Мошоночное УЗИ - Клиника Молова М.Р

УЗИ является методом первого выбора при большинстве заболеваний мошонки из-за его высокой точности, общей доступности и низкой стоимости. Показания включают острую боль в мошонке и новообразования в мошонке [ 1 ]. Поскольку большинство экстратестикулярных образований являются доброкачественными, а большинство солидных интратестикулярных образований являются злокачественными, проведение этой дифференциации является важной целью и преимуществом ультразвуковой визуализации.

Техника визуализации

Пациента просят раздеться и лечь на спину на смотровой стол, сдвинув ноги. Сложенное полотенце кладут на обе ноги и под мошонку, чтобы поддержать яички во время исследования. Пенис кладут на живот и накрывают полотенцем так, чтобы обнажалась только мошонка. На мошонку наносят обильное количество теплого геля и проводят исследование с помощью линейного датчика 7,5–10 МГц. Получают изображения каждого яичка в поперечной и продольной плоскостях. При каждом обследовании включаются придатки придатков и паховый канал. Цветная потоковая визуализация и спектральная допплерография используются для оценки васкуляризации [ 2 ]. По крайней мере, одно изображение, показывающее оба яичка на одном изображении, получается для сравнения общей эхогенности яичек (см. рис. 8.16 ). Использование нескольких зон передачи или фокусировки обычно улучшает качество изображения.

Анатомия

В норме семенники представляют собой овальные шары примерно одинакового размера со средними размерами 3-5 см в длину и 2-4 см в диаметре [ 3 ]. Эхогенность обоих семенников идентична друг другу. В норме эхогенность средней интенсивности, умеренно зернистой консистенции ( рис. 8.1 ). Белочная оболочка представляет собой прочную фиброзную капсулу яичка, которая выглядит как дискретная структура только при наличии гидроцеле. Средостение ( рис. 8.2 ) представляет собой складку белочной оболочки, которая отмечает входные и выходные ворота тестикулярных артерий, вен и протоков . Средостение выглядит как линейное яркое эхо в длинной плоскости семенников. В норме сосудистые щели выглядят как линейные гипоэхогенные полосы ( рис. 8.3 ). Их сосудистая природа легко подтверждается при цветном УЗИ. Придаток яичка формируется в средостении из анастомозов выносящих канальцев [ 4 ]. Головка придатка яичка (большого шара) выступает краниально в виде умеренно эхогенного узла размером 10-12 мм. Выраженно запутанный Трубка, составляющая тело придатка яичка, проходит вниз вдоль задней поверхности яичка к нижнему полюсу, где она резко поворачивает краниально и становится семявыносящим протоком . На этом резком повороте придатка яичка хвост придатка яичка (малый шар) виден как небольшая узелковая структура . На УЗИ придаток яичка выглядит более грубым и неоднородным, чем яичко. Семявыводящий проток заметно извит у своего начала, но по мере прохождения над семенным канатиком выпрямляется в толстую фиброзную трубку. Придаток придатка представляет собой выносящий каналец со слепыми концами, который иногда можно увидеть в виде небольшой трубчатой или узловой структуры вблизи головки придатка придатка. Аппендикс яичка представляет собой мюллеров остаток, который иногда можно увидеть в виде еще одного небольшого узла (размером 1–3 мм) под головкой придатка яичка. Эти придатки изоэхогенны придатку яичка и обычно обнаруживаются только при наличии гидроцеле. Перекрут этих придатков клинически имитирует перекрут яичка.

Большая часть яичка и придатка яичка покрыта влагалищной оболочкой , идентичной брюшине, выстилающей мошоночный мешок. Влагалищная оболочка окутывает головку придатка яичка и образует пазуху между телом придатка яичка и семенниками. Жидкостьгидроцеле очерчивает головку придатка яичка и заполняет придаточный синус. Сзади образуется «голый участок» яичка, где висцеральная оболочка влагалища отражается на внутренней поверхности мошонки, изолируя семявыносящий проток, часть придатка яичка и кровеносные сосуды, идущие к средостению, от жидкости гидроцеле.

Цветовая и спектральная допплерография демонстрируют кровоснабжение яичка [ 5 , 6 ]. Семенной канатик состоит из яичковой артерии , кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока ; тестикулярные вены, составляющие извитое гроздьевидное сплетение ; семявыносящий проток (vas deferens); и сопутствующие лимфатические сосуды, нервы и соединительная ткань. Яичковая артерия входит в семенники в средостении и разветвляется в субкапсулярном слое. Избыточные ветви проходят через семенники перпендикулярно капсуле. Интратестикулярные артерии обычно имеют спектральную форму волны с низким сопротивлением и высокими скоростями, поддерживаемыми на протяжении всей диастолы. Кремастерные и семявыносящие артерии имеют спектральные сигналы с высоким сопротивлением.

Острая боль в мошонке

Острый болезненный отек мошонки является частым показанием для УЗИ мошонки. Перекрут, инфекция или травма могут вызвать острую боль. Для полной оценки необходимы серая шкала в реальном времени и допплерография [ 2 ]. Во всех исследованиях симптоматическую сторону сравнивают с бессимптомной. Обычно сначала сканируют бессимптомную сторону, чтобы получить базовую линию для сравнения с симптоматической стороной. У детей перекрут яичка является наиболее частым диагнозом, тогда как у взрослых чаще всего встречается инфекция.

Перекрут яичка

Перекрут необходимо выявить и лечить в течение нескольких часов, чтобы предотвратить инфаркт яичка. У пациентов, склонных к перекруту, отсутствует нормальное прикрепление яичка и его придатка к задней стенке мошонки. Эта врожденная аномалия называется деформацией колокольчика . Риск инфаркта зависит от степени перекрута. Перекрут на 90 градусов вызывает лимфатическую и венозную обструкцию и может не вызывать инфаркта в течение нескольких дней. Перекрут на 720 градусов затрудняет артериальный кровоток и может вызвать инфаркт в течение 2 часов.

Набухание яичка, придатка яичка и семенного канатика ниже места перекрута вызвано лимфатической и венозной обструкцией.
Эхогенность снижается при отеке, но гетерогенно увеличивается при наложенном кровоизлиянии.
Венозный тромб может быть виден в семенном канатике в виде увеличенных, заполненных сгустками, закупоренных вен гроздьевидного сплетения.
Допплерография демонстрирует отсутствие или уменьшение кровотока в симптоматическом яичке по сравнению с противоположным яичком ( рис. 8.4 ) [ 2 , 7 ].
Если кровоток присутствует, пиковая систолическая скорость аномально низкая.
При спонтанной деторсии результаты допплерографии могут быть нормальными или демонстрировать реактивную гиперемию. Основным признаком деторсии является спонтанное и быстрое уменьшение боли.

Острый эпидидимоорхит

Инфекция упорядоченно поднимается от предстательной железы или мочевыводящих путей через семявыносящий проток к хвосту придатка яичка, телу, головке и, наконец, к яичку. Пациенты жалуются на боль и отек на любом этапе этого прогрессирования. Чаще всего страдают подростки и взрослые. Результаты включают [ 8 , 9 ]:

Придаток придатка набух, эхогенность снижена из-за отека ( рис. 8.5А , Б ).
Допплерография демонстрирует асимметричную гиперваскуляризацию пораженного придатка яичка, отражающую артериальную и венозную дилатацию ( рис. 8.5В , Г ). Спектральная допплерография показывает увеличение пиковой систолической и конечно-диастолической скорости (форма сигнала с низким сопротивлением).
Кожа мошонки часто утолщена.
Набухание яичка, неоднородное снижение эхогенности и гиперваскуляризация являются признаками сопутствующего орхита ( рис. 8.6 ). Чтобы исключить возможность маскировки опухоли яичка под орхит, все пациенты с измененной эхогенностью яичек должны быть повторно обследованы после исчезновения симптомов.

Мошоночный абсцесс

Нелеченая инфекция может привести к образованию абсцесса в придатке яичка, яичке или стенке мошонки. Эти абсцессы могут прорваться в полость влагалищной оболочки и вызвать пиоцеле.

Очаговые участки сложной эхогенности в придатках яичек ( рис. 8.7 ) или семенниках ( рис. 8.8 ) позволяют предположить образование абсцесса.
Окружающая гиперемия на цветном УЗИ указывает на воспаление. В сложной жидкости полости абсцесса течения не наблюдается.
Пиоцеле проявляется в виде эхогенной жидкости, наслаивающихся остатков и перегородок в полости влагалищной оболочки.

Перекрут придатков яичка

Перекрут отростка яичка или придатка яичка является частой причиной острой боли в мошонке у детей, имитирующей перекрут яичка. В отличие от срочной операции, необходимой при перекруте яичка, перекрут придатков яичка проходит самостоятельно и лечится консервативно с помощью обезболивания [ 10 , 11 ].

Увеличенный узелок сзади или медиально от головки придатка яичка представляет собой перекрут придатка. Он может быть изоэхогенным или гипоэхогенным по сравнению с головкой придатка яичка.
Обычно присутствует гидроцеле.
Стенка мошонки часто утолщена.
Усиление кровотока наблюдается как в головке придатка яичка, так и в перекрученном придатке.
Яичко выглядит нормальным на изображениях в оттенках серого и цветном потоке.

Мошоночная травма

Травма является очевидной причиной острой боли в мошонке. УЗИ проводится для диагностики разрушения яичка, требующего хирургического вмешательства. Нормальное неповрежденное яичко при УЗИ исключает серьезную травму. Разрыв диагностировать сложнее. Плоскости перелома необычно выражены, а измененная эхотекстура отражает интратестикулярное кровотечение, но не обязательно перелом. Результаты включают в себя ( рис. 8.9 ):

Потеря контура яичка является наиболее достоверным признаком разрыва яичка.
Неправильные плоскости перелома, проходящие через яичко, отличаются от сосудистых расщелин при УЗИ цветного потока.
Изменение эхотекстуры яичка обычно указывает на гематому или ушиб яичка.
Визуализация цветового потока помогает отличить гематому (аваскулярную) от опухоли (сосудистой). Поскольку травма может вызвать внутриопухолевое кровоизлияние, рекомендуется повторное УЗИ, чтобы убедиться в разрешении гематомы и исключить опухоль.
Часто наблюдаются гематоцеле и гематома стенки мошонки.

Экстратестикулярная масса

Экстратестикулярные образования обычно смещают или сдавливают яичко, но не окружены тканью яичка [ 12 , 13 ].

Гидроцеле

Скопление жидкости в полости влагалищной оболочки между ее висцеральным и париетальным слоями является частой причиной увеличения мошонки. Жидкость может быть серозной ( гидроцеле ) ( рис. 8.7 ),кровь ( гематоцеле ) или гной ( пиоцеле ). Гидроцеле может быть врожденным или возникать в результате опухоли, воспаления, травмы или перекрута. Гематоцеле возникает в результате травмы, хирургического вмешательства или разрыва опухоли. Пиоцеле возникает в результате инфицирования и прорыва абсцесса в полость влагалищной оболочки.

Жидкость очерчивает переднелатеральную часть яичка, головку и часть тела придатка яичка. Жидкость не имеет доступа к задней части яичка, где она прикреплена к мошонке, если только не присутствует аномалия колокольчика.
Анэхогенная жидкость без перегородок характерна для гидроцеле ( рис. 8.7 ).
Кровянистая жидкость содержит эхосигналы низкой интенсивности, которые часто наслаиваются. Часто встречаются перегородки и локации ( рис. 8.10 ).
Гнойная жидкость выглядит похожей на кровянистую жидкость с неоднородным наслаиванием остатков и толстыми неравномерными перегородками.

Варикоцеле

Расширение гроздьевидных венозных сплетений семенного канатика называется варикоцеле . Варикоцеле связано с мужским бесплодием, связанным с повышенной температурой яичка, вызванной увеличением венозного оттока. Они чаще встречаются на левой стороне, предположительно из-за дренажа левой яичковой вены в левую почечную вену. Внезапное появление варикоцеле подозрительно на венозную обструкцию забрюшинного пространства, вызванную опухолью или аденопатией. Результаты включают в себя ( рис. 8.11 ):

Диагностическим является серпигинозная сеть расширенных вен (>3 мм) в семенном канатике.
Цветное УЗИ кровотока подтверждает венозный кровоток внутри извилистых трубок.
Маневр Вальсальвы расширяет вены и делает варикоцеле более очевидным.

Сперматоцеле и эпидидимальная киста

Это распространенные и доброкачественные причины образования мошонки. Сперматоцеле возникает в результате обструкции выносящих канальцев и содержит кремообразную жидкость и сперматозоиды. Возникают эпидидимальные кисты.в любом месте по ходу придатка яичка. Оба являются случайными находками, не имеющими клинического значения.

Сперматоцеле ( рис. 8.12 ):
- – Встречается только у верхнего полюса яичка, примыкающего к средостению.
- – Овальное/круглое кистозное образование с эхогенной, часто слоистой жидкостью.
- – Может казаться твердым, если полностью заполнен эхогенной жидкостью.
- – Септации являются обычным явлением.
- – Одиночные, размером до 2-3 см в диаметре.
Эпидидимальная киста ( рис. 8.13 ):
- – Встречаются в любом месте вдоль придатка яичка.
- – Простая киста с анэхогенной жидкостью.
- – Часто множественные, обычного размера <1 см.

Грыжа

Паховые грыжи обычно представляют собой образование мошонки ( рис. 8.14 ).

Гетерогенное образование распространяется от пахового канала до мошонки.
Масса перемещается и меняет размер и внешний вид с помощью маневра Вальсальвы.
Сальник выглядит как неоднородное образование с эхогенным и гипоэхогенным компонентами.
В кишечнике наблюдаются спонтанные перистальтические движения.
Часто встречается гидроцеле.

Хронический эпидидимит

Хроническое воспаление утолщает придаток яичка и повышает его эхогенность. Возбудителями инфекций являются кишечные микроорганизмы, гонорея Neisseria , хламидии и туберкулез. Саркоидоз может привести к аналогичным результатам ( рис. 8.15 ) [ 14 ].

Придаток придатка увеличен в размерах, неоднородно повышенной эхогенности.
Васкуляризация в норме или слегка повышена.
Стенка мошонки может быть утолщена.

Сперматозоидная гранулема

Экстравазация сперматозоидов в окружающие ткани приводит к некрозу и образованию гранулем. Гранулемы спермы могут возникать после вазэктомии или других форм обструкции придатка яичка или семявыносящего протока. Образовавшиеся массы болезненны.

Гранулемы выглядят как гипоэхогенные твердые массы по ходу придатка яичка или семявыносящего протока.
Повышенной васкуляризации нет.
Может кальцинироваться в хронической стадии.

Опухоль придатка яичка

Все новообразования придатка яичка редки и большинство из них доброкачественные. Типы опухолей включают аденоматоидную опухоль (гамартому, встречающуюся у подростков и молодых людей) [ 15 ], папиллярную цистаденому, различные саркомы и метастазы.

Неспецифическая твердая масса по ходу придатка яичка.

Тестикулярная масса

Большинство твердых образований яичек являются злокачественными. Дифференциальный диагноз включает орхит и гематому. Чисто кистозные поражения яичка являются доброкачественными и требуют только точной сонографической характеристики.

Герминогенное новообразование

Большинство злокачественных новообразований яичек представляют собой опухоли зародышевых клеток [ 16 ]. Пик заболеваемости приходится на возраст 25-35 лет. Семинома составляет примерно половину опухолей. К несеминомам относятся эмбрионально-клеточный рак, тератома, опухоль желточного мешка и хориокарцинома. Часто встречается смешанная гистология опухолей. Молодые мужчины с необъяснимой забрюшинной аденопатией должны пройти сонографическое обследование на наличие непальпируемой опухоли яичка.

Гомогенное гипоэхогенное образование позволяет предположить семиному ( рис. 8.16 , 8.17 ).
Гетерогенное образование неправильной формы с кистозными, геморрагическими и некротическими участками и кальцификацией позволяет предположить несеминомную герминогенную опухоль ( рис. 8.18 ).
Небольшие образования (<1,5 см), как правило, гиповаскулярны.
Большие образования (> 1,5 см), как правило, гиперваскулярны с деформированными сосудами.
Допплеровские характеристики не помогают дифференцировать типы опухолей.

Стромальные опухоли

Опухоли из клеток Лейдига и Сертоли возникают из поддерживающей стромальной ткани яичка. Большинство (90%) этих опухолей доброкачественные. Опухоли Лейдига секретируют андрогены и могут оказывать вирилизирующий эффект. Опухоли Сертоли секретируют эстрогены и могут вызывать феминизирующий эффект. Опухоли покоя надпочечников часто бывают двусторонними. Эти опухоли неотличимы от опухолей зародышевых клеток с помощью методов визуализации. Диагноз требует хирургической биопсии.

Обычно наблюдается четко выраженный гипоэхогенный солидный узел.

Лимфома и метастазы

Солидные образования яичка у пожилых мужчин (>45 лет) чаще всего являются вторичными опухолями. Метастазы чаще всего возникают из рака предстательной железы, почек, легких и желудочно-кишечного тракта, а также злокачественной меланомы ( рис. 8.19 ). Яички являются «тихой гаванью» для лимфомы, поскольку системная химиотерапия не достигает интратестикулярной опухоли в достаточной концентрации, чтобы убить клетки [ 17 ]. Лейкемия у детей и взрослых может распространяться и «защищаться» в яичке ( рис. 8.20 ).

Множественные и двусторонние солидные образования наблюдаются при метастазах, лимфомах и лейкозах. Массивные образования могут быть четко выраженными или инфильтративными.
Большинство образований гипоэхогенны.
При инфильтративном поражении часто встречается диффузно измененная эхогенность яичка без дискретных образований ( рис. 8.21 ).

Изолированные кальцификации яичек

Обычно они отражают ранее излеченную инфекцию, травму или ишемию. Они клинически незначимы.

Большинство кальцификатов образуют грубый эхогенный очаг с акустической тенью.
Прилегающих образований нет, эхогенность паренхимы нормальная.

Микролитиаз яичек

Диффузные точечные кальцификации в паренхиме яичек связаны с различными состояниями, включая злокачественные герминогенные новообразования, бесплодие, синдром Клайнфельтера и крипторхизм [ 18 ]. В одном исследовании сообщалось о сосуществовании новообразований зародышевых клеток у 40% пациентов с микролитиазом яичек [ 19 ]. Поскольку опухоли могут развиваться после обнаружения микролитиаза, для раннего выявления опухоли рекомендуется последующее УЗИ с интервалом в 6 месяцев [ 18 ].

Крошечные (1-3 мм) эхоплотности рассеяны диффузно или сгруппированы в паренхиме яичка ( рис. 8.22 ).
Микролитиаз обычно, но не всегда, двусторонний.
Акустическая тень встречается редко. Иногда можно увидеть артефакты хвоста кометы.
Внимательно осмотрите массу яичек.

Кисты яичка

Доброкачественные простые интратестикулярные кисты обнаруживаются у 8% мужчин и чаще у пожилых мужчин [ 20 ].

Характерна простая, анэхогенная, четко очерченная киста в паренхиме яичка ( рис. 8.23 ).
Размер варьируется от нескольких мм до 1-2 см.
Кисты могут быть одиночными или множественными.

Кисты белочной оболочки

Кисты, возникающие из белочной оболочки, представляют собой твердую пальпируемую массу яичка размером с горошину. Никакого лечения не требуется, если точный диагноз установлен сонографически [ 21 ].

Диагностическим признаком является четко выраженная небольшая (2–5 мм) киста от анэхогенной до гипоэхогенной в периферическом яичке, тесно связанная с белочной оболочкой ( рис. 8.24 ).
Кисты могут быть одиночными или множественными.
Большинство кист однокамерные, некоторые — септированные.

Кистозное расширение сети яичка

Мужчины, перенесшие в анамнезе вазэктомию, рецидивирующий эпидидимит или другие препятствия оттоку жидкости яичка, склонны к развитию кистозного расширения сети яичка [ 22 ]. Сеть яичка представляет собой неравномерное анастомозирующее пространство, соединяющее семенные канальцы и выносящие канальцы. Они могут расширяться при обструкции придатка яичка. Никакого лечения не требуется.

Множественные мелкие анэхогенные кисты и трубки в средостении яичка имеют характерный вид, показанный на рис. 8.25 .
Кровоток в этих структурах отсутствует.

Неопустившееся яичко

Неопустившееся яичко присутствует при рождении у 3-4% доношенных и 30% недоношенных мальчиков. У 10-25% оба семенника неопущены. Бесплодие и повышение риска развития рака в 40–50 разявляются осложнениями неисправленного крипторхизма. Поскольку самопроизвольный спуск является распространенным явлением, хирургическую коррекцию (орхипексию) обычно откладывают до достижения первого года жизни. У детей старшего возраста и взрослых яичко часто удаляют хирургическим путем из-за риска злокачественного новообразования. УЗИ успешно идентифицирует почти все из 80% неправильно опустившихся яичек, расположенных в паховом канале. В остальных случаях, когда яичко расположено в брюшной полости или отсутствует, показана МРТ или хирургическое исследование.

Яичко выглядит как овальное твердое образование в паховом канале.
- – У младенцев <1 года неопустившееся яичко имеет размер примерно 1 см и изоэхогенно опустившемуся яичку.
- – У детей старшего возраста и взрослых яичко часто атрофично и кажется гипоэхогенным по сравнению с опустившимся яичком ( рис. 8.26 ).
Наличие эхогенного средостения яичка подтверждает идентификацию яичка.
- – Лимфатические узлы могут имитировать атрофическое неопустившееся яичко.
- – Pars infravaginalis gubernaculi, луковицеобразное окончание шнуровидного губернакула, который направляет опускание яичка, также может быть ошибочно принят за семенник [ 23 ].
Ищите опухоли яичек у пожилых пациентов с крипторхизмом.