Неотложные состояния мошонки

Неотложные состояния Мошонки

Пол Р. Серценски

Стивен Дж. Лич

Введение

Пациент, обратившийся в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в мошонке, представляет собой жалобу высокого риска, требующую срочного обращения. Дифференциальный диагноз включает перекрут яичка (с возможной потерей органа и потерей фертильности), эпидидимит, орхит, травму, кровоизлияние и опухоль. Признаки, симптомы и физические проявления этих состояний неспецифичны и не делают различий между состояниями заболевания. Одна серия продемонстрировала, что до 50% случаев острой боли в мошонке диагноз не может быть поставлен только на основании анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований (1). Часто необходима диагностическая визуализация. Ультразвуковое исследование яичек с использованием мощной и спектральной допплерографии стало методом выбора у пациентов с острой болью или отеком мошонки (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Врачи скорой помощи могут воспользоваться возросшей доступностью ультразвукового исследования у постели больного в отделении неотложной помощи для ускорения ухода за пациентами и оперативного направления к специалистам. Исследования показали, что врачи скорой помощи, обладающие опытом в области ультразвука, могут точно идентифицировать и различать причины острого состояния мошонки по сравнению с рентгенологическими исследованиями и результатами хирургического вмешательства (10, 11, 12).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

УЗИ яичек полезно для оценки:

Острая боль в мошонке
Масса мошонки
Травма мошонки

Ультразвук может облегчить распознавание и диагностику:

Перекрут яичка
Эпидидимит и орхит
Testicular fracture
Scrotal masses (including hydroceles, solid tumors, and hernias)

Testicular Torsion

Перекрут яичка представляет собой настоящую неотложную хирургическую операцию, и у любого пациента с острой болью или отеком мошонки следует подозревать перекрут, пока не доказано обратное. У пациентов с деформацией колокольчика отсутствует нормальная задняя фиксация яичка к стенке мошонки, и, следовательно, более вероятны перекруты. Перекрут яичка возникает в результате перекручивания избыточного семенного канатика на его ножке, что приводит к ишемии яичка. Затем возникает венозный тромбоз, за которым следует артериальный тромбоз. Степень перекручивания яичка вокруг своей оси влияет на то, насколько быстро может развиться инфаркт яичка. На животной модели 90 градусов скручивания не вызывали некроза яичек через 7 дней, 360 градусов скручивания приводили к некрозу через 12-24 часа, а 1440 градусов скручивания вызывали некроз через 2 часа (13). Обычно считается, что для полного перекручивания яичка необходим поворот не менее чем на 450 градусов (14). Кроме того, могут возникать спонтанные перекруты-деторсии и неполные перекруты. Перекрут возникает в два возрастных пика, первый в младенчестве, а второй в период полового созревания. Тем не менее, врач неотложной помощи все равно должен учитывать диагноз перекрута после наступления половой зрелости, поскольку до 20% случаев возникают после наступления половой зрелости (15).

Своевременная диагностика и лечение приводят к более высоким показателям спасения. Зарегистрированные показатели спасения варьируются от 80% до 100% у пациентов, получавших лечение в течение 6 часов после появления симптомов, от 70% до 83% между 6 и 12 часами и от 20% до 80% через 12 часов (16, 17, 18, 19). Сообщений об успешном спасении яичек после 48 часов перекручивания не поступало (19).

Эпидидимит и орхит

Эпидидимит является наиболее частой причиной острой боли в мошонке у взрослых, а также представляет собой наиболее распространенный ошибочный диагноз в случаях пропущенного перекрута яичка (20). Этот ошибочный диагноз обычно ставится мужчинам моложе 35 лет, у которых перекрут яичка и эпидидимит встречаются часто. Эпидидимит встречается у пациентов всех возрастов, от младенцев до пожилых людей. Это может быть результатом вирусной или бактериальной инфекции с воспалением.

В большинстве случаев эпидидимит вызван распространением инфекции из нижних мочевыводящих путей. У мужчин моложе 35 лет эпидидимит чаще всего является заболеванием, передающимся половым путем, с Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae в качестве распространенных этиологических агентов. У пожилых мужчин эпидидимит обычно вызывается грамотрицательными патогенами в результате инфекции мочевыводящих путей или недавно перенесенного инструментария для исследования мочевыводящих путей (20). Иногда эпидидимит возникает в результате травмы, а в некоторых случаях является идиопатическим без определенной причины. Тяжелые случаи эпидидимита могут привести к образованию абсцесса.

Орхит — это острая инфекция яичка, которая обычно возникает после начального эпизода эпидидимита. Инфекционные агенты, вызывающие орхит, аналогичны тем, которые вызывают эпидидимит. В некоторых случаях изолированный орхит возникает на фоне вирусной инфекции. Было задействовано несколько этиологических агентов, наиболее частой причиной которых является свинка.

Травма мошонки

Прямая травма мошонки может привести к ушибу, образованию гематомы, перелому яичка, перекруту и вывиху яичка. Ультразвуковое исследование помогает определить локализацию и степень повреждения, а также определить тактику ведения. При разрыве белочной оболочки требуется хирургическое вмешательство для восстановления оболочки и предотвращения аутоиммунной реакции против яичка и, как следствие, бесплодия (21).

Массы мошонки

Ультразвук очень чувствителен для идентификации новообразований в мошонке и может помочь отличить внутрипестикулярные образования от внепестикулярных. Большинство внепестикулярных образований доброкачественные, в то время как внутрипестикулярные образования следует считать неопластическими, пока не доказано обратное. Рак яичек составляет 1-2% всех злокачественных опухолей у мужчин и является пятой по значимости причиной смерти мужчин в возрасте от 15 до 34 лет (22). Большинство опухолей яичек имеют зародышевое клеточное происхождение; семинома — наиболее распространенный тип клеток. Если УЗИ показывает внутрипестикулярное образование, требуется срочная консультация уролога. Распространенные внепестикулярные образования мошонки включают гидроцеле, сперматоцеле, варикоцеле и паховые грыжи.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Ультразвуковая техника

Пациента следует уложить на спину, чтобы ему было как можно удобнее. Мошонка приподнимается и фиксируется полотенцем, свернутым и помещенным между бедрами пациента позади мошонки (рис. 19.1). Пенис следует уложить обратно на живот пациента и накрыть полотенцем. Следует использовать достаточное количество теплого геля. Высокочастотный линейный матричный преобразователь обеспечивает максимальную детализацию и разрешение (рис. 19.2). Используемые частоты варьируются от 5 до 10 МГц, причем более низкие частоты зарезервированы для настроек, где требуется повышенное проникновение в ткани и глубина резкости. В некоторых случаях требуется стандартный изогнутый датчик из-за отека мошонки и необходимости получения изображения на большей глубине ( ВИДЕО 19.1).

Протокол сканирования

При сканировании мошонки важно начинать с неповрежденного яичка. Это позволит сравнить размер, текстуру и эхогенность яичек, а также позволит ориентировать параметры допплерографии на неповрежденную сторону. Для полной визуализации содержимого мошонки следует придерживаться стандартного протокола. Оба яичка должны быть просканированы полностью в сагиттальной и поперечной плоскостях. Кроме того, следует включить поперечный снимок срединной области, чтобы сравнить анатомию по шкале серого и характер кровотока между яичками (рис. 19.3).

Нормальный сонографический вид яичка был описан как сходный с печенью, с однородным, однородным эхогенным рисунком (рис. 19.4). Средостение яичка выглядит как яркая эхогенная полоса, проходящая по длинной оси яичка (рис. 19.5). Внимание также должно быть сосредоточено на придатке яичка, поскольку он проходит выше и кзади от яичка (рис. 19.6). При ультразвуковом исследовании придаток яичка обычно изоэхогенный по сравнению с яичком. Головка является наиболее выступающей частью, а тело и хвост может быть трудно четко визуализировать в нормальном состоянии.

После тщательного обследования яичка в режиме В следует использовать цветную или силовую допплерографию для выявления внутрипестикулярных сосудов (рис. 19.7). Лучше всего это достигается в поперечной плоскости возле средостения яичка. Затем следует использовать спектральный допплерографический опрос для идентификации как артериальных, так и венозных сигналов. Важно продемонстрировать как артериальный, так и венозный кровоток, чтобы с высокой степенью уверенности исключить перекрут яичка. Для оценки симметричности кровотока следует проводить параллельные сравнения, и любое отмеченное различие должно вызывать у врача подозрение на неполное скручивание или скручивание-деторсию.

Семенной канатик расположен выше яичка. Артериальные сигналы, полученные в этой области, будут иметь высокую резистивную характеристику, соответствующую периферическим сосудам. При наличии клинических подозрений следует исследовать семенной канатик на наличие варикоцеле (рис. 19.8).

Допплерография

Понимание ультразвукового допплерографического исследования имеет решающее значение для обследования пациента с подозрением на перекрут яичек или боль в мошонке. Ультразвуковой преобразователь излучает и принимает ультразвуковые частоты; центральный процессор, в свою очередь, преобразует сигнал в ультразвуковые изображения. Когда ультразвуковая волна попадает на движущийся объект, такой как клетка крови внутри сосуда, происходит сдвиг исходной частоты ультразвука. Разница между исходной и возвращенной частотой известна как доплеровский сдвиг. Величина сдвига частоты зависит от угла, под которым звук попадает на движущийся объект, а также от направления и скорости объекта. Обычный диапазон доплеровских сдвигов частоты, которые происходят при нормальных обстоятельствах в ситуациях, связанных с кровотоком, измеряется в килогерцах. Эти сдвиги могут предоставить важную диагностическую информацию о кровотоке в яичке.

При сканировании яичек используются два основных типа допплерографии: цветная допплерография (CDI) и спектральная допплерография. CDI отображает доплеровский сдвиг, наложенный на изображение в серой шкале В режиме B, которое предоставляет информацию о скорости и направлении потока. Цвета присваиваются скоростям либо по направлению к датчику, либо от него, причем интенсивность цвета увеличивается с увеличением скорости. Смещение в сторону датчика кодируется одним цветом, а смещение в сторону от датчика — другим. Power color Doppler отображает только интенсивность доплеровского сдвига, без информации о направлении сдвига (рис. 19.7). При ультразвуковом исследовании яичек определение кровотока является наиболее важным методом допплерографии, а повышенная чувствительность при обнаружении состояний с низким кровотоком делает силовую допплерографию предпочтительнее цветной допплерографии для оценки состояния яичек и мошонки.

Цветовая и силовая допплерография помогают определить кровоток и исключить полный перекрут яичка из-за повреждения артерии. Важно отметить, что частичное перекручивание или раннее перекручивание, при котором венозная окклюзия является основным признаком, лучше всего исключить с помощью спектральной допплерографии с идентификацией венозного кровотока по наличию спектрального венозного сигнала. Спектральная допплерография позволяет количественно определять скорости и различать артериальный и венозный кровоток (рис. 19.9 и 19.10). Центростремительные артерии яичек имеют характерный рисунок с низким сопротивлением, с низким систолическим пиком и широким диастолическим пиком. Вены яичек имеют слаботочную фазную структуру (рис. 19.10). Важно документировать как артериальные, так и венозные сигналы во время обследования на предмет возможного перекрута. Во время перекручивания сначала нарушается схема венозного кровотока, за которой следует ослабление артериального кровотока, а затем полностью прекращается приток крови к яичку. Видя спектральные формы как артериальных, так и венозных сигналов, можно практически исключить перекрут и неполное перекручивание.

Параметры допплерографии следует отрегулировать таким образом, чтобы обеспечить максимальную чувствительность. Врачам следует обсудить регулируемые параметры допплерографии со специалистом по применению их ультразвукового оборудования. Вкратце, пристеночный фильтр устраняет или уменьшает нежелательные эхо-сигналы, возникающие при движении стенки сосуда. Частота следования импульсов (PRF) помогает определить измеряемую скорость с помощью доплеровского ультразвука. PRF (иногда называемый шкалой) и настенный фильтр следует изначально запрограммировать или настроить на самые низкие настройки, затем отрегулировать для устранения фонового шума и ложных сигналов. Это позволит визуализировать низкие скорости кровотока, которые обычно обнаруживаются при ультразвуковом сканировании яичек. Коэффициент усиления доплера также следует снизить до минимального значения, а затем медленно увеличивать по мере необходимости. Это должно гарантировать, что любой цветовой поток, видимый внутри яичка, отражает истинный поток, а не артефакт из-за неправильных настроек усиления.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Мошонка представляет собой кожный мешочек, разделенный срединной складкой на два боковых отделения, и каждая сторона содержит яичко, придаток яичка, семявыносящий проток и семенной канатик. Нормальные яички имеют овальную форму и имеют размеры примерно 5 на 3 на 3 см (рис. 19.6 и 19.11). В норме яички располагаются в пределах вертикальной оси с небольшим наклоном вперед. Мошоночный мешок выстлан влагалищной оболочкой, которая отражается на внешней поверхности каждого яичка. Белочная оболочка образует внешнюю капсулу яичка и дает начало множественным перегородкам, которые проходят через яичко и разделяют его на дольки. Средостение яичка представляет собой плотную полосу соединительной ткани, которая обеспечивает структурную поддержку сосудов и протоков яичка (рис. 19.5).

Придаток яичка — это протоковая система, по которой проходят сперматозоиды, и он расположен кзади от яичка. Придаток яичка делится на головку, тело и хвост. Головка расположена рядом с верхним полюсом яичка и имеет размеры от 1 до 1,2 см в диаметре (рис. 19.6). Придаток яичка в конечном итоге становится семявыносящим протоком, поскольку он проходит выше семенного канатика. Семенной канатик содержит яичковую артерию, кремастерную артерию, лозовидное сплетение, лимфатические структуры и гени-бедренный нерв (рис. 19.11).

Яичковая артерия является основным артериальным кровоснабжением яичек и является прямой ветвью брюшной аорты. После входа в мошонку тестикулярная артерия проходит кзади от яичка и образует капсульные артерии, которые проходят непосредственно под белочной оболочкой. Капсульные артерии отходят от центростремительных ветвей, которые идут к средостению яичка. Дополнительное кровоснабжение мошонки обеспечивается кремастерическими и семявыносящими артериями, которые снабжают придаток яичка, семявыносящий проток и ткани брюшины. Обе эти артерии анастомозируют с тестикулярной артерией, но их вклад в кровоток в яичках минимален. Тестикулярные вены отходят от средостения яичка наружу к лозовидному сплетению семенного канатика. Правая тестикулярная вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену, в то время как левая тестикулярная вена впадает в левую почечную вену, прежде чем впасть в нижнюю полую вену. Как и в случае с другими солидными органами, яичко имеет низкоомную артериальную форму при спектральной допплерографии.

ПАТОЛОГИЯ

Эпидидимит и орхит

Эпидидимит с орхитом или без него представляет собой спектр воспаления яичек, который является наиболее распространенным диагнозом у пациентов, обращающихся в ЭД с болью, отеком или новообразованием в яичках (20). Хотя эпидидимит является наиболее распространенным диагнозом у пациентов с жалобами на яички, он не является наиболее критичным по времени, поскольку перекрут яичка представляет собой клинический диагноз, который должен быть исключен. Поскольку перекрут яичка и эпидидимит / орхит трудно дифференцировать на основании анамнеза, симптомов и физического осмотра, часто требуется диагностическое тестирование. Сегодня CDI стал общепринятым методом выбора для диагностического обследования пациента с острыми жалобами на яички (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

Сонографические данные эпидидимита включают утолщение и увеличение придатка яичка (рис. 19.12А). Чаще всего это происходит в головке придатка яичка, затем в теле и реже всего в хвосте придатка яичка. Однако до 50% случаев воспаление придатка яичка распространяется по всему телу через хвост (23). При двумерном ультразвуковом исследовании в режиме В часто наблюдается снижение эхогенности, грубый и неоднородный вид — результат отечного воспаления. Реактивное гидроцеле часто встречается при эпидидимите и орхите, а также почти при любой острой патологии яичек, включая перекрут яичек (24). Ключевым диагностическим сонографическим признаком эпидидимита является увеличение цветового или энергетического доплеровского потока по сравнению с бессимптомным яичком (рис. 19.12Б). При проведении спектральной допплерографии часто можно выявить снижение индекса резистентности (RI) <0,5, что дополнительно подтверждает диагноз орхита (25).

Перекрут яичка, ишемия и инфаркт

Перекрут яичка возникает, когда кровоснабжение яичка частично или полностью затруднено в результате сначала венозного, а затем артериального сжатия во время свертывания кровоснабжения ножки яичка. Поскольку перекрут может быть полным или частичным, сонографическая диагностика этого образования может быть затруднена даже для опытного сонографа. Предыдущие исследования неизменно показывали, что наиболее точным способом диагностики перекрута, независимо от результатов сонографии или рентгенографии, является хирургическое исследование (26). Таким образом, при высоком подозрении на перекрут яичка следует немедленно обратиться за консультацией к урологу. Поскольку наблюдаемая разница в кровотоке между пораженным и незатронутым яичком является ключом к диагностике перекрута, важно рабочее и фундаментальное понимание и эффективность CDI и спектральной допплерографии.

Сонографический вид перекрученного яичка зависит от степени перекрута яичка, а также от времени появления симптомов (24). Если УЗИ проводится в течение первых 4 часов после перекрута, яичко, скорее всего, будет увеличено со сниженной эхогенностью в результате венозного застоя. CDI выявит снижение или отсутствие центрального кровотока в яичке по сравнению с бессимптомным яичком (рис. 19.13). Однако одного CDI может быть недостаточно при обследовании пациентов с болью в яичках с выраженным кровотоком в обоих яичках. Идентификация спектральных доплеровских сигналов внутрипестикулярных артерий и вен имеет большее негативное прогностическое значение, чем наличие цветового или энергетического доплеровского потока (7). Считается, что это результат физиологии раннего перекрута, описанного ранее в этой главе.

Травма яичек

Перелом яичка и инфаркт яичка являются основными проблемами у пациентов с тупой или проникающей травмой яичка. Перелом яичка возникает, когда нарушается целостность белочной оболочки. Патофизиология разрыва яичка аналогична патофизиологии разорванного глобуса. При ударе с достаточной силой внутреннее давление внутри яичка превышает структурное сопротивление белочной оболочки, что приводит к утечке его внутреннего содержимого. Сонографически периметр яичка часто непересекающийся и неправильной формы, с геморрагическим участком в области перелома (рис. 19.14). Может присутствовать гематоцеле, которое трудно отличить от ткани яичка. Гематоцеле у пациента с острой травмой мошонки может быть косвенным показателем перелома яичка, подобно тому, как свободная жидкость при травматологическом исследовании может свидетельствовать о повреждении солидного органа. Кроме того, признание повышенного уровня антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов у пациентов детского возраста должно вызывать у врача неотложной помощи беспокойство по поводу прогрессирования гематоцеле. В нескольких отчетах о клинических случаях описаны ишемия и инфаркт яичек, возникшие в результате нарушения кровообращения после развития крупных гидроцеле или гематоцеле, требующие декомпрессии мошонки (25). Перелом яичка и связанные с ним находки представляют собой неотложное хирургическое вмешательство, поскольку функция яичек и фертильность могут быть утрачены, если яичко не восстановить. Подозрение на перелом яичка должно потребовать немедленного урологического и, возможно, дальнейшего рентгенологического обследования.

Внепестикулярные причины отека или новообразований в мошонке

Гидроцеле определяется как скопление жидкости, расположенное между висцеральным и париетальным слоями влагалищной оболочки. Они могут быть врожденными или приобретенными по своей природе и часто протекают бессимптомно. Однако приобретенные гидроцеле или связанный с ними отек мошонки могут представлять собой первоначальный симптом, связанный с несколькими клиническими проявлениями, имеющими отношение к врачу неотложной помощи. Причины приобретенного гидроцеле включают перекрут яичка, эпидидимит, травму, орхит и опухоли (24). Сонографически большинство гидроцеле имеют безэховую природу, с низким содержанием ослабляющей жидкости, что приводит к усилению звука сзади (рис. 19.15; ВИДЕО 19.2). Если скопление жидкости в гидроцеле представляет собой кровь, это называется гематоцеле ( ВИДЕО 19.3), и могут быть отмечены внутренние эхо-сигналы от клеток крови. При воспалительных состояниях на ультразвуковом исследовании могут быть выявлены внутренние эхо-сигналы от лейкоцитов и остатков крови, и тогда это называется пиоцеле (рис. 19.16).

Варикоцеле — это внепестикулярное расширение и элонгация вен лозовидного сплетения. Варикоцеле обычно возникает в левой мошонке в результате анатомического венозного соединения левой гонадной вены, впадающей в левую почечную вену. Анатомически левая почечная вена проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией, подвергая ее риску сдавливания ”синдромом щелкунчика», что приводит к повышению венозного давления во всей дистальной венозной системе. Это может привести к образованию варикоцеле. У пациентов может наблюдаться либо бессимптомное, либо умеренно болезненное образование. Классически определяемый “мешок с червями” при физикальном осмотре часто отмечается только у пациентов с распространенным варикоцеле больших размеров. Сонографически расширенные вены диаметром более 2-3 мм расположены выше яичка, но также могут быть отмечены кзади и латерально от яичка (рис. 19.17). Когда пациент стоит или выполняет маневр Вальсальвы, эти вены расширяются с классическим увеличением кровотока при CDI или обратным венозным кровотоком, отмеченным при спектральном доплеровском анализе. Хотя варикоцеле редко представляет собой неотложную помощь в области яичек (за исключением случаев, когда подозревается венозный тромбоз), оно было вовлечено и считается важной причиной снижения фертильности или бесплодия у мужчин. Таким образом, обнаружение варикоцеле требует соответствующей консультации уролога и последующего наблюдения. Наконец, наличие изолированного правостороннего варикоцеле должно повышать вероятность потенциальной правосторонней венозной обструкции, такой как образование опухоли в правой почке.

Грыжа мошонки

Грыжа мошонки — это выпячивание внутрибрюшного содержимого, которым часто является кишечник, через влагалищные отростки в мошоночный мешок. Пациенты часто жалуются либо на острые боли и отек, либо на осложнения, которые могут возникнуть при хронической грыже, такие как ущемление кишечника или даже непроходимость. Сонографически обычно можно отличить яичко от этого внепестикулярного образования, если они четко отличаются друг от друга, или если в образовании имеются признаки перистальтики, скопления жидкости, воздуха или реактивного гидроцеле (рис. 19.18) (27,28).

АРТЕФАКТЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Артефакты

Во время УЗИ яичек можно обнаружить несколько артефактов.

Усиление заднего акустического сигнала. Дальнее поле за пределами безэховой или гипоэхогенной области будет иметь повышенную эхогенность. Это обычно наблюдается в отдаленных областях за пределами кист (таких как кисты придатка яичка), гидроцеле и варикоцеле (рис. 19.19).
Артефакт цветной доплеровской вспышки. Артефакт цветной или силовой доплерографии возникает в результате перемещения датчика или яичка в области доплеровской коробки. Это можно спутать с кровотоком. Обычно это происходит, когда коэффициент усиления доплера установлен слишком высоко, цветовой фильтр установлен слишком низко или когда пациент или датчик перемещаются во время обследования ( ВИДЕО 19.4).
Рефракция (артефакт по краям, латеральное кистозное затемнение). Ультразвуковое изображение может быть потеряно из-за изогнутой границы структуры. Это обычно наблюдается в головке придатка яичка с некоторыми внутрипестикулярными образованиями или на этом изображении, где медиальные края обоих яичек затемнены краевым артефактом (рис. 19.19Б).
Затемнение. Это потеря отображаемого ультразвукового изображения непосредственно за структурой с высоким акустическим сопротивлением, такой как плотная структура, содержащая кальций. Это происходит при кальцификации тканей и в некоторых опухолях с кальцификатами.

Подводные камни

Подводные камни при ультразвуковом исследовании яичек можно разделить на несколько категорий. Важно, чтобы специалист по экстренному УЗИ был знаком с ними, чтобы избежать ошибочного диагноза или задержки в оказании помощи.

Наиболее серьезная проблема с точки зрения производительности и оптимизации изображения и диагностической информации связана с пониманием и умением использовать цветовую, силовую или спектральную допплерографию. Специалист по экстренному УЗИ должен разбираться в физике допплерографии и ее взаимосвязи при проведении ультразвукового исследования яичек. Следует уделять особое внимание минимизации эффекта доплеровских фильтров и использованию более низких доплеровских шкал и PRFS. При обучении неотложной медицине мы часто фокусируемся на области, на которой жалуется пациент, и хотя мы делаем это с помощью УЗИ яичек, крайне важно сначала оптимизировать параметры допплерографии на бессимптомной стороне (если таковая существует), прежде чем оценивать состояние яичка с симптомами.
Перекрут яичка, поздний перекрут, прерывистый перекрут и фокальные инфаркты могут приводить к сбивающим с толку результатам сонографической цветовой и спектральной допплерографии. При всех этих состояниях может наблюдаться периферический тестикулярный кровоток с относительным дефицитом или отсутствием центрального тестикулярного кровотока.
Важно понимать, что диагноз перекрута яичка не указывает на “отсутствие какого-либо кровотока” при ультразвуковом исследовании, а скорее на “критический дефицит” кровотока в яичке, который может привести к инфаркту. Чтобы избежать этой потенциальной ошибки, крайне важно, чтобы специалист по экстренному ультразвуковому исследованию сначала просканировал бессимптомное яичко, чтобы получить базовые доплеровские настройки, отрегулировать доплеровский фильтр, PRF и коэффициент усиления доплерографии. Если кровеносные сосуды по периметру кажутся гиперемированными с увеличенным кровотоком, но при этом четкий цвет центрального яичка и спектральные артериальные и венозные допплеровские сигналы трудно идентифицировать, то существует один из двух сценариев. Система может быть не оптимизирована, или у пациента наблюдается дефицит центрального кровотока, который может представлять собой перекрут, прерывистый перекрут или очаговый инфаркт, все из которых требуют немедленной консультации уролога и, возможно, дальнейшего диагностического обследования; время имеет решающее значение для жизнеспособности яичка.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ При ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Подход к использованию ультразвукового исследования яичек представлен на рисунке 19.20. Важно понимать, что анамнез, физикальный осмотр и анализ мочи не являются на 100% точными для постановки диагноза эпидидимита или перекрута яичек. Даже при пиурии ненадежно отличать инфекцию от воспаления. Самое простое применение экстренного ультразвукового исследования яичек — использовать положительное прогностическое значение для включения воспалительных состояний. Часто легче поставить конкретный диагноз с положительным результатом, чем исключить такой диагноз, как перекрут, который основывается на отсутствии результатов (например, кровотока). В медицине нет ничего необычного. Например, электрокардиограмма (ЭКГ), показывающая инфаркт миокарда нижней стенки, может помочь в быстрой локализации и ведении пациентов, в то время как недиагностическая ЭКГ у пациента с болью в груди требует дальнейшей оценки. Используя этот же подход, рассмотрим реальный случай. У 16-летнего мужчины в течение 3 дней наблюдались периодические боли и отек яичек, и он признался в сексуальной активности и дизурии. У него лихорадка. Его осмотр показывает опухшее левое яичко, которое чувствительно, но имеет нормальный кремастерный рефлекс. На данный момент давайте предположим два разных потенциальных результата экстренного УЗИ. Ультразвуковое исследование пациента выявляет увеличенное яичко со сниженной эхогенностью и гиперемией по всему яичку и придатку яичка по сравнению с бессимптомной стороной. Централизованно определяются как артериальные, так и венозные спектральные доплеровские сигналы. У пациента диагностирован эпидидимоорхит, и он надлежащим образом выписан на анальгетиках и антибиотиках с последующим урологическим наблюдением. Если УЗИ вместо этого показало периферическую гиперемию при отсутствии центрального кровотока, нельзя исключать перекрут. Следует проконсультироваться с урологом и подтвердить или исключить диагноз. Этот пример иллюстрирует консервативный подход к экстренному ультразвуковому исследованию яичек, который, вероятно, соответствует практике большинства врачей неотложной помощи, то есть, когда очевидны состояния, отличные от перекрута, и ультразвуковое исследование яичек подтверждает конкретный диагноз, тогда можно принимать решение. В случае перекрута, когда на ультразвуковом исследовании видно полное перекручивание без центрального кровотока, требуется немедленное оперативное вмешательство и консультация. Однако, когда при ультразвуковом исследовании яичек отмечается частичное кровотечение и воспалительные состояния (эпидидимит / орхит) не могут быть подтверждены, разумно и рекомендуется дальнейшее немедленное консультативное обследование или диагностическое тестирование.

Сонографические данные о перекруте или неотложных состояниях яичек могут быть не такими четкими, как наличие или отсутствие аневризмы брюшной аорты или перикардиального выпота. Когда сомнения или клиническая озабоченность остаются высокими, необходимы дальнейшие обследования, помимо экстренного ультразвукового исследования, и немедленная консультация уролога, поскольку задержка в постановке диагноза может привести к неблагоприятному исходу.

КОРРЕЛЯЦИЯ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

До широкого использования цветной допплерографии основным диагностическим тестом для оценки острого состояния мошонки была ядерная визуализация. При ядерной визуализации пациенту внутривенно вводят радиоактивный изотоп, обычно технеций-99 с химическим переносчиком. Серийные изображения, зависящие от времени, с использованием сканера для обнаружения гамма-излучения, обычно получаются с интервалом в 1 минуту, при необходимости изображения с задержкой в 10-15 минут. Это позволяет с помощью радиоизотопной метки оценить перфузию яичка и окружающих тканей. Между ядерной визуализацией и ультразвуком существует несколько ключевых различий. Во-первых, при ультразвуковом исследовании не используется ионизирующее излучение, и это явное преимущество, если диагностическую информацию можно получить без облучения. Второе ключевое отличие основано на времени, затрачиваемом на получение диагностической информации. Диагностическая информация с помощью ультразвука предоставляется незамедлительно; в отличие от этого, ядерная визуализация требует до 60 минут после введения изотопа. Хотя оба метода позволяют получить информацию о притоке крови к мошонке и яичкам, ультразвук предоставляет сонографическую анатомическую информацию, которую не может получить ядерная визуализация. Хотя оба метода обладают высокой чувствительностью для выявления патологии мошонки, эти преимущества сделали цветную допплерографию ультразвуковым исследованием основным методом оценки патологии мошонки и яичек.

СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ

Масса яичка

Большинство внутрипестикулярных образований представляют собой злокачественные опухоли из половых клеток. По этой причине важно, чтобы пациенты, у которых на УЗИ выявлено новообразование в яичке, получали окончательное и быстрое консультативное наблюдение. Сонографическая дифференцировка опухолей половых клеток яичек, как правило, выходит за рамки практики врачей неотложной помощи и не будет обсуждаться в этой главе.

Пациенты с новообразованиями в яичках могут предъявлять жалобы, включая боль в яичках или в паху, увеличение яичек, пальпируемое образование, гематурию или отек мошонки. Сонографически внутрипестикулярные образования обычно “гипоэхогенные” по сравнению с окружающей тканью яичка (рис. 19.21). Кроме того, они могут демонстрировать неоднородность, очаги некроза, эхогенные кальцифицированные очаги и некротические или кистозные участки (рис. 19.22; ВИДЕО 19.5). Часто встречается реактивное гидроцеле, и при CDI может быть выявлено увеличение кровотока в новообразовании, если только внутри новообразования не происходит инфаркта или кровоизлияния.

Кисты придатка яичка и сперматоцеле часто выявляются у пациентов с болезненными или безболезненными пальпируемыми образованиями в мошонке. Они могут располагаться в любом месте по длине придатка яичка, но часто обнаруживаются в головке придатка яичка. Сонографически эти кисты обычно безэховые, демонстрируют усиление звука сзади и латеральное кистозное затенение (краевой артефакт) и не имеют внутреннего потока CDI (рис. 19.23). Важно понимать, что, если увеличить частоту передачи датчика, это может помочь в распознавании заднего акустического усиления и помочь в сонографической диагностике кист и скоплений жидкости.

Микролитиаз

Микролитиаз отмечается на УЗИ в виде диффузных точечных эхогенных кальцификаций по всему яичку (рис. 19.24; ВИДЕО 19.6). Картина изображения описывается сонографически как звездная ночь. Клиническое значение этого является спорным. Существует опасение, что внутрипестикулярные кальцификации могут представлять собой предраковое состояние. Любой пациент с таким случайным обнаружением должен пройти соответствующее наблюдение у специалиста.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

СЛУЧАЙ 1

34-летний мужчина обратился с жалобами на 3 дня усиливающейся постоянной боли в яичке и отек правого яичка. Он жалуется на дизурию и утверждает, что сегодня симптомы усилились. Его жизненно важные показатели включают температуру 38,7 ° C, пульс 105 ударов в минуту и кровяное давление 135/65 мм рт. ст. Анализ мочи показывает умеренную бактериемию с количеством лейкоцитов (WBC) от 30 до 40 и эритроцитов (RBC) от 5 до 10 на поле высокой мощности. При осмотре у него обнаружено опухшее правое яичко, теплое и нежное на ощупь. У него присутствует кремастерный рефлекс. Экстренное ультразвуковое исследование выявляет увеличенную головку придатка яичка и его яичко со значительным увеличением цветового потока при допплерографии по сравнению с левым яичком (рис. 19.12). У него диагностирован острый эпидидимит с орхитом и назначена антибактериальная терапия с амбулаторным наблюдением у уролога.

СЛУЧАЙ 2

У 16-летнего мужчины 3 дня продолжалась периодическая боль в яичках, которая полностью проходила во время каждого эпизода. Он утверждает, что во время тренировки на велотренажере он заметил внезапное появление сильной боли в левом яичке и паху с тошнотой и рвотой. Сегодня, спустя 3 часа после появления боли, он явно испытывает дискомфорт. Его жизненно важные показатели включают температуру 37,8 ° C, пульс 115 ударов в минуту и кровяное давление 145/84 мм рт. ст. Анализ мочи показывает следы бактерий от 0 до 10 лейкоцитов и от 5 до 10 эритроцитов на поле высокой мощности. При осмотре у него опухшее левое яичко, нежное на ощупь. Кремастерный рефлекс отсутствует, и яичко находится в наклонном положении. Экстренное ультразвуковое исследование выявляет слегка увеличенное яичко с некоторым периферическим кровотоком в яичках, но значительное уменьшение цветового потока при допплерографии по сравнению с правым яичком. (Фиг. 19.25 и 19.26) Также отмечено небольшое гидроцеле слева. Ему вводят внутривенную анальгезию с процедурной седацией, и безуспешно предпринимаются попытки ручной деторсии. У него диагностирован острый перекрут левого яичка, и он обратился к урологу для проведения оперативной деторсии. Результаты операции подтвердили перекрут яичка с деформацией в виде колокольчика, требующей двустороннего хирургического вмешательства.