Как сделать УЗИ поджелудочной железы

Юнсок Намн и Джонатан М. Бускалья

Университетская больница Стоуни Брук, Медицинская школа Возрождения при Университете Стоуни Брук, Стоуни Брук, Нью-Йорк, США

Введение

Специалисты по желудочно-кишечному тракту часто консультируются по вопросам диагностики и лечения солидных поражений поджелудочной железы. Эти образования часто злокачественные и включают протоковую аденокарциному поджелудочной железы, нейроэндокринные опухоли, лимфому и метастатические заболевания, проявляющиеся солидным поражением поджелудочной железы (например, почечно-клеточный рак). Доброкачественные поражения включают фокальный хронический панкреатит и аутоиммунный панкреатит (AIP). Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) является наиболее чувствительным методом визуализации поджелудочной железы и остается ключевым для оценки этих твердых образований. Это позволяет безопасно, минимально инвазивно охарактеризовать патологию поджелудочной железы с возможностью получения ткани в виде тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем (ФНО). Общая частота нежелательных явлений при ЭУС‐ФНО низкая и составляет от 1 до 2%. Риск кровотечения, которое обычно самоограничивается и не требует переливаний, считается наиболее распространенным осложнением. Панкреатит является редким осложнением и чаще возникает после ФНОЖ кистозного, а не солидного поражения.

Главным преимуществом ФНО под контролем ЭУС является способность выявлять небольшие интрапанкреатические образования и злокачественные новообразования низкой степени злокачественности, которые часто недоступны для компьютерной томографии (КТ). Дополнительным потенциальным преимуществом является снижение риска злокачественного заражения брюшины с помощью ЭУС по сравнению с ФНОЖ поражений поджелудочной железы под контролем компьютерной томографии.

EUS‐FNA имеет чрезвычайно низкий уровень ложноположительных результатов с положительной прогностической ценностью почти 99%. На основании большого метаанализа EUS‐FNA продемонстрировал общую чувствительность 85-91% и специфичность 94-98%. Различные исследования показали отрицательную прогностическую ценность в 75%, при этом большинство ложноотрицательных случаев являются результатом ошибки отбора проб.

Чтобы оптимизировать диагностическую эффективность ЭУС‐ФНОЖ поражений поджелудочной железы, предпроцедурные мероприятия должны включать изучение истории болезни пациента, результатов физического обследования и соответствующего анализа крови. Особенно важно просмотреть все соответствующие снимки поперечного сечения, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ). Это дает эндосонографу конкретные подсказки, которые могут облегчить более тщательное и всестороннее обследование, такие как точное местоположение поражения или его взаимосвязь с основными сосудистыми структурами. Кроме того, знание дополнительных патологических признаков, таких как метастазы в печень или асцит в брюшной полости, может быть важным, если результаты ФНОЖ недиагностичны, и они часто могут повлиять на принятие решения во время процедуры. Рисунки 31.1–31.7 демонстрируют типичные примеры сонографического изображения образований в поджелудочной железе во время оценки EUS.

Методика

Мы часто начинаем наше обследование с радиального эхоэндоскопа и делаем снимок поджелудочной железы от беззубого отростка до хвоста железы. Это позволяет провести более тщательное обследование поджелудочной железы, учитывая возможность визуализации в 270-360 градусах. Это также способствует более полной оценке шейки и хвоста поджелудочной железы, а также средостения. После определения местоположения образования мы вводим эхоэндоскоп с изогнутой линейной матрицей. В зависимости от локализации поражения, ФНОЖ выполняется трансжелудочно при поражениях генома, тела и хвоста поджелудочной железы. Трансдуоденальная МРТ поджелудочной железы обычно выполняется при поражениях беззубого отростка и головки поджелудочной железы. Трансдуоденальная МРТ поджелудочной железы часто более сложна с технической точки зрения из-за крутящего момента на эхоэндоскопе и использования чрезмерного отклонения кончика кверху, необходимого при массах, вовлекающих неконечный отросток.

Как только очаг поражения будет расположен в удобном положении на 5-7 часов ниже зонда EUS, выполняется ФНО соответствующей иглой под постоянным контролем EUS. Для проведения ФНО доступно несколько игл, в том числе иглы 19‐го калибра (G), 22‐G и 25‐G. Выбор иглы зависит от типа поражаемого участка. При солидных поражениях, как правило, не рекомендуется использовать 19‐граммовую иглу из‐за потенциального риска кровотечения, а также отсутствия данных, демонстрирующих диагностические преимущества игл с ФНО большего калибра. В целом, мы предпочитаем использовать иглу весом 25 Г из‐за ее гибкости и, следовательно, простоты использования в сложных положениях с чрезмерным усилием на эхоэндоскопе для доступа к головке поджелудочной железы и области без ушка из первой или второй части двенадцатиперстной кишки.

Рисунок 31.1 (а) Гипоэхогенная, неправильная, 3-сантиметровая аденокарцинома в головке поджелудочной железы. (б) Масса расположена в положении с 6 до 7 часов во время аспирации тонкой иглой.

Рисунок 31.2 (а) Небольшая аденокарцинома в головке поджелудочной железы, прилегающая к воротной вене (PV) и расширенному протоку поджелудочной железы (PD). (b) Последующее расширение PD в теле поджелудочной железы.

Рисунок 31.3 (а) Большая 5‐сантиметровая аденокарцинома в хвостовой части поджелудочной железы. (б) Масса находится в положении «6 часов» во время аспирации тонкой иглой 25-го калибра.

Рисунок 31.4 (а) Образование толщиной 2 см в головке поджелудочной железы с акустическими помехами от металлического стента в общем желчном протоке. (b) Аспирация тонкой иглой через металлический стент для взятия образца ткани из нижней части массы.

Рисунок 31.5 (а) Небольшая 1 см гипоэхогенная нейроэндокринная опухоль в головке поджелудочной железы. (b) Кончик тонкой иглы для аспирации виден в центре новообразования.

В более прямых положениях, например, в желудке, мы часто используем 22-граммовую иглу. Перед проведением ФНОЖ кончик зонда EUS располагается таким образом, чтобы свести к минимуму расстояние между очагом поражения и самим зондом. Это обеспечивает большую точность при продвижении иглы через желудочно-кишечный тракт в поджелудочную железу. Цветная допплерография часто используется для исключения любых промежуточных сосудов непосредственно перед МРТ.

Когда игла для ФНО-анализа установлена внутри канала эхоэндоскопа и надлежащим образом закреплена на конце прицела, стилет отводят примерно на 1 см назад, чтобы получить заостренный кончик иглы. Оба циферблата, контролирующие отклонение наконечника эхоэндоскопа, заблокированы для обеспечения стабильности прицела. Трансжелудочная МРТ может быть сложной задачей из-за толстой стенки желудка. Чтобы предотвратить попадание иглы в просвет, сначала можно отсосать стенку желудка, чтобы увеличить угол прохождения иглы, после чего следует быстрое пронзающее движение иглы с достаточной силой, чтобы она прошла через стенку. Это обеспечивает точное введение кончика иглы в очаг поражения. Как только кончик иглы для ФНО-анализа достаточно приблизится к центру поражения, стилет выдвигается вперед, чтобы удалить все загрязнения желудочно-кишечного тракта, полученные во время пункции стенки. Затем стилет полностью извлекается, и к операторскому концу иглы можно прикрепить шприц объемом 10 или 20 мл для отсасывания в просвет иглы. Этот метод часто называют МРТ “сухим отсосом”. Важно знать, что существуют другие методы, такие как ”влажное отсасывание», при котором просвет иглы и шприц заполняются водой перед отсасыванием, а также техника “медленного вытягивания”, при которой шприц не используется, а стилет просто извлекается из просвета иглы, когда оператор делает несколько проходов кончиком иглы в центре поражения. Затем иглу быстро перемещают взад-вперед (несколько быстрых толчков) внутри массы по отдельным линейным плоскостям, при этом кончик иглы все время остается видимым, чтобы расщепить ткань для лучшего цитологического исследования. Мы рекомендуем эту технику “веерообразного” исследования, используя подъем и незначительные отклонения кончиков больших дисков эхоэндоскопа для взятия проб в разных областях, в отличие от продвижения иглы взад-вперед через одну и ту же часть массы (Видео 31.1).

Рисунок 31.6 (а) Кистозное новообразование со злокачественной дегенерацией в головке поджелудочной железы. (б) Тонкоигольная аспирация, нацеленная на твердые компоненты массы для повышения эффективности диагностики.

Рисунок 31.7 Метастазы в печени, визуализированные во время УЗИ на предмет образования массы поджелудочной железы.

При больших твердых образованиях центр поражения часто мягкий и некротизированный; поэтому следует аспирировать периферические твердые участки массы, чтобы максимизировать цитологический результат. Перед удалением иглы отсасывание следует отключить, чтобы предотвратить заражение кишечника. Затем иглу полностью удаляют из канала эхоэндоскопа и с помощью наполненного воздухом шприца удаляют аспирированный материал на предметные стекла. Если внутри иглы присутствует сгусток, вводится стилет для продвижения материала вперед. Затем делается тонкий мазок и немедленно промывается спиртовым фиксатором. Для окрашивания в помещении можно сделать отдельный тонкий мазок, который затем высушить на воздухе. Затем обычно проводится окрашивание Diff-Quik ™, что позволяет немедленно провести оценку либо эндосонографу, либо цитологу.

Количество проходов иглой для МРТ поджелудочной железы зависит от наличия экспресс-цитологического исследования на месте (ROSE), которое является ценным инструментом для оптимизации результатов диагностики. Немедленная оценка качества образца патологом помогает определить, удовлетворителен ли полученный образец для цитологического исследования, и теоретически сокращает количество пункций. Некоторые исследования показали, что ROSE может улучшить общий диагностический эффект FNA на 10-15%. При наличии ROSE дополнительные проходы иглой зависят от адекватности образца, доставленного цитологу и оцененного им. Когда ROSE недоступен, мы обычно выполняем три отдельных прохода иглой, а затем ожидаем будущей и окончательной цитопатологической интерпретации. Если отмечаются параопухолевые или чревные лимфатические узлы, ФНОЖ с помощью отдельной иглы можно выполнить аналогичным образом. Это может быть особенно важно для постановки точного диагноза некротического новообразования, при котором часто затруднен адекватный забор ткани.

В качестве дополнительного диагностического инструмента ЭУС с контрастированием может использоваться для оценки васкуляризации и перфузионных характеристик образований поджелудочной железы. Аденокарцинома поджелудочной железы имеет отчетливый гиповаскулярный вид, в то время как другие процессы поджелудочной железы, такие как нейроэндокринные опухоли и хронический / аутоиммунный панкреатит, имеют либо гиперваскулярный, либо изоваскулярный вид. ЭУС-эластография — это еще один метод, который может помочь отличить рак поджелудочной железы от других воспалительных образований на основе эластичности опухоли.

Заключительные соображения

Аспирация тонкой иглой является важным инструментом в диагностике и лечении образований поджелудочной железы. Исследования показали, что общая точность ЭУС-ФНО варьируется от 71 до 94% в этих условиях. Важно изучить все относящиеся к делу клинические данные (особенно снимки поперечного сечения) перед выполнением эндоскопии для оптимизации результатов диагностики. Выбор иглы может зависеть от локализации и размера поражения. После того, как очаг поражения нацелен и расположен в оптимальном положении, ФНО выполняется под полным контролем ЭУС, при этом постоянно визуализируется кончик иглы. Факторы, которые могут повысить диагностическую эффективность ФНОЖ, включают забор материала из очага поражения в нескольких плоскостях с помощью техники “веерообразного” исследования, нацеливание на более твердые периферические края некротического образования и организацию быстрой цитологической оценки на месте (Вставка 31.1). ЭУС с контрастированием и ЭУС эластография могут быть полезными дополнительными методами, помогающими охарактеризовать, дифференцировать и локализовать очаговые образования поджелудочной железы.

Вставка 31.1 Советы по ЭУС‐ФНОЖ твердых образований поджелудочной железы

• Просмотрите клинические данные перед эндоскопией
• Выберите подходящий размер иглы
• Образец поражения быстрыми “толчками” в нескольких линейных плоскостях
• Цельтесь в края некротических образований
• По возможности организуйте цитопатологическое исследование на месте