87в , г ).

Рис. 10.87 . Определение отношения почки к толстой кишке на продольном боковом сканировании.

Связь правой почки с желчным пузырем

О связи правой почки с желчным пузырем вы уже узнали, когда исследовали желчный пузырь при помощи межреберных боковых сканирований ( рис. 6.6 , стр . 110 ). Взаимосвязь между двумя органами может быть трудной для понимания новичку. Взгляните еще раз на рис. 10.71 . Желчный пузырь лежит впереди и несколько медиальнее почки. На рис. 10.88а показаны органы, вид снизу, как при поперечном сканировании. Виды сбоку показаны на рис. 10. 88 б–г .

Рис. 10. 88. Печень, почка и желчный пузырь, вид снизу и справа

Определение соотношения почки и желчного пузыря при продольном боковом сканировании.

Найдите почку при продольном боковом сканировании. Этот разрез показан на рис. 10. 89 а . Задняя часть печени и почки удалены ( рис. 10. 89 б) . На этом рисунке показаны участки передней части печени и желчного пузыря, вид сзади.

Рис. 10. 89. Срезы печени, правой почки и желчного пузыря.

Выполните эту серию сканирований с помощью датчика ( рис. 10.90 ) .

Рис. 10.90 . Определение соотношения почки и желчного пузыря на продольном боковом сканировании.

Определение соотношения почки и желчного пузыря при поперечном боковом сканировании.

Продемонстрируйте печень и правую почку на поперечном фланговом сканировании ( рис. 10.91 а, б ). Направьте сканирование вверх и наблюдайте, как в поле зрения появляется желчный пузырь ( рис. 10.91 в, г ).

Рис. 10. 91. Определение соотношения почки и желчного пузыря на поперечно-боковом сканировании.

Анатомические взаимоотношения левой почки

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

  Продемонстрировать топографию почек по отношению к селезенке, желудку, толстой кишке и поджелудочной железе.

Общие взаимоотношения левой почки показаны на рисунке 10. 92 . На рис. 10.93 показаны более конкретные отношения на виде спереди. На рис. 10.94 показана окружающая анатомия в поперечном сечении.

Рис. 10. 92 Взаимоотношения левой почки. St = желудок, Sp = селезенка, P = поджелудочная железа, Mp = поясничная мышца, Ct = поперечная ободочная кишка.

Рис. 10. 93 Взаимоотношения левой почки во фронтальной проекции

Рис. 10. 94 Соотношения левой почки на поперечном разрезе

Связь левой почки с селезенкой

Используйте селезенку в качестве акустического окна для почки с левой стороны, как вы использовали печень с правой стороны.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Селезенка обеспечивает акустическое окно для сканирования левой почки.

Определение соотношения почки и селезенки при продольном боковом сканировании.

Расположите датчик для продольного бокового сканирования и визуализируйте почку, используя селезенку в качестве акустического окна ( рис. 10.95 ). Представьте, как бы выглядела эта область, если бы почку удалили ( рис. 10.96 ) .

Рис. 10. 95. Продольное боковое сканирование левой почки (К) и селезенки (Sp ). Подумайте о том, что вы видите. Нижний край селезенки находится вверху изображения. Верхние части селезенки отображаются в левой части экрана, нижние — в правой. Почка лежит ниже и медиальнее селезенки.

Рис. 10. 96. Вид почечного вдавления на передней поверхности селезенки ( ↑ ) . Чуть выше него находится желудочный отпечаток (↓↓).

Теперь сканируйте вперед и назад через спленоренальную границу в продольных срезах ( рис. 10.97 ) . Повторите этот проход несколько раз, чтобы лучше понять пространственную анатомию.

Рис. 10. 97. Определение соотношения почки и селезенки на продольном боковом снимке.

Определение соотношения почки и селезенки при поперечном боковом сканировании.

Получите продольное сканирование почки. Поверните датчик для поперечного сканирования и найдите плоскость, которая показывает максимально возможный срез почки плюс срез селезенки ( рис. 10.98 ). Теперь представьте, что почку удалили ( рис. 10.99 ) .

Рис. 10. 98 Поперечное сканирование почки (К) и селезенки (Sp ). Обратите внимание, что латеральная граница селезенки отображается в верхней части изображения. Передние отделы селезенки появляются слева, задние — справа. Почка лежит медиально и ниже селезенки.

Рис. 10. 99. Вид почечного вдавления в нижней части селезенки ( ↑ ) .

Просканируйте почку несколько раз и получите пространственное представление границы между почкой и селезенкой ( рис. 10, 100 ).

Рис. 10. 100. Определение соотношения почки и селезенки на поперечно-боковом сканировании.

Связь левой почки с поясничной и квадратной мышцами поясницы.

Используйте ту же технику, что и с правой стороны.

Рис. 10. 101 Отношение левой почки (К) к колическому изгибу. На этой диаграмме еще раз показано, как нисходящая ободочная кишка, изгиб и поперечная ободочная кишка обвивают левую почку. Естественно, этот курс является переменным, и количество газа в этой области также критически влияет на четкость изображения. Sp = селезенка, Co = толстая кишка, K = почка.

Связь левой почки с толстой кишкой

Поскольку левый изгиб колики расположен выше правого, он создает больший барьер для сканирования почек. Взгляните еще раз на рис. 10.93 и 10.94 , затем посмотрите на рис . 10.101 .

Определение связи левой почки с толстой кишкой.

Получите продольное сканирование почки, используя селезенку в качестве акустического окна. Теперь медленно переместите скан вперед. Наблюдайте, как участок почки становится все меньше и уже и наконец сменяется яркими отголосками газов в толстой кишке ( рис. 10. 102 ).

Рис. 10. 102 Определение отношения почки к толстой кишке в продольных срезах