Мочевой пузырь

Ключевые моменты

• • 

Основными показаниями для проведения УЗИ мочевого пузыря у постели больного являются оценка объема мочевого пузыря, подтверждение правильной установки мочевого катетера, обнаружение камней и оценка струи мочеточника при подозрении на обструктивную уропатию.

• • 

Объем мочевого пузыря можно рассчитать по следующей формуле: Объем = (0,75 × ширина × длина × высота).

• • 

Обнаружение образования в мочевом пузыре во время ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи требует дальнейшего обследования, включая дополнительную визуализацию и консультацию специалиста.

Справочная информация

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря у постели больного имеет несколько клинических применений. Оценка объема мочевого пузыря, подтверждение правильной установки мочевого катетера, обнаружение камней и оценка струи мочеточника при подозрении на обструктивную уропатию являются основными показаниями для проведения УЗИ мочевого пузыря на месте оказания медицинской помощи.

Многие пациенты, обращающиеся с жалобой на “задержку мочи”, на самом деле не имеют задержки мочи. Оценка объема мочевого пузыря на основе физического осмотра неточна из-за особенностей телосложения у значительного процента пациентов. УЗИ мочевого пузыря позволяет точно определить объем мочевого пузыря и избежать ненужной катетеризации мочевого пузыря. Когда необходима катетеризация мочевого пузыря, УЗИ у постели больного может подтвердить правильное размещение и функционирование катетера. У педиатрических пациентов оценка объема мочевого пузыря может исключить ненужную катетеризацию, а ультразвуковое исследование в режиме реального времени может существенно уменьшить осложнения, связанные с надлобковым опорожнением мочевого пузыря.

Нормальная Анатомия

Мочевой пузырь представляет собой треугольный орган, расположенный в полости малого таза, который расположен ниже и кпереди брюшной полости и непосредственно кзади от лобкового симфиза ( рисунок 21.1 ). Мочеточники входят в тригон мочевого пузыря сзади и снизу ( рисунок 21.2 ). У мужчин предстательная железа окружает шейку мочевого пузыря каудально и в норме имеет поперечный диаметр менее 5 см.

Рисунок 21.1

Нормальная анатомия мочевого пузыря в женском ( A ) и мужском ( B ) тазу в сагиттальной плоскости.

Рисунок 21.2

Нормальная анатомия мужского и женского мочевых пузырей в поперечной плоскости.

Получение изображения

Криволинейный преобразователь (3,0–5,0 МГц) идеально подходит для визуализации мочевого пузыря. Его средняя частота обеспечивает оптимальное разрешение, а более широкая площадь позволяет визуализировать весь мочевой пузырь. Заполненный жидкостью мочевой пузырь легко распространяет звуковые волны, что приводит к заднему усилению звука, или гиперэхогенности, кзади от мочевого пузыря. Этот артефакт может затемнять дальнюю часть изображения, и некоторые результаты, такие как наличие свободной жидкости в малом тазу, могут быть пропущены. Усиление дальнего поля следует уменьшить, чтобы лучше визуализировать гипоэхогенные или безэхогенные образования кзади от мочевого пузыря.

Мочевой пузырь расположен сзади и ниже лобкового сочленения и лучше всего визуализируется при надлобковом доступе. Когда пациент лежит на спине, поместите датчик в поперечной плоскости у верхнего края лобкового симфиза и направьте ультразвуковой луч КЗАДИ ( рисунок 21.3 А ). Наклоняйте датчик сверху и снизу, чтобы визуализировать весь мочевой пузырь в поперечной плоскости. Оцените мочевой пузырь на предмет степени его растяжения и наличия камней или образований. Если мочевой пузырь не заполнен, датчик часто приходится направлять каудально в полость малого таза, чтобы идентифицировать мочевой пузырь. Предстательная железа гиперэхогенна и может визуализироваться в поперечной плоскости, прилегающей к нижней стенке мочевого пузыря. Поверните датчик на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы получить продольный вид мочевого пузыря в сагиттальной плоскости (рисунок 21.3 B). Тщательно сканируйте мочевой пузырь в сагиттальной плоскости, наклоняя датчик, чтобы визуализировать крайнюю левую и крайнюю правую стенки.

Рисунок 21.3

A , положение датчика для визуализации мочевого пузыря в поперечной плоскости. Каудальный наклон датчика помогает визуализировать мочевой пузырь в полости малого таза. B , положение датчика для визуализации мочевого пузыря в сагиттальной плоскости. Датчик наклоняют снизу для визуализации мочевого пузыря в полости малого таза.

У пациентов с почечной коликой визуализация струй мочеточника или прерывистое поступление мочи в мочевой пузырь исключает полную непроходимость мочеточника. Чтобы визуализировать струи мочеточника, медленно сканируйте мочевой пузырь в поперечной плоскости и сфокусируйтесь на тригоне. Струи мочеточника можно обнаружить с помощью двумерной сонографии в серой шкале, но лучше всего их визуализировать с помощью силовой допплерографии при низком расходе (т.е. При низком значении PRF). Силовая допплерография демонстрирует кровоток независимо от направления и особенно подходит для обнаружения состояний с низким кровотоком, таких как струи мочеточника. Струи выглядят как разноцветные выбросы, текущие от основания мочевого пузыря к его центру ( рисунок 21.4 ). У пациентов с хорошей гидратацией они появляются с регулярными интервалами каждые 15-20 секунд и длятся менее 1 секунды. Наличие двусторонних струй мочеточника у пациента с хорошей гидратацией исключает значительную обструктивную уропатию с высокой специфичностью. Обструкция мочеточника подозревается, когда струя не визуализируется на пораженной стороне, но визуализируется односторонне на незатронутой стороне.

Рисунок 21.4

Поперечный снимок женского мочевого пузыря, позволяющий выявить заметную правостороннюю струю мочеточника на цветной допплерографии, берущую начало в области тригона.

Патологические результаты

Вздутый мочевой пузырь и задержка мочи

Объем мочевого пузыря можно рассчитать по следующей формуле :

<Роль ДИАПАЗОНА=представление tabIndex=0 id=MathJax-Элемент-1-Кадр class=MathJax style=»ПОЛОЖЕНИЕ: относительное» data-mathml=’Объем мочевого пузыря=(0.75×ширина × длина × высота)’>мочевого пузыря=(0.75×) ——————————————————— Объем мочевого пузыря = ( 0,75 × ширина × длина × высота )

Ширина и переднезадний размер (т.е. Длина) измеряются в поперечной плоскости ( рисунок 21.5 А). Измерение размера «верх-низ» (т.е. высота) измеряется в сагиттальной плоскости ( рисунок 21.5 B). Предыдущие исследования продемонстрировали тесную корреляцию между расчетным объемом мочевого пузыря по приведенной выше формуле и фактическим объемом катетеризованного (коэффициент корреляции = 0,983).

Рисунок 21.5

A Измерение ширины (W ) и длины (L ) мочевого пузыря выполняется в поперечной плоскости. B , измерение высоты (H ) мочевого пузыря выполняется в сагиттальной плоскости. Объем мочевого пузыря рассчитывается по следующей формуле: Объем = 0,75 × Вт × Л × Ч .

Качественную оценку вздутия мочевого пузыря можно выполнить, отметив расположение купола мочевого пузыря относительно пупка. Отцентрируйте купол мочевого пузыря на экране в сагиттальной плоскости. Центр датчика на коже определяет расположение купола относительно пупка. У большинства пациентов с задержкой мочи купол мочевого пузыря простирается по крайней мере наполовину до пупка. (Видео 21.1   ). Наличие задержки мочи должно побудить к сканированию почек, чтобы исключить двусторонний гидронефроз, обнаружение, которое имеет прогностические последствия при хронической обструкции выходного отверстия.

Хотя трансабдоминальное ультразвуковое исследование у постели больного может легко обнаружить гипертрофию предстательной железы (поперечный диаметр >5 см), оно не может отличить доброкачественную гипертрофию от злокачественной ( Рисунок 21.6 ). При наличии клинических показаний следует обратиться к урологу и провести дополнительную визуализацию и / или биопсию.

Рисунок 21.6

Поперечный снимок мужского мочевого пузыря с баллоном для введения мочевого катетера и увеличенной предстательной железой в дальнем поле.

Камни в мочевом пузыре

Камни в мочевом пузыре чаще всего обнаруживаются после успешного прохождения почечных камней из мочеточников в мочевой пузырь. Камни в мочевом пузыре также могут образовываться de novo вторично по отношению к застою в мочевом пузыре у пациентов с хронической задержкой. Камни мочевого пузыря выглядят как гиперэхогенные, подвижные образования, демонстрирующие заднее акустическое затенение ( рисунок 21.7 ).

Рисунок 21.7

Поперечный осмотр мочевого пузыря с выявлением гиперэхогенных камней в дальнем поле зрения. Обратите внимание на заметное затемнение, связанное с камнем сзади.

Масса мочевого пузыря

Образования в мочевом пузыре обычно проявляются либо в виде неправильных эхогенных выступов на стенке мочевого пузыря, либо в виде очагов увеличения толщины стенки мочевого пузыря ( рисунок 21.8 ). Толщина стенки мочевого пузыря в норме составляет 3-6 мм, но варьируется в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря. Переходноклеточный рак составляет большую часть опухолей мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз образования в мочевом пузыре включает злокачественную опухоль, дивертикул мочевого пузыря, врожденные выпячивания стенки мочевого пузыря и утолщение стенки мочевого пузыря вследствие хронического или рецидивирующего цистита. Сгустки крови могут быть ошибочно приняты за образование в мочевом пузыре, и повторное ультразвуковое исследование следует проводить после адекватного непрерывного промывания мочевого пузыря. Для дальнейшей оценки образования в мочевом пузыре всегда требуется дополнительное обследование, включая визуализацию и консультацию специалиста.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Для точного расчета объема мочевого пузыря следует использовать максимальные размеры. Максимальные размеры должны быть зафиксированы путем замораживания изображения при наклоне или обмахивании датчиком мочевого пузыря. Используйте следующую формулу: Объем мочевого пузыря = (0,75 × ширина × длина × высота).

• • 

При проведении качественной оценки объема мочевого пузыря на предмет задержки мочи помните, что у большинства пациентов с задержкой мочи купол мочевого пузыря простирается по крайней мере наполовину до пупка.

• • 

Струи мочеточника могут быть редкими или не визуализироваться у многих пациентов. Хотя их наличие с высокой специфичностью исключает обструкцию, их отсутствие при ультразвуковом исследовании не исключает обструктивной уропатии.

• • 

Свободную жидкость в малом тазу легко принять за мочевой пузырь. Всегда тщательно сканируйте мочевой пузырь и окружающие ткани в поперечной и продольной плоскостях. Заполнение мочевого пузыря или определение раздутого баллона для мочевого катетера может помочь отличить мочевой пузырь от свободной жидкости в малом тазу.

• • 

Сгустки крови могут проявляться при ультразвуковом исследовании в виде образования в мочевом пузыре. Непрерывное промывание мочевого пузыря часто приводит к рассасыванию сгустков крови и помогает отличить сгустки крови от истинной массы.

Рисунок 21.8

Сагиттальный осмотр мочевого пузыря позволяет выявить рак мочевого пузыря.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Презентация случая

У 60-летнего мужчины в течение 4 недель в анамнезе отмечались тошнота, рвота и снижение приема внутрь. Он сообщает об увеличении частоты мочеиспускания, слабой струе мочи и снижении общего диуреза. Он отрицает боль в боку, дизурию или гематурию. В анамнезе у него доброкачественная гипертрофия предстательной железы, которую лечили медикаментозно. У него лихорадка с нормальными жизненными показателями. Он страдает ожирением, и оценить размер мочевого пузыря с помощью физического осмотра затруднительно. Ректальное исследование подтверждает увеличение простаты. Лабораторные данные указывают на повышенный уровень креатинина.

Результаты ультразвукового исследования

УЗИ у постели больного выявляет сильно раздутый мочевой пузырь с куполом на уровне пупка (Видео 21.2   ). Вводится катетер Фолея, и его правильное размещение подтверждается ультразвуком (Видео 21.3   ). Предстательная железа сильно увеличена, а при ультразвуковом исследовании почек виден двусторонний гидронефроз средней степени тяжести (   ).

Разрешение случая

Катетер Фолея выводит 2 л мочи с минимальным количеством сгустков. Проводится консультация в урологической службе, и пациент принимается для наблюдения. Его госпитализация осложнена постдекомпрессионной гематурией, требующей переливания крови. Он также страдает от постобструктивного диуреза (выделение мочи 4000 мл за 24 часа), требующего внутривенного введения жидкости. Уровень креатинина возвращается к исходному уровню, и он выписывается домой с постоянным мочевым катетером. Несколько недель спустя ему амбулаторно проводят трансуретральную резекцию предстательной железы.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря можно легко провести у постели больного. У пациентов со сниженным диурезом ультразвуковое исследование мочевого пузыря позволяет легко отличить задержку мочи или закупорку мочевого катетера от снижения выработки мочи. Объем мочевого пузыря можно количественно оценить с помощью формулы:

<Пядь роль=презентация свойство tabindex=0 ИД=MathJax-Элемент-2-рама класс=MathJax стиль=»позицию: относительный» данных-языка MathML=’Bladdervolume=(0.75×ширина×длина×высота)’>мочевого пузыряобъем=(0.75×ширина×длина×высота)Bladdervolume=(0.75×ширина×длина×высота) мочевого пузыря объем = ( 0.75 × ширина × длина × высота )

СЛУЧАЙ 2

Презентация

У 47-летней женщины в течение 3 недель в анамнезе отмечались симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. Лечащий врач и клиники неотложной помощи назначали ей многочисленные курсы антибиотиков по поводу предполагаемой инфекции мочевыводящих путей. Она жалуется на двустороннюю боль в боку, дизурию, частоту, срочность и редкие эпизоды выраженной гематурии. Она также жалуется на напряжение, неуверенность и неполное мочеиспускание. Она отрицает наличие в анамнезе почечных колик или гематурии и в остальном здорова. У нее 20-летний стаж курения. Жизненно важные показатели в норме, и ее медицинский осмотр ничем не примечателен. Результаты лабораторных исследований выявили легкую анемию с небольшим повышением уровня креатинина. В анализе мочи обнаружены лейкоциты и кровь.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится ультразвуковое исследование мочевого пузыря у постели больного. Мочевой пузырь растянут, послеоперационный остаток составляет 700 мл. Дополнительно отмечается несколько новообразований в мочевом пузыре (Видео 21.6   ).

Разрешение случая

Поскольку сгустки крови и образования в мочевом пузыре при ультразвуковом исследовании выглядят одинаково, врач начал непрерывное орошение мочевого пузыря через катетер Фолея. Образования в мочевом пузыре сохранялись при последующем ультразвуковом исследовании. Была проконсультирована с урологической службой, и с помощью цистоскопии был диагностирован рак мочевого пузыря. В конечном итоге ей была проведена трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря.

Сгустки крови в мочевом пузыре можно легко принять за образование в мочевом пузыре, и при подозрении на образование в мочевом пузыре необходимо провести пробное непрерывное орошение мочевого пузыря. При подозрении на образование в мочевом пузыре требуется дальнейшее обследование и консультация уролога.