Чрескожная нефростомия

Показания

Ниже приведен порядок от наиболее частых показаний к наименее частым показаниям для чрескожной нефростомии.

• Дренирование закупоренной чашечно-лоханочной системы почки (собирательная система почки)
  • Пионефроз (инфекция/гной в собирательной системе почек)
  • Ухудшение функции почек вследствие обструктивной уропатии.
• Обеспечение портала (чрескожного доступа) для минимально инвазивных урологических вмешательств.
  • Для чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛ)
  • Для вмешательств на мочеточнике
    • Баллонная дилатация стриктур мочеточника
    • Спиральная эмболизация изнурительных свищей мочеточника
    • Пересечение пересеченных (стрикированных/протекающих) мочеточников
• Отведение мочи
  • Утечки/свищи мочеточника
  • Геморрагический цистит
• Облегчение боли, связанной с камнями в почках и/или беременностью.

Обратите внимание, что здесь нет упоминания о гидронефрозе. Гидронефроз не является показанием к чрескожной нефростомии. Гидронефроз не является синонимом обструкции мочевыводящих путей, и обструкция мочевыводящих путей не обязательно приводит к гидронефрозу. Острая обструкция мочевыводящих путей высокой степени снижает способность почек образовывать мочу; таким образом, это не приводит к накоплению мочи, вызывающему увеличение/нагрубание чашечно-лоханочной системы мочой. Расширение чашечно-лоханочной системы можно наблюдать в течение нескольких месяцев после устранения непроходимости. Кроме того, существует несколько причин необструктивного гидронефроза:

• Затяжной гидронефроз в течение нескольких месяцев после разрешения обструкции.
• Физиологический гидронефроз
  • Полидипсия и полиурия и их причины
  • Беременность

Противопоказания

Относительное противопоказание

• Некорригированная коагулопатия. Относительное или абсолютное противопоказание зависит от степени коагулопатии, клинической ситуации и степени неотложности процедуры чрескожной нефростомии.

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Ищите аномалии и анатомические вариации целевой почки.
  • Оцените ориентацию почки, к которой будет осуществляться доступ, включая любые отклонения от ротации.
  • Оцените место расположения почки. Например, это может быть тазовая почка.
  • В тяжелых случаях мальротация и/или неправильное положение целевой почки может потребовать трансабдоминального доступа, а не традиционного трансретроперитонеального доступа.
    • Вышеупомянутое помогает спланировать положение пациента в ангиографическом кабинете.
    • Вышеупомянутое сокращает время внутрипроцедурного ультразвукового сканирования при поиске целевой почки.
  • Оцените, нет ли дублирования системы сбора. Если дублирование имеет место, то оно частичное или полное? И какая часть заблокирована/затронута? Доступ к неправильному фрагменту, очевидно, нежелателен и потребует от пациента двух процедур; ошибочная первая часть и правильная вторая часть (Рис. 11.1 , 11.2 , 11.3 и 11.4 ).

Рис. 11.1 Дублированная система сбора. (A) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) с отсроченным контрастированием (фаза пиелограммы) средней части живота на уровне почечной лоханки. Левая почка (ЛП) имеет дублированную собирательную систему. Стрелка указывает на верхнюю часть ( верхний полюс ) мочеточника, которая проходит рядом с нижней частью почечной лоханки ( стрелка ) и ведет к отдельному мочеточнику (L — печень; RK — правая почка; LK — левая почка; I — нижний) . полая вена; А — брюшная аорта). (B) Осевое КТ-изображение с отсроченным контрастированием (фаза пиелограммы) на более низком уровне, чем на рис. 11.1А. Левая почка (ЛП) имеет дублированную собирательную систему. Имеется два отдельных мочеточника ( стрелка: верхняя часть; стрелка: нижняя часть ). Если они оба продолжаются по отдельности в мочевой пузырь, то это полное удвоение. Если они сливаются, то это частичное дублирование. Это полная дублированная собирательная система (не показана ) (RK — правая почка; LK — левая почка; I — нижняя полая вена; А — брюшная аорта). (C) Рентгеноскопическое изображение того же пациента, что и на рис. 11.1А и 11.1В демонстрируют нефростомическую трубку в каждой части ( стрелка: верхняя; стрелка: нижняя ) полностью дублированной собирательной системы. Полые стрелки указывают на верхнюю часть мочеточника. Нижний отдел мочеточника не виден. Мочеточники не сливаются. Цель этого изображения — не показать полное разделение мочеточника, а показать необходимость размещения двух нефростомических трубок.

Рис. 11.2. Рентгеноскопическое изображение во время нефростограммы, демонстрирующее частично дублированную собирательную систему. Верхняя часть ( наконечник стрелки ) не имеет нефростомической трубки. Нефростомическая трубка находится в собирательной системе нижнего фрагмента ( стрелка ) и дренирует оба фрагмента, поскольку их мочеточники сливаются вблизи почечных лоханок ( полые стрелки ). Единственным условием дренирования системы через одну нефростомическую трубку является проходимость проксимальных отделов мочеточников.

Рис. 11.3 (A,B,C) Удвоенная собирательная система с обструкцией верхнего фрагмента. Изображения аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением (фаза нефрограммы) верхней, средней и нижней частей правой почки. Эти изображения необходимо сравнить с отсроченными изображениями (фаза пиелограммы) на рис. 11.3D, 11.3E и 11.3F. Имеется небольшой гидронефроз фрагмента верхнего полюса ( рис. 11.3А , наконечник стрелки ) по сравнению с фрагментом нижнего полюса ( рис. 11.3В , наконечник стрелки ). Кроме того, наблюдается небольшая задержка фазы нефрограммы верхней части ( рис. 11.3А , стрелка ) по сравнению с нижней частью ( рис. 11.3Б и 11.3С , стрелки ) (L, печень; Sp, селезенка). (D,E,F) Осевые КТ-изображения с отсроченным контрастированием (фаза пиелограммы) через верхнюю, среднюю и нижнюю части правой почки. Эти изображения необходимо сравнить с более ранними изображениями (фаза нефрограммы) на рис. 11.3А, 11.3Б и 11.3С. Отмечается задержка нефрограммы верхнего полюсного фрагмента ( рис. 11.3Г , стрелка ). Верхний полюс все еще находится в фазе нефрограммы ( рис. 11.3D , стрелка ) по сравнению с фрагментом нижнего полюса ( рис. 11.3E и 11.3F , стрелка ). Нижняя часть находится в пределах фазы пиелограммы с контрастом в нижней части почечной лоханки (звездочка, рис. 11.3E). На рис. 11.3F контраст виден в левом единственном мочеточнике и правой нижней части мочеточника ( стрелки ) (L — печень; RK — правая почка; LK — левая почка). (G,H) Проекция максимальной интенсивности (MIP; рис. 11.3G ) и трехмерная реконструкция ( рис. 11.3H ) того же КТ-исследования, частично показанного на рис. 11.3А–11.3F ); оба демонстрируют единственную собирательную систему почки слева ( полая стрелка ) и дублированную собирательную систему справа ( сплошная стрелка в верхней части; наконечник стрелки в нижней части ). Левая собирающая система ( полая стрелка ) и правая собирающая система нижнего фрагмента ( стрелка ) синхронизированы (одна и та же фаза контраста). Однако закупоренная верхняя часть справа ( сплошная стрелка ) задерживается и все еще находится в фазе нефрографии. Обратите внимание на тень уретероцеле (U) на рис. 11.3G.внутри мочевого пузыря (МП). Помните: «Гласные остаются вместе, а константы остаются вместе» – Верхний полюс: Затруднённый, Эктопический, Уретероцеле, проникает в мочевой пузырь Инфрамиально. Нижний полюс: Рефлюкс, Доминантный (выводит большую часть почечной массы), попадает в мочевой пузырь супралатерально. (I,J) Ультразвуковые изображения в оттенках серого (вверху) и схематические эскизы ( внизу ) той же дублированной системы с правой стороны. Снова отмечается умеренный гидронефроз в фрагменте верхнего полюса ( стрелки ) по сравнению с фрагментом нижнего полюса ( наконечники стрелок ).

Рис. 11.4 (A,B). Размещение нефростомической трубки в дублированной собирательной системе с обструкцией верхней части. Ультразвуковые изображения (вверху) и схематические эскизы ( внизу ) той же дублированной системы, что и на рис. 11.3. Игла 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ) была введена под ультразвуковым контролем в режиме реального времени в систему сбора верхнего полюса ( между стрелками ). (C) Рентгеноскопическое изображение во время начальной антеградной пиелограммы после того, как игла 21 калибра ( острие стрелки на кончике иглы ) была введена под ультразвуковым контролем в реальном времени в собирающую систему верхнего полюса ( стрелка ). Как можно видеть, собирательная система верхнего полюса небольшая (недоминирующая), что типично и приводит к независимому (полностью отделенному верхнему полюсу мочеточника: upu). (D,E) Рентгеноскопические изображения, полученные после того, как провод диаметром 0,018 дюйма (0,018) был пропущен коаксиально через иглу доступа 21 калибра. Игла 21 калибра была удалена и заменена системой расширителя AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс) на проволоке длиной 0,018 дюйма. Стрелка не указывает на кончик иглы доступа (игла была удалена), а указывает на кончик внутреннего металлического элемента жесткости системы AccuStick. Внешний расширитель системы AccuStick имеет рентгеноконтрастное кольцо/маркер ( между стрелками ). Кончик металлического элемента жесткости ( стрелка ) не доходит до витка проволоки длиной 0,018 дюйма (металл не заходит за углы). В это время (рис. 11.4D ) оператор провел пластиковую/расширительную часть системы AccuStick через проволоку и металлический элемент жесткости, чтобы войти в дистальную часть почечной лоханки/проксимальный отдел мочеточника (рис. 11.4E ). Обратите внимание на дефекты наполнения собирательной системы и мочеточника (сравните с рис. 11.4В ): это кровь в собирательной системе, что не редкость при сложном размещении нефростомической трубки. (F) Рентгеноскопическое изображение, полученное после замены проволоки диаметром 0,018 дюйма на проволоку диаметром 0,035 дюйма (0,035). Система AccuStick также была удалена. Он выполнил запланированную работу, заключающуюся, в первую очередь, в увеличении размера 0,018-дюймовой платформы (проводной системы) до 0,035- или 0,038-дюймовой проводной системы и, во-вторых, в расширении тракта до 6,5-French. Система AccuStick была заменена фасциальным расширителем 8-French для расширения забрюшинного тракта при подготовке к установке нефростомического дренажа 8-French ( стрелки на кончике расширителя 8-French ). (Г)Рентгеноскопическое изображение, полученное после установки нефростомического дренажа 8-French (универсальный дренирующий запорный катетер 8-French (APDL)). Поскольку собирательная система дублируется, а менее доминирующая часть верхнего полюса не является существенно гидронефротической, остается мало места для установки широкого (диаметром более 2 см) катетера «косичка». 2-сантиметровый катетер «косичка» формируется/деформируется частично в проксимальном отделе мочеточника ( стрелка ) и частично раскручивается в небольшой собирательной системе верхнего полюса ( стрелка ). (H,l) Неувеличенные аксиальные КТ-изображения средней части живота на уровне почечной лоханки. Наконечник и стрелка коррелируют с наконечником и стрелкой на рентгеноскопическом изображении на рис. 11.4G соответственно (K — почка; I — нижняя полая вена; Ao — аорта; L — печень).

• Оцените наличие кист почек и, реже, дивертикулов чашечек. При УЗИ кисты могут быть ошибочно приняты за расширенные чашечки. Непреднамеренное воздействие на кисту, очевидно, не приведет к дренированию/доступу к собирательной системе.
• Оцените опухоль почки. Опухоли почек могут быть гиперваскулярными и вызывать кровотечения. Наличие чрескожного нефростомического дренажа, находящегося в опухоли, теоретически может привести к диссеминации опухоли.
• Оцените наличие камней. Камни можно использовать в качестве рентгеноскопических ориентиров, если у оператора возникают трудности с доступом к системе сбора с помощью ультразвука. Кроме того, чашечки, полностью занятые единственным конкрементом, сидящим в них как гипсовая повязка, могут создавать технические трудности для оператора, поскольку ему или ей будет трудно провести проволоку от иглы в воронку и далее в почечную лоханку.
• Оцените наличие остаточного контраста, например, отсроченной или постоянной нефрограммы или пиелограммы (Рис. 11.3 и 11.5 ). Их можно использовать в качестве рентгеноскопических ориентиров, если у оператора возникают трудности с доступом к собирающей системе с помощью ультразвука.

Рис. 11.5 Обструкция почки при отсроченной нефрограмме (обструктивная нефропатия). Аксиальная КТ-изображение средней части почек с контрастным усилением. Левая почка закупорена камнем в мочеточнике (не показано). Острая обструкция еще не переросла в значительный гидронефроз; однако это привело к задержке нефрографии левой почки ( стрелка ). Как видно, левая почка находится в ранней фазе нефрографии с кортикомедуллярной дифференцировкой. Однако правая почка ( стрелка ) находится в более поздней фазе нефрограммы без кортикомедуллярной дифференцировки.

• Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты.
  • Это помогает спланировать траекторию движения иглы при чрескожной нефростомии.
  • Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциально серьезными осложнениями.
  • Конкретные органы, которые можно пересекать, включают толстую кишку, селезенку и печень для нативных почек и тонкую кишку для трансплантированных почек.

Оцените предшествующее ядерное сканирование почек

• В случаях, когда по данным поперечной визуализации выявляется гидронефроз без признаков ухудшения или плохой функции почек и при отсутствии сепсиса, вполне разумно попросить провести сканирование почек для оценки (или подтверждения) почечной обструкции.
• Сканирование почек оценивает функцию почек.
  • Нет необходимости дренировать беспрепятственно плохо функционирующую почку в случаях плохой функции почек. Дренировать следует (по крайней мере, сначала) только функционирующую почку с нарушением функции.
  • Кроме того, в учреждениях, где для снижения заболеваемости пациентов проводят двустороннюю нефростомию (см. ниже), сканирование почек помогает оператору сначала выявить наименее функционирующую и/или наиболее обструкционную почку.

Оцените лабораторные показатели перед процедурой

• Лабораторная оценка результатов в основном предполагает исключение коагулопатии.
  • Предлагаемые пороги коагулопатии:
    • Международное нормализованное соотношение (МНО): ≤1,4 – 1,5.
    • Тромбоциты (ПЛТ): ≥50 000–70 000
    • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): ≤50 секунд.
  • Сывороточный креатинин
    • Пренефростомия важна, поскольку она служит отправной точкой для оценки улучшения функции почек, если таковое имеется, после установки нефростомического дренажа.
    • Это важно для операторов, которые используют внутривенное контрастирование для визуализации собирательной системы почки при установке нефростомической трубки под рентгеноскопическим контролем.

Получить информированное согласие

• Показания
  • См. показания выше
  • Технический успех получения антеградной пиелограммы с установкой нефростомической трубки в собирательную систему почки составляет 90–100%.
  • Общий клинический успех при лечении вышеуказанных показаний составляет, вероятно, 85–90%; однако у больных с камнями в почках она меньше (75–85%).
• Альтернативы
  • Отказаться от процедуры
  • Хирургическое устранение обструкции (цистоскопия/уретероскопия). Этот вариант обычно противопоказан при уросепсисе.
• Процессуальные риски
  • Инфекция (см.Таблица 11.1 )
    • В целом это осложнение встречается в 1–3%. Сообщается о случаях пионефроза в 7–9%.
    • В случаях пионефроза и/или подтвержденной инфекции мочевыводящих путей пациенты должны получать профилактические антибиотики, такие как ципрофлоксацин 500 мг внутривенно.
  • Кровотечение ( табл. 11.1 )
    • Наиболее частым проявлением кровотечения является гематурия.
    • Это может проявляться в виде боли и/или гипотонии, а компьютерная томография (КТ) может выявить субкапсулярную гематому, расслаивающую забрюшинную гематому или активную экстравазацию в тех немногих случаях, когда используется контраст CT IV.
    • Кровотечение может быть преходящим как при переливании крови, так и без него.
    • В редких случаях кровотечение может потребовать такого вмешательства, как транскатетерная эмболизация печеночной артерии или диагностическая операция с нефрэктомией или без нее (0,1–0,9%).
  • Травма окружающих органов и/или структур ( Таблица 11.1 )
    • Плевра (пневмо- и гемоторакс)
    • Кишечник

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн преобразователя
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц 10–20 мл 1% лидокаина

Устройства доступа Sharp

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла с алмазным наконечником калибра от 18 до 19 позволяет использовать проволоку длиной 0,035 дюйма. Если игла помещена в намеченную целевую чашечку, нет необходимости увеличивать размер проволоки и можно установить нефростомическую трубку (мое предпочтение) (Рис. 11.6 , 11.7 , 11.8 и 11.9 ).

Рис. 11.6. Поэтапная установка нефростомической трубки; (А) Схематическое изображение правой почки с анатомическим корональным разрезом. Видна слегка расширенная чашечно-лоханочная система. (B) Схема правой почки с анатомическим корональным разрезом. На ней показан доступ иглы через одну из чашечек нижнего полюса с проволокой, входящей в чашечно-лоханочную систему и свертывающейся в нее. (C) Схема правой почки с анатомическим корональным разрезом. Показано продвижение дренажа нефростомы по спице в чашечно-лоханочную систему. (D) Схема правой почки с анатомическим корональным разрезом. Показана конечная точка (результат) процедуры с дренажем нефростомы «косичка» в почечную лоханку.

Рис. 11.7. Расположение нефростомической трубки в левой нативной почке. (A) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок ( внизу ) левой почки. Оператор направляет взгляд ( пунктирная линия: ультразвуковой проводник) на чашечку нижнего полюса ( звездочка ). (B) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) левой почки. Оператор ввел иглу калибра 18 ( стрелка на кончике иглы ) в чашечку нижнего полюса ( звездочка ). (C) Рентгеноскопическое изображение во время начальной антеградной пиелограммы после того, как игла 18 калибра ( сплошная стрелка на кончике иглы ) была введена под ультразвуковым контролем в реальном времени в чашечку левого нижнего полюса (пациент в положении лежа). Контраст визуализирует затемнение левого мочеточника ( стрелка ). Кстати, следует отметить ранее находившуюся в правой почке нефростомическую трубку ( полая стрелка ). (D) Рентгеноскопическое изображение после прохождения 0,035-дюймовой проволоки через иглу в левую собирательную систему чашечки таза. Проволока видна сдвоенной в проксимальном отделе мочеточника ( наконечник стрелки ). Кончик проволоки находится у сплошной стрелки. На этом этапе оператор готов расширить забрюшинный тракт, а затем наложить нефростомическую трубку на проволоку. Кстати, следует отметить ранее находившуюся в правой почке нефростомическую трубку ( полая стрелка ).

Рис. 11.8. Расположение нефростомической трубки в левой нативной почке. (A) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок ( внизу ) левой почки. Оператор направляет взгляд ( между пунктирными линиями: ультразвуковой проводник) на чашечку нижнего полюса. (B) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) левой почки. Оператор ввел иглу 18-го калибра ( стрелка на кончике иглы ) в чашечку нижнего полюса. В этот момент процедура преобразуется в рентгеноскопический контроль. (C) Рентгеноскопическое изображение пятна сразу после того, как кончик иглы был замечен входящим в чашечку нижнего полюса с помощью ультразвука в реальном времени ( рис. 11.7B ) ( стрелка на кончике иглы ). (D) Рентгеноскопическое точечное изображение с усилителем изображения, расположенным под углом так, что он смотрит почти вниз по длинной оси (стержню) иглы (наклон слева назад и небольшое каудальное направление). Оператор сделал это, чтобы подтвердить, что он не вышел за пределы левой запятой. Острие стрелки указывает на кончик иглы, а стрелки — на медиальную стенку левой половины толстой кишки (пациент в положении лежа). В это время оператор удаляет внутренний стилет иглы 18 калибра и выполняет аспирацию с помощью соединительной трубки и шприца. После возврата мочи можно ввести контрастное вещество для выполнения первоначальной антеградной пиелограммы. (E) Рентгеновское пятно во время начальной антеградной пиелограммы при введении контрастного вещества через иглу 18-го калибра ( стрелка на кончике иглы ). Стрелка указывает на место входа чашечки, окрашенное контрастом (прокол/травма стенки чашечки). (F) Рентгеноскопическое изображение после прохождения проволоки диаметром 0,035 дюйма через иглу в левую собирательную систему чашечки таза. Проволока видна свернутой в почечной лоханке, а ее кончик ( стрелка ) находится в чашечке верхнего полюса. Стрелка указывает на место входа чашечки, окрашенное контрастом (прокол/травма стенки чашечки). На этом этапе оператор готов расширить забрюшинный тракт, а затем наложить нефростомическую трубку на проволоку.

Рис. 11.9. Установка нефростомической трубки в почке новорожденного со значительным гидронефрозом. (A) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) левой почки. Оператор направляет взгляд ( пунктирная линия: ультразвуковой проводник на полутоновом ультразвуковом изображении в реальном времени) на чашечку нижнего полюса ( звездочка на схеме ). (B) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) почки. Оператор ввел иглу 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ) в чашечку нижнего полюса. (C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок ( внизу ) почки. Оператор провел провод диаметром 0,035 дюйма ( наконечник стрелки ) под контролем ультразвука через иглу 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ) в почечную лоханку. (D) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок ( внизу ) почки. Оператор проводит дренаж нефростомы 8-French ( стрелка ) через провод длиной 0,035 дюйма ( наконечник стрелки ). (E) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок ( внизу ) почки. Оператор снял иглу с проволоки длиной 0,035 дюйма ( стрелка ). (F) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок ( внизу ) почки. Дренаж 8-Френча ( трубчатого строения, стрелка ) находится в почечной лоханке.

• Игла калибра 21 или 22 позволяет использовать проволоку длиной 0,018 дюйма. Если игла вводится в намеченную целевую чашечку, перед установкой нефростомической трубки обычно требуется увеличить размер проволоки до 0,035 дюйма (дополнительный шаг).
  • Для дополнительного увеличения размеров требуется система Neph-set (Cook Corp., Блумингтон, Индиана) или AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс), которая представляет собой телескопическую систему расширителя с металлическим элементом жесткости, который проходит через проволоку диаметром 0,018 дюйма. После установки провод диаметром 0,018 дюйма можно снять и заменить на провод диаметром 0,035 дюйма.
• Игла 22 калибра также может быть хрупкой и может отклоняться от намеченной целевой чашечки к тому времени, когда она пересекает забрюшинное пространство и попадает в паренхиму почки.

Трубчатые устройства доступа

• Телескопическая система постепенного расширения с металлическим элементом жесткости (Neph-set или AccuStick); Увеличьте размер проволоки с 0,018 дюйма до 0,035 дюйма, если для первоначального окончательного доступа к чашечке используется игла калибра 21–22 (см. выше).
• Можно использовать фасциальный расширитель 8-French, который можно провести по проводнику длиной 0,035 дюйма.
• Самоудерживающийся (запирающийся на веревке) дренажный катетер с 8 сегментами French, представляющий собой окончательную нефростомическую трубку, которая устанавливается последней (конечный продукт процедуры) (Рис. 11.4 и 11.7 ).

Техника

Внутривенный доступ и лекарства

• Требуется для умеренной седации и восполнения жидкости/реанимации.
• Требуется для внутривенного профилактического введения антибиотиков, таких как ципрофлоксацин в дозе 500 мг.

Ультразвуковое исследование перед биопсией

• Определите простейшую видимость целевой чашечки (обычно чашечки нижнего полюса) (Рис. 11.7 , 11.8 и 11.9 )
• Оцените подвижность почек при дыхании и способность пациента фиксировать почку путем задержки дыхания.
• Сопоставьте и триангулируйте место доступа (на коже) и чашечку нижнего полюса почки (целевую чашечку), чтобы выбрать и отметить место доступа к коже.
  • В идеале для траектории иглы желателен угол от 20 до 22 градусов от средней линии, чтобы уменьшить осложнения кровотечения. Имеется бессосудистая плоскость почки, которую пересекают для доступа к чашечке заднего нижнего полюса. Эта плоскость лежит между вентральными двумя третями почки и дорсальной третью почки. Эта бескровная равнина известна как бескровная линия разреза Бределя и образуется в результате основного разделения почечной артерии на вентральную и дорсальную ветви.
  • В идеале желательно, чтобы расстояние от средней линии (остистых отростков) превышало четыре пальца.
    • Если дренаж расположен медиально, дренаж нефростомы пройдет через скелетные мышцы, включая поясничную мышцу, что болезненно, может ограничить отток мочи и увеличить риск кровотечения.
    • Если оно расположено слишком латерально, увеличивается риск трансгрессии толстой кишки и повреждения селезенки, особенно если селезенка увеличена.
• Убедитесь, что забрюшинное пространство до целевой чашечки свободно от внутренних органов, кишечника и/или органов.
• Убедитесь, что паренхиматозный тракт до целевой чашечки свободен от кист или опухолей почки.
• Манипулирование датчиком (вместе с закрепленным на кронштейне направляющим иглы) используется для выбора и триангуляции места входа в кожу, целевой чашечки и траектории иглы для достижения вышеуказанных точек. Традиционная/распространенная ориентация датчика продольная на целевой почке; однако поперечная ориентация или промежуточная ориентация могут быть приняты для достижения вышеуказанной цели триангуляции, а также для получения адекватного доступа к чашечке (см. раздел «Доступ к чашечке под рентгеноскопическим контролем» ниже).

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и портала доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21 (длиной не менее 3,7 см), выполняют инфильтрацию 1% лидокаина. Инфильтрация капсулы почки не требуется. Капсула почки не так чувствительна, как капсула печени, и расположена глубже (более высокий риск отсутствия или незначительной пользы).

Острый доступ под ультразвуковым контролем

• Разрез выполняется с помощью скальпеля с 11 лезвиями, обычно путем укола 11-лезвием на глубину 3 мм.
• Коаксиальную иглу с алмазным наконечником калибра 18–21 проводят через направляющую (кронштейн направителя ультразвуковой иглы) в целевую чашечку (Рис. 11.4 , 11.7 , 11.8 , 11.9 и 11.10 ).

Рис. 11.10. Установка нефроуретеральной трубки в трансплантированную почку. (A,B) Ультразвуковые изображения в оттенках серого (вверху) и схематические эскизы ( внизу ) трансплантированной почки правого нижнего квадранта с гидронефрозом. Почка ( стрелки ) расположена поверхностно и имеет расширенные чашечки ( звездочки ). (C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого (вверху) и схематический рисунок ( внизу ) трансплантированной почки. Оператор провел иглу 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ) до края латеральной поверхностной чашечки ( звездочка ). (D) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) трансплантированной почки. Оператор ввел иглу 21 калибра ( головка на кончике иглы ) в латеральную поверхностную чашечку. В этот момент процедура преобразуется из ультразвука в реальном времени в рентгеноскопию в реальном времени. (E) Рентгеноскопическое изображение пятна сразу после того, как кончик иглы был замечен входящим в чашечку нижнего полюса с помощью ультразвука в реальном времени ( рис. 11.11D ) ( стрелка на кончике иглы ). Через соединительную трубку ( полая стрелка ) к игле для аспирации мочи применяется отсасывание, чтобы подтвердить адекватное размещение иглы в собирающей системе. (F) Рентгеноскопическое точечное изображение во время начальной антеградной пиелограммы путем введения контрастного вещества через иглу 21 калибра ( острие стрелки на кончике иглы ) через соединительную трубку ( полая стрелка ). Доступная чашечка ( между сплошными стрелками ) сначала затемняется. (G) Рентгеноскопическое изображение пятна во время начальной антеградной пиелограммы. Доступная чашечка ( звездочка ) затемнена больше всего, и теперь видна остальная часть чашечно-лоханочной системы ( стрелки ). Также видна почечная лоханка ( наконечник стрелки ). (H) Рентгеноскопическое изображение после прохождения проволоки диаметром 0,018 дюйма через иглу в собирательную систему чашечек таза. Видна проволока, свернутая кончиком в почечной лоханке ( стрелки ). Стрелка указывает на проксимальный отдел мочеточника . (I) Рентгеноскопическое изображение после прохождения расширителя системы AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс) ( стрелка на рентгеноконтрастном кончике ) через спиральный провод длиной 0,018 дюйма ( стрелка)). Система AccuStick позволяет оператору увеличить размер платформы с 0,018 дюйма до системы проводов (платформы) 0,035 или 0,038 дюйма. Внутренний диаметр внешнего расширителя 6,5 French системы AccuStick позволяет проводить катетер 4 French, а не катетер 5 French. (J) Рентгеноскопическое изображение после прохождения катетера 4-French коаксиально через расширитель системы AccuStick ( стрелка на рентгеноконтрастном кончике AccuStick ). Расширитель AccuStick оттянули назад и с помощью скользящей проволоки диаметром 0,035 дюйма катетер перенаправили вниз в проксимальный отдел мочеточника ( стрелка на кончике скользящей проволоки диаметром 0,035 дюйма ). (K) Рентгеноскопическое изображение после прохождения 0,035-дюймовой скользящей проволоки через дистальную стриктуру мочеточника ( между стрелками ) и в мочевой пузырь (UB). Система AccuStick введена в дистальную часть мочеточника ( стрелка на кончике AccuStick ). (L) Рентгеноскопическое изображение после прохождения расширителя 8-French через 0,035-дюймовую проволоку ( стрелка на кончике расширителя ), чтобы освободить место для нефроуретерального стента. Скользящая проволока наматывается в мочевом пузыре (МБ). (M) Рентгеноскопическое изображение во время прохождения нефроуретерального стента 8-French через проволоку диаметром 0,035 дюйма ( стрелка на кончике нефроуретерального стента в дистальном отделе мочеточника ). Стрелки указывают на уровень дистальной стриктуры мочеточника (в районе анастомоза с мочевым пузырем, МБ) . Неполный белый кружок очерчивает место входа в чашечку, где игла, а теперь и нефроуретеральный стент, входят в тазово-лицевую систему трансплантированной почки. (N) Рентгеноскопическое изображение после прохождения 8-френч-нефроуретерального стента через 0,035-дюймовую проволоку в мочевой пузырь (UB). Стрелка указывает на дистальный конец стента, который формируется один раз без ограничений в мочевом пузыре (МБ). Стрелка указывает на проксимальную (тазово-чашечную) петлю нефроуретерального стента, которая еще не сформирована . Эта петля образуется при натягивании веревки. (O) Рентгеноскопическое изображение после формирования проксимальной (тазово-чашечной) петли нефроуретерального стента путем натягивания веревки ( наконечник стрелки ). Дистальная петля ( стрелка ) все еще остается в мочевом пузыре (МБ). Это конечная точка процедуры.

• Чашечку визуализируют и проецируемый путь иглы очерчивают с помощью ультразвукового аппарата ( пунктирная линия, рис. 11.4 , 11.7 и 11.8 ).
• Один проход иглы делается с уверенностью (без колебаний). Нерешительность или небольшие резкие движения могут не помочь увидеть кончик иглы на такой глубине. Кроме того, нерешительность при обращении с иглой дает время непреднамеренно или намеренно сдвинуть ультразвуковой датчик. Перемещение зонда после того, как игла прошла на некоторое расстояние (глубина более 2–3 см), делает невозможным наблюдение за иглой и может привести к тому, что игла отклонится и не попадет в цель.

Доступ к проводам и трубкам под рентгеноскопическим контролем

• Контраст вводится через иглу в собирательную систему, чтобы убедиться, что игла находится в адекватной чашечке.
• Адекватное размещение иглы
  • Задняя чашечка в нижнем полюсе почки, если специальный доступ не требуется – задняя часть, чтобы свести к минимуму прохождение паренхимы и/или собирательной системы для уменьшения осложнений
  • Особая чашечка (не обязательно нижний полюс) для доступа к камню, требующему литотрипсии. Эта чашечка может находиться в середине почки или даже в верхнем полюсе (рис. 11.11 ).

Рис. 11.11 Коралловидные конкременты. (А) Схема правой почки с анатомическим корональным разрезом. На нем видна слегка расширенная чашечно-лоханочная система с коралловидным конкрементом, занимающим средние и верхние чашечки. (B) Схема правой почки с анатомическим корональным разрезом. На нем видна слегка расширенная чашечно-лоханочная система с коралловидным конкрементом, занимающим нижние чашечки.

• Если в дальнейшем планируется вмешательство на мочеточнике, оператор должен учитывать угол, который образуется между трансретроперитонеальным трактом (траектория иглы) и мочеточником через чашечно-лоханочную систему. Слишком острый угол, особенно с мягкой, толстой/толстой задней/боковой частью, может препятствовать попыткам «вверх-вверх» ввести интродьюсеры, баллоны или даже эндоскопы в верхние отделы мочеточников. Чтобы увеличить этот угол, операторы могут
  • Нацельтесь на более высокую чашечку почки (от средней части до верхнего полюса)
  • Если возможно, выберите кронштейн иглы для ультразвукового проводника с более крутым углом.
  • Выберите другой участок кожи, вращая или панорамируя ультразвуковой датчик и кронштейн иглы в поперечном направлении (поперечное на почке или полупоперечное вместо традиционного продольного подхода).

Постнефростомическая визуализация

• Немедленная постнефростомическая визуализация предназначена для подтверждения того, что конец дренажа (нефростомический катетер) находится в почечной лоханке.
• Визуализация контраста вокруг собирательной системы и иногда отслеживание ее вокруг мочеточника происходит при сложных нефростомиях с декомпрессией собирательных систем и/или множественными начальными проходами иглы. Обычно проблема проходит в течение 24 часов и не должна вызывать беспокойства.
• Новые дефекты наполнения собирательной системы, скорее всего, являются результатом свернувшейся гематурии (крови). Следует осуществлять усиленное наблюдение со стороны оператора и вспомогательного персонала для наблюдения за выходом дренажа из нефростомы, гематокритом и/или жизненно важными показателями пациента.

Конечные точки

• Конечным результатом процедуры является введение катетера в почечную лоханку через намеченную чашечку с оттоком мочи из катетера без осложнений.
• Успех наступает в 90–100% случаев. Технические сбои чаще встречаются при коралловидных камнях или декомпрессированных собирательных системах.
• Моча нередко бывает кровянистой. Помните, что это инвазивная процедура. Однако в моче не должно быть откровенной крови (см. ниже).

Постпроцедурная оценка и управление

Чрескожную нефростомию не следует выполнять в амбулаторных условиях. Больных следует госпитализировать под наблюдение на 23 часа. В редких случаях пациента можно выписать, если была выполнена легкая нефростомия без осложнений и последующее наблюдение в течение как минимум 8–12 часов. Должны быть даны строгие указания вернуться в больницу в случае осложнений.

Период наблюдения после нефростомии

• Регулярный прием должен стать стандартом практики. Отклонения от этого редки.
• Дренаж нефростомы должен быть настроен на гравитационный дренаж.
• Осмотрите пациента и следите за жизненно важными показателями.
• Наблюдайте за выделением мочи по объему и характеру.
  • Густой гной, блокирующий дренаж (редко), требует промывания дренажа примерно 5–7 мл стерильного физиологического раствора.
  • Нередко кровянистая моча. Оттенок крови должен со временем исчезнуть.
  • Моча, которая постоянно приобретает кровянистый оттенок и выраженная кровь, должна вызывать беспокойство (информацию о лечении см. ниже).

Внутривенная жидкость и диета

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки из больницы.
• Учреждения, практикующие умеренную седацию, начинают с чистой жидкой диеты и продвигают ее по мере переносимости. Это помогает компенсировать тошноту и рвоту пациентов.
• В некоторых учреждениях немедленно начинают жидкую диету и продвигают ее по мере переносимости. Другие учреждения/работники начинают переход на жидкую диету после периода воздержания от перорального приема. Например, этот период может составлять один час.
• Давайте внутривенно жидкость до тех пор, пока пероральный прием не станет адекватным.

Активность

• Постельный режим 4-6 часов.
• Дренаж/мешок нефростомы использует гравитационный дренаж.
• Пациентов следует проинструктировать, как обращаться с нефростомическими дренажами, и напомнить, что они привязаны к сборному мешку.

Контроль над болью

• Наркотики обычно не требуются после нефростомии. Иногда некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона. Редко пациенту требуется внутривенное введение наркотиков, таких как фентанил.
• Продолжающаяся боль, особенно если она сопровождается падением давления, должна настораживать растущую забрюшинную гематому. Для оценки этого может быть проведена КТ без контрастирования.
• При выписке пациенты обычно хорошо переносят процедуру и не требуют применения более сильных анальгетиков, чем лекарства, отпускаемые без рецепта.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• Учреждения/операторы, практикующие осознанную седацию, могут регистрировать более мягкое артериальное давление, чем исходное артериальное давление пациента после биопсии. Скорее всего, это связано с седацией с обезвоживанием или без него. Пациент обычно вовремя реагирует гидратацией, особенно по мере того, как действие седативных средств прекращается.
• Продолжающаяся гипотония и, что более важно, увеличение частоты сердечных сокращений вызывают гиповолемию (кровотечение). При появлении признаков гиповолемии вводят внутривенное болюсное введение и проводят КТ без контрастирования для подтверждения клинического подозрения на кровотечение.

Осложнения и их лечение

Как можно видеть вПо таблице 11.1 наиболее частым специфическим осложнением является кровотечение. Если добавить кровотечение, не требующее переливания крови (не включенное в таблицу), оно, вероятно, превысит все другие осложнения. В Таблице 11.1 представленсписок типов осложнений и их частота после чрескожной нефростомии.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Продолжающаяся или усиливающаяся боль требует дальнейшей клинической и, возможно, визуализационной оценки.
• Иногда операторы реагируют на продолжающуюся боль, выполняя диагностическое визуализирующее исследование.
  • Ограниченное ультразвуковое исследование на месте для выявления гематомы почечной капсулы.
  • Возможно более глобальное обследование, такое как КТ брюшной полости без контрастирования. Помните, что в конечном итоге решающим фактором значительного кровотечения является стабильность пациента (жизненные показатели), а не то, что видно на изображениях.
• Если кровотечения нет и состояние пациента стабильно, но пациенту требуются наркотические анальгетики для купирования боли, пациента можно госпитализировать для обезболивания.

Лечение осложнений кровотечения

• Это наиболее частое осложнение, особенно при наличии выраженной гематурии, не требующей переливания крови (не включенной в переченьТаблица 11.1 ).
• Кровоточащая постнефростомия может принимать несколько форм.
  • Гематурия (наиболее распространенная)
  • Субкапсулярная гематома
  • Экстракапсулярная забрюшинная гематома
  • Наружное/местное кровотечение (сначала исключите кожное кровотечение)
  • Гемоторакс (редко, см. ниже)
• Выраженную гематурию следует купировать локально, закупорив дренаж нефростомы, чтобы несколько тампонировать кровотечение. Не предоставляйте кровотечению путь наименьшего сопротивления.
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирурга/уролога

Лечение плевральных/торакальных осложнений

• Это нечасто – <0,2%.
• Осложнения наименее распространены при нефростомии чашечки нижнего полюса. Однако они чаще встречаются при доступе к чашечке верхнего полюса, который, скорее всего, необходим для чрескожного доступа при нефролитотомии.
• Если возникает боль в груди со снижением сатурации кислорода или без него, необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс или гемоторакс.
• Клинически значимый гемо- и/или пневмоторакс требует установки плевральной дренажной трубки, усиленной оксигенации носовой канюли и проведения инфузионной терапии/остановки кровотечения в первом случае (см. выше).

Лечение пункции соседних органов

• Это редкость – <0,3%.
• К органам, которые могут быть повреждены, относятся толстая кишка и селезенка при трансплантации нативной почки и тонкая кишка при трансплантации почки.
• Если происходит трансгрессия кишечника по дренажу, дренаж следует оставить на месте, чтобы тракт созрел. Это позволяет
  • Пациенту необходимо восстановиться после острой процедуры, почечной недостаточности и/или сепсиса.
  • Риск выхода из дренажа связан с хроническим/персистирующим нефро-толстокишечным свищом, который встречается нечасто.
  • Более позднее лечение свища, если оно возникнет, может быть выполнено в плановом порядке.

Сепсис

• Профилактические антибиотики следует использовать в случаях инфекции мочевыводящих путей, сепсиса или пионефроза.
• Операторам не следует чрезмерно растягивать собирающую систему контрастом при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей.
• В случае послеоперационной лихорадки операторы должны продолжать внутривенное введение антибиотиков и проверять посев и чувствительность образца мочи, полученного из нефростомы.
• Сепсис требует жидкостной реанимации и даже вазопрессоров с госпитализацией больного в отделение интенсивной терапии (ОИТ).