Заболеваемость терминальной стадией почечной недостаточности у детей в возрасте до 15 лет оценивается в 5-8 случаев на миллион детей, причем у мужчин она встречается почти в два раза чаще. 1 Заболеваемость среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет определить труднее из-за практики направления к специалистам, но считается, что она выше. 1
Этиология хронической почечной недостаточности
Причины почечной недостаточности у детей существенно отличаются от таковых у взрослого населения и представлены в таблице 5.1 . Большинство пациентов, особенно молодого возраста, страдают врожденными структурными аномалиями мочевыводящих путей. Эти состояния часто осложняются плохой концентрационной способностью мочи и полиурией. Обычно функция мочевого пузыря, как и функция почек, нарушена, и лечение терминальной почечной недостаточности должно также включать исследование и лечение нарушений функции мочевого пузыря до трансплантации.
Лечение хронической почечной недостаточности
У большинства детей с хронической почечной недостаточностью прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности является медленным процессом. Консервативное лечение направлено на поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, контроль артериального давления, обеспечение адекватного потребления калорий, профилактику анемии и почечной остеодистрофии. Это может быть затруднительно при уремии, поскольку для достижения нормального набора веса необходима большая потребность в калориях. 2 Последнее, в сочетании с анорексией и рвотой из-за нарушения перистальтики кишечника, усугубляет проблему. У некоторых детей это состояние усугубляется чрезмерной жаждой из-за выраженной полиурии. Часто энтеральное питание через назогастральный зонд или гастростому является единственным способом обеспечить достаточное потребление калорий.
Детям с олигоанурией потребуется ограничение жидкости, но многие дети с хронической почечной недостаточностью выделяют значительное количество мочи. Энтеральный путь позволяет обеспечить адекватное введение жидкости и электролитов и корригировать метаболический ацидоз. Анемия при хронической почечной недостаточности может быть скорректирована с помощью рекомбинантного человеческого эритропоэтина после достижения достаточных запасов железа, а активированный витамин D и ограничение фосфатов предотвращают почечную остеодистрофию.
Таблица 5.1 Этиология хронической почечной недостаточности в детском возрасте (% от общего числа). (от Льюиса1)
Дисплазия почек и связанные с ней состояния
28
Обструктивная уропатия
20
Гломерулярная болезнь
17
Рефлюкс-нефропатия и хроническая почечная недостаточность неясной этиологии.
9
Первичные канальцевые и интерстициальные нарушения
7
Врожденный нефротический синдром
7
Почечные сосудистые нарушения
5
Метаболические заболевания
3
Поликистозная болезнь
2
Злокачественные и родственные заболевания
2
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ является методом выбора в детском возрасте. Хотя он менее эффективен, чем гемодиализ, он лучше переносится детьми. Кроме того, автоматический перитонеальный диализ можно проводить в домашних условиях в течение ночи, практически не отвлекая от обучения в школе. Даже очень маленькие дети могут переносить перитонеальный диализ, но проведение диализа ребенка с рождения — огромная задача, и это лечение может быть чревато осложнениями. В целом успех перитонеального диализа у детей раннего возраста связан с наличием остаточной функции почек и отсутствием непочечных сопутствующих заболеваний. 3 Основными осложнениями перитонеального диализа являются инфекции места выхода и перитонит, особенно у младенцев и детей, которые все еще находятся в подгузниках. Наличие сопутствующей гастростомической трубки не увеличивает частоту перитонита, но установка гастростомической трубки после начала диализа действительно увеличивает риск перитонита. 4 Длительные периоды времени на перитонеальном диализе могут привести к недостаточности мембран или, реже, к склерозирующему перитониту.
Гемодиализ
Пациентам, перенесшим обширное хирургическое вмешательство на брюшной полости, или пациентам, перенесшим недостаточность перитонеальной мембраны, требуется гемодиализ. У всех детей, кроме детей старшего возраста, используются двухпросветные постоянные канюли. Гемодиализ более вреден для школьного обучения и может плохо переноситься детьми младшего возраста, у которых труднее достичь баланса жидкости.
Рис. 5.1 . Диаграмма роста, показывающая значительный наверстывающий рост после трансплантации почки (стрелка) у мальчика в возрасте 8,7 лет на момент трансплантации. Рост до трансплантации, когда ребенок находился на перитонеальном диализе, был ниже, но параллелен нижней границе нормального диапазона.
Трансплантация
Помимо более эффективной заместительной почечной терапии, трансплантация обеспечивает лучшее физическое и психологическое благополучие и социальную реабилитацию. В случае детей это включает лучший рост и питание ( рис. 5.1 ) , а у младенцев – лучшее неврологическое развитие. 5 После трансплантации дети с большей вероятностью будут лучше посещать школу и участвовать в обычных детских занятиях. 6 Все чаще дети получают трансплантаты без предварительного прохождения диализа (так называемая превентивная трансплантация), что позволяет избежать перерывов в школьном обучении, периодов плохого здоровья на диализе и плохого роста. 6 Данные о выживаемости трансплантатов у педиатрических пациентов сейчас такие же хорошие, как и у взрослых; Трехлетняя выживаемость трансплантата как у детей, так и у взрослых реципиентов трупных трансплантатов составляет 77%. 7
Пожертвование, связанное с проживанием
Решение о трансплантации трупного или живого родственного донора зависит от обстоятельств конкретного пациента. Результаты для почек от живого родственного донора превосходят результаты трансплантации трупных доноров во всех возрастах ( рис. 5.2 ) , но разница наиболее заметна у молодых реципиентов. 8 , 9 В донорстве, связанном с проживанием, обычно участвуют родители, но можно рассматривать и бабушек и дедушек, теть, дядей, а также старших братьев и сестер. Прижизненное неродственное донорство может быть осуществлено усыновителями.
Частота донорства, связанного с жизнью, варьируется от страны к стране. В Соединенном Королевстве этот показатель составляет 16 %, 10 тогда как в Северной Америке 49 % педиатрических трансплантаций происходит от живых доноров, 9 а в Скандинавии этот показатель достигает 86 %. 11 Разница обусловлена различиями в программах совместного использования органов, а также географическими и культурными факторами.
Для многих семей преимуществом донорства, связанного с проживанием, является то, что оно позволяет в определенной степени контролировать время операции. Это также позволяет всему необходимому персоналу присутствовать на операции и обеспечить наилучшее здоровье ребенка и донора. Другими преимуществами донорства от живого донора являются то, что легче выполнить упреждающую трансплантацию, снижается частота острого тубулярного некроза 12 и повышается выживаемость трансплантата. 12 , 13 Недостаток донорства, связанного с проживанием, заключается в том, что один из опекунов ребенка становится пациентом, в результате чего у другого опекуна остаются два иждивенца, за которыми нужно присматривать в дополнение к любым другим братьям и сестрам.
Превентивная трансплантация
Решение о начале заместительной почечной терапии зависит от биохимических факторов, а также клинических параметров. Принимаются во внимание неспособность консервативного лечения контролировать ацидоз, гиперкалиемию или перегрузку жидкостью, а также задержку роста, неспособность нормально развиваться и неспособность проводить полный день в школе. В целом на этой стадии скорость клубочковой фильтрации составляет от 5 до 10 мл/мин на 1,73 м 2 . 14 Донорство, связанное с жизнью, позволяет лучше контролировать сроки трансплантации, но возможна и превентивная трансплантация трупа.
В настоящее время от 20 до 25% трансплантаций выполняются превентивно. 14 , 15 Дети, которые идут непосредственно на трансплантацию, обычно более здоровы, и многие из них не имеют опыта госпитализации. Поэтому периоперационный период может быть очень трудным. Была выражена обеспокоенность тем, что превентивная трансплантация не позволяет пациентам почувствовать, насколько плохо они могут себя чувствовать на диализе, и, следовательно, оценить преимущества трансплантации. Однако в педиатрической практике нет доказательств того, что это так 14 ; действительно, есть предварительные доказательства того, что превентивная трансплантация имеет положительный эффект, улучшая выживаемость трансплантата у живых реципиентов-доноров. 15
Рис. 5. 2. График Каплана-Мейера пятилетней выживаемости трансплантата у педиатрических реципиентов почки с 1990 года, сравнивающий трансплантацию почки от трупного донора и от живого родственного донора. Выживаемость живого трансплантата составила 85% (ДИ 76-94%), а выживаемость трупного трансплантата — 67% (ДИ 64-71%). (Эти статистические данные были подготовлены UK Transplant на основе Национальной базы данных трансплантологии, поддерживаемой от имени сообщества трансплантологов Великобритании)
Молодой получатель
Младенцы с хронической почечной недостаточностью часто имеют задержку развития, а также отставание в развитии. Диализ мало что дает для улучшения развития и роста младенцев.16 , но после трансплантации наблюдается впечатляющий догоняющий рост, 17 и, что более важно, наблюдается улучшение показателей умственного и двигательного развития. 5
Ранние результаты трансплантации у молодых реципиентов были плохими, особенно для трупных трансплантатов. 12 Сосудистый тромбоз и технические трудности являются важными причинами потери трансплантата в возрастной группе до 5 лет. 18 – 20 В этом возрасте иммунная система более активна, 21 наблюдается повышенный метаболизм и более вариабельная абсорбция циклоспорина. 22 Однако наблюдалось улучшение выживаемости трансплантатов у молодых реципиентов ( рис. 5.3 ) , что связано с использованием большего числа живых родственных доноров и отказом от молодых донорских органов. 8 , 19 , 23 В этой возрастной группе были описаны превосходные долгосрочные выживаемость и функция трансплантата, 24 которые не отличаются от тех, которые наблюдаются у пожилых реципиентов. 25 В возрастной группе до 5 лет результаты для детей в возрасте до 2 лет не отличаются от результатов для детей старше 2 лет, 19 , 25 , 26 хотя трансплантацию очень молодому реципиенту лучше всего проводить в специализированных учреждениях. центры. Контроль жидкости имеет решающее значение в этой группе, особенно когда донорский орган относительно велик по сравнению с реципиентом. В этой ситуации плановое послеоперационное назначение вспомогательных средств вентиляции легких. Использование живого донорского органа является лучшим вариантом 25 ; масса тела 7-8 кг была предложена как минимум, необходимый для получения почки взрослого человека. 26
Рис. 5. 3. График Каплана-Мейера трехлетней выживаемости трансплантата после первой педиатрической трансплантации трупной почки, 1990-1997 гг., в зависимости от возраста реципиента. Выживаемость трансплантата у детей в возрасте до пяти лет сейчас приближается к тому, что наблюдается у детей старшего возраста. (Эти статистические данные были подготовлены UK Transplant на основе Национальной базы данных трансплантологии, поддерживаемой от имени сообщества трансплантологов Великобритании)
Итоговые моменты:
Более вероятно наличие основных структурных аномалий почечного тракта.
Больше шансов получить донорскую почку большего размера.
Оперативное управление жидкостью имеет решающее значение
Более вероятен острый тубулярный некроз.
Более высокая частота ранней потери трансплантата
Противопоказания к трансплантации
В отличие от взрослых, большинство детей с терминальной стадией почечной недостаточности подходят для трансплантации; Противопоказаниями являются наличие злокачественных новообразований в течение предыдущих двух лет, ВИЧ-инфекция и повышенный уровень циркулирующих антител к базальной мембране клубочков. Трансплантацию почки не проводят при наличии несовместимости по группам крови по системе АВО, а также при наличии цитотоксических антител против донорских антигенов. Необходимо уделять внимание качеству жизни после трансплантации, поэтому полиорганная недостаточность и тяжелое повреждение головного мозга, как правило, исключают трансплантацию. Трансплантацию следует отложить на несколько месяцев, если имеется продолжающееся активное заболевание, такое как гемолитико-уремический синдром или быстро прогрессирующий гломерулонефрит. Пациенты с гепатитом В или С могут приступить к трансплантации при отсутствии активного поражения печени.
Подготовка к трансплантации
Чтобы оптимизировать шансы на успех, важно тщательно обследовать ребенка перед трансплантацией. Несколько областей требуют внимания.
Сенсибилизация
Анти-HLA-антитела могут образовываться во время переливания крови или в результате предыдущей трансплантации. Перед трансплантацией они проверяются, и если таковые обнаруживаются, следует избегать применения соответствующего антигена у донора.
Вирусные инфекции
Также важно проверить наличие предыдущего контакта с вирусными инфекциями (цитомегаловирусом [ЦМВ], вирусом Эпштейна-Барра [ВЭБ], ветряной оспой, гепатитом В и гепатитом С). Противовирусная профилактика проводится ЦМВ-серонегативным реципиентам, получившим ЦМВ-положительные трансплантаты, а вакцинация против ветряной оспы проводится тем детям, которые не подвергались воздействию ветряной оспы.
Мочеиспускательный канал
Необходимо провести визуализацию собственных почек и мочевого пузыря ( табл. 5.2 ) . Важно определить, может ли ребенок полностью опорожнить мочевой пузырь, поскольку остаточная моча является фактором риска инфекции мочевыводящих путей, как и наличие выраженного рефлюкса в крупные расширенные мочеточники. При наличии мочевого пузыря большой емкости, который не опорожняется полностью, можно использовать периодическую катетеризацию либо через уретру, либо через стому Митрофанова. Маленький мочевой пузырь, находящийся под высоким давлением, может привести к повреждению пересаженной почки, и перед операцией может потребоваться увеличение мочевого пузыря. При недостаточной емкости мочевого пузыря необходима трансплантационная уретеростома ( рис. 5. 4 ).
Первоначальная ультразвуковая визуализация может показать толщину стенки мочевого пузыря, аномалии мочеточника и опорожнение мочевого пузыря ( рис. 5.5 ) . Людям с известными аномалиями мочевого пузыря цистограмма мочеиспускания даст больше информации о емкости мочевого пузыря и рефлюксе ( рис. 5.6 ) . Тем, у кого обнаружен аномальный мочевой пузырь, следует провести формальные уродинамические исследования. Первоначальные результаты трансплантации реципиентам, у которых почечная недостаточность была вызвана клапаном задней уретры, были плохими 27 , при этом трансплантаты покрывались рубцами в результате сочетания функциональной обструкции и инфекции. Более поздние данные сообщают об аналогичных данных о выживаемости трансплантата при обструкции выходного отдела мочевого пузыря по сравнению с другими причинами хронической почечной недостаточности в детстве. 28
Нативная нефрэктомия
До 24% детей перед трансплантацией подвергаются нативной нефрэктомии. 12 Основные показания включают рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, тяжелую гипертензию, стойкое нефротическое состояние и массивное увеличение поликистозных почек, вызывающее респираторные или желудочно-кишечные нарушения.
Сосудистая сеть
Большие почки, пересаженные маленьким детям, требуют большего кровотока, чем почки меньшего размера. Эти трансплантаты помещаются на аорту и нижнюю полую вену, а не на подвздошные сосуды. Перед трансплантацией полезно знать размер и проходимость магистральных сосудов. 26
Рис. 5. 4. Цистограмма, показывающая мочевой пузырь очень маленькой емкости с максимальным объемом всего 20 мл.
Рис. 5.5 . Ультразвуковое исследование мочевого пузыря (стрелка), показывающее расширенный левый мочеточник (стрелка) на уровне мочевого пузыря. После мочеиспускания наблюдался значительный остаток после мочеиспускания. Цистограмма показала наличие грубого левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Рис. 5. 6. Миктурирующая цистоуретрограмма показывает наличие клапана задней уретры с дилатацией задней уретры. Мочевой пузырь имеет конусообразную форму с множественными дивертикулами.
Таблица 5.2 . Визуализация при трансплантации почки у детей
Предтрансплантация:
Нативный урологический тракт:
УЗИ/МКУ/уродинамика
Проходимость сосудов брюшной полости:
Ультразвуковая допплерография
Периоперационный:
Перфузионное сканирование DTPA
Ультразвуковая допплерография
Послеоперационный:
УЗИ/DTPA во время трансплантации
дисфункция Контрастные исследования через стент
MCU
Допплеровской ультрасонографии может быть достаточно, но если есть сомнения относительно проходимости, может быть целесообразна ангиография или магнитно-резонансная ангиография. Особому риску тромбоза сосудов подвергаются дети небольшого роста (масса тела <15 кг), дети с совокупностью врожденных аномалий и дети, предрасположенные к тромбообразованию (врожденный нефротический синдром, фокально-сегментарный склероз, нарушения свертываемости крови).
Рис. 5. 7. Послеоперационное ультразвуковое допплеровское исследование почек, подтверждающее хорошую перфузию трансплантата с помощью спектральной допплеровской волны.
Трансплантационная хирургия
Во многих центрах минимальный размер ребенка, перенесшего трансплантацию, составляет 10 кг или минимальный возраст 21–24 месяца; однако рекомендации различаются, и некоторые центры проводят трансплантацию более молодым пациентам.25 , 26 В целом, у реципиентов с массой тела менее 15-20 кг, особенно когда донорский орган имеет размеры взрослого человека, предпочтительным является внутрибрюшинный доступ с анастомозом сосудов трансплантата с аортой и нижней полой веной соответственно. 26 Этот подход несет в себе больший риск послеоперационной кишечной непроходимости. 26 Экстраперитонеальный доступ используется у реципиентов весом более 15 кг, но также применяется у некоторых более молодых реципиентов с хорошими результатами. 23
Раннее послеоперационное ведение
После трансплантации требуется агрессивное управление жидкостью, особенно когда трансплантат донора пропорционально больше, чем реципиент, и используется для более высокого перфузионного давления. Увеличение кровотока снижает риск тромбоза. У многих детей, особенно после трансплантации, наблюдается значительный диурез нативной мочи, который сохраняется и после операции.
Визуализация
В послеоперационном периоде полезно оценить приток крови к трансплантату, особенно при отсутствии первичной функции. Обычно используются допплерография или изотопное сканирование с DTPA или MAG3 ( рис. 5.7 ) ( табл. 5.3 ) .
Иммуносупрессия
Большинство детей получают стандартную тройную иммуносупрессивную терапию азатиоприном, циклоспорином и стероидами. 9 Все чаще циклоспорин заменяют такролимусом, а азатиоприн — микофенолата мофетилом. 9 В исследованиях на взрослых реципиентах почечного трансплантата было показано, что оба этих препарата снижают частоту острого отторжения. Предполагаемая польза этих препаратов у педиатрических пациентов заключается в том, что частота отторжения у детей выше, чем у взрослых. Использование этих агентов также может позволить снизить дозу стероидов, что потенциально может улучшить рост. 29 Однако прекращение употребления стероидов было связано с острым отторжением, 30 в то время как нормальный рост наблюдался у пациентов, принимающих стероиды, особенно у молодых людей. 19 Также полезно использование стероидов через день. 31
Осложнения трансплантации
Кровотечение
Послеоперационное кровотечение может возникнуть как из места наложения сосудистого анастомоза, так и из донорских сосудов. Это проявляется признаками истощения внутрисосудистого объема с плохой периферической перфузией, тахикардией и другими признаками шока. Может наблюдаться вздутие живота и признаки дисфункции трансплантата. Лечение направлено на поддержание внутрисосудистого объема, при необходимости с хирургическим вмешательством.
Тромбоз трансплантата
До 13% случаев неудач трансплантата обусловлены тромбозом почечной артерии или вены. 12 Факторы риска включают возраст молодого трупного донора, возраст молодого реципиента, длительное время холодовой ишемии и острый канальцевый некроз. 20 Скрининг протромботических тенденций, 32 использование тромбопрофилактики, 33 и отказ от молодых донорских органов, особенно у молодых реципиентов, — все это использовалось в целях снижения этой заболеваемости. Тромбоз почечной артерии может быть связан с техническими трудностями при донорской нефрэктомии, перфузии органов или сосудистом анастомозе. 34 Это приводит к полному нарушению функции трансплантата, а исследование с помощью допплеровской ультрасонографии или изотопно-перфузионного сканирования покажет отсутствие почечного кровотока. Тромбоз почечной артерии обычно приводит к потере трансплантата. Тромбоз почечных вен может быть результатом технических трудностей, изложенных выше. Часто наблюдается более постепенная потеря функции, отек трансплантата и макрогематурия. Допплерография покажет отсутствие кровотока в почечной вене. Тромбэктомия может быть полезной, но опять-таки часто возникает потеря трансплантата. 20 , 34
Стеноз почечной артерии
Стеноз почечной артерии трансплантата клинически проявляется выраженной и стойкой гипертензией и ухудшением функции трансплантата. Диагноз часто очевиден при допплеровском ультразвуковом исследовании или изотопном перфузионном сканировании и может быть подтвержден ангиографией. Вариантами лечения являются чрескожная транслюминальная ангиопластика или хирургическая коррекция. Лишь 1% случаев неудач трансплантата обусловлен стенозом почечной артерии. 12
Острый тубулярный некроз
Примерно 20% педиатрических трансплантатов трупной почки страдают первичным нарушением функции, что определяется как необходимость проведения диализа в первую неделю после трансплантации.12 Сравнительная цифра трансплантации от живых родственных доноров составляет 6%. В трупных трансплантатах острый канальцевый некроз более вероятен при длительной холодовой ишемии (24 часа), у пациентов с предшествующими трансплантатами и у пациентов с отсутствием совпадения HLA-DR. При использовании трансплантатов от живых доноров факторами риска являются возраст реципиента до двух лет и предшествующая трансплантация. 12 Отдаленный результат для трансплантатов с острым канальцевым некрозом хуже, чем для трансплантатов с первичной функцией; через три года 74% трупных трансплантатов с первичной функцией все еще функционируют по сравнению с 51% трансплантатов, для которых диализ был необходим в течение первой недели. 12 Пациентам с длительным первичным нарушением функции может потребоваться биопсия почки, чтобы исключить наличие отторжения.
Дисфункция трансплантата
Существует несколько причин, по которым уровень креатинина в сыворотке крови может не снижаться или даже повышаться в послеоперационном периоде ( табл. 5.3 ) . Может иметь место острый тубулярный некроз, как обсуждалось выше. У пациента может быть внутрисосудистое истощение; это не редкость у маленьких реципиентов с крупными почками или у пациентов с большими естественными потерями мочи.
Некоторые из препаратов, обычно используемых после трансплантации, нефротоксичны (например, ганцикловир, ацикловир, аминогликозиды) и могут вызывать повышение уровня креатинина. И такролимус, и циклоспорин имеют узкий терапевтический диапазон и сами по себе нефротоксичны в более высоких дозах. Другие препараты могут усиливать нефротоксичность такролимуса и циклоспорина (например, нестероидные противовоспалительные препараты), в то время как такие препараты, как эритромицин или флуконазол, ингибируют метаболизм этих препаратов, вызывая повышение их уровня в плазме. Креатинин также может быть повышен из-за инфекции, обструкции, утечки мочи или острого отторжения.
Отказ
Диагностика острого отторжения
Уровни креатинина используются для мониторинга отторжения. Как обсуждалось выше, повышенный уровень креатинина может быть вызван рядом различных факторов, включая инфекцию, обструкцию мочевыводящих путей, обезвоживание, нефротоксичность препарата или отторжение. Отторжение также может сопровождаться лихорадкой, задержкой жидкости, гипертонией и болезненностью трансплантата. Как правило, устойчивое повышение концентрации креатинина более 10% или быстро растущая концентрация указывают на отторжение. Повышение уровня креатинина может быть запоздалым у маленьких реципиентов с относительно крупными трансплантатами. 35 У этих пациентов требуется низкий порог подозрения; Клинические признаки отторжения, такие как лихорадка и болезненность трансплантата, могут на некоторое время предшествовать появлению признаков нарушения функции трансплантата. 35 Окончательный диагноз отторжения ставится при биопсии почки. Цветная допплерография может показать снижение кровотока, как правило, со снижением конечно-диастолического кровотока при спектральном допплеровском исследовании. Это также исключит или подтвердит наличие расширенной закупоренной собирательной системы ( рис. 5.8 ) . Сканирование DTPA полезно для оценки перфузии трансплантата. По возможности отторжение должно быть подтверждено биопсией. Лечение отторжения заключается в внутривенном введении метилпреднизолона или высоких доз пероральных стероидов. Отторжение, резистентное к болюсным стероидам, все чаще лечится переходом на более мощный режим иммуносупрессии, а не использованием анти-Т-клеточных препаратов. 36 Даже если уровень креатинина положительно реагирует на лечение стероидами, исходную иммуносупрессию обычно увеличивают, чтобы предотвратить дальнейшее отторжение.
Рис. 5. 8. Ультразвуковое исследование трансплантата почки, показывающее расширение почечной лоханки (стрелка), в данном случае из-за внешнего сдавления мочеточника трансплантата.
Таблица 5.3 Причины дисфункции трансплантата
Ранний (<30 дней)
≧ Опоздание (30 дней)
Плохая почечная перфузия
Уменьшение внутрисосудистого объема
Низкий сердечный выброс
Стеноз почечной артерии
Низкое центральное венозное давление (ЦВД)
Острое отторжение
Тромбоз почечной артерии
Хроническое отторжение
Тромбоз почечных вен
Токсичность лекарств
Острый тубулярный некроз
Инфекционное заболевание
Отказ
Инфекция мочевыводящих путей
Нефротоксичность
Цитомегаловирус
Препятствие
Вирус Эпштейна-Барра
мочеточник
Рецидив основного заболевания
катетер Фолея
Новое заболевание почек
Стент
Стеноз мочеточника
Утечка мочи
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Лимфоцеле
Биопсия почечного трансплантата
У всех детей, кроме детей старшего возраста, биопсия почечного трансплантата проводится под внутривенной седацией. Экстраперитонеальный трансплантат обычно легко пальпируется, и биопсия не должна представлять особых затруднений. Органы, расположенные в брюшной полости, сложнее поддаются биопсии, но почки взрослого человека часто легко пальпируются в правом боку. Ультразвуковой контроль обычно используется для оценки положения трансплантата и позволяет точно расположить иглу для биопсии. Обычно используется пистолет для биопсии или одноразовая игла. Иглы 18G длиной 18 см обычно достаточно для всех детей, кроме самых крупных.
Требуемое количество ткани зависит от причины биопсии. При биопсии, выполняемой при подозрении на отторжение, требуется один хороший образец ткани для световой микроскопии. Обычно используются критерии отторжения Банфа, т.е. необходимо получить достаточное количество ткани, чтобы можно было точно определить степень тяжести отторжения. Если причина дисфункции трансплантата оспаривается, потребуются дополнительные ткани, например, для обнаружения ЦМВ или вируса Эпштейна-Барра или для иммунофлюоресцентных и электронных микроскопических исследований, если вероятен рецидив заболевания (см. ниже).
Рецидив заболевания
Рецидив исходного заболевания является причиной примерно 5-6% случаев неудач трансплантата в педиатрических исследованиях.37
Фокальный сегментарный гломерулосклероз
Фокально-сегментарный гломерулосклероз в детстве проявляется нефротическим синдромом, резистентным или лишь частично чувствительным к лечению стероидами. Примерно в 30% случаев развивается почечная недостаточность, а у 20-30% этой подгруппы заболевание рецидивирует в трансплантате при трансплантации. 38 Факторами, предсказывающими рецидив после трансплантации, являются быстрое ухудшение функции почек менее чем за два года с момента постановки диагноза и наличие мезангиальной гиперклеточности в биопсии нативной почки. 39
Рецидив фокально-сегментарного гломерулосклероза может произойти в течение нескольких часов после трансплантации и оповещается наличием выраженной протеинурии. Потери трансплантата из-за рецидива высоки и составляют 60%, 40 , а риск рецидива при повторном трансплантации достигает 80%. 39 Именно из-за этих плохих статистических данных с некоторым успехом были опробованы все более мощные режимы посттрансплантационного лечения с использованием плазмозамещения, циклофосфамида, 41 и высоких доз внутривенного циклоспорина 42 .
Атипичный гемолитико-уремический синдром
Гемолитико-уремический синдром — гетерогенная группа состояний, включающая типичные (диарейно-ассоциированные) и атипичные формы. Последнюю категорию можно разделить на семейную, рецидивирующую и вторичную формы. Риску рецидива заболевания после трансплантации подвержены дети с атипичным гемолитико-уремическим синдромом, а не с более распространенной формой, связанной с диареей. В разных центрах сообщалось о частоте рецидивов от 0 до 25%. 43 Потери трансплантата в результате рецидивирующего заболевания высоки. 43
Мембранопролиферативный гломерулонефрит
Мембранопролиферативный гломерулонефрит — редкая причина нефротического синдрома в детском возрасте. 44 Без лечения почти у 50% пациентов развивается терминальная стадия почечной недостаточности; однако стероидная терапия через день снижает протеинурию, улучшает функцию почек и продлевает выживаемость почек. 45 По внешнему виду при электронной микроскопии биопсийного материала почек различают два типа мембранопролиферативного гломерулонефрита: I и II типы (болезнь плотных отложений). Рецидив мембранопролиферативного гломерулонефрита I типа после трансплантации приводит к потере трансплантата примерно у 20% пациентов. 46 Рецидивы встречаются у 85% детей с заболеванием типа II, но у большинства этих пациентов заболевание не проявляется клинически, а потеря трансплантата встречается редко. 46
Оксалоз
При первичной гипероксалурии I типа наблюдается перепроизводство оксалатов, которые накапливаются в тканях и вызывают почечную недостаточность. 47 Трансплантация почки сама по себе не излечивает это заболевание, поскольку оксалат продолжает откладываться в пересаженной почке. Комбинированная трансплантация печени и почек 48 или даже превентивная трансплантация печени до возникновения почечной недостаточности 49 в настоящее время являются методами выбора.
Инфекционное заболевание
Инфекция является важным осложнением трансплантации почки, ответственным за значительную заболеваемость и смертность; 34% смертей после трансплантации связаны с инфекциями. 12
Бактериальная инфекция
Бактериальная инфекция наиболее вероятна в раннем посттрансплантационном периоде. Распространенными локализациями являются раневые инфекции, инфекции грудной клетки и мочевыводящих путей, а также сепсис, связанный с постоянными катетерами. Инфекция мочевыводящих путей встречается часто 50 и может быть связана с постоянными катетерами или стентами, а также с аномалиями собственных почек и мочеточников, что приводит к застою или рефлюксу мочи или плохому опорожнению мочевого пузыря. Венозный доступ часто затруднен, особенно у молодых реципиентов, часто встречаются центральные венозные линии.
Внутривенные антибиотики используются в ранний период после трансплантации, а профилактические антибиотики часто назначаются до удаления мочевого катетера. Пациенты с аномальным мочевым пузырем, плохим опорожнением мочевого пузыря или значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом обычно продолжают получать антибиотикопрофилактику.
Вирусная инфекция
По сравнению со взрослыми, большая часть педиатрических пациентов, перенесших трансплантацию, не подвергалась воздействию распространенных вирусных инфекций, включая ЦМВ и вирус Эпштейна-Барра. Вирусные инфекции обычно возникают позже, чем бактериальные инфекции, обычно через один-два месяца после трансплантации.
Цитомегаловирус
Наибольшему риску заражения ЦМВ подвержены дети, серонегативные по ЦМВ и получившие орган от серопозитивного донора.51 Также может произойти реактивация латентной инфекции, поэтому серопозитивные реципиенты также могут подвергаться риску. Риск еще больше увеличивается, когда для лечения отторжения используется дополнительная иммуносупрессия. ЦМВ-инфекция (когда у пациентов происходит сероконверсия) может протекать бессимптомно, но ЦМВ-инфекция с лихорадкой, анемией, тромбоцитопенией и нарушением функции печени является более серьезной. Тканеинвазивное заболевание с пневмонией, эзофагитом или другими поражениями желудочно-кишечного тракта может привести к летальному исходу. Лечение заключается в внутривенном введении ганцикловира и, по возможности, в снижении иммуносупрессии. 51 ЦМВ сам по себе обладает иммунодепрессивным действием и может предрасполагать к другим инфекциям, таким как пневмоцистная пневмония. Профилактика пневмоцистной инфекции котримоксазолом часто назначается во время лечения ЦМВ-инфекции.
Вирус Эпштейна-Барра
Большинство детей на момент трансплантации являются серонегативными к вирусу Эпштейна-Барра, и практически у всех впоследствии происходит сероконверсия, особенно если они получают орган от серопозитивного донора. 52 Их вирусная инфекция Эпштейна-Барра может протекать бессимптомно или проявляться как гриппоподобное заболевание. Большинство пациентов выздоравливают, но при наличии тяжелой иммуносупрессии, особенно при использовании анти-Т-клеточных препаратов, может наблюдаться продолжающаяся пролиферация В-клеток — так называемое посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство. 52 , 53 Лечением первой линии является снижение иммуносупрессии; более агрессивное заболевание потребует дополнительной терапии. 53
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание может возникать в различных локализациях, в том числе в самом трансплантате, носоглотке, центральной нервной системе, грудной клетке или желудочно-кишечном тракте ( рис. 5.9 ) . При необходимости исследование может включать УЗИ брюшной полости и КТ грудной клетки, брюшной полости и головного мозга. Также следует провести аспирацию костного мозга.
Рис. 5. 9. Ультразвуковое исследование брюшной полости пятилетнего ребенка с болями в животе через восемь месяцев после трансплантации почки. В левой подвздошной ямке (стрелка) имеется неоднородное образование размером 3×2 см. При лапаротомии выявлено воспаление подвздошной кишки и увеличение брыжеечных лимфатических узлов. Гистопатологические и вирусные исследования подтвердили диагноз посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания, связанного с инфекцией вируса Эпштейна-Барр.
Рис. 5. 10. Большое перитрансплантационное лимфоцеле (стрелка)
Другие инфекции
После трансплантации могут возникнуть другие инфекции. Ветряная оспа может протекать в тяжелой форме у пациентов с ослабленным иммунитетом, поэтому статус ветряной оспы следует определить до трансплантации и при необходимости ввести вакцину против ветряной оспы. 54 Серонегативные люди, подвергшиеся воздействию ветряной оспы после трансплантации, должны получать зостерный иммуноглобулин, а в случае развития клинически выраженной ветряной оспы также должны получать ацикловир. Инфекция простого герпеса не является редкостью и ее можно лечить пероральным или местным применением ацикловира. Грибковые и другие атипичные инфекции могут возникнуть в первые несколько месяцев после трансплантации; При выявлении лихорадки или плохого состояния здоровья у этих пациентов необходим высокий уровень подозрительности.
Злокачественное новообразование
Злокачественные новообразования являются редкой проблемой после трансплантации почки у детей, их частота составляет 1,4-2%. 9 , 12 В этой североамериканской серии, в которой данные собирались с 1987 года, примерно 70% этих злокачественных новообразований были посттрансплантационными лимфопролиферативными заболеваниями. 9 Более ранний анализ Реестра трансплантационных опухолей Цинциннати с более длительным периодом наблюдения показал, что 31% зарегистрированных опухолей представляли собой лимфомы, 29% — рак кожи и губ, а остальные — смесь первичных опухолей печени (6%) и сарком. (5%) и другие. 55 Категория лимфомы включает посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания; более высокая частота этой проблемы в последние годы может отражать использование новых, более мощных иммунодепрессантов. 9
Урологические осложнения/обструкция
Утечка мочи может быть результатом некроза дистального отдела мочеточника или давления растянутого мочевого пузыря, например, после удаления мочевого катетера. Выделение мочи снижается, а уровень креатинина может повышаться. Изотопное сканирование покажет утечку. Обструкция также может быть результатом внешнего давления на мочеточник, например, лимфоцеле ( рис. 5.10 ) или гематомы.
Дисфункция мочевого пузыря после трансплантации может привести к инфекциям мочевыводящих путей или обструкции из-за неполного опорожнения мочевого пузыря. Более позднее осложнение — стеноз мочеточника; это может произойти на уровне анастомоза или PUJ. Ультразвук поможет выявить расширение верхних мочевых путей. Камни в почках являются редкой причиной обструкции.
Гипертония
В раннем посттрансплантационном периоде до 70-80% детей страдают гипертонической болезнью, требующей лечения.56 , 57 48% страдали гипертонической болезнью до трансплантации. 57 Основными причинами гипертензии после трансплантации являются перегрузка жидкостью, стероиды, циклоспорин и такролимус, а также отторжение. К году показатель применения антигипертензивных средств ниже – 63%, а к 2 годам – 59%. 57 Причинами на этой поздней стадии являются хроническое отторжение, стеноз почечной артерии, недостаточность перфузии трансплантата, рецидив заболевания и обструкция мочевыводящих путей. 56
Результат детской трансплантации почки
При педиатрической трансплантации почки выживаемость трансплантата и пациентов с течением времени улучшилась. 7 , 9 В Соединенном Королевстве пятилетняя выживаемость трансплантата после первой трупной трансплантации улучшилась примерно с 60% в период с 1984 по 1990 год до 78% в период с 1990 по 1993 год. 10 В Париже пятилетняя выживаемость трансплантата после трупной трансплантации улучшилась. с 64% в период с 1987 по 1990 год до 90% в период с 1990 по 1996 год. 58 Та же группа сообщила об улучшении показателей трансплантации, связанной с жизнью, за тот же период с 68% до 87%. 58 Сбор данных в Северной Америке более полный, чем в Европе. Выживаемость трансплантата от живого донора через один, три и пять лет составляет 92%, 85% и 80% соответственно. 9 Для сравнения, выживаемость трупных трансплантатов в те же сроки составляет 83%, 73% и 65%. 9 Расчет периода полураспада трансплантата (время, в течение которого выживают 50% трансплантатов) дает несколько иную точку зрения на долгосрочное выживание трансплантата; Период полураспада трансплантата составляет 11,2 года для трансплантатов от живых доноров и 9,8 года для трансплантатов из трупов. 8 Эти улучшения объясняются использованием более сильных иммунодепрессантов, усовершенствованием молекулярных методов, используемых при типировании тканей, позволяющих более точное сопоставление, а также отказом от трансплантации молодых доноров, особенно молодым реципиентам.
Потеря трансплантата
Основными причинами ранней потери почечного аллотрансплантата у детей являются хроническое отторжение (30% ранних потерь трансплантата), острое отторжение (18%), тромбоз (14%), смерть (11%) и рецидив заболевания (6%). 12 Поздняя потеря трансплантата (после первого года лечения) обусловлена главным образом хроническим отторжением, смертью пациента и несоблюдением режима лечения. Хроническая аллотрансплантатная нефропатия — сложный процесс, в котором, скорее всего, участвуют как иммунологические, так и неиммунологические процессы. 59 Наличие острого отторжения является одним из предрасполагающих факторов к хронической нефропатии аллотрансплантата, хотя связь не является абсолютной. 12 Усилия направлены на снижение частоты острого отторжения в попытке продлить выживаемость трансплантата, но важны и другие факторы, такие как реакция на лечение острого отторжения. Исследования у взрослых и детей показали, что новые иммунодепрессанты снижают частоту острого отторжения, но еще слишком рано говорить о том, продлит ли это выживаемость трансплантата.
Функция трансплантата
Возможно, более информативным показателем, чем выживаемость трансплантата, является степень функции трансплантата, определяемая измерением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Обычно это измеряется по клиренсу экзогенного хрома 51 ЭДТА или DTPA или по клиренсу эндогенного креатинина. Было показано, что абсолютная СКФ остается неизменной в течение нескольких лет, но СКФ с поправкой на площадь поверхности тела падает по мере роста ребенка. 24 , 26 Была продемонстрирована функциональная адаптация трансплантата в зависимости от размера донора и реципиента. 26,60 Со временем и, предположительно, под влиянием хронической нефропатии аллотрансплантата, средняя СКФ в любой группе пациентов снижается, но некоторые люди могут сохранять хорошую функцию трансплантата до 25 лет. 61
