Гематурия
СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ
Бл Мочевого пузыря
Pr Предстательной железы
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Доброкачественная гипертрофия предстательной железы. Увеличение железистого компонента предстательной железы. Истинная предстательная железа образует оболочку вокруг увеличенной железы.
Цистит. Инфекция или воспаление стенки мочевого пузыря.
Гематурия. Кровь в моче.
Гидроуретер. Расширенный мочеточник.
Нефрокальциноз. Множественные мелкие конкременты, отложившиеся в пирамидах почек. Обнаруживается в сочетании с ацидозом почечных канальцев и костномозговой губчатой почкой.
Пиелонефрит. Инфекция почки без образования абсцесса.
Пионефроз. Гидронефроз, наполненный гноем.
Звездчатый камень. Камень, занимающий большую часть почечной лоханки и воронки.
Тригон. Основание мочевого пузыря. Область между введением мочеточников и уретрой.
Мочеиспускательный канал. Выводной тракт мочевыводящих путей ниже мочевого пузыря.
СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Микроскопическая гематурия: Более двух-трех эритроцитов на поле высокой мощности требует полного диагностического обследования, в то время как от одного до трех эритроцитов на поле высокой мощности может потребовать обследования у пациентов с риском злокачественных новообразований урологического профиля.
Клиническая проблема
Hэматурия является важным признаком проблем с мочеполовой системой. Аномалия может локализоваться в почках, мочеточнике, мочевом пузыре или уретре. Сегменты мочеполового тракта, которые можно визуализировать с помощью ультразвука (например, почки, верхняя и нижняя части мочеточника, мочевой пузырь и верхняя часть мочеиспускательного канала), должны быть тщательно обследованы. Специализированная компьютерная томография (КТ) (так называемая КТ-внутривенная пиелограмма [IVP]) является золотым стандартом, постепенно заменяющим старую экскреторную урограмму (IVP или внутривенная урограмма [IVU]) для обследования пациентов с гематурией. Однако ультразвук, особенно в сочетании с обычной пленкой, предлагает безопасный и менее дорогостоящий метод обследования пациентов с подозрением на мочекаменную болезнь, у которых нет возможности провести контрастирование или которые не имеют доступа к современной компьютерной томографии. Хороший метод сонографического сканирования важен, потому что ответственные поражения, такие как камни или опухоли, часто относительно незначительны.
Анатомия
ПОЧКИ
См. Главу 17.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Мочевой пузырь имеет мышечную стенку, толщину которой можно определить с помощью ультразвука. Обычно он симметричен и в поперечном сечении более или менее квадратный. Основание мочевого пузыря, в которое входят мочеточники, известно как тригон (рис. 20-1).
Стенка мочевого пузыря у младенцев пропорционально толще, чем в других возрастных группах. Стенка мочевого пузыря имеет толщину примерно 3 мм при вздутии и 5 мм при опорожнении у лиц, не являющихся младенцами.
В норме мочевой пузырь взрослого человека содержит примерно 150-400 мл и опорожняется почти полностью.
МОЧЕТОЧНИКИ
Мочеточники — это маленькие трубки, по которым моча поступает из почек в мочевой пузырь. Каждая из них начинается там, где почечная лоханка сужается (лоханочно-мочеточниковый переход), и проходит кпереди поясничной мышцы в истинную лоханку. Они вводятся в тригональную область мочевого пузыря (мочеточниковезикулярное соединение). Нормальный мочеточник имеет ширину менее 8 мм, и его трудно увидеть с помощью ультразвука в нормальных условиях. В гидроуретере можно увидеть мочеточник по всей длине.
Два небольших бугорка на задней поверхности мочевого пузыря по обе стороны от средней линии представляют отверстия мочеточников (см. Рис. 18-1). Явление струи можно увидеть, когда отверстия мочеточников открываются и позволяют выводить мочу из мочеточников в мочевой пузырь. Цветная допплерография — полезный инструмент для демонстрации струи мочеточника. Нормальный мочеточник можно увидеть как тонкую эхопеническую трубку, идущую наклонно кверху от устья мочеточника. Он расширяется при перистальтике.
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Мочеиспускательный канал — это трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря наружу. Ультразвуковое исследование обычно ограничивается задней частью мочеиспускательного канала над наружным сфинктером. У мужчин задняя часть мочеиспускательного канала окружена предстательной железой. Переднюю часть уретры у мужчин можно сканировать с помощью специальной техники, при которой в уретру вводится водный гель, а линейный датчик размещается параллельно уретре на стержне полового члена.
Отверстия мочеточников видны как две маленькие почки в треугольнике. Мочеточники можно проследить через стенку до отверстия мочеточника Рисунок 20-1.. А. Сагиттальный. Б. Поперечный.
АНАТОМИЯ МУЖЧИНЫ
Существует две основные части мочеиспускательного канала: задняя (большая часть которой находится в предстательной железе) и передняя (которая проходит через пенис). Кзади от нижней части мочевого пузыря расположены семенные пузырьки в форме усиков. Предстательная железа расположена кзади от лобкового сочленения и ниже мочевого пузыря и семенных пузырьков. Она более или менее круглая. Иногда в ее центре можно увидеть линию эхо-сигналов от мочеиспускательного канала.
ЖЕНСКАЯ АНАТОМИЯ
У женщин матка и влагалище расположены кзади и ниже мочевого пузыря (рис. 20-2). Влагалище и нижний сегмент матки в норме никогда не отделяются от мочевого пузыря. Ткань, похожая на предстательную железу у мужчин, находится вокруг женского мочеиспускательного канала (рис. 20-2) и иногда может быть ошибочно принята за образование в основании мочевого пузыря.
У женщин матка и влагалище расположены кзади и ниже мочевого пузыря. Задняя часть мочеиспускательного канала видна в виде образования в нижней части мочевого пузыря Рисунок 20-2..
Методика
ПОЧКИ
Сонографическое исследование почки рассмотрено в главе 18.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Мочевой пузырь можно исследовать только тогда, когда он раздут. Датчик прижимается, при необходимости несколько энергично, к участку чуть выше лобкового сочленения и наклоняется кверху, чтобы показать верхние участки стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь в норме имеет гладкую изогнутую поверхность и окружен эхогенной линией, представляющей стенку. Некоторые использовали трансректальный или эндовагинальный датчик для исследования передней стенки мочевого пузыря, если она плохо видна из-за артефакта реверберации. Если пациенту установлен катетер Фолея, мочевой пузырь можно осмотреть, либо зажав катетер Фолея и подождав, пока мочевой пузырь не расширится, либо путем стерильного ретроградного закапывания примерно 200 мл (у взрослых) стерильного физиологического раствора.
Объем мочевого пузыря можно рассчитать, умножив ширину, высоту и длину вместе и уменьшив результат вдвое.
Необходимо получить результаты послеоперационного обследования, поскольку значительное количество остаточной мочи может указывать на непроходимость уретры или нейрогенный мочевой пузырь и может привести к инфекции мочевыводящих путей.
МОЧЕТОЧНИК
При наклонном осмотре вдоль места выпуклости на задней стенке мочевого пузыря (тригона) под углом вбок виден нормальный мочеточник внутри стенки мочевого пузыря. У женщин эндовагинальный зонд хорошо просматривает вход мочеточника в мочевой пузырь.
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
У пациента мужского пола предстательно-уретру можно увидеть с помощью эндоректальной визуализации, а переднюю часть уретры можно увидеть с помощью высокочастотного зонда, расположенного вдоль ствола полового члена.
У пациентки женского пола мочеиспускательный канал можно увидеть при эндовагинальной визуализации.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
Может потребоваться введение катетера для адекватного наполнения мочевого пузыря. Невозможно выполнить удовлетворительное трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря, если он не сильно расширен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вводить воздух в мочевой пузырь, если пациенту катетеризирован мочевой пузырь, поскольку это вызовет рассеяние ультразвуковых волн и даст неудовлетворительное изображение.
КАМНИ
Для поиска почечных камней следует использовать максимально возможную частоту, поскольку при высокой частоте акустическое затемнение усиливается, а камни могут быть незаметными. При демонстрации камня лучше всего использовать одну фокальную точку, поскольку это максимально увеличит характеристику затенения. Расположите фокальную зону в предполагаемом месте расположения камня.
Патология
КАМНИ
Почечные камни
Ультразвук может быть более чувствительным методом выявления конкрементов, чем внутривенная пиелограмма. Некоторые конкременты не видны на внутривенной пиелограмме, потому что они рентгеноконтрастны или потому что они скрыты газами или калом. Если размер конкрементов превышает 3-4 мм, за плотным эхом можно увидеть акустическое затенение (рис. 20-3).
Камни меньшего размера проявляются в виде плотных эхогенных структур в пределах эхо-сигналов почечного синуса; уменьшение усиления делает их более заметными на фоне эхогенности почечного синуса.
При нефрокальцинозе камни часто слишком малы, чтобы отбрасывать тени. Вместо этого камни можно рассматривать как симметричные эхогенные области, расположенные там, где обычно находятся пирамиды (рис. 20-4).
Камни, будь то из-за мочевой кислоты, цистеина или смесей кальция, вызывают эхогенные участки с затемнением, если они большие. На камнях меньшего размера может не наблюдаться затенения, или затенение можно увидеть лишь мимолетно в режиме реального времени. Связанные с этим кистозные области, прилегающие к камням, могут представлять собой расширенные чашечки. Камни в почечной лоханке в виде роговицы можно ошибочно принять за эхо-сигналы почечного синуса.
Два соседних камня Рисунок 20-3. (стрелки) с задним акустическим затенением (стрелки) в расширенной внепочечной лоханке.
При нефрокальцинозе пирамиды Рисунок 20-4. (стрелки) заполнены мелкими камнями. В пирамидах видны эхогенные участки, хотя камни обычно слишком малы, чтобы создавать тени. Помните, что нормальные пирамиды должны быть гипоэхогенными.
Быстро меняющаяся смесь доплеровских сигналов, как красных, так и синих пикселей, возникающая за камнем при цветном доплеровском изображении, является очень характерным признаком конкрементов. Этот так называемый артефакт мерцания встречается примерно в 80% конкрементов мочевыводящих путей и может быть очень полезным признаком при обнаружении конкрементов, которые плохо видны на изображении в оттенках серого (Цветная таблица 20.1).
При наличии гидронефроза или гематурии приложите особые усилия, чтобы увидеть конкременты в дистальном отделе мочеточника или в стенке мочевого пузыря. Обычно мочеточник расширен выше конкремента; при хорошей технике можно увидеть затенение конкремента (рис. 20-5). Тонкие конкременты могут быть видны в дистальном отделе мочеточника при попадании в мочевой пузырь с помощью ректального (у мужчин) или вагинального (у женщин) зондирования (рис. 20-6), когда их невозможно увидеть при трансабдоминальном доступе.
Определение струй мочеточника в оттенках серого или, что еще лучше, допплерометрия — полезное, но не безошибочное наблюдение при поиске обструкции мочеточника. Частота струйных кровотечений у здоровых людей должна быть симметричной с обеих сторон, хотя частота возникновения струйных кровотечений может значительно варьироваться в зависимости от состояния гидратации пациента. При непроходимости струи на стороне поражения могут полностью отсутствовать или иметь непрерывный низкий уровень кровотока. Однако у пациентов с обструкцией низкой степени тяжести могут быть нормальные струи, поэтому нормальный характер струйного кровотока не исключает возможности образования камней в мочеточнике.
Камни в мочевом пузыре
Камни в мочевом пузыре могут быть пропущены при IVP, потому что их можно спутать с флеболитами. Их особенно легко увидеть с помощью ультразвука, потому что они окружены жидкостью (рис. 20-7) Движение камней в мочевом пузыре можно продемонстрировать, повернув пациента в наклонное или пролежневое положение.
Камень в средней части мочеточника Рисунок 20-5. (большая стрелка) видна чуть ниже слегка расширенного проксимального отдела мочеточника (несколько маленьких стрелок).
Камень размером 4,5 мм A. Рисунок 20-6. (курсоры) видна в правом устье мочеточника при трансабдоминальном сканировании через частично заполненный мочевой пузырь (B). B. При трансвагинальном сканировании гораздо лучше определяется камень (стрелки) и расширенный мочеточник проксимальнее к нему (U).
Камни в мочевом пузыре обычно вызывают акустическое затенение Рисунок 20-7. (белые стрелки). Это трансабдоминальное сканирование показывает камень размером 2.1- 3 1.4- см (курсоры) на задней стенке мочевого пузыря.
Камни в дистальном отделе мочеточника могут быть связаны с отеком стенок мочевого пузыря.
ОПУХОЛИ
Опухоли в почках и мочевом пузыре можно увидеть первыми при ультразвуковом исследовании, и они могут быть причиной гематурии. Проявления опухоли в почках описаны в главе 17. Опухоли в мочевом пузыре обычно представляют собой небольшие, относительно эхогенные структуры, прилегающие к стенке мочевого пузыря, но иногда могут быть довольно большими (рис. 20-8). Степень инвазии стенки мочевого пузыря можно оценить с помощью ультразвука. Эхогенная линия вокруг мочевого пузыря отсутствует, когда опухоль проросла стенку. Степень инвазии стенки мочевого пузыря влияет на стадию и, следовательно, на терапию опухоли мочевого пузыря.
Опухоль мочевого пузыря, прорастающая в истинный таз через стенку мочевого пузыря, неоперабельна; следовательно, цистэктомия, предпочтительный метод лечения опухоли мочевого пузыря, не может быть выполнена.
ИНФЕКЦИЯ
Причиной гематурии может быть инфекция. В почках инфекция выглядит как абсцесс (см. Главу 11) или пиелонефрит. В мочевом пузыре инфекция может вызвать генерализованное или локальное утолщение стенки мочевого пузыря (цистит). При локализации такое утолщение может быть неотличимо от утолщения, вызванного опухолью.
Инфекция может возникнуть в связи с дивертикулом, кистозным зародышем, возникающим из мочевого пузыря, который хронически закупорен (рис. 20-9). Шейку дивертикула легко увидеть с помощью ультразвука. Чтобы быть уверенным, где мочевой пузырь, а где дивертикул, наблюдайте с помощью анализа в режиме реального времени, как пациент опорожняется. Дивертикул будет увеличиваться по мере сокращения мочевого пузыря.
Опухоли чаще возникают в дивертикулах, чем на нормальной стенке мочевого пузыря.
Уровень отложений жидкости может возникнуть из-за инфекции. Он меняется при изменении положения пациента.
Опухоли представляют собой эхогенные участки в просвете мочевого пузыря. Если они проходят через стенку мочевого пузыря, нарушается эхогенная линия вокруг мочевого пузыря. Крупноклеточный переходноклеточный рак Рисунок 20-8. (белые стрелки) частичное заполнение мочевого пузыря.
Дивертикул мочевого пузыря Рисунок 20-9. (D) появляются в виде ножкообразных отростков мочевого пузыря (B). Обычно они имеют относительно небольшое соединение или устье (стрелки) с мочевым пузырем.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Травматическое повреждение любого участка мочеполового тракта вызовет гематурию. При травме почки локализованная область измененной эхогенности, возможно, заполненная жидкостью, может указывать на образование тромба или разрыв почки. Искаженный контур и линия, проходящая через почку, могут указывать на перелом почки. Почти наверняка на месте разрыва разовьется околопочечная гематома. Травма мочевого пузыря выявляется по наличию перивезикальной гематомы — скопления крови, находящегося вне мочевого пузыря. Фактическое место разрыва стенки мочевого пузыря обычно не видно при ультразвуковом исследовании.
Катетер Фолея, который был установлен в течение некоторого времени, часто вызывает травматическое повреждение верхней стенки (купола) мочевого пузыря. В месте травматического цистита наблюдается локальное выпячивание и неровности.
ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Причиной гематурии может быть гипертрофия предстательной железы. Набухшие вены, которые проходят по поверхности увеличенной предстательной железы, легко кровоточат. Увеличение предстательной железы выявляется при попадании образования мягких тканей предстательной железы на мочевой пузырь или при расширении предстательной железы в направлении прямой кишки.
Предстательная железа подробно рассматривается в главе 26.
Подводные камни
1. Не принимайте воздух в почке или мочевом пузыре за камни. Воздух находится в наиболее независящем от исследуемого органа месте, даже когда положение пациента меняется.
2. Не принимайте сгусток крови за опухоль в мочевом пузыре. Изменение положения пациента обычно изменяет конфигурацию и положение сгустка крови, но не меняет внешний вид опухоли. Кровяной сгусток не должен иметь заметного кровотока внутри, в то время как при цветной допплерографии в опухоли могут быть видны сосуды.
3. Почечные камни в сравнении с артериальной кальцификацией. У пожилых пациентов артериальная кальцификация в почечной пазухе является обычным явлением. Участки обызвествления артерий могут напоминать множественные мелкие камни в почечном синусе (необычное место для настоящих мелких камней). Кальцификация может возникать в двух стенках артерии, и произойдет “поперечная” (двойная) кальцификация, типичная для артериальной кальцификации. Может быть невозможно определить, есть ли небольшой конкремент или небольшая кальцификация артерии, если не виден признак трамвайной линии, но стоит понаблюдать за пульсацией в сосуде на увеличенном изображении в режиме реального времени. В целом, крошечные конкременты, не связанные с непроходимостью, в любом случае клинически не имеют значения.
4. При поиске и демонстрации камней лучше не использовать функцию пространственной комплексной визуализации, доступную во многих новых ультразвуковых системах. Эта опция программного обеспечения может свести к минимуму заднее акустическое затенение, которое является важным артефактом при поиске камней.
5. Не принимайте скопление жидкости из органов малого таза за нормальный мочевой пузырь. Например, крупный кистозный рак яичников можно ошибочно принять за нормальный мочевой пузырь, если мочевой пузырь оказывается пустым. Обратите внимание на эхогенную линию стенки и почки мочеточника на задней стенке мочевого пузыря. Если есть сомнения, попросите пациента опорожниться и понаблюдайте за ожидаемым изменением размера мочевого пузыря.
Где еще искать
1. Если обнаружено увеличение предстательной железы или образование в мочевом пузыре, осмотрите почки, чтобы убедиться в отсутствии вторичного гидронефроза.
2. При обнаружении почечных камней обследуйте мочевой пузырь на наличие камней, обломков и утолщения стенки.
3. Если обнаружены камни в мочевом пузыре или опухоль, поищите в почке дополнительные камни или опухоль.
4. При обнаружении неправильной формы стенки мочевого пузыря, прежде чем диктовать список различий, загляните в карту пациента на предмет наличия инфекций в анамнезе.