Глава 4 Почки

10.1055/b-0039-173750

Глава 4 Почечная

Адриан Докинз

4 Вопроса и ответа

Вопрос 4.1: Продольная сонограмма правой почки, полученная у 35-летнего мужчины с острой почечной недостаточностью. Какая анатомическая структура обозначена стрелкой ?

1. Кора почки.
2. Мозговое вещество почек.
3. Расположение дугообразных артерий.
4. Почечный синус.

Ответ:

D. Правильно. Указанная область представляет собой эхогенный жир почечного синуса, который окружает собирательную систему почек и сосуды.

A. Неверно. Корковое вещество почки — это самый внешний слой почки.

B. Неверно. Пирамиды костномозгового мозга находятся глубоко во внешней коре почки и образуют часть почечной паренхимы. Обычно они гипо- или изоэхогенны по отношению к внешней коре головного мозга.

C. Неверно. Дугообразные артерии расположены более периферически в пределах почечной паренхимы и проходят вдоль границы пирамид коры головного мозга и продолговатого мозга.

Вопрос 4.2: Какое утверждение верно?

1. У взрослого населения почки обычно более эхогенны, чем нормальная печень.
2. Когда печень простирается ниже нижнего полюса правой почки, присутствует гепатомегалия.
3. При вдохе почки двигаются снизу.
4. У новорожденных кора почки обычно гипоэхогенна по отношению к печени.

Ответ:

C. Правильно. Обе почки смещаются книзу во время вдоха. Этот маневр может быть использован для улучшения визуализации почек, а также для облегчения биопсии почек под контролем изображения.

A. Неверно. У взрослого пациента нормальная почка обычно гипоэхогенна по отношению к печени. В этом случае кора почки демонстрирует аномально повышенную эхогенность, вторичную по отношению к острому канальцевому некрозу.

Б. Неверно. Хотя при гепатомегалии печень может располагаться ниже правой почки, это также может быть нормальный вариант, доля Риделя. Другие сопутствующие результаты, такие как округление нижнего края печени или измерение фактического объема с помощью 3D-ультразвука, являются лучшими предикторами гепатомегалии.

D. Неверно. У новорожденных кора почки обычно гиперэхогенна по отношению к печени.

Вопрос 4.3: У 45-летнего мужчины с подозрением на левопочечную колику получено продольное сонографическое изображение левой почки. Какое утверждение верно?

1. Ультразвуковое исследование является первым тестом выбора при диагностике этого состояния в данной популяции пациентов.
2. Состав конкремента может быть определен на основании результатов визуализации.
3. Камни, содержащие оксалат кальция, являются наиболее распространенным типом.
4. Камни с чистой мочевой кислотой не видны при ультразвуковом исследовании.

Ответ:

C. Правильно. Почечные камни образуются по разным причинам и, следовательно, имеют тенденцию различаться по химическому составу. Однако примерно 80% почечных камней состоят из кальция, при этом камни из оксалата кальция составляют примерно 60% всех камней.

A. Неверно. Неконтрастная компьютерная томография (КТ) является методом выбора у взрослых и небеременных женщин при подозрении на почечную колику.

B. Неверно. Состав почечных камней нельзя определить напрямую только по результатам ультразвукового исследования, поскольку камни разного состава могут иметь схожие сонографические признаки.

D. Неверно. Камни с мочевой кислотой могут быть не видны на обычных рентгенограммах. Однако эти камни достаточно плотные, чтобы их можно было различить сонографически.

Вопрос 4.4: Какое утверждение верно относительно размера камня?

1. Пространственное компаундирование более точно определяет размер камня, чем гармоническая визуализация.
2. Ширина задней акустической тени рекламируется как более точная оценка истинного размера камня с увеличением глубины почки.
3. Чем меньше камень, тем точнее сонографическое измерение.
4. Ультразвуковое исследование, как правило, недооценивает размер камней.

Ответ:

B. Правильно. С увеличением глубины ультразвук имеет тенденцию завышать размер конкрементов, поскольку ультразвуковой луч выходит за пределы фокальной зоны. Однако это явление в меньшей степени влияет на заднюю акустическую тень, отбрасываемую камнем.

A. Неверно. Пространственное компаундирование направлено на улучшение однородности изображения за счет получения данных с нескольких углов сканирования. Это приводит к снижению четкости границ камней и теней, что приводит к ошибкам в измерениях размеров. Гармоническая визуализация дополняет визуализацию за счет добавления данных, полученных на более высоких частотах. Это улучшает боковое разрешение и, следовательно, приводит к более точной оценке фактического размера камня. Однако это происходит за счет соотношения сигнал / шум и глубины проникновения.

C. Неверно. Чем меньше камень, тем больше погрешность измерения, особенно если камень <5 мм.

D. Неверно. Ультразвуковое исследование имеет тенденцию к завышению размера камней.

Вопрос 4.5: Вид трансплантированной почки в продольном направлении представлен с помощью цветового и спектрального доплеровского анализа. Каков диагноз?

1. Артериовенозная фистула.
2. Псевдоаневризма.
3. Математический анализ.
4. Тромбоз почечных вен.

Ответ:

A. Правильно. Изображения демонстрируют область сглаживания цвета в пределах нижнего полюса трансплантированной почки. Спектральная допплерография демонстрирует кровоток большого объема с низким сопротивлением и артериальными пиками. Эти результаты согласуются с артериовенозной фистулой.

B. Неверно. Псевдоаневризмы обычно имеют вид «инь-ян» на цветных допплеровских изображениях. При спектральной допплерографии обычно наблюдается чередование кровотока выше и ниже базовой линии.

C. Неверно. «Мерцающий знак” может наблюдаться при почечных камнях и может иметь вид, аналогичный цветному доплеровскому изображению. Однако картина кровотока, присутствующая на спектральной допплерографии у этого пациента, подтверждает подлинный кровоток, в отличие от артефакта.

D. Неверно. Тромбоз почечных вен обычно приводит к обратному изменению диастолического кровотока в артериях, чего в данном случае нет.

Вопрос 4.6: На изображениях показана область сглаживания цвета в пределах нижнего полюса трансплантированной почки. Спектральная допплерография демонстрирует кровоток большого объема с низким сопротивлением и артериальными пиками. Надлежащее первоначальное лечение выявленного заболевания должно включать?

1. Эмболизация.
2. Инъекция склерозанта.
3. Выжидательно, поскольку это, как правило, самоограничивающее лечение.
4. Чрескожная нефростомия.

Ответ:

C. Правильно. Ятрогенные артериовенозные фистулы обычно самоограничиваются.

A, B— Неверно. Состояние самоограничивающееся.

D. Неверно. Это было бы неуместно, поскольку нет признаков гидронефроза.

Вопрос 4.7: Какой диагноз наиболее вероятен у этого взрослого пациента?

1. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек.
2. Волчаночный нефрит.
3. Нормальный вариант.
4. Острый пиелонефрит.

Ответ:

B. Правильно. У пациентов с системной красной волчанкой обычно поражаются почки. Патогенез включает отложение иммунного комплекса в клубочках. Как правило, почки демонстрируют диффузно повышенную эхогенность.

A. Неверно. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек чаще всего приводит к гибели плода. Однако при обращении в детском или взрослом возрасте отмечается увеличение почек, содержащих бесчисленное количество крошечных кист.

C. Неверно. У взрослого пациента такой внешний вид является ненормальным.

D. Неверно. Сонограмма почек обычно нормальна в случаях острого пиелонефрита.

Вопрос 4.8: Какой диагноз наиболее вероятен у этого взрослого пациента?

1. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек.
2. Волчаночный нефрит.
3. Медуллярная губчатая почка.
4. Пиелонефрит.

Ответ:

C. Правильно. Медуллярная губчатая почка является результатом структурной аномалии собирательных канальцев. Канальцы становятся внематочными и служат местом образования конкрементов. Это классическая причина медуллярного нефрокальциноза, которая обычно проявляется в виде повышенной эхогенности мозгового вещества почек.

A. Неверно. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек чаще всего приводит к гибели плода. Однако при обращении в детском или взрослом возрасте отмечается увеличение почек, содержащих бесчисленные крошечные кисты.

B. Неверно. При волчаночном нефрите кора почки обычно гиперэхогенна.

D. Неверно. Сонограмма почек обычно нормальна в случаях острого пиелонефрита.

Вопрос 4.9: Ниже показана пересаженная почка. Каков диагноз?

1. Артериовенозная фистула.
2. Псевдоаневризма.
3. Математический анализ.
4. Тромбоз почечных вен.

Ответ:

D. Правильно. Спектральная форма волны демонстрирует изменение диастолического кровотока в артерии. В пересаженной почке это типичная находка при тромбозе почечных вен.

A. Неверно. При выявлении артериовенозной фистулы спектральная допплерография демонстрирует кровоток большого объема с низким сопротивлением и артериальными пиками.

B. Неверно. Хотя спектральная допплерография может демонстрировать чередование кровотока выше и ниже базовой линии в шейке псевдоаневризмы, типичный вид «инь-ян» самой псевдоаневризмы отсутствует на цветных допплеровских изображениях.

C. Неверно. Конкремент не отображается.

Вопрос 4.10: Ниже представлена спектральная форма волны, полученная в этой пересаженной почке, демонстрирующая обратное изменение диастолического кровотока в артерии. Это открытие типично для тромбоза почечных вен. Когда это обычно происходит?

1. В течение первой недели после трансплантации.
2. От 1 до 6 месяцев после трансплантации.
3. От 6 до 12 месяцев после трансплантации.
4. Через год после трансплантации.

Ответ:

A. Правильно. Тромбоз почечных вен обычно возникает в течение первой недели после трансплантации и может быть вызван местным сжатием из-за сбора послеоперационной жидкости, гиповолемии и хирургической техники.

B, C, D — Неверно. Тромбоз почечных вен обычно возникает в течение первой недели после трансплантации.

Вопрос 4.11: Нижние полюса почек этого пациента постоянно с трудом поддаются сонографической демонстрации. Какова наиболее вероятная причина?

1. Слишком много газов, выходящих из кишечника.
2. Подковообразная почка.
3. Множественные затеняющие камни.
4. Поясничные ребра.

Ответ:

B. Правильно. Одним из наиболее достоверных результатов сонографии подковообразной почки является неспособность адекватно продемонстрировать нижние полюса, поскольку они отклоняются медиально.

A. Неверно. Газы в кишечнике, вероятно, не являются повторяющейся проблемой в одной и той же области. Кроме того, изменение положения пациента и использование различных степеней вдоха облегчили бы лучший обзор нижних полюсов.

C. Неверно. При затенении конкрементов можно было бы ожидать образования эхогенных очагов с затенением сзади, которого в данном случае нет.

D. Неверно. Тени от ребер исходят от стенки тела, ближе к ближнему полю, чего нет у данного пациента.

Вопрос 4.12: Какая анатомическая структура обозначена стрелкой?

1. Желчный пузырь.
2. Привратник.
3. Правое предсердие.
4. Пищевод.

Ответ:

C. Правильно. Стрелка указывает на правое предсердие.

A, B, D — Неверно. Эти анатомические структуры не обозначены стрелкой.

Вопрос 4.13: По крайней мере, какую стадию заболевания выявляют изображения в (Вопрос 4.12), используя классификацию TNM?

1. T4.
2. T3C.
3. T3B.
4. T3A.

Ответ:

B. Правильно. Изображения демонстрируют округлое образование в верхней части левой почки с мягкотканым материалом, распространяющимся на правое предсердие. Эти данные типичны для почечно-клеточного рака с опухолевым тромбом, распространяющимся на правое предсердие, то есть выше диафрагмы, и, следовательно, стадия T3C.

A. Неверно. Стадия Т4 представляет собой опухоли, распространившиеся за пределы фасции Героты.

C. Неверно. Стадия T3B представляет случаи с опухолевым тромбом, распространяющимся в пределах нижней полой вены, но остающимся ниже диафрагмы.

D. Неверно. Стадия T3A представляет случаи, когда опухоль поражает прилегающую околопочечную жировую клетчатку или надпочечник.

Вопрос 4.14: Этот пациент, вероятно, страдает каким из следующих заболеваний?

1. Эссенциальная гипертензия.
2. Абсансные судороги.
3. Сахарный диабет 2 типа.
4. Биполярное расстройство.

Ответ:

Правильно. D. Пунктат почек демонстрирует множественные эхогенные очаги по всей паренхиме. Это типичные признаки литиевой нефропатии, которые, как считается, соответствуют множественным микроцистам по всей почке. Литий используется при лечении биполярного расстройства.

A, B, C— Неверно. Полученные данные обусловлены длительным приемом лития.

Вопрос 4.15: У этого взрослого пациента обнаружена гематурия. Получены двусторонние УЗИ почек. Какое утверждение верно?

1. Имеется деформирующее контур образование в почке.
2. Имеется калиэктазия левого верхнего полюса.
3. Имеются признаки стеноза правой почечной артерии.
4. На предоставленных изображениях нет видимой причины гематурии.

Ответ:

B. Правильно. Имеется не только калиэктазия левого верхнего полюса, но и тонкий материал мягких тканей внутри чашечки. Это представляет собой уротелиальное новообразование, и его внешний вид часто называют “онкокаликсом”.

A. Неверно. Деформирующего контур образования нет.

C. Неверно. Стеноз почечной артерии часто морфологически проявляется в виде равномерно маленькой почки. Обе почки схожи по размеру.

D. Неверно. На левом верхнем полюсе присутствует “онкокаликс”.

Вопрос 4.16: Какое основное заболевание следует исключить?

1. Рак предстательной железы.
2. Эктопический мочеточник.
3. Гидронефроз.
4. Почечно-клеточный рак.

Ответ:

C. Правильно. Изображения демонстрируют трабекуляцию мочевого пузыря и увеличенную простату. Полученные данные согласуются с хронической обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, что требует исключения обструктивной нефропатии.

A. Неверно. Нет данных, позволяющих предположить, что в основе лежит рак предстательной железы.

B. Неверно. Нет данных, позволяющих предположить эктопию мочеточника.

D. Неверно. Нет данных, позволяющих предположить, что в основе лежит почечно-клеточный рак.

Вопрос 4.17: В чем причина боли у этой 35-летней женщины?

1. Острый аппендицит.
2. Камни в дистальном отделе мочеточника.
3. Тромбоз яичниковых вен.
4. Эндометриоз.

Ответ:

Правильно B.. Трансвагинальная сонограмма демонстрирует крошечные эхогенные образования в дистальных отделах мочеточников (видны в ближнем поле), что является полезной, хотя и случайной находкой у этой пациентки.

A. Неверно. Изображение приложения отсутствует.

C. Неверно. На этом изображении тромбоза яичниковых вен нет.

D. Неверно. Данные об эндометриозе не визуализируются.

Вопрос 4.18: Для этой новой трансплантации требуется какой из следующих вариантов?

1. Повторное исследование.
2. Повторное сканирование с короткими интервалами.
3. Нефростомическая трубка.
4. Срочная компьютерная томография органов малого таза с внутривенным введением контраста.

Ответ:

A. Правильно. Изображение демонстрирует снижение перфузии в верхнем полюсе пересаженной почки. Это произошло из-за острой окклюзии ветви верхнего полюса ранней разветвляющейся трансплантационной артерии. Это было успешно вылечено с помощью открытой эмболэктомии.

B. Неверно. Это было бы бесполезно, а задержка с окончательным лечением еще больше скомпрометировала бы трансплантат.

C. Неверно. Гидронефроза нет.

D. Неверно. Сосудистая сеть почечного трансплантата адекватно оценивается с помощью ультразвука.

Вопрос 4.19: У этого пациента с сахарным диабетом в анамнезе боли в животе и нарушение функции почек. Каков вероятный диагноз?

1. Резекция левой почки.
2. Медуллярный нефрокальциноз.
3. Ксантогранулематозный пиелонефрит.
4. Эмфизематозный пиелонефрит.

Ответ:

D. Правильно. Изображение левой почки демонстрирует нерегулярные эхогенные участки в пределах почечного ложа с “грязным затенением”, что соответствует газообразованию в почечной паренхиме. У пациента с сахарным диабетом эти данные наводят на мысль об эмфизематозном пиелонефрите.

A. Неверно. В анамнезе не было резекции левой почки.

Б. Неверно. Это не проявление медуллярного нефрокальциноза, который характеризуется повышенной эхогенностью пирамид медуллярного мозга.

C. Неверно. Это не сонографический вид ксантогранулематозного пиелонефрита, который характеризуется обструктивным образованием камней в виде роговицы в лоханочно-лоханочной системе с гипоэхогенными, расширенными чашечками.

Вопрос 4.20: У 55-летнего мужчины, перенесшего трансплантацию почки за 6 лет до этого, обнаружен повышенный уровень креатинина. Ниже показаны сагиттальные виды трансплантированной почки с цветной доплеровской оценкой поражения. Какое утверждение верно?

1. На снимках видны множественные скопления сложной жидкости, вероятно, представляющие собой абсцессы.
2. Образцы, вероятно, будут стерильными, поскольку трансплантаты почек обычно не предрасположены к образованию паренхиматозного абсцесса из-за относительно короткого мочеточника.
3. Полученные данные согласуются с лимфоцеле.
4. Полученные данные, вероятно, представляют собой спонтанное интрапаренхиматозное кровоизлияние, частое осложнение длительных операций по пересадке почек.

Ответ:

A. Правильно. Реципиенты почечной трансплантации обычно сталкиваются с частыми инфекциями аллографа из-за приема иммуносупрессивных препаратов, частого использования инструментов и постоянных катетеров. Частая глюкозурия также является фактором риска. Для предотвращения потери трансплантата необходимы своевременное дренирование и введение антибиотиков.

B. Неверно. Пересаженные почки восприимчивы к инфекции.

C. Неверно. Лимфоцеле типично безэховое и простое по внешнему виду. Иногда они могут содержать перегородки. Кроме того, лимфоцеле обычно находится снаружи почечной паренхимы.

D. Неверно. Интрапаренхиматозные гематомы обычно возникают в результате таких вмешательств, как биопсия, а не спонтанно.

Вопрос 4.21: 48-летняя пациентка обращается для рутинной сонографической оценки состояния ее почечного трансплантата. Поперечные и сагиттальные изображения, полученные в ходе оценки, показаны ниже. Чем объясняется такое появление?

1. Артефакт зеркального отображения.
2. Трансплантация двух почек.
3. Сбор жидкости.
4. Сохранившееся инородное тело.

Ответ:

B. Правильно. Пациенту была проведена комплексная трансплантация обеих почек от детского донора. У реципиентов, перенесших трансплантацию единым блоком, наблюдаются отличные долгосрочные результаты: 5-летняя выживаемость трансплантата аналогична выживаемости почек живых доноров.

A, C, D— Неверно. Внешний вид обусловлен наличием двух отдельных почек.

Вопрос 4.22: Какова вероятная причина низкого диуреза у этой пациентки с болями в животе в анамнезе?

1. Утечка из мочевого пузыря.
2. Хроническая почечная недостаточность.
3. Гиповолемия.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

D. Правильно. Сонографическое изображение демонстрирует непреднамеренное неправильное положение уретрального катетера при надувании баллона катетера во влагалище.

A. Неверно. Утечка из мочевого пузыря может проявляться в виде свободной жидкости из органов малого таза.

B, C—Incorrect. The urethral catheter is malpositioned.

Question 4.23: What is the likely etiology of this fluid collection (blue arrow) in this diabetic male patient with a remote history of a renal transplant? The urinary bladder is indicated by the yellow arrow.

1. Уринома.
2. Инородное тело.
3. Абсцесс.
4. Артефакт.

Ответ:

B. Правильно. Эта четко очерченная структура, заполненная жидкостью, соответствует резервуару протеза полового члена. Пациенты с сахарным диабетом могут страдать как от эректильной дисфункции, так и от почечной недостаточности, поэтому этот “сбор жидкости” следует проводить у мужчин с трансплантацией почки.

A. Неверно. Уриномы встречаются редко и обычно появляются на ранних стадиях после трансплантации.

C. Неверно. Абсцесс обычно представляет собой сложное скопление жидкости.

D. Неверно. Четко очерченная структура, заполненная жидкостью, соответствует резервуару протеза полового члена.

Вопрос 4.24: Наблюдается струя из левого мочеточника. Чем объясняется это явление?

1. Доплеровские сдвиги в основном вызваны частицами мусора в моче.
2. Различия в удельном весе мочи из мочеточника и мочевого пузыря позволяют обнаружить струю.
3. Изменения давления в брюшной полости при дыхании.
4. Изменения давления в брюшной полости с помощью Вальсальвы.

Ответ:

B. Правильно. Наблюдаемые струи мочеточника, по крайней мере частично, обусловлены различиями в удельном весе ”поступающей» мочи из мочеточника и мочи, долго стоящей в мочевом пузыре. Струи из мочеточника менее заметны, если мочевой пузырь быстро наполняется из пустого, скажем, путем интенсивной гидратации, поскольку поступающая моча из мочеточника и мочевого пузыря будет иметь одинаковый удельный вес.

A. Неверно. Твердые частицы могут быть видны при инфекциях мочевыводящих путей, но не учитывают струи из мочеточника.

C, D — неверно. Эти параметры не учитывают струи из мочеточника.

Вопрос 4.25: У этого пациента после 1 минуты непрерывного сканирования не наблюдалось струи из правого мочеточника. Какое утверждение верно?

1. В правильном клиническом контексте, вероятно, присутствует обструктивный камень в правом мочеточнике.
2. В правильном клиническом контексте, вероятно, имеется повреждение мочеточника.
3. Все вышеперечисленное.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

D. Правильно. Ничего из вышеперечисленного. Частота, с которой наблюдаются струи мочеточника у нормальных добровольцев, сильно различается. Одной минуты наблюдения недостаточно, чтобы предположить обструкцию. Большинство протоколов требуют, по крайней мере, 5-минутного периода наблюдения.

A, B, C — Неверно. Одной минуты наблюдения недостаточно, чтобы предположить обструкцию мочеточника. Большинство протоколов рекомендуют проводить наблюдение не менее 5 минут.