Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является распространенной проблемой в детском возрасте, а также важной причиной заболеваемости. Хроническая или рецидивирующая ИМП может в конечном итоге привести к гипертонии и почечной недостаточности, особенно если она связана с обструктивной уропатией или пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Большинство ИМП имеют бактериальное происхождение. Диагноз ставится на основании регистрации значительной бактериурии, определяемой как более 100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл одного организма, в одном или нескольких чистых образцах мочи. При получении мочи путем надлобковой пункции или катетеризации мочевого пузыря значимым можно считать содержание менее 100 000 КОЕ/мл.– Частота неонатальной бактериурии составляет от 1 до 1,4%, 4–6 с соотношением мужчин и женщин от 2,8 до 5,4: . , Соотношение полов при бактериурии у детей дошкольного и школьного возраста обратное по сравнению с младенцем и составляет от 0,7 до 1,9% девочек и от 0,2 до 0,4% мальчиков. –
ИМВП у детей могут протекать бессимптомно или симптоматически. Истинная заболеваемость ИМП неизвестна из-за неспецифичности или отсутствия симптомов у маленьких детей. Термин «бессимптомная бактериурия» означает наличие двух последовательных образцов чистой мочи, оба из которых дали положительные культуры одного и того же уропатогена, у пациента без симптомов мочеиспускания. Плохое питание, отставание в развитии, раздражительность, рвота или диарея могут быть единственными признаками, указывающими на основную проблему. Симптоматические инфекции могут ограничиваться уретрой (уретрит) или мочевым пузырем (цистит) или могут поражать мочеточник (уретерит), собирательную систему (пиелит) или почечную паренхиму (пиелонефрит). Лихорадка возникает у большинства детей с симптомами ИМП, но часто отсутствует у новорожденных. Как только у детей развивается речь и они приучаются к туалету, симптомы ИМВП выявляются легче. Нарушения мочеиспускания часто сигнализируют об ИМП нижних отделов мочевыводящих путей. Симптомы и признаки нижних отделов ИМП включают дизурию, учащенное мочеиспускание и мутную мочу с неприятным запахом. Пиелонефрит часто приводит к острому лихорадочному заболеванию, сопровождающемуся недомоганием, ознобом, рвотой и болью в боку. Младенец с уросепсисом может находиться в критическом состоянии, тогда как у детей раннего возраста с менее тяжелыми симптомами может быть трудно отличить цистит от пиелонефрита исключительно на основании клинической картины.
В шведском проспективном многоцентровом исследовании было показано, что частота симптоматических ИМП у мальчиков и девочек в возрасте до 2 лет одинакова (1,6%). В исследовании детей, живущих в Гетеборге, Швеция, опубликованном в 1974 году, Винберг и др. подсчитали, что совокупный риск симптоматической ИМВП в возрасте до 11 лет составлял по меньшей мере 3% для девочек и 1,1% для мальчиков. В более недавнем отчете из того же города распространенность симптоматических ИМП, подтвержденных культуральным исследованием, у детей в возрасте до 7 лет была выше, чем предыдущая оценка: поражены 8,4% девочек и 1,7% мальчиков.
Большинство ИМВП вызываются семейством грамотрицательных аэробных бацилл, известных как Enterobacteriaceae , которое включает виды Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia, Morganella, Serratia и Salmonella . Из них Escherichia (E.) coli является, безусловно, наиболее часто изолируемым микроорганизмом, вызывающим около 80% ИМП. Pseudomonas — грамотрицательная аэробная палочка, не родственная Enterobacteriaceae , которую можно выделить из мочи пациентов с нарушенными механизмами иммунной защиты. Наиболее распространенными грамположительными микроорганизмами, обнаруживаемыми при ИМП, являются стафилококки и энтерококки . Грамотрицательные микроорганизмы обычно инфицируют мочевыводящие пути восходящим путем из промежности, тогда как грамположительные микроорганизмы часто достигают почек гематогенным путем. Восходящая инфекция встречается примерно в 97% случаев.
Патогенез
Бактериальная вирулентность
ИМВП возникает, когда бактериальные факторы вирулентности подавляют устойчивость хозяина. – Некоторые из наиболее важных факторов вирулентности бактерий включают прикрепление к уроэпителиальным клеткам, большое количество K-антигена в бактериальной капсуле, выработку гемолизина и колицина, способность инкорпорировать железо и устойчивость к бактерицидной активности сыворотки.
Бактериальная приверженность является важным шагом в возникновении ИМВП. Уропатогенные бактерии прикрепляются как к специфическим рецепторным участкам уроэпителия, так и неспецифическим образом с помощью электростатических гидрофобных средств. В результате такого прикрепления вирулентные бактерии могут подниматься в верхние мочевые пути при отсутствии ПМР или структурных аномалий. Адгезия опосредована поверхностными гликопротеиновыми выступами, известными как пили или фимбрии, которые служат лигандами для гликопротеиновых и гликолипидных рецепторов на уроэпителиальных клетках. Фимбриированные кишечные палочки подразделяются на чувствительные к маннозе и устойчивые к маннозе в зависимости от их способности агглютинировать эритроциты в присутствии маннозы. E. coli, экспрессирующая фимбрии типа I (или обычного), чувствительны к маннозе и, как полагают, широко распространены среди штаммов E. coli , вызывающих ИМВП. Устойчивые к маннозе пили на E. coli можно дополнительно разделить на P- или X-фимбриальные на основании их способности агглютинировать эритроциты человека, экспрессирующие антигены P (или других) групп крови. E. coli с P-бабочками связана с развитием инфекции верхних путей, вероятно, потому, что основным гликолипидным компонентом мембран почечных клеток является рецептор P-бабочек. Другие бактериальные факторы вирулентности включают K или капсульные антигены, которые ингибируют фагоцитоз; гемолизин, который лизирует фагоциты и эритроциты, что приводит к высвобождению железа; колицин, вещество, вырабатываемое некоторыми штаммами кишечной палочки , которое убивает конкурирующие штаммы; и система аэробактина, которая хелатирует железо в моче и дает преимущество для роста бактериям, которые им обладают. ,
Принимающие факторы
Многие факторы резистентности хозяина защищают мочевыводящие пути от инфекции, включая наличие антител, мужской пол, низкую плотность бактериальных рецепторов на эпителиальных клетках хозяина, отсутствие колонизации промежности вирулентными фекальными бактериями и беспрепятственный отток мочи.
Иммунитет к ИМВП усиливается в неонатальном периоде за счет передачи матери антител иммуноглобулина (Ig) А и других защитных факторов, таких как лактоферрин и олигосахариды, во время грудного вскармливания, которые препятствуют прикреплению микробов к слизистой оболочке. Короткая уретра у девочек, по-видимому, является наиболее очевидным объяснением увеличения относительной заболеваемости ИМП у девочек после первого года жизни по сравнению с мальчиками. Существует значительно повышенный риск ИМВП у необрезанных младенцев мужского пола в первый год жизни, что, как полагают, связано с колонизацией крайней плоти уропатогенными бактериями. –
Генетическая предрасположенность к ИМВП у детей подтверждается исследованиями, которые демонстрируют повышенную адгезию уропатогенов к уроэпителиальным клеткам детей, перенесших ИМВП, , а также недавним исследованием, которое продемонстрировало мутацию в нейтрофильном рецепторе интерлейкина (IL)-8. (CXCR1) у детей с рецидивирующим пиелонефритом.
Анатомические/функциональные отклонения
Частое и полное опорожнение мочевого пузыря уничтожает бактерии и предотвращает ИМП. Предрасположенность к рецидивам ИМП и ПМР у детей с нарушением функции мочеиспускания связана с перерастяжением мочевого пузыря из-за нечастого мочеиспускания, остаточным объемом из-за неадекватного опорожнения и повышенным внутрипузырным давлением, вызванным незаторможенными сокращениями мочевого пузыря. Развитие нормального режима мочеиспускания у этих детей снижает частоту рецидивов ИМП. , Также была показана корреляция между запорами и рецидивами ИМП у детей. , Улучшение работы кишечника часто приводит к снижению частоты рецидивов ИМП.
Устойчивость к бактериальной инфекции может быть нарушена из-за затруднения однонаправленного тока мочи из мочевыводящих путей, что может произойти при ПМР, обструкции или при том и другом. Обструкция может возникнуть в любом месте мочевыводящих путей. У детей с обструкцией дистального конца мочеточника (обструкция первичного мочеточниково-везикального соединения (УВС) или эктопическое уретероцеле) или уретры (клапаны задней уретры) часто возникает инфекция. Хотя наиболее частым местом обструкции мочевыводящих путей у детей является лоханочно-мочеточниковый переход (UPJ), у детей с этим заболеванием ИМВП обычно не возникает.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПМР является аномалией, которая часто связана с ИМВП. При ПМР моча течет ретроградно в мочеточник. ПМР почти всегда является первичным явлением, обусловленным недостаточностью УФС, и не является вторичным по отношению к инфекции или обструкции. , ПМР особенно часто встречается у новорожденных и младенцев. Это заболевание встречается в семьях, реже встречается у чернокожих детей, , , его тяжесть уменьшается или проходит по мере взросления ребенка. Разрешение менее вероятно, если степень ПМР тяжелая или связана с другими отклонениями, такими как дисфункция мочеиспускания.
ПМР обеспечивает путь бактериям из мочевого пузыря к почкам. Из-за феномена «аберрантного мочеиспускания» часть мочи, вытесненной из мочевого пузыря, забрасывается вверх по мочеточнику и попадает обратно в мочевой пузырь. Возникающий в результате застой мочи способствует избыточному бактериальному росту. Вторичный ПМР обычно возникает либо из-за нарушений мочеиспускания, таких как дисфункциональное мочеиспускание (нейрогенная аномалия мочевого пузыря), либо из-за наличия дивертикула в области УВС. , При наличии ПМР он является наиболее значимым фактором хозяина в этиологии детского пиелонефрита. Риск острого пиелонефрита и последующего рубцевания почек зависит от тяжести ПМР. ,
Пиелонефрит может привести к разрушению нефронов и замещению их фиброзной тканью. После утраты эти почечные единицы никогда не регенерируются и не замещаются. Разрушение почечной паренхимы прямо пропорционально тяжести и частоте эпизодов инфекции. Считается, что повышенная нагрузка на оставшиеся нефроны приводит к гиперфильтрационному повреждению и гломерулосклерозу. – Термин «рефлюкс-нефропатия» используется для описания как острого повреждения почек, так и долгосрочных последствий, вызванных рефлюксом инфицированной мочи. Хронический пиелонефрит – это процесс фиброза и рубцевания, возникающий вследствие бактериальной инфекции. Первоначально поражается мозговой слой, но со временем вовлекается вся толщина почечной паренхимы. Рубцы очаговые и часто полярные по расположению.
Когда ПМР и ипсилатеральная обструкция сосуществуют, инфекция встречается гораздо чаще, а ее клиническая картина и почечные последствия имеют тенденцию быть более тяжелыми. Предположительно, это связано с тем, что давление в собирательной системе повышено и затруднен отток инфицированной мочи.
Клинический результат
Младенцы и дети младшего возраста подвергаются более высокому риску развития острого повреждения почек при ИМП, чем дети старшего возраста. Помимо острой заболеваемости, потенциальные долгосрочные последствия ИМВП включают рубцевание почек, а также более редкие осложнения в виде гипертензии и почечной недостаточности. Риск повреждения почек увеличивается при рецидивирующих ИМП. Значение бессимптомной или скрытой бактериурии плохо изучено. Хотя некоторые авторитеты считают, что бессимптомных детей следует лечить, другие утверждают, что бактерии на самом деле могут быть непатогенными. Эти бактерии могут фактически защитить пациента от потенциально более вирулентных организмов, блокируя участки эпителиальных рецепторов. ,
Диагностическая оценка
Невизуализирующие тесты
Обследование детей с ИМП начинается с анамнеза мочеиспускания и привычек кишечника у тех, кто приучен к туалету. Также необходимо собрать семейный анамнез, поскольку наследственность, по-видимому, является фактором предрасположенности человека к бактериурии и ПМР. , Физикальное обследование включает пальпацию живота для выявления вздутия мочевого пузыря, вздутия кишечника из-за каловых пробок и образований в боках. Статус обрезания важен для мальчиков из-за повышенного риска ИМП у необрезанных мальчиков. К отклонениям от нормы у девочек относятся наличие спаек на губах или вульвовагинита, оба из которых могут предрасполагать к колонизации промежности бактериями.
У детей со значительным анамнезом дисфункции мочеиспускания, связанной с энкопрезом или запором, следует провести оценку чувствительности промежности и рефлексов нижних конечностей, а также обследование нижней части спины на наличие ямочек в крестце или кожных изменений, указывающих на основные аномалии позвоночника. Ректальное исследование на наличие каловых пробок показано при наличии в анамнезе энкопреза или тяжелых запоров.
ИМВП можно достоверно диагностировать только с помощью посева мочи. Таким образом, образцы мочи на посев следует брать у всех пациентов с высоким подозрением на инфекцию. У детей, не приученных к туалету, первоначальный образец мочи часто берут, помещая мешок для сбора мочи на промежность. Хотя этот метод справедливо критиковали за высокий процент загрязненных образцов, этот метод надежен, когда культура отрицательна. Загрязнение напрямую связано с длительностью пребывания мешка на промежности. Перед началом лечения желательно подтвердить все положительные образцы мочи, полученные таким способом. Катетеризацию мочевого пузыря или надлобковую аспирацию следует выполнять всякий раз, когда клиническая ситуация требует немедленного лечения или подтверждения положительного результата анализа мочи. У детей более старшего возраста, приученных к туалету, значительная бактериурия в одном правильно собранном среднем чистом образце мочи является надежным показателем для диагностических целей.
Тесты визуализации
Текущие рекомендации Американской академии педиатрии рекомендуют проводить цистоуретрограмму мочеиспускания (VCUG) и сонограмму почек для младенцев и детей раннего возраста после первого фебрильного ИМВП. Во многих центрах, включая наш собственный, визуализирующая оценка проводится всем детям, которые обращаются после первого документально подтвержденного ИМВП. Этот подход предполагает, что рубцевание почек является как приобретенным, так и предотвратимым, что сочетание инфекции и ПМР является причиной повреждения почек и что случаи высокого риска могут быть четко идентифицированы на ранней стадии с помощью визуализации. Эти предположения были недавно оспорены сообщениями о детях с ПМР и врожденными маленькими или поврежденными почками, которых невозможно вылечить с помощью реимплантации мочеточника или профилактического применения антибиотиков, , и, по крайней мере, одного исследования, которое показало, что лечение ПМР в детстве не предотвратило конечный результат. стадия заболевания почек, обусловленная рефлюкс-нефропатией. Другая публикация пришла к выводу, что УЗИ, проводимое во время острого заболевания, имеет ограниченную ценность и что VCUG для выявления ПМР полезен только в том случае, если антимикробная профилактика эффективна в уменьшении повторных инфекций и рубцевания почек. Как заявили Дик и Фельдман в 1996 году, методологически обоснованные проспективные исследования в конечном итоге необходимы для оценки того, находятся ли дети с первой инфекцией мочевыводящих путей, которым проводится рутинная диагностическая визуализация, в лучшем положении, чем дети, которым проводится визуализация по конкретным показаниям.
Рекомендации по проведению конкретных радиологических исследований у детей с документально подтвержденной культурой ИМВП в определенной степени основаны на доступности различных методов визуализации, а также на опыте и знаниях специалиста по визуализации. Большинство детей не обследуются во время острой фазы ИМВП, хотя дети, госпитализированные по поводу лихорадочных инфекций, перед выпиской могут пройти ультразвуковое обследование. Ультразвуковое исследование является предпочтительным первоначальным обследованием для визуализации всех детей с ИМВП в анамнезе. Роль УЗИ заключается в исключении обструкции мочевыводящих путей. VCUG путем катетеризации мочевого пузыря также выполняется для выявления наличия ПМР. VCUG обычно назначают детям с фебрильной ИМВП в анамнезе. Некоторые сканеры предпочитают обычную VCUG под флюороскопическим контролем, тогда как другие предпочитают ядерную цистографию. Традиционная контрастная ВЦУГ позволяет более точно определить тяжесть ПМР и оценить анатомию мочевого пузыря и уретры. Ядерная цистография связана со снижением радиации гонад и позволяет проводить непрерывный мониторинг на протяжении всего исследования, что повышает ее чувствительность к транзиторному ПМР. Ядерная цистография считается лучшим методом обследования для наблюдения за детьми с известным рефлюксом, для документирования результатов антирефлюксной хирургии и для скрининга детей, чьи братья и сестры страдают рефлюксом. , В большинстве случаев дальнейшая визуализация не требуется, если цистограмма и УЗИ почек и мочевого пузыря в норме.
Дополнительная визуализационная оценка верхних мочевых путей у детей с ИМП варьируется от учреждения к учреждению. Планарная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) почечной паренхимы с меченной технецием (Tc) 99m димеркаптоянтарной кислотой (DMSA) или глюкогептонатом (GH) использовалась для выявления острого пиелонефрита и рубцевания почек. – Tc — 99m DMSA связывается с проксимальными почечными канальцами и обеспечивает превосходное изображение паренхимы. Tc-99m GH также связывается с эпителиальными клетками канальцев, но большое его количество фильтруется, что позволяет оценить чашечно-лоханочную систему, мочеточники и мочевой пузырь на ранних изображениях, а также кору почек на отсроченных изображениях. Хотя оба препарата могут демонстрировать поражение коры головного мозга, Tc-99m DMSA предпочтительнее Tc-99m GH из-за более низкой дозы гонад. Сканирование коры почек может иметь особую ценность, когда диагноз пиелонефрита неясен только на основании клинических и лабораторных данных. Например, у новорожденных и детей раннего возраста могут наблюдаться неспецифические признаки и симптомы. Посевы мочи могли быть получены ненадлежащим образом или до лечения антибиотиками. Другим примером являются дети с миелодисплазией, которым проводится чистая периодическая катетеризация, у которых часто встречается хроническая бессимптомная бактериурия. Таким образом, диагностическая значимость положительного результата посева мочи ограничена, когда у этих пациентов наблюдается необъяснимая лихорадка. , Сцинтиграфия с Tc-99m DMSA считается предпочтительной перед компьютерной томографией (КТ) для визуализации коры почек в педиатрической популяции из-за более низкой дозы облучения. Тем не менее, КТ может иметь значение у отдельных пациентов для определения степени воспалительного процесса и наличия абсцесса, кальцификатов мочеточника или паренхимы и газа. Также может быть подтверждена обструкция мочевыводящих путей. ,
Когда на УЗИ выявляются гидронефроз или гидроуретер или оба, а ПМР отсутствует, количественную оценку функции почек и дренирования расширенной собирательной системы и мочеточника можно получить с помощью диуретической ренографии с использованием меченного Tc-99m меркаптоацетилтриглицина (MAG-3). В большинстве случаев необструктивную дилатацию можно надежно отличить от истинной обструкции.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время не используется в рутинном исследовании ИМВП. В нескольких недавних публикациях сравнивалась его эффективность с эффективностью сцинтиграфии Tc-99m-DMSA при диагностике пиелонефрита и пропагандировалось его использование как быстрого, точного и минимально инвазивного метода обнаружения рубцов почек, не связанного с ионизирующим излучением. ,
Ультразвуковая визуализация
Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей у детей включает изображения почек, мочеточников (если они видны) и мочевого пузыря. Ребенку можно дать выпить жидкости, а сотрудничающих детей просят не мочиться в течение нескольких часов перед исследованием. У маленького ребенка, который не приучен к туалету, в первую очередь и часто во время обследования необходимо проверять мочевой пузырь, поскольку он может неожиданно наполняться и опорожняться. Используется самый высокочастотный преобразователь, который проникает в исследуемую область. Рутинное обследование включает продольные и поперечные изображения почек и мочевого пузыря. Сканирование проводится в положении пациента как лежа на спине, так и на животе. Изображения лежа на спине лучше всего получать с помощью секторных или выпуклых датчиков, которые можно расположить между ребрами, тогда как изображения в положении лежа выполняются с помощью выпуклых или линейных датчиков.
Корональные изображения получают, когда пациент лежит на спине. Печень и селезенка действуют как акустические окна, что позволяет оптимально визуализировать верхние полюса почек и сравнивать эхогенность почечной паренхимы с эхогенностью соседних печени и селезенки. Сагиттальные проекции, полученные в положении ребенка лежа, используются для оптимизации визуализации нижних полюсов почек. Изображения мочевого пузыря получают, когда ребенок лежит на спине, и лучше всего их выполнять, когда мочевой пузырь умеренно растянут, чтобы можно было оценить такие аномалии, как утолщение стенки мочевого пузыря, но пациент не испытывал дискомфорта. Проксимальный отдел мочеточника оценивается на уровне почечной лоханки, а также дистально на уровне мочевого пузыря для выявления дилатации и уретероцеле. Изображения почек и мочевого пузыря после опорожнения полезны у детей с гидронефрозом, гидроуретерой и/или нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря для определения влияния растяжения мочевого пузыря на степень гидронефроза. Измерения длины почек следует сравнивать со стандартами возраста, роста, веса или площади поверхности тела пациента. – Цветная и импульсная допплерография используется для оценки перфузии почек.
Цистит
Острый цистит у детей редко ассоциируется со значительной долгосрочной заболеваемостью. Частота рецидивов нижних мочевыводящих путей относительно высока. Многие дети с рецидивирующей ИМВП страдают от дисфункционального мочеиспускания. При воспалении стенка мочевого пузыря утолщается и становится неровной (Рис. 7–1 ). В просвете мочевого пузыря можно увидеть сгусток крови или эхогенные остатки. ,
Рисунок 7–1 (А) Поперечная и (Б) сагиттальная сонограммы таза у пациента с циститом демонстрируют неравномерное утолщение стенки мочевого пузыря.
Острый пиелонефрит
Остро инфицированная почка часто выглядит нормальной при УЗИ. , Однако при тяжелых инфекциях серое УЗИ может выявить диффузное увеличение почек; потеря кортикомедуллярной дифференцировки; подслизистый отек почечной лоханки и/или мочеточника; и расширение чашечек, лоханок и/или мочеточников ( рис. 7–2 ). – Термин «острый очаговый пиелонефрит » (ранее называвшийся « острая долевая нефрония ») относится к локализованному отеку почек, вызванному острой очаговой инфекцией без разжижения ( рис . 7–3 ). Ультразвук также можно использовать для обнаружения камней в почках, которые могут предрасполагать к инфекции ( рис. 7–4 ). Обычное УЗИ в серой шкале хуже по сравнению с КТ и сцинтиграфией с Tc-99m-DMSA, современными стандартами визуализации. – Исследование 91 ребенка с подтвержденной культурой лихорадкой ИМВП, изученной с помощью сцинтиграфии с DMSA и обычного ультразвука, показало изменения, соответствующие пиелонефриту, в 63% сканирований DMSA, но только в 24% сонограмм.
Рисунок 7–2. Острый пиелонефрит. Сагиттальная сонограмма правого фланга показывает опухшую, эхогенную почку со сниженной кортикомедуллярной дифференцировкой.
Существует мало исследований, сравнивающих чувствительность и специфичность современного ультразвукового исследования в диагностике острого пиелонефрита с другими методами визуализации. Несколько недавних исследований показали, что энергетическая допплерография улучшает выявление острого пиелонефрита по сравнению с традиционными полутоновыми изображениями, хотя она все же уступает КТ и сцинтиграфии с Tc-99m-DMSA. – Недавняя разработка контрастных веществ для допплерографии обещает улучшить нашу способность диагностировать острый пиелонефрит с помощью ультразвуковой технологии. ,
Осложнения острого пиелонефрита
Осложнениями острого пиелонефрита являются почечные и околопочечные абсцессы и пионефроз.
Абсцесс
Когда дети с ИМВП не реагируют быстро на лечение антибиотиками, необходимы повторные сонограммы для выявления осложнений, которые могут потребовать дренирования. Абсцессы почек относительно редко встречаются в педиатрической популяции. Они возникают либо в результате прогрессирования острого пиелонефрита, либо в результате гематогенного распространения из отдаленных мест. Обычными возбудителями являются E. coli и Staphylococcus aureus . Абсцессы почек гематогенного происхождения имеют тенденцию быть множественными и двусторонними. При УЗИ зрелый абсцесс выглядит как четко очерченное образование с неправильной, относительно эхогенной стенкой и гипоэхогенным или анэхогенным центром из-за разжиженного гноя. Ультразвуковая допплерография выявляет отсутствие перфузии (Рис. 7–5 ).
Рисунок 7–3. Острый очаговый пиелонефрит. (А) Сагиттальная сонограмма выявляет центральную зону повышенной эхогенности и отека почечной паренхимы (стрелка). (B) Сонограмма энергетического допплера показывает снижение перфузии в этой области.
Рисунок 7–4. Исчисление Оленьего рога. (А) Сагиттальная сонограмма левой почки демонстрирует очаги повышенной эхогенности в почечном синусе, связанные с дистальным акустическим затенением. (B) Компьютерная томография брюшной полости без контрастного изображения показывает кальцинированный ветвящийся камень в левой почечной лоханке.
Рисунок 7–5. Абсцесс почки. (А) Сагиттальная сонограмма выявляет гетерогенное, хорошо очерченное образование в правом верхнем полюсе почки. (B) Цветное допплеровское изображение не показывает перфузии поражения. (C) Корональное переформатирование компьютерной томографии с контрастным усилением подтверждает абсцесс правого верхнего полюса почки, который содержит множественные некротические очаги с низким затуханием.
Паранефральный абсцесс
Паранефральный абсцесс обычно односторонний и возникает в результате воспаления мягких тканей, прилегающих к почке. Инфицирование околопочечного пространства чаще всего развивается после разрыва коркового абсцесса почки, но может быть следствием распространения инфекции, передающейся через кровь, или после травмы почки.рис. 7–6 ). Ультразвук может использоваться для контроля чрескожной аспирации и дренирования у детей с почечными и околопочечными абсцессами.
Пионефроз
Пионефроз – это осложнение пиелонефрита, которое состоит из гноя в расширенной собирательной системе почек. Диагноз подозревают, когда лихорадка и боль в боку сочетаются с рентгенологическим подтверждением обструкции мочевыводящих путей. Наиболее частые сонографические данные включают гидронефроз с уровнем жидкости и дебриса ( рис. 7–7 ). Однако собирательная система может быть полностью безэховой, содержать лишь низкоуровневые эхо-сигналы или демонстрировать очень сильные эхо-сигналы из-за присутствия газообразующих микроорганизмов. Ультразвук можно использовать для контроля аспирации и дренирования собирательной системы. Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике пионефроза варьировали в разных сериях от 25 до 67% и от 96 до 100% соответственно. Ложноположительные результаты возникают при тяжелой обструкции, когда собирательная система заполнена белковым материалом или мусором. Ложноотрицательные результаты могут возникнуть, когда гнойный материал неэхогенен. –
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Традиционное УЗИ в серой шкале является плохим методом скрининга для выявления ПМР, поскольку исследование часто оказывается нормальным, особенно у пациентов с меньшей степенью рефлюкса. – В исследовании Alon et al. УЗИ было нормальным в 38 из 44 мочевых систем с рефлюксом низкой степени тяжести (86%). При наличии длительно существующего тяжелого ПМР выраженное расширение собирательной системы почек необходимо дифференцировать от обструктивного гидронефроза и гидроуретера. Чтобы улучшить чувствительность ультразвука при обнаружении ПМР, в мочевой пузырь вводили контрастные вещества. Визуализация контрастного вещества в почечной лоханке указывает на ПМР. Хотя этот метод с некоторой частотой используется в Европе в качестве основного метода визуализации ПМР у девочек и в качестве последующего обследования, в настоящее время он не применяется в Соединенных Штатах. ,
Рисунок 7–6. Абсцесс почки с перинефральным распространением. (А) Сагиттальная энергетическая допплерография левой почки показывает опухший аваскулярный нижний полюс (стрелки). (B) Поперечная сонограмма на пронировании демонстрирует полосу эхогенного материала вдоль медиальной поверхности почки (стрелки) рядом с анэхогенным абсцессом. (C) Паранефральный абсцесс, расположенный между поясничной мышцей и почкой, хорошо виден на компьютерной томографии (стрелка). В почках присутствуют множественные очаги низкого затухания.
Рисунок 7–7. Пионефроз у мальчика с обструкцией левого лоханочно-мочеточникового перехода. Сагиттальная сонограмма левой почки, полученная у пациента в положении лежа, показывает заметно расширенную почечную лоханку с уровнем жидкости и дебриса.
Рисунок 7–8. Хронический пиелонефрит. (А) На сагиттальной сонограмме видна маленькая левая почка (между штангенциркулями) с неровным контуром. Паренхима тонкая, кортикомедуллярная дифференцировка слабая. (B) Сагиттальная сонограмма таза показывает расширение дистального отдела левого мочеточника позади мочевого пузыря (стрелка). (C) Цистоуретрограмма с мочеиспусканием демонстрирует левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обратите внимание на скученность чашечек и искаженную морфологию вследствие выраженной потери паренхимы.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит возникает в результате повторных эпизодов острого пиелонефрита. Сонографические данные включают маленькую почку с неправильным контуром из-за очаговой паренхиматозной потери. Может развиться компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. Кора почки может быть более эхогенной, чем обычно, и часто наблюдается утрата нормальной кортикомедуллярной дифференцировки. Обычное УЗИ в серой шкале может выявить атрофию почек и большие рубцы, но оно не столь чувствительно и специфично, как сцинтиграфия с 99m-Tc-DMSA, при отображении более легких степеней рубцевания (рис. 7–8 ). , , Аналогичным образом, в недавнем исследовании Hitzel et al., прогностическая ценность цветной и энергетической допплерографии не считалась достаточно высокой для использования в рутинной клинической практике. Недавнее экспериментальное исследование Фархата и соавторов предполагает, что сонография с контрастным усилением может быть потенциально полезна в диагностике постпиелонефритического рубцевания почек.
Грибковая инфекция
Грибковая инфекция мочевыводящих путей чаще всего вызвана Candida albicans . Факторами риска являются состояния иммунодефицита, постоянные катетеры и длительная антибиотикотерапия или иммуносупрессивная терапия. Особенно восприимчивы к грибковой инфекции недоношенные дети со сниженным клеточным иммунитетом. Обсеменение почки сопровождается развитием корковых абсцессов и распространением воспаления на интерстиций и канальцы. Осложнения включают скопление мицелия в канальцах, собирательной системе и мочевом пузыре, а также некротизирующий папиллит. Сонографические нарушения включают увеличение почек и генерализованное повышение эхогенности паренхимы с потерей нормальной кортикомедуллярной дифференцировки. Сгустки мицелия (грибные шарики) в собирательной системе и мочевом пузыре выглядят как незатеняющие эхогенные массы, которые могут вызывать обструкцию ( рис. 7–9 ). –
Рисунок 7–9. Младенец с кандидозным пиелонефритом. Сагиттальная сонограмма демонстрирует большой эхогенный грибковый шар в собирательной системе нижнего полюса дуплексной правой почки (стрелка).
Краткое содержание
Ультразвуковая визуализация у детей с ИМП полезна для выявления основных анатомических аномалий, которые могут предрасполагать к инфекции, выявления структурных повреждений почек как следствие инфекции и предоставления исходных данных для последующей оценки роста почек.