Необъяснимое снижение гематокрита: исключаем околопочечную гематому; Возможно околопочечное образование
СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ
АО Аорта
Двенадцатиперстная кишка
IVC Нижняя полая вена
K Почек
L Печень
P Поджелудочная железа
Пояснично-поясничная мышца
QL Квадратная поясничная мышца
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Антикоагулянт. Препарат, увеличивающий время, необходимое для свертывания крови; используется при лечении эмболии легочной артерии и инфарктов миокарда. Контролировать дозировку не всегда легко, и при передозировке может возникнуть кровотечение. Примеры включают варфарин (кумадин), гепарин, новые низкомолекулярные производные гепарина и, в меньшей степени, препараты, ингибирующие образование тромбоцитов, такие как аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты.
Контралатеральный. Противоположная сторона тела.
БЫСТРО. УЗИ брюшной полости при травме. Использование быстрого УЗИ в экстренных случаях для обнаружения свободной внутрибрюшинной жидкости при тупой травме.
Фасция Героты. Плоскость ткани вокруг почки, которая включает надпочечники и много жира; важна для локализации гематом и абсцессов.
Гематокрит (HCT или “Crit”). Измерение концентрации в крови; указывает количество крови в организме.
Гемофилия. Наследственное нарушение свертываемости крови, наблюдаемое у мужчин. У пострадавших наблюдается особая склонность к кровоизлияниям в суставы и мышцы забрюшинного пространства.
Ятрогенный. Осложнения, возникающие в результате хирургического вмешательства или медицинской процедуры.
Ипсилатеральный. Та же сторона тела.
Лимфоцеле. Скопление лимфатической жидкости обычно является результатом хирургического вмешательства.
Сумка Моррисона. Пространство между печенью и правой почкой.
Забрюшинное пространство. Часть тела кзади от брюшины; включает почку и поджелудочную железу, а также множество мышц в параостистой области.
Уринома. Забор мочи вне мочеполовых путей.
Количество лейкоцитов. Количество лейкоцитов (белых кровяных телец) в крови. Повышенное количество может указывать на инфекционный процесс.
СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
HCT (гематокрит): У взрослых мужчин от 40 до 52 мл / дл. У взрослых женщин от 34 до 46 мл / дл.
Количество лейкоцитов: от 3800 до 10500 / мкл
Клиническая проблема
Tзабрюшинное пространство — это клинически незаметная область, где могут скапливаться большие скопления жидкости, которые невозможно легко диагностировать обычными рентгенографическими методами (обычные пленки). К таким скоплениям относятся гематомы (травма, антикоагулянтная терапия, хирургическое вмешательство), абсцессы (инфекция), лимфоцеле (хирургическое вмешательство) и уриномы (травма, хирургическое вмешательство). Распространенные места кровотечения включают поясничную мышцу и околопочечное пространство. Компьютерная томография (КТ), как правило, предпочтительнее ультразвука, поскольку она более чувствительна и специфична для определения наличия и объема скопления, но ультразвук может использоваться для диагностики, когда КТ недоступна или неприменима (отдаленные районы, пациенты слишком больны, чтобы обращаться к КТ). Острое забрюшинное кровотечение — потенциально смертельное состояние, которое может иметь различные сонографические характеристики, начиная от сложной жидкости и заканчивая имитацией очагового образования.
ГЕМАТОМЫ
Необъяснимое снижение гематокрита может указывать на внутреннее кровотечение у пациента. Часто место кровотечения неясно врачу. Пациенты, подверженные риску необъяснимого снижения гематокрита, — это те, кто (1) недавно перенес операцию или медицинскую процедуру; (2) принимают антикоагулянты (например, варафин, гепарин, аспирин); (3) недавно перенесли травму, такую как автомобильная или велосипедная авария, или травму с нанесением ножевых ранений; (4) имеют кровотечение или проблемы со свертываемостью крови, такие как больные гемофилией или лейкозом; или (5) имеют спонтанный или травматический разрыв сосудов (разрыв аневризмы брюшной аорты, кровоточащая опухоль).
Ниже приведены наиболее вероятные места бессимптомных гематом:
1. В брюшной стенке вокруг разреза
2. Глубина до разреза
3. В месте скопления жидкости рядом с местом операции (например, в тупике, параколических желобах или подпеченочном пространстве)
4. Вокруг селезенки (периспленовая), печени (перигепатическая) или почки (околопочечная)
5. В забрюшинном пространстве (это место особенно вероятно у пациентов без предшествующих травм, таких как принимающие антикоагулянты или с проблемами кровотечения)
6. В подвздошно-поясничной или прямых мышцах, особенно у больных гемофилией
Гематомы могут перерасти в абсцессы; они являются хорошей питательной средой для бактерий. Расширение гематомы на последующих сонограммах предполагает инфицирование очага поражения или повторное кровотечение. Нормальные гематомы медленно рассасываются.
УРИНОМЫ
Уринома — это изолированное скопление экстравазированной мочи. Моча обычно скапливается вокруг почки или под мочеточником в околопочечном пространстве. Уриномы развиваются в основном у пациентов, перенесших травму, у которых вышел камень из почки или перенесших операции, такие как пересадка почки. Уриномы могут протекать бессимптомно и могут быть обнаружены спустя годы после возникновения первичного процесса, вызвавшего их. Полезно следить за развитием урином, возникающих после операции, потому что они обычно рассасываются спонтанно. Как правило, сбор безэховый, если в него не попала инфекция.
ЛИМФОЦЕЛЕ
Лимфоцеле представляют собой скопление лимфатической жидкости и часто возникают после хирургических вмешательств. Большинство из них небольшого размера, развиваются в течение 10-21 дня после операции и рассасываются спонтанно. Лечение более крупных поражений включает хирургическое вмешательство, склероз или чрескожное дренирование. Большинство из них безэховые и напоминают простые кисты. Лимфоцеле часто разделены перегородками и иногда содержат обломки или локализации, что затрудняет их дифференцировку от гематомы, уриномы или абсцесса.
АБСЦЕССЫ
Абсцессы представляют собой скопления гнойной жидкости и обычно возникают в забрюшинном пространстве. Они могут протекать относительно бессимптомно, особенно в поясничной мышце, проявляясь лихорадкой, а не локальными симптомами. Эти инфекции могут быть первичным осложнением операции, септицемией или травмой, или могут быть вызваны распространением из соседнего органа, такого как почка, кишечник или позвоночник. Ранее существовавшее скопление жидкости, такое как псевдокиста поджелудочной железы, также может быть вторично инфицировано. Чрескожная аспирация под контролем ультразвука является важным диагностическим тестом, как и клинические симптомы, такие как повышенное количество лейкоцитов, лихорадка, озноб, локализованная болезненность и увеличение размеров. Внешний вид на ультразвуковом исследовании редко бывает специфичным, поэтому отличить абсцессы от других скоплений или образований сложно, и обычно аспирация иглой является неотъемлемой частью обследования.
СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ
Сосудистые патологические состояния могут развиться после операции, травмы или медицинского состояния. К ним относятся артериовенозные фистулы, аневризмы и варикозные расширения вен. Их можно спутать с простыми скоплениями жидкости. Цветная визуализация кровотока и доплеровский спектральный анализ могут определить, является ли патология сосудистой или нет, и необходимы перед введением иглы в любой резервуар “жидкости”, чтобы предотвратить случайную пункцию сосудистой аномалии.
ДРУГИЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ПСЕВДОМАССЫ
Доброкачественные образования и псевдомассы, такие как подковообразные почки, птотические почки, горб дромадера, двойная собирательная система, кисты дублирования кишечника и аденопатия, следует рассматривать как возможные объяснения забрюшинного образования. Возможно, наиболее частая проблема возникает, когда петля перистальтического отдела кишечника имитирует скопление истинной массы или жидкости. Изменение положения пациента во время обследования и наблюдение за областью, пока пациент пьет, обычно позволяют определить разницу.
Анатомия
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
На практике термин «забрюшинное пространство» используется для описания области, которая включает почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену; поясничную, подвздошную и квадратно-поясничную мышцы; и пресакральную область (рис. 19-1). Восходящая и нисходящая ободочные кишки и большая часть двенадцатиперстной кишки также расположены в забрюшинном пространстве, как и брюшные лимфатические узлы и соматические нервы.
ПРОСТРАНСТВА ВОКРУГ ПОЧКИ
Область вокруг почки пронизана несколькими фиброзными оболочками, которые образуют естественные барьеры для прохождения жидкости и служат ориентиром для определения места сбора. Во-первых, почка покрыта прочной фиброзной капсулой. Во-вторых, слой околопочечного жира окружает инкапсулированную почку и является непрерывным с жиром в почечном синусе. Третий слой, почечная фасция, окружает почку и околопочечный жир. Другой термин для обозначения почечной фасции — фасция Героты. Фасция Жероты окружена еще одним слоем жира, называемым параренальным жиром. Последний особенно толстый кзади от фасции Жероты. Сумка Моррисона представляет собой внутрибрюшинное пространство, расположенное в печеночно-почечной ямке и расположенное между почкой и печенью. Забрюшинное пространство разделено на следующие области:
1. Переднее параренальное пространство. Пространство перед почкой, которое сообщается с противоположной стороной вокруг поджелудочной железы.
2. Околопочечное пространство внутри фасции Героты. Это пространство может быть открытым снизу и охватывает почки, жировую клетчатку и надпочечники.
3. Заднее параренальное пространство. Это пространство простирается за почкой до боковых сторон брюшной стенки. Фасциальные плоскости можно увидеть на качественной сонограмме у пациента с ожирением, когда они очерчены жировыми отложениями.
4. Поясничные мышцы. Эти мышцы расположены латерально к позвоночнику и расширяются книзу (рис. 19-2). В конечном итоге они соединяются с подвздошными мышцами, которые возникают на передней стороне гребня подвздошной кости, образуя суставную мышцу (подвздошно-поясничную) в малом тазу.
Забрюшинное пространство 
Поясничные мышцы обычно лучше всего видны при косом взгляде через печень 
5. Четырехглавые поясничные мышцы. Эти мышцы расположены кзади от почки (рис. 19-1) и часто удивительно прозрачны, создавая впечатление скопления. Если посмотреть на противоположную сторону, будет видна аналогичная просвечивающая область.
Методика
Задав пациенту несколько клинических вопросов, вы сможете адаптировать обследование и улучшить диагноз. Соответствующие области, которые следует охватить, включают любые недавние травмы, медицинские процедуры или операции; лихорадку или боль; и продолжительность симптомов. Лабораторные тесты, включая количество лейкоцитов и гематокрит, дают представление об инфекционном процессе или процессе кровопотери. Для получения изображения забрюшинного пространства пациенту не требуется специальной подготовки, хотя 6-8-часовое голодание может помочь уменьшить количество газов в кишечнике.
ОКОЛОПОЧЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Как правило, положение лежа или пролежня обеспечивает наилучший обзор забрюшинных областей вокруг почек вплоть до уровня гребня подвздошной кости. Используя коронарный доступ и заставляя пациента сделать вдох, можно визуализировать почки и окружающую их область без газов, выходящих из кишечника, или затенения ребер. Иногда необходимо сканирование между ребрами. Если пациент поднимает ипсилатеральную руку над головой в положении пролежня, это может открыть реберные промежутки для облегчения визуализации. Печень может использоваться как слуховое окно для правой почки, а селезенка — для левой.
ПОЯСНИЧНЫЕ МЫШЦЫ
Поясничная и подвздошная мышцы могут быть видны при осмотре лежа на спине и под наклоном, но газ может затемнять область (рис. 19-2). Обычно лучше всего выполнять осмотр лежа на животе в положении лежачего наискось с осмотром через почки поясничных мышц и области между аортой и нижней полой веной. Этот снимок аналогичен тому, который используется для осмотра надпочечников. При оценке мышцы она должна удлиняться при продольном осмотре.
ПРЕСАКРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ
Визуализация области, расположенной перед верхней частью крестца, может быть очень сложной. Заполненный жидкостью мочевой пузырь может быть полезен в положении лежа на спине и использоваться для обеспечения “звукового окна”. Глубокое давление с использованием линейной матрицы может сместить кишечник от этой области и позволить увидеть нижнюю часть аорты и пресакральную область. Для оценки более глубокого забора может быть полезно трансвагинальное или эндоректальное сканирование.
УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ТРАВМЕ
УЗИ брюшной полости при травме, проводимое в экстренных случаях должным образом обученным и сертифицированным персоналом (FAST), позволяет своевременно диагностировать потенциально опасное для жизни кровотечение и распределить пациента по категориям. Единственной целью ЭКСПРЕСС-обследования является обнаружение свободной внутрибрюшинной жидкости при тупой травме живота.
БЫСТРОЕ обследование может быть выполнено с использованием шести видов:
1. Мешок Моррисона: Визуализация правого подреберья на границе между печенью и фасцией Героты почки.
2. Вид с периспленией: Визуализация левого подреберья на стыке левой почки и селезенки.
3. Вид органов малого таза: визуализация ректовезикулярного мешка у мужчин и тупика у женщин. Это наиболее чувствительный из видов брюшной полости, при котором иногда видно менее 200 мл жидкости. Чувствительность к свободной жидкости повышается при сканировании через раздутый мочевой пузырь.
4. Правый и левый параколические желоба.
5. Перикард: визуализация за пределами брюшины для оценки перикардиального выпота; зонд вводится справа от мечевидного отростка пациента. Затем ультразвуковой луч фокусируется через печень для визуализации границы раздела правого желудочка и перикарда.
Часто получают дополнительные снимки. Не следует забывать об ограничениях этого исследования и о том, что значительные повреждения могут быть пропущены даже самым опытным сонографом. Если позволяют время и ресурсы, компьютерная томография является лучшим тестом для оценки состояния брюшной полости и таза в условиях травмы; однако, когда время имеет решающее значение или ресурсы ограничены, FAST может быть полезным дополнением.
Патология
ГЕМАТОМА
Результаты сонографии
Наиболее распространенные сонографические находки — твердые или кистозные образования. Кистозные поражения могут варьироваться от полностью прозрачных до заметно эхогенных и неотличимых от прилегающих жировых или мягких тканей (рис. 19-3). В гематоме может образовываться отложения клеток, затрудняющие ее дифференцировку от абсцесса. Может быть виден уровень жидкости. Характер свернувшейся крови меняется со временем. Свежие гематомы представлены в виде просвечивающих участков, тогда как организованный тромб с образованием сгустка может указывать на более твердый компонент в массе. Кальциноз может наблюдаться при давних гематомах. Если гематома возникает после проникающего ранения, могут наблюдаться видимые искажения органа, например, контуров почки.
Структура гематомы. Некоторые гематомы равномерно эхогенны, тогда как другие содержат скопления эхо-сигналов. Уровень жидкости –уровень жидкости может быть виден, когда происходит кровотечение в заполненную жидкостью структуру (например, кисту почки или яичника) 
Субкапсулярную гематому можно предположить, когда граница почки уплощена и капсулярная эхогенная линия отсутствует 
Расположение
АБСЦЕССЫ
Абсцессы развиваются в тех же областях, что и гематомы, и их трудно отличить от них сонографически. Они могут быть более выпуклыми, поскольку не так хорошо ограничены плоскостями тканей, и признаки перегородки и локализации более очевидны. Границы абсцессов обычно более неровные. Абсцесс обычно имеет сложную структуру с толстыми неровными стенками, перегородками и наслоениями остатков. Газ внутри абсцесса отражает свет и отбрасывает акустическую тень. Узиграфист должен быть осторожен, чтобы не ошибочно принять газосодержащий абсцесс за петлю кишечника.
Просвечивающая область, которая расширяет поясничную мышцу из-за гематомы 
ДРУГИЕ АНАЛИЗЫ ЖИДКОСТИ
Уриномы могут развиваться вокруг почки, обычно в фасции Героты. Это безэховые скопления.
Подводные камни
1. Сбор в сравнении с затенением. Особенно в положении лежа может быть трудно отличить настоящий сбор от затенения ребер. Важны попытки осмотреть подозрительную область либо в положении стоя, либо в положении пролежня. Изменение фазы дыхания может помочь прояснить проблему.
2. Эхогенная гематома. На некоторых этапах своего развития гематома может быть заметно эхогенной. Не пропустите ее при сканировании со слишком высоким усилением.
3. Квадратно-поясничные мышцы. Квадратно-поясничная мышца может быть гораздо менее эхогенной, чем другие мышцы, и может имитировать абсцесс или гематому. Сравнение с другой стороной покажет его истинную природу.
4. Селезенка против скопления. Может быть трудно отличить селезенку от образования на верхнем полюсе левой почки. Это особенно верно в случае дополнительной селезенки. Граница раздела между этими двумя органами может быть лучше видна при пролежне или когда пациент находится в вертикальном положении. Полезно наклоняться вверх на другой фазе дыхания.
5. Кишечник в сравнении с коллектором. Важно не перепутать желудок или толстую кишку с образованием в забрюшинно-параренальной области. Такие образования будут заполнены жидкостью. Проверьте перистальтику; если ничего не обнаружено, подумайте о проведении клизмы с высоким содержанием воды (толстая кишка) или попросите пациента глотнуть дегазированной воды (желудок), чтобы убедиться, что образование не из кишечника.
6. Двенадцатиперстная кишка. Двенадцатиперстная кишка может располагаться впереди правой почки в подпеченочном пространстве, имитируя околопочечное скопление. При пероральном введении жидкости перистальтика будет показана в режиме реального времени.
7. Неправильно повернутая почка в сравнении с коллекцией. Лоханка неправильно повернутой почки расположена впереди правой почки и может имитировать скопление в подпеченочном пространстве. Тщательный цветной допплерографический анализ в режиме реального времени покажет, что почечная вена, почечная артерия и мочеточник входят в предполагаемый набор. Пересекающийся перешеек подковообразной почки может имитировать забрюшинное образование или гематому перед аортой (рис. 19-6).
8. Поясничная мышца в сравнении с опухолями. У молодых пациентов или спортсменов поясничные мышцы могут быть исключительно выпуклыми и могут быть ошибочно приняты за опухоль; поясничные мышцы будут симметрично увеличены.
9. Околопочечный жир в зависимости от массы. У пациентов с ожирением может присутствовать значительное количество околопочечного жира, образующего относительно эхогенный ободок вокруг почек. Не принимайте это за патологический процесс. Оно будет двусторонним.
10. Большое скопление жидкости в малом тазу может быть ошибочно принято за раздутый мочевой пузырь. Опорожнение мочевого пузыря у пациента и тщательные методы сканирования помогают предотвратить это.
11. Гармоническая визуализация может помочь определить область интереса, особенно в ближнем поле. Это поможет выявить искусственные эхо-сигналы внутри простой кисты или скопления жидкости и поможет определить стенки.
12. Убедитесь, что патология проецируется из какого-либо органа, такого как экзофитная киста почки, или из связанного скопления жидкости.
13. Допплерография позволяет быстро идентифицировать потенциальное скопление как сосудистое по происхождению и предотвратить потенциально катастрофическую ошибку непреднамеренного аспирации или дренирования сосудистой мальформации. Помните об использовании правильного датчика и технических настроек для оптимального изображения медленного кровотока.
Подковообразная почка 
Где еще посмотреть
Абсцессы поясничной области могут распространяться вдоль мышц в бедро (рис. 19-5). Возле головки бедренной кости можно увидеть небольшое скопление в бедре.