Глава 9 Мошонка

10.1055/b-0039-173755

Глава 9 Мошонка

Барбара Поули и Адриан Докинз

9 Вопросов и ответов

Вопрос 9.1: Что указывает желтая стрелка при поперечном осмотре яичка?

1. Конвергенция семенных канальцев.
2. Артефакт реверберации.
3. Очаговые рубцы от предшествующей инфекции.
4. Влагалищная оболочка.

Ответ:

A. Правильно. Желтая стрелка указывает на средостение яичка, представляя точку, в которой сходятся семенные канальцы.

B. Неверно. Артефакт реверберации рассматривается как серия равномерно расположенных параллельных линий из-за многократного отражения звука между двумя близко расположенными структурами.

C. Неверно. Средостение яичка — нормальная анатомическая структура, а не результат рубцевания.

D. Неверно. Влагалищная оболочка не входит в паренхиму яичка.

Вопрос 9.2: Какое из следующих утверждений верно? Влагалищная оболочка ______.

1. Представляет собой один слой.
2. Проникает глубоко в белочную оболочку.
3. Представляет собой мешочек, выстланный мезотелием.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

C. Правильно. Влагалищная оболочка представляет собой мешочек, выстланный мезотелием. Следовательно, могут возникать поражения мезотелиального происхождения, проявляющиеся в виде внепестикулярных образований. К таким поражениям относятся аденоматоидная опухоль и мезотелиома.

A. Неверно. Влагалищная оболочка образует два слоя: париетальный и висцеральный. Они растопырены при гидроцеле.

B. Неверно. Слои влагалищной оболочки расположены поверхностно по отношению к белочной оболочке. Белочная оболочка представляет собой волокнистый слой, который плотно обволакивает яичко.

D. Неверно.

Вопрос 9.3: Этого пациента обследовали на предмет возможной паховой грыжи. Желтая стрелка указывает на придаток яичка справа. Левый придаток яичка имеет аналогичный вид. Каково наиболее вероятное объяснение?

1. Эпидидимит.
2. Перекрут.
3. Образование в правой почке.
4. Вазэктомия.

Ответ:

D. Правильно. Придаток яичка увеличен и имеет крапчатый вид. Это было описано как трубчатая эктазия придатка яичка и часто встречается у пациентов, перенесших вазэктомию.

A. Неверно. Нет подтверждающих данных, указывающих на острое воспаление яичка и / или придатка яичка, поскольку нет подтвержденной гиперваскуляризации.

B. Неверно. Нет подтверждающих данных, указывающих на перекрут яичек.

C. Неверно. Образование в правой почке с венозной инвазией может привести к правому варикоцеле из-за закупорки правой яичковой вены. Однако варикоцеле не было обнаружено.

Вопрос 9.4: У пациента с вазэктомией в анамнезе обнаружена опухоль в правом полушарии, расположенная выше яичка и отдельно от него. Каков вероятный диагноз?

1. Абсцесс.
2. Эпидермоидная киста.
3. Аденоматоидная опухоль.
4. Гранулема сперматозоидов.

Ответ:

D. Правильно. На изображении видна твердая округлая, четко очерченная масса. Хотя результаты визуализации несколько неспецифичны, история предшествующей вазэктомии в сочетании с локализацией делают вероятным диагноз гранулемы сперматозоидов. Гранулема сперматозоидов образуется в результате хронического воспаления в ответ на предшествующую вазэктомию и, как правило, возникает в придатке яичка или вдоль семявыносящего протока.

A. Неверно. Абсцесс представляет собой сложное скопление жидкости с гиперваскуляризацией окружающей среды.

B. Неверно. Эпидермоидная киста обычно представляет собой внутрипестикулярное поражение.

C. Неверно. Аденоматоидная опухоль — наиболее распространенная внепочечная опухоль, обычно солидная и четко очерченная. Это, безусловно, заслуживает отдельного рассмотрения в связи с этим открытием, однако история предшествующей вазэктомии делает этот выбор менее вероятным.

Вопрос 9.5: У этой пациентки была обследована масса мошонки. При допплерографии было подтверждено, что измеренная трубчатая структура является сосудом. Какое утверждение верно?

1. Эта находка чаще встречается справа.
2. Калибр сосуда находится в пределах нормы.
3. Видимый эхогенный материал внутри сосуда обусловлен тромбом.
4. Обнаружение может привести к бесплодию.

Ответ:

D. Правильно. Изображение демонстрирует расширенные сосуды внутри полушария мошонки. Это классическое проявление варикоцеле — расширение лозовидного венозного сплетения более чем на 3 мм. Обычно это происходит в результате обратного кровотока в яичковой вене и гораздо чаще встречается слева, предположительно из-за горизонтального хода левой почечной вены, в которую впадает левая яичковая вена. Маневр Вальсальвы приводит к ухудшению результатов из-за рефлюкса. У пациентов с варикоцеле может развиться бесплодие из-за нарушения сперматогенеза, частично из-за повышения местной температуры, вызванного расширением вен.

A, B — Неверно. Обратитесь к объяснению правильного выбора выше.

C. Неверно. Кажущийся эхогенный материал внутри вены является вторичным по отношению к замедленному кровотоку.

Вопрос 9.6: У 10-летнего мальчика появились боли в левом яичке. Получено ультразвуковое исследование мошонки, изображение которого показано ниже. Каков вероятный диагноз?

1. Орхит.
2. Эпидидимит.
3. Перекрут левого яичка.
4. Опухоль из половых клеток.

Ответ:

A. Правильно. На снимке видно опухшее левое яичко с увеличенным кровотоком в сосудах, типичный признак острого орхита.

B. Неверно. Хотя придаток яичка часто возникает в сочетании с орхитом, изображение левого придатка яичка не отображается. Таким образом, эпидидимит не может быть подтвержден на текущих снимках.

C. Неверно. В случаях острого перекрута ожидается снижение кровотока в пораженных яичках.

D. Неверно. Дискретная масса яичка не отображается.

Вопрос 9.7: После 2 недель лечения пациент с острым орхитом возвращается на повторное ультразвуковое исследование. Какое утверждение лучше всего описывает это новое явление?

1. Лечение основной инфекции было неадекватным.
2. В настоящее время яичко девитализировано вследствие прогрессирования прерывистого перекрута.
3. Имеется увеличивающаяся гематома.
4. Наблюдается прогрессирование агрессивного новообразования.

Ответ:

A. Правильно. На снимке видно гнойное вещество, выделяющееся из левого яичка, за белочную оболочку. Полученные данные соответствуют разрыву внутрипестикулярного абсцесса, приведшему к пиоцеле. Это произошло из-за неадекватного лечения орхита антибиотиками.

B. Неверно. Установленный перекрут будет проявляться неоднородностью паренхимы яичка и отсутствием кровотока в сосудах.

С. Неверно. Гематомы нет.

D. Неверно. Лежащего в основе новообразования нет.

Вопрос 9.8: У 28-летнего мужчины обнаружена безболезненная опухоль в яичке. Было выполнено ультразвуковое исследование мошонки, изображение которого представлено здесь. Какое утверждение верно?

1. Это обнаружение чаще всего связано с микролитиазом.
2. Это поражение почти наверняка доброкачественное.
3. Орхиэктомия является наиболее подходящим методом лечения.
4. Уместным был бы курс антибиотиков.

Ответ:

B. Правильно. Изображение демонстрирует четко очерченное округлое внутрипестикулярное поражение в виде пластинок или «луковой шелухи”. Эти находки типичны для эпидермоидной кисты, доброкачественного образования.

A. Неверно. Эпидермоидная киста не связана с микролитиазом.

C. Неверно. Это поражение может быть энуклеировано, не затрагивая яичко.

D. Неверно. Курс антибиотиков не показан.

Вопрос 9.9: 18-летний мужчина сидит верхом на деревянном заборе. Через 2 недели у него обнаруживается опухоль мошонки, и он проходит ультразвуковое исследование. Яички в норме. Учитывая нижеприведенные данные, какая стратегия ведения является подходящей?

1. Назначение антибиотиков.
2. Сделайте рентгенограмму органов малого таза.
3. Локальный разрез.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

C. Правильно. На изображении видна тонкая эхогенная линия внутри окружающего четко очерченного гипоэхогенного очага, расположенного в пределах отечной кожи мошонки. Это открытие согласуется с сохранившейся деревянной занозой с окружающей ее «гранулемой инородного тела”. Локальный разрез, особенно под руководством сонографа, облегчит извлечение.

A. Неверно. Антибиотики не обеспечат окончательного лечения этого состояния.

Б. Неверно. Рентгенограмма органов малого таза не требуется, тем более что деревянные инородные тела часто просвечивают.

D. Неверно.

Вопрос 9.10: Пациент с сахарным диабетом жалуется на боль в паху и проходит ультразвуковое исследование мошонки. Какое утверждение верно относительно приведенных ниже результатов?

1. На коже мошонки наблюдается грубая кальцификация.
2. Имеется оставшееся инородное тело.
3. Требуется введение стероидов.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

D. Правильно. На снимке видно газообразование внутри утолщенной кожи мошонки, признак гангрены Фурнье. Это опасное для жизни состояние наиболее распространено у мужчин среднего возраста, причем диабет является предрасполагающим фактором. Для достижения оптимального результата требуется срочная санация и антибиотики широкого спектра действия.

A. Неверно. Эхогенные очаги в коже мошонки демонстрируют классическое “грязное затенение”, соответствующее газообразованию, в отличие от кальцификации.

B. Неверно. Оставшееся инородное тело не визуализируется.

C. Неверно. Стероиды не показаны.

Вопрос 9.11: Эти сонографические изображения были получены у 46-летнего мужчины с болью в яичках. Какой из приведенных ниже вариантов лучше всего отражает полученные результаты?

1. Эктазия заднего яичка и левое сперматоцеле.
2. Эктазия заднего яичка и комплексная гидроцеле левого яичка.
3. Внутрипестикулярное варикоцеле и левостороннее сперматоцеле.
4. Внутрипестикулярное варикоцеле и комплексная гидроцеле слева.

Ответ:

A. Правильно. На изображениях видны трубчатые кистозные участки вдоль средостения яичек, что соответствует трубчатой эктазии сетчатых яичек. Это обычно наблюдается у мужчин среднего возраста и считается вторичным по отношению к непроходимости эфферентного сосуда (сети сообщающихся трубочек между сеткой яичка и головкой придатка яичка). Заболевание часто двустороннее, хотя и асимметричное. В представленном случае оно более выражено справа. Трубчатая эктазия заднего яичка часто ассоциируется со сперматоцеле, разновидностью внепестикулярной кисты. Несколько сперматоцеле отмечено вдоль левого яичка.

B. Неверно. Гидроцеле возникает в пределах межклеточного пространства и обычно окружает яичко.

C. Неверно. Внутрипестикулярное варикоцеле может создавать видимость, похожую на трубчатую эктазию. Однако наличие сосудистого русла при допплерографии внутричерепного варикоцеле и классическое расположение трубчатой эктазии позволяют сонографически дифференцировать эти два образования.

D. Неверно. Варикоцеле и гидроцеле отсутствуют.

Вопрос 9.12 62-летний мужчина жалуется на боль в яичках и проходит ультразвуковое исследование яичек. Репрезентативные изображения представлены ниже. Какой наиболее вероятный диагноз?

1. Семинома.
2. Эмбриональная опухоль.
3. Гематома.
4. Лимфома.

Ответ:

D. Правильно. Изображения демонстрируют четко выраженное гипоэхогенное образование в яичке. Образование также сильно гиперваскулярное. Эти данные в сочетании с возрастом пациента делают лимфому наиболее вероятным диагнозом. Лимфома яичек чаще всего относится к разновидности В-клеток.

A. Неверно. Семиномы являются наиболее распространенной опухолью яичек, но обычно встречаются у более молодых людей (средний возраст 40 лет).

Б. Неверно. Сонографические признаки этой опухоли неспецифичны, но, опять же, эмбриональная опухоль яичек, как правило, встречается у более молодых пациентов (25-35 лет).

С. Неверно. Маловероятно, что при гематоме обнаружен внутренний сосудистый отток.

Вопрос 9.13: Что касается изображения ниже, какое утверждение верно?

1. Поражение, скорее всего, представляет собой опухоль из клеток Сертоли.
2. Следует оценить ипсилатеральную паховую область, чтобы исключить распространение лимфы, поскольку это первое место поражения узла.
3. Все вышеперечисленное.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

D. Правильно. Изображение демонстрирует множественные крошечные точечные эхогенные очаги по всей паренхиме яичек, что соответствует микролитиазу яичек. Микролитиаз яичек связан с развитием опухолей яичек, в частности опухолей зародышевых клеток, таких как семиномы. Опухоли яичек сначала метастазируют в паракавальные лимфатические узлы, что соответствует лимфодренажу.

A, B — Неверно. Опухоли яичек сначала метастазируют в паракавальные лимфатические узлы, что соответствует лимфодренажу.

C. Неверно.

Вопрос 9.14: Изображение в (Вопрос 9.13) демонстрирует множественные крошечные точечные эхогенные очаги по всей паренхиме яичек, что соответствует микролитиазу яичек. Все нижеперечисленное связано с этим заболеванием, за исключением?

1. Синдром Клайнфельтера.
2. Трисомия 21.
3. Альвеолярный протеиноз.
4. Синдром Клиппеля–Треноне.

Ответ:

D. Правильно. Синдром Клиппеля-Треноне не связан с микролитиазом яичек.

A. Неверно. Синдром Клайнфельтера связан с микролитиазом яичек.

B. Неверно. Трисомия 21 связана с микролитиазом яичек.

C. Неверно. Альвеолярный протеиноз связан с микролитиазом яичек.

Вопрос 9.15: 26-летний мужчина жалуется на боль в паху, в связи с чем ему проводится ультразвуковое исследование мошонки. Ниже показано репрезентативное изображение. Как следует обращаться с этим открытием?

1. Орхиэктомия.
2. Разрез и дренаж.
3. Никакого вмешательства не требуется.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

C. Правильно. Изображение демонстрирует четко выраженную безэховую интрапаренхиматозную кисту яичка. Эти случайно обнаруженные повреждения не имеют злокачественного потенциала и не требуют вмешательства.

A, B — Неверно. Никакого вмешательства не требуется.

D. Неверно.

Вопрос 9.16: 17-летний мужчина жалуется на боль в левом яичке. Он проходит ультразвуковое исследование мошонки. Какое утверждение, судя по приведенным ниже изображениям, верно?

1. На цветной допплерографии наблюдается довольно симметричный сосудистый поток, что эффективно исключает перекрут яичек.
2. Неоднородное образование в верхней части левого яичка вряд ли представляет собой злокачественное образование.
3. Оба утверждения верны.
4. Ни одно из приведенных утверждений не является правильным.

Ответ:

B. Правильно. Интраскротальные и экстратестикулярные образования, как правило, доброкачественные. Красная стрелка указывает на массивное поражение в верхней части левого яичка. Это демонстрирует внутреннее содержимое канальцев и фактически представляет собой “перекрученный” семенной канатик. Следует помнить, что перекрут яичка на самом деле представляет собой не перекручивание яичка, а скорее перекручивание семенного канатика. По этой причине при клинической оценке яичко не только чувствительно, но и несколько приподнято и лежит более горизонтально. Следовательно, протокол сканирования “исключить перекрут” всегда должен включать оценку состояния семенного канатика.

A. Неверно. Субъективной оценки симметричного сосудистого потока недостаточно для исключения перекрута яичка. Вместо этого отсутствие или заметное снижение сосудистого потока в одном яичке может помочь подтвердить диагноз перекрута.

C, D— Неверно.

Вопрос 9.17: У 21-летней пациентки примерно 2-недельный анамнез болей в области мошонки и за ее пределами. Проводится ультразвуковое исследование мошонки. Изображения соответствуют какому из следующих состояний?

1. Орхит правой части тела.
2. Новообразование левого яичка.
3. Инфаркт левого яичка.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

C. Правильно. Изображение демонстрирует утолщение кожи мошонки и отсутствие кровотока в неоднородном левом яичке. Полученные данные согласуются с инфарктом левого яичка, вторичным по отношению к перекруту.

A. Неверно. Сосудистый поток и паренхиматозный рисунок правого яичка находятся в пределах нормы. При орхите обычно наблюдается повышенный сосудистый поток.

B. Неверно. Хотя по всей паренхиме левого яичка имеется неоднородность, дискретная масса не идентифицирована, что делает маловероятным наличие лежащего в основе новообразования.

D. Неверно.

Вопрос 9.18: Мужчина 21 года жалуется на боль в правом паху. Проводится ультразвуковое исследование мошонки. Какое утверждение, судя по приведенным ниже изображениям, верно?

1. Правое яичко в норме, но левое яичко, вероятно, отсутствует от рождения.
2. Правое яичко в норме. Паховая грыжа, вероятно, закрывает левое яичко.
3. Следует обследовать обе почки, поскольку существует высокая вероятность сопутствующей агенезии почек.
4. Ипсилатеральная паховая область и семенной канатик должны быть обследованы сонографически.

Ответ:

D. Правильно. При случайно обнаруженном «отсутствии яичка” следует исключить неопущение яичка / крипторхизм. Обычно неопущенное яичко расположено в ипсилатеральной паховой области и, следовательно, часто поддается сонографической визуализации.

A. Неверно. Неопущение яичка гораздо более вероятно, чем врожденное отсутствие яичка.

Б. Неверно. При внутриротовой паховой грыже яичко обычно все еще видно, хотя часто смещено книзу в пределах мошонки.

С. Неверно. Нет сильной корреляции между неопущением яичка и агенезией почек.

Вопрос 9.19: 21-летнему мужчине проводится ультразвуковое исследование мошонки. Левое яичко не визуализируется в пределах левой гемискротики. Изображение левого паха и ключевая находка изображены на изображении ниже. Какое утверждение верно?

1. Измеряемая структура соответствует паховому лимфатическому узлу.
2. Риск злокачественного новообразования повышается в 30-50 раз.
3. Биопсия обязательна.
4. Если развивается основная опухоль, то, скорее всего, это опухоль из клеток Сертоли.

Ответ:

B. Правильно. Неопущение яичек /крипторхизм связан с повышением риска злокачественных новообразований в 30-50 раз, при этом семинома и эмбрионально-клеточный рак составляют большинство случаев.

A. Неверно. Хотя нормальный лимфатический узел может быть гипоэхогенным и овальной формы, отсутствие типичной “эхогенной рубочки” позволяет различать эти два образования.

C. Неверно. При наличии достаточного количества сопутствующих подозрительных признаков, таких как микролитиаз, показана орхиэктомия.

D. Неверно. Семинома и эмбрионально-клеточный рак составляют большинство злокачественных новообразований на фоне крипторхизма.

Вопрос 9.20: Представлены изображения двусторонних яичек 34-летнего мужчины. Изображения демонстрируют двусторонние образования в яичках. Какое утверждение верно в отношении двусторонних опухолей яичек?

1. Синхронные опухоли встречаются чаще, чем метахронные.
2. Метастазирование в яички с большей вероятностью возникает из контралатерального первичного очага в яичке, чем из отдаленного первичного очага.
3. Лимфома яичек бывает двусторонней примерно в 30% случаев.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

C. Правильно. Лимфома яичек бывает двусторонней до 30% случаев.

A. Неверно. Синхронные опухоли яичек встречаются гораздо реже, чем метахронные опухоли, при этом синхронные опухоли составляют всего 10% двусторонних опухолей яичек.

Б. Неверно. Яички не имеют общих сосудистых и лимфатических связей, поэтому опухоль в одном яичке вряд ли распространится на другое. Вместо этого метастазы в яички, хотя и редкие, вероятно, возникают из других первичных источников, таких как простата.

D. Неверно.

Вопрос 9.21: Представлены изображения двусторонних яичек 34-летнего мужчины. Изображения демонстрируют двусторонние образования в яичках. Визуализация верхней части брюшной полости пациента выявила двусторонние образования надпочечников. Каков наиболее подходящий метод лечения этого состояния?

1. Чрескожная биопсия пораженных надпочечников.
2. Колоноскопия.
3. Химиотерапия и лучевая терапия мошонки.
4. Высокодозная глюкокортикоидная терапия.

Ответ:

D. Правильно. Образования в яичках пациента представляют собой опухоли остатков надпочечников. Остатки в яичках и надпочечниках представляют собой скопления клеток, которые оказываются запертыми в развивающейся гонаде. Эти остатки надпочечников можно обнаружить примерно у 10% новорожденных и примерно у 2% взрослых. Обычно они протекают бессимптомно, если не подвергаться воздействию повышенных уровней адренокортикотропного гормона, и в этом случае они увеличиваются, образуя образования. У этой пациентки в анамнезе была врожденная гиперплазия надпочечников, которая привела к стимуляции покоя надпочечников. Это состояние можно лечить стероидами.

A, B, C— Неверно. Они не указаны.