Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование

Показания

Показания к чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХ) под ультразвуковым контролем с последующим чрескожным дренированием желчных путей (ЧДЖ) или без него обычно направлены на левую долю печени, где лежат левые желчные протоки. Правосторонний PTC с PBD или без него почти всегда выполняется под рентгеноскопией. В этой главе основное внимание уделяется доступу к левому желчному протоку под контролем УЗИ с дренированием или без него.В Таблице 12.1 перечислены преимущества и недостатки правого PTC и PBD по сравнению с левым.

Ниже приведены указания на правостороннее или левостороннее расположение PTC и PBD:

• Дренирование закупоренных желчевыводящих путей
  • Холангит
  • Зуд
  • Высокий билирубин у пациента, кандидата на химиотерапию
  • Диагностическая оценка механической желтухи (Таблица 12.2 )

• Обеспечение портального (чрескожного доступа) для малоинвазивных билиарных вмешательств.
  • Для чрескожного удаления желчных камней
  • Чреспеченочное удаление камней под рентгеноскопическим контролем
  • Комбинированная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма (ЭРХПГ) и чреспеченочное рентгеноскопическое удаление камней (процедура рандеву)
  • Чреспеченочное эндоскопическое и рентгеноскопическое удаление камней
• Для желчных вмешательств
  • Баллонная дилатация стриктур желчных путей
  • Пересечение пересеченных желчных протоков (утечка/травма желчи)
  • Щеточная биопсия/взятие проб для диагностики причины обструкции
  • Для установки брахитерапии
• Отведение желчи
  • Желчные утечки/фистулы

Противопоказания

Относительное противопоказание

• Некорригированная коагулопатия. Относительное или абсолютное противопоказание зависит от степени коагулопатии, клинической ситуации и степени срочности процедуры PBD.

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

Предпроцедурная визуализационная оценка сосредоточена на левой доле печени и желчных протоках.

• Оценивать
  • Размер и ориентация левой доли печени. Достаточно ли он велик, чтобы его можно было дренировать в случае устранения злокачественной непроходимости у пациентов, которым предстоит пройти химиотерапию?
  • Какая сторона (правый или левый желчный проток) расширена сильнее? Если правый желчный проток расширен более заметно, возможно, было бы разумно получить доступ и дренировать правые желчные протоки, а не левые желчные протоки. Если оба канала одинаково расширены и нет специальных функций, позволяющих оператору выбирать, к какой стороне получить доступ, это остается на усмотрение оператора.
  • Степень расширения левого желчного протока. Нерасширенные протоки технически более доступны для доступа с помощью ультразвука, поскольку они могут быть не видны четко, а даже если они видны, их может быть трудно обнаружить под ультразвуковым контролем.
  • Если имеются поражения левой доли печени, такие как опухоли или кисты, которые могут препятствовать левостороннему PTC/PBD.
  • Всю печень, чтобы попытаться собрать любую информацию для ответа на анатомические и патологические аспекты заболеваний желчевыводящих путей, перечисленных в разделе «Показания» и в разделе «Показания».Таблица 12.1
• Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты.
  • Это может заставить оператора рассмотреть возможность доступа к желчным протокам справа, а не слева, если внутренние органы находятся в непосредственной близости или если левая доля находится очень высоко в грудной клетке и покрыта грудной клеткой, особенно реберным хрящом.
  • Это помогает спланировать траекторию иглы PTC/PBD.
  • Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциальными серьезными осложнениями.
  • Конкретные органы, которые можно пересечь, включают толстую кишку, сердце, желудок и диафрагму/легкие.

Оцените лабораторные показатели перед процедурой

• Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.
  • Предлагаемые пороги коагулопатии:
    • Международное нормализованное соотношение (МНО): ≤1,4.
    • Тромбоциты (ПЛТ): ≥50 000–70 000
    • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): ≤50 секунд.
  • Сывороточный креатинин
    • Это более важно при декомпрессии желчных систем при доступе из межреберья (справа) с использованием только рентгеноскопии. В этой ситуации большие объемы контраста могут быть случайно введены внутривенно (в печеночные и/или воротные вены) с целью затемнения декомпрессированных желчных протоков. Внутрисосудистое введение контрастного вещества может нанести вред почкам, особенно при плохой исходной функции почек.
    • Использование ультразвука для контроля доступа к левой желчевыводящей системе требует минимального контрастирования, и если доступ к левой желчевыводящей системе под ультразвуковым контролем успешен, непреднамеренного введения контраста в кровообращение не произойдет.

Получить информированное согласие

• Показания
  • См. показания выше.
  • Технический успех в получении ПТК (включая все методы ПТК: правый или левый, рентгеноскопия или ультразвуковой контроль) зависит от степени дилатации желчных протоков (Таблица 12.3 ). Чем более расширены протоки, тем легче их затемнить. Особенно это касается ультразвукового контроля. Не пытайтесь выполнить ПТК под контролем УЗИ при отсутствии значительного расширения желчных протоков.

• В Таблице 12.3 показано влияние расширения протока на технический успех на каждом этапе установки PBD, включая расширение. Как можно видеть, совокупный успех затемнения протоков (успешный PTC) с последующим канюлированием протока и последующей интернализацией PBD в два раза более успешен при расширенных протоках (81%) по сравнению с декомпрессированными протоками (40%).

• Процессуальные риски
  • Инфекционное заболевание (Таблица 12.5 )
    • Это осложнение в более широком понимании встречается более чем в 3% случаев.
    • Инфекцию можно разделить на холангит (наиболее распространенный), билиарный сепсис (наиболее серьезный) или околопеченочный абсцесс (наиболее распространенный).
    • Пациенты должны получать профилактический прием антибиотиков перед любой чреспеченочной билиарной процедурой. Используемые внутривенные антибиотики включают Зосин (Wyeth Pharmaceuticals, Мэдисон, Нью-Джерси): 3,375 г внутривенно (в/в; основной антибиотик, используемый авторами) и ципрофлоксацин: 400 мг в/в.

• Кровотечение (Таблица 12.5 )
  • Наиболее частым проявлением кровотечения является кровотечение из желчевыводящих путей (гемобилия/кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта).
  • Это может проявляться в виде боли и/или гипотонии, а компьютерная томография (КТ) может показать
    • Субкапсулярная гематома
    • Активная экстравазация в тех немногих случаях, когда используется контраст CT IV.
  • Кровотечение может быть преходящим как при переливании крови, так и без него.
  • В редких случаях кровотечение может потребовать вмешательства, такого как транскатетерная эмболизация печеночной артерии или диагностическое хирургическое вмешательство.
• Травма окружающих органов и/или структур ( таблица 12.5 )
  • Плевра (пневмо- и гемоторакс)

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Возможности допплера отличать желчные протоки от кровеносных сосудов
• Направляющий кронштейн преобразователя
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц от 10 до 20 мл 1% лидокаина

Устройства доступа Sharp

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла калибра от 21 до 22 позволяет использовать проволоку длиной 0,018 дюйма. Если игла вводится в намеченную целевую чашечку, перед установкой нефростомической трубки обычно требуется увеличить размер проволоки до 0,035 дюйма (дополнительный шаг).
  • Игла может быть иглой 21 калибра с алмазным наконечником.
  • Игла может быть иглой Chiba длиной 15 см и 22 калибра.

Трубчатые устройства доступа

• Телескопическая система постепенного расширения с металлическим элементом жесткости (Neph-set [Cook Corp., Блумингтон, Индиана] или AccuStick [Boston Scientific, Натик, Массачусетс]) для увеличения размера проволоки с 0,018 дюйма до проволоки 0,035 дюйма.
• Можно использовать фасциальный расширитель 8-French, который можно провести по проводнику длиной 0,035 дюйма (см. ниже).
• Самоудерживающийся дренажный катетер типа «косичка» с 8 сегментами French, который представляет собой окончательную желчную трубку/дренаж, который устанавливается последним (конечный продукт процедуры).

Техника

Внутривенный доступ и лекарства

• Требуется для умеренной седации и восполнения жидкости/реанимации.
• Требуется для внутривенного профилактического введения антибиотиков, таких как
  • Зосин 3,375 г
  • Ципрофлоксацин 500 мг

Предварительное ультразвуковое исследование

• Определить наиболее легкую видимость левых внутрипеченочных желчных протоков.
• Поместите ультразвуковую допплерографию рядом с целевыми желчными протоками, чтобы отличить их от кровеносных сосудов. Ложноположительными результатами могут быть тромбированные кровеносные сосуды, которые встречаются нечасто.
• Оценить подвижность левой доли печени при дыхании и способность пациента фиксировать визуализируемые желчные протоки путем задержки дыхания.
• Сопоставьте и триангулируйте место доступа (на коже) и целевые желчные протоки, чтобы выбрать и отметить место доступа к коже.
  • Избегайте грудной клетки. Убедитесь, что траектория иглы не пересекает реберные хрящи или ребра.
  • Предпочтительно, чтобы место введения иглы в кожу находилось на расстоянии 1,5–2,0 см от подреберья, чтобы уменьшить постпроцедурные осложнения боли в грудной клетке.
  • Убедитесь, что основание сердца находится вне траектории иглы.
• Убедитесь, что паренхиматозный тракт печени, ведущий к целевому желчному протоку, свободен от кист или опухолей печени (предпочтительно, но не обязательно).
• Датчик (вместе с закрепленным на кронштейне направляющим иглы) используется для выбора и триангуляции места входа в кожу, целевого желчного протока и траектории иглы для достижения вышеуказанных точек. Традиционная/распространенная ориентация датчика поперечная к животу/позвоночнику пациента и продольная вдоль длинной оси левой доли печени. Однако можно также использовать небольшое панорамирование в сторону мечевидного отростка/груди.
• Оператор должен не только думать об успешном «поражении» целевого протока, но также об использовании идеального угла, чтобы провод можно было провести латерально медиально, чтобы канюлировать левую желчную систему и иметь возможность интернализировать желчный отток. если будет необходимость.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21 (длиной не менее 3,7 см), проводят инфильтрацию 1% лидокаина, проникая до чувствительной печеночной капсулы.

Острый доступ под ультразвуковым контролем

• Разрез выполняется с помощью скальпеля с 11 лезвиями, обычно путем укола 11-лезвием на глубину 3 мм.
• Игла доступа с алмазным наконечником 21 калибра или игла Чиба 22 калибра вводятся через проводник (кронштейн направителя ультразвуковой иглы) в целевой желчный проток.
  • Желчный проток визуализируется и проецируемый путь иглы очерчивается с помощью ультразвукового аппарата (Рис. 12.1 и 12.2 ). Один проход иглы делается с уверенностью (без колебаний). Нерешительность или небольшие резкие движения могут не помочь увидеть кончик иглы на такой глубине. Кроме того, нерешительность при обращении с иглой дает время непреднамеренно или намеренно сдвинуть ультразвуковой датчик. Перемещение зонда после того, как игла прошла на некоторое расстояние (глубина более 2–3 см), делает невозможным наблюдение за иглой и может привести к тому, что игла отклонится и не попадет в цель.

Рис. 12.2. Чрескожная чреспеченочная холангиограмма слева под контролем УЗИ. (A) Сфокусированное ультразвуковое изображение левой доли печени в оттенках серого с допплеровским ультразвуковым сканированием ( между стрелками ), сфокусированным на целевых «сосудах/желчных протоках» в левой доле ( вверху ), и его схематический эскиз ( внизу ). Левосторонние желчные протоки ( стрелки ) не окрашиваются при допплерографии, что делает их скорее протоками и менее вероятными сопутствующими сосудами. (B) Ультразвуковое изображение левой доли печени ( вверху ) и ее схематический рисунок ( внизу ). Игла 21 калибра с алмазным наконечником введена в один из периферических левых желчных протоков ( стрелка на кончике иглы ). Стрелка указывает на соседний печеночный сосуд . (C) Одно рентгеноскопическое изображение в качестве контраста вводится через иглу 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). Периферические желчные протоки визуализируются сразу ( стрелки ). (D) Одно рентгеноскопическое изображение, поскольку через иглу 21 калибра вводится больше контраста ( стрелка на кончике иглы ). Периферические желчные протоки снова визуализируются ( стрелки ) и расширены из-за обструкции левосторонней желчевыводящей системы.

Рис. 12.1. Чрескожная чреспеченочная холангиограмма слева под контролем УЗИ с последующей чрескожной установкой желчного дренажа. (А) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением на уровне отверстия аорты. На снимке видны расширенные внутрипеченочные желчные пути, слева больше, чем справа. В левой желчевыводящей системе выражено центральное расширение (D) и расширены периферические желчные радикалы/протоки ( стрелка ). Стрелка указывает на уровень сегментарного сужения в дополнение к более центральному левостороннему сужению, которое можно оценить позже при рентгеноскопии (L — печень; Sp — селезенка; S — желудок) . (B) Ультразвуковое изображение левой доли печени ( вверху ) и ее схематический рисунок ( внизу ). Этот рисунок представляет собой ультразвуковой эквивалент/корреляцию КТ-изображения на рис. 12.2А . Снова отмечают расширенный центральный левосторонний желчный проток (D) и расширенный левосторонний периферический желчный проток ( стрелка , указывающая в том же месте и направлении, что и стрелка на рис. 12.2А ). Стрелка указывает на сегментарное сужение , соответствующее местоположению и направлению стрелки на рис . 12.2А. (C) Осевое КТ-изображение с контрастированием на уровне отверстия аорты. Изображение снова демонстрирует расширенные внутрипеченочные желчные пути, слева больше, чем справа. В левой желчевыводящей системе отмечается выраженная центральная дилатация (D) и расширены периферические желчные радикалы/протоки. Между стрелками указан уровень сегментарного сужения, который можно оценить позже при рентгеноскопии (L — печень; Sp — селезенка; S — желудок). (D) Ультразвуковое изображение левой доли печени (L) ( вверху ) и ее схематический рисунок ( внизу ). Эта цифра представляет собой ультразвуковой эквивалент/корреляцию КТ-изображения на рис. 12.2C . Опять же, следует отметить расширенный центральный левосторонний желчный проток (D) и расширенный левосторонний периферический желчный проток. Стрелки указывают на сегментарное сужение , соответствующее положению между стрелками на рис. 12.2В. (E) Ультразвуковое изображение левой доли печени (L) (вверху) и ее схематический рисунок ( внизу ). Игла доступа 21 калибра была введена под контролем УЗИ в один из периферических желчных протоков. Кончик иглы ( стрелка ) прижимается к периферическому желчному протоку. Опять же, следует отметить более расширенный центральный желчный проток (D). (Ф)Ультразвуковое изображение левой доли печени (слева) ( вверху ) и ее схематический рисунок ( внизу ). Игла с алмазным наконечником 21 калибра проколола один из периферических желчных протоков. Кончик иглы ( стрелка ) находится в периферическом желчном протоке. Опять же, следует отметить более расширенный центральный желчный проток (D). В настоящее время процедура преобразуется с ультразвукового контроля в реальном времени на флюороскопический контроль в реальном времени. (G) Одно рентгеноскопическое изображение в качестве контраста вводится через иглу 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). Периферические желчные протоки визуализируются сразу. Более центральный желчный проток расширен (D), что коррелирует с рис. 12.2А–12.2Г. (H) Одиночное рентгеноскопическое изображение после удаления внутреннего стилета иглы 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). По игле 21 калибра ( наконечник ) проводят проводник диаметром 0,018 дюйма . Более центральный желчный проток расширен (D), что коррелирует с рис. 12.2А–12.2Г. (I) Одиночное рентгеноскопическое изображение после введения проводника длиной 0,018 дюйма по игле 21 калибра. Проводник диаметром 0,018 дюйма вводят в виде петли по мере его продвижения в периферический желчный проток ( стрелка ). (J) Одиночное рентгеноскопическое изображение: проводник диаметром 0,018 дюйма ( стрелка ) продвигается более центрально через иглу 21 калибра. Стрелка находится на кончике иглы. (K) Одно рентгеноскопическое изображение, полученное с помощью расширителя AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс) ( стрелка и наконечники стрел ), передается по 0,018-дюймовому проводнику. Система AccuStick состоит из трех частей. Первая (самая внутренняя часть) — это металлический элемент жесткости ( стрелка на конце ). Вторым внутренним является конусообразный вывод с расширителем 3-French (невидимый, нерентгеноконтрастный). Крайняя часть представляет собой расширитель 6,5 French, который принимает катетер внутреннего просвета 4 French. Этот крайний компонент имеет рентгеноконтрастное кольцо недалеко от кончика ( стрелка ). Целью системы AccuStick является создание длинного (глубокого) доступа с помощью металлического элемента жесткости, обеспечивающего поддержку глубины и, в конечном итоге, позволяющего оператору увеличить размер проволоки с проволоки диаметром 0,018 дюйма до проволоки диаметром 0,035 дюйма. (L) Одиночное рентгеноскопическое изображение, полученное при прохождении внешнего расширителя AccuStick ( стрелки на рентгеноконтрастном маркере ) по 0,018-дюймовому проводнику и над металлическим элементом жесткости ( стрелка на кончике металлического элемента жесткости ). (M) Одно рентгеноскопическое изображение, полученное после введения контраста через внешний расширитель AccuStick. Это демонстрирует расширенный желчный проток (D) и дистальнее к нему плотную стриктуру (между стрелками ). (N) Одно рентгеноскопическое изображение, полученное с помощью скользящей проволоки длиной 0,035 дюйма ( наконечник стрелки ), используется для пересечения плотной стриктуры ( между стрелками ). Опять же, отмечается расширение желчного протока более проксимально (D).

• После установки иглы стилет удаляется, и процедура преобразуется в рентгеноскопию в реальном времени ( рис. 12.2 ).

Доступ к проводам и трубкам под рентгеноскопическим контролем

• Контраст вводят очень осторожно через иглу при максимальном рентгеноскопическом увеличении, чтобы убедиться, что игла находится в желчевыводящей системе. Может визуализироваться сосуд (воротная вена или печеночная вена), что может означать
  • Оператор нацелился на сосуд, а не на желчный проток.
  • Игла прошла через целевой желчный проток в сосуд.
  • Игла отклонилась от цели и ударилась о сосуд.
• Надеясь, что это второй сценарий, иглу очень осторожно отводят назад и осторожно вводят контраст, чтобы визуализировать желчный проток.
• Адекватное размещение иглы
  • Игла должна находиться в периферическом желчном протоке.
  • Игла должна двигаться по траектории от латеральной к медиальной (направленной в центр) так, чтобы провод длиной 0,018 дюйма можно было провести в центральные желчные протоки (левый главный печеночный желчный проток, общий печеночный проток и общий желчный проток).
• Если доступ к желчному протоку не идеален (слишком центральный, угол иглы-протока не благоприятен для центрального проведения провода) (Рис. 12.3 и 12.4 ):
  • Вторую попытку доступа к более периферическому протоку под более выгодным углом можно предпринять, используя вторую иглу под флюороскопическим контролем в реальном времени, сохраняя при этом первую иглу на своем месте для продолжения введения контраста, чтобы сохранить затемнение левых желчных протоков.
  • Вторая попытка de novo с использованием ультразвука в реальном времени может быть предпринята для более периферического доступа к желчным протокам.

Рис. 12.3 . Планирование установки левостороннего чрескожного желчного дренажа (ЧБД). (А) Схема печени, демонстрирующая иглу, расположенную по центру левого главного желчного протока. Это может быть приемлемо для чрескожной чреспеченочной холангиографии, но неприемлемо для окончательного доступа для установки PBD по двум причинам: (1) центральное введение дренажа имеет более высокий риск повреждения центральных печеночных сосудов и (2) существует Это небольшое «пространство для работы» для адекватного размещения дренажа. Другими словами, для размещения дренажа недостаточно места для боковых отверстий для адекватного дренирования левосторонней желчевыводящей системы. (B) Схема печени, демонстрирующая сегментарно расположенную иглу. Это удовлетворительно для размещения PBD. Более периферийный доступ лучше; однако этот сегментарный доступ по-прежнему приемлем, особенно если установка PBD выполняется в экстренных случаях (например, холангит с сепсисом). (C) Схема печени, демонстрирующая иглу, расположенную по периферии. Это подходит для размещения PBD. Обратите внимание, что все иглы на рисунках 12.3A–12.3C направлены по центру. Это траектория, по которой игла должна попасть в желчевыводящую систему. Это позволяет проводить провод по центру в направлении центральных желчных протоков, а затем и кишечника. Изображения на рис. 12.1 и 12.2 демонстрируют размещение иглы по направлению к центральным желчным протокам (адекватное размещение). Изображение на рис. 12.4 демонстрирует доступ к центральным желчным протокам, направленный к периферическим желчным протокам (неадекватное размещение окончательного доступа иглой).

Рис. 12.4. Чрескожная чреспеченочная холангиограмма после установки иглы под контролем УЗИ. Одно рентгеноскопическое изображение после введения контрастного вещества через иглу 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). Кончик иглы направлен к периферическим желчным протокам ( стрелки ) и в сторону от стриктуры центрального желчного протока, которую необходимо пересечь для адекватного чрескожного дренажа желчных путей и, следовательно, адекватного дренирования желчных путей. См. обсуждение в легенде к рис. 12.3C .

• Если доступ к желаемой чашечке получен и ее положение подтверждено, проволоку диаметром 0,018 дюйма пропускают через иглу калибра 21–22 (см. выше).
• Для проволоки диаметром 0,018 дюйма необходимо увеличить ее размер до проволоки диаметром 0,035 или 0,038 дюйма с использованием системы AccuStick (телескопический и усиленный расширитель, см. выше).
• Как только дилататор системы AccuStick внешнего калибра оказывается в желчном протоке, скользящий провод диаметром 0,035 дюйма и катетер 4-French вводятся коаксиально в желчный проток и используются для получения более центрального доступа на всем протяжении вплоть до кишечника.
• Как только спица длиной 0,035 дюйма попадает в тонкую кишку, вводят фасциальный расширитель 8-French для расширения передней стенки и чреспеченочного тракта. Затем его заменяют внутренним/наружным желчным дренажем (обычно 10–12 French). Этот дренаж обычно представляет собой самоудерживающийся катетер с фиксацией нити. Косичка помещается и закрепляется («Копед») в тонкой кишке.
• Затем дренаж нефростомы фиксируют к коже швами и оставляют для дренажа гравитационным мешком.

Постчрескожная визуализация желчного дренажа

• Немедленная постнефростомическая визуализация предназначена для подтверждения того, что кончик дренажа находится в тонкой кишке и что боковые отверстия пересекают желчные протоки и не пересекают чреспеченочный тракт или переднюю брюшную стенку.
• Новые дефекты наполнения собирательной системы, скорее всего, являются результатом свернувшейся гемобилии (крови). Необходимо проводить усиленное наблюдение со стороны оператора и вспомогательного персонала для наблюдения за выходом желчевыводящих путей, гематокритом и/или жизненно важными показателями пациента.

Конечные точки

• Конечным результатом только диагностического ПТК является помутнение и визуализация желчевыводящих путей для исключения заболевания желчевыводящих путей (обструкция или утечка желчи и их этиология) (Таблица 12.2 ).
  • Успех наступает в 65–95% случаев.
  • Технические сбои чаще наблюдаются при декомпрессированной желчевыводящей системе (65%).
• Конечная точка установки внутреннего/наружного желчного дренажа – введение катетера «косичка» в тонкую кишку через намеченные желчные протоки с оттоком желчи из катетера без осложнений.
  • Успех наступает в >80% случаев.
  • Технические сбои чаще встречаются при декомпрессии желчевыводящих систем (всего 40%).

Постпроцедурная оценка и управление

Чрескожную чреспеченочную холангиографию с установкой желчных дренажей не следует проводить в амбулаторных условиях. Больных следует госпитализировать под наблюдение на 23 часа.

Период наблюдения после чрескожного желчного дренирования

• Регулярный прием должен стать стандартом практики.
• Если PBD является внутренним/внешним: PBD должен быть настроен на гравитационный дренаж минимум на 24–48 часов, даже если это внутренний внешний дренаж. В идеале внутренний наружный желчный дренаж оставляют до тех пор, пока не произойдет существенное снижение наружного желчного дренажа. В это время выполняется ночное закрытие внешнего компонента ПБД. Это проверяет способность внутреннего дренажного компонента PBD дренировать закупоренную желчь. Если пациент проходит «тест на крышку» без лихорадки и боли, его можно благополучно выписать домой.
• Если PBD является внешним (неудачная интернализация): PBD всегда следует устанавливать на гравитационный дренаж без укупоривания и с адекватной гидратацией (см. ниже).
• Осматривайте пациента и следите за жизненно важными показателями.
• Наблюдайте за выбросом желчи, включая объем и характер
  • Густая желчь, блокирующая дренаж, требует промывания дренажа примерно 5–7 мл стерильного физиологического раствора. Практика, которая регулярно выполняется в некоторых учреждениях (учреждениях, знакомых с нативной печенью и злокачественной обструкцией желчных путей) и реже в других учреждениях (знакомых с трансплантированной печенью).
  • Нередки кровянистые выделения желчи. Оттенок крови должен со временем исчезнуть.
  • Выделение желчи, которое неуклонно увеличивается с оттенком крови и откровенной кровью, должно вызывать беспокойство (о лечении см. ниже).

Внутривенная жидкость и диета

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки из больницы.
• Жидкость следует вводить внутривенно до тех пор, пока пероральный прием не станет достаточным. Это особенно актуально в первые 24–48 часов внутреннего/внешнего PBD и всегда при внешнем PBD. Потери жидкости и электролитов из-за PBD могут быть значительными.
• Идеальной внутривенной жидкостью для дренирования желчевыводящих путей является раствор Рингера с лактатом, в частности, для восполнения потери калия в сыворотке.
• Учреждения, практикующие умеренную седацию, начинают с чистой жидкой диеты и продвигают ее по мере переносимости. Это помогает компенсировать тошноту и рвоту пациента.
• Немедленно начните жидкую диету и продвигайте ее по мере переносимости. Другие учреждения/работники начинают переход на жидкую диету после периода воздержания от перорального приема. Например, этот период может составлять один час.

Активность

• Постельный режим в течение 4 часов.
• В желчном дренаже/мешке используется гравитационный дренаж.
• Пациентов следует проинструктировать, как обращаться с желчными дренажами, и напомнить, что они привязаны к сборному мешку.

Контроль над болью

• Наркотики могут потребоваться после PBD, а не только после PTC. Некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона. Редко пациенту требуется внутривенное введение наркотиков, таких как фентанил.
• Продолжающаяся боль, особенно если она сопровождается падением давления, должна настораживать перикапсулярную гематому. Для оценки этого может быть проведена КТ без контрастирования.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• В случаях одышки необходимо уметь отличать шинирование вследствие боли от плевральных осложнений (пневмоторакса или гемоторакса). Клинический осмотр и рентгенография грудной клетки помогут дифференцировать эти два заболевания.
• Учреждения/операторы, практикующие осознанную седацию, могут регистрировать более мягкое артериальное давление, чем исходное артериальное давление пациента после биопсии. Это наиболее вероятно из-за седации с обезвоживанием или без него. Пациент обычно вовремя реагирует гидратацией, особенно по мере того, как действие седативных средств прекращается.
• Продолжающаяся гипотония и, что более важно, увеличение частоты сердечных сокращений вызывают гиповолемию (кровотечение). При появлении признаков гиповолемии вводят внутривенное болюсное введение и проводят КТ без контрастирования для подтверждения клинического подозрения на кровотечение.

Осложнения и их лечение

Как можно видеть вВ таблице 12.5 наиболее частым специфическим осложнением является холангит с билиарным сепсисом или без него. В Таблице 12.5 представленсписок типов осложнений и их частота после чрескожной билиарной холангиографии и установки дренажа.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Пациенты с недавно установленным PBD нередко испытывают боль в груди и наложение шины в результате процедуры. Эта боль может усиливаться при дыхании. Оператор должен дифференцировать эту боль от пневмо- или гемоторакса (чаще всего это проблема правостороннего ПБД и реже левостороннего ПБД).
• Боль в грудной стенке и наложение шины из-за трения ПБД о межреберные нервы являются проблемой правостороннего ПБД, а не левостороннего ПБД. Тем не менее, боль обычно утихает в течение следующих 24–72 часов. Постоянная боль может потребовать изменения чреспеченочных путей.
• Продолжающаяся или усиливающаяся боль требует дальнейшей клинической и, возможно, визуализационной оценки.
• Иногда операторы реагируют на продолжающуюся боль, выполняя диагностическое визуализирующее исследование.
  • Ограниченное ультразвуковое исследование на месте для выявления капсулярной гематомы печени.
  • Возможно более глобальное обследование, такое как КТ брюшной полости без контрастирования. Помните, что в конечном итоге решающим фактором значительного кровотечения является стабильность пациента (жизненные показатели), а не то, что видно на изображениях.

Лечение осложнений кровотечения

• Кровотечение после PBD может принимать несколько форм.
  • Гемобилия (наиболее распространенная)
  • Субкапсулярная гематома
  • Экстракапсулярное перитонеальное кровоизлияние
  • Наружное/местное кровотечение (сначала исключите кожное кровотечение)
  • Гемоторакс (редко, см. ниже)
• При откровенной гемобилии следует проводить местное лечение путем закрытия ПБД для тампонации кровотечения. Не предоставляйте кровотечению путь наименьшего сопротивления.
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирургического/интервенционного радиолога
• Интервенционная радиология может предоставить следующие варианты в порядке, указанном при лечении неконтролируемого кровотечения (Рис. 12.5 ):
  • Удаление ПБД с помощью проволоки и выполнение синограммы чреспеченочного тракта для идентификации пересекающего сосуда (обычно воротной вены) + увеличение размера чреспеченочного тракта для тампонады кровотечения
  • Выполните ангиограмму печени для выявления повреждения артерии – если оно обнаружено, выполните суперселективную артериальную эмболизацию.
  • Если специфическое повреждение артерии не выявлено, можно провести регионарную/глобальную артериальную эмболизацию гелем (Pfizer Pharmaceuticals, Нью-Йорк, Нью-Йорк) (не у пациентов с циррозом печени и не у реципиентов трансплантата печени).

Рис. 12.5. Блок-схема, демонстрирующая предлагаемый алгоритм проведения постчрескожной чреспеченочной холангиографии и дренирования желчных путей. Цель этой блок-схемы — передать мыслительный процесс управления, а не диктовать протокол. *Прикроватные меры первой линии включают (1) оценку сознания и стабильности путем проверки жизненно важных показателей (сравнить с исходным уровнем); (2) типировать и скрещивать не менее 2 единиц эритроцитов; (3) колпачковый чрескожный желчный дренаж (ПБД); и (4) снять загрязненную повязку и осмотреть место кровотечения (HCT%, гематокрит [концентрация эритроцитов в крови]; THT, чреспеченочный тракт; PsA, псевдоаневризма; APF, артериопортальная фистула; LFT, функциональные пробы печени). **Глобальная/сегментарная эмболизация гелем (Pfizer Pharmaceuticals, Нью-Йорк, Нью-Йорк) (не для пациентов с трансплантацией печени или циррозом печени на поздней стадии): глобальная или сегментарная эмболизация печеночной артерии с использованием геля-фоама представляет собой попытку уменьшить перфузию печени. или сегмент печени, через который проходит PBD. Это редкий сценарий, и его следует рассматривать как процедуру последней линии. Это редкое явление, поскольку очень трудно иметь геморрагическое осложнение ПБД, которое вынуждает руку оператора выполнять терапевтическую процедуру, не имея возможности выявить повреждение сосуда. Тем не менее, в этой редкой ситуации этот вариант можно использовать. ***Срочная хирургия: в настоящее время к ней прибегают редко. Это связано с тем, что в большинстве случаев кровотечения из ПБД не требуется проведения этой сложной операции, а в случае значительного кровотечения можно решительно остановить чреспеченочными и/или внутрипросветными методами. Тем не менее, эти хирургические процедуры были описаны (особенно при артериопортальной фистуле) исторически. Это сложные и часто кровавые операции, поскольку травма часто глубокая и не имеет заметных ориентиров. Эти операции включают сегментэктомию печени и перевязку артерий.

Лечение плевральных/торакальных осложнений

• Это не является обычным явлением; <0,5% при всех процедурах PBD и редко при установке левостороннего желчного дренажа под ультразвуковым контролем.
• Если возникает боль в груди со снижением сатурации кислорода или без него, необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс или гемоторакс.
• Клинически значимый гемо- и/или пневмоторакс требует установки плевральной дренажной трубки, усиленной оксигенации носовой канюли и проведения инфузионной терапии/остановки кровотечения в первом случае (см. выше).
• Если желчь накапливается в плевральной полости, необходима плевральная дренажная трубка, а также отведение чреспеченочного тракта, чтобы попытаться уменьшить дальнейшее попадание желчи в плевральную полость.

Лечение пункции соседних органов

• Это редкость.
• Если происходит трансгрессия кишечника через дренаж, дренаж следует оставить на месте, чтобы тракт созрел. Это позволяет
  • Пациент для восстановления после острой ситуации процедуры, почечной недостаточности и/или сепсиса.
  • Управление фистулой; если таковое происходит, его можно проводить в факультативном порядке.

Сепсис

• Во всех случаях следует применять профилактические антибиотики.
• Операторам не следует чрезмерно растягивать желчные пути контрастом.
• Озноб без лихорадки может купироваться внутримышечным введением 25–50 мг демерола (Sanofi Aventis Pharmaceuticals, Париж, Франция).
• В случаях послеоперационной лихорадки (холангита) операторы должны продолжать внутривенное введение антибиотиков и проверять посев и чувствительность образца желчи, полученного из PBD.
• Сепсис требует жидкостной реанимации и даже вазопрессоров с госпитализацией больного в отделение интенсивной терапии (ОИТ).