Мочевыводящие пути и надпочечники, загадки

ВОПРОСЫ

1 26-летней женщине с почечной недостаточностью было проведено ультразвуковое исследование почек. Какова наиболее распространенная причина обнаружения, показанного на снимках?

A. Медуллярная губчатая почка

B. Ацидоз почечных канальцев I типа

C. Первичный гиперпаратиреоз

D. Хронический гломерулонефрит

E. Гипервитаминоз D

Просмотреть ответ

2a У 66-летнего мужчины обнаружена гематурия. Показаны ультразвуковые изображения средней линии таза. Какой из перечисленных ниже диагноз наиболее вероятен?

A. Рак мочевого пузыря

B. Грибковый шарик

C. Тромб

D. Камень в мочевом пузыре

Просмотреть ответ

2b Какой из перечисленных ниже типов рака мочевого пузыря является наиболее распространенным?

A. Аденокарцинома

B. Переходноклеточный рак

C. Плоскоклеточный рак

D. Нейроэндокринная карцинома

Просмотреть ответ

2c Что из перечисленного является наиболее важным фактором риска развития рака мочевого пузыря в Соединенных Штатах?

A. Курение

B. Математический анализ

C. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

D. Химические канцерогены

Просмотреть ответ

3 32-летняя женщина проходит ультразвуковое исследование в рамках обычного акушерского обследования, и у нее обнаружена аномалия, прилегающая к левой почке. Какой диагноз наиболее вероятен из следующих вариантов?

A. Карцинома коры надпочечников

B. Аденома надпочечников

C. Псевдокиста надпочечника

D. Феохромоцитома надпочечников

Просмотреть ответ

4a Визуализация правого бока была выполнена по поводу боли в боку у 55-летнего мужчины. Каково наиболее вероятное объяснение сонографического вида надпочечного поражения?

A. Препараты крови

B. Газы в кишечнике

C. Кальцификация

D. Жирный

Просмотреть ответ

4b Какой из следующих факторов, как ожидается, внесет неопределенность в измерение этой массы?

A. Скорость звука внутри опухоли выше, чем внутри печени.

B. Скорость звука внутри опухоли ниже, чем внутри печени.

C. Скорость звука одинакова в пределах массы тела и печени.

Просмотреть ответ

4с Какой наиболее вероятный диагноз при этом поражении?

A. Миелолипома надпочечников

B. Почечно-клеточный рак

C. Карцинома коры надпочечников

D. Кровоизлияние в надпочечники

Просмотреть ответ

4d Какова вероятность злокачественной трансформации миелолипомы надпочечников?

A. 0%

B. 10%

C. 30%

D. 50%

Просмотреть ответ

5 Конечной целью анализа первопричин (RCA) является:

A. Выявление лиц, ответственных за серьезные нежелательные явления

B. Устраните активные ошибки

C. Устранение скрытых ошибок

D. Определите единственную первопричину нежелательного явления

Просмотреть ответ

6 Согласно Совместной комиссии, “контрольное событие — это неожиданное событие, влекущее за собой смерть или серьезную физическую или психологическую травму, или риск их возникновения”. Эти события сигнализируют о необходимости немедленного расследования и принятия ответных мер. Какие из следующих контрольных событий в период с 2004 по 2014 год имели наибольшую зарегистрированную частоту?

A. Передозировка радиацией

B. Событие, связанное с анестезией

C. Ошибка при приеме препарата

D. Не тот пациент, не то место, не та процедура

Просмотреть ответ

7а У пациентки 53 лет низкий диурез. Показаны поперечные и сагиттальные УЗИ мочевого пузыря. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Дивертикул мочевого пузыря

B. Уретероцеле

C. Киста мочевого пузыря

Д. Фоули с неправильным положением

Киста Э. Гартнера

Просмотреть ответ

7b Какова наиболее распространенная гистология новообразования, возникающего внутри кисты мочевого пузыря?

A. Аденокарцинома

B. Прозрачная ячейка

C. Плоскоклеточный

D. Переходная клетка

Просмотреть ответ

7с Какой ключевой визуальный признак кисты протока Гартнера отличает ее от других кистозных поражений женского таза?

A. Расположение в переднебоковой части влагалища над лобковым симфизом

B. Прямая связь с мочеиспускательным каналом

C. Локализация в стенке шейки матки

D. Локализация в заднебоковой части нижней трети влагалища

Просмотреть ответ

8 Объединение изображений с одного и того же участка с использованием разных углов сканирования для уменьшения крапчатости изображения и улучшения разграничения границ раздела тканей называется:

A. Пространственное компаундирование

B. Гармоническая визуализация тканей

C. Трехмерное ультразвуковое исследование

Просмотреть ответ

9 Каково клиническое значение артефактов боковой доли?

A. Они могут вызывать появление обломков или тканей внутри заполненных жидкостью структур.

B. Они могут создавать ложное впечатление дублированной структуры, такой как брюшная аорта.

C. Они могут создавать серию равномерно расположенных эхо-сигналов на увеличивающейся глубине.

D. Они могут привести к нарушению проникновения в более глубокие структуры.

Просмотреть ответ

10a У пациента в анамнезе эпилепсия, и у него был незамеченный приступ. Сейчас он жалуется на боль в левом подреберье и направляется в отделение неотложной помощи, где назначено УЗИ брюшной полости для оценки боли. Сканирование не выявило свободной жидкости, гематомы или других признаков, подозрительных на травму, но обнаруженное поражение почек было случайно отмечено на снимке. На основании анамнеза и результатов визуализации, какие еще внепочечные признаки могут быть у этого пациента?

A. Acanthosis nigricans

B. Ангиомы вишни

C. Аденомы сальных желез на лице

D. Ломание ногтей

Просмотреть ответ

10b Что из нижеперечисленного было бы наиболее подходящим следующим шагом?

A. Курс антибиотиков и последующее наблюдение в урологии

B. Компьютерная томография для документирования наличия жира

C. Компьютерная томография брюшной полости и малого таза для оценки наличия лимфаденопатии

D. Проконсультируйтесь с интервенционной радиологией по поводу эмболизации

Просмотреть ответ

11a Представлены два изображения, полученные при ультразвуковом исследовании почек у бессимптомного пациента. Какой из перечисленных ниже диагноз является наилучшим?

A. Правая тазовая почка

B. Подковообразная почка

C. Диффузная компенсаторная гипертрофия левой почки после нефрэктомии правой

D. Перекрестная сросшаяся почечная эктопия

Просмотреть ответ

11b При поперечно-сросшейся почечной эктопии — расположение мочеточниково-пузырного перехода внематочной почки:

А. Связан с уретероцеле

B. Вставки на контралатеральной стороне мочевого пузыря

C. Находится в норме

D. склонен к рефлюксу

Просмотреть ответ

12 Во время ультразвукового исследования правого подреберья на предмет боли рентгенолог ставит диагноз острого холецистита. На компьютерной томографии, выполненной 1 год спустя, обнаружено образование в правой почке. Оглядываясь назад, можно сказать, что оно определенно присутствовало на УЗИ и увеличивалось с течением времени. Это пример ошибки рентгенолога какой категории?

A. Ошибка восприятия

B. Когнитивная ошибка

C. Халатность

D. Предвзятость при выборе

Просмотреть ответ

13 Пациент с трансплантированной почкой проходил обследование на предмет нового повышения уровня креатинина. Были получены два сагиттальных цветных допплеровских изображения в области рубца и поперечное изображение через нижний полюс трансплантата почки из левой тазовой области. Какая наиболее значительная аномалия изображена на изображении?

A. Скопление околопочечной жидкости, вызывающее тяжелый стеноз почечных вен

B. Камень, закупоривающий мочеточник, вызывающий легкий гидронефроз

C. Субкапсулярная гематома

D. Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания

Просмотреть ответ

14 20-летнему мужчине с протеинурией и азотемией проведено ультразвуковое исследование почек, чтобы исключить гидронефроз. Представлены сагиттальный и поперечный виды правой почки. Обе почки имели одинаковый внешний вид. Какова наиболее вероятная причина почечной дисфункции у этого пациента?

A. Мембранозный гломерулонефрит

B. Тромбоз почечных вен

C. Гидронефроз

D. Ксантогранулематозный пиелонефрит

Просмотреть ответ

15 У 36-летнего мужчины появились боли в левом нижнем квадранте через 3 недели после трансплантации почки. Представлено сагиттальное ультразвуковое изображение аллотрансплантата почки в левом нижнем квадранте. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Уринома

B. Лимфоцеле

C. Гематома

D. Абсцесс

Просмотреть ответ

16a У 42-летней женщины с раком легкого в анамнезе появились боли в области таза. Какой из перечисленных диагноз наиболее вероятен?

Киста А. Наботяна

Киста протока Б. Гартнера

C. Дивертикул мочеиспускательного канала

D. Метастазирование

Киста E. Бартолина

Просмотреть ответ

16b При каком из перечисленных ниже заболеваний часто требуется хирургическое вмешательство?

Киста А. Наботяна

Киста протока Б. Гартнера

C. Уретероцеле

Киста Д. Мюллера

Киста E. Бартолина

Просмотреть ответ

17a Какой из следующих вариантов представляет собой наиболее подходящий следующий шаг в обработке этого случайного сонографического результата?

A. Последующее ультразвуковое исследование через 6 месяцев

B. Хирургическое иссечение

C. КТ или МРТ

D. Биопсия

Просмотреть ответ

17b При отсутствии обнаруживаемого допплеровского кровотока в пределах этого образования, каков наиболее подходящий метод лечения при этом обнаружении?

A. Последующее ультразвуковое исследование через 6 месяцев

B. Хирургическое иссечение

C. КТ или МРТ

D. Биопсия

Просмотреть ответ

18a Пациенту с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей было выполнено ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Показаны отдельные изображения тканей средней линии, расположенных выше мочевого пузыря. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Адгезия

B. Аппендицит

C. Дивертикул мочевого пузыря

D. Внематочный мочеточник

Просмотреть ответ

18b Что из перечисленного является наиболее вероятной причиной образования частично кальцинированного образования мягких тканей по средней линии, обнаруженного за влагалищем прямой мышцы, расположенным между пупком и куполом мочевого пузыря?

A. Пупочная грыжа

B. Аденокарцинома

C. Переходноклеточный рак

D. Лимфома

Просмотреть ответ

19 У мужчины 65 лет на компьютерной томографии с контрастным усилением обнаружено четко очерченное гомогенное поражение почек размером 50 HU, и он проходит ультразвуковое исследование для дальнейшей оценки. Основываясь на этом изображении, какой из следующих вариантов лучше всего описывает поражение?

A. Простая киста

B. Осложненная киста

C. Кистозно-почечно-клеточный рак

D. Неопределенный

Просмотреть ответ

20 У 65-летнего пациента хронически повышенный уровень креатинина и новая олигурия. Какой из перечисленных диагноз наиболее вероятен?

A. Ксантогранулематозный пиелонефрит

B. Эмфизематозный пиелит

C. Абсцесс почки

D. Эмфизематозный пиелонефрит

Просмотреть ответ

21 Основываясь на изображениях, что из перечисленного является вероятным предрасполагающим фактором риска для образования, видимого на этих изображениях, у этого в остальном здорового молодого мужчины?

A. Нефротический синдром

B. Почечно-клеточный рак

C. История курения

D. Перекрестная сросшаяся почечная эктопия

Просмотреть ответ

Показаны 22 Изображения с ультразвукового исследования правого подреберья 52-летнего мужчины с немелкоклеточным раком легкого в анамнезе. Каков следующий наилучший шаг в ведении этого пациента?

A. Гиперэхогенные участки в массе предполагают миелолипому. Дальнейшая оценка не требуется.

B. Поражение солидное и почти наверняка представляет собой околопочечное метастазирование. Подтвердите с помощью чрескожной биопсии.

C. Минимальная неоднородность массы свидетельствует в пользу аденомы надпочечников. Рекомендуется повторная визуализация через 1 год для обеспечения стабильности.

D. Большой размер и гетерогенность свидетельствуют в пользу метастазирования, но его следует оценить с помощью КТ или МРТ надпочечников, чтобы исключить аденому до проведения чрескожной биопсии.

Просмотреть ответ

23a У 38-летнего мужчины обнаружена гематурия. Было выполнено ультразвуковое исследование почек. Предоставлены сагиттальные изображения правой почки. Случайное обнаружение было отмечено также в поджелудочной железе. Брату или сестре пациента было поставлено такое же диагноз за 2 года до этого. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Туберозный склероз

Болезнь Б. фон Гиппеля-Линдау

C. Множественная эндокринная неоплазия (МУЖЧИНЫ) I

Синдром Д. Ослера-Вебера-Ренду

Просмотреть ответ

23b Какое дополнительное визуализирующее исследование следует провести и почему?

A. МРТ головного мозга для оценки наличия субэпендимальных клубней

B. Компьютерная томография сердца для выявления рабдомиомы

C. МРТ головного мозга для оценки внутричерепных АВМ

D. МРТ головного мозга и позвоночника для выявления гемангиобластом

Просмотреть ответ

24a У 50-летней женщины с давними аффективными расстройствами в анамнезе диагностирована почечная недостаточность. Сагиттальное изображение левой почки показывает, что из перечисленного ниже?

A. Микроцисты почек

B. Некроз коры почек

C. Медуллярный нефрокальциноз

D. Нормальные почки

Просмотреть ответ

24b Какие из следующих визуализирующих тестов могут быть использованы для подтверждения этого вывода?

A. Компьютерная томография

B. МРТ

C. Сцинтиграфия почек

D. Обычная рентгенограмма

Просмотреть ответ

25 47-летний мужчина с болью в правом боку проходит ультразвуковое исследование. Показаны изображения мочевого пузыря. Какой наилучший диагноз на основе этих результатов?

A. Уретероцеле

B. Дивертикул мочевого пузыря

C. Гематома или грибковый ком

D. Псевдоуретероцеле

Просмотреть ответ

26 У 47-летнего мужчины обнаружена гематурия. Показаны снимки УЗИ брюшной полости. Пациент подвержен повышенному риску какого из следующих заболеваний?

A. Почечно-клеточный рак

B. Гипертония

C. Портальная гипертензия

D. Почечная атрофия

Просмотреть ответ

27 52-летнему мужчине в амбулаторных условиях было проведено ультразвуковое исследование почек. Какой ультразвуковой артефакт показан на изображении?

Изображение любезно предоставлено Биреном Шахом, доктором медицинских наук, FACR, адъюнкт-профессором радиологии и директором отдела визуализации молочной железы Системы здравоохранения Университета Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния.

A. Заднее акустическое затенение

B. Артефакт отсева

C. Артефакт для вызова вызова

D. Артефакт боковой доли

Просмотреть ответ

28 Здесь показаны ультразвуковое изображение правой почки в поперечной плоскости и неупорядоченное аксиальное КТ-изображение брюшной полости пациента с хронической почечной недостаточностью. Каково соответствующее лечение для данного пациента?

A. Эхогенный ободок и диффузное акустическое затенение в правой почке соответствуют эмфизематозному пиелонефриту. Пациенту требуется агрессивное лечение антибиотиками и возможная правосторонняя нефрэктомия.

B. Диффузный кортикальный и медуллярный нефрокальциноз с диффузным акустическим затенением при ультразвуковом исследовании вызывает подозрение на оксалоз. В случае подтверждения пациенту требуется одновременная трансплантация печени и почки.

C. Независимо от этиологии, обширная кальцификация почечной паренхимы и хроническая почечная недостаточность требуют лечения с помощью изолированной трансплантации почки.

D. Почечно-клеточный рак является наиболее распространенным новообразованием почек с кальцификацией. Пациенту следует провести целенаправленную чрескожную биопсию почки для оценки злокачественности.

Просмотреть ответ

29 Сагиттальная визуализация таза 68-летнего мужчины в отделении интенсивной терапии была выполнена по поводу гематурии после установки катетера Фоули. Какова наиболее вероятная этиология гематурии?

A. Рак мочевого пузыря

Б. Неправильное положение Фоули

C. Ятрогенная перфорация

D. Абсцесс

Просмотреть ответ

Показаны 30 цветных и дуплексных допплеровских изображений почечного трансплантата. В чем причина допплеровских аномалий?

A. Псевдоаневризма почечной артерии

B. Тромбоз почечных вен

C. Артериовенозная фистула почки

D. Стеноз почечной артерии

Просмотреть ответ

31 При оценке предполагаемого образования твердых частиц в почках с помощью цветовой и спектральной допплерографии, каким образом выбор зонда с более высокой частотой передачи может повысить чувствительность для определения внутричерепного кровотока?

A. Более высокая передаваемая частота увеличивает силу отражения от эритроцитов.

B. Более высокая частота передачи уменьшает артефакт боковых долей.

C. Более высокая передаваемая частота улучшает проникновение в ткани.

D. Более высокая передаваемая частота уменьшает доплеровский сдвиг частоты.

Просмотреть ответ

32 Перед выполнением диагностического ультразвукового исследования почек следует использовать два идентификатора пациента, чтобы нужный пациент получил правильную инвазивную или неинвазивную процедуру. Допустимые идентификаторы включают:

A. Местонахождение пациента

B. Номер палаты пациента

C. Диагноз пациента

D. Номер домашнего телефона

Просмотреть ответ

33 Цветная и двусторонняя визуализация почечного трансплантата выполняется после биопсии. Какой наиболее вероятный диагноз для поражения, указанного стрелкой?

A. Артериальная псевдоаневризма

B. Абсцесс

C. Гематома

D. Артериовенозная фистула

Просмотреть ответ

34 Какое влияние на разрешение изображения оказывает переход с 9-го на 15-МГц зонда при оценке поверхностных тканей?

A. Улучшить способность к разрешению двух близко расположенных структур, расположенных на одной глубине

B. Улучшить способность к разрешению двух близко расположенных структур, расположенных на разной глубине

C. Снижает способность к рассасыванию двух близко расположенных структур, расположенных на одной глубине

D. Снижает способность к рассасыванию двух близко расположенных структур, расположенных на разной глубине

Просмотреть ответ

35 46-летняя женщина с полнотой в левом подреберье проходит ультразвуковое исследование брюшной полости. Какое визуализирующее исследование было бы наиболее подходящим для дальнейшей оценки этих аномалий?

A. Допплерографическое исследование почек для оценки активной экстравазации в субкапсулярную гематому

B. Сцинтиграфия почек для оценки наличия обструктивной уропатии

Компьютерная томография для оценки других локализаций заболевания

D. Внутривенная урография для определения уровня обструкции мочевыводящих путей

Просмотреть ответ

36 Как называется показанный цветной доплеровский артефакт?

A. Артефакт вибрации тканей

B. Артефакт сглаживания

C. Артефакт реверберации

D. Мерцающий артефакт

Просмотреть ответ

37 Программ экспертной оценки являются важным компонентом текущих процессов обеспечения качества. Случаи, отмеченные в экспертной оценке.:

A. Выбираются на основании расхождения с патологическим или хирургическим подтверждением окончательного диагноза

B. Формируют основание для судебного иска против первоначального рентгенолога

C. Должен автоматически инициировать событие исправления ошибок

D. Отмечены в результате противоречивой интерпретации коллегами-рентгенологами

Просмотреть ответ

38 Как уменьшение параметра, указанного стрелкой, повлияет на это изображение?

A. Это уменьшило бы глубину.

B. Это уменьшило бы количество цветового сигнала.

C. Это снизило бы частоту кадров.

D. Это снизило бы частоту взятия проб.

Просмотреть ответ

39 У 45-летней женщины через 12 дней после трансплантации почки обнаружен повышенный уровень креатинина в сыворотке крови. Показаны снимки ультразвукового исследования трансплантата. Какой наилучший диагноз?

A. Околопочечная гематома или уринома

B. Субкапсулярная гематома

C. Лимфоцеле

D. Острое отторжение

Просмотреть ответ

40 Мужчина 38 лет обратился в отделение неотложной помощи с болью в левом боку и лихорадкой. Какой из перечисленных ниже шагов является наиболее подходящим при ведении пациента?

A. Ударно-волновая литотрипсия или уретероскопия

B. Стентирование мочеточника или установка нефростомической трубки

C. Наблюдение с медикаментозной выталкивающей терапией или без нее

Просмотреть ответ

41 В каком из следующих вариантов указан правильный порядок относительной скорости звука в тканях от самой медленной к самой быстрой?

A. Газ, жидкость, мягкие ткани, кости

B. Кости, мягкие ткани, жидкость, газ

C. Мягкие ткани, газ, жидкость, кости

D. Газ, кости, мягкие ткани, жидкость

Просмотреть ответ

Показаны 42 сонографических изображения пациента с болезненностью в боку и лихорадкой. На основании этих изображений, какими должны быть рекомендации для последующего наблюдения?

A. Повторное исследование проводить не нужно, если клинические признаки инфекции проходят в течение 72 часов.

B. Для оценки состояния почки на предмет лежащего в основе новообразования следует выполнить последующую компьютерную томографию с контрастированием.

C. Для определения источника эмболов следует выполнить эхокардиограмму.

Просмотреть ответ

43 Параметр Доплера, указанный стрелками, был изменен между изображениями 1 и 2. Что из нижеперечисленного можно увидеть в спектральной форме сигнала в результате этого изменения?

Изображение 1

Изображение 2

A. Это приведет к появлению артефакта сглаживания.

B. Это вызовет расширение спектра.

C. Это обеспечит более высокую пиковую систолическую скорость.

D. Это улучшит определение нормального кровотока.

Просмотреть ответ

44 У 91-летнего мужчины с отдаленной трансуретральной простатэктомией в анамнезе появились боли в животе и вялость. Поперечные изображения таза в серой шкале и дуплексная допплерография показаны вместе с изображением компьютерной томографии органов малого таза, выполненной за 2 года до этого, для сравнения. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Пиурия

B. Грибковый шар

C. Простатомегалия

D. Злокачественные новообразования

Просмотреть ответ

45 В чем недостаток гармонической визуализации по сравнению с обычным фундаментальным ультразвуковым исследованием?

A. Более серьезный дефект боковой доли.

B. Более широкий гармонический луч приводит к снижению бокового разрешения.

C. Снижение проникновения.

D. Снижение контрастности изображения.

Просмотреть ответ

46a У 35-летнего мужчины в анамнезе рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Было проведено ультразвуковое исследование почек. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. ПКР (почечно-клеточный рак) с распространением в левую почечную вену

B. Подковообразная почка

C. Парааортальная гематома

D. Забрюшинная лимфаденопатия

Просмотреть ответ

46b Подковообразные почки расположены ниже нормы из-за:

A. Неспособность почечного перешейка подниматься выше начала нижней брыжеечной артерии

B. Ассоциированный забрюшинный фиброз, обычно наблюдаемый при подковообразных почках

C. Забор крови исключительно из нижней брыжеечной артерии

D. Аномальное вращение почечных лоханок, препятствующее нормальному подъему

Просмотреть ответ

47 У 61-летней женщины в течение 4 дней в анамнезе отмечались лихорадка, тошнота, рвота и боли в правом боку. Какой из перечисленных ниже факторов риска является наиболее важным для выявленной аномалии?

A. Обструкция мочевыводящих путей

B. Женский пол

C. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

D. Сахарный диабет

Просмотреть ответ

48 73-летняя женщина с тяжелым истощением, у которой в анамнезе был рак матки после гистерэктомии и облучения органов малого таза. У нее хронический правый мочеточниковый стент, который заменяют каждые 3 месяца в связи с предполагаемой радиационно-индуцированной стриктурой мочеточника. 2 месяца назад у нее было обычное УЗИ почек. Какой из следующих вариантов является наилучшим выбором для дальнейшего обследования и ведения данного пациента?

A. Нефрэктомия

B. Направление в урологию для лечения камней в почках

C. Краткосрочная последующая визуализация

D. Чрескожная нефростомия или замена мочеточникового стента

Просмотреть ответ

49a 51-летний мужчина с выраженной гематурией обследован с помощью УЗИ почек. Показано изображение левой почки. Какой из перечисленных вариантов с наибольшей вероятностью будет иметь такой вид?

A. Аденокарцинома

B. Плоскоклеточный рак

C. Ангиомиолипома

D. Переходноклеточный рак

Просмотреть ответ

49b Каков следующий наилучший шаг для дальнейшего лечения этой патологии?

A. Нефрэктомия

B. Стентирование мочеточника

Компьютерная томография

D. Ретроградная урография

Просмотреть ответ

49с Наличие какого из следующих признаков лучше всего отличило бы почечно-клеточный рак (ПКР) от переходно-клеточного рака (ТКК) у данного пациента?

A. Тромб опухоли почечной вены / кавальной полости

B. Гидронефроз

C. Забрюшинная аденопатия

D. Наличие внутричерепного допплеровского кровотока

Просмотреть ответ

50a 66-летнему мужчине с острой почечной недостаточностью проведено ультразвуковое исследование. Показано сагиттальное изображение, полученное по средней линии брюшной полости. Аномальная структура содержит артериальные сигналы низкого сопротивления (не показаны). Помимо гепатоцеллюлярной карциномы и почечно-клеточного рака, какая из перечисленных опухолей с наибольшей вероятностью вызывает это обнаружение?

A. Первичная лейомиосаркома

B. Карцинома коры надпочечников

C. Околопочечная лимфома

D. Забрюшинная липосаркома

Просмотреть ответ

50b Какой предпроцедурный лабораторный тест необходимо выполнить перед биопсией этого очага поражения?

A. Посев крови

B. Сывороточный кортизол

C. АКТГ

D. Метанефрины, не содержащие плазмы, и норметанефрины

Просмотреть ответ

51 На изображении здесь показана эхогенная структура в верхнем полюсе правой почки. Какой маневр вы могли бы предпринять, чтобы получить заднюю акустическую тень?

A. Отключите функцию пространственного компаундирования.

B. Отключите функцию визуализации гармоник тканей.

C. Увеличьте общий прирост.

D. Получите карту ультразвуковой эластографии.

Просмотреть ответ

Представлены 52 ультразвуковых изображения с помощью допплерографии почечных артерий пациента мужского пола с ожирением. Что из перечисленного является особенностью метода допплерографии, показанного на этих изображениях?

A. Сглаживание

B. Зависимость от угла

C. Повышенная чувствительность к потоку

D. Отображение сдвига частоты

Просмотреть ответ

53a У 61-летнего мужчины случайно обнаружено экзофитное образование почек размером 10 см. Показано репрезентативное доплеровское изображение. Выберите наилучший вариант для дальнейшего лечения этого заболевания.

A. Выполните дальнейшую визуализацию.

B. Выполните биопсию под контролем изображения.

C. Обратитесь в урологию для хирургического удаления.

D. Рекомендую провести последующее исследование в течение 6 месяцев.

Просмотреть ответ

53b Пациент не смог получить КТ или МРТ с контрастированием из-за почечной недостаточности и кардиостимулятора. Затем он прошел ультразвуковое исследование с контрастированием. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Геморрагическая киста

B. Кистозно-почечно-клеточный рак

C. Дивертикул чашечки

D. Онкоцитома

Просмотреть ответ

54 У 70-летней женщины обнаружена выраженная гематурия. Показано поперечное изображение левой почки.

Соответствующие описания аномалии включают:

А. Колонка Бертена

B. Инкапсулированный

C. Периферическая

D. Инфильтративный

Просмотреть ответ

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

1 Ответ C. Сагиттальные изображения обеих почек показывают общую повышенную эхогенность пирамид почек и связанное с этим заднее акустическое затенение, что согласуется с отложением кальция. Цветное допплеровское изображение правой почки показывает артефакт “мерцания” в результате кальцификации почек. Результаты согласуются с медуллярным нефрокальцинозом. Распространенные причины медуллярного нефрокальциноза в порядке частоты следующие: 40% — первичный гиперпаратиреоз; 20% — ацидоз почечных канальцев I типа; и 20% — медуллярная губчатая почка. Другие причины, такие как состояния с гипервитаминозом D и молочно-щелочной синдром, встречаются реже. Хронический гломерулонефрит приводит к кортикальному нефрокальцинозу (а не медуллярному нефрокальцинозу).

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 130-131.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 346-348.

Ответ 2a A. Рак мочевого пузыря обычно рассматривается как сидячая или ножкообразная масса, выступающая в просвет мочевого пузыря. Неподвижность и наличие внутренних сосудов являются полезными отличительными признаками. Грибковые шарики и сгустки крови представляют собой подвижные массы без сосудистости. Камни в мочевом пузыре подвижны, эхогенны и имеют заднее акустическое затенение.

Ответ 2b B. Примерно 90% опухолей мочевого пузыря представляют собой переходноклеточный рак (ТКК). Большинство ТКК возникают в тригоне и вдоль боковых и задних стенок мочевого пузыря. Плоскоклеточный рак составляет 5-8% всех опухолей мочевого пузыря. Аденокарцинома мочевого пузыря встречается редко (2% всех опухолей мочевого пузыря) и, как правило, возникает в остатках мочевого пузыря и при экстрофии мочевого пузыря. Нейроэндокринные (мелкоклеточные) опухоли мочевого пузыря встречаются реже, составляя <0,5% от всех новообразований мочевого пузыря.

Ответ 2c A. Патогенез уротелиальных опухолей заключается в прямом длительном контакте уротелия мочевого пузыря с мочой, содержащей выделяемые канцерогены. Наиболее достоверно установленным фактором риска развития рака мочевого пузыря является курение сигарет. На курение приходится от трети до половины всех случаев рака мочевого пузыря. Также существует хорошо документированная причинно-следственная связь между уротелиальным раком и различными химическими веществами на производстве и в окружающей среде, такими как анилин, бензидин, ароматические амины и азокрасители. Таким образом, воздействие химических канцерогенов на производстве является вторым по значимости фактором риска после курения, на долю которого, по оценкам, приходится до 20% всех случаев рака мочевого пузыря. Хроническое раздражение мочевого пузыря камнями и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей тесно связаны с плоскоклеточным раком.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 167-168.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 359-360.

Вонг-Ю-Чонг Дж.Дж., Вудворд П.Дж., Мэннинг М.А. и др. Новообразования мочевого пузыря: рентгенолого-патологическая корреляция. Рентгенография 2006;26:553-580.

3 Ответа C. Показано двулопастное тонкостенное безэховое поражение надпочечников, содержащее тонкую перегородку без внутреннего цветового доплеровского сигнала. Тонкая гладкая стенка и отсутствие твердого компонента свидетельствуют о кисте надпочечника, псевдокисте или паразитарной кисте. В то время как истинные кисты надпочечников выстланы эндотелием, псевдокисты окружены фиброзной капсулой и обычно являются последствиями кровоизлияния в надпочечники или инфекции. Кроме того, новообразования, включая карциному коры надпочечников, феохромоцитому и аденомы, могут подвергаться некрозу или дегенерации, приводящей к кистозным компонентам, которые могут быть обширными, особенно в более крупных опухолях. Следует провести тщательное обследование с помощью КТ или МРТ с контрастированием, чтобы исключить солидный опухолевый компонент. Зарегистрировано лишь несколько случаев полностью кистозной феохромоцитомы.

Ссылки: Ньюхаус Дж.Х., Хеффесс К.С., Вагнер Б.Дж. и др. Большие дегенерированные аденомы надпочечников: рентгенолого-патологическая корреляция. Радиология 1999;210(2):385-391.

Ли Т., Слайвоцки К.М., Лавелл М.Т. и др. Лучшие случаи из AFIP. Рентгенография 2002;22(4):935-940.

4a Ответ D. Показана большая эхогенная надпочечниковая масса с сопутствующим нарушением акустического проникновения, что указывает на наличие жира. Хотя газ может приводить к “грязному” акустическому затенению, вдоль границы, ближайшей к зонду, ожидаются линейные высокоамплитудные отражения. Продукты крови могут иметь различный внешний вид, но их затенение не ожидается. При больших кальцинозах обычно образуются чистые акустические тени.

4b Ответ B. Средняя скорость звука в жировой и мягкой тканях составляет 1450 и 1540 м / с соответственно. Ошибки скорости возникают, когда фактическая скорость распространения через ткань отличается от калиброванной скорости, используемой системой (1540 м/с). Это приводит к неточным измерениям между границами ткани. В результате более медленного распространения звука через жировую массу участок границы раздела диафрагма-легкое, расположенный в глубине миелолипомы (желтая линия), неправильно расположен дальше от зонда, чем соседний участок границы раздела в глубине печени (белая линия). Хотя на самом деле граница раздела диафрагма-легкое гладкая и непрерывная, на ультразвуковом исследовании она приобретает вид искусственной ступеньки.

Ответ 4c A. Хотя почечно-клеточные карциномы могут содержать жир (из-за липидпродуцирующего некроза, внутриопухолевой костной метаплазии с жировыми элементами костного мозга и захвата околопочечного или синусового жира), мы не ожидаем, что они будут состоять в основном из жира. Ангиомиолипомы почек, миелолипомы надпочечников и забрюшинная липосаркома могут состоять в основном или исключительно из жира при визуализации. Имеются сообщения о случаях карциномы коры надпочечников, содержащей макроскопический жир, но практически во всех случаях наличие макроскопического жира в надпочечниках позволяет диагностировать доброкачественное поражение.

4d Ответ A. Признанного злокачественного потенциала миелолипомы надпочечников нет.

Ссылки: Кенни П.Дж., Вагнер Б.Дж., Рао П. и др. Миелолипома: компьютерная томография и патологические особенности. Радиология 1998;208(1):87-95.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 3-4.

5 Ответов C. Анализ первопричин — это структурированный метод, заимствованный из анализа промышленных аварий для оценки серьезных нежелательных явлений. Это комплексный процесс, требующий сбора данных, реконструкции событий, анализа записей и интервью. Изучаются как активные ошибки, те, которые непосредственно приводят к событию, так и скрытые ошибки в системе здравоохранения, способствующие возникновению ошибки. Эта информация анализируется многопрофильной командой для определения того, как и почему произошло событие. Конечной целью RCA является устранение различных скрытых ошибок, которые способствуют повышенному риску подобных ошибок в будущем. Часто нежелательные явления вызваны не одной первопричиной, а множеством ошибок и системных изъянов.

Ссылка: Американский совет по радиологии. Спецификация предметной области качества и безопасности и справочное руководство, учебное пособие по основным экзаменам. Тусон, Аризона: ABR, 2016: 28.

6 Ответов D. В период с 2004 по 2014 год было получено 1072 сообщения о случаях, связанных с неправильным выбором пациента, места проведения и процедуры, что представляет самую большую категорию. Передозировка радиацией, события, связанные с анестезией, и ошибки при приеме лекарств составили 36, 104 и 428 случаев соответственно.

Ссылка: Американский совет по радиологии. Спецификация предметной области качества и безопасности и справочное руководство, учебное пособие по основным экзаменам. Тусон, Аризона: ABR, 2016: 26.

7a Ответ D. На снимках показан баллон Фолея кзади от мочевого пузыря с катетером, проходящим каудально во влагалище.

Дивертикулы мочевого пузыря обычно возникают на фоне обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Соединение с мочевым пузырем обычно видно сонографически. Дивертикулы уретры возникают из мочеиспускательного канала и непосредственно связаны с ним. Их лучше всего увидеть на УЗИ при трансвагинальной или трансперинеальной визуализации. Уретероцеле образуется в результате кистозного расширения внутрипузырного сегмента мочеточника. На ультразвуковом исследовании они проявляются в виде кистозных образований в заднебоковом мочевом пузыре (ожидается переход мочеточника). Кисты мочевого пузыря возникают из-за неполного закрытия мочевого пузыря и, следовательно, располагаются вдоль передней и верхней части мочевого пузыря. Хотя кисты протока Гартнера расположены в этом месте (переднебоковое влагалище над лобковым симфизом), структура, показанная на этом изображении, явно представляет собой катетер Фолея с баллоном по средней линии влагалища и сегментом катетера, проходящим через баллон каудально во влагалище.

Ответ 7b A. 90% опухолей, возникающих в пределах остатка мочевыводящих путей, являются аденокарциномой.

7с Ответ A. Кисты протока Гартнера обычно локализуются в передней боковой стенке влагалища над лобковым симфизом. Они могут наблюдаться в сочетании с другими аномалиями Вольфа, такими как агенезия почек и эктопия мочеточника. Дивертикулы мочеиспускательного канала можно спутать с кистами протока Гартнера из-за схожего расположения и внешнего вида. Дивертикулы мочеиспускательного канала имеют прямое сообщение с мочеиспускательным каналом. Кисты бартолинового протока расположены в заднелатеральной нижней трети влагалища ниже уровня лобкового сочленения. Кисты Наботиана расположены в стенке шейки матки.

Ссылки: Беррокал Т., Лопес-Перейра П., Архонилла А. и др. Аномалии дистального отдела мочеточника, мочевого пузыря и уретры у детей: эмбриологические, рентгенологические и патологические особенности. Рентгенография 2002;22(5):1139-1164.

Чаудхари В. В., Патель М.К., Дуек М. и др. МР-томография и УЗИ заболеваний уретры и периуретральной области у женщин. Рентгенография 2010;30(7):1857-1874.

Ю Дж.С., Ким К.В., Ли Х.Дж. и др. Остаточные заболевания мочевыводящих путей: спектр результатов КТ и УЗИ. Рентгенография 2001;21(2):451-461.

8 Ответ A. Пространственное компаундирование объединяет изображения, полученные под разными углами сканирования, в единый кадр. При использовании нескольких углов сканирования края поражения лучше очерчиваются, поскольку большая часть края поражения расположена близко к 90 градусам к ультразвуковому лучу. Ориентация зеркального отражателя на 90 градусов к лучу максимизирует количество отраженной акустической энергии, возвращающейся к зонду, что приводит к более четким границам кист и других образований. Кроме того, хотя желательные акустические интерфейсы, такие как те, которые обнаруживаются при кистах почек, усиливаются за счет суммирования изображений, случайно расположенный спекл-шум не усиливается, что приводит к значительному увеличению отношения сигнал / шум.

Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 14-16.

9 Ответ A. Боковые доли расположены вне основного требуемого акустического луча, но могут взаимодействовать с тканями и возвращаться в виде эха к зонду, создавая таким образом искусственное низкоуровневое эхо, которое лучше всего воспринимается в безэховых кистозных и заполненных жидкостью структурах. Например, дефект боковой доли может привести к появлению осадка в желчном пузыре.

Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 17.

10a Ответ C. Изображения показывают однородное эхогенное поражение в верхнем полюсе левой почки с максимальным диаметром чуть менее 3 см. Особенности визуализации характерны для ангиомиолипомы. ОМЛ представляют собой доброкачественные опухоли, состоящие из дисморфных сосудов, гладкой мускулатуры и зрелого жира. Восемьдесят процентов являются спорадическими, чаще всего у женщин среднего возраста, а остальные 20% связаны с туберозным склерозом (ТС). У пациентов с ТС часто наблюдаются умственная отсталость, судороги и аденомы сальных желез на лице. Следовательно, С — правильный ответ. Ни один из других вариантов не связан с ТС.

10b Ответ B. Хотя однородная масса с высокой эхогенностью наводит на мысль об ОМЛ, примерно в 10% случаев почечно-клеточный рак (ПКР) может имитировать этот внешний вид. Одним из отличительных признаков, наблюдаемых до 30% ОМЛ, является акустическое затенение, которое крайне редко встречается при ПКР. Гиперэхогенные образования, которые не имеют акустического затенения, требуют дополнительной характеристики с помощью КТ или МРТ для выявления жира. Вариант B — правильный ответ. Выбор А неверен, поскольку поражение является опухолевым, а не воспалительным. Выбор C не был бы наиболее подходящим следующим шагом, поскольку по статистике поражение является ОМЛ, и, вероятно, достаточно подтверждения наличия жира. Хотя кровотечение является серьезным осложнением, связанным с ОМЛ, оно встречается редко, когда размеры поражений <4 см. Следовательно, выбор D неверен.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 122-123.

11a Ответ D. На снимках видно отсутствие почки в правой почечной ямке. В левой почечной ямке есть две почки нормального размера, широко сросшиеся вместе. В реальном времени почки у этой пациентки простирались в левую нижнюю часть таза. Правая почка малого таза (выбор А) некорректен, поскольку почки малого таза не сращены с контралатеральной почкой. Они остаются на ипсилатеральной стороне тела, но находятся ниже. Подковообразные почки обычно срослись на нижних полюсах и расположены ниже, чем обычно, но каждая почечная группа останется на правильной стороне тела (вариант B). Диффузная компенсаторная гипертрофия приводит к увеличению ипсилатеральной почки, когда контралатеральная почка отсутствует или дисфункциональна (вариант С), особенно когда поражение почек происходит внутриутробно или в раннем возрасте. Правая почка в данном случае присутствует и выглядит нормально, но расположена ненормально.

11b Ответ C. Перекрестная почечная эктопия возникает, когда происходит внутриутробное сращение метанефрогенной бластемы, что не позволяет обеспечить надлежащую ротацию или подъем почки. Соединения мочеточников и пузырьков не затронуты, и оба находятся в нормальном анатомическом расположении. Это полезно помнить, когда у таких пациентов возникают почечные колики.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 103-106.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 324.

12 Ответ A. Двумя широкими категориями ошибок рентгенолога являются ошибки восприятия и когнитивные (интерпретирующие) ошибки. Ошибка восприятия возникает, когда патология, которую можно увидеть ретроспективно, не была идентифицирована рентгенологом-интерпретатором во время первоначальной интерпретации. “Удовлетворение от поиска”, при котором выявление одной аномалии приводит к тому, что вторая аномалия остается незамеченной, является одной из многих потенциальных причин ошибок восприятия. Ошибки восприятия составляют от 60% до 80% ошибок рентгенологов. Когнитивная ошибка возникает, когда рентгенолог идентифицирует находку, но дает неверную интерпретацию.

Ссылка: Американский совет по радиологии. Спецификация предметной области качества и безопасности и справочное руководство, учебное пособие по основным экзаменам. Тусон, Аризона: ABR, 2016: 26.

13 Ответ B. УЗИ показывает затеняющий камень, который был замечен при сагиттальном и поперечном наблюдениях в проксимальном отделе трансплантированного мочеточника, что приводит к легкому гидронефрозу. Это, скорее всего, причина повышенного уровня креатинина. На ультразвуковых изображениях также видно простое на вид глубокое околопочечное скопление возле почечной вены. Хотя цветовое допплеровское сглаживание и, возможно, некоторая компрессия просвета почечной вены могут присутствовать, коррекция угла наклона не применялась и градиент скорости не измерялся, поэтому предоставленных изображений недостаточно для диагностики тяжелого стеноза почечной вены (вариант А). Показанный объем околопочечной жидкости оставался стабильным 1 год спустя и, как предполагалось, свидетельствовал о лимфоцеле. Субкапсулярная гематома и солидные образования, которые можно увидеть при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании, отсутствуют (варианты C и D).

Клиническая диагностика обструктивной уропатии после трансплантации почки затруднена, поскольку трансплантат денервирован, а пациенты протекают бессимптомно. Диагноз может оставаться неожиданным до тех пор, пока случайно не будет обнаружен гидронефроз или снижение функции почек. Легкая, необструктивная пельвиоэктазия является обычным явлением после трансплантации почки.

Ссылки: Ри Б.Д., Бретан П.Н., Столлер М.Л. Мочекаменная болезнь у реципиентов почек и комбинированной поджелудочной железы/трансплантация почки. J Урол 2005;161(5):1458-1462.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 679-681.

14 Ответ A. Сонография часто используется в качестве инструмента скрининга у пациентов с повышенным уровнем креатинина, чтобы исключить лежащую в основе механическую обструкцию. Отсутствие обструкции обычно указывает на наличие заболевания почечной паренхимы. При ультразвуковом исследовании трудно различить признаки различных заболеваний почечной паренхимы, таких как острый канальцевый некроз, гломерулонефрит и острый интерстициальный нефрит, поражающий почки. У пациентов часто выявляются диффузно эхогенные почки, и некоторым пациентам может потребоваться биопсия для установления конкретного диагноза. Изображения показывают слегка увеличенную, поразительно эхогенную кору головного мозга относительно селезенки (когда селезенка используется в качестве внешнего контроля) и гипоэхогенные пирамиды почек (когда используется в качестве внутреннего контроля).

Цветное допплеровское изображение почечной вены подтверждает проходимость, и расширения почечной лоханки нет (варианты B и C неверны). Гипоэхогенный ободок вокруг почки представляет собой околопочечный жир, который выглядит гипоэхогенным по сравнению с эхогенной почечной корой. Диффузный ксантогранулематозный пиелонефрит не имеет специфических сонографических признаков, но может быть диагностирован при увеличении почек, истончении коры, расширенных чашечках, заполненных мусором, крупных камнях и околопочечной жидкости (вариант D). У этого конкретного пациента в анамнезе был идиопатический мембранозный гломерулонефрит, аутоиммунное заболевание.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 131-132.

Маккер С.П., Трамонтано А. Идиопатическая мембранозная нефропатия: аутоиммунное заболевание. Семин Нефрол 2011;31(4):333-340.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 380-382.

15 Ответов B. Сагиттальное ультразвуковое изображение аллотрансплантата почки в левом нижнем квадранте показывает большое скопление безэховой жидкости в перитрансплантате с небольшим количеством внутренних перегородок. Скорее всего, это лимфоцеле при перитрансплантации. Лимфоцеле — наиболее распространенное скопление жидкости у реципиентов почечного трансплантата. Обычно оно возникает через 1-3 недели после операции. Они могут протекать бессимптомно или вызывать местную боль и болезненность. Внутри лимфоцеле могут быть видны перегородки, как в этом случае. Лимфоцеле образуется в результате утечки лимфы из лимфатических каналов реципиента. Большое лимфоцеле может привести к нарушению функции трансплантата.

Уриномы встречаются гораздо реже. Они возникают из-за нарушения имплантации мочеточника в мочевой пузырь. Следовательно, они обычно находятся в непосредственной близости от мочевого пузыря и могут оказывать массовое воздействие на него. Гематомы часто возникают в раннем послеоперационном периоде. Небольшие гематомы могут быть случайно обнаружены при визуализации. Большие гематомы могут вызывать боль. При ультразвуковом исследовании гематомы обычно проявляются в виде неоднородных околопочечных скоплений. Абсцессы обычно проявляются в виде сложных скоплений жидкости, содержащих внутренний мусор.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 140-141.

Морено К.К., Миттал П.К., Гонге Н.П. и др. Визуализация осложнений при трансплантации почки. Radiol Clin North Am 2016;54(2):235-249.

16a Ответ B. На изображениях показано кистозное поражение с овальными очертаниями, содержащее низкоуровневые внутренние эхо-сигналы в стенке верхней части влагалища. Имеется усиление звука сзади и отсутствует внутренняя сосудистость. Трансвагинальный зонд производит вдавливание образования.

Протоки Вольфа (мезонефрии), эмбриологические предшественники семявыносящих протоков и семенных пузырьков, регрессируют в отсутствие тестостерона и антимюллерова гормона. Кисты протока Гартнера (GDCS) являются редкими остатками регрессировавших вольфовых протоков. Обычно они небольшие (<2 см) и располагаются в переднебоковой части верхней части влагалища.

Компьютерная томография с переформатированием демонстрирует кисту протока Гартнера (стрелка).

Кисты Наботиана расположены в шейке матки, а не в стенке влагалища. Дивертикул уретры расположен вокруг мочеиспускательного канала, а не в стенке влагалища. Обычно он имеет форму подковы. Метастаз должен иметь некоторую внутреннюю сосудистость. Некротический метастаз может иметь сложный кистозный вид, но также будет иметь более неправильную стенку. Тщательное сканирование должно показать наличие сосудов в твердых тканевых компонентах. Кисты Бартолина расположены на уровне лобкового симфиза или ниже него и обычно возникают из задней стенки влагалища.

16b Ответ C. Кисты Наботиана, GDCs, кисты мюллера и кисты Бартолина обычно являются случайными находками.

При уретероцеле может потребоваться хирургическое лечение. Бессимптомное ортотопическое уретероцеле может быть случайным. Симптоматическое ортотопическое уретероцеле может потребовать лечения, хотя обычно это можно сделать эндоскопически. Большинство эктопических уретероцеле требуют вмешательства. Те, которые вводятся в мочевой пузырь, могут быть восстановлены эндоскопически; те, которые вводятся вне мочевого пузыря, обычно требуют открытой пластики. При врожденно дублированных мочевыводящих путях обструктивное эктопическое уретероцеле в области верхнего полюса обычно также требует открытой операции.

Ссылки: Луи М.В., Нгу С.Ф., Чунг В.Т. Киста Мюллерова матки, ошибочно диагностированная как киста яичника на УЗИ органов малого таза. УЗИ J Clin 2013;42(3):183-184.

Siegelman ES. МРТ тела. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2005: 291-292, 329-330, 418.

17a Ответ C. На снимках видно четко очерченное, частично экзофитное, твердое образование в левом нижнем полюсе почки, изоэхогенное по отношению к почечной паренхиме, которое содержит несколько точечных кальцинатов. Дифференциальный диагноз солидного образования в почке включает почечно-клеточный рак (ПКР), ангиомиолипому, онкоцитому, переходно-клеточный рак, лимфому и метастазирование.

Переходноклеточный рак и лимфома обычно имеют более инфильтративный вид и обычно не приводят к образованию отдельных экзофитных образований. Кроме того, кортикальный эпицентр этого образования свидетельствует против уротелиального происхождения. Ангиомиолипомы обычно гиперэхогенные и редко содержат кальциноз. Онкоцитомы почек обычно невозможно отличить от РКИ до операции, но они редко содержат кальцификацию. Метастазирование можно рассматривать при наличии известной злокачественности.

Хотя следует предположить, что это образование представляет собой почечно-клеточный рак, основываясь на его солидном виде, КТ или МРТ были бы важным исследованием для определения стадии перед операцией. Биопсия массы почки обычно ограничивается случаями, в которых подозревается диагноз лимфомы или метастазирования, поскольку они не лечатся хирургической резекцией, или случаями, в которых пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство.

17b Ответ C. Хотя наличие внутричерепного допплеровского кровотока с высокой степенью уверенности указывает на солидную почечную массу и почечно-клеточный рак, отсутствие обнаруживаемого кровотока не исключает новообразования. Одна из причин заключается в том, что некоторые почечно-клеточные карциномы являются гиповаскулярными, хотя высоковаскулярные опухоли также обычно демонстрируют меньший доплеровский сигнал, чем окружающая почечная паренхима. Чувствительность для определения кровотока также снижается при исследовании более глубоких поражений. При наличии неопределенной массы почки необходимы КТ или МРТ для характеристики поражения и выявления усиления. Ультразвуковое исследование с контрастированием также становится высокочувствительным методом определения кровотока внутри опухолей.

Ссылки: Дайер Р., ДиСантис Д.Дж., Маккленнан Б.Л. Упрощенный подход к визуализации для оценки твердой массы почек у взрослых. Радиология 2008;247(2):331-343.

Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 114-120.

Сигел К.Л., Миддлтон В.Д., Тифи С.А. и др. Ангиомиолипома и почечно-клеточный рак: дифференцировка при УЗИ. Радиология 1996;198(3):789-793.

18a Ответ C. В глубине передней брюшной стенки от купола мочевого пузыря кверху отходит трубчатая структура с глухим концом. Она содержит небольшое количество жидкости. При тщательном осмотре обнаруживается слизистая оболочка по всей структуре. Результаты совместимы с дивертикулом мочевого пузыря. Смотрите дополнительные КТ-изображения с мультипланарным переформатированием на следующей странице. Стрелками обозначен дивертикул.

Урахус — это волокнистый остаток аллантоиса плода, трубчатая структура, по которой моча стекает из купола мочевого пузыря в пуповину в течение первого триместра беременности. Обычно этот канал облитерируется после первого триместра беременности, оставляя срединную пупочную связку, расположенную во внебрюшинном пространстве Ретциуса.

Неполная облитерация приводит к целому спектру заболеваний мочевыводящих путей. Запатентованный urachus позволяет моче вытекать из мочевого пузыря в пуповину. Киста мочевого пузыря расположена вдоль мочевого пузыря без сообщения с пупком или мочевым пузырем. Мочевой синус — это слепой конечный тракт, сообщающийся с пупком. Дивертикул мочевого пузыря — это слепой конечный тракт, отходящий от мочевого пузыря.

18b Ответ B. Аденокарциномы мочевыводящих путей являются редким осложнением остатков мочевыводящих путей. Они могут располагаться в любом месте по ходу мочевого пузыря, включая купол мочевого пузыря, и часто имеют большой внепузырной компонент. При осмотре они часто бывают большими и часто выглядят как частично кальцинированные смешанные твердые и кистозные массы.

Ссылки: Агирре ДА, Сантоса А.К., Касола Г. и др. Грыжи брюшной стенки: особенности визуализации, осложнения и диагностические подводные камни при КТ с несколькими рядами детекторов. Рентгенография 2005;25(6):1501-1520.

Глисон Дж.М., Боулин Р.Р., Багли Д.Дж. и др. Комплексный обзор аномалий мочеполовой системы у детей и прогностический анализ аденокарциномы мочевого пузыря у взрослых. Урол 2015;193(2):632-636.

Ю Дж.С., Ким К.В., Ли Х.Дж. и др. Остаточные заболевания мочевыводящих путей: спектр результатов КТ и УЗИ. Рентгенография 2001;21(2):451-461.

19 Ответ D. Поражения почек, которые по степени ослабления выше, чем водные, но четко очерченные и однородные, обычно лучше всего оценить с помощью сонограммы, поскольку большинство этих поражений представляют собой доброкачественные кисты и могут быть эффективно подтверждены как простые безэхогенные кисты при ультразвуковом исследовании. В этом примере края поражения нечеткие, что является неожиданным открытием, учитывая его резко очерченный вид на компьютерной томографии. Капсула почки также нечеткая, несмотря на ее довольно поверхностное расположение. Эти результаты указывают на то, что поражение визуализируется не оптимально, и это должно повлечь за собой пересмотр технических параметров и методики сканирования. Настройки как глубины резкости, так и фокальной зоны слишком глубокие, и их следует скорректировать. Глубина резкости, намного превышающая глубину поражения, снижает аксиальное пространственное разрешение. Поскольку фокальная зона находится намного глубже очага поражения, боковое разрешение также снижается. После корректировки этих параметров частоту передачи зондом также можно увеличить до максимума для дальнейшего улучшения качества изображения.

Показано оптимизированное изображение левой почки. Поражение представляет собой простую доброкачественную кисту почки.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 109-111.

20 Ответ B. Имеется умеренный гидронефроз, и множественные линейные высокоамплитудные эхо-сигналы с грязным акустическим затемнением сзади, представляющим газ, локализованы в почечной лоханке. Полученные данные согласуются с эмфизематозным пиелитом, инфекцией мочевыводящих путей, характеризующейся присутствием газа в системе сбора. Этот диагноз может быть поставлен после исключения других причин газообразования, включая недавнее использование инструментов, травму и свищевое сообщение с кишечником. Эмфизематозный пиелит обычно поддается антибактериальной терапии без необходимости инвазивной процедуры. Важно выполнить компьютерную томографию, чтобы подтвердить отсутствие газов в почечной паренхиме.

Переформатирование коронарной артерии на компьютерной томографии пациента показывает наличие газа в системе сбора.

Эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН) — тяжелая опасная для жизни некротическая инфекция почечной паренхимы, обычно возникающая у пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом. Характеризуется наличием почечного паренхиматозного газа. Ксантогранулематозный пиелонефрит (ХГП) — редкий хронический гранулематозный пиелонефрит, приводящий к нефункционированию почек. Различные бактерии, вызывающие ХГП, включают Escherichia coli и Proteus mirabilis. В 90% случаев присутствует коралловидный камень с гидронефрозом. Почка в конечном итоге замещается воспалительной массой, состоящей преимущественно из насыщенных липидами макрофагов. Воспалительный процесс может затрагивать околопочечные ткани или даже близлежащие органы. Сонографический диагноз может быть сложным из-за отсутствия конкретных результатов визуализации, но следует рассмотреть возможность рентгенологического исследования при истончении паренхимы, гидронефрозе с камнями и обломками и скоплении околопочечной жидкости. В этом примере расширение газоотводящей системы являются единственными аномалиями.

Абсцесс почки обычно проявляется в виде скопления жидкости или сложных кистозных образований. В показанном здесь случае высокоамплитудные эхо-сигналы, представляющие газ, явно находятся в почечной лоханке, а не в отдельном скоплении жидкости или кистозной массе.

Ссылки: Крейг В.Д., Вагнер Б.Дж., Трэвис М.Д. Пиелонефрит: рентгенолого-патологический обзор. Рентгенография 2008;28(1):255-276.

Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 124-125.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 336.

21 Ответ A. Эхогенный материал в правой почечной вене с прилегающим цветным доплеровским сигналом представляет собой субокклюзионный тромб. Спонтанный тромбоз почечных вен чаще всего связан со злокачественными новообразованиями, особенно почечно-клеточным раком, и нефротическим синдромом. Другие причины включают травму, биопсию, прием оральных контрацептивов, гиповолемию и наследственные состояния с гиперкоагуляцией. Хотя тромб почечных вен при почечно-клеточном раке обычно представляет собой опухолевый тромб, патогенез тромбоза почечных вен при нефротическом синдроме изучен недостаточно.

Стрелка обозначает субокклюзионный тромб в правой почечной вене.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 138.

22 Ответа D. Большой размер и гетерогенность свидетельствуют в пользу метастазирования, но его следует оценить с помощью КТ или МРТ надпочечников, чтобы исключить аденому до проведения чрескожной биопсии.

Надпочечники — четвертое по распространенности место метастазирования, при этом наиболее распространенными первичными новообразованиями являются легкие, молочная железа, меланома и лимфома. На УЗИ образования плотные и могут демонстрировать внутреннюю гетерогенность. Их часто нельзя отличить от аденом, хотя обычно они имеют тенденцию быть больше и гетерогеннее.

Это образование преимущественно гипоэхогенное, что не является характерным для миелолипомы при ультразвуковом исследовании.

Хотя поражение солидное и подозрительно на метастазирование, аденому надпочечников нельзя исключить при ультразвуковом исследовании, и дальнейшая оценка должна быть выполнена с помощью КТ или МРТ по протоколу исследования массы надпочечников, прежде чем переходить к инвазивной процедуре, такой как чрескожная биопсия.

Большой размер поражения и гетерогенность благоприятствуют метастазированию, а не аденоме. Однако нельзя исключить атипичную аденому, и, следовательно, необходимо провести дальнейшее обследование с помощью КТ или МРТ по протоколу исследования массы надпочечников, прежде чем приступать к чрескожной биопсии.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 221-226.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 430-441.

23a Ответ B. На серых и цветных допплеровских изображениях правой почки видны множественные почечные кисты и солидная почечная масса с внутренней сосудистостью. Поперечное изображение головки поджелудочной железы показывает кисту головки поджелудочной железы с перегородками. Эти данные визуализации наряду с указанием семейного анамнеза позволяют предположить диагноз болезни фон Гиппеля-Линдау (ВХЛ). Заболевание ВХЛ наследуется аутосомно-доминантным образом. Абдоминальные проявления ВХЛ включают простые кисты поджелудочной железы, серозные цистаденомы, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, доброкачественные кисты почек, светлоклеточный рак почек и феохромоцитомы. Проявления со стороны центральной нервной системы включают гемангиобластомы и ангиомы сетчатки.

Туберозный склероз (ТС) — аутосомно-доминантное кожно-нервное заболевание. Распространенные проявления ТС включают кортикальные или субэпендимальные бугорки и аномалии белого вещества, ангиомиолипомы, рабдомиомы сердца, лимфангиолейомиоматоз. Кожные проявления довольно распространены и включают ангиофибромы лица (также называемые аденомой кожного сала), гипопигментированные пятна (пятна цвета листьев ясеня) и фибромы пальцев ног.

Множественная эндокринная неоплазия 1-го типа (MEN1) также наследуется как аутосомно-доминантное заболевание. Проявления включают опухоли паращитовидной железы, поджелудочной железы и гипофиза. Синдром Ослера-Вебера-Ренду, также известный как наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT), представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, которое приводит к образованию диспластичных кровеносных сосудов в коже и слизистых оболочках, а также в таких органах, как легкие, печень и головной мозг.

23b Ответ D. Как указывалось выше, проявления центральной нервной системы, такие как гемангиобластомы, могут наблюдаться у пациентов с ВХЛ. Следовательно, D — правильный ответ.

Субэпендимальные клубни и рабдомиомы сердца наблюдаются при туберозном склерозе. Внутричерепные АВМ не связаны с заболеванием VHL. Их можно наблюдать при других редких факоматозах, таких как синдром Вайберна-Мейсона и синдром Ослера-Вебера-Ренду.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 113-114.

24a Ответ A. Ультразвуковое изображение почки показывает множественные точечные эхогенные очаги, расположенные как в мозговом веществе, так и в коре головного мозга. Появление приписывается микроцистам (1-2 мм) с фиброзными краями и возможной внутренней кальцификацией, которые можно наблюдать у пациентов, длительно получающих литий по поводу аффективных расстройств. Это случай литиевой нефропатии.

При некрозе коры почек можно увидеть потерю нормальной кортикомедуллярной дифференцировки и участки повышенной эхогенности в паренхиме. При медуллярном нефрокальцинозе наблюдается повышенная эхогенность пирамид почек из-за отложения кальция.

24b Ответ B. Было продемонстрировано, что МРТ превосходит ультразвуковое исследование и компьютерную томографию для визуализации небольших кист почек. На МРТ обычно видны небольшие Т2-гиперинтенсивные поражения округлой формы размером от 1 до 2 мм, распределенные случайным образом в мозговом веществе и коре почек.

Радионуклидные методы могут продемонстрировать низкую экскрецию радиофармпрепаратов при диффузных заболеваниях почек. Однако они не являются специфичными для данного заболевания. Обычные рентгенограммы не смогут продемонстрировать морфологические изменения, наблюдаемые в почках при литиевой нефропатии.

Ссылки: Доктор медицинских наук Ди Сальво, Парк Дж., ФК Лэйнг. Литиевая нефропатия. J Ultrasound Med 2012;31(4):637-644.

Фаррес М.Т., Ронко П., Саадун Д. и др. Хроническая литиевая нефропатия: МРТ-визуализация для диагностики. Радиология 2003;229(2):570-574.

25 Ответ A. Тонкостенная кистозно-луковичная структура, расположенная в правом мочеточниково-пузырном соединении, выступающая в просвет мочевого пузыря, представляет собой простое уретероцеле. Расширение уретероцеле и верхнего по течению мочеточника и отсутствие струи из правого мочеточника на этом снимке не обязательно означает обструкцию. Можно наблюдать рост и сокращение уретероцеле в режиме реального времени по мере наполнения и опорожнения мочой. Во время опорожнения также будет видна струя мочеточника. Уретероцеле — это врожденное очаговое расширение интрамуральной части дистальных отделов мочеточников. Они классифицируются как простые, возникающие в нормальном отверстии мочеточника, или эктопические, возникающие в другом месте, таком как шейка мочевого пузыря, уретра или влагалище. У взрослых большинство уретероцеле протекает просто. Небольшое уретероцеле обычно является случайным и не является причиной симптомов у пациентов, но более крупное уретероцеле > 2 см с большей вероятностью приведет к непроходимости или содержит камни. У детей эктопическое уретероцеле встречается чаще и связано с полным дублированием мочеточника с обструкцией мочеточника.

Псевдоуретероцеле — это приобретенное расширение соединения мочеточниково-везикулярного в результате закупорки отверстия мочеточника. Они могут возникнуть в результате камней, опухолей или недавних манипуляций. Их можно распознать по наличию обструктивного поражения или утолщению стенки.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 170.

Загория Р. Дж., Дайер Р., Брэди С. Визуализация мочеполовой системы: необходимые сведения, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 153-156.

26 Ответ B. На первых двух изображениях показаны двусторонние увеличенные почки с бесчисленными почечными кистами разного размера. На третьем изображении показаны множественные кисты печени. Этот вид на снимке соответствует аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПБП).

ADPKD — наиболее распространенное наследственное кистозное заболевание почек. Кисты распределены диффузно по обеим почкам и поражают все отделы почек. Внепочечные проявления чаще всего включают кисты печени. Реже можно увидеть кисты поджелудочной железы, яичников, селезенки, арахноидальные кисты, внутричерепные аневризмы берри с сопутствующим внутричерепным кровоизлиянием, аневризму брюшной аорты, аномалии сердечных клапанов, грыжи брюшной стенки и дивертикул толстой кишки.

Почечные осложнения АДПБП включают кровоизлияние в кисту, инфекцию кисты, разрыв кисты и нефролитиаз. Примерно у 50% пациентов с АДПБП развивается терминальная стадия почечной недостаточности. Внутрипочечная ишемия, вызванная продолжающимся расширением кисты почки с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводит к артериальной гипертензии. Следовательно, правильный ответ — вариант B. У пациента могут наблюдаться боли в боку и спине, гипертония или нефролитиаз с последующим прогрессированием до почечной недостаточности.

Повышенного риска развития почечно-клеточного рака нет, если только пациент не проходит длительный диализ (выбор А).

Портальная гипертензия (выбор С) не является признаком АДПБП. Она наблюдается при аутосомно-рецессивной поликистозной болезни почек (АРПБП). ARPKD — наследственное заболевание, характеризующееся необструктивной эктазией почечного собирательного протока, эктазией и пороком развития печеночно-желчных протоков, а также фиброзом как печени, так и почек. В почках расширенные собирательные протоки и интерстициальный фиброз могут нарушать функцию почек и приводить к гипертонии и почечной недостаточности. В печени перипортальный фиброз сопровождается деформацией и расширением желчных протоков и может привести к портальной гипертензии.

Как упоминалось ранее, почки увеличены с двух сторон, при ADPKD присутствуют множественные кисты. Следовательно, атрофия почек (выбор D) неверна.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 111-112.

Лонерган Г.Дж., Райс Р.Р., Суарес Э.С. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек: радиологическая патологическая корреляция. Рентгенография 2000;20(3):837-855.

Вебер Т.М.. Сонография доброкачественного кистозного заболевания почек. Radiol Clin North Am 2006;44(6):777-786.

27 Ответ B. Дефект при ультразвуковом исследовании с отсевом / дефект с мертвым элементом возникает в результате разрушения кристаллов в ультразвуковом зонде. Обычно это происходит из-за случайного падения ультразвукового зонда. На ультразвуковых изображениях создается темная полоса, соответствующая поврежденным элементам ультразвукового преобразователя, которая исходит от поверхности преобразователя. Этот тип артефакта будет перемещаться вместе с датчиком и сохранять постоянное положение по отношению к датчику.

Все остальные варианты являются обычными ультразвуковыми дефектами, наблюдаемыми при рутинном ультразвуковом исследовании, и обсуждались в другом месте этого текста.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 25-26.

Jenderka KV, Kopp A, Liebscher E, et al. Простая проверка матриц преобразователей путем визуализации ультразвукового излучения в воздухе. Технология Биомед (Berl) 2013;58.

28 Ответ B. Обширная кальцификация почки показана на ультразвуковом исследовании с задним акустическим затенением. На компьютерной томографии показана диффузная медуллярная и кортикальная кальцификация обеих почек нормального размера, что соответствует медуллярному и кортикальному нефрокальцинозу. Глобальная кальцификация почечной паренхимы при нормальном размере почек характерна для оксалоза. Первичная гипероксалурия и оксалоз возникают из-за аутосомно-рецессивного дефекта печеночных ферментов, участвующих в метаболизме глиоксилата, что приводит к повышенному окислению глиоксилата в оксалат. Поскольку первичный дефект находится в печени, у этих пациентов часто возникает рецидивирующая почечная недостаточность вследствие оксалоза после изолированной трансплантации почки. Следовательно, при первичной гипероксалурии и оксалозе рекомендуется комбинированная трансплантация печени и почек.

Эхогенный ободок и чистое затенение указывают на кальцификацию, а не на эмфизематозный пиелонефрит, который, напротив, характеризуется эхогенными очагами с дистальным грязным затенением (выбор А). Хотя верно, что хроническую почечную недостаточность лучше всего лечить с помощью трансплантации почки, пациентам с первичной гипероксалурией и оксалозом рекомендуется комбинированная трансплантация печени и почек из-за очень высокого риска рецидива почечной недостаточности вследствие оксалоза после изолированной трансплантации почки (выбор С). Кальциноз в почечных образованиях всегда должен вызывать беспокойство при почечно-клеточном раке. Но на предоставленных изображениях нет заметной массы, а архитектура почек, а также контуры сохранены, что свидетельствует против почечно-клеточного рака (выбор D).

Ссылки: Куо Л.В., Хортон К., Фишман Э.К. Компьютерная оценка мультисистемного поражения при оксалозе. AJR Am J Рентген 2001;177(3):661-663.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 333-339, 350.

29 Ответ B. Баллон Фолея всегда должен быть виден в просвете мочевого пузыря после установки. Баллон расположен ниже мочевого пузыря в простате. Неправильное расположение мочевого катетера в предстательной железе может привести к острой механической обструкции и, следовательно, требует изменения положения.

Ссылка: Патель А., Фридман Е.А. Острое повреждение почек, вызванное закупоркой или неправильным расположением уретрального катетера. Случай из практики Nephrol 2012; 2012: 1-3.

30 Ответов C. Цветное изображение кровотока, полученное во время диастолы, демонстрирует очаговый аномально повышенный турбулентный кровоток внутри центрального аллотрансплантата. Спектральный анализ выявляет форму артериального сигнала с низким сопротивлением и аномально повышенной диастолической скоростью по сравнению с сегментарными артериальными сигналами, полученными вдали от аномалии. Артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы являются наиболее распространенными сосудистыми осложнениями биопсии почки и чаще всего возникают при трансплантации почки. Их можно диагностировать с высокой степенью точности с помощью цветовой допплерографии и спектрального анализа. Вибрация тканей от артериовенозных фистул приводит к появлению цветового сигнала в виде пестрой мозаики в окружающих периваскулярных тканях. Увеличение кровотока через фистулу приводит к аномально повышенному диастолическому кровотоку в питающей артерии, а также к артериализации венозного русла. Изображения в серой гамме — нормальные. Артериовенозные свищи обычно самопроизвольно рассасываются и требуют только сонографического наблюдения. Редко они требуют эмболизации или хирургического вмешательства.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 141-142.

31 Ответ A. Более высокая передаваемая частота может улучшить обнаружение медленного кровотока с помощью двух механизмов: (1) Амплитуда эхо-сигналов от небольших объектов, таких как эритроциты, увеличивается с увеличением четвертой степени частоты передачи; и (2) частота доплеровского сдвига пропорциональна частоте передачи и, следовательно, увеличивается с увеличением частоты зондирования. Однако звуковые волны более высокой частоты проникают в ткани хуже, чем волны более низкой частоты. Это уравновешивает преимущества выбора высокочастотных преобразователей и, следовательно, потребует компромисса между проникновением и чувствительностью к потоку. Боковые доли представляют звуковую энергию, исходящую от центрального луча. Боковые доли могут генерировать низкоуровневое искусственное эхо, которое лучше всего видно над кистозными структурами. Более высокая передаваемая частота не улучшает обнаружение кровотока за счет уменьшения артефакта в боковых долях.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 18, 24.

32 Ответа D. Идентификатор должен соответствовать конкретному лицу и может представлять собой имя пациента, присвоенный идентификационный номер, номер телефона, дату рождения, удостоверение личности с фотографией государственного образца или последние четыре цифры номера социального страхования. Источником идентификаторов может быть пациент, родственник, опекун, партнер по дому или поставщик медицинских услуг, который ранее идентифицировал пациента. Другие перечисленные варианты не зависят от конкретного человека.

Ссылка: Американский совет по радиологии. Спецификация области качества и безопасности и справочное руководство, учебное пособие по основным экзаменам. Тусон, Аризона: ABR, 2016: 31.

33 Ответа A. Небольшая кистеобразная структура внутри почечной паренхимы содержит внутрипросветный поток, так называемый инь-янь. Спектральный анализ с помощью доплеровского датчика, расположенного в шейке очага поражения, показывает двухфазную форму волны (“туда-сюда”) с обратным течением во время диастолы. Эти признаки являются диагностическими для псевдоаневризмы. Псевдоаневризмы почек почти всегда возникают в результате проникающей травмы. Ни абсцессы, ни гематомы не содержат внутреннего кровотока. Повышенный кровоток через артериовенозную фистулу определяется при спектральном анализе как повышенный кровоток с низким сопротивлением.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 141-142.

34 Ответ B. Поскольку скорость звука остается постоянной в пределах определенной ткани, частота звука и длина волны находятся в обратно пропорциональной зависимости. Более высокая частота передачи приводит к более короткой длине волны. Более короткие длины волн приводят к более коротким звуковым импульсам, улучшая разрешение по оси, позволяя различать структуры, расположенные на разной глубине в пределах одного поля зрения.

Боковое разрешение, или способность различать различные структуры, расположенные на одной глубине, улучшается за счет сужения луча на интересующем уровне. Оператор регулирует глубину, на которой луч является наиболее узким, изменяя фокальную зону.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 4-5.

35 Ответ C. Это случай околопочечной лимфомы. У пациента также спленомегалия, о чем свидетельствует история болезни. УЗИ почек показывает двустороннюю гипоэхогенную ткань, похожую на околопочечную кожуру. Выбор А неверен, поскольку конфигурация гипоэхогенной ткани предполагает экстракапсулярное расположение. Хотя субкапсулярная гематома может быть гипоэхогенной, отсутствие смещения прилегающей кортикальной ткани свидетельствует против субкапсулярного расположения. Также ожидается, что субкапсулярное скопление образует острые углы с почкой вблизи ее краев.

Дифференциальный диагноз околопочечных твердых тканей, похожих на кожуру, включает лимфому, забрюшинный фиброз и болезнь Эрдгейма-Честера. Околопочечная лимфома редко бывает изолированной и обычно является результатом непрерывного распространения лимфомы почки или забрюшинной опухоли. Забрюшинный фиброз обычно поражает инфраренальную аорту и общие подвздошные артерии, но околопочечное поражение может возникать с другими участками забрюшинного фиброза или без него. Забрюшинный фиброз также может возникать как компонент синдрома мультифокального фибросклероза, включая аутоиммунный панкреатит, склерозирующий холангит, склеродермию, тиреоидит Риделя и фиброзную псевдопухоль орбиты. Болезнь Эрдгейма-Честера — редкая форма системного гистиоцитоза без клеток Лангерганса. У этих пациентов обычно отмечаются боли в костях нижних конечностей и характерные признаки поражения длинных костей аппендикулярного скелета. Поражение надпочечников может привести к сдавлению почечной паренхимы и мочеточника, что приводит к прогрессирующей почечной недостаточности. Выбор C — лучший выбор, поскольку компьютерная томография с контрастированием позволит оценить наличие лимфомы почек или забрюшинного пространства, забрюшинного фиброза и признаков мультифокального фибросклероза. В случаях, когда визуализация, клинические и лабораторные данные не позволяют поставить уверенный диагноз, может быть выполнена биопсия околопочечной ткани.

Ссылка: Сурабхи В.Р., Мениас С., Прасад С.Р. и др. Опухолевые и неопухолевые пролиферативные нарушения околопочечного пространства: результаты поперечного сечения. Рентгенография 2008;28(4):1005-1017.

36 Ответов D. Быстро чередующийся красный и синий сигнал при визуализации цветового потока в глубине определенных эхогенных структур называется мерцанием. Это не вызвано сосудистым потоком, а является неполно изученным артефактом, возникающим при визуализации определенных материалов. Таким образом, спектральный анализ не покажет спектральную форму волны, а только широкополосный сигнал. Это обычно происходит при визуализации материалов с неправильной формой и высокой отражающей способностью и наиболее часто описывается в связи с камнями в мочевыводящих путях. Однако мерцающий артефакт не специфичен для камней в мочевыводящих путях и может также сопровождать камни в желчных путях, аденомиоматоз, газы в кишечнике, кальцифицированные образования в почках и сосудистые кальцификации. Мерцающий артефакт может быть полезен для улучшения обнаружения этих тканей.

Хотя вибрация тканей, создаваемая артериовенозными фистулами, приводит к появлению пестрого сигнала смешанного цвета, это не настоящее мерцание, и его обычно можно распознать по наличию сигналов артерий с низким сопротивлением при спектральном анализе. Артефакт сглаживания возникает, когда частота следования импульсов или частота дискретизации слишком низка для того, чтобы данный сосуд мог назначить правильную скорость. Артефакт реверберации возникает, когда ультразвуковой луч сталкивается с двумя сильными параллельными отражателями, генерируя дополнительные эхо-сигналы, которые неверно отображаются как сигнал, находящийся на глубине от реальных отражателей.

Ссылка: Ким Х.К., Янг Д.М., Джин В. и др. Артефакты цветного допплеровского мерцания при различных состояниях во время сонографии органов брюшной полости и малого таза. J Ультразвуковое исследование 2010;29(4):621-632.

37 Ответов D. Процесс экспертной оценки задуман как “безопасная” форма саморегуляции среди рентгенологов. Обратная связь предоставляется первоначальному рентгенологу. Данные экспертной оценки имеют особый статус в соответствии с законом о недобросовестной практике, который полностью защищает их от судебно-медицинского раскрытия. “Стандартом” экспертной оценки является консенсус экспертов, а не патологическое или хирургическое подтверждение окончательного диагноза. Следовательно, отмеченные случаи считаются противоречивыми и не обязательно ошибочными. Противоречивые случаи не должны приводить к шагам по исправлению ошибок до тех пор, пока они не будут официально рассмотрены комитетом по экспертной оценке.

Ссылка: Американский совет по радиологии. Спецификация предметной области качества и безопасности и справочное руководство, учебное пособие по основным экзаменам. Тусон, Аризона: ABR, 2016: 57-58.

38 Ответ B. Стрелка указывает на настройку приоритета записи цвета, обозначенную зеленым маркером. Это порог интенсивности серого, выше которого вся информация о цвете подавляется. Более низкий порог уменьшает количество отображаемого цветового сигнала. Это может быть полезно для подавления нежелательных внесветовых цветовых искажений при визуализации более крупных сосудов, таких как сонные артерии и брюшная аорта, которые имеют видимый безэховый просвет. Однако использование более низкой настройки приоритета цвета при оценке сосудов, которые слишком малы для определения в серой шкале, может полностью подавить сигнал от реального кровотока.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 19.

39 Ответ B. Изображение в серой гамме демонстрирует гипоэхогенный налет, окружающий трансплантированную почку и сдавливающий ее, совместимый с субкапсулярной гематомой. Поскольку гематома находится внутри фиброзной капсулы, она смещает прилегающую почечную кору от капсулы, что приводит к ее деформированному виду. Острые края границы раздела между коллектором и почечной паренхимой также соответствуют ее субкапсулярному расположению. Прямое давление на почечную ткань может привести к нарушению перфузии и ишемии, так называемой почечной недостаточности. В этом случае изменение диастолического кровотока указывает на резко повышенное сопротивление перфузии аллотрансплантата, при этом индекс резистивности превышает 1,0. Гематомы могут развиться спонтанно или быть результатом биопсии или травмы. Они часто возникают в ближайшем послеоперационном периоде , но обычно небольшого размера и проходят спонтанно. Более крупные гематомы могут стать клинически значимыми, когда они оказывают массовое воздействие на соседние структуры и иногда их удаляют для сохранения функции почек.

Околопочечная гематома или уринома — не лучший вариант из-за субкапсулярного расположения образца. Хотя лимфоцеле являются наиболее распространенным скоплением жидкости в пери-канале, они неэхогенны, если не инфицированы. Острое отторжение может привести к повышению показателей внутрипочечной резистентности при отсутствии или обратном диастолическом кровотоке, но это не лучший выбор из-за наличия субкапсулярного коллектора.

Ссылка: Пак С.Б., Ким Дж.К., Чо К.С. Осложнения при трансплантации почки. J Ultrasound Med 2007;26(5):615-633.

40 Ответов B. Эхогенный затеняющий камень расположен на уровне левого мочеточниковезикулярного соединения. Было показано, что мерцающий артефакт является более чувствительным индикатором образования камней в моче, чем акустическое затенение, но в этом исследовании присутствуют как мерцание, так и затенение. Легкий гидронефроз левых органов, сопровождающийся низкоуровневыми эхо-сигналами, вызывает беспокойство при пионефрозе на фоне лихорадки. Анализ мочи (УЗИ) также был бы полезен для подтверждения наличия пиурии, хотя ложноотрицательный УЗИ иногда может быть результатом полной непроходимости мочеточника. При подозрении на инфекцию у пациентов с закупоривающими камнями требуется срочное дренирование коллекторной системы для удаления инфицированной мочи и обеспечения проникновения антибиотика в инфицированную почку. Манипуляции с обструктивным камнем на фоне активной инфекции могут привести к опасному для жизни сепсису и поэтому откладываются до окончания лечения обструкции и инфекции. Было показано, что отсутствие декомпрессии коллекторной системы независимо связано с повышенным риском смертности.

Ссылка: Ассимос Д., Крамбек А. и др. Хирургическое лечение камней: руководство Американской урологической ассоциации / Эндоурологического общества. J Урол 2016;196(4):1153-1160.

41 Ответ A. Хотя скорость звука в данной ткани постоянна и не зависит от длины волны или частоты, она различается в разных тканях. Звук быстрее распространяется в плотных тканях, содержащих плотно упакованные молекулы, и медленнее в менее плотных тканях. Для целей диагностического ультразвука скорость звука в мягких тканях принимается равной 1540 м / с.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 3-4.

42 Ответа A. Изображения демонстрируют слегка увеличенную правую почку, содержащую неоднородные географические области гиперэхогенности в пределах верхнего полюса и сниженную кортикомедуллярную дифференцировку. Также отмечается снижение перфузии в пределах верхнего полюса. Абсцесса или гидронефроза нет. Полученные данные согласуются с острым неосложненным пиелонефритом.

Результаты сонографии в случаях неосложненного острого пиелонефрита обычно в норме. Иногда инфекция может приводить к образованию неоднородных участков с повышенной или пониженной эхогенностью паренхимы. Острый воспалительный процесс может привести к очаговому сужению сосудов, вызывающему ишемию. Утолщение уротелия также может быть проявлением пиелонефрита. Основная роль ультразвукового исследования при обследовании пациентов с пиелонефритом заключается в выявлении осложнений, таких как абсцессы и непроходимость, а также в оценке наличия конкрементов, которые могут привести к персистирующей инфекции. Пациентам с неосложненным пиелонефритом, которые реагируют на лечение в течение 72 часов, дальнейшая визуализация не требуется.

Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 124-125.

43 Ответа B. Расширение спектра относится к наличию большого диапазона скоростей кровотока в данной точке цикла импульсов. Расширение спектра может быть искусственно вызвано выбором чрезмерно большого объема образца или размещением объема образца слишком близко к стенке сосуда, где присутствуют более низкие скорости. Расширение спектра также наблюдается при турбулентном потоке при стенозе сосудов высокой степени тяжести или при слишком высоком системном усилении.

Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 29.

44 Ответа D. На первом изображении в сером масштабе показан баллон Фолея внутри спавшегося мочевого пузыря и прилегающее к нему левостороннее эхогенное образование. Промежуточная стенка мочевого пузыря отделяет образование от просвета мочевого пузыря. Второе изображение в сером масштабе, полученное ближе к верхушке мочевого пузыря, демонстрирует непрерывность образования с опущенным просветом мочевого пузыря через дефект стенки мочевого пузыря. Действительно, предыдущая компьютерная томография подтверждает наличие левостороннего дивертикула. Цветовой и спектральный анализ выявляет внутричерепной артериальный отток, подтверждая наличие твердой массы, а не гноя или грибкового комка. Эти данные свидетельствуют о новообразовании, возникающем в дивертикуле мочевого пузыря.

Первичные новообразования, возникающие в дивертикулах мочевого пузыря, чаще всего являются переходноклеточной карциномой (ТКК). Дивертикулы мочевого пузыря представляют собой выходы слизистой оболочки через детрузорную мышцу и не имеют наружного мышечного слоя. Возникающий в результате застой увеличивает вероятность инфекции и образования камней внутри дивертикула, а также приводит к более высокому риску злокачественного новообразования по сравнению с остальной частью мочевого пузыря. Доступ к дивертикулярным ТКМ для диагностической и терапевтической трансуретральной резекции через узкую шейку может быть затруднен. Отсутствие вышележащих мышц также увеличивает риск перфорации, что делает очень трудной полную цистоскопическую резекцию опухоли. Кроме того, отсутствие мышечного слоя теоретически позволило бы опухолям с большей легкостью распространяться в перивезикулярные ткани.

Желтая стрелка указывает на разрушение мочевого пузыря катетером Фоули. Оранжевая стрелка указывает на образование мягких тканей в дивертикуле мочевого пузыря.

Ссылка: Рахим О.А., Бешаратьян Б., Хикки Д.П. Хирургическое лечение переходно-клеточного рака мочевого пузыря в везикулярном дивертикуле: клинический случай. Can Urol Assoc J 2011;5(4): e60-e64.

45 Ответов C. Гармоническая визуализация тканей — это визуализация частоты первой гармоники, которая в два раза превышает передаваемую основную частоту. Гармоники вырабатываются не самим зондом, а внутри тканей в результате взаимодействия с ультразвуковым лучом. Обратный сигнал на основной частоте отфильтровывается. Гармоническая визуализация имеет ряд преимуществ благодаря профилю гармонического луча. Гармонический луч более узкий и имеет меньшие боковые лепестки по сравнению с основным лучом. Следовательно, улучшается как боковое разрешение, так и контраст тканей (отношение сигнал/шум). Поскольку гармоники генерируются внутри тканей, гармонические лучи проходят через меньшее количество жира, чем их обычные аналоги, и подвергаются меньшему ослаблению. В результате гармоническая визуализация может улучшить качество изображений, получаемых у пациентов с ожирением. Однако, поскольку адекватные гармонические сигналы генерируются только при достаточно высокой акустической энергии, способность проникать в более глубокие ткани ниже по сравнению с обычной визуализацией.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 7.

Обновление ультразвуковой технологии: гармоническая визуализация. GE Medical Systems, 1997: 1-6.

46a Ответ B. Ультразвуковые изображения обеих почек показывают слабую демаркацию нижних полюсов. Поперечные изображения по средней линии показывают однородную гипоэхогенную полосу ткани перед брюшной аортой и МПК. Эти результаты в совокупности подтверждают диагноз подковообразной почки.

Подковообразная почка — наиболее распространенная врожденная аномалия сращения почек. Подковообразные почки возникают, когда метанефрогенная бластема срастается до подъема. Большинство подковообразных почек срослись у нижнего полюса. В большинстве случаев перешеек состоит из функционирующей почечной ткани и реже — из фиброзной ткани. Подковообразная почка находится впереди магистральных сосудов брюшной полости и получает кровоснабжение из аорты и других регионарных сосудов, таких как нижняя брыжеечная, общая подвздошная, внутренняя подвздошная и наружная подвздошные артерии. Пациенты предрасположены к непроходимости мочевыводящих путей и образованию камней и подвергаются повышенному риску травмы почек. Также существует повышенный риск развития опухоли Вильмса.

46b Ответ A. Подковообразные почки обычно расположены ниже нормы, а нижние полюса выступают медиально. Перешеек является препятствием для нормального вращения и подъема вверх, поскольку он соприкасается с нижней брыжеечной артерией.

Нет связи с забрюшинным фиброзом (выбор B). Подковообразные почки обычно имеют несколько почечных артерий, которые могут отходить от аорты, общих подвздошных артерий, внутренних подвздошных артерий или нижней брыжеечной артерии (выбор С). Хотя почечные лоханки ненормально повернуты, они не являются фактором, способствующим остановке нормального подъема (выбор D).

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 105-106.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно Дж.У. и др. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Элсевир Мосби, 2005: 324.

47 Ответов D. Ультразвуковое изображение демонстрирует увеличенную правую почку с высокоамплитудными, независимыми эхо-сигналами в почечной паренхиме. Эхогенные очаги имеют “грязное затенение” сзади, что указывает на присутствие газа. Полученные данные соответствуют эмфизематозному пиелонефриту.

Эмфизематозный пиелонефрит — опасная для жизни некротическая инфекция почек, характеризующаяся газообразованием внутри или вокруг почек. У большинства (90%) пациентов плохо контролируемый сахарный диабет. Пациенты без диабета либо обычно имеют ослабленный иммунитет, либо имеют сопутствующую обструкцию мочевыводящих путей, вторичную по причине образования камней в мочевом пузыре, новообразования или отслоения сосочка. Большинство пациентов жалуются на лихорадку, озноб, боли в боку или животе, тошноту и рвоту. Наиболее часто идентифицируемыми микроорганизмами являются кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae и P. mirabilis. Кандидоз — редкая причина. Лабораторные исследования обычно выявляют гипергликемию, лейкоцитоз, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови и пиурию. Эмфизематозный пиелонефрит чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Оперативная диагностика и лечение необходимы из-за связанной с этим высокой заболеваемости и смертности. В прошлом лечение эмфизематозного пиелонефрита обычно включало нефрэктомию или открытое дренирование наряду с системными антибиотиками. Однако недавно произошел сдвиг в сторону нефроносохраняющего подхода, включающего чрескожное дренирование и антибактериальную терапию с плановой нефрэктомией или без нее на более поздней стадии.

Ссылки: Крейг В.Д., Вагнер Б.Дж., Трэвис М.Д. Пиелонефрит: рентгенолого-патологический обзор. Рентгенография 2008;28(1):255-276.

Хаммонд Н.А., Николаидис П., Миллер Ф. Х.. Инфекционные и воспалительные заболевания почек. Клиника Радиол Норт Ам 2012;50(2):259-270.

Вайнтроб А.К., Секстон Д.Дж. Эмфизематозные инфекции мочевыводящих путей.

48 Ответов D. У пациента развился гидронефроз, сопровождающийся низкоуровневыми эхо-сигналами и множественными округлыми эхогенными поражениями в коллекторной системе правой почки. Округлые поражения чашечек очень опасны для грибковых шариков. Низкоуровневые ЭХО-сигналы указывают на наличие дополнительного мусора в моче, потенциально представляющего собой пионефроз. Другим отличительным признаком могут быть сгустки крови. Хотя уротелиальная опухоль верхних мочевыводящих путей может иметь похожий вид, это маловероятно, учитывая недавнее обычное ультразвуковое исследование. Они не похожи на камни, поскольку не затеняют их.

Из-за возможности развития пионефроза и грибковых шариков при обструкции мочеточника первоочередной задачей является декомпрессия собирательной системы с помощью нефростомической трубки или путем замены мочеточникового стента. Как только будет обеспечен доступ к почечной коллекторной системе, можно будет получить образец. Следует назначить системную противогрибковую терапию, а также местную противогрибковую терапию. Нефростомическая трубка также может обеспечивать доступ для непосредственного извлечения грибковых шариков.

Грибковая инфекция мочевыводящих путей может возникнуть в результате гематогенной диссеминации или восходящей инфекции. Наиболее распространенным грибковым организмом, поражающим мочевыводящие пути, является Candida albicans. Факторы риска включают сахарный диабет, постоянные катетеры, злокачественные новообразования, хроническую терапию антибиотиками или стероидами, иммуносупрессивную терапию и злоупотребление наркотиками внутривенно.

Ссылки: Праз В., Бурруни Р., Мейд Ф. и др. Грибковый ком в мочевыводящих путях — редкое заболевание, требующее особого подхода. Can Urol Assoc J 2014;8(1-2): e118-e120.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 338.

49a Ответ D. Большое твердое образование в верхнем полюсе с центром в почечном синусе указывает на злокачественное поражение собирательной системы. Дифференциальный диагноз поражений собирательной системы включает сгустки крови, грибковые шарики, фиброэпителиальные полипы, малакоплакию и конкременты. Экзофитная почечно-клеточная карцинома, распространяющаяся в почечный синус, также может иметь такой внешний вид. Наиболее распространенной уротелиальной опухолью является переходноклеточный рак (90%), за ним следуют плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Переходно-клеточный рак (ТКР) подразделяется на папиллярный и непапиллярный. Папиллярные поражения представляют собой экзофитные полипоидные опухоли с ножкой. Они, как правило, растут медленнее и позже дают метастазы. Непапиллярные поражения — это сидячие поражения, которые обычно высокой степени выраженности и инфильтрирующие при проявлении. Их часто труднее обнаружить при визуализации.

49b Ответ C. Хотя образование можно обнаружить при ультразвуковом исследовании, необходима дополнительная визуализация, чтобы подтвердить наличие увеличения ткани, ожидаемого при новообразовании. Отсутствие улучшения может позволить поставить диагноз тромба или грибкового комка. Кроме того, компьютерная томография урограммы помогает отличить почечно-клеточный рак от уротелиального новообразования, определяя взаимосвязь образования с собирательной системой почек. В конце концов, частота почечно-клеточного рака (ПКР) в пять-десять раз выше, чем ТКК, поэтому многие центрально расположенные образования в почках являются ПКР. Кроме того, TCCS обладают так называемым эффектом поля, при котором наличие одной переходно-клеточной карциномы указывает на повышенный риск злокачественного развития всего уротелия. Следовательно, необходима дополнительная визуализация для выявления синхронных опухолей для направления потенциального хирургического вмешательства. КТ также превосходит ультразвук в определении стадии опухоли.

49с Ответ A. Инвазия почечной вены TCC встречается редко, поэтому наличие опухолевого тромба сильно благоприятствует развитию почечно-клеточного рака. Как центрально расположенный ПКР, так и ТКК могут закупоривать собирательную систему и приводить к гидронефрозу. Обе опухоли имеют склонность к узловым метастазам. Наличие внутричерепного допплеровского кровотока полезно для подтверждения наличия солидной массы, но не позволяет провести различие между ПКР и ТКК. Кроме того, отсутствие допплеровского кровотока не исключает возможности солидного новообразования при медленном кровотоке.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 120.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 354-360.

50a Ответ B. На изображении показан эхогенный тромб, расширяющий нижнюю полую вену. Тромб, расширяющий IVC, относится к опухолевым тромбам. Наличие внутренних доплеровских сигналов является диагностическим признаком опухолевого тромба. Наиболее распространенными причинами образования тромба кавальной опухоли являются почечно-клеточный рак, гепатоцеллюлярный рак и первичный рак надпочечников. Хотя лейомиосаркома является наиболее распространенной первичной опухолью IVC, она встречается редко по сравнению с другими причинами образования опухолевого тромба.

50b Ответ D. Изображения демонстрируют надпочечниковую смешанную твердую и кистозную массу в предполагаемом месте расположения правого надпочечника. В свете большого размера опухоли, сложного солидного и кистозного внешнего вида и данных, указывающих на тромб кавальной опухоли, полученные данные вызывают серьезную озабоченность в отношении карциномы коры надпочечников. Метанефрины, свободные от плазмы, и норметанефрины обладают наивысшей чувствительностью и специфичностью (от 97% до 100% и от 85% до 89% соответственно) и считаются лучшим начальным скрининговым тестом на феохромоцитому. Феохромоцитома должна быть исключена биохимическим путем до проведения биопсии надпочечников из-за риска фатального гипертонического криза во время аспирации тонкой иглой.

Ссылки: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 439.

Зейгер М., Томпсон Г., Дух К.У. и др. Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американская ассоциация эндокринных хирургов медицинские рекомендации по лечению инциденталом надпочечников. Эндокринная практика 2009; 15 (Дополнение 1): 1-20.

51 Ответ A. При пространственной комплексной визуализации несколько параллельных ультразвуковых лучей, ориентированных в разных направлениях, усредняются вместе для получения единого изображения. Этот метод приводит к уменьшению пятнистости изображения и шума, но также может уменьшить заднее акустическое затенение и заднее акустическое усиление.

Тканевая гармоническая визуализация, метод, который улучшает соотношение сигнал / шум на ультразвуковых изображениях за счет уменьшения артефактов, работает за счет использования возвращающихся эхо-сигналов с частотой, вдвое превышающей основную частоту передаваемого эхо-сигнала, для создания изображения. Увеличение общего усиления — это функция постобработки, которая увеличивает яркость изображения. Ультразвуковая эластография отображает относительную жесткость тканей.

Ссылка: Хангиандреу, Нью-Джерси. AAPM / RSNA учебное пособие по физике для ординаторов: темы в США. Рентгенография 2003;23(4):1019-1033.

52 Ответа C. Ультразвуковые изображения показывают мощную доплеровскую визуализацию почечной артерии. Мощная доплеровская визуализация оценивает мощность доплеровского сигнала, а не сдвиг средней частоты. Поскольку данные о сдвиге частоты не отображаются, сглаживание отсутствует. Угол Доплера не влияет на мощность сигнала. В Power Doppler шуму присваивается однородный фоновый цвет, который не сильно мешает изображению. Это позволяет использовать более высокие настройки усиления и повышенную чувствительность для определения кровотока.

Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 16.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 25.

53a Ответ A. Это большая сложная масса, содержащая неоднородное эхогенное содержимое. Усиление звука сзади предполагает кистозное поражение. Из-за отсутствия обнаруживаемого потока твердый компонент не может быть подтвержден как признак кистозно-почечно-клеточного рака. Дифференциальный диагноз включает сложную кисту, такую как геморрагическая киста или абсцесс, и кистозно-почечно-клеточный рак. Необходима дальнейшая визуализация с контрастированием, чтобы определить, присутствует ли твердый компонент, и назначить соответствующее лечение. Хотя можно проследить за подмножеством сложных кистозных поражений, это делается только после того, как они характеризуются как IIF по Боснийскому типу с помощью КТ или МРТ.

53b Ответ B. Изображения в сером цвете (слева) показывают большое сложное кистозное образование в почках. Последовательность контрастирования микропузырьков (справа) показывает криволинейное увеличение твердой ткани вдоль глубокой стенки кисты, что подтверждает кистозно-почечно-клеточный рак. Было показано, что УЗИ с контрастированием обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью для характеристики неопределенных образований почек, что позволяет классифицировать поражение с очень высоким уровнем достоверности. УЗИ с контрастированием полезно для определения перфузии, которая может быть слишком минимальной, чтобы ее можно было обнаружить с помощью МРТ или КТ из-за смешения усиления с окружающей нормальной тканью. Ультразвуковые настройки, основанные на контрастировании микропузырьков, подавляют фоновую ткань, что повышает чувствительность при обнаружении кровотока в гиповаскулярных опухолях.

Ссылки: Барр Р.Г., Петерсон С., Хинди А. Оценка неопределенных образований почек с помощью УЗИ с контрастированием: исследование диагностических показателей. Радиология 2014;271(1):133-142.

Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 53-75.

Тамаи Х.Т., Такигучи Ю., Ока М. и др. Ультразвуковое исследование с контрастированием в диагностике солидных опухолей почек. J Ультразвуковое исследование 2005;24(12):1635-1640.

54 Ответа D. Расположенная в центре гетерогенная инфильтративная твердая ткань замещает жир почечных синусов и распространяется в почечную паренхиму с плохо очерченными неинкапсулированными краями. Звездчатая структура не имеет вида столбика Бертена, поскольку имеет неоднородную эхот-структуру, в отличие от структуры коркового вещества почек. Кроме того, столбик не будет иметь массивоподобной конфигурации на сагиттальном изображении. Он имеет вытянутую трубчатую конфигурацию, которая содержит цветной доплеровский сигнал, предполагающий опухоль либо в коллекторной системе, либо в почечной вене. На сагиттальном снимке также виден расширенный верхний полюс чашечки. На КТ-снимке с контрастированием видна инфильтративная опухоль, распространяющаяся в почечную вену. На основании визуализации было заподозрено наличие уротелиальной карциномы, но патология выявила инфильтративную почечно-клеточную карциному с саркоматоидными признаками.

Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Я. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 348-356.