Мужские половые пути

Заболевания половых путей часто встречаются у мальчиков. Общие показания к проведению ультразвукового исследования (УЗИ) включают острую болезненную припухлость мошонки или ее содержимого, безболезненную припухлость мошонки или паха и отсутствие нормального яичка при физикальном осмотре. В этой главе будут обсуждаться заболевания половых путей у мальчиков и роль УЗИ в диагностике этих заболеваний на основе результатов УЗИ.

16.1 Методика ультразвукового исследования мошонки и нормальная ультразвуковая анатомия

Для успешного УЗИ мошонка должна располагаться в удобном положении. У детей старшего возраста и подростков простым методом является приподнимание мошонки и сведение бедер, что позволяет бедрам поддерживать мошонку. У детей младшего возраста мошонку и область промежности следует исследовать в положении “лягушачья лапка”.

Яички следует исследовать с помощью многочастотных линейных датчиков в поперечной и продольной плоскостях по всей их длине. Семенной канатик и его сосуды также должны быть прослежены по всей длине до глубокого пахового кольца. В зависимости от показаний и / или результатов УЗИ исследование следует расширить, включив в него брюшную полость. Цветовая допплерография и силовая допплерография должны быть включены в обследование с настройками, достаточными для определения низких скоростей кровотока.

На УЗИ яичко выглядит как эллиптический изоэхогенный орган с гладкой эхостекстурой ( рис. 16.1 ). Белочная оболочка видна как гиперэхогенная линия, покрывающая поверхность яичка. Средостение представляет собой гиперэхогенную центральную линейную структуру, пересекающую орган ( рис. 16.1 , рис. 16.2 , рис. 16.3 , рис. 16.4 ). Объем яичек рассчитывается по формуле V = L × W × H × 0,52, где V = объем, L = длина, W = ширина и H = высота. Объем следует оценивать в соответствии с возрастом пациента ( таблица 16.1 ).

Таблица 16.1 Значения объема яичек
Возраст	Объем (мЛ) Среднее значение (SD)
1 месяц	0.30 (0.10)
3 месяца	0.36 (0.10)
5 месяцев	0.39 (0.10)
7 месяцев	0.32 (0.10)
9 месяцев	0.31 (0.10)
11 месяцев	0.30 (0.10)
2 года	0.31 (0.10)
6 лет	0.31 (0.10)
Сокращение: SD, стандартное отклонение. Источник: Создано на основе данных Kuijper EA, van Kooten J., Verbeke JI, van Rooijen, Lambalk CB. Ультразвуковое исследование объемов яичек у мальчиков в возрасте от 0 до 6 лет. Hum Reprod 2008; 23 (4): 792-796, с разрешения издательства Оксфордского университета. Примечание: Всего было обследовано 344 мальчика из разных этнических групп. Объем яичек рассчитывали по формуле длина × ширина × высота × 0,523. Не было обнаружено различий между этническими группами или между правым и левым яичками.

a, b a Рис. 16.1 Нормальное яичко у новорожденного мальчика, исследованное линейным зондом с частотой 12,5 МГц. Вид продольно: яичко, головка придатка яичка (стрелка) и хвост придатка яичка (наконечник стрелки). b Вид поперек: средостение яичка (стрелка) и семявыносящий проток (наконечник стрелки). a, b a Рис. 16.2 Нормальное яичко у новорожденного мальчика, исследованное линейным зондом с частотой 13-4 МГц. Вид в продольном направлении. RT, яичко; EH, головка придатка яичка; ET, хвост придатка яичка. b При поперечном осмотре яичка видно средостение яичка (стрелка). a,b Рис. 16.3 Цветная допплерография нормального яичка у 15-летнего подростка. вид в поперечном направлении. Трансмедиастинальная артерия (наконечник стрелы), крупная ветвь тестикулярной артерии, проходит через средостение яичка и снабжает капсульную артерию (стрелка). b Продольный вид средостения (стрелка). Рис. 16.4 Поперечное ультразвуковое изображение нормального яичка у 16-летнего подростка, демонстрирующее овальную гонаду с уплощенным средостением (стрелка).

Придаток яичка имеет вид удлиненной структуры с увеличивающимся объемом от хвоста снизу к головке сверху. Его эхогенность аналогична эхогенности яичка ( рис. 16.1 и рис. 16.2 ). Как правило, в поперечной плоскости придаток яичка расположен рядом с задней стороной или сбоку от яичка.

Семенной канатик состоит из семявыносящего протока, который виден в виде гипоэхогенной трубчатой структуры ( рис. 16.1 б), вместе с сетью вен (лозовидное сплетение) и артерий.

Советы от Профессионала

• Американский соединительный гель должен быть надлежащим образом нагрет и наноситься в больших количествах.

16.2 Гидроцеле и непрямая паховая грыжа

16.2.1 Гидроцеле

Гидроцеле — это аномальная жидкость в мошонке. Это может быть классифицировано как сообщающееся гидроцеле или необщающееся гидроцеле. Влагалищный отросток открыт при сообщающемся гидроцеле ( рис. 16.5 ), тогда как при необщающемся гидроцеле он закрыт. Сообщающееся гидроцеле может быть связано с непрямой паховой грыжей ( рис. 16.6 ). Неинфекционное гидроцеле часто встречается у новорожденных и может быть довольно большого размера. Оно возникает в результате повышенной выработки и нарушения всасывания жидкости из мошонки. У детей старшего возраста неинфекционное гидроцеле может наблюдаться после вирусных заболеваний или после травмы.

На рис. 16.5 На схеме показано скопление жидкости (оранжевого цвета) вдоль семенного канатика, сообщающегося с брюшной полостью (сообщающееся гидроцеле). Рис. 16.6 УЗИ мошонки у новорожденного мальчика выявляет большое необщающееся гидроцеле с обломками, вызывающими смещение яичка кзади. (a) Вид поперек: яичко (стрелка). (b) Вид в продольном направлении: яичко (стрелка) и головка придатка яичка (стрелка).

Когда установлен клинический диагноз гидроцеле, требуется УЗИ для оценки наличия сообщения с брюшной полостью и исключения сопутствующей грыжи. На УЗИ гидроцеле характеризуется различным количеством безэховой жидкости, окружающей яичко. Когда гидроцеле небольшое, вдоль семенного канатика определяется только тонкий слой жидкости (Видео 16.1). В этих случаях мягкое ручное сжатие мошонки вытесняет жидкость в направлении пахового канала, позволяя определить проходимость канала (Видео 16.1 и 16.2). При массивном гидроцеле может быть сложно идентифицировать яичко ( рис. 16.6 и рис. 16.7 ). Важно дифференцировать сообщающееся гидроцеле от необщающегося гидроцеле. Сообщение с брюшной полостью обычно легко идентифицировать при массивном сообщающемся гидроцеле. Однако гидроцеле может быть локализовано в семенном канатике (семенная киста; рис. 16.8 , рис. 16.9 , рис. 16.10 ) с довольно характерным внешним видом.

Рис. 16.7 (a) УЗИ мошонки, продольный обзор у новорожденного мальчика, выявляет сообщающееся гидроцеле (стрелки) с большой мошоночной грыжей, содержащей сальниковую жировую клетчатку (O). (b) При поперечном осмотре видны сальниковая жировая прослойка (O), смещенное вбок яичко (T) и связанная с ним гидроцеле (стрелка). Рис. 16.8 Схема инцистированного гидроцеле (кисты семенного канатика; стрелка). Рис. 16.9 Двухлетний мальчик с бессимптомной опухолью в паху. УЗИ, продольный обзор, показывает кисту в семенном канатике, семенную кисту (C). E, придаток яичка; T, яичко (см. Видео 16.9). Рис. 16.10 Восьмилетний мальчик с безболезненной опухолью в паху. УЗИ, продольный обзор, показывает кисту, семенную кисту (стрелка). Т, яичко.

16.2.2 Непрямая паховая грыжа

Непрямая паховая грыжа возникает, когда влагалищный отросток остается незащищенным, и, следовательно, петли кишечника, сальник или брыжейка могут переходить в мошонку ( рис. 16.11 ). Пахово-гребневые грыжи встречаются у мальчиков в шесть раз чаще, чем у девочек, и чаще с правой стороны и у недоношенных младенцев.

Рис. 16.11 Схема пахово-шеечной грыжи с крипторхизмом.

УЗИ полезно при диагностике ущемленных мошоночных грыж, которые клинически проявляются в виде “образования” в мошонке. Эти несводимые грыжи могут быть классифицированы как обструктивные (когда кишечник закупорен), ущемленные (ущемленные спайками) или ущемленные (когда нарушено кровоснабжение грыжи кишечника).

УЗИ позволяет с точностью до 95% обнаружить грыжу. Жировая ткань сальника может представлять собой гиперэхогенную трубчатую структуру или образование ( рис. 16.7 ). В кишечнике может наблюдаться перистальтика, и его можно идентифицировать по содержимому: воздуху, жидкости и/или эхогенным фекалиям ( рис. 16.12 ; Видео 16.12a, b, c Рис. 16.13 , рис. 16.14 ; Видео 16.3). При выявлении кишечника важна оценка перистальтики. Отсутствие перистальтики может быть связано с нежизнеспособностью кишечника. Наличие акинетической петли кишечника внутри мошонки имеет чувствительность 90% и специфичность 100% для диагностики странгуляции ( рис. 16.15 ).

а, б Рис. 16.12 Годовалый мальчик плачет и ощущает твердую шишку в паху. a Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляет ущемленную грыжу мошонки (стрелки), содержащую петли кишечника в паховом канале (H), прилегающем к яичку (T). b Цветное допплеровское УЗИ демонстрирует отсутствие кровотока в петлях кишечника с грыжей, которые смещают сосуды семенного канатика. Операция выявила ущемленную паховую грыжу, содержащую жизнеспособный кишечник. Рис. 16.13 Шестимесячный мальчик, обращающийся с жалобами на плач, вздутие живота и твердую шишку в паху. Цветная допплерография показывает большую паховую грыжу, содержащую бессосудистое сальниковое жировое образование (F). Во время операции ущемленная паховая грыжа содержала некротическую сальниковую ткань. a, b Рис. 16.14 Новорожденный мальчик с миеломенингоцеле, у которого при физикальном осмотре обнаружена большая опухоль в мошонке. при УЗИ выявляется правая мошоночная грыжа, содержащая петли кишечника (стрелки), правое яичко (T) в брюшной полости и инцистированное гидроцеле (H). b Грыжа левой мошонки (стрелка) содержит петли тонкой кишки. Рис. 16.15 Годовалый мальчик с рвотой, вздутием живота, плачем и твердой шишкой в паху. Ультразвуковое исследование с криволинейным зондом 6-3 МГц демонстрирует ущемленную мошоночную грыжу, содержащую растянутые и отечные петли кишечника (L) в паховом канале, прилегающем к яичку (T), и связанное с этим малое гидроцеле (H). Операция выявила ущемленную паховую грыжу, содержащую жизнеспособный кишечник.

Иногда в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается отек паха. Можно попросить рентгенолога исключить острый рецидив грыжи. В большинстве случаев опухоль вызвана отеком и / или гематомой ( рис. 16.16 ). В редких случаях грыжа сохраняется или рецидивирует после герниотомии. Следует искать петлю кишечника в паховой области, по которой можно пройти к внутрибрюшинному отделу кишечника. Часто наблюдается перистальтика ( рис. 16.17 ).

a,b Рис. 16.16 2-месячный мальчик с опухшей паховой областью через 1 день после герниотомии. Небольшое гидроцеле и геморрагические остатки мешочка. Рецидива грыжи нет. б 9-месячный мальчик с опухшей паховой областью через 1 день после герниотомии. Яичко хорошо перфузировано. Имеются набухшие остатки надкостничного мешка с кровоизлияниями. (Любезно предоставлено доктором Эриком Биком, Детская больница Вильгельмины, Университетский медицинский центр Утрехта, Нидерланды.) Рис. 16.17 3-месячный мальчик с опухшей паховой областью через несколько часов после герниотомии. Вдоль семенного канатика имеется петля кишечника (стрелка). Яичко окружено небольшим гидроцеле. Очевидно, в результате операции канал закрыть не удалось. (Любезно предоставлено доктором Эриком Биком, Детская больница Вильгельмины, Университетский медицинский центр Утрехта, Нидерланды.)

Послеоперационные осложнения при пластике паховой грыжи включают серому, гематому, абсцесс и смещение или “складки” протезной сетки. На УЗИ видны отек и утолщение подкожных тканей паховой области. Серома, абсцесс и гематома проявляются в виде скоплений жидкости со смешанной эхогенностью ( рис. 16.15 , рис. 16.16 , рис. 16.17 ). Протезная сетка выглядит как линейная гиперэхогенная структура толщиной около 2 мм с тонкой неровной поверхностью и задним акустическим затенением. Положение и расположение протезной сетки также можно оценить во время сканирования.

После удаления паховой грыжи пациент должен находиться под наблюдением на предмет атрофии яичек в результате повреждения вен или артерий / непроходимости семенного канатика. Грыжа может рецидивировать у 17% прооперированных пациентов.

Советы от Профессионала

• Лучший метод исследования потенциальной паховой грыжи — попросить ребенка кашлянуть, стоя, или оценить область, пока ребенок плачет.

16.3 Опухоли мошонки

16.3.1 Опухоли яичек

Опухоли яичек редко встречаются у мальчиков, составляя 1-2% всех солидных опухолей у детей. Злокачественные опухоли зародышевых клеток, такие как семинома и эмбриональная карцинома, редко встречаются у пациентов препубертатного периода. Тератома является наиболее распространенной опухолью яичек у детей и составляет почти 50% опухолей яичек препубертатного периода. Тератомы в основном доброкачественные. Они сформированы из различных половых клеток энтодермы, мезодермы и эктодермы. Средний возраст пациентов на момент предлежания составляет 18 месяцев, но эти опухоли могут возникать в неонатальном периоде. Они могут вызывать повышение уровня фетопротеина альфа₁ в сыворотке крови.

Опухоли из гонадных стромальных клеток составляют 13% от общего числа; они включают гранулезные клетки (5%), клетки Лейдига (4%), клетки Сертоли (3%) и смешанные опухоли из гонадных стромальных клеток (1%).

Эпидермоидные кисты составляют примерно 1% опухолей яичек. Они чаще встречаются у небелых мужчин на втором или третьем десятилетии жизни на момент постановки диагноза. Эпидермоидные кисты представляют собой доброкачественные внутрипестикулярные образования, и, в отличие от зрелых тератом, они не обладают злокачественным потенциалом. Они состоят из ороговевающего многослойного плоского эпителия с четко очерченной фиброзной стенкой.

Микролитиаз яичек обнаруживается у 0,6% пациентов, проходящих УЗИ, но присутствует примерно у 50% мужчин с опухолью из половых клеток. Он гораздо чаще встречается у пациентов без рака. Метаанализ исследований для взрослых показал, что у мужчин без других факторов риска развития рака яичек наличие микролитиаза яичек не должно приводить к дальнейшим исследованиям.

Опухоли яичек имеют очень разный вид при УЗИ; эти поражения могут быть кистозными, кистозно–солидными или солидными, и они могут содержать кальцинаты ( рис. 16.18 и рис. 16.19 ; Видео 16.19). Хотя эпидермоидные кисты являются настоящими, на рентгенологических снимках они кажутся сплошными. Они выглядят как четко очерченные гипоэхогенные узелки круглой или слегка овальной формы, которые могут иметь наслоения. Наслоения часто имеют вид “луковой шелухи” или колец, а узелок может иметь гиперэхогенную стенку, которая иногда кальцифицируется ( рис. 16.20 ). Стромальные опухоли гонад могут проявляться в виде четко очерченных гипоэхогенных узелков ( рис. 16.21 ). При постановке диагноза эти опухоли могут быть довольно большими, поражая все яичко с соответствующими кистозными участками. Опухоли желточного мешка и хориокарциномы имеют различную видимость при УЗИ; они могут быть гомогенными или гетерогенными и могут содержать кистозные участки некроза и/ или кальцификации ( рис. 16.22 ). На УЗИ микролитиаз проявляется в виде небольших незатеняющих гиперэхогенных очагов диаметром от 1 до 3 мм. Микролитиаз яичек часто бывает двусторонним ( рис. 16.23 ).

а, б Рис. 16.18 Пятнадцатилетний мальчик с твердой массой яичек при физикальном осмотре. при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляется неоднородный узелок (N) с кистозной зоной. Он проникает в стенку мошонки (стрелка) в яичке с небольшим количеством микролитиаза. b цветная допплерография показывает неоваскулярные и гиповаскулярные участки. Диагноз семиномы яичка был подтвержден при патологии. Рис. 16.19 Восьмилетний мальчик с опухшим правым яичком. УЗИ показывает скопление эхогенных однородных округлых структур, напоминающих ткань яичек, некоторые с микролитиазом. Эти структуры не двигались свободно, по-видимому, окружены густой слизью. Само яичко (не показано) было сдавлено. Патология показала доброкачественную монодермальную тератому. (Любезно предоставлено F. J. A. Beek. Детская больница Вильгельмины, Университетский медицинский центр Утрехта, Нидерланды.) Рис. 16.20 Пятнадцатилетний мальчик с асимметрией яичек и задержкой полового созревания. В левом яичке обнаружена хорошо очерченная опухоль смешанной эхогенности. УЗИ предполагает эпидермоидную кисту, что было подтверждено при патологии. (Любезно предоставлено F. J. A. Beek. Детская больница Вильгельмины, Университетский медицинский центр Утрехта, Нидерланды.) Рис. 16.21 Девятнадцатилетний мужчина с гипоэхогенным узлом (N) в правом яичке, который оказался опухолью из клеток Лейдига. Рис. 16.22 Цветная допплерография у 4-летнего мальчика показывает опухоль, которая охватывает все яичко, с неоваскулярными, бессосудистыми и кистозными участками. Диагноз опухоли энтодермального синуса, также известной как опухоль желточного мешка, был подтвержден при патологии. Рис. 16.23 Четырнадцатилетний мальчик с микролитиазом яичек, случайно обнаруженным при ультразвуковом исследовании.

16.3.2 Вторичные опухоли яичек

Вторичное поражение опухолью яичек встречается при лимфоме и лейкозе. Это чаще наблюдается у мальчиков препубертатного возраста. Поражение яичек встречается у 4% пациентов с лимфомой и от 11 до 25% пациентов с лейкемией. Яичко является частым местом экстрамедуллярного рецидива. Нейробластома и опухоль Вильмса также могут вторично поражать яичко.

УЗИ-признаки лейкоза яичек широко варьируют; поражения могут быть односторонними или двусторонними, диффузными или очаговыми, гипоэхогенными или гиперэхогенными ( рис. 16.24 ). Внешний вид лимфомы яичек при УЗИ также вариабелен и неотличим от такового при опухолях зародышевых клеток ( рис. 16.25 ). Лимфома яичка обычно проявляется как отдельное гипоэхогенное поражение, которое может поставить под угрозу все яичко. Опухоль Вильмса может вызывать паратестикулярное поражение с клиническим образованием в мошонке ( рис. 16.26 ). Остатки яичек-надпочечников являются редкой причиной образования опухоли яичек. Их можно клинически выявить у пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников и редко у пациентов с синдромом Кушинга. На УЗИ эти поражения проявляются в виде гипоэхогенных узелков и гетерогенных гиперэхогенных масс с затенением. Они обычно множественные, двусторонние и расположены эксцентрично ( рис. 16.27 ).

a,b a Рис. 16.24 Двухлетний мальчик с рецидивом острого миелоидного лейкоза в правом яичке (стрелки). b После 2 месяцев лечения нормальная анатомия была восстановлена. (Любезно предоставлено S. G. F. Robben. Медицинский центр Маастрихтского университета, Маастрихт, Нидерланды.) a–c a Рис. 16.25 Семилетний мальчик с новообразованием в левом яичке. b Образование гипоэхогенное и хорошо перфузировано. Биопсия c показала неходжкинскую лимфому, которая также была обнаружена в средостении. (Любезно предоставлено миссис У. М. Кляйн, Университетский медицинский центр Сент-Радбуд, Неймеген, Нидерланды.) а–в Рис. 16.26 Мальчик с опухолью Вильмса в правой почке, которая дала метастазы в стенку мошонки. Последовательность Т2 коронарного магнитно-резонансного изображения a демонстрирует образование в почке. b Ультразвуковое исследование (УЗИ) показывает изоэхогенное образование в мошонке. c цветная допплерография показывает, что образование богато васкуляризовано. (Любезно предоставлено Р. Р. ван Рейном, Детская больница Эмма, Академический медицинский центр Амстердамского университета, Нидерланды.) a,b Рис. 16.27 Десятилетний мальчик с врожденной гиперплазией надпочечников и двусторонними остатками надпочечников яичек. При поперечном ультразвуковом исследовании (УЗИ) гипоэхогенный узелок в яичках (белые стрелки). b цветная допплерография выявляет гиперваскулярное поражение (белые стрелки). (Любезно предоставлено К. Г. Брюсом, Католический университет Понтификата Чили, Сантьяго, Чили.)

16.3.3 Внепочечные опухоли и образования

Наиболее частой злокачественной экстратестикулярной опухолью является рабдомиосаркома, происходящая из семенного канатика или оболочек мошонки. Существует бимодальное поведение, связанное с возрастом, с пиком в 2-3 года и вторым пиком в подростковом возрасте. Паратестикулярные структуры могут приводить к возникновению различных доброкачественных опухолей, таких как липома, лейомиома, гемангиома и фиброма. Однако они встречаются крайне редко. Липома — наиболее распространенное доброкачественное новообразование околопестикулярных тканей и семенного канатика. Гемангиомы мошонки встречаются крайне редко, составляя менее 1% всех гемангиом.

На УЗИ рабдомиосаркома проявляется в виде гипо- или гиперэхогенной твердой гиперваскулярной массы ( рис. 16.28 ). Липомы имеют однородный гиперэхогенный вид. При допплерографическом исследовании гемангиомы мошонки могут иметь дольчатый рисунок сосудов. Они могут имитировать варикоцеле при обычном или цветном допплеровском УЗИ, но УЗИ может быть полезно для определения общей протяженности образования.

а, б Рис. 16.28 Двухлетний мальчик с твердым образованием в правой мошонке. a Внепестикулярное образование (M) со смещением правого яичка назад (T) наблюдается при ультразвуковом исследовании (УЗИ). b На цветном допплерографическом УЗИ образование гиперваскулярное. Диагноз рабдомиосаркомы был подтвержден при гистопатологическом исследовании.

Фиброзные псевдоопухоли — это доброкачественные, реактивные, неопластические поражения семенного канатика, придатка яичка и оболочки, вызванные фибровоспалительной реакцией. Пациенты часто имеют в анамнезе травмы или инфекции. На УЗИ они могут имитировать рабдомиосаркому, и диагноз редко ставится до хирургической резекции.

Клеточная нейрофиброма семенного канатика — редкое солидное внепестикулярное образование у взрослых и детей с нейрофиброматозом 1 типа. При ультразвуковом исследовании эта опухоль обычно выглядит как однородный узелок. Мекониевый периорхит — очень редкое массивное поражение, возникающее в результате воспалительной реакции на меконий в мошоночном мешке после внутриутробной перфорации кишечника.

16.4 Перекрут яичек

Перекрут яичка требует неотложной хирургической помощи, и несвоевременное лечение или неправильный УЗИ-диагноз могут привести к потере яичка. Описаны два типа перекрута: интравагинальный (наиболее распространенный) и экстравагинальный (перекрут у новорожденного).

16.4.1 Интравагинальный перекрут яичек

Интравагинальный перекрут поражает в основном подростков, но может наблюдаться у детей младшего возраста и взрослых. Когда влагалищная оболочка прикреплена слишком высоко, семенной канатик может вращаться внутри нее, что может привести к интравагинальному перекручиванию (деформация колокольчика). Эта деформация может быть обнаружена до 17% нормальных людей, и в 12-40% случаев она может быть двусторонней. Жизнеспособность яичка и обнаруженные нами изменения зависят от времени, прошедшего с начала перекрута. В целом, вероятность спасения яичек превышает 90%, если перекрут обнаружен и вылечен в течение 4 часов, и вероятность успеха снижается с более длительной задержкой. Деторсия и орхидопексия через 24 часа после начала перекрута приводят к атрофии яичек практически в 100% случаев.

Ключом к диагностике при УЗИ является выявление перекрученного семенного канатика (Видео 16.4). Место завихрения находится выше яичка, и завихрение представляет собой водоворот в форме раковины улитки, узел или образование ( рис. 16.29 ; Видео 16.29). Это исследование является высокочувствительным и специфичным для диагностики перекрута яичек. Снижение или отсутствие кровотока при цветовом допплерографическом исследовании или при силовом допплерографическом исследовании имеет чувствительность от 76 до 88% ( рис. 16.30 ). Перекрут яичек с неоднородной эхот-структурой паренхимы и кистозными участками указывает на поздний перекрут и нежизнеспособность яичек. Таким образом, на данном этапе экстренное исследование мошонки может больше не потребоваться ( рис. 16.31 и рис. 16.32 ).

а–в Рис. 16.29 Пятнадцатилетний мальчик с болью в мошонке, длящейся менее 6 часов. a цветная допплерография показывает отсутствие сосудов внутри левого яичка, которое содержит микролитиаз. b Над яичком наблюдается гиперэхогенная масса, содержащая перекрученные гипоэхогенные структуры, соответствующие перекрученному семенному канатику. Операция c показала, что образование соответствует перекрученному семенному канатику (стрелка). T, яичко. a,b Рис. 16.30 Десятилетний мальчик с болью в мошонке, длящейся менее 6 часов. a Цветное допплеровское ультразвуковое исследование (УЗИ) и импульсное допплеровское УЗИ показывают сосуды внутри яичка. b Гиперэхогенное образование со спиралевидными сосудами наблюдается в головном отделе яичка при цветном допплерографическом исследовании (стрелка). Хирургическое вмешательство показало, что образование соответствует перекрученному семенному канатику. Яичко было жизнеспособным. a,b Рис. 16.31 Девятилетний мальчик с болью в мошонке более 24 часов. При цветном допплерографическом исследовании выявляется бессосудистое и неоднородное яичко с гиперемией тканей перитестикула. b Во время операции был обнаружен перекрут семенника с некротическим яичком. Рис. 16.32 Семилетний мальчик с болью в мошонке продолжительностью более 24 часов, вызванной перекрутом яичка. Цветная допплерография демонстрирует бессосудистое и гетерогенное яичко (T) с гиперемией тканей перитестикула. Во время операции был обнаружен перекрут семенника с некротическим яичком.

Советы от Профессионала

• У некоторых пациентов имеется избыточный семенной канатик со спиралевидным расположением сосудов; это может имитировать перекрут семенного канатика. В этих случаях небольшое сжатие пуповины датчиком позволяет удлинить пуповину, что помогает исключить перекручивание.

16.4.2 Экстравагинальный перекрут яичек

Экстравагинальный перекрут составляет около 5% всех случаев перекрута. Из них 70% происходят во внутриутробный период и 30% после рождения. Послеродовая форма связана с высоким весом при рождении и / или травматичными родами. Этот тип перекрута часто возникает в неонатальный или пренатальный период из-за недостаточной фиксации семенного канатика. Это происходит из-за того, что влагалищная оболочка еще не прикреплена к влагалищному канатику, и поэтому семенной канатик и влагалищная оболочка скручиваются как единое целое. Когда такой перекрут происходит внутриутробно, яичко обычно поражается инфарктом. Если это происходит в послеродовой период, немедленное хирургическое вмешательство может спасти яичко. Перекрут может быть двусторонним. Осложненная беременность и вагинальные роды, по-видимому, являются факторами, предрасполагающими к экстравагинальному перекруту. На УЗИ объем яичек чаще всего увеличен, но он может быть нормальным или уменьшенным при отсутствии цветового допплеровского потока. Внешний вид яичек неоднородный или гипоэхогенный. Могут быть выявлены полосы, отходящие от средостения ( рис. 16.33 ). Может быть видна периферическая гиперэхогенная линия, соответствующая тяжелой атрофии яичек ( рис. 16.34 ). Гидроцеле, иногда с обломками, и утолщение паратестикулярных структур описаны сопутствующие находки

Рис. 16.33 Новорожденный мальчик с твердым образованием в левой мошонке. Ультразвуковая допплерография с усилением, вид в поперечном направлении, выявляет большое бессосудистое левое яичко (стрелка) с гипоэхогенными линиями, отходящими от средостения, типичными для экстравагинального перекрута яичка. Рис. 16.34 Новорожденный мальчик с неощутимым левым яичком. УЗИ, вид в поперечном направлении, демонстрирует атрофию левого яичка, связанную с внутриматочным экстравагинальным перекрутом (стрелка). Правое яичко в норме (наконечник стрелы).

Советы от Профессионала

• У каждого мальчика с неощутимым яичком необходимо тщательно исследовать паховую область с помощью высококачественного оборудования. Если причиной является тяжелая атрофия яичек, это должно быть выявлено. Яичко выглядит как небольшой гиперэхогенный узелок в мошонке, и исследование может быть прекращено.

16.4.3 Перекрут придатка яичка

Перекрут придатка яичка является наиболее частой причиной острой мошонки у детей. Распространенность перекрута придатков яичка колеблется от 31 до 57% у детей с острой мошонкой. В этих случаях физикальный осмотр мошонки очень болезненный. Идентификация знака “синяя точка” весьма специфична для перекрута червеобразного отростка, хотя это наблюдается только в 21% случаев ( рис. 16.35 ). УЗИ играет важную роль не только в исключении перекрута яичек, но и в выявлении УЗИ признаков перекрута отростка яичка.

a–c a Рис. 16.35 Четырехлетний мальчик с болью в мошонке в течение 5 дней. a Знак “синяя точка” (стрелка) был отмечен только после сильного сжатия мошонки. b цветная допплерография выявляет увеличенный бессосудистый отросток яичка (стрелка) в придатке яичка и тестикулярной выемке и признаки эпидидимоорхита. c Во время операции был подтвержден перекрут отростка яичка.

Перекрученный аппендикс яичка обычно обнаруживается на УЗИ в виде гиперэхогенного, изоэхогенного или гипоэхогенного бессосудистого узла в верхнем полюсе яичка размером более 5 мм. Обычно он располагается медиальнее головки придатка яичка в поперечной плоскости и в углублении между головкой придатка яичка и верхним полюсом яичка в продольной плоскости ( рис. 16.36 ). При обнаружении признаков эпидидимита следует просканировать головку придатка яичка в поперечной плоскости и поискать перекрученный отросток яичка медиальнее его. На более поздней стадии в аппендиксе могут появиться кистозные участки, или аппендикс яичка может отделиться и образовать мошонку ( рис. 16.37 ).

a,b Рис. 16.36 Четырехлетний мальчик с болью в яичках продолжительностью 8 часов. на ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружен гиперэхогенный перекрученный отросток яичка (стрелка). E, придаток яичка; T, яичко. При продольном осмотре с помощью цветного допплерографического исследования b показано отсутствие кровотока в придатке яичка (стрелка) в придатке яичка–углублении яичка. E, придаток яичка; T, яичко. Рис. 16.37 Четырнадцатилетний мальчик с перекрутом аппендикса в анамнезе 3 года назад, в настоящее время испытывает боли в мошонке. УЗИ показывает мошонку (наконечник стрелы) и небольшое гидроцеле.

Советы от Профессионала

• Нормальный отросток яичка никогда не сдавливает белочную оболочку, что отличает его от перекрученного отростка яичка.

16.5 Эпидидимит и эпидидимоорхит

Эпидидимоорхит является важной причиной острого воспаления мошонки у детей, и его распространенность колеблется от 14 до 28%. Гематогенный эпидидимоорхит может поражать мошонку, особенно в случаях сепсиса, вызванного Escherichia coli или Neisseria meningitidis. У детей младшего возраста эпидидимит может быть связан с врожденными аномалиями урогенитального тракта. При необходимости другие методы визуализации должны дополнять ультразвуковое исследование. У пациентов с паротитом может быть двустороннее поражение, а также субклиническое поражение околоушных желез у пациентов с паротитовым орхитом и эпидидимитом. Эпидидимит, вторичный по отношению к бактериальной инфекции, является редкой причиной острого воспаления мошонки у детей. При наблюдении у пациентов в этом возрасте он чаще всего связан с перекрутом отростка яичка или травмой.

Придаток яичка полностью или частично увеличен в случаях эпидидимита. В случаях восходящего заражения мужских половых путей семявыносящий проток вначале становится отечным и гипоэхогенным, затем вовлекаются хвост придатка яичка, тело и, наконец, головка придатка яичка ( рис. 16.38 и рис. 16.39 ). При сопутствующем орхите яичко становится опухшим и на УЗИ кажется гипоэхогенным или неоднородным. Цветная допплерография может выявить усиление кровотока в придатке яичка ( рис. 16.40 ), а также возможно образование абсцесса ( рис. 16.41 ). Часто обнаруживаются другие признаки, такие как гидроцеле с серозной жидкостью или с перегородками и / или обломками и утолщение стенки мошонки.

Советы от Профессионала

• Диагноз бактериального эпидидимита или эпидидимоорхита следует рассматривать только после того, как у НАС исключен перекрут яичка или аппендикса яичка.

Рис. 16.38 Четырнадцатилетний мальчик с болью в правом яичке в течение 2 недель. При поперечном осмотре видны увеличенный, гипоэхогенный правый семявыносящий проток (стрелка) и нормальный левый семявыносящий проток (наконечник стрелки), что указывает на деферентит. a,b Рис. 16.39 Шестнадцатилетний мальчик с болью в яичках в течение 2 недель. a Головка придатка яичка (EP, стрелка) при ультразвуковом исследовании в норме. b Хвостик придатка яичка (стрелка) увеличен, гипоэхогенный и гиперваскулярный, что совместимо с эпидидимитом. Т, яичко. Рис. 16.40 Одиннадцатилетний мальчик с болью в яичках, длящейся 3 дня. Сравнительное исследование показывает, что левая головка придатка яичка в норме (стрелка), а правая головка придатка яичка увеличена и гиперваскулярна (стрелка) на цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании, совместимом с эпидидимитом. Рис. 16.41 Пятнадцатилетний мальчик, которого лечили от травматического эпидидимита без облегчения симптомов. Цветная допплерография демонстрирует увеличенный и гиперемированный хвостик правого придатка яичка с скоплением жидкости, что оказалось абсцессом придатка яичка.

Диагноз бактериального эпидидимита или эпидидимоорхита следует рассматривать только после того, как у НАС исключен перекрут яичка или аппендикса яичка.

16.6 Идиопатический отек мошонки

Идиопатический отек мошонки — это самоограничивающееся заболевание, которое характеризуется увеличением и диффузной гиперемией стенки мошонки, которая может распространяться на брюшную полость. Идиопатический отек мошонки необходимо дифференцировать от целлюлита, который проявляется лихорадкой и повышенным количеством лейкоцитов в крови. Идиопатический отек мошонки может поражать одну или обе стороны мошонки и может повторяться до 75% пациентов. Обычно это заболевание поражает детей младше 10 лет; средний возраст пациентов на момент предлежания составляет 6 лет. Некоторыми этиологическими факторами являются аллергия, укусы насекомых и ангионевротический отек или отек Квинке. УЗИ-признаками являются выраженное утолщение стенки мошонки с исчерченностью ( рис. 16.42 ), небольшое гидроцеле и паховая лимфаденопатия. При цветной допплерографии наблюдается усиление кровотока в тканях брюшины.

а, б Рис. 16.42 Четырехлетний мальчик с идиопатическим отеком мошонки. a ультразвуковое исследование (УЗИ) демонстрирует утолщение стенки мошонки (стрелки) и небольшие двусторонние гидроцеле (H). RT, правое яичко; LT, левое яичко. b цветная допплерография демонстрирует опухшую, гиперемированную стенку мошонки.

16.7 Травма яичек

Тупая травма мошонки чаще всего встречается у мальчиков в возрасте от 6 до 12 лет. Типичные механизмы травмы включают удары ногами, падения, спортивные травмы, а также столкновения велосипедов или автомобилей. Травма яичек может привести к простой контузии, кровоизлиянию в яичко, кровоизлиянию в придаток яичка, перелому яичка или разрыву яичка, что является наиболее серьезным из этих состояний.

УЗИ может использоваться для определения стадии травмы и исключения разрыва яичка. Обычное УЗИ исключает значительное повреждение яичка. Острое кровотечение или кровоподтек в паренхиме яичек обычно проявляются как гиперэхогенная область, тогда как “застарелая кровь” проявляется как гипоэхогенное поражение. Внутрипестикулярные гипоэхогенные участки видны в случаях перелома яичка. При разрыве яичка эхогенная белочная оболочка прерывистая. Чувствительность этого исследования составляет 100%, а специфичность — 65%. Острое гематоцеле и хроническое смешанное скопление яичек рассматриваются как гиперэхогенные и гипоэхогенные области, ограниченные влагалищной оболочкой ( рис. 16.43 и рис. 16.44 ). В случаях травматического эпидидимита отличить эпидидимит от бактериального может быть сложно.

Рис. 16.43 Двухлетний мальчик с травмой мошонки после падения. Цветная допплерография демонстрирует гематоцеле (H) со смещением яичка (T) вперед и придатка яичка. Рис. 16.44 Пятнадцатилетний мальчик с травмой мошонки после удара ногой. Цветная допплерография демонстрирует гематоцеле (H) со смещением яичка вперед (T) и придатка яичка (E).

Советы от Профессионала

• При травме мошонки разрыв белочной оболочки указывает на разрыв яичка, и пациенту требуется срочная операция.

16.8 Кистозная трансформация заднего яичка (трубчатая эктазия)

Это состояние вызвано частичной или полной облитерацией выводных протоков яичек, вызывающей эктазию и трансформацию в кистозные канальцы. Это состояние редко встречается у детей. Это может быть связано с кистами придатка яичка. При кистозной трансформации заднего яичка кисты локализуются в средостении ( рис. 16.46 ). Эти признаки помогают дифференцировать кистозную трансформацию сетчатки яичка от кистозных опухолей яичка.

а, б Рис. 16.45 Девятнадцатилетний мужчина с кистозным расширением заднего яичка. a Поперечный вид демонстрирует кисты с центром в средостении. b Продольный вид кист.

16.9 Киста придатка яичка

Кисты придатка яичка являются распространенной находкой, их распространенность составляет 35% в возрасте 15 лет. Кисты придатка яичка могут иметь лимфатическое происхождение или могут быть связаны со сперматоцеле, которое встречается исключительно у мальчиков постпубертатного возраста. Многие кисты у детей со временем регрессируют. Киста обычно располагается в головке придатка яичка. На УЗИ киста выглядит безэховой с тонкими и гладкими стенками ( рис. 16.46 ). Кисты большего размера могут иметь перегородки, и их можно спутать с гидроцеле. Один из признаков УЗИ помогает провести различие между ними: киста смещает яичко, тогда как гидроцеле затрагивает яичко.

Рис. 16.46 Четырнадцатилетний мальчик с пальпируемым образованием в мошонке. УЗИ показывает кисту (с), вероятно, расположенную в головке придатка яичка (H: малое гидроцеле).

16.10 Варикоцеле

Варикоцеле — это аномальное расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика, вызванное венозным рефлюксом. Это заболевание довольно распространено и встречается у подростков и молодых взрослых. Большинство случаев являются идиопатическими. Подавляющее большинство варикоцеле левостороннее. У некоторых пациентов варикоцеле связано со сдавливанием почечной вены или вены яичка внутрибрюшной массой. После хирургической коррекции существенных изменений объема яичек не происходит, но наблюдается улучшение количества сперматозоидов и уровня гормонов. На УЗИ расширенные вены выглядят как безэховые извитые трубчатые структуры вдоль семенного канатика. Венозный рефлюкс лучше всего проявляется во время маневра Вальсальвы с помощью цветной и импульсной допплерографии ( рис. 16.47 ; Видео 16.47; Рис. 16.48 ). Варикоцеле может повлиять на рост яичек, поэтому мы должны систематически оценивать объемы яичек ( рис. 16.49 ).

a,b Рис. 16.47 Пятнадцатилетний мальчик направлен на УЗИ (УЗИ) из-за подозрения на варикоцеле. a Вены лозовидного сплетения в состоянии покоя при продольном осмотре. b Венозный рефлюкс к сплетению во время маневра Вальсальвы на цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании. a–c Рис. 16.48 Тринадцатилетний мальчик с видимым варикозным расширением вен 2 степени. a Вены левого лозовидного сплетения в состоянии покоя при продольном осмотре. b Поперечный вид яичка и вен лозовидного сплетения в состоянии покоя. c Венозный рефлюкс к сплетению во время маневра Вальсальвы на цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании. (Любезно предоставлено Р. Р. ван Рейном, Детская больница Эмма, Академический медицинский центр Амстердамского университета, Нидерланды.) а–в Рис. 16.49 Восемнадцатилетний мужчина направлен на ультразвуковое исследование (УЗИ) из-за уменьшения размера правого яичка. a УЗИ левого (L) яичка в продольном разрезе. b УЗИ правого (R) яичка в продольном разрезе. c Цветная допплерография показывает внутрипестикулярное варикоцеле с венозным рефлюксом во время маневра Вальсальвы.

Советы от Профессионала

• Все пациенты, у которых во время выполнения маневра Вальсальвы в положении пролежня на спине, имеют нормальный внешний вид лозовидного сплетения, также должны быть обследованы в вертикальном положении.

16.11 Двулопастное яичко и полиорхизм

Двулопастное яичко и полиорхидизм являются редкими аномалиями. Двулопастное яичко считается вариантом полиорхидизма. В двулопастном яичке разделение полового гребня неполное, что приводит к появлению двулопастного яичка. Помимо риска того, что двулопастное яичко перепутают с опухолью яичка, у этих людей больше шансов заболеть опухолями яичка. В двулопастном яичке УЗИ демонстрирует глубокую расщелину, которая разделяет яичко надвое ( рис. 16.50 ). При полиорхизме УЗИ может продемонстрировать наличие дополнительного яичка в мошонке или паховом канале ( рис. 16.51 ).

Рис. 16.50 Двухлетний мальчик с глубокой межполярной расщелиной (стрелка), соответствующей двулопастному яичку на УЗИ. Рис. 16.51 Шестимесячный мальчик с перекрестной эктопией правого яичка. Оба яичка находятся в левом паховом канале (стрелки). (Любезно предоставлено Кристианом Г. Брюсом, доктором медицинских наук, Католический университет Понтификата Чили, Сантьяго, Чили)

16.12 Неопущенное яичко и втянутое яичко

Неопущенное яичко, или крипторхизм, является наиболее распространенным врожденным дефектом мужских половых органов. Он встречается примерно у 3% мальчиков и у 30% недоношенных мальчиков. Примерно 80% неопущенных яичек опадают к первому году жизни, причем большинство из них в течение первых 3 месяцев. Яичко может располагаться в паховом канале или в забрюшинном пространстве между почкой и внутренним паховым кольцом; оно также может быть внематочным в подкожной клетчатке бедра, промежности, противоположной мошонке или бедренном канале. При втягивающемся яичке яичко может быть опущено в мошонку во время медицинского осмотра, но при высвобождении оно не остается в мошонке. Втягивающееся яичко может привести к снижению фертильности в будущем.

При УЗИ неопущенное яичко часто располагается в паховом канале и выглядит как яйцевидная структура с характерной внутренней гиперэхогенной линией, соответствующей средостению яичка. Яичко может располагаться во внутреннем канале ( рис. 16.52 ). При сжатии зондом яичко скользит по паховому каналу. Может возникнуть атрофия яичек ( рис. 16.53 ). Внутрибрюшное яичко расположено медиальнее подвздошных сосудов. Крипторхизм может вызвать атрофию яичка ( рис. 16.54 ; Видео 16.54a,b). Чувствительность УЗИ для идентификации пахового яичка составляет примерно 100%, а для абдоминального яичка — примерно 50%. При втягивающемся яичке можно наблюдать, как яичко перемещается из пахового канала в мошонку и наоборот.

Рис. 16.52 Двухлетний ребенок с непальпируемым левым яичком. УЗИ выявило левое атрофированное яичко высоко в пахово-мошонковом канале (стрелки). Рис. 16.53 Двенадцатилетний подросток с непальпируемым левым яичком. При ультразвуковом исследовании обнаружено яичко (T) высоко в пахово-мошонковом канале, на уровне внутреннего пахового кольца (стрелка). Рис. 16.54 Трехмесячный мальчик с непальпируемым правым яичком. Правое яичко (T) находится в высоком внутрибрюшном положении, латеральнее и каудальнее слепой кишки (C).