Мошонка
Нормальная Анатомия
Поверхность яичка окружена влагалищной оболочкой, которая непрерывно простирается до внутренней поверхности стенки мошонки. Незначительное количество жидкости между обоими слоями обеспечивает высокую подвижность яичка. Это устройство аналогично плевре с висцеральным и париетальным слоями, которые обеспечивают экскурсию легкого. Размеры яичек у взрослых варьируются в диапазоне от 3 до 5 см в длину, 2,5 см в переднезаднем диаметре и 3 см в поперечном диаметре. Яичко окружено фиброзной капсулой, белочной оболочкой. Его невозможно распознать как таковое при сканировании, но это важно, потому что его ровный контур нарушается при травме яичка. Семенные канальцы яичек разделены перегородками. Они впадают в яички, а затем в придаток яичка ( рис. 22.1 ). Придаток яичка располагается вдоль поверхности яичка. Классически он делится на головку, тело и хвост, от верхнего до нижнего. В норме визуализируется только головка размером примерно 1-2 см в диаметре. Сосудистость придатка яичка меньше, чем у соседнего яичка. Хвост придатка яичка впадает в семявыносящий проток, расположенный в семенном канатике. Яичко подвешено на семенном канатике, который спускается из брюшной полости в мошонку через паховый канал. Пуповина содержит семявыносящий проток, несущий сперму к семявыносящим протокам, семенную артерию к яичку, другие артерии, лозовидное сплетение (венозное), лимфатические сосуды и нервы (см. Рис. 22.1 ).
Рис. 22.1
Нормальная анатомия мошонки. Семенные канальцы в яичке сходятся в центре к сетчатому яичку. Эти канальцы соединяются с придатком яичка и, в конечном итоге, с семявыносящим протоком.
Перерисовано с Судокоффа Г.С., Кироса Ф., Каркаалтинкабы М., Фоули В.Д. Ультразвуковое исследование мошонки с акцентом на внепестикулярное пространство: анатомия, эмбриология и патология . Ультразвуковое исследование Q. 2002; 18:255-273; Румак См, Левин Д. Диагностическое ультразвуковое исследование . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: 841.
Методика ультразвукового исследования /Результаты
Пациент должен находиться в лежачем положении с открытой мошонкой поверх полотенца. Начиная с осевого обзора обоих яичек в оттенках серого и цветной допплерографии, процедуру следует проводить с помощью конвексного или линейного датчика высокого разрешения с настройками convex. Сравнительные изображения каждого яичка в оттенках серого помогают показать симметрию между двумя яичками. Сравнительные цветные изображения кровотока в яичках чрезвычайно полезны для выявления потенциальных отклонений, связанных с увеличением или уменьшением кровотока. С помощью этих снимков специалист по визуализации должен сразу получить представление об асимметрии эхогенности, размере и перфузии с обеих сторон ( фиг. 22.2 и 22.3 ).
Рис. 22.2
Осевой вид обоих яичек в оттенках серого. Обратите внимание на симметричный вид обоих яичек. Этот вид важен для того, чтобы отметить любые различия во внешнем виде яичек.
Рис. 22.3
Цветная допплерография обоих яичек. Обратите внимание на довольно симметричную перфузию обоих яичек. Это важно документировать в случаях, когда может быть увеличен или уменьшен приток крови к одному из яичек.
Затем с помощью линейного датчика высокого разрешения следует исследовать каждое яичко, придаток яичка, влагалищную оболочку, стенку мошонки и семенной канатик в оттенках серого и цветной допплерографии. На ультразвуковом исследовании множественные гистологические слои мошоночного мешка видны как единый слой. Только при отеке мошонки видна многослойность мошоночного мешка, напоминающая “луковичную кожуру”. Обследование должно включать продольный осмотр каждого яичка, включая придаток яичка, с использованием как оттенков серого, так и цветового потока. Начните с незатронутой стороны, чтобы установить технические параметры, прежде чем исследовать проблемную сторону. Оба яичка представляют собой овальные структуры однородной эхогенности среднего уровня с их длинной осью в направлении верхней части тела ( рис. 22.4 ). Это важно в случаях перекрута, когда длинная ось яичка может поворачиваться на 90 градусов. Линейная область эхогенности на периферии яичка представляет средостение, где семенные канальцы и сосудистые структуры выходят и входят в яичко (не путать с разрывом яичка) ( рис. 22.5 ). Кровоток в яичках следует оценивать с помощью цветной и импульсно-волновой допплерографии, поскольку нормальное яичко обычно показывает прямой кровоток в систолу и диастолу, как и паренхима всех других органов. Цветопередача наблюдается как в нормальном яичке, так и в придатке яичка ( рис. 22.6 ). Любое уменьшение, отсутствие или реверсирование диастолического кровотока указывает на высокое сопротивление кровотоку, которое наблюдается при отеке, ишемии или венозном поражении. Придаток яичка изоэхогенный или немного менее эхогенный, чем яичко. На УЗИ семенной канатик наблюдается в виде пластинчатой структуры, диаметром не более 1 см, без перекрутов (важно в случаях перекрута). Определить это легче при глубоком вдохе, поскольку видно, как спинной мозг движется вверх и вниз ( рис. 22.7 ,
Рис. 22.4
Нормальная анатомия мошонки у взрослого человека. Продольное ультразвуковое исследование мошонки, показывающее однородный внешний вид яичка ( T ) и головки придатка яичка ( E ).
Рис. 22.5
Нормальная анатомия яичек. Средостение яичка ( стрелки ) — это место, где сходится яичко, и оно видится как эхогенная полоса, простирающаяся в краниально-каудальном направлении.
Рис. 22.6
Нормальная анатомия. Цветовая допплерография. Цветовой поток определяется как в нормальном яичке ( T ), так и в придатке яичка (E ).
Рис. 22.7
Нормальная анатомия семенного канатика с помощью цветной допплерографии. Семенной канатик имеет гладкие границы, которые параллельны (стрелки ). Спинной мозг включает семявыносящий проток, яичковую артерию, другие артерии, лозовидное сплетение, лимфатические сосуды и подвздошно-паховый нерв.
Острая мошонка: общие соображения
Острый отек мошонки определяется как острый болезненный отек мошонки или ее содержимого, сопровождающийся местными признаками и возможными общими симптомами. Возможные этиологии включают эпидидимоорхит, ишемию яичек, травму, перекрут придатков яичек и осложненные паховые / бедренные грыжи. Частота встречаемости варьируется, но правильная диагностика на ранней стадии чрезвычайно важна из-за возможной потери яичек в случаях неправильного обращения.
С момента появления медицинского диагностического ультразвука несколько десятилетий назад этот инструмент оставался лучшим методом диагностики патологии мошонки / паховой области, несмотря на разработку более новых и сложных инструментов, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография. Эти методы имеют значение, когда патология мошонки выходит за пределы этой области, например, при метастатических опухолях.
Как хорошо известно, ультразвук имеет превосходное разрешение изображения в диапазоне миллиметров, обладает возможностью визуализации в режиме реального времени (полезно для наблюдения за изменениями с помощью маневра Вальсальвы) и демонстрирует кровоток (полезно в случаях ишемии или воспаления). Это легко доступно в большинстве медицинских учреждений; это дешевле, чем другие упомянутые методы, и не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения.
Воспаление: эпидидимит и эпидидимоорхит
Воспалительные изменения мошонки в основном бактериального происхождения. Это один из наиболее распространенных диагнозов у мужчин от подросткового до среднего возраста. Наиболее распространенное проявление — острый эпидидимит, который может распространяться на яичко, приводя к эпидидимоорхиту. У сексуально активных пациентов это происходит в результате того, что бактерии поднимаются в мочеиспускательный канал через семявыносящий проток и достигают придатка яичка. Основной причинной этиологией у мужчин моложе 35 лет является хламидиоз, за которым следуют Neisseria gonorrhoeae, бледная трепонема, трихомонады, и Gardnerella vaginalis. Формы кишечной палочки в моче, такие как Escherichia coli, виды Pseudomonas, виды Proteus и Klebsiella, наблюдаются у детей и пожилых мужчин. У гомосексуальных мужчин преобладают кишечные палочки.
У маленьких детей инфекция может быть вызвана врожденными пороками развития. У мужчин пожилого возраста это может быть вызвано обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря или быть вторичным по отношению к стриктуре уретры или гиперплазии предстательной железы, что приводит к забросу мочи в семявыносящие протоки и семявыносящий проток. Другими причинами инфекции в старшей группе являются инструментовка уретры / предстательной железы и катетеризация мочевого пузыря.
Нечастый изолированный орхит без эпидидимита может наблюдаться при паротите с предшествующим общим недомоганием и паротидитом.
Клинические проявления, свидетельствующие скорее о воспалительном заболевании, чем о перекруте, следующие: постепенное прогрессирование односторонней боли и отека мошонки, симптомы мочеиспускания, выделения из уретры, возможная лихорадка / озноб (особенно у детей) и отсутствие тошноты / рвоты.
При ультразвуковом исследовании эпидидимит проявляется отеком и гиперваскуляризацией придатка яичка с увеличением, сниженной / неоднородной эхогенностью и усиленным доплеровским кровотоком ( рис. 22.8 ,
Рис. 22.8
Эпидидимит. (А) Продольный снимок в оттенках серого, показывающий, что хвост придатка яичка увеличен и неоднороден (штангенциркули ). (B) На этом виде с продольной осью видно, что в хвосте придатка яичка заметно повышенное кровообращение.
Рис. 22.9
Эпидидимоорхит с цветной допплерографией. (А) Осевой снимок обоих яичек, показывающий повышенную сосудистость левого яичка по сравнению с правым яичком. Также обратите внимание на сопутствующее гидроцеле. (Б) Вид левого придатка яичка по продольной оси. Обратите внимание на утолщенное (отечное) тело придатка яичка с повышенной сосудистостью (стрелки ), реактивное гидроцеле / пиоцеле ( звездочка ) и утолщение стенки мошонки (стрелки ).
Рис. 22.10
Эпидидимоорхит. Оттенки серого. Осевой вид левой мошонки. Обратите внимание на многосептационный сбор жидкости ( звездочка ), соответствующий пиоцеле, окружающему яичко (штангенциркули ).
Рис. 22.11
Абсцесс стенки мошонки. Цветная допплерография. Осевой снимок. Гипоэхогенная, неоднородная и гипоперфузированная область ( стрелки ), соответствующая абсцессу, который находился внутри стенки мошонки и окружен реактивной гиперваскуляризацией.
У пациентов с ослабленным иммунитетом воспаление может привести к гангрене газообразующими микроорганизмами (гангрена Фурнье). В дополнение к классическим признакам воспаления, УЗИ показывает газ в виде ярких эхогенных очагов с артефактом, расположенным кзади от газа, кажущегося эхогенным ( рис. 22.12 ).
Рис. 22.12
Гангрена Фурнье у пациента с ослабленным иммунитетом. Оттенки серого. Обратите внимание на выраженный отек стенки мошонки, напоминающий “луковичную кожицу” (звездочка ) и яркие эхогенные очаги с артефактом сзади, представляющим собой интерстициальный газ ( наконечники стрел ). Яички ( T ). Бывают двусторонние гидроцеле или пиоцеле.
Ишемия и перекрут яичек
Ишемия определяется как недостаточное кровоснабжение органа, в данном случае яичка. Возможными причинами ишемии яичка являются перекрут, воспаление, травма, хирургическое осложнение при вправлении паховой грыжи и васкулит. Первое является наиболее распространенным.
Перекрут яичек возникает в результате перекрута семенного канатика, к которому подвешено яичко и который обеспечивает его кровоснабжение. Пуповина может совершить частичный / полный одиночный оборот (360 градусов) или два или более оборота. В редких случаях она может самопроизвольно разорваться. По имеющимся данным, ежегодная частота перекрута яичек составляет 3,8 на 100 000 пациентов моложе 18 лет.
Перекрут может возникнуть в любом возрасте, но есть два пика: один в период новорожденности, а другой в подростковом возрасте. Как правило, в первом случае перекрут происходит над влагалищной оболочкой. В последнем случае скручивание происходит внутри влагалищной оболочки. У подростков скручивание может быть спонтанным или связанным с физической активностью. Клинически это проявляется внезапной односторонней болью в мошонке с прогрессирующим отеком мошонки. Дополнительными возможными признаками при предлежании являются приподнятое яичко (перекрут укорачивает семенной канатик), тошнота / рвота (в результате висцерального рефлекса) и отсутствие кремастерного рефлекса у детей старшего возраста.
Прогноз перекрута яичка и связанного с ним повреждения зависит от количества перекручиваний пуповины и времени, прошедшего с начала болей в мошонке. Ранняя диагностика и лечение имеют важное значение, поскольку вероятность спасения яичек, по оценкам, близка к 100% в первые 6 часов, но впоследствии она быстро снижается.
Перекрут яичка, даже когда яичко сохранено, приводит к последующему нарушению сперматогенеза примерно у половины пациентов и пограничным нарушениям еще у 20%. Представляет интерес тот факт, что контралатеральные биопсии яичек во время перекрута являются аномальными у 57-88% пациентов, что указывает на основную патологию в обоих яичках. Некоторые исследования показывают, что оставление поврежденного яичка на месте увеличивает повреждение контралатерального яичка. Гормональная функция яичек сохраняется в случаях раннего лечения перекрута, но она нарушается в случаях позднего вмешательства или атрофии яичек. Механизм повреждения объясняется ишемией и реперфузией. Функционально описан гематоэнцефалический барьер (клеточный барьер Сертоли), защищающий яичко. Он разрывается во время перекрута и ишемии, подвергая иммунной системе антигенный материал из поврежденного яичка, при этом новообразованные антитела атакуют контралатеральное яичко.
Как и ожидалось, перекрут яичка — это динамический процесс, и видимость на УЗИ зависит от времени получения изображения. Очень важно получить сравнительные изображения обоих яичек в оттенках серого и цветной допплерографии. Вначале перекрут семенного канатика сначала нарушает венозный возврат и постепенно увеличивает сопротивление кровотоку в артерии, что проявляется в снижении или обратном направлении диастолического кровотока, а затем и в его отсутствии. Это наблюдается на импульсных доплеровских осциллограммах. Цветная доплерография показывает снижение или отсутствие перфузии пораженного яичка по сравнению с нормальной. На этой ранней стадии изображения в оттенках серого являются нормальными или могут показывать слегка увеличенный размер перекрученного яичка ( рис. 22.13 ). Со временем появляются дополнительные признаки в оттенках серого: гидроцеле, отек придатка яичка и стенки мошонки. Затем яичко некротизируется и становится неоднородным ( рис. 22.14 ).
Рис. 22.13
Ранний перекрут яичка. Цветная допплерография. Осевой вид обоих яичек. Обратите внимание на гипоперфузию левого яичка по сравнению с правым. Оба яичка имеют симметричный вид в оттенках серого и не имеют сопутствующих результатов.
Рис. 22.14
Поздний перекрут яичка. Цветная допплерография. Осевой снимок левого яичка ( T ) и придатка яичка (E ). Наблюдается гипоперфузия яичка и придатка яичка. Наблюдается отек придатка яичка и небольшая неоднородность яичка.
С практической точки зрения, при визуализации перекрученное яичко имеет шанс на спасение только тогда, когда единственной аномалией является снижение или отсутствие перфузии при допплерографии, а изображения в оттенках серого в норме. Шансы на спасение быстро снижаются при наблюдении описанных дополнительных результатов в оттенках серого.
Очень полезным инструментом в диагностике перекрута яичек является исследование семенного канатика. Его следует исследовать выше, до входа в паховый канал. В норме он имеет линейную форму с параллельными сосудами и семявыносящим протоком. При перекручивании он теряет этот внешний вид и демонстрирует то, что было описано как признак ”водоворота» с появлением узла. Это открытие наблюдалось в классических случаях полного скручивания, при неполном скручивании (менее 360 градусов) и в последовательности скручивание-откручивание (самопроизвольное откручивание яичка) ( рис. 22.15 ,
Рис. 22.15
Перекрут яичка с перекручиванием семенного канатика, или «узлом”. Длинная ось. Нормальный линейный вид пуповины утрачен, и непосредственно над верхним полюсом яичка наблюдается извитость ( стрелки ). Яичко ( T ). Гидроцеле (звездочка ).
Травма
Мошонка является нечастым местом повреждения, по сообщениям, на нее приходится менее 1% всех травм. Низкий уровень травматизма объясняется тем, что яички защищены окружающими мышцами и из-за их высокой подвижности. Клиническая картина указывает на тип травмы: тупая, проникающая, разобщающая (отрывающая) и, реже, ожог электрическим током. Тупая травма является наиболее распространенной и чаще всего связана со спортом или прямым ударом ногой. Ключевая роль ультразвука заключается в диагностике или исключении повреждения самого яичка. При тупой травме показаниями к хирургическому вмешательству являются подозрение на разрыв яичка, увеличивающуюся гематому и невосстанавливаемый вывих яичка (наблюдается при авариях на мотоциклах). Проникающие травмы обычно связаны с огнестрельными, колотыми ранами и членовредительством. С 2001 года новым источником проникающих травм мошонки стали боевые ранения от самодельных взрывных устройств (СВУ). Это требует хирургического исследования. Дегловирование наблюдается при захвате мошонки с помощью оборудования и также требует хирургического вмешательства.
Аналогично ситуации с ишемией яичек, при наличии показаний необходимо срочное вмешательство, чтобы спасти пораженные и контралатеральные яички от возможной инфекции, атрофии, некроза и потери сперматогенеза. Возможные результаты ультразвукового исследования при травме мошонки включают следующее:
- Гематомы стенкимошонки и внепестикулярные гематомы: они проявляются в виде очагового или диффузного утолщения ткани с ранней высокой / изо-эхогенностью, а затем переходят в низкую эхогенность или жидкие. Они гиповаскулярные.
- Гематоцеле: Оно проявляется в виде сложной жидкости внутри влагалищной оболочки. Как и другие образцы крови, при предлежании они эхогенны и прогрессируют до низкой эхогенности, перегородок и возможного уровня жидкости (эффект гематокрита). Они гиповаскулярные.
- Повреждения придатка яичка обычно связаны с повреждениями яичек. Придатки яичка кажутся увеличенными и неоднородными. Сосудистость различна.
- Повреждения яичек наиболее важны для ультразвукового исследования. Перелом яичка проявляется в виде линейной гипоэхогенной полосы в паренхиме с нормальным контуром яичка и неповрежденной белочной оболочкой. Их трудно визуализировать из-за их связи с внутри- и экстратестикулярными гематомами ( рис. 22.16 ). Цветная допплерография помогает оценить целостность сосудов яичка. Разрыв яичка возникает в результате разрыва капсулы яичка (белочной оболочки) и выдавливания паренхимы в прилегающие ткани. Это проявляется в потере четкости его контура и неоднородной паренхиме, представляющей собой кровоизлияние и инфаркт (см. Рис. 22.16 , Видео 22.5 ). Это связано с гематомой стенки мошонки и гематоцеле. Поскольку кровеносные сосуды к яичку проходят непосредственно под белочной оболочкой в так называемой сосудистой оболочке , разрыв первой приводит к обширному кровотечению и гипоперфузии паренхимы.
Рис. 22.16
Разрыв яичка. (А) Длинная ось. Оттенки серого. Непрерывность контура яичка (штангенциркули ) нарушена (стрелки ), а паренхима неоднородна. Гематоцеле (звездочка ). (Б) Вид со стороны. Оттенки серого. На этом изображении видны неоднородный придаток яичка (штангенциркули ) и обширное гематоцеле (наконечники стрелок ) с эффектом гематокрита (уровень жидкости / флюидов) (стрелка ).
Допплерография помогает определить эти области. Хирургическое исследование обязательно для удаления ишемизированной ткани и сохранения жизнеспособных участков.
При серьезной травме мошонки ранее описанные признаки могут сочетаться.
Повреждения мошонки часто связаны с повреждениями соседних структур, таких как мочеиспускательный канал, прямая кишка и бедренные сосуды.
Перекрут придатков яичек
Перекрут придатков яичек является одной из ведущих причин острого воспаления мошонки у детей. Эти придатки являются остатками эмбриона. Четыре из них описаны анатомически, но только два имеют клиническое значение: придаток яичка находится в верхнем полюсе яичка и присутствует в 92% случаев, а придаток яичка обычно расположен в области головки и присутствует в 23% случаев. Более 80% случаев перекрута придатков происходят в возрасте от 7 до 14 лет. Придатки имеют длину в несколько миллиметров и обычно имеют ножку. В норме они прижаты к яичку и не визуализируются. Только при наличии гидроцеле жидкость во влагалищной оболочке позволяет наблюдать эти маленькие придатки ( рис. 22.17 ). Перекрут ножки придатка приводит к ишемии и некрозу с вторичным реактивным воспалением. Результаты ультразвукового исследования проявляются в виде гиперемии придатка яичка и стенки мошонки, которые окружают увеличенный гиповаскулярный придаток (больше 5,6 мм). Имеется связанное с перекрутом придатков утолщение придатка яичка и гидроцеле ( рис. 22.18 ,
Рис. 22.17
Нормальный придаток яичка. Обратите внимание на маленькую круглую структуру ( стрелка ), соответствующую нормальному придатку яичка, который прикреплен к верхней части яичка. Это визуализируется из-за сопутствующей гидроцеле.
Рис. 22.18
Перекрученный придаток яичка. Цветная допплерография. Вид по длинной оси, показывающий довольно увеличенную и гиповаскулярную структуру, соответствующую перекруту придатка яичка ( суппорты ). Яичко ( T ).
Любезно предоставлено доктором Чирагом В. Пателем, Калифорнийский университет, Дэвис.
Другие возможные находки в мошонке
При исследовании мошонки могут быть обнаружены и другие образования. Они могут включать внепестикулярные аномалии, такие как сперматоцеле, гидроцеле или варикоцеле. Каждый из них имеет разный внешний вид.
Гидроцеле — это скопления жидкости, окружающие яичко и расположенные внутри влагалищной оболочки. Обычно они небольшие и остаются незамеченными, но если они достаточно большие, у пациента может наблюдаться новообразование. Простые гидроцеле безэхогенны и окружают яичко, но они могут содержать осадок или кристаллы, которые можно увидеть.
Сперматоцеле, вероятно, является наиболее распространенным образованием в мошонке и присутствует в головке придатка яичка. Обычно это небольшие, в основном безэховые структуры, но они могут содержать сперматозоиды и, следовательно, иметь внутреннее эхо-излучение в жидкости. Когда цветной допплер помещается на сперматоцеле, можно увидеть цветной сигнал, называемый акустическим потоком . Это не следует путать с истинным сосудистым потоком.
Внутри семенного канатика есть вены, которые могут расширяться, что представляет собой “ варикоцеле” . Обычно это вызвано недостаточностью клапанов в венах яичек. Обычно они чаще встречаются с левой стороны по сравнению с правой. Верхний предел нормального диаметра этих вен составляет 2 мм. Обычно они хронические, но в случае обострения могут быть вторичными по отношению к закупорке вены в брюшной полости. В этих случаях может быть показано ультразвуковое исследование нижней полой вены или почечных вен.
У пациентов с опухолями яичек может наблюдаться образование в мошонке, заметное после незначительной травмы. Эти опухоли обычно представляют собой опухоли из половых клеток, и их можно спутать с абсцессами яичек или травмой яичек. Эти образования могут иметь различный внешний вид, включая усиленный отток цвета, и могут содержать кистозные / твердые компоненты и кальцификации.
Паховые и бедренные грыжи
Нормальная Анатомия
Грыжа определяется как выпячивание структуры через стенку, которая обычно окружает или прикрывает эту структуру. В паховой области наиболее распространенными являются паховые грыжи, которые бывают двух типов: непрямые и прямые. Бедренные грыжи встречаются реже. При неосложненных грыжах проявляется дискомфортом или умеренной болью. При осложненных, таких как ущемление (не поддающееся уменьшению), кишечная непроходимость или ущемление (сосудистый компромисс), боль становится сильной. История болезни и физикальный осмотр очень важны для понимания неотложности ситуации. Ультразвук помогает, когда анатомия относительно сохранена, но в некоторых случаях анатомические детали искажаются, и КТ становится методом выбора. Компьютерная томография полезна для оценки местной анатомии и патологии паха, но также позволяет оценить брюшную полость и таз на предмет возможных осложнений, включая, но не ограничиваясь ими, кишечную непроходимость и перитонит.
Результаты ультразвукового исследования
Для ультразвуковой оценки необходимо понимать анатомию пахового и бедренного каналов ( рис. 22.19 ). Для этого важно ознакомиться с несколькими анатомическими ориентирами. Паховая связка представляет собой утолщенный нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота. Он проходит от передне-верхней подвздошной ости до лобкового бугорка. Второй ориентир — нижние эпигастральные сосуды (одна артерия и две вены). Они имеют размер в несколько миллиметров и начинаются от наружной подвздошной артерии и вены, непосредственно над паховой связкой. Они поднимаются медиально к задней поверхности прямой мышцы живота. Паховый канал представляет собой короткий косой туннель, проходящий параллельно паховой связке и выше нее через нижнюю брюшную стенку. Он имеет поверхностное медиальное кольцо (отверстие) и глубокое, более латеральное кольцо. Последний расположен сбоку от нижних эпигастральных сосудов. У мужчин паховый канал содержит семенной канатик, артерии и вены, идущие к мошонке, и подвздошно-паховый нерв. У женщины он содержит круглую связку и подвздошно-паховый нерв.
Рис. 22.19
Схема нормальной анатомии правого паха. Обратите внимание на взаимосвязь между прямой грыжей, лежащей медиальнее нижней эпигастральной артерии, и непрямой грыжей, лежащей латеральнее нижней эпигастральной артерии. Обратите внимание на расположение бедренной грыжи по отношению к бедренным сосудам.
Бедренный канал находится ниже паховой связки и содержит бедренную артерию и вену (медиально).
Непрямые паховые грыжи возникают латерально от нижних эпигастральных сосудов и спускаются в паховый канал. Прямые паховые грыжи возникают медиально от этих сосудов. Оба они расположены над паховой связкой. Бедренные грыжи возникают медиальнее бедренной вены и ниже паховой связки.
Ультразвуковое исследование проводится в положении лежа и стоя, с маневром Вальсальвы и без него. Необходимо проанализировать несколько параметров грыжи.:
- 1.
Максимальный размер грыжевого мешка в трех измерениях и шейки (открытый дефект) ( рис. 22.20 )
Рис. 22.20
Паховая грыжа с жировым содержимым (штангенциркули ). Вид в оттенках серого. Обратите внимание на грыжевой мешок. Слева находится шейка грыжи, и весь мешок измеряется штангенциркулем.
- 2.
Тип содержимого мешка: жир (предбрюшинный или сальниковый), тонкая или толстая кишка (в зависимости от наличия или отсутствия перистальтики), перитонеальная жидкость
- 3.
Подвижность, касающаяся возможности возврата его содержимого в брюшную полость: восстанавливаемая (может быть полностью возвращена), нередуцируемая (вообще не может быть возвращена), частично восстанавливаемая (часть может быть возвращена) (
Осложнения включают жировую грыжу или разрыв кишечника с отеком, ишемией и некрозом / перфорацией.
Краткие сведения
При оценке возникающей патологии мошонки ультразвук играет важную роль в дифференциальной диагностике, оценке тяжести и эволюции вызывающей беспокойство проблемы.