Масса почки
Кистозная или солидная
Нэнси Шуинар и Ken Marken
Цели
• Опишите и дифференцируйте кистозные поражения почек, которые можно выявить сонографически.
• Дифференцируйте сонографические данные различных кистозных поражений почек.
• Опишите классификацию кисты почки по Босняку.
• Опишите наследственные заболевания, связанные с кистами почек.
• Перечислите аномалии, связанные с кистозными заболеваниями почек.
• Определение результатов допплерографии, связанных с кистозными поражениями.
• Перечислите симптомы, связанные с конкретными кистозными поражениями почек.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Рис. 7-1Мужчина 55 лет поступил в отделение неотложной помощи с болью в левом подреберье и артериальной гипертензией. Первоначальная сонограмма показала кистозное образование неопределенного происхождения в левом подреберье (, A). Была назначена компьютерная томография (КТ) для определения органа происхождения (рис. 7-1, Б).
Каков наиболее вероятный диагноз этого образования? Какие данные компьютерной томографии помогают подтвердить диагноз?
Может быть назначена УЗИ почек для выявления образования или характеристики характера известной массы. Задача сонографиста — определить, кистозная это масса или солидная. Если масса кистозная, ее необходимо дополнительно определить сонографически, чтобы определить, необходима ли альтернативная визуализация или другие диагностические процедуры.
1Узиграфист должен проявлять особую осторожность, чтобы точно продемонстрировать, является ли киста простой или содержит такие признаки, как толстые стенки, перегородки или узелки. Система классификации кисты почки Босниака — это рубрика для определения тактики ведения пациента на основе этих признаков. Хотя система также включает контрастное усиление на КТ, остальные критерии могут быть полезны при определении надлежащего последующего наблюдения за кистой почки, выявленной на сонограмме (Таблица 7-1).
ТАБЛИЦА 7-1
Система классификации кисты почки Боснийца
Классификация | Описание |
|---|---|
1 | Простые кисты, 100% доброкачественные; последующее наблюдение не требуется |
2 | киста <3 см с тонкими перегородками или небольшими кальцификатами; последующее наблюдение не требуется |
2F | Киста с подозрительными признаками минимальной сложности; рекомендуется последующее сканирование, скорее всего доброкачественная |
3 | Умеренно сложная, возможна узловатость стенки или многослойная киста, злокачественность 50%; рекомендуется операция, поскольку нельзя исключить злокачественность |
4 | Явно злокачественное поражение; рекомендуется операция |
Когда кистозные поражения связаны со снижением функции почек или другими симптомами, такими как гематурия при артериальной гипертензии необходимо разработать план лечения, чтобы избежать других осложнений. Сонографическое исследование может помочь определить, являются ли кисты почек частью генетического заболевания.
В этой главе рассматриваются многочисленные кистозные поражения и кистозные заболевания почек. Описания новообразований почек и нормальный сонографический вид почек приведены в Глава 5.
Простые кисты почек
Кортикальные кисты почек
Кортикальные кисты почек встречаются часто и были выявлены у пациентов всех возрастов, хотя с возрастом их частота увеличивается. Точное происхождение кортикальных кист почек неизвестно, но считается, что они приобретенные. Кисты могут быть односторонними или двусторонними, одиночными или множественными. Простые кисты обычно протекают бессимптомно и считаются доброкачественными, хотя могут присутствовать боль или гематурия.
Результаты сонографии
Рис. 7-2Сонографический вид кисты почки должен соответствовать критериям простой кисты. Киста должна быть безэховой, тонкостенной и круглой или овальной формы, а на сонограмме должно быть показано усиление звука кзади от кисты (). По боковым краям кисты часто наблюдается затенение краев. Допплерографический анализ кисты показывает отсутствие кровотока (рис. 7-3, А). Кроме того, помимо распознавания простой кисты, с помощью сонографии можно выявить изменения контура почки или относительной анатомии. Знак когтя — это вогнутость в контуре почки, где паренхима, по-видимому, охватывает кисту или образование, указывающее на то, что киста или образование имеет почечное происхождение.2 Киста или образование в почке может вызвать искажение контуров околопочечной жировой ткани или смещение соседних структур (рис. 7-3, B).
Parapelvic Cyst
Parapelvic cysts are located in the renal sinus and are thought to be of lymphatic origin. These cysts do not communicate with the renal collecting system, although they may mimic hydronephrosis on sonographic examination. Parapelvic cysts are usually asymptomatic.
Sonographic Findings
Sonographically, a parapelvic cyst appears as a cystic structure arising from the renal sinus. If multiple cysts exist, they may be confused with hydronephrosis. Sonographic differentiation may be made by demonstrating the lack of communication with the cyst or cysts and the collecting system (Fig. 7-4).
Сложные кисты почек
Таблица 7-1Если киста не соответствует критериям простой кисты, ее можно классифицировать как сложную кисту. Сложные кисты могут находиться в корковом, мозговом веществе или лоханке. Сложная киста может иметь одно или все из следующих признаков: различимую стенку, внутреннее эхо-излучение и различное усиление. Различимая стенка может включать кальцификацию, неровность, узловатость или утолщение стенки. Внутренние эхо-сигналы могут включать густую вязкую жидкость, обломки или перегородки. Перегородки могут возникать в результате скопления материала в жидкости или, возможно, из-за отделения внутренней оболочки кисты от ее стенки (см. ). Эти кисты могут быть геморрагическими, инфицированными, многоочаговыми или септированными, кистозно-злокачественными или кальцинированными кистами (рис. 7-5). Диагноз может быть поставлен на основании симптомов пациента или может потребовать дополнительной визуализации с помощью компьютерной томографии или пункционной аспирации и гистологического исследования.
Геморрагическая киста
Кровоизлияние может возникать при простых кистах или при кистах, связанных с кистозными заболеваниями. Пациенты могут испытывать боль в боку и гематурию.
Результаты сонографии
Вид крови на УЗИ варьируется в зависимости от того, является ли процесс острым или хроническим. Киста может казаться безэховой, содержать низкоуровневое эхо или иметь сложный вид. При геморрагической кисте может наблюдаться усиление звука, а может и не проявляться. Втянутый сгусток может иметь вид, похожий на образование, и допплерография может помочь документировать отсутствие кровотока в геморрагической кисте.
Инфицированная киста
При инфицировании кисты у пациента могут наблюдаться боли в боку, лихорадка, гематурия и появление лейкоцитов в моче. Сонография может быть полезна в диагностике и лечении этих кист с помощью направленной аспирации и дренирования.
Результаты сонографии
Инфицированные кисты могут иметь различный внешний вид. Обломки могут проявляться в виде низкоуровневых эхо-сигналов внутри кисты и могут иметь эффект наслоения, который перемещается при изменении положения пациента. Кроме того, стенка кисты может быть утолщена.
Мультиокулярная киста
Кисты могут содержать перегородки или локализации и могут быть результатом разрешившегося кровоизлияния или инфекции. Тонкие перегородки обычно не имеют клинического значения, хотя аспирация может быть использована для исключения злокачественного заболевания.
Результаты сонографии
При септированной или многоочаговой кисте видны тонкие линейные эхо-сигналы внутри кисты или складки стенки кисты. Если перегородка толстая или видны папиллярные выступы, это подозрительно на злокачественное заболевание.
Кальцификация при кисте
Кальцификации в стенке кисты могут быть выявлены при кисте, которая ранее была инфицированной или геморрагической. Небольшое количество кальцификации может быть клинически незначимым; однако толстые кальцификации вызывают беспокойство при злокачественном заболевании и должны быть исследованы дополнительно.
Результаты сонографии
Кальцификации кажутся эхогенными и должны иметь затемнение. Если кальцификация значительных размеров, ослабление звукового луча может помешать адекватной визуализации характеристик кисты.
Кальциевое молочко при кистах
Кисты с кальциевым молочком возникают у пациентов с дивертикулом чашечки. Застой мочи в дивертикуле приводит к образованию кальциевого молочка, которое состоит в основном из кристаллов карбоната кальция. Кисты с кальциевым молочком обычно протекают бессимптомно и клинически незначимы. У нескольких пациентов присутствуют гематурия, или боль в боку, или инфекция.3
Результаты сонографии
Рис. 7-6Сонографически киста с кальциевым молочком показывает четко очерченное кистозное поражение с эхогенным кальциевым молочком, которое наслаивается в зависимой части кисты () и смещается при изменении положения пациента.
Кистозно-злокачественная опухоль
Кистозные злокачественные новообразования включают редкие кистозные новообразования, такие как кистозная нефрома или кистозно-почечно-клеточный рак.
Результаты сонографии
Злокачественные образования могут проявляться в виде одноокулярных или многоокулярных кистозных образований, возможно, содержащих твердые узелки, неровности стенок или кальцинаты. Большие опухоли имеют неоднородный внешний вид из-за внутриопухолевого кровоизлияния или некроза. Злокачественные новообразования почек часто сильно сосудистые. С помощью цветной допплерографии можно определить, наблюдается ли кровоток в перегородках, внутриматочных узелках или в стенках образования. Узиграфист также должен оценить наличие метастазов в нижнюю полую вену, локальные узлы или контралатеральную почку.
Кистозная болезнь почек
Аутосомно-доминантный поликистоз почек
4Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) — прогрессирующее наследственное заболевание, приводящее к почечной недостаточности. ADPKD поражает 1: 1000 человек; были идентифицированы три генотипа с различной степенью тяжести. Некоторые кистозные заболевания почек чаще наблюдаются у пациентов детского возраста, такие как аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (ARPKD) и мультикистозная диспластическая почка (MCDK). Эти состояния более подробно обсуждаются в главе 9.
У5пациентов с АДПБП клинически проявляется на третьем-четвертом десятилетии жизни. У пациентов могут наблюдаться снижение функции почек и артериальная гипертензия. АДПБП также может поражать другие органы, кисты могут быть обнаружены в печени, поджелудочной железе и селезенке. Кроме того, у пациентов могут наблюдаться аномалии сердечных клапанов, дивертикулы толстой кишки и аневризмы головного мозга. Симптомы могут включать боль в боку и гематурию, поскольку кисты, связанные с ADPKD, склонны к кровотечениям или инфицированию. Камни в почках также могут быть связаны с ADPKD.
Результаты сонографии
Рис. 7-7У пациентов с АДПБП с двусторонней наблюдаемостью выявляются множественные кисты различных размеров (). Идентификация множественных кист, отмеченных с двух сторон, помогает отличить ADPKD от мультикистозной диспластической почки (MCDK) (рис. 7-8, A). По мере прогрессирования заболевания почки становятся заметно увеличенными, а наличие нефромегалии напрямую коррелирует со снижением функции почек.4 Печень (рис. 7-8, Б), поджелудочная железа и селезенка также должны быть обследованы на наличие кист, хотя они обычно появляются позже в процессе заболевания.
Сонография — чувствительный метод скрининга для пациентов с семейным анамнезом ADPKD. Анализ ДНК также доступен, но он дорогой и не так широко доступен, как сонографический скрининг. Сонографические критерии диагностики заболевания следует корректировать в соответствии с возрастом пациента. Результаты, указывающие на АДПБП, включают выявление двух кист почек, односторонних или двусторонних, у пациентов моложе 30 лет; двух кист в каждой почке у пациентов в возрасте от 30 до 59 лет; и четырех кист в каждой почке у пациентов в возрасте 60 лет и старше.5,6 Эти критерии обсуждаются в Единых критериях ADPKD.7
Приобретенное кистозное заболевание почек
Приобретенная кистозная болезнь почек (ACKD), или приобретенная кистозная болезнь почек, является прогрессирующим заболеванием, которое приводит к хронической почечной недостаточности из-за некистозного заболевания почек. Характеризуется развитием множественных кист в почках и часто наблюдается у пациентов, находящихся на длительном диализе.6,8,9
6ACKD обычно протекает бессимптомно; однако у пациентов могут наблюдаться клинические симптомы, вторичные по отношению к осложнениям ACKD, которые включают кровотечение и развитие почечно-клеточного рака.,8,9 Когда ACKD ассоциируется с почечно-клеточным раком, у пациента могут наблюдаться гематурия, боль в боку и лихорадка.
Результаты сонографии
Фиг. 7-9Диагноз ACKD может быть поставлен сонографически, когда в каждой почке выявляются три или более кист ( и 7-10). Почки обычно уменьшены в размерах, но также может быть выявлена нефромегалия.5 УЗИ также может быть выполнено пациентам с известным ACKD для мониторинга развития злокачественного новообразования.
Медуллярно-кистозная болезнь
Медуллярно-кистозная болезнь — редкое наследственное заболевание, при котором атрофия канальцев приводит к образованию кисты в продолговатом мозге или в кортикомедуллярном соединении, которое может возникать у детей или взрослых.
Результаты сонографии
Сонография показывает почки небольших или нормальных размеров с медуллярными кистами, в отличие от более распространенных кортикальных или парапельвазных кист.
Наследственные заболевания, связанные с неоплазией почки
Болезнь фон Гиппеля-Линдау и туберозный склероз являются редкими аутосомно-доминантными состояниями, которые поражают несколько систем органов. При обоих состояниях образуются множественные кортикальные кисты почек и доброкачественные или злокачественные образования в почках. Следует соблюдать осторожность при оценке состояния почек, чтобы исключить образование почечных масс.
Втаблице 7-2 приведены патология, симптомы и результаты сонографии кистозных поражений почек.
ТАБЛИЦА 7-2
Кистозные поражения почек
Патология | Симптомы | Результаты сонографии |
|---|---|---|
Простая киста | Обычно протекает бессимптомно | Круглая или овальная, безэхогенная, тонкостенная, увеличение кзади |
Геморрагическая киста или сложная кистозная масса | Боль в боку, гематурия | Безэхогенное поражение с низким уровнем эхогенности; с увеличением КЗАДИ или без него |
Инфицированная киста | Боль в боку, лихорадка, гематурия | Киста с низким уровнем эхо-сигналов или скоплением жидкости; утолщение стенки кисты |
Кальциевая киста в виде молочка | Обычно протекает бессимптомно | Кистозное поражение с наслоением эхогенного материала в зависимой части |
Парапельвазная киста | Обычно протекает бессимптомно | Киста или новообразования, возникающие в почечном синусе |
Аутосомно-доминантный поликистоз почек | Снижение функции почек, гипертония, боль в боку, гематурия | Множественные кисты разного размера, увеличение |
Приобретенное кистозное заболевание почек | Обычно протекает бессимптомно | Три или более кист в каждой почке |
Краткие сведения
Сонография — эффективный инструмент для характеристики, дифференциации и документирования кистозной патологии почек. Распознавание сложной кисты имеет первостепенное значение и может повлиять на последующее наблюдение за пациентом или его ведение.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
На сонограмме была обнаружена простая киста диаметром примерно 7 см, прилегающая к верхнему полюсу левой почки. Учитывая симптомы артериальной гипертензии и расположение кистозного образования, следует также рассмотреть кистозное образование надпочечников. Компьютерная томография продемонстрировала знак когтя, подтверждающий почечную природу кисты.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рис. 7-11Мужчина 50 лет обратился к своему семейному врачу с двусторонней болью в боку и снижением функции почек. Заказана УЗИ почек. Какой наиболее вероятный диагноз на основании этих изображений (1. )? Почему на УЗИ была получена визуализация печени и какое значение это изображение имеет для постановки диагноза?
2. 45-летняя женщина обращается в отделение неотложной помощи с сильной болью в спине. В заявке указано “нарушение функции почек — R / O [исключить] непроходимость”. Какие результаты указывают на острое, а не на хроническое заболевание? Согласуются ли эти результаты с обструктивной причиной нарушения функции почек? Что означают заполненные жидкостью структуры? (Рис. 7-12) в почке, вероятно, представляют? Связаны ли они с функцией почек?
3. Женщина 56 лет направлена на УЗИ в связи с болью в правом подреберье. Предыдущее сканирование, выполненное в отделении неотложной помощи, определило наличие большого кистозного образования неопределенного происхождения в правом подреберье. В каком органе или структуре возникает киста? Какой сонографический “признак” на этих изображениях (Рис. 7-13) предполагает это?
Рисунок 7-14Женщина 36 лет направлена на повторную сонограмму массы правой почки, видимой на компьютерной томографии. Студентка, приступающая к исследованию, рада обнаружить это образование и с гордостью представляет изображение, показанное на 4. , A, своему руководящему сонографу, который затем повторно сканирует область, получая изображение, показанное на рисунке 7-14, B. Какие различия в технике показаны между двумя изображениями? Как это может повлиять на ведение пациента?
Рис. 7-15Мужчина 62 лет жалуется на боль в правом подреберье. Сонограмма в основном в норме, за исключением результатов, показанных на изображении (5. ) левой почки. К какой категории боснийцев относится эта масса? Какой план наблюдения для данного пациента является наиболее подходящим с учетом этой массы?
ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. 62-летнюю женщину направляют на УЗИ брюшной полости в связи с болью в животе. На УЗИ с обеих сторон почки нормального размера с тремя кортикальными кистами на правой почке и двумя на левой. Скорее всего, это:
a. MCDK
b. ACKD
c. Множественные простые кисты
d. ADPKD
e. Мультиокулярная нефрома
2. 49-летний мужчина с бессимптомным состоянием направлен на повторную сонограмму кисты правой почки, обнаруженной на компьютерной томографии, выполненной в другом учреждении. На УЗИ видна одиночная киста правой почки 2,5 см с тонкими перегородками. Это наиболее соответствует какой категории боснийцев?
a. 1
b. 2
c. 2F
d. 3
e. 4
3. У 48-летней женщины боли в правом боку. Левая почка в норме. При сагиттальном осмотре правой почки видны множественные кистозные образования, расположенные в центре. Вид на корону почки демонстрирует связь между кистами. Это наиболее соответствует:
a. Мультиокулярная почечно-клеточная карцинома
b. MCDK
c. ADPKD
d. Гидронефроз
e. Медуллярно-кистозная болезнь
4. 12-летний мальчик с задержкой в развитии и множественными небольшими бугорками на лице направлен на УЗИ почек. На УЗИ выявляются множественные кисты в дополнение к небольшим эхогенным образованиям в обеих почках. Это согласуется с:
a. Кальциевая киста в виде молочка
b. ARPKD
c. ADPKD
d. Медуллярно-кистозная болезнь
e. Туберозный склероз
5. 30-летняя женщина направлена на УЗИ почек по поводу болей в спине. Единственной находкой является киста правой почки длиной 3 см, которая классифицируется как боснийский тип 1. Наиболее подходящим дальнейшим наблюдением в связи с этим выводом является:
a. Последующая сонограмма
b. Компьютерная томография с контрастированием
c. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
d. Биопсия
e. Частичная нефрэктомия
6. Мужчина 88 лет направлен на УЗИ брюшной полости. Запрос неспецифичен, и пациент плохо знает историю болезни, но он указывает на припухлость на правой руке, которая демонстрирует ощутимое возбуждение от трансплантата, доступного для гемодиализа (лечение почечной недостаточности). На сонограмме обнаружены камни в желчном пузыре и небольшие почки с двусторонней стороны с множественными небольшими кистами. Это согласуется с:
a. MCDK
b. ADPKD
c. Мультикистозная нефрома
d. Простые кисты
e. ACKD
7. 38-летнюю женщину направляют на УЗИ из-за “проблем с почками” в семейном анамнезе. Почки кажутся увеличенными с пятью кистами в правой почке и четырьмя в левой. Каждая киста имеет размеры от 2 до 3 см в диаметре. Эти данные согласуются с:
a. ARPKD
b. ADPKD
c. Простые кисты
d. MCDK
e. Туберозный склероз
8. Женщина 55 лет с инфекциями мочевыводящих путей в анамнезе, повышенным количеством лейкоцитов в крови и болью в правом боку направлена на УЗИ. На правой почке видны две простые почечные кисты. Кроме того, имеется третья киста, которая слабо эхогенна. Это согласуется с:
a. Парапельвазная киста
b. Некротически-почечно-клеточный рак
c. Кистозно-почечно-клеточный рак
d. ADPKD
e. Инфицированная киста
9. У 65-летней женщины случайно обнаружены три не сообщающихся кистозных участка в правой почечной пазухе неправильной формы, которые видны как в продольной, так и в поперечной плоскостях сканирования. Что из нижеперечисленного описывает наиболее вероятное состояние, наблюдаемое у данного пациента?
a. Гидронефроз правой почки
b. Парапельвазные кисты левой почки
c. Мультикистозная диспластическая правая почка
d. Парапельвазные кисты правой почки
e. Нормальная правая почка
10. У бессимптомного пациента обнаружена небольшая киста в верхнем полюсе правой почки, демонстрирующая внутренний эхогенный слой, который располагается кзади. Это открытие согласуется с:
a. Простая киста
b. Кальциевая киста в виде молочка
c. Парапельвазная киста
d. Нормальная мозговая пирамида
e. Ангиомиолипома