Введение
Эта глава состоит из двух компонентов: в первом рассматривается ультразвуковая оценка содержимого мошонки, а во втором описывается роль ультразвука в диагностике аномалий полового члена, включая эректильную дисфункцию и приапизм. В обоих разделах особое внимание уделяется цветной доплеровской визуализации и доплеровскому спектральному анализу.
Мошонка
Анатомия и нормальные сонографические особенности
Анатомия мошонки, яичек и придатка яичка проиллюстрирована на рис. 30.1 и 30.2 . При ультразвуковом исследовании каждое яичко однородно и имеет среднюю эхогенность ( рис. 30.3), с гладкой внешней границей, заключенной в тонкий слой белочной оболочки. У взрослых каждое яичко имеет размеры от 3 до 5 см по длинной оси и от 2 до 3 см по короткой оси. Яички относительно гипоэхогенны до наступления половой зрелости и после этого достигают взрослой эхогенности. Средостение яичка видно в виде эхогенной полосы, идущей вдоль одной стороны яичка. Придаток яичка похож на яичко или немного менее эхогенный, чем яичко. Его эхот-структура может быть неоднородной.
Рис. 30.1
Анатомия мошонки. Каждое яичко и придаток яичка подвешены в мешочке, выстланном влагалищной оболочкой.
Рис. 30.2
Анатомия яичек. (А) Яичко заключено в прочный волокнистый слой, называемый белочной оболочкой, и разделено на камеры волокнистыми перегородками, которые не видны при ультразвуковом исследовании. Мириады семенных канальцев сходятся в головке придатка яичка, где они сливаются, образуя единую, но сильно извитую трубку, которая в конечном итоге становится семявыносящим протоком. Для наглядности придаток яичка разделен на головку (расположен сверху), тело и хвост (расположен снизу). (B) Влагалищная оболочка представляет собой тонкий слой ткани, который обволакивает яичко и придаток яичка и выстилает мошоночный мешок, образуя средостение яичка.
Рис. 30.3
Нормальная сонография яичек и придатка яичка. (А) Этот продольный снимок нормального яичка демонстрирует однородную текстуру и эхогенность среднего уровня. (B) На этом поперечном изображении средостение яичка видно как более эхогенная область (стрелка ) с одной стороны яичка. (С) На продольном снимке видна головка придатка яичка ( суппорты ), покрывающая верхний полюс яичка.
Артериальная и венозная анатомия яичек проиллюстрирована на рис. 30.4 и 30.5 . У мальчиков и взрослых в постпубертатный период кровеносные сосуды обычно видны внутри и по периферии яичка с помощью цветной допплерографии ( рис. 30.6 ). Капсульные артерии, проходящие по периферии, дают начало центростремительным артериям, которые проникают в паренхиму. Таким образом, кровоток в центростремительных артериях осуществляется от капсулы внутрь. Вены яичек имеют ту же структуру, что и артерии, и, как правило, легко визуализируются и могут быть отличены от артерий с помощью спектральной допплерографии. У некоторых нормальных людей одна или несколько пар крупных артерий / вен могут проходить через яичко наискось от средостения. Эти трансмедиастинальные сосуды могут быть видны на изображении в серой шкале, и их не следует принимать за патологию.
Рис. 30.4
Сосудистая анатомия яичка. Тестикулярная (или семенная) артерия проходит по телу придатка яичка через средостение яичка и отходит от капсулярных ответвлений, которые окружают периферию яичка, под белочной оболочкой. Капсульные артерии отходят от центростремительных артерий, которые проходят через яичко к средостению, а затем на короткое время возвращаются назад в виде рецидивирующей ветви. Венозный дренаж (не показан) соответствует артериальному распределению. a. Артерия.
Рис. 30.5
Артериальное снабжение и венозный дренаж содержимого мошонки. Каждая тестикулярная артерия выходит из аорты и проходит непосредственно к яичку и придатку яичка, следуя по ходу семенного канатика и тела придатка яичка. Структуры, отличные от яичка и придатка яичка, получают артериальный приток через кремастерную и семявыносящую ветви, которые отходят от нижней эпигастральной и внутренней подвздошной артерий соответственно. Хотя артерии яичка обеспечивают основное артериальное снабжение яичка и придатка яичка, между всеми артериями мошонки существуют анастомотические каналы, обеспечивающие коллатеральный кровоток. Венозный дренаж каждого яичка и придатка яичка осуществляется через сеть крошечных вен, называемых лозовидным сплетением. Эта сеть постепенно срастается, образуя две или три вены, которые следуют за семенным канатиком и объединяются в семенную (тестикулярную) вену. Слева семенная вена впадает в ипсилатеральную почечную вену, а справа семенная вена впадает в нижнюю полую вену. a. Артерия; v. вена.
Рис. 30.6
Сосуды яичек в норме. Продольное цветное допплеровское изображение показывает капсульную артерию ( стрелки ) и внутрипаренхиматозные сосуды.
При спектральной допплерографии артериальный приток к яичку и придатку яичка характеризуется картиной низкого сопротивления, включая непрерывный приток во время диастолы ( рис. 30.7 ). Напротив, картина кровотока с высоким сопротивлением наблюдается во внегонадных артериях, которые являются частью кремастерной системы. Иногда эти артерии визуализируются по ходу семенного канатика. Важно не перепутать сигналы экстрагонадного допплеровского кровотока с тестикулярным кровотоком. Пиковая систолическая скорость в артериях яичек колеблется от 4 до 19 см / с (среднее значение 9,7 см /с), а конечная диастолическая скорость колеблется от 1,6 до 6,9 см /с (среднее значение 3,6 см /с). Эти значения позволяют количественно оценить артериальный поток при визуализации достаточно длинного сегмента артерии с помощью цветной допплерографии, что позволяет скорректировать угол допплерографического сигнала. Когда коррекция угла наклона невозможна, проводится качественная оценка спектральных доплеровских характеристик.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
- •
Нормальная форма сигнала внутрипестикулярной артериальной допплерографии имеет характер низкого сопротивления.
- •
В норме пиковая систолическая скорость артерии яичка составляет от 4 до 19 см / с.
- •
Нормальное значение конечной диастолической скорости составляет от 1,6 до 6,9 см / с.
Рис. 30.7
Низкоомные доплеровские сигналы нормального кровотока в яичках. PkcV , пиковая систолическая скорость.
Сонографический метод
Для исследования яичек обычно используется линейный преобразователь с выходной частотой 10 МГц или выше. При сильном отеке мошонки может потребоваться настройка более низкой частоты. Для пущей скромности на пенис набрасывают полотенце. Затем пенис кладут поверх нижней части живота, чтобы он не попадал в поле зрения исследователя. Для достижения наилучших результатов между ног пациента кладется еще одно полотенце, которое поддерживает мошонку.
Первым шагом при сканировании содержимого мошонки является ориентация. Делаются снимки каждого яичка и придатка яичка по длинной и короткой осям. Измеряются размеры яичек по их длинной и короткой осям. Получается комбинированный поперечный снимок, показывающий оба яичка одновременно, чтобы можно было сравнить эхогенность яичек. Если невозможно рассмотреть оба яичка одновременно при поперечном просмотре, следует записать отдельные изображения рядом друг с другом с использованием идентичных настроек ультразвука. Любое патологическое обнаружение следует визуализировать в любой плоскости, которая наилучшим образом отражает аномалию, но также следует получить дополнительные изображения по длинной и короткой осям, чтобы облегчить ориентацию.
Сигналы кровотока могут быть оценены с помощью цветной допплерографии или силовой допплерографии. В любом случае частота следования импульсов (цветовая шкала скоростей) должна быть установлена на низкое значение для обнаружения сигналов кровотока с очень низкой скоростью, а настенный фильтр также должен быть установлен на низкое значение. Обычно требуется относительно высокое цветовое доплеровское усиление, поскольку сосуды яичек довольно маленькие и производят слабые доплеровские сигналы. Одним из методов улучшения визуализации сигналов кровотока является увеличение цветового доплеровского усиления до появления артефактов на изображении, а затем небольшое уменьшение усиления. Важно максимально увеличить размер изображения доплеровской формы волны, используя соответствующую спектральную шкалу отображения, поскольку это облегчает оценку характера пульсации артерий, измерение скоростей кровотока и соотношений скоростей, а также сравнение кровотока в яичках с одной стороны на другую.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Анамнез и физикальное обследование дают важные подсказки для диагностики боли в мошонке.
- •
Обязательно подготовьте пациента к обследованию мошонки, используя полотенца для подпорки мошонки.
- •
Поперечные снимки, включая оба яичка, с использованием как серого, так и цветного допплерографического изображения имеют решающее значение для выявления аномалий, связанных с инфекцией и перекрутом.
- •
Оцените сигналы яичек на предмет едва заметных изменений, указывающих на причину боли и отека мошонки. Кровотечение может присутствовать при меньшей степени перекрута.
- •
Оптимизируйте цветную и импульсную допплерографию у младенцев и детей раннего возраста из-за низкой скорости кровотока. Ищите асимметрию с помощью шкалы серого и допплерографии.
Массы мошонки
Образования и массоподобные поражения в мошонке включают кисты, опухоли, гематомы, воспаление, инфекцию, абсцессы, ушибы и очаговый инфаркт. Локализация патологии, вид серой шкалы и особенности допплеровского кровотока во многих случаях помогают сузить диагностические возможности.
Кисты яичек
Кисты яичек являются идиопатическими и доброкачественными. Они довольно распространены, их частота увеличивается с возрастом, и при ультразвуковом исследовании они присутствуют примерно у 8% взрослых. Большинство внутрипестикулярных кист расположены вблизи средостения яичка и не пальпируются. Обычно они небольшие, размером менее 1 см в диаметре, и считается, что они возникают из заднего яичка, конвергенции внутрипестикулярных канальцев в средостении. Эти кисты могут быть одиночными или множественными. Иногда, при наличии или отсутствии отдельных кист, вблизи средостения видна область расширенных канальцев, представляющая собой расширенное яичко. Кисты, расположенные на поверхности яичка, почти всегда являются оболочечными кистами, возникающими в белочной оболочке, волокнистом слое, который инкапсулирует яичко. Кисты оболочек могут прощупываться, что требует ультразвукового исследования.
Наиболее важным моментом в отношении кист яичек и расширенного заднего яичка является отличие этих доброкачественных образований от других патологий, включая опухоли и абсцессы. Кисты яичек ( рис. 30.8 ) имеют следующие сонографические признаки: (1) безэховое содержимое, (2) резко очерченные границы и невидимая стенка, (3) усиленная сквозная передача ультразвука и (4) отсутствие кровотока внутри кисты или вокруг нее (кроме нормальных сосудов яичек). Кисты, соответствующие этим критериям, являются доброкачественными и несущественными и не требуют последующего наблюдения. Расширенное яичко предстает в виде небольших змеевидных трубчатых структур, сгруппированных в средостении ( рис. 30.9 ).
Рис. 30.8
Киста яичка. На этом поперечном изображении показана киста яичка (стрелка ), расположенная непосредственно рядом с эхогенным средостением яичка ( наконечник стрелки ).
Рис. 30.9
Расширенное сетчатое яичко. Расширенные змеевидные трубчатые структуры, представляющие расширенное сетчатое яичко ( стрелки ), видны в средостении яичка.
Новообразования яичек
Новообразования яичек чаще всего являются первичными опухолями яичек зародышевого клеточного происхождения ( Таблица 30.1 ). Эти новообразования чаще всего встречаются в возрасте от 25 до 35 лет и почти всегда являются злокачественными. Прогноз в целом отличный, общая 5-летняя выживаемость составляет 95%, при условии своевременного хирургического вмешательства, лучевой терапии и / или химиотерапии. Менее распространенные новообразования яичек возникают из стромальной паренхимы и представляют собой опухоли из клеток Сертоли или Лейдига. Редко нетестикулярные злокачественные новообразования поражают яичко, включая лейкемию, лимфому и метастатические заболевания. Опухоли яичек обычно проявляются одним из двух способов: в виде бессимптомной пальпируемой массы или с внезапным появлением боли и отека, вызванных кровоизлиянием. Нередко последнее проявление возникает после незначительной травмы. Опухоли также могут сопровождаться симптомами эпидидимита. У небольшого числа пациентов могут наблюдаться признаки и симптомы, вызванные метастатическим раком яичек, например, боли в спине из-за забрюшинного пространства.
ТАБЛИЦА 30.1
Классификация злокачественных новообразований яичек.
Злокачественные новообразования яичек зародышевого происхождения (95%) |
|
Другие первичные злокачественные новообразования яичек |
|
Метастазы |
|
Ультразвук позволяет с чрезвычайно высокой точностью отличить внутрипестикулярную патологию от экстрапестикулярной. Тем не менее, ультразвуковое исследование, как правило, не позволяет провести различие между различными гистологическими типами опухолей яичек, равно как и между злокачественными (распространенными) и доброкачественными (редкими) новообразованиями. Большинство опухолей яичек представляют собой четко очерченные гипоэхогенные внутрипестикулярные образования, но некоторые могут быть плохо окаймлены или сильно инфильтрировать. a
a Список литературы .
Они могут проявлять некоторую степень внутренней неоднородности из-за кровоизлияния и / или некроза, иногда присутствуют кальцификации. Васкулярность новообразований яичек очевидна при цветном допплеровском исследовании, что помогает отличить опухоли от кист, гематом и абсцессов, которые не имеют внутренней васкулярности. Васкулярность опухоли яичка ( рис. 30.10 ) различна; однако большинство злокачественных опухолей являются гиперваскулярными по сравнению с окружающей нормальной паренхимой яичка. b
b Список литературы .
Распределение кровеносных сосудов опухоли изменчиво, при некоторых поражениях наблюдается упорядоченное распределение кровеносных сосудов, а при других — хаотичное. При наличии некроза или кровоизлияния в опухоли яичка могут присутствовать большие бессосудистые участки. Спектральная допплерография обычно показывает низкое сопротивление кровотока в сосудах опухоли, типичная находка, наблюдаемая при злокачественных новообразованиях независимо от локализации. Скорость кровотока может быть существенно повышена при выраженных гиперваскулярных опухолях. Как правило, чем больше опухоль яичка, тем более гиперваскулярной она будет.
Рис. 30.10
Семинома. (А) Цветная допплерография семиномы яичка (стрелки ), демонстрирующая несколько кровеносных сосудов на периферии и внутри злокачественной опухоли яичка. В пунктате сильные отражения вызваны микролитиазом, который связан с повышенным риском неоплазии яичек, особенно семиномы. (Б) Цветная допплерография другой семиномы, демонстрирующая гиперваскулярность опухоли ( стрелки ) по сравнению с окружающей паренхимой яичек.
Микролитиаз яичек, рассеянные мелкие кальцификации в паренхиме яичек, как показано на рис. 30.10А, связан с восьмикратным повышением риска рака яичек, но уровень риска и требования к последующему наблюдению остаются спорными. Последние публикации рекомендуют направление к урологу пациентов с сопутствующими факторами риска развития рака яичек. Пациентам без других факторов риска развития рака рекомендуется ежемесячное самообследование на предмет новообразований.
Имитирует опухоль яичек
Поражения, которые могут имитировать появление новообразований, включают абсцессы, воспаленные участки (без образования явных абсцессов), ушибы, гематомы и инфаркты. Сонографический вид этих поражений может быть неспецифичным, как обсуждается ниже. Цветовые и спектральные доплеровские характеристики имеют большое значение для дифференциации этих этиологий. При абсцессах, инфарктах и гематомах кровообращение отсутствует, но на периферии этих поражений может присутствовать гиперваскуляризация.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Новообразования яичек, как правило, сосудистые, в то время как кисты, абсцессы и гематомы таковыми не являются.
- •
Чем больше опухоль яичка, тем больше вероятность того, что она гиперваскулярная.
- •
Поражения яичек часто требуют последующей визуализации для оценки разрешения и исключения злокачественных новообразований.
Кисты придатка яичка
Кисты придатка яичка встречаются гораздо чаще, чем кисты яичек, и обнаруживаются примерно у 40% взрослых мужчин, прошедших ультразвуковое исследование. Большинство кист локализуются в головке придатка яичка, но кисты могут располагаться в любом месте придатка яичка: в голове, теле или хвосте. Они могут быть одиночными, множественными, односторонними или двусторонними. В некоторых случаях они пальпируются, тогда как в других обнаруживаются случайно. В отличие от кист яичек, кисты придатка яичка могут быть перегородчатыми или даже многоочаговыми. Большинство кист имеют диаметр от 2 до 3 мм, но также распространены кисты большего размера, иногда они могут достигать нескольких сантиметров в размере. Этиология кист придатка яичка не совсем ясна, хотя некоторые из них являются сперматоцеле, представляющими собой инкапсулированные скопления спермы.
Подавляющее большинство кист придатка яичка имеют те же сонографические признаки, что и кисты яичек, но существуют и другие вариации. Некоторые из них могут быть септированными или мультиокулярными, а другие могут содержать диффузное или зависимое низкоуровневое эхо. При ультразвуковом исследовании кист придатка яичка наиболее важно подтвердить, что кисты придатка яичка не имеют твердых компонентов, имеют чрезвычайно тонкие стенки и не обнаруживают внутреннего кровотока при цветном допплерографическом исследовании ( рис. 30.11 ).
Рис. 30.11
Кисты придатка яичка. (А) Продольное цветное допплеровское изображение яичка и придатка яичка, показывающее безэховую кисту ( стрелка ) без внутреннего кровотока в головке придатка яичка. (Б) Продольное изображение яичка, показывающее тело придатка яичка кзади от яичка и содержащее простую кисту (штангенциркули ). (C) Продольное изображение, демонстрирующее кисту ( стрелка ), содержащую внутренние эхо-сигналы в хвостовой части придатка яичка.
Другие образования придатка яичка
Другие поражения придатка яичка включают гематомы, абсцессы или воспалительные образования. Опухоли придатка яичка встречаются редко и обычно доброкачественны. Важной характеристикой любого обнаруженного образования является наличие или отсутствие кровотока, который должен быть обнаружен в опухоли, но отсутствует в гематоме или абсцессе. Гематомы придатка яичка или семенного канатика обычно связаны с травмой, но могут возникать спонтанно или быть связаны с интенсивными физическими нагрузками. Абсцессы и воспалительные образования являются частью дифференциальной диагностики и обсуждаются позже.
Эпидидимит и орхит
Инфекция является наиболее частой причиной острой боли в мошонке. Подавляющее большинство случаев у взрослых связано с инфекцией, вызываемой микроорганизмами, передающимися половым путем (в основном Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis ), которые проникают через половые пути. a
a Список литературы .
Сначала инфицируется хвост придатка яичка, а затем инфекция распространяется по всему придатку яичка (эпидидимит). Затем инфекция может распространиться на яичко (эпидидимоорхит) и, наконец, в полость мошонки, образуя инфицированное гидроцеле.
Ультразвуковое исследование — очень полезный метод для подтверждения диагноза эпидидимита или орхита и для исключения других патологий, которые могут вызывать острую боль или отек мошонки. Основными результатами являются увеличение и снижение эхогенности пораженных структур, сопровождающиеся усилением кровотока (гиперемией) при цветном или силовом допплерографическом исследовании. b
b Список литературы .
Поскольку к моменту обращения пациента за медицинской помощью орхит может уже присутствовать, на ультразвуковом исследовании может быть заметно поражение как яичка, так и придатка яичка; однако у многих пациентов поражение придатка яичка будет преобладать ( рис. 30.12 ). Часто наблюдается гидроцеле (избыток жидкости в мошонке), а стенка мошонки может стать отечной и / или воспаленной. В некоторых случаях эпидидимита или орхита результаты ультразвукового исследования могут быть впечатляющими. В других случаях результаты менее очевидны и основаны исключительно на сравнении размера придатка яичка, эхогенности и характера кровотока. Очевидно, что параллельное сравнение не помогает в случаях симметричной двусторонней инфекции; тем не менее, гиперемия содержимого мошонки все еще может быть очевидна в таких случаях. Следует отметить, что очаговый орхит может рассматриваться как очаговая гипоэхогенная область воспаления на периферии яичка, прилегающая к инфицированной головке придатка яичка. Это не следует принимать за опухоль яичек, но после лечения антибиотиками следует следить за ее устранением.
Рис. 30.12
Эпидидимит. (А) Продольное цветное допплеровское изображение правого яичка и придатка яичка, показывающее увеличение и гиперваскуляризацию хвостика придатка яичка (стрелки ), что отражает эпидидимит хвостика. (B) Цветное допплеровское изображение увеличенного и гиперваскулярного придатка яичка (стрелки ), вторичного по отношению к эпидидимиту этой части придатка яичка.
Сонографические характеристики эпидидимоорхита включают гипоэхогенность пораженной части яичка с гиперваскуляризацией, в дополнение к увеличению и гиперемии придатка яичка ( рис. 30.13 ). При одностороннем орхите пораженное яичко обычно гиперваскулярно с неоднородными участками пониженной эхогенности ( рис. 30.14 ). Эти последние результаты аналогичны результатам после деторсии яичка или при диффузно инфильтрирующей лимфоме или лейкозе.
Рис. 30.13
Эпидидимоорхит. (А) Продольное изображение правого яичка, головки и тела придатка яичка (штангенциркули ), демонстрирующее заметное утолщение тела придатка яичка, вызванное эпидидиморхитом. (Б) Продольное цветное допплеровское изображение, показывающее гиперваскуляризацию части тела придатка яичка (стрелка ) и гиперваскуляризацию по всему яичку, вызванную воспалением.
Рис. 30.14
Орхит. (А) Поперечное изображение обоих яичек рядом друг с другом, показывающее увеличение правого ( R ) яичка с неоднородной эхогенностью по сравнению с левым ( L ), вызванное орхитом. (B) Поперечное цветное допплеровское изображение обоих яичек показывает выраженную гиперваскуляризацию справа ( R ) по сравнению с нормальной васкуляризацией слева ( L ).
Придаток яичка и яичко обычно возвращаются к нормальному сонографическому виду после эпизода инфекции, но в тяжелых случаях может развиться атрофия или инфаркт яичка. Атрофия является заслуживающим внимания осложнением паротитного орхита. Нелеченные или не полностью пролеченные случаи эпидидимита могут сопровождаться симптомами и признаками хронического эпидидимита, который может проявляться в виде диффузного утолщения и неоднородности придатка яичка или в виде очагового неоднородного образования придатка яичка. Повышенный кровоток может не быть признаком хронического эпидидимита. Также может присутствовать гидроцеле, которое может быть септированным или содержать эхогенный материал.
В тяжелых случаях инфекции мошонки в придатке яичка или яичке могут возникать абсцессы. Они выглядят как сложные скопления жидкости с неровными стенками, иногда содержащие диффузный или зависимый мусор. Повышенный кровоток, вызванный гиперемией, может проявляться в окружающих тканях как очагово, так и диффузно. Если абсцесс придатка яичка становится хроническим, гиперемия может больше не проявляться, что делает абсцесс неотличимым от других внепочечных поражений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Усиленные сигналы кровотока при цветной допплерографии и повышенная скорость кровотока наблюдаются в случаях эпидидимита, орхита или эпидидимоорхита.
- •
Локализованный орхит может имитировать появление опухоли, и за этими поражениями следует наблюдать во время и после лечения антибиотиками.
Варикоцеле
Варикоцеле , или расширение лозовидного венозного сплетения, является частой причиной пальпируемого образования в мошонке и дискомфорта в области таза. a
a Список литературы .
У некоторых людей варикоцеле приводит к низкому количеству сперматозоидов, снижению подвижности сперматозоидов и бесплодию. Эти проблемы были отнесены к постоянному повышению температуры яичек, вызванному гиперемией, но реальная причина может быть более сложной и с уверенностью неизвестна.
Вены лозовидного сплетения, дренирующие яичко и придаток яичка, обычно довольно маленькие, но они могут расширяться и становиться извилистыми из-за недостаточности клапанов и / или повышенного венозного давления, образуя переплетение расширенных вен по ходу семенного канатика и придатка яичка. В необычных случаях расширенные вены могут даже проникать в вещество яичка. Варикоцеле чаще встречается на левой стороне мошонки, чем на правой, возможно, из-за повышенного давления в левой семенной вене. Левая семенная (тестикулярная) вена впадает в левую почечную вену, которая проходит поперек аорты и может быть сдавлена между аортой и верхней брыжеечной артерией, повышая венозное давление, или она может подвергаться более высокому гидростатическому давлению, чем правая, из-за более длинного хода. Правая семенная вена (яичко) впадает непосредственно в нижнюю полую вену, не подвергается сдавливающему воздействию и короче левой семенной вены. Из-за преобладания варикоцеле с левой стороны, всякий раз, когда диагностируется изолированное варикоцеле в правой мошонке, следует учитывать обструкцию семенных вен в результате внутрибрюшного образования.
Варикоцеле обычно является клиническим диагнозом, поскольку сплетение вен легко прощупывается и ощущается как скопление червей. Ультразвуковое исследование требуется, когда природа пальпируемого образования неясна или когда присутствует боль или болезненность, а также у мужчин, страдающих бесплодием. Варикоцеле диагностируется с помощью цветной допплерографии, когда вдоль семенного канатика или придатка яичка видны многочисленные вены необычно большого размера ( рис. 30.15 ). Необходимо задокументировать степень варикозного расширения вен и измерить самые крупные вены. Наличие рефлюкса в венах можно исследовать, попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы во время цветной допплерографии. Нормальные сосцевидные вены едва различимы, поэтому, с одной стороны, варикоцеле можно диагностировать, когда хорошо видны вены необычного размера и количества. Однако более конкретная диагностика может быть важна для мужчин с болью или бесплодием, у которых необходимо принять решение относительно потенциальной пользы терапии. В этом отношении вены диаметром 2 мм или менее обычно считаются существенно не расширенными, тогда как вены большего размера считаются варикозными, особенно те, диаметр которых составляет 3 мм или больше. Это определение включает вены, достигающие такого размера, когда пациент находится в положениях, обычно не используемых при ультразвуковом исследовании (например, стоя, приседая), и при любом состоянии дыхания, включая напряжение или выполнение маневра Вальсальвы. Демонстрация ретроградного кровотока или рефлюкса в венах во время маневра Вальсальвы является еще одним доказательством потенциальной клинической значимости варикоцеле.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
Варикоцеле чаще всего возникает с левой стороны. Оцените наличие закупорки семенных вен массой таза, когда варикоцеле изолировано с правой стороны.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
- •
Вены лозовидного сплетения обычно не видны при ультразвуковом исследовании.
- •
Варикоцеле считается присутствующим, когда диаметр вен достигает 3 мм и более.
- •
Ретроградное течение или рефлюкс, наблюдаемые при варикоцеле во время операции Вальсальвы, указывают на большую клиническую значимость.
Рис. 30.15
Варикоцеле. (А и Б) Серое и цветное допплерографическое изображение показывает серпигинозные вены ( стрелки ) кзади и ниже яичка, что указывает на варикоцеле, а также расширение варикоцеле в яичко ( Т; наконечник стрелки ).
Перекрут яичек
Перекрут относится к перекручиванию яичка внутри мошоночного мешка, при котором артерии и вены сдавливаются и нарушается кровоток. a
a Список литературы .
Перекрут обычно встречается у детей или молодых взрослых, и было отмечено два пика заболеваемости: неонатальный период и период полового созревания. Перекрут у новорожденных, как правило, экстравагинальный. То есть все содержимое мошонки закручивается на семенном канатике, включая париетальный и висцеральный слои влагалищной оболочки. Перекрут может возникать внутриутробно и наблюдается у новорожденных с высоким весом при рождении. Перекручивание в период полового созревания и у молодых людей практически всегда происходит интравагинально, при этом теменная оболочка влагалища остается неповрежденной, в то время как содержимое мошонки внутри теменной оболочки перекручивается.
Интравагинальный перекрут возникает в результате аномальной подвижности яичка из-за узкого прикрепления яичка к стенке мошонки за счет отражения влагалищной оболочки (см. Рис. 30.2Б ). В норме пристеночный слой влагалищной оболочки выстилает внутреннюю стенку мошоночного мешка до тех пор, пока не достигнет края яичка, где отражается от яичка, образуя висцеральный слой влагалищной оболочки. Часть яичка, которая не покрыта висцеральным слоем влагалищной оболочки, плотно прилегает к стенке мошонки и называется оголенной областью. Сосуды и канальцы семенного канатика входят в яичко и выходят из него по обнаженной области. Когда оголенная область аномально мала (аномалия, называемая деформацией колокольчика), прикрепление яичка к стенке мошонки узкое, и яичко подвергается риску перекрута из-за перекручивания в месте прикрепления. Патологическая последовательность событий начинается, когда семенной канатик перекручивается с поворотом не менее чем на 360 градусов в обнаженной области. Это вызывает венозную непроходимость, приводящую к набуханию и повышению давления внутри яичка и семенного канатика. Впоследствии артериальный отток становится закупоренным и возникает ишемия яичек, прогрессирующая до инфаркта, если деторсия не происходит хирургическим путем или спонтанно.
Патологический процесс перекрута можно разделить на острый перекрут , во время которого яичко подвергается ишемии без необратимого повреждения, если происходит деторсия, и пропущенный перекрут , стадия, после которой произошел инфаркт яичка до такой степени, что яичко невозможно спасти, даже если произошла деторсия. Яичко почти всегда можно спасти в течение первых 6-10 часов после перекрута, и вероятность того, что его удастся спасти после этого, постепенно снижается. Практически во всех случаях перекрута, длящегося более 24 часов, яичко спасти невозможно.
Цветная допплерография является методом визуализации выбора для диагностики перекрута яичек. Визуализация по шкале серого и допплерография обладают высокой чувствительностью (>85%) и практически 100% специфичностью для диагностики перекрута яичек. Кроме того, ультразвуковое исследование с допплерографией обычно легко доступно в экстренных случаях и может быть выполнено быстро.
Вскоре после перекрута яичко на эхот-структуре может казаться нормальным. В течение этого времени единственные аномальные результаты сонографии в серой шкале могут быть в семенном канатике и придатке яичка, которые могут проявляться в виде плотной эхогенной структуры с акустическим затенением, вызванным скручиванием и образующимся узлом. При допплерографии кровоток в яичке, узловатом канатике и придатке яичка будет казаться уменьшенным или отсутствующим. Поскольку перекрут сохраняется, а кровоток остается затрудненным, яичко становится увеличенным и гипохойным из-за набухания и отека. В это время иногда наблюдается небольшое гидроцеле. При цветной допплерографии кровоток в яичке и придатке яичка остается сниженным или отсутствует. При дальнейшем прогрессировании некроза яичек яичко становится пятнистым и неоднородным с гипоэхогенными участками, а стенка мошонки становится утолщенной и гиперваскулярной. Как только яичко становится неоднородным, вероятность успешного спасения крайне мала.
Результаты по шкале серого и допплерографии являются ключевыми для диагностики перекрута яичек. Обследование следует начинать с шкалы серого, включая сравнение размеров яичек и их эхогенности из стороны в сторону и оценку придатка яичка для поиска узловатого пуповинного канатика ( рис. 30.16 ). Затем следует выполнить цветную допплерографию для оценки кровотока из стороны в сторону. При перекруте яичек на стороне поражения будут обнаружены различия в перфузии, включая отсутствие или заметное уменьшение кровотока. Если кровоток на пораженной стороне все еще присутствует, спектральные сигналы обычно демонстрируют кровоток с высоким сопротивлением по сравнению с кровотоком с низким сопротивлением в нормальном яичке.
Рис. 30.16
Перекрут яичек. (А) Поперечные (TRV ) снимки правого ( RT ) и левого (LT ) яичек демонстрируют, что правое яичко заметно опухшее и гипоэхогенное по сравнению с левым. (Б) Поперечный вид правого перекрученного яичка (штангенциркули ) у другого пациента демонстрирует отек яичка с географическими участками пониженной эхогенности. Имеется небольшое гидроцеле. Часть узла перекрученного канатика и придатка яичка ( узел; стрелки ) видна рядом с яичком. (C) Поперечное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее кровоток в нормальном левом яичке и почти полное отсутствие кровотока в правом яичке из-за перекрута.
В редких случаях перед сонографическим и допплеровским исследованием происходит разворот яичка. В таких случаях пораженное яичко может быть гиперемированным по сравнению с нормальным яичком. В этих случаях узел перекрученного пуповины и придатка яичка отсутствуют.
При неонатальном или экстравагинальном перекруте ключевыми признаками являются отек яичка с общим снижением эхогенности и отсутствием кровотока в пораженном яичке ( рис. 30.17 ). Иногда жидкость видна в двух пространствах, окружающих яичко: внутреннем скоплении внутри теменной оболочки влагалища и ободке жидкости снаружи теменной оболочки.
Рис. 30.17
Перекрут яичек у новорожденных. (А) Продольная цветная допплерография мошонки новорожденных, демонстрирующая экстравагинальный перекрут. Опухшее яичко ( суппорты ) и придаток яичка сохраняют свою анатомическую взаимосвязь, поскольку как париетальный, так и висцеральный слои влагалищной оболочки перекручены с яичком. Обратите внимание на отсутствие кровотока в содержимом мошонки с ободком кровотока в стенке мошонки. (B) Контралатеральное яичко и придаток яичка в норме, с нормальным кровотоком и окружены небольшим гидроцеле.
Существует несколько подводных камней, связанных с диагностикой перекрута яичек. Во-первых, кровоток полностью прекращается при довольно выраженных уровнях перекрута (360 градусов и более). При меньшей степени перекрута результаты допплерографии могут быть слегка ненормальными или даже нормальными. Во-вторых, оценка различий в кровотоке из стороны в сторону иногда может быть проблематичной у маленьких детей, потому что яички могут быть маленькими, и кровоток может быть трудно обнаружить даже в нормальном яичке. В-третьих, перекрученное яичко может подвергнуться самопроизвольному откручиванию с последующим периодом гиперемии. Если яичко исследуется в период гиперемии, повышенный кровоток может быть ошибочно принят за орхит.
Очаговый инфаркт яичка
Инфаркт части яичка может возникнуть в результате травмы, инфекции или повреждения сосудов. В случаях травмы инфаркт может развиться из-за ушиба яичка или перелома яичка, что нарушает приток крови к одной области яичка. В таких случаях анамнез помогает определить причину инфаркта. Считается, что инфаркт, возникший в результате инфекции, является результатом нарушения кровотока, вторичного по отношению к отеку, подавляющему венозный отток. Пораженная область обычно находится на периферии яичка, рядом с головкой или хвостом придатка яичка, что является распространенным местом фокального орхита. Острый инфаркт яичка может быть результатом острого сосудистого нарушения, например, у пациентов с васкулитом или другими причинами сосудистого нарушения, и обычно возникает у мужчин старше возраста, типичного для новообразований яичек. Пациенты жалуются на острую или подострую боль в мошонке. При ультразвуковом исследовании и допплерографии инфаркт может выглядеть как дискретное, клиновидное или круглое поражение яичек, неоднородное и гипоэхогенное, с небольшим кровотоком или вообще без него при цветной допплерографии ( рис. 30.18 ). Окружающая паренхима может казаться нормальной. В инфаркте могут содержаться кистозные участки, если произошел некроз. В некоторых случаях инфаркт яичка может быть неотличим от опухоли яичка, и диагноз ставится только при патологии после орхиэктомии. При подозрении на инфаркт на основании анамнеза пациента, возраста и сонографического изображения показано тщательное сонографическое и допплерографическое наблюдение, чтобы убедиться, что со временем очаг поражения уменьшается в размерах, доказывая, что это не опухоль.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Различают внутрипестикулярный и перитестикулярный кровоток, поскольку последний наблюдается при хроническом или отсутствующем перекруте.
- •
Для диагностики перекрута яичек всегда обращайте внимание на перекрученный канатик или перитестикулярную массу.
- •
Деторсия может имитировать орхит. Коррелирует с историей болезни.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
- •
При перекруте яичек наблюдается снижение или отсутствие кровотока в яичках. Если обнаруживаются формы сигналов в яичках, они демонстрируют кровоток с высоким сопротивлением.
- •
Асимметричный кровоток между яичками отмечается при цветном и импульсном допплерографическом исследовании при наличии перекрута яичек.
Рис. 30.18
Очаговый инфаркт яичка. (А) Продольная цветная допплерография, показывающая участки измененной эхогенности и отсутствия кровотока ( стрелки ) у пациента с острой болью и нарушением кровообращения из-за очаговых инфарктов. (Б) Сонограмма через шесть месяцев после первоначального сканирования показывает один из очаговых инфарктов ( суппорты ), который со временем уменьшился в размерах. (C) Цветная допплерография у другого пациента, показывающая очаговый инфаркт ( стрелка ) в виде гипоэхогенной области в яичке без видимого кровотока и гиперемии в оставшейся части яичка. (D) Продольная цветная допплерография у другого пациента, показывающая региональное отсутствие кровотока в верхнем полюсе яичка, области очагового инфаркта.
Травма мошонки
Проникающая травма мошонки обычно требует хирургического исследования и, как правило, не является предметом ультразвукового исследования. Однако ультразвук полезен при сотрясении или сдавливании мошонки, которые трудно оценить клинически из-за боли и отека мошонки. a
a Список литературы .
Основная роль ультразвука заключается в определении того, целы яички или разорваны, и в оценке перфузии ( рис. 30.19 ). Улучшенного восстановления травмированных яичек можно добиться, если диагностировать разрыв яичек на ранней стадии и лечить хирургическим путем. На сонографии, если поверхность яичка явно повреждена или ткань выдавлена из яичка, диагностируется разрыв яичка, что указывает на нарушение белочной оболочки. Переломы ткани яичка проявляются в виде гипоэхогенных трещин, которые не связаны с нарушением белочной оболочки (поверхности яичка). Это различие важно, поскольку переломы могут быть не хирургическими повреждениями, тогда как разрыв обычно лечат хирургическим путем. Сонография также полезна, когда предполагается консервативное (нехирургическое) лечение. В некоторых случаях яичко кажется неповрежденным, но присутствует аномальная область, представляющая собой ушиб или внутрипестикулярную гематому. Ушибы похожи по внешнему виду на инфаркт яичка: неоднородные, гипоэхогенные, с плохо очерченными краями, без обнаруживаемого кровотока и чаще всего располагаются по периферии яичка. При подозрении на ушибы яичек показаны последующие сонограммы, чтобы подтвердить разрешение и исключить любую возможность того, что поражение является опухолью.
Рис. 30.19
Травма яичек. (А) Продольное цветное допплеровское изображение ушиба яичка, видимого как гипоэхогенная неоднородная область на периферии яичка ( стрелка ) без обнаруживаемого кровотока. (B) Последующая сонограмма показывает, что ушиб почти полностью рассосался, с небольшой остаточной гипоэхогенной областью ( суппорты ) по периферии яичек. (C) Сонограмма разрыва яичка при травме, показывающая разрыв капсулы яичка ( стрелки ) и выдавливание паренхимы яичка, смешанной с кровью, в мошоночном мешке.
Обширное гематоцеле (заполненная кровью мошонка) возникает при травме, вызванной кровотечением из яичка или другого содержимого мошонки. Острые гематомы, как правило, умеренно эхогенные, а при гематомах более старшего возраста — гипоэхогенные. Придаток яичка также может быть поврежден независимо от того, повреждено яичко или нет. Травма придатка яичка проявляется отеком и неоднородностью, вызванными кровоизлиянием. Также может наблюдаться образование очаговой гематомы.
В случаях тупой травмы яичка инфаркты паренхимы яичка или участки образования гематом будут отображаться как бессосудистые участки на цветной допплерографии. Цветная допплерография также может выявить отсутствие венозного или артериального кровотока из-за посттравматического перекрута яичка. Наконец, большое гематоцеле мошонки может вызывать достаточное давление, препятствующее венозному оттоку: это диагностируется по отсутствию допплеровских сигналов венозного кровотока.
Ультразвук хорошо известен как важный инструмент для оценки состояния мошонки в случаях непроникающей травмы. Однако чувствительность ультразвуковой визуализации при переломах яичек иногда ограничена наличием внутрипестикулярного кровоизлияния и крупных гематоцеле. Аналогичным образом, большое гематоцеле может затруднять оценку капсулы яичка, в некоторых случаях препятствуя точной диагностике разрыва яичка; более того, интраскротальные гематомы, прилегающие к яичку, могут имитировать экструдированную паренхиму яичка, что приводит к ложноположительному диагнозу разрыва. Несмотря на эти ограничения, ультразвуковое исследование с допплерографией является методом выбора для оценки состояния мошонки после тупой травмы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Визуализация по шкале серого и ультразвуковая допплерография полезны в случаях тупой травмы мошонки и яичек.
- •
Отсутствие кровотока может подтвердить наличие перелома яичка и кровоизлияния.
Пенис
Анатомия полового члена
Нормальный пенис состоит из трех столбиков губчатой ткани, каждый из которых окружен плотной волокнистой оболочкой. Два столбика, парные кавернозные тела, лежат параллельно на дорсальной стороне пениса. Кавернозные тела содержат множество синусоидальных пространств с гладкими мышцами в стенках, и именно эта губчатая ткань расширяется и наполняется кровью во время эрекции. Белочная оболочка — это плотная волокнистая оболочка, которая инкапсулирует синусоидальную ткань, обеспечивая структуру и поддержку при эрекции полового члена.
Вдоль вентральной стороны полового члена проходит губчатое тело. Этот столбик губчатой ткани окружает мочеиспускательный канал, который остается в свернутом состоянии, за исключением активного мочеиспускания. Губчатое тело обычно меньше кавернозного тела, за исключением его дистального конца, где оно расширяется, образуя головку полового члена. Губчатая ткань губчатого тела несколько расширяется при эрекции, но не до такой степени, как кавернозные ткани. Три слоя ткани окружены слоем подкожной клетчатки и кожи.
Артериальное кровоснабжение полового члена осуществляется через двусторонние артерии полового члена, каждая из которых является ответвлением внутренней срамной артерии. Артерия полового члена имеет две основные ветви: дорсальную артерию и кавернозную артерию. Дорсальная артерия проходит вдоль дорсальной стороны полового члена латерально к средней дорсальной вене и снабжает кровью головку полового члена и губчатое тело. У него мало ответвлений или их нет до того, как он достигает головки полового члена. Кавернозная артерия проходит центрально в пределах кавернозного тела и снабжает кровью кавернозные синусоиды через множество ответвлений, называемых гелициновыми артериями, которые отходят радиально от кавернозной артерии ( рис. 30.20 ). У большинства мужчин по одной кавернозной артерии с каждой стороны; однако распространены анатомические варианты кавернозного кровоснабжения. В некоторых случаях кавернозная артерия возникает из дорсальной артерии. В других случаях присутствует более одной кавернозной артерии. Во время эрекции заметно увеличивается кровоток в кавернозных артериях и гелициновых ветвях.
Рис. 30.20
Кавернозная артерия и ветви спирали. Продольное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее кровоток в кавернозной артерии (стрелка ), которая проходит через середину пещеристого тела. Маленькие спиралевидные ветви ( наконечники стрел ) отходят радиально от кавернозной артерии.
Венозный отток из кавернозных тел осуществляется через небольшие вены, которые перфорируют белочную оболочку и впадают в глубокую дорсальную вену. У основания полового члена проходят небольшие вены голени, которые впадают в глубокие тазовые вены и заканчиваются внутренней половой веной. Когда пенис эрегирован и кавернозные тела расширены, мелкие дренирующие вены закупориваются растяжением белочной оболочки.
Эректильная функция
Физиологический процесс нормальной эрекции начинается с усиления парасимпатической двигательной нервной активности полового члена, вовлекающей второй, третий и четвертый крестцовые нервы. Двигательная активность парасимпатической системы заставляет гладкие мышцы стенок кавернозных синусоидов расслабляться, позволяя синусоидам расширяться и уменьшая сопротивление поступающему кровотоку. В то же время кавернозные артерии расширяются и обеспечивают усиленный приток крови к половому члену. Синусоиды наполняются кровью, а кавернозные тела расширяются и растягиваются, становясь жесткими. При расширении кавернозных тел дренирующие вены закупориваются, препятствуя выходу крови из расширенных синусоидов. После заполнения кавернозных синусоидов кровоток в кавернозных артериях уменьшается из-за повышенного сопротивления внутри кавернозных тел. Продолжающаяся активность парасимпатической нервной системы поддерживает эрекцию.
Нормальная эректильная функция требует нормального психологического здоровья, нормального эндокринного баланса, неповрежденной иннервации полового члена, нормальных кавернозных синусоидов, адекватного артериального кровоснабжения и нормальной венозной окклюзии при эрекции. Аномалии любой из этих систем могут привести к эректильной дисфункции. Импотенцию можно классифицировать как органическую, при которой присутствует физиологическая аномалия, или психогенную, при которой импотенция возникает из-за психологических факторов. Среди мужчин с ранее нормальной эректильной функцией, которые обращаются за медицинской помощью по поводу импотенции, органическая причина обнаруживается у 50-90%.
Подавляющее большинство пациентов с органической импотенцией имеют нарушения гемодинамики: артериальную недостаточность, венозную недостаточность или и то, и другое. Артериогенная импотенция возникает в результате стенозов или окклюзий, которые ограничивают приток крови к половому члену даже при наличии парасимпатической стимуляции. Если максимального кровотока недостаточно для заполнения кавернозных синусоидов, припухлости и ригидности возникнуть не может. Без адекватного заполнения кавернозных тел дренирующие вены не закупориваются, а, скорее, продолжают отводить кровь от кавернозных тел. Артериогенная импотенция чаще всего возникает у мужчин с факторами риска развития атеросклероза, включая сахарный диабет, гипертонию, гиперхолестеринемию и курение.
Пациентов с артериальной недостаточностью легкой и средней степени тяжести при отсутствии венозной недостаточности часто можно успешно лечить пероральной фармакологической терапией, такой как цитрат силденафила (Виагра), варденафил (Левитра) и тадалафил (Сиалис). Пациентам с тяжелой артериальной недостаточностью обычно требуется имплантат полового члена для восстановления сексуальной функции.
Венозная недостаточность возникает в результате недостаточной окклюзии дренирующих вен, несмотря на адекватное заполнение кавернозных синусоидов. У пациентов может наблюдаться частичная эрекция, но ригидность не может быть полностью достигнута или поддерживаться.
Другие аномалии полового члена, включая образование рубцов в кавернозных телах или вовлечение белочной оболочки, также могут вызывать импотенцию. Рубцевание или фиброз синусоидальной ткани предотвращает расширение этой области половых органов при развитии эрекции. Синусоидальная ткань вокруг рубца наполняется кровью и натягивает аномальную область, вызывая искривление полового члена. Если рубцевание сильное, расширение окружающих синусоидов также может вызывать боль, приводящую к распуханию.
Когда рубцевание затрагивает белочную оболочку, которая окружает кавернозные тела, оболочка утолщается и может даже кальцинироваться. Кальцинированные бляшки на оболочке называются болезнью Пейрони. Бляшки, поражающие белочную оболочку, чаще всего вызывают безболезненное искривление при эрекции. Иногда, как в случае с кавернозными бляшками, при эрекции может быть достаточно боли от бляшки, что приводит к расслоению.
Сонография
Ультразвуковая оценка полового члена выполняется с помощью высокочастотных (9 МГц или выше) линейных датчиков. Датчик помещается непосредственно на половой член, и получаются продольные и поперечные изображения. Тела нормального полового члена имеют однородную эхот-структуру. Два кавернозных тела должны быть симметричными по размеру ( рис. 30.21 ). Белочная оболочка, окружающая кавернозную ткань, выглядит как тонкая эхогенная линия, обрамляющая тела. В пределах кавернозных тел в некоторых областях можно увидеть светлые стенки кавернозных артерий ( рис. 30.22 ). Губчатое тело обычно меньше кавернозных тел, но имеет аналогичную эхогенность с вялыми телами. Мочеиспускательный канал не виден, когда он свернут.
Рис. 30.21
Нормальный неэрегированный пенис. Поперечное изображение в серой гамме показывает два симметричных кавернозных тела: правое кавернозное тело ( RCC; стрелка ) и левое кавернозное тело ( LCC; стрелка ) дорсально и губчатое тело ( CS; стрелка ) вентрально. Белочная оболочка покрывает кавернозные тела.
Рис. 30.22
Кавернозная артерия в неэректированном половом члене. (А) Продольное изображение в сером масштабе показывает кавернозную артерию ( стрелки ) внутри синусоидальной ткани кавернозного тела. Стенки кавернозной артерии эхогенны. (Б) Цветная допплерография, демонстрирующая кровоток в кавернозной артерии.
Когда пенис эрегирован, кавернозные тела становятся крупнее, а губчатая ткань имеет крапчатый вид с небольшими безэховыми участками, представляющими собой расширенные синусоиды, разделенные ярко эхогенными синусоидальными перегородками ( рис. 30.23 ). Кавернозные артерии расширены, а их стенки ярко эхогенны ( рис. 30.24 ), поскольку они окружены заполненными кровью синусоидами.
Рис. 30.23
Эрегированный пенис. Поперечная сонограмма, демонстрирующая увеличенные кавернозные тела ( стрелки ) с пятнистым внешним видом из-за заполненных кровью синусоидов.
Рис. 30.24
Кавернозная артерия в эрегированном половом члене. Продольная сонограмма правого кавернозного тела, демонстрирующая кавернозную артерию (штангенциркули ) с ярко эхогенными стенками, проходящими через заполненные кровью синусоиды.
Рубцевание кавернозных тел или белочной оболочки можно диагностировать с помощью ультразвука. Рубцы кавернозных тел проявляются в виде неровных эхогенных участков внутри тел ( рис. 30.25 ). При эрекции и расширении окружающих синусоидов рубцы становятся более заметными и их легче очертить. Сонографически бляшки на белочной оболочке проявляются как очаги утолщения. Кальциноз в бляшке обладает ярко выраженной эхогенностью и отбрасывает акустическую тень ( рис. 30.26) и является диагностическим признаком болезни Пейрони.
Рис. 30.25
Синусоидальные рубцы. Поперечная сонограмма, демонстрирующая эхогенную бляшку (кронциркули ) по средней линии, распространяющуюся на оба кавернозных тела.
Рис. 30.26
Болезнь Пейрони. (А) Поперечная сонограмма, демонстрирующая ярко выраженную эхогенную кальцинированную бляшку ( стрелки ) на дорсальной поверхности кавернозных тел. (Б) Продольная сонограмма кальцинированных бляшек (штангенциркули ).
Доплеровская оценка
Цветная допплерография и импульсная допплерография используются для оценки гемодинамической функции полового члена у пациентов, которые не реагируют на пероральные фармакологические препараты. Допплерография проводится до и после интракавернозного введения вазоактивного фармакологического средства для индукции и поддержания эрекции . Можно использовать либо папаверин, либо простагландин Е1, оба из которых вызывают эрекцию, вызывая расслабление синусоидальных гладких мышц и расширение кавернозных артерий. Доза папаверина обычно составляет 30-60 мг, а простагландина Е1 — 10-15 мкг. Фармакологическое вещество вводится непосредственно в одно кавернозное тело с помощью иглы небольшого калибра. Одна инъекция воздействует на оба тела через множественные коммуникации через межкавернозную перегородку. Перед инъекцией некоторые врачи накладывают жгут на основание полового члена, чтобы продлить местное действие препарата, оставляя жгут на месте на 2-3 минуты, пока не начнется допплерография. Сразу после инъекции некоторые врачи используют вибрационную стимуляцию или просят пациента вручную стимулировать пенис, чтобы усилить действие препарата.
Первоначальная допплерография перед инъекцией включает получение допплерограмм обеих кавернозных артерий и измерение максимальной систолической скорости в каждой. Через 2-3 минуты после инъекции следует начать допплерографическую оценку путем получения сигналов кавернозной артерии и измерения пиковой систолической скорости в каждом из них ( рис. 30.27 ). Осциллограммы легче всего получить при сканировании с дорсальной стороны полового члена с использованием цветной допплерографии, если это необходимо, чтобы помочь локализовать кавернозную артерию. Сигналы артерий следует получать с интервалом в 2-3 минуты до тех пор, пока пиковая систолическая скорость не превысит 35 см / с или не станет плато. Как только пенис достигает максимальной припухлости или пиковая систолическая скорость становится плато, что обычно происходит через 8-10 минут после инъекции, но у тревожных пациентов может длиться до 15-20 минут, конечная диастолическая скорость измеряется по форме волны в кавернозной артерии. В это время также оценивается кровоток в глубокой дорсальной вене путем сканирования вены с вентральной стороны полового члена с помощью цветной допплерографии или импульсной допплерографии.
Рис. 30.27
Нормальная форма сигнала кавернозной артерии. Продольная сонограмма с приведенной ниже доплеровской формой сигнала, сделанная после инъекции папаверина, демонстрирует нормальную высокую скорость кровотока и низкое сопротивление кровотоку. Максимальная скорость составляет 42 см /с (0,42 м /с; стрелка ).
Кровоток у мужчин с нормальной гемодинамической функцией следует предсказуемому шаблону во время возникновения эрекции. Первоначально, в вялом состоянии, доплеровские сигналы кавернозных артерий демонстрируют картину высокого сопротивления, с низкими систолическими пиками, но обычно превышающими 13 см / с, и слабым или обратным диастолическим кровотоком ( рис. 30.28), а кровоток в глубокой дорсальной вене отсутствует. Через две-три минуты после интракорпоральной инъекции папаверина или простагландина Е1 гладкие мышцы кавернозных синусоидов расслабляются, что приводит к увеличению артериального притока и формированию артериального сигнала низкого сопротивления, характеризующегося высоким диастолическим кровотоком ( рис. 30.29 ). По мере продолжения увеличения кровотока в кавернозных артериях и заполнения синусоид форма волны меняется на схему с более высоким сопротивлением с резкими систолическими пиками и уменьшенным или отсутствующим диастолическим кровотоком ( рис. 30.30 ). Пиковая систолическая скорость увеличивается в течение первых нескольких минут после инъекции, достигая максимума, превышающего 35 см / с у большинства здоровых мужчин. Поскольку у некоторых мужчин, достигающих нормальной эрекции, пиковая систолическая скорость составляет от 30 до 35 см / с, некоторые классифицируют пациентов с пиковой скоростью эрекции 30 см / с и более как нормальную. При полном распухании пиковая систолическая скорость снижается, а конечная диастолическая скорость отсутствует или даже обратная ( рис. 30.30 и 30.31 ). На этом этапе при цветном допплерографическом исследовании не должно быть видно кровотока в глубокой дорсальной вене.
Рис. 30.28
Цветная допплерография кавернозной артерии. Это продольное цветное допплеровское изображение и форма допплеровского сигнала были сделаны до развития эрекции и показывают низкую пиковую систолическую скорость в кавернозной артерии.
Рис. 30.29
Форма волны кавернозной артерии во время эрекции. Это продольное дуплексное изображение показывает форму волны с низким сопротивлением и увеличенной пиковой систолической скоростью 47 см / с по сравнению с невозбужденным состоянием. (0,47 м/с; стрелка ).
Рис. 30.30
Форма волны кавернозной артерии при достижении полной эрекции. Это продольное дуплексное сканирование показывает картину высокого сопротивления с резкими систолическими пиками, нормальной максимальной систолической скоростью 47 см / с и отсутствием конечного диастолического кровотока (стрелки ).
Рис. 30.31
Форма волны кавернозной артерии после достижения полной эрекции. Продольная сонограмма с доплеровской формой волны ниже демонстрирует резкие систолические пики и обратный конечный диастолический поток ( стрелки ).
Отклонение от этой нормальной схемы может быть диагностическим заболеванием артерий или вен. Артериальную недостаточность лучше всего диагностировать по максимальной систолической скорости кавернозных артерий, поскольку была продемонстрирована хорошая корреляция между этим измерением и результатами ангиографии. Чем ниже пиковая систолическая скорость, тем выше степень тяжести артериального заболевания. Пациенты с максимальной систолической скоростью несколько ниже нормы, в диапазоне от 25 до 30 см / с, обычно имеют легкую или умеренную артериальную недостаточность. Пациенты с максимальной скоростью менее 25 см / с обычно имеют тяжелую артериальную недостаточность ( рис. 30.32 ). а
a Список литературы .
Разница в максимальных скоростях более 10 см / с между правой и левой сторонами также обычно указывает на некоторую степень артериальной недостаточности. В вялом состоянии пиковая систолическая скорость менее 13 см / с также указывает на артериальную недостаточность, но этот параметр имеет более низкую чувствительность, чем допплеровские измерения при фармакологически индуцированной эрекции.
Рис. 30.32
Артериальная недостаточность. Форма волны кавернозной артерии при артериальной недостаточности. Продольная сонограмма с цветовой и спектральной допплерографией кавернозной артерии, демонстрирующая аномально низкую пиковую систолическую скорость 12,4 см / с (V1 = 0,124 м /с).
Хотя максимальная пиковая систолическая скорость довольно хорошо коррелирует с артериальной функцией полового члена, у этого диагностического метода есть ограничения. Беспокойство пациента может снизить реакцию артерий на вазоактивные фармакологические препараты до такой степени, что максимальные скорости падают ниже нормального диапазона, несмотря на нормальную функцию артерий. Аналогичное снижение может быть обнаружено у некоторых пациентов с психогенной импотенцией. В целом, максимальная пиковая систолическая скорость ниже у пациентов с психогенной импотенцией и нормальной функцией артерий, чем у пациентов без этих состояний. У пациентов с вариантами анатомии кавернозных артерий, такими как дублирование кавернозных артерий с одной стороны, пиковая систолическая скорость может составлять менее 30 см / с, несмотря на нормальный артериальный поток. По этой причине, когда просматривается более одной артерии, выводы о функции артерий не могут быть сделаны, если максимальная систолическая скорость ниже 30 см / с.
Допплерография также может быть полезна для диагностики венозной недостаточности, поскольку ряд результатов предполагает этот диагноз при нормальной функции артерий. Этот диагноз следует заподозрить у любого пациента, у которого не удается вызвать адекватную эрекцию, несмотря на нормальные показатели допплерографии кавернозных артерий. Результаты допплерографии, наиболее свидетельствующие о венозной недостаточности, — это сигналы кровотока в дорсальной вене или постоянный диастолический кровоток в кавернозных артериях выше 5 см / с ( рис. 30.33 ). Демонстрация кровотока в дорсальных венах с помощью цветной допплерографии или импульсной допплерографии ( рис. 30.34 ) согласуется с недостаточностью дорсальных вен. Постоянно высокие диастолические скорости кровотока в кавернозных артериях без выраженного дорсального венозного оттока предполагают венозную утечку через вены голени, поскольку кровоток в этих венах не может быть обнаружен с помощью допплерографии.
Рис. 30.33
Венозная недостаточность. Эта форма волны в кавернозной артерии документирует постоянный диастолический кровоток на уровне 17 см / с (0,17 м / с; стрелка ).
Рис. 30.34
Венозная недостаточность. Визуализация дорсальной вены выполняется с вентральной стороны полового члена. (А) Это продольное цветное допплеровское изображение показывает кровоток в дорсальной вене. (B) Это продольное дуплексное сканирование документирует постоянный кровоток в дорсальной вене (стрелки ).
Хотя допплерография может предложить диагноз венозной недостаточности, она не является методом визуализации, который выбирают для оценки этого заболевания. Кавернозометрия и кавернозография предпочтительнее. Кавернозометрия, выполняемая с использованием вазоактивных фармакологических препаратов, является наиболее точным методом постановки этого диагноза. При обнаружении венозной недостаточности кавернозография позволяет анатомически очертить аномальные венозные пути.
Допплерографию можно использовать для оценки состояния вен только в том случае, если функция артерий в норме. У пациентов с артериальной недостаточностью артериальный приток может быть слишком слабым, чтобы синусоиды расширились настолько, чтобы перекрыть дренирующие вены, и, следовательно, у этих пациентов может быть венозный отток независимо от того, являются ли вены внутренне полноценными. По этой причине при оценке венозной утечки следует учитывать результаты допплерометрии кавернозных артерий. Если максимальные пиковые систолические скорости в кавернозных артериях находятся в пределах нормы, то может быть проведена дальнейшая оценка венозной системы. Если диагноз артериальной недостаточности ставится на основании аномально низкой пиковой систолической скорости, выводы о венозной компетентности не могут быть сделаны на основе формы артериального сигнала или допплерометрии дорсальной вены.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Ультразвуковое исследование в серой шкале полезно для выявления образований в половом члене и кальцинированных бляшек.
- •
Для оценки кровотока в половом члене до и после введения фармакологических средств проводится допплерография кавернозных артерий.
- •
Спокойная обстановка важна для адекватной оценки эректильной функции.
- •
Венозную недостаточность можно оценить только при нормальной функции артерий полового члена.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
- •
В покое нормальная пиковая систолическая скорость в кавернозных артериях составляет более 13 см / с.
- •
В норме максимальная систолическая скорость кавернозной артерии составляет ≥ 35 см / с в состоянии эрекции.
- •
В состоянии эрекции пиковая систолическая скорость между 25 и 30 см / с считается признаком артериальной недостаточности легкой или умеренной степени, а значения ниже 25 см / с считаются свидетельством тяжелой артериальной недостаточности.
- •
Конечная диастолическая скорость кавернозных вен > 5 см / с и кровоток в дорсальной вене во время эрекции указывают на венозную недостаточность. Это обследование может быть проведено только при отсутствии признаков артериальной недостаточности.
Приапизм
Приапизм — это постоянно эрегированный или налитый кровью пенис без сексуальной стимуляции. Тип приапизма может быть классифицирован как низко- или высокопоточный в зависимости от количества притока крови к налитому кровью половому члену. Приапизм с низким кровотоком возникает в результате закупорки дренирующих вен полового члена, задерживая кровь в синусоидах и приводя к тромбозу внутри синусоидов. Эта форма приапизма может привести к ишемии кавернозных тел и, при отсутствии лечения, к образованию кавернозных рубцов. Малотоксичный приапизм может наблюдаться в сочетании с заболеваниями, осложненными состоянием гиперкоагуляции, такими как серповидноклеточная анемия или лейкоз. Приапизм с высоким потоком крови может быть результатом травмы с разрывом артерии, что приводит к интракавернозному артериовенозному шунтированию. Это также может быть результатом неправильного применения лекарств, вызывающих длительное расслабление синусоидальных гладких мышц, или употребления запрещенных препаратов, которые могут вызвать ишемический приапизм из-за сужения сосудов.
Цветная допплерография является ключом к диагностике приапизма ( рис. 30.35 ). При малотоксичном приапизме наблюдается минимальный кровоток в кавернозных артериях, которые демонстрируют высокое сопротивление кровотоку. Синусоидальные пространства могут содержать эхо-сигналы, а не казаться безэховыми, если произошел тромбоз (см. Рис. 30.35А и Б ). При приапизме с высокой частотой течения цветовая и спектральная допплерография продемонстрирует высокий кровоток в кавернозных артериях и кровоток в гелициновых ветвях (см. Рис. 30.35В и D ). Расширенные кавернозные синусоиды будут безэховыми.
Рис. 30.35
Приапизм. (А) Поперечное изображение налившегося кровью полового члена с синусоидами кавернозных тел: правое кавернозное тело ( RCC; стрелка ) и левое кавернозное тело ( LCC; стрелка ) заполнены тромбом, характерным для медленно протекающего приапизма, в данном случае вторичного по отношению к травме. (Б) Продольное изображение одного кавернозного тела у того же пациента с медленно протекающим приапизмом, показывающее отсутствие кровотока в набухшем кавернозном теле и внутреннее эхо в кавернозных синусоидах. (C) Поперечное изображение набухших кавернозных тел: правого кавернозного тела ( RCC; стрелка ) и левого кавернозного тела ( LCC; стрелка ). (D) Цветное допплеровское изображение одного набухшего кавернозного тела, показывающее обильный кровоток в кавернозной артерии и ее ветвях. CS , губчатое тело.
Травма
Травма полового члена редко приводит к травме, если только половой член не находится в эрегированном состоянии. В таких случаях перелом полового члена, характеризующийся разрывом белочной оболочки кавернозного тела, может возникнуть в результате острого травматического изгиба эрегированного полового члена. Приапизм также может возникнуть в результате травмы, вызванной травматическим разрывом кавернозной артерии, что приводит к шунтированию кавернозных синусоидов. Визуализация по шкале серого и допплерография являются ключевыми для оценки травматических повреждений полового члена. Перелом полового члена проявляется в нарушении обычно светлой линии белочной оболочки и вытеснении крови и тканей через дефект ( рис. 30.36А ). Повреждение артерии можно увидеть как небольшую псевдоаневризму с кровотоком на цветной допплерографии (см. Рис. 30.36Б ).
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ
- •
Приапизм (стойкая эрекция) может быть вызван низким или повышенным кровотоком.
- •
Низкая скорость кавернозного кровотока соответствует приапизму с низким кровотоком.
- •
Повышенная кавернозная скорость соответствует высокоточному приапизму.
- •
Травма полового члена может быть диагностирована по наличию перелома белочной оболочки или наличию небольшой псевдоаневризмы.
Рис. 30.36
Приапизм. (А) Продольное изображение кавернозного тела, показывающее разрыв белочной оболочки (штангенциркули ) и выпячивание телесных тканей и крови через дефект (стрелки ). (B) Цветная допплерография в месте дефекта показывает небольшую пульсирующую псевдоаневризму ( стрелки ).
Краткие сведения
Таким образом, ультразвуковое исследование с цветовой и спектральной допплерографией является бесценным инструментом для диагностики аномалий в мужских половых путях. Эти методы допплерографии необходимы при обследовании пациента с болями в мошонке, чтобы отличить перекрут от воспалительного процесса. Они также играют ключевую роль в отличии доброкачественных внутрипестикулярных поражений от злокачественных. При аномалиях полового члена оценка кровотока с помощью допплерографии предоставляет важную информацию пациентам с эректильной дисфункцией, которая помогает определить причину. У пациентов с приапизмом допплерография важна для дифференциации высокопоточной формы приапизма от низкопоточной.