Боль в боках является распространенной жалобой и часто является основным симптомом мочеточниково-каменной болезни. Однако дифференциальная диагностика болей в боку обширна и включает не только многие почечные, но и непочечные этиологии.
Таблица 1–1. Почечная и непочечная этиология боли в боку | ||
забрюшинный | Реналь | Калькулезная болезнь |
|
| Пиелонефрит/абсцесс |
|
| Ксантогранулематозный пиелонефрит |
|
| Новообразование/киста |
|
| Сосудистый компромисс |
| Непочечная | Разрыв аневризмы брюшной аорты |
|
| Забрюшинный фиброз |
|
| Забрюшинный абсцесс |
|
| Забрюшинная аденопатия |
|
| Забрюшинное кровотечение |
|
| Забрюшинное новообразование |
|
| Новообразование надпочечников с кровоизлиянием |
Внутрибрюшной | Дивертикулит |
|
| Перфорированная карцинома толстой кишки |
|
| Панкреатит |
|
| Холецистит |
|
| Аппендицит |
|
| Язва двенадцатиперстной кишки |
|
| Инфаркт/абсцесс селезенки |
|
Опорно-двигательный аппарат | Фиброзит |
|
| Остеомиелит подвздошной кости/позвоночника |
|
| Болезнь диска |
|
| Спинальные метастазы |
|
Разнообразный | синдром Мюнхгаузена |
|
| Злоупотребление наркотиками |
|
Подход к пациенту с болью в боку начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, за которым следуют соответствующие лабораторные исследования. Эта информация поможет врачу после консультации с радиологом определить, какие радиологические процедуры показаны.В Таблице 1–1 перечислены почечные и непочечные причины острой боли в боку. , Многие из болезненных процессов, перечисленных в этой таблице, встречаются часто, включая камни в почках, острый пиелонефрит и фиброз ( Таблица 1–2 ). , Хотя многие из перечисленных внутрибрюшных болезненных процессов также распространены, боль в боку является необычным проявлением. В этой главе представлен краткий обзор важных диагностических особенностей этих болезненных процессов.
Дифференциальная диагностика
Резкое повышение внутрипросветного давления в собирательной системе является основной причиной боли при камнях. Выраженность боли напрямую связана со скоростью, с которой закупоривающий камень повышает внутрипросветное давление. Боль часто иррадиирует из бока в брюшную полость и может быть периодической (почечная колика) или постоянной. При первоначальной обструкции мочеточника увеличивается частота сокращений мочеточника, вызывая колики. В течение короткого времени сокращения мочеточника прекращаются, и пока внутрипросветное давление остается повышенным, боль приобретает более устойчивый характер. Тем не менее, пациент обычно ходит или корчится в постели, не в силах найти удобное положение. Местоположение боли, исходящей из мочевыводящих путей, было тщательно определено Макклелланом и Гуделлом. Авторы отмечают, что если различные части почечной лоханки и мочеточника растягиваются небольшими баллонными катетерами, растяжение почечной лоханки вызывает боль в реберно-позвоночном углу. При растяжении верхнего, среднего или нижнего мочеточника боль возникает в боку, среднем паховом канале или надлобковой области соответственно. Боль также может распространяться из верхнего или нижнего отдела мочеточника в ипсилатеральную мошонку у мужчин или большие половые губы у женщин. Могут возникнуть симптомы раздражения мочевого пузыря. Из-за вегетативной иннервации почек и желудка чревным ганглием у пациентов нередко возникают тошнота, рвота и вздутие живота из-за кишечной непроходимости. В ответ на боль также могут возникнуть потоотделение и тахикардия; однако лихорадки обычно нет, если нет наложенной инфекции и пионефроза. В анализе мочи обычно выявляют микроскопическую гематурию; однако макрогематурия возникает у 10% пациентов. Если обструкция мочеточника полная, то гематурия может отсутствовать.
Таблица 1–2. Заболеваемостьª | ||
Обычный (100) | Необычный (5–100) | Редкий (0–5) |
Почечная колика | Почечный кортикомедуллярный абсцесс | Почечный кортикальный абсцесс |
Острый пиелонефрит |
| Паранефральный абсцесс |
Фиброзит | Карцинома почки | Инфаркт почки |
| Дивертикулит | Тромбоз почечных вен |
| Карцинома толстой кишки с перфорацией | Новообразование надпочечников с кровоизлиянием |
| Язва двенадцатиперстной кишки | Подвздошный остеомиелит |
| Острый холецистит | Ретроцекальный аппендицит |
| Разрыв аневризмы брюшной аорты | Инфаркт селезенки |
|
| Абсцесс селезенки |
ª Заболеваемость на 100 000 (приблизительно).
Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом озноба и лихорадки, обычно > 100°F, в сочетании с постоянной тупой болью в боку и/или симптомами цистита, которые включают дизурию, частоту и позывы. В некоторых случаях присутствуют только симптомы раздражения мочевого пузыря, и отличить пиелонефрит от цистита сложно. Боль в боку обычно менее выражена, чем боль, вызванная мочекаменной болезнью, и может быть связана с мышечным спазмом и болезненностью, которые усиливаются при движении. Также могут возникнуть тошнота, рвота, диарея и боль в животе. Лабораторные данные показывают лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Анализ мочи выявляет многочисленные лейкоциты и бактерии. В моче также часто присутствуют лейкоцитарные цилиндры и особый тип цилиндров, характеризующийся преобладанием бактерий в матрице цилиндров. В посевах мочи обычно выявляют Escherichia coli . При возникновении пиелонефрита на фоне стаза, конкрементов, беременности, сахарного диабета или нейрогенного мочевого пузыря больные предрасположены к образованию абсцессов. Если абсцесс почки развивается из гематогенного источника, посев мочи часто будет отрицательным.
Редкий инфекционный процесс почек — ксантогранулематозный пиелонефрит — поражает преимущественно женщин пятого-седьмого десятилетий жизни. У пациентов часто наблюдаются неспецифические конституциональные симптомы, такие как недомогание, субфебрильная температура и боль в боку, которые обычно сохраняются в течение месяцев или лет. При физикальном осмотре отмечается болезненность реберно-позвоночного угла и часто пальпируемое образование на боку или в брюшной полости. Лабораторные данные показывают повышенную скорость оседания эритроцитов, анемию и лейкоцитоз. В анализе мочи обнаруживаются пиурия, протеинурия, иногда гематурия. Escherichia coli и Proteus mirabilis часто высевают из мочи, хотя посев мочи может быть отрицательным у трети пациентов при полной обструкции почек. Интересный синдром обратимой печеночной дисфункции связан с ксантогранулематозным пиелонефритом, при котором отклонения показателей функции печени с гепатомегалией или без нее возвращаются к норме после нефрэктомии.
Новообразования и кисты почек также могут вызывать боль в боку. Менее чем у 10% пациентов наблюдается триада боли в боку, пальпируемое образование и гематурия, характерные для почечно-клеточного рака. . Обнаружение пальпируемого образования и боли в боку является поздним симптомом. Обычно у пациентов с почечно-клеточным раком наблюдается безболезненная гематурия. Большие почечные кисты и такие осложнения, как инфекция или кровоизлияние в кисту, также могут вызывать острую боль в боку.
Почечная сосудистая недостаточность, особенно в острой форме, может вызывать неколикообразную боль в боку. Этиология включает эмболию почечной артерии, расслоение почечной артерии, разрыв аневризмы почечной артерии и тромбоз почечной вены. Эмболы почечных артерий обычно возникают из левого предсердия или желудочка у пациентов с инфарктом миокарда, ревмокардитом, аритмиями или подострым бактериальным эндокардитом. Атеросклеротические бляшки также могут эмболизировать почечные артерии. Внезапное прекращение кровоснабжения почечной артерии вызывает сильную, острую, постоянную боль в боку, которая может иррадиировать в верхнюю или среднюю часть живота. Также могут возникнуть тошнота и рвота. В анализе мочи обнаруживаются микроскопическая гематурия и протеинурия. Тромбоз почечных вен в острой форме также может вызывать боль в боку. Этиологии многочисленны и включают злокачественное новообразование, состояние гиперкоагуляции или основное заболевание почек, такое как нефротический синдром, мембранозный гломерулонефрит, системная красная волчанка и амилоидоз. Другие предрасполагающие состояния включают травму живота, абдоминальную операцию или беременность (тромбоз яичниковой вены с расширением нижней полой вены). У пациентов обычно наблюдаются боли в боку или верхней части живота, тошнота и рвота или болезненность реберно-позвоночного угла. Лабораторные данные включают гематурию, протеинурию и азотемию. Другие, гораздо менее распространенные состояния могут нарушать почечный кровоток и вызывать боль в боку, например, расслоение почечной артерии или разрыв аневризмы почечной артерии или и то, и другое.
Некоторые неренальные забрюшинные процессы также могут вызывать острую боль в боку, включая разрыв аневризмы брюшной аорты и забрюшинный фиброз, абсцесс, аденопатию, кровотечение или новообразование. У пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты чаще всего наблюдаются боли в животе, спине или боку, а также обмороки или потеря сознания. Как видно из одного исследования, хотя классическая триада боли в животе, боли в спине и пульсирующего образования наблюдается только у 26% пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты , наличие боли в животе и спине наблюдается только у 42% пациентов. эти пациенты. Поскольку аневризма часто разрывается слева от корня брыжейки, гематома может распространяться вниз, вызывая боль в левом паху или яичке, которую можно ошибочно принять за почечную колику. Фактически, основным ошибочным диагнозом разрыва аневризмы брюшной аорты является почечная колика с последующим дивертикулитом и желудочно-кишечным кровотечением. Другие забрюшинные процессы, такие как забрюшинный фиброз, абсцесс, аденопатия, кровотечение и новообразование, также могут вызывать боль в боку. Сопутствующие симптомы различаются в зависимости от локализации процесса и того, какие органы посягают. Забрюшинный фиброз может вызывать колики и болезненность в боку из-за ущемления и сдавления мочеточников. Забрюшинный абсцесс может вызывать боль в животе или боку, болезненность и лихорадку. Сообщалось также, что кровоизлияние в опухоль надпочечника вызывает острую боль в боку и средней части спины.
Существует множество интраабдоминальных причин боли в боку, включая дивертикулит, перфоративную карциному толстой кишки, панкреатит, холецистит, аппендицит, язву двенадцатиперстной кишки, инфаркт или абсцесс селезенки. Боль, которая ощущается в области спины или бока, часто возникает в задней части сегмента позвоночника, иннервирующего этот орган. Пациенты с дивертикулитом часто жалуются на острую боль в левом нижнем квадранте, которая может иррадиировать в левую поясничную и боковую область. Симптомы со стороны мочевыводящих путей могут возникнуть, если воспалительный процесс прилегает к мочевому пузырю. Перфорация рака толстой кишки может привести к идентичной клинической картине. Панкреатит вызывает постоянную сверлящую боль, иррадиирующую из эпигастрия в нижнюю часть живота, а также в спину и бока. Боль обычно более интенсивна в положении лежа; облегчение часто достигается в положении сидя. Физикальное обследование выявляет болезненность в эпигастрии; однако признаки раздражения брюшины первоначально отсутствуют из-за забрюшинного расположения поджелудочной железы. Хотя острый холецистит классически начинается с острой боли в правом подреберье и локализованной болезненности, могут встречаться и менее типичные проявления. Боль может быть плевритной и локализоваться в правой нижней части задней части грудной клетки и в боку. Аналогичным образом, хотя классическое описание боли при аппендиците является околопупочной со смещением в правый нижний квадрант, воспаленный ретроцекальный отросток может вызывать боль и болезненность в правом боку. Локальная болезненность живота может отсутствовать, поскольку аппендикс расположен позади слепой кишки и глубже париетальной брюшины. , Боль в средней эпигастральной области и локализованная болезненность являются наиболее распространенными симптомами язвы двенадцатиперстной кишки. Однако язва двенадцатиперстной кишки может также вызывать боль в правой нижней заднебоковой части грудной клетки и в боку. Наконец, острая боль и болезненность в левой верхней части живота и в боку могут возникать в результате острого инфаркта селезенки или абсцесса. Дыхание может усилить боль в обоих случаях. При последнем заболевании неизменно присутствуют лихорадка и озноб.
Скелетно-мышечная боль, вызванная различными причинами, такими как фиброзит, остеомиелит подвздошной кости/позвоночника, метастазы в позвоночник и даже заболевание дисков, может вызывать боль в боку. Боль при фиброзите обычно носит тупой, ноющий, продолжительный характер и усиливается при наклоне или подъеме. , Остеомиелит и метастазы в позвоночник также могут вызывать боль и чувствительность в боку при надавливании. Кардиоторакальные заболевания, такие как инфаркт миокарда и пневмония, также могут вызывать боль в боку. Наконец, важно помнить, что пациенты с синдромом Мюнхаузена и злоупотребляющими наркотиками, у которых наблюдается фиктивная гематурия, хорошо знакомы с признаками и симптомами почечной колики и часто сообщают в анамнезе аллергию на контраст, чтобы избежать визуализирующих исследований.
Диагностическая оценка
Учитывая множество различных патологических процессов, которые могут вызывать боль в боку, врач должен тщательно собрать анамнез и провести тщательное физическое обследование. Важные исторические моменты включают характер, качество и тяжесть боли; сопутствующие признаки и симптомы; текущие лекарства; предрасполагающие состояния, такие как перенесенное заболевание почек, диабет или недавнее хирургическое вмешательство; и любой сопутствующий анамнез новообразований или метаболических, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний коллагеновых сосудов или семейный анамнез аневризмы брюшной аорты. Результаты физикального обследования помогут локализовать процесс в забрюшинном пространстве, брюшной полости или опорно-двигательном аппарате. Лабораторные тесты, такие как анализ мочи, общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, а также определение амилазы и/или липазы, также помогут сузить дифференциальный диагноз. На этом этапе роль радиолога как консультанта становится важной.
Целесообразность обследования больного с подозрением на уретеролитиаз зависит от его способности подтвердить диагноз; документировать размер, тяжесть и местоположение камня; и оценить дополнительные признаки обструкции мочевыводящих путей. Неусиленная рентгенограмма брюшной полости (KUB), внутривенная урография (ВВУ), ультразвуковое исследование и, в последнее время, неусиленная мультидетекторная компьютерная томография (UECT) были изучены на предмет их эффективности в подтверждении диагноза мочекаменной болезни. Учитывая отсутствие ионизирующего излучения при ультразвуковом исследовании, когда почти 3 десятилетия назад Элленбоген и др. представили использование ультразвука в оттенках серого для исключения обструкции мочевыводящих путей, потенциальная полезность этого конкретного метода вызвала большой интерес. Однако с тех пор, с появлением неусиленной спиральной КТ, стали очевидны ограничения ультразвука, особенно его неоптимальное обнаружение почечных камней размером менее 3 мм (~ 27%). Уретеролитиаз также трудно обнаружить: чувствительность от 19 до 61% и специфичность от 97 до 100%. , Жир в почечных синусах и газы в кишечнике ограничивают обнаружение почечных камней при УЗИ. Однако при выявлении вторичных вспомогательных признаков обструкции мочевыводящих путей (односторонний гидронефроз, дилатация мочеточника) чувствительность УЗИ возрастает до 85%. Способность ультразвука различать необструктивные и обструктивные причины гидронефроза недостаточна. Сонография в оттенках серого имела точность только 65–69% при диагностике обструкции мочевыводящих путей. , Ложноположительные результаты обусловлены вариантами нормальной собирательной системы, высокой скоростью потока мочи, постобструктивной дилатацией, притупленными чашечками (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, папиллярный некроз или врожденные мегачашечки) и структурами почечного синуса (кровеносные сосуды и парапельвикальные кисты). ,
Чтобы отличить обструктивную дилатацию от необструктивной, Платт и др. в 1989 году ввели внутрипочечный допплеровский анализ с использованием резистивного индекса (RI) [(пиковая систолическая скорость – конечная диастолическая скорость)/пиковая систолическая скорость] 26 . В популяции пациентов с острой и хронической обструкцией RI был достоверно увеличен при обструктивной пиелокалиэктазии по сравнению с необструктивной пиелокалиэктазией. Они обнаружили, что RI 0,70 является разумным верхним пределом нормы с чувствительностью 92%, специфичностью 88% и общей точностью 90%. В более позднем исследовании пациентов с острой обструкцией (<36 часов) те же авторы сообщили о повышенном RI (0,70) в 87% почек. Однако последующие исследования не смогли воспроизвести выводы Платта. – Deyoe et al. сообщили о повышенном или асимметричном RI только у 30% пациентов с острой полной обструкцией, 28 и Tublin et al . только у 47% пациентов с острой обструкцией высокой степени с чувствительностью 44%, хотя оба обнаружили, что повышенный RI очень специфичен при подозрении на обструкцию мочеточника ( рис. 1–1 ). Существует несколько потенциальных причин, по которым RI может быть ложноотрицательным при острой почечной обструкции. Если обструкция (полная или нет) существует менее 6 часов или является частичной или легкой, то некоторые медиаторы, вызывающие почечную вазоконстрикцию и повышенное сосудистое сопротивление, возможно, не высвободились. Кроме того, спонтанная декомпрессия расширенной, обструкционной собирательной системы (т.е. разрыв свода) может нормализовать повышенный RI, , и такие лекарства, как нестероидные противовоспалительные препараты, которые можно назначать при начальном лечении пациента с острым фланговым синдромом. боль, может уменьшить RI. С другой стороны, если значения RI увеличены из-за заболевания паренхимы почек, они не имеют большого значения, если только дилатация собирательной системы не является односторонней, и в этом случае межпочечные различия могут помочь отличить обструктивную дилатацию от необструктивной. Другие соображения включают в себя сообщаемое о нормальном увеличении порогового значения RI с возрастом и вариабельность измерений RI. Таким образом, хотя повышенный RI очень специфичен для обструкции мочеточника в соответствующих клинических условиях, 26 , 28-31 его полезность в качестве диагностического теста у пациентов с острой болью в боку ограничена. –
Рисунок 1–1 (A,B) 61-летняя женщина, получающая антибиотики по поводу инфекции мочевыводящих путей. Через 5 дней лихорадка возобновилась, у больного появились острые боли в правом животе. Сонография показывает умеренный гидронефроз справа с конкрементами мочеточниково-везикального соединения. (C,D) Резистивные индексы слегка повышены, но симметричны: 0,76 в правой почке и 0,74 в левой почке. Анализ струи мочеточника показывает нормальную струю из левого мочеточника, но (E) струя из правого мочеточника не визуализируется, что указывает на обструкцию мочеточника высокой степени.
Другие стратегии с использованием сонографии появились в попытке диагностировать острую обструкцию мочевыводящих путей. Mallek и соавт. показали, что введение фуросемида перед дуплексной сонографией привело к точности 95% дифференциации обструктивной и необструктивной пиелокалиэктазии. Laing использовал трансвагинальную сонографию и обнаружил 13 из 13 дистальных камней мочеточника. В исследовании 36 камней, проведенном Lee et al., было показано, что артефакт цветного и энергетического доплеровского мерцания из камней мочеточника встречается часто (83%). Другой метод основан на использовании цветной допплерографии для поиска струй мочеточника. Струи мочеточника визуализируются с помощью цветной допплерографии, когда существуют различия в плотности мочи из мочевого пузыря и мочеточника. , Перед началом анализа струи мочеточника гидратация пациента может быть полезна для увеличения частоты струи и усиления асимметрии между нормальной и аномальной сторонами. Однако если перед струйным анализом пациент опорожняет и снова наполняет мочевой пузырь, струи могут быть не обнаружены из-за потери разницы плотностей между мочевым пузырем и мочеточниковой мочой. Два других исследования показали, что отсутствие струи мочеточника имеет большое значение для полной обструкции ( рис. 1–2 ). , Deyoe и соавт. продемонстрировали, что отсутствие струи мочеточника имеет чувствительность 100% и специфичность 91% при полной обструкции мочеточника. Бердж и др. сообщили о схожих результатах. Однако струи мочеточника могут быть нормальными у пациентов с частичной или слабой обструкцией или необструкционными камнями. Кроме того, было высказано предположение, что нормальная асимметрия частоты струи может потребовать более длительного периода наблюдения, чтобы исключить обструкцию, чем было рекомендовано.
Рисунок 1–2. 67-летняя женщина с 10-дневной болью в правом боку. (A,B) Сонография показывает умеренный гидронефроз справа с конкрементами мочеточниково-везикального соединения. Резистивные показатели нормальные, симметричные. (C) Анализ струи мочеточника демонстрирует нормальную струю из левого мочеточника, но струя из правого мочеточника не визуализируется, что указывает на полную обструкцию мочеточника.
Haddad и соавт. исследовали комбинацию ультразвука с KUB и сообщили о чувствительности до 97% и специфичности 90% для диагностики острой обструкции мочевыводящих путей по сравнению с внутривенным внушением. В 2002 году Catalano и соавт. опубликовали проспективное исследование 160 пациентов, которым была проведена комбинация KUB и сонографии с последующей UECT. Сонография включала струйный анализ мочеточника с цветной допплерографией и исследование в серой шкале для поиска камней в почках и мочеточниках. По сравнению с КТ, чувствительность, прогностическая ценность отрицательного результата (NPV) и общая точность которого составляли 92, 87 и 94% соответственно, комбинированный KUB и сонограмма показали чувствительность 77%, NPV 68% и общую точность 83%. %.
В 1995 году Смит и др. представили неусиленную спиральную КТ для выявления мочекаменной болезни. В последнее десятилетие из-за своей высокой чувствительности (от 95 до 100%) и высокой специфичности (от 96 до 100%) UECT при мочекаменной болезни стала методом выбора для визуализации пациентов с острой болью в боку. – В дополнение к доказанному эффекту для диагностики мочекаменной болезни UECT не только предлагает альтернативные диагнозы в 9–29% случаев, , , , , он также ускоряет процесс лечения без необходимости очистки кишечника пациента. подготовка и внутривенное введение контрастного вещества. У пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на йод UECT очень полезен. UECT в значительной степени вытеснила KUB и IVU в качестве краеугольного камня в обследовании пациентов с острой почечной коликой. В то время как было показано, что KUB имеет чувствительность и специфичность только 45% и 77% соответственно, , , IVU, как было доказано, имеет чувствительность и специфичность от 64 до 97% и от 92 до 94% соответственно, , , , по сравнению с UECT.
Первичной находкой при UECT является прямая визуализация камней мочеточника в мочевыделительной системе. За исключением индинавирского камня, который может развиться у пациентов с вирусом иммунодефицита человека, получающих этот ингибитор протеазы, практически все другие камни в почках и мочеточниках выявляются при спиральной КТ. , Измерение максимального размера камней имеет важное значение, поскольку камни размером менее 4 мм или равные им выходят самопроизвольно в 76% случаев. Вероятность самопроизвольного выхода камня также связана с его расположением относительно мочевыделительной системы. Чем проксимальнее камень, тем меньше вероятность его самопроизвольного выхода. Саму массу камней также гораздо легче оценить с помощью UECT по сравнению с ультразвуком или KUB. Вспомогательные признаки острой обструкции мочевыводящих путей включают расширение собирательной системы (гидронефроз и/или гидроуретер), паранефральный и периуретеральный отек и реномегалию. Наличие как дилатации мочеточника, так и паранефрального отека дает положительную прогностическую ценность 99% и отрицательную прогностическую ценность 95%.
Основной проблемой при UECT является наличие флеболитов, особенно в гонадных венах или в области таза. Если кальцификат окружает обод мягких тканей (признак обода), предпочтение отдается уретеролитиазу, поскольку этот признак присутствует в 50–75% камней мочеточника и только в 2–8% флеболитов. – Признак хвоста кометы, который представляет собой криволинейную плотность мягких тканей, примыкающую к кальцификации таза, имеет чувствительность 65% и специфичность 100% для диагностики флеболита. Основным ограничением UECT является дозировка ионизирующего излучения. Это важно не только для беременных и молодых пациентов, но и для большого процента пациентов с рецидивирующим уретеролитиазом, которым может потребоваться несколько UECT. При наблюдении за известным конкрементом мочеточника, если на разведочной топограмме UECT конкремент виден, конкремент будет виден на KUB. Если на KUB можно обнаружить уретеролитиаз, для снижения уровня облучения можно провести контроль прохождения конкрементов с помощью KUB. Для исключения обструкции мочеточника следует рассмотреть возможность проведения УЗИ почек при наблюдении за выявленным уретеролитиазом. Было показано, что и KUB, и ультразвук имеют очень низкую чувствительность для обнаружения камней размером менее 3 мм. , Однако, поскольку большинство камней диаметром 3 мм и менее отходят спонтанно, одного или комбинации этих исследований может быть достаточно для оценки уретеролитиаза и наблюдения за пациентом в соответствующих клинических условиях. Совсем недавно магнитно-резонансная урография (МРУ) без и с внутривенным введением гадопентата димеглюмина была показана как приемлемая замена у пациентов, которые не желают лучевой терапии. Однако MRU ограничен в оценке количества камней.
У беременных с подозрением на обструкцию мочеточников первоначальным методом выбора является УЗИ с серой шкалой (в том числе трансвагинальное), дуплексное и цветное допплерографическое исследование струй мочеточника. В нескольких исследованиях изучалась роль сонографии у беременных с подозрением на обструкцию мочевыводящих путей. В одном исследовании Hertzberg и др. показали, что значения RI не повышаются при нормальной беременности даже при наличии умеренных физиологических тазовых эктазий. Однако авторы также заявили, что влияние других патологических процессов, таких как преэклампсия и пиелонефрит, на значения RI пока неизвестно и требует дальнейшего изучения. Исследование 65 беременных пациенток, проведенное Парулкаром и соавт., показало, что ультразвуковое исследование имело чувствительность 95% и специфичность 87% для выявления мочекаменной болезни при использовании клинического сценария в качестве золотого стандарта.
Какова тогда роль сонографии у пациента с острой болью в боку из-за подозрения на мочекаменную болезнь? Ответ зависит от заданного вопроса. Если вопрос заключается в анатомической причине, а не в физиологическом значении обструкционного процесса, то бесконтрастная спиральная компьютерная томография (НЭКТ) является процедурой выбора, особенно у пожилых пациентов с новыми или изменившимися симптомами острой боли в боку, поскольку КТ также может предложите альтернативный диагноз. Если требуется физиологическая информация о функциональном значении обструкции, то может оказаться полезным внутрипочечный допплеровский анализ и анализ струй мочеточника. Ультразвук определенно играет важную роль у беременной пациентки с подозрением на обструкцию мочевыводящих путей.
Рисунок 1–3. Пожилой мужчина с установкой стента в нефростому справа по поводу пионефроза. (A,B) Сонография показывает уровни остатков мочи (гнойного материала) в расширенной собирательной системе ( стрелки ). К, почка.
Большинству пациентов с неосложненным острым пиелонефритом визуализирующее исследование не требуется. Диагноз обычно устанавливается на основании клинической картины и лабораторных данных. Однако визуализирующее исследование показано, когда важно исключить обструкцию или обнаружить такое осложнение, как нефрический или паранефральный абсцесс. Пациенты, которые не реагируют на антибиотикотерапию в течение 48–72 часов или у которых клинический диагноз неясен, должны быть обследованы, как и пациенты с сахарным диабетом, рецидивирующим пиелонефритом или мочекаменной болезнью в анамнезе. Для обследования таких пациентов часто используются сонография или компьютерная томография. Сонография также очень специфична (100%) для диагностики пионефроза, серьезного осложнения обструкции мочеточника ( рис. 1–3 ). Однако в том же исследовании Джеффри и др. сообщили о чувствительности только 62% и рекомендовали чрескожную аспирацию потенциально инфицированной мочи в случаях подозрения на пионефроз. Сонография менее чувствительна при выявлении паренхиматозного воспаления или небольших нефрических или паранефральных абсцессов по сравнению с КТ. – Фактически, большинство почек при сонографии выглядят нормальными, несмотря на очевидные признаки паренхиматозного воспаления на КТ с контрастированием. Хотя в ранних сонографических отчетах описывались различные сонографические данные, указывающие на пиелонефрит, – многие из этих признаков, такие как плохо выраженное гипоэхогенное образование ( рис . 1–4 ), неспецифичны и перекрываются с другими болезненными процессами. Утолщение уротелия в нативных почках является достаточно надежным признаком инфекции в соответствующих клинических условиях ( рис. 1–5 ), но также сообщалось у пациентов с гидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. , Кроме того, Morehouse и др. обследовали 23 пациента с пиелонефритом и обнаружили, что очаговая область аномальной эхогенности имела чувствительность только 30%, а RI более 0,70 — чувствительность только 43% для диагностики почечной инфекции. Эти результаты были подтверждены Keogan et al. Они сообщили, что, хотя средний RI у беременных с пиелонефритом был значительно выше, чем в контрольной группе, величина разницы была слишком маленькой, а перекрытие между двумя группами слишком велико, чтобы этот показатель имел клиническое значение. Аналогичным образом, хотя сонография может продемонстрировать обструкцию собирательной системы и центральный камень у пациентов с ксантогранулематозным пиелонефритом, КТ более точно продемонстрирует экстраренальное распространение в околопочечное и параренальное пространство и мягкие ткани бока.
Рисунок 1–4. Женщина 38 лет с очаговым пиелонефритом. (А) На этом поперечном изображении сонография показывает гипоэхогенную область в средней части левой почки. (B) На энергетическом допплеровском изображении показано уменьшение цветового потока из-за интенсивной вазоконстрикции.
Рисунок 1–5. Женщина 27 лет, больная пиелонефритом. Сонография показывает утолщение уротелия лоханки правой почки ( стрелки ).
Острый инфаркт почки в большинстве случаев можно точно диагностировать с помощью КТ. – Мало что было написано о роли сонографии в оценке острого инфаркта почки. Отсутствие паренхиматозного кровотока при цветной допплерографии предполагает полную окклюзию главной почечной артерии, тогда как очаговые участки отсутствия паренхиматозного кровотока могут указывать на сегментарную артериальную окклюзию в соответствующих клинических условиях. Тем не менее, для постановки окончательного диагноза может потребоваться ангиография или сцинтиграфия. С другой стороны, тромбоз почечных вен можно с уверенностью диагностировать с помощью цветной допплерографии, которая показывает отсутствие кровотока в главной почечной вене ( рис. 1–6 ). Интересно, что исследование Платта и соавторов показало, что внутрипочечный артериальный допплеровский анализ (РИ) не был ни чувствительным, ни специфичным при диагностике тромбоза почечных вен в нативных почках из-за раннего развития венозных коллатералей и последующего снижения сопротивления почечных сосудов. КТ способна диагностировать тромбоз почечных вен; однако оптимальная визуализация почечных вен зависит от тонких срезов и адекватного болюсного внутривенного контрастирования с правильной задержкой сканирования. Также было показано, что магнитно-резонансная ангиография (МРА) является ценным методом оценки почечных сосудов.
Рисунок 1–6. 40-летняя женщина с системной красной волчанкой. Сонография показывает тромбоз почечных вен. Наличие коллатеральных вен указывает на хронический тромбоз.
Хотя сонография может продемонстрировать наличие забрюшинной патологии, ее характеристики часто неспецифичны. Обычно для постановки конкретного диагноза необходимы либо биопсия, либо аспирация. КТ и МРТ имеют важное значение для определения локализации, размеров, протяженности и характеристик забрюшинного отростка, а также его прорастания на соседние внутренние органы. , Если подозрение на новообразование велико и оно видно при сонографии, биопсия под сонографическим контролем может ускорить обследование пациента.
Краткое содержание
Из предыдущего обсуждения становится очевидным, что, хотя дифференциальная диагностика боли в боку обширна, первоначальное обследование пациента врачом должно достаточно сузить дифференциальный диагноз, чтобы рентгенолог мог рекомендовать соответствующие визуализирующие исследования. Хотя UECT вытеснила ВВУ и УЗИ в качестве исследования выбора у пациентов с подозрением на обструкцию мочевыводящих путей, особенно у пациентов с тяжелой аллергией на контрастные вещества или повышенным уровнем креатинина, сонография остается первоначальным тестом для беременных. Его также можно использовать для исключения обструкции или абсцесса средней или большой степени при пиелонефрите. Дуплексная и цветная допплерография также полезна у пациентов с подозрением на инфаркт почки или тромбоз почечных вен, а также у пациентов с аневризмами брюшной аорты. КТ и МРТ превосходят сонографию в диагностике заболеваний забрюшинного пространства, особенно когда симптомы у пациента нечеткие и неспецифические. Сонографические данные, хотя и неспецифичны, могут демонстрировать забрюшинные аномалии. Сонография важна для диагностики многих внутрибрюшных заболеваний, которые могут редко проявляться болью в боку, но не имеет значения для оценки скелетно-мышечных причин боли в боку или синдрома Мюнхгаузена.