Как сделать ФНО при кисте поджелудочной железы
Ахмад Надждат Базарбаши и Линда С. Ли
Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и эндоскопии, больница Бригама и женщин, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США
Введение
Диагностика и лечение кист поджелудочной железы остаются сложной задачей. Оценка должна быть сосредоточена на том, является ли киста злокачественной, и, если нет, на риске злокачественной трансформации. Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) должна выполняться всем пациентам с кистами поджелудочной железы, по возможности, эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) является важным дополнительным диагностическим инструментом для неопределенных кист и кист с характерными признаками. Ценность ЭУС заключается не только в визуализации размера кисты, границ, содержимого и окружающих структур, но и в ее способности аспирировать жидкость и ткани кисты с помощью тонкоигольной аспирации (ФНО) или тонкоигольной биопсии (ФНБ) для проведения анализов. Поскольку диагностика тканей кист поджелудочной железы с помощью FNA часто ограничена малоклеточными образцами, были изучены другие диагностические тесты и инструменты, включая анализ жидкости из кисты и, совсем недавно, FNB. EUS‐FNB может безопасно повысить эффективность диагностики и требует дальнейшего изучения. Какие тесты отправить для анализа жидкости при кисте продолжают развиваться и могут включать амилазу, карциноэмбриональный антиген, глюкозу, молекулярный анализ, цитологию и / или гистологию.
Перед ЭУС пациент должен пройти тщательный сбор анамнеза и целенаправленное физическое обследование, включая наличие в анамнезе панкреатита, семейный анамнез рака поджелудочной железы, а также курение и употребление алкоголя, поскольку они могут повлиять на дифференциальную диагностику кисты поджелудочной железы. Антикоагулянтная терапия должна проводиться после обсуждения с назначающим врачом. Рентгенологические снимки должны быть тщательно изучены, чтобы понять анатомию пациента и расположение кисты (ов) поджелудочной железы, а также предвидеть любые потенциальные трудности при поиске и взятии образцов поражения. При согласии пациентов эндосонограф должен подробно рассказать о характере процедуры, рисках, преимуществах и альтернативах. Следует выделить такие риски, как кровотечение, инфекция, боль в животе, панкреатит и перфорация. Для пациента должны быть установлены реалистичные ожидания, указывающие на то, что анализ жидкости при кисте и FNA / FNB несовершенны и не всегда позволяют поставить окончательный диагноз кисты. Американское общество эндоскопии желудочно‐кишечного тракта рекомендовало антибиотикопрофилактику при ЭУС-ФНО кистозных поражениях поджелудочной железы (обычно фторхинолон вводят перед процедурой и в течение трех дней после нее).
Техника (Видео 32.1)
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) часто проводится перед ЭУС, чтобы убедиться в отсутствии анатомических отклонений, которые могут помешать проведению эхоэндоскопа или визуализации поджелудочной железы и окружающих структур, например, при неизвестной операции. Линейный эхоэндоскоп предпочтительнее радиального эхоэндоскопа, поскольку он позволяет проводить ФНО или ФНБ. Исследование ЭУС должно проводиться методично, чтобы не пропустить визуализацию определенных областей. Можно начать с определения важных анатомических структур, таких как печень (рисунок 32.1) и аорта / чревный ствол (рисунок 32.2). Поджелудочную железу можно обнаружить, осторожно продвинув эхоэндоскоп вперед в желудке после определения чревного ствола и следуя SMA к поджелудочной железе или повернув на 180 градусов от самой толстой части левой доли печени. Полость, тело и хвост исследуются с трансгастральной станции (эхоэндоскоп располагается по направлению к задней стенке желудка; Рисунок 32.3), в то время как беззубый отросток и головку поджелудочной железы обычно визуализируют трансдуоденально (эхоэндоскоп в луковице двенадцатиперстной кишки для головки и вторую часть двенадцатиперстной кишки для всей головки и беззубого отростка; Рисунок 32.4).
После того, как киста идентифицирована, ее следует оценить на размер, форму, эхогенность, содержимое (муцин, перегородки, узелки, твердая масса), толщину стенки и сообщение с главным протоком поджелудочной железы (рисунок 32.5). Слизь выглядит гипоэхогенной по отношению к прилегающей ткани с четко очерченным гиперэхогенным ободком, в то время как узелки изоэхогенные / гиперэхогенные без гладкой границы или гиперэхогенного ободка. При подготовке к биопсии киста в идеале должна располагаться в положении «6 часов», как можно ближе к кончику эхоэндоскопа, используя большой циферблат (рисунок 32.6), и использовать допплерографию, чтобы убедиться, что на пути иглы нет сосудов (рисунок 32.7).
Рисунок 32.1 EUS левой доли печени.
Рисунок 32.2 EUS аорты, чревной артерии (CA) и верхней брыжеечной артерии (SMA).
Для ФНО / ФНБ обычно используются иглы 22G, хотя для трансдуоденальных пункций, особенно в область безынерционного отростка, могут быть рассмотрены более тонкие иглы 25G. Это связано с тем, что трансдуоденальные пункции часто сложнее, чем трансжелудочный доступ, из-за углового и длинного положения эхоэндоскопа в двенадцатиперстной кишке. Однако отсасывание вязкой жидкости с помощью игл меньшего калибра может быть затруднено, в то время как иглы 19G способствуют более быстрой и легкой аспирации крупных и муцинозных кист. После снятия колпачка для биопсии и продвижения игольчатого устройства по вспомогательному каналу эхоэндоскопа его прикрепляют к замку Люэра в отверстии вспомогательного канала. Как большой, так и малый циферблаты на эхоэндоскопе должны быть заблокированы, чтобы свести к минимуму незначительные движения или отклонения во время продвижения иглы. Положение оболочки можно регулировать с помощью нижнего регулируемого ползунка на игле (рисунок 32.8), что позволяет использовать различные иглы с эхоэндоскопами разных марок. Как только будет видна оболочка, ручку регулировки оболочки следует зафиксировать. Стилет следует слегка оттянуть назад, чтобы обнажить кончик иглы с некоторыми иглами FNB. Насколько далеко нужно продвигать иглу, можно оценить, измерив расстояние от кончика эхоэндоскопа до кисты, при этом регулируемая ручка иглы (рисунок 32.8) должна быть зафиксирована соответствующим образом, чтобы игла не заходила слишком далеко. Затем игла медленно выдвигается из футляра; однако, если возникнут трудности, не вынимайте иглу силой, так как это может повредить эхоэндоскоп. Отрегулируйте положение эхоэндоскопа и разблокируйте циферблаты, чтобы облегчить выход иглы. Как только игла станет видна, медленно подведите ее к стенке желудка / двенадцатиперстной кишки, при необходимости отрегулируйте угол входа с помощью подъемника, еще раз проверьте допплерометрию, чтобы убедиться, что на пути иглы нет сосудов, и быстро и сильно введите ее в кисту (Рисунок 32.9). Стилет можно ввести полностью, чтобы удалить любую ткань стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, которая могла быть захвачена, после чего его полностью удаляют и к ручке иглы присоединяют шприц объемом 10 или 20 мл для отсасывания жидкости из кисты. Чтобы подготовить шприц, полностью выпускают воздух, закрывают запорный кран, а затем поршень отводят назад и поворачивают до фиксации в нужном положении для создания вакуума (рисунок 32.10). В идеале киста полностью отсасывается за один проход. Обратите внимание на жидкость из кисты, скапливающуюся в шприце, и если его заполняет кровь фрэнка, аспирацию следует прекратить. ФНО / ФНБ разрушенной стенки кисты можно выполнять короткими движениями взад-вперед. Если были обнаружены узелки или твердые компоненты, их следует взять аналогично солидным массам поджелудочной железы.
Рисунок 32.3 Трансжелудочное ЭУС-исследование поджелудочной железы (генома, тела, хвоста).
Рисунок 32.4 Трансдуоденальное ЭУС-исследование поджелудочной железы (головки и беззубого отростка).
Рисунок 32.5 (а) ЭУС безэхогенной перегородчатой дольковой кисты в хвостовой части поджелудочной железы. (b) EUS безэхогенной перегородчатой дольчатой кисты поджелудочной железы с узлом (желтая стрелка), доказавшим злокачественность при хирургической резекции.
Источник: Фрэнк Г. Гресс.
Рисунок 32.6 Расположите очаг поражения на 6 часах для FNA / FNB.
Source: Frank G. Gress.
Рисунок 32.7 УЗИ с допплерографией, показывающей кровеносные сосуды (фиолетовый) на пути иглы.
Источник: Фрэнк Г. Гресс.
После завершения аспирации отсасывание следует прекратить с извлечением шприца или без него, прежде чем извлекать иглу из очага поражения, чтобы избежать загрязнения взятого образца. Полностью извлеченная игла фиксируется в положении, а затем игла извлекается из эхоэндоскопа. Жидкость следует тщательно исследовать на предмет ее цвета, который может варьироваться от кровянистого до коричневого, серозно-кровянистого, белого или серозного (Рисунок 32.11). По возможности следует оценить наличие струнного признака, поместив каплю жидкости между указательным и большим пальцами, сжимая их вместе, а затем медленно раздвигая, чтобы выявить образование нитевидного материала, который соответствует муцинозной кисте (Рисунок 32.12). В качестве альтернативы, можно наблюдать, как с кончика иглы для УЗИ выводится струнная жидкость. Жидкость из кисты следует поместить в контейнер для анализа жидкости из кисты. Ткань внутри иглы может быть отправлена на цитологию (FNA) или гистологию (FNB).
Рисунок 32.8 Ручка иглы EUS.
Источник: Фрэнк Г. Гресс.
Рисунок 32.9 Игла для ФНО при кисте поджелудочной железы (желтая стрелка указывает на кончик иглы).
Source: Frank G. Gress.
Рисунок 32.10 Вакуумный шприц.
Источник: Фрэнк Г. Гресс.
Краткие сведения
ЭУС — важный диагностический инструмент для оценки кистозных поражений поджелудочной железы, которые являются неопределенными или имеют характерные особенности при рентгенологической визуализации. Важен тщательный анализ изображений. Что касается техники взятия образцов кист поджелудочной железы, иглы FNB могут безопасно обеспечить более высокий диагностический эффект, чем иглы FNA, и требуют дальнейшего изучения. Хотя иглы меньшего калибра проще использовать при трансдуоденальном доступе, отсасывание вязкой жидкости через них может быть более сложной задачей, чем с помощью иглы большего калибра. В идеале для полного аспирации кисты используется один проход, и может быть взят образец разрушенной стенки кисты. Жидкость из кисты следует оценить на наличие признаков растяжения, если это возможно, и отправить на желаемое исследование. Также необходимо взять образцы узелков и твердых образований. Антибиотики следует вводить перипроцедурно.
Рисунок 32.11 Аспирация серозной жидкости из большой кисты поджелудочной железы.
Источник: Фрэнк Г. Гресс.
Рисунок 32.12 Знак строки соответствует муцинозной кисте.