Образование в мошонке и боль в мошонке
Дуэйн Мейкснер
Задачи
• Опишите сонографический вид нормального содержимого мошонки.
• Определите клинические признаки и симптомы доброкачественных процессов в мошонке.
• Опишите сонографический вид доброкачественных образований в мошонке.
• Определите клинические признаки и симптомы клинически значимых процессов в мошонке.
• Опишите сонографический вид распространенных клинически значимых патологий мошонки.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Ранее здоровый 29-летний мужчина сообщает о 12-дневной усталости и недомогании с периодической тошнотой. При физикальном осмотре обнаружен небольшой болезненный, прощупываемый узелок на нижнем полюсе правого яичка. Сонографическое исследование демонстрирует небольшое кистозное образование в области пальпируемой аномалии и в основном твердое комплексное образование, занимающее большую часть правого яичка (Рис. 28-1; см . Цветная табличка 37). Обсудите возможные причины результатов сонографии.
Сонография позволяет отобразить содержимое мошонки в мельчайших деталях и является предпочтительным методом визуализации для оценки состояния мошонки. Когда пациент жалуется на боль в мошонке или при клиническом обнаружении или подозрении на образование в мошонке, первым назначенным визуализирующим тестом должна быть сонограмма. При ультразвуковом исследовании легко увидеть не только аномалии внутри яичка, но и другие состояния мошонки, такие как образования придатка яичка, скопления жидкости и инфекционные процессы. Наряду с клиническими и лабораторными результатами, сонография может предоставить ценную информацию для диагностики и планирования лечения аномалий в мошонке.
Мошонка
Рис. 28-2Мошонка представляет собой выступ нижней брюшной стенки со слоями, образованными из мышц и соединительных тканей. Структурами, содержащимися в мошонке, являются яички, придатки яичек и проксимальные отделы семенных канатиков (). Яички представляют собой две яйцевидные сперматогенные эндокринные железы, отделенные друг от друга внутри мошонки мошоночной перегородкой. Каждое яичко имеет капсулу из волокнистой соединительной ткани, называемую белочной оболочкой. На задней поверхности яичка ткань белочной оболочки входит в яичко, образуя средостение яичка, а затем распространяется к наружной капсуле в виде многочисленных перегородок, которые образуют дольки, вмещающие сперматогенные семенные канальцы. Семенные канальцы сходятся в средостении, образуя сетку яичек, сеть микротрубочек, от которой отходят несколько выводящих протоков. Головка придатка яичка содержит извитые выводящие протоки, которые транспортируют сперматозоиды из яичка в придаток яичка. Протоки головки сходятся, образуя единый спиральный проток, тело и хвост придатка яичка, проходящий рядом с яичком от верхнего полюса к нижнему полюсу. Вблизи или у нижнего полюса яичка проток поворачивает обратно к верхнему полюсу, разветвляется и слегка расширяется, превращаясь в семявыносящий проток, который выходит из мошонки как часть семенного канатика. Каждый отдел мошонки, или гемискротум, выстлан влагалищной оболочкой, серозной оболочкой, которая также покрывает яичко и придаток яичка и окружает потенциальное перитестикулярное пространство.
Результаты сонографии
Рис. 28-3Нормальные яички однородны и слабо эхогенны, за исключением яичка средостения, которое гиперэхогенно, имеет переменную толщину и проходит вдоль заднебоковой стороны яичка в краниокаудальной ориентации (, А). Каждое яичко имеет размер примерно 5 × 3 × 2 см. В перитестикулярных пространствах обычно содержится небольшое количество серозной жидкости. Нормальный придаток яичка может иметь заметный трубчатый вид и обладать меньшей эхогенностью, чем яичко, хотя головка может быть более эхогенной, чем остальная часть придатка яичка (рис. 28-3, B).
Внепестикулярное образование
Многие аномалии, возникающие в мошонке, не затрагивают яички. Любая аномалия в мошонке, обнаруженная пациентом или его лечащим врачом, может ускорить проведение сонографического исследования. Экстратестикулярные образования почти всегда доброкачественные.
Кисты и жидкость
Кисты придатка яичка и сперматоцеле
Кисты придатка яичка — это серозные кисты, заполненные жидкостью, которые возникают в любом месте придатка яичка. Сперматоцеле — это кистозное расширение протоков придатка яичка, содержащих сперматозоиды и другой мусор, и обычно возникает в головке. Оба поражения распространены. Если кисты и сперматоцеле достаточно большие, чтобы их можно было прощупать, они различимы в виде узелков, отделенных от яичка, хотя более крупные поражения могут проявляться в виде общего безболезненного увеличения мошонки.
Результаты сонографии
Рис. 28-4Кисты придатка яичка и сперматоцеле неразличимы сонографически. И то, и другое может проявляться как безэховые простые кисты () или может содержать тонкие низкоуровневые эхо-сигналы, иногда с выраженным наслоением. Кисты мошонки могут достигать нескольких сантиметров в диаметре, и их можно ошибочно принять за большое гидроцеле. Ни киста придатка яичка, ни сперматоцеле не имеют клинического значения, если только они не достаточно велики, чтобы вызывать симптомы. Сперматоцеле, как правило, одиночное, тогда как кисты придатка яичка часто множественные.
Гидроцеле
Гидроцеле — это аномальное количество серозной жидкости в перитестикулярном пространстве. Гидроцеле может быть односторонним или двусторонним и возникнуть в любом возрасте. Врожденное гидроцеле часто встречается у новорожденных мальчиков, потому что влагалищный отросток, проход между брюшной полостью и мошонкой, может не стираться в течение некоторого времени после родов. Приобретенное гидроцеле может возникнуть в любом возрасте и иметь множество причин, включая травму, инфекцию, инфаркт, перекрут и новообразования яичек. У пациента обычно наблюдается одностороннее безболезненное увеличение мошонки, от минимального до достаточно большого, чтобы изменить походку. Большинство гидроцеле просвечивается при клиническом обследовании.
Результаты сонографии
Рис. 28-5Гидроцеле проявляется в виде скопления жидкости рядом с яичком или вокруг него, иногда с перегородками. Это может быть относительно небольшое количество свободной паратестикулярной жидкости или оно может быть массивным, сильно увеличивающим полушарие и прижимающим яичко к внутренней стенке мошонки. Большие гидроцеле лучше выявляются при двойной визуализации или расширенном поле зрения (). При хроническом гидроцеле в жидкости можно увидеть эхо-сигналы; документирование акустического потока внутри такого гидроцеле подтверждает диагноз. Очень большое гидроцеле можно спутать с массивной внепестикулярной кистой.
Варикоцеле
Варикоцеле — это сеть вен, лозовидное сплетение, расширенное из-за повышенного венозного давления. Это может пальпироваться как иногда болезненное скопление трубчатых структур рядом с яичком или выше него. Варикоцеле преимущественно обнаруживается слева, потому что левая яичковая вена длиннее и впадает в левую почечную вену под прямым углом, создавая большее сопротивление кровотоку. Большинство варикоцеле являются внепестикулярными, но они также могут распространяться на паренхиму яичек. Варикоцеле может быть первичным, вызванным недостаточностью клапанов внутренних семенных вен, или вторичным, вызванным сдавливанием яичковой вены внешним процессом, таким как забрюшинное образование. Первичное варикоцеле может возникнуть в любом возрасте и является устраняемой причиной мужского бесплодия.
Результаты сонографии
1Варикоцеле проявляется в виде расширенных, заполненных жидкостью трубчатых структур в заднебоковой части мошонки размером более 2 мм. Можно увидеть, как эхогенная кровь медленно движется по венам, но цветная допплерография важна для диагностики варикоцеле (рис. 28-6; см. Цветную таблицу 38). Увеличение кровотока в выступающих венах выявляется, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы, и сканируется, когда пациент стоит. Измерение диаметра вен следует проводить также во время маневра Вальсальвы. При обнаружении обширного или одностороннего правостороннего варикоцеле следует исследовать правый верхний и нижний квадранты на предмет внешнего сдавливания правой яичковой вены.
Гематоцеле
Гематоцеле — это скопление крови в перитестикулярном пространстве. Гематоцеле при клиническом обследовании сходно с гидроцеле, и его следует рассматривать у пациентов с недавней травмой в анамнезе, включая перекрут или хирургические вмешательства на мошонке и паховой области.
Результаты сонографии
Гематоцеле рассматривается как сложное образование вокруг яичка, обычно с перегородки и различное количество кистозного или твердого содержимого в зависимости от возраста гематомы.
Пиоцеле
Пиоцеле — это скопление перитестикулярного гноя у пациентов с воспалительным заболеванием мошонки или перенесших травму мошонки. У пациента с пиоцеле отмечается увеличение мошонки различной степени и могут проявляться боль, покраснение и локализованное тепло. Если у пациента активная инфекция, у него, вероятно, повышенное количество лейкоцитов в крови и субфебрильная температура.
Результаты сонографии
Рис. 28-7Пиоцеле выглядит как сложное, иногда перегородчатое скопление жидкости, окружающее яичко (; см. Цветную табличку 39). Необычные проявления включают относительно однородный и эхогенный материал вокруг яичка или дискретную массу около яичка. Слабое давление датчика иногда создает видимое движение эхо-сигналов пиоцеле. Подобно другим скоплениям перитестикулярной жидкости, они могут быть любого размера, но редко достигают нескольких сантиметров в наибольшей величине.
Солидные поражения
Жемчуг в Мошонке
Мошоночные жемчужины — это кальцификации в перитестикулярном пространстве. Считается, что они вызваны эпидидимитом, перекрутом яичек, перекрутом придатка яичка или придатка яичка, воспалением или хроническим гидроцеле. Обычно они незаметны, но иногда их можно прощупать.
Результаты сонографии
Рис. 28-8Жемчужины мошонки обладают высокой эхогенностью и иногда имеют менее эхогенную волокнистую “кожуру” или концентрические кольца различной эхогенности (). Их чаще можно увидеть при наличии гидроцеле, и они могут быть незаметны. Несмотря на кальцификацию, они могут не затеняться.
Аденоматоидная опухоль
Аденоматоидная опухоль — это очень часто встречающаяся твердая масса в придатке яичка. Она доброкачественная и проявляется в виде твердого, дискретного внепестикулярного узелка, обычно в хвостовой части. Обычно это проявляется на третьем-пятом десятилетии жизни.1
Результаты сонографии
Аденоматоидные опухоли чаще всего проявляются в виде хорошо очерченного внепестикулярного твердого образования с эхогенностью от гипоэхогенной до гиперэхогенной. Большинство из них имеют размер менее 2 см, но могут достигать и 5 см.1
Гранулема сперматозоидов
Гранулемы сперматозоидов представляют собой отдельные внетубулярные скопления гранулематозных сперматозоидов, которые возникают в придатке яичка у мужчин, перенесших вазэктомию или, реже, травму. При физикальном осмотре гранулема сперматозоидов пальпируется в виде обычно безболезненного плотного придатка яичка.
Результаты сонографии
Рис. 28-9Гранулемы сперматозоидов обычно менее однородны, чем аденоматоидные опухоли, и могут иметь участки с особенно ярким эхо-отражением (). Гранулема сперматозоидов в сетчатом яичке проявляется как внутрипестикулярное поражение.
Грыжа мошонки
Мошоночные грыжи — это паховые грыжи, которые проникают в мошонку. Они могут содержать серозную жидкость, содержащуюся в брюшине, тонкой кишке, толстой кишке, брыжейке или сальнике. Содержимое брюшной полости может попасть в мошонку, потому что влагалищный отросток сохраняется после рождения или реканализуется позже. Существует два типа грыж — непрямые и прямые. Непрямые грыжи встречаются чаще, чем прямые, но в любом случае у пациента наблюдается опухание мошонки переменного размера, содержащее пальпируемую массу. Ущемление возникает, когда структуры брюшной полости больше не могут проходить между брюшной полостью и мошонкой, что потенциально приводит к нарушению кровоснабжения грыжевых тканей. Ущемленная грыжа, вероятно, будет болезненной, и если не провести своевременную операцию, ущемленная ткань становится ишемизированной, затем инфарктированной и, наконец, некротической и гангренозной.
Результаты сонографии
Рис. 28-10Сонография выявляет образование с сильно изменяющейся эхогенностью и эхот-структурой в зависимости от того, какие структуры грыжи в мошонке (). Может присутствовать жидкость различной эхогенности с видимым грыжевым мешком или без него или твердая масса различной сложности. Может быть обнаружено затенение из воздуха. Если выявляются перистальтические движения, диагноз мошоночной грыжи подтверждается. Мягкое давление датчика может продемонстрировать уменьшение грыжи в проксимальном отделе мошонки, а маневр Вальсальвы может загнать грыжу глубже в полушарие; и то, и другое может помочь в постановке диагноза. Сонография ненадежна для дифференциации непрямых и прямых грыж.
Кистозное образование в яичке
Любое твердое внутрипестикулярное образование должно считаться злокачественным, пока не доказано обратное. Сонография мошонки приближается к 100% точности в определении твердого образования от кистозного, но она недостаточна для определения того, является ли твердое внутрипестикулярное образование злокачественным или доброкачественным.
Киста белочной оболочки
1 Кисты белочной оболочки образуются в белочной оболочке и обычно присутствуют у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Их размер варьируется от 2 мм до 3 см, но большинство из них менее 1 см в диаметре. Они безболезненны и прощупываются на поверхности яичек в виде классического “BB» или ”pea» предлежания.
Результаты сонографии
Эти поражения проявляются в виде четко очерченных округлых или яйцевидных безэховых участков на периферическом крае яичка с глубоким расширением или без него.
Киста яичка
Чисто кистозные поражения, наблюдаемые в яичке, являются настоящими кистами, скорее всего, происходящими из заднего яичка. Они могут быть крошечными и едва заметными, или они могут почти заменять ткань яичка. Большинство из них не оцениваются при физикальном осмотре и выявляются случайно.
Результаты сонографии
Эти поражения проявляются в виде четко очерченных безэховых областей с гладкими отчетливыми стенками и глубоким усилением звука (Рис. 28-11).
Трубчатая эктазия Заднего яичка
Непроходимость придатка яичка по различным причинам, включая вазэктомию и травму, может привести к кистообразному расширению заднего яичка.
Результаты сонографии
Эктазия яичка в средостении проявляется в виде бесчисленных мелких кист. Оптимизация изображения и тщательный опрос необходимы для подтверждения кистозной природы вторичной эктазии яичка, чтобы не принять это за гипоэхогенное солидное поражение.
Epidermoid Cyst
Эпидермоидные кисты составляют лишь около 1% новообразований яичек. Это доброкачественные кератинсодержащие кисты с пластинчатой архитектурой “луковой шелухи”. Чаще всего они обнаруживаются в виде хорошо очерченных безболезненных образований в яичках у мальчиков и мужчин в постпубертатном периоде 40 лет и моложе.1
Результаты сонографии
Рис. 28-12Эпидермоидные кисты проявляются в виде четко очерченных гипоэхогенных образований круглой или овальной формы, и хотя это кисты, усиление звука отсутствует (). Концентрическая ламинарная архитектура в пределах этих поражений иногда создает завиток, который наводит на мысль о диагнозе. Также наводит на размышления отсутствие внутренних сосудов при допплеровском исследовании. Если эти характеристики наблюдаются у образования в яичке, об этом необходимо сообщить, чтобы при планировании операции можно было предусмотреть возможность энуклеации с сохранением яичка.
Твердое образование в яичке
Опухоли зародышевых клеток
1Большинство твердых внутрипестикулярных образований являются злокачественными, и половина опухолей имеет первичное зародышевое клеточное происхождение. Зародышеклеточный рак яичек может быть семиноматозными или несеминоматозными опухолями зародышевых клеток, включая эмбриональноклеточный рак, тератому и хориокарциному. Чисто несеминоматозные опухоли из половых клеток встречаются редко, тогда как смешанные опухоли из половых клеток, содержащие по крайней мере два типа, уступают по частоте только семиноме. Все типы обычно обнаруживаются в виде твердого образования в яичке или в виде твердого увеличения яичка при физикальном осмотре. Раннее обнаружение метастазов в забрюшинном пространстве или средостении часто ускоряет обнаружение непальпируемых первичных опухолей половых клеток яичек. Почти все проявления опухолей половых клеток яичек наблюдаются у пациентов моложе 50 лет. Сывороточные онкомаркеры альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и лактатдегидрогеназа могут быть полезны при принятии решений о лечении рака яичек, но не для скрининга бессимптомных пациентов.2 Хотя некоторые виды рака яичек вызывают боль, большинство из них этого не делают.
Семинома
Семиномы являются наиболее распространенной опухолью из половых клеток, на их долю приходится примерно половина опухолей. Семиномы легко метастазируют в забрюшинные лимфатические узлы, и значительное количество этих опухолей обнаруживают только после обнаружения отдаленного заболевания. Несмотря на склонность к метастазированию, семиномы хорошо поддаются терапии и являются наиболее вероятной опухолью из половых клеток, подлежащей успешному лечению.
Результаты сонографии
Рис. 28-13Семиномы обычно проявляются в виде гипоэхогенной массы, которая является однородной, хотя иногда могут быть выявлены рассеянные гиперэхогенные участки (). Семиномы обычно односторонние и могут быть очень маленького размера, или они могут полностью замещать нормальную паренхиму яичек, и в этом случае они, как правило, неоднородны или кажутся многодольчатыми. Наличие микролитиаза, крошечных незатеняющих эхогенных очагов, в яичке с солидной опухолью указывает на семиному, хотя скрининг с помощью сонографии у бессимптомных мужчин без факторов риска развития семиномы, как было показано, не приносит пользы.3
Эмбрионально-клеточный рак
2Эмбрионально-клеточный рак обычно встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет и является вторым по распространенности раком яичек, обнаруживаемым в чистой или смешанной форме в 40% первичных новообразований яичек. Метастазирование может происходить через кровоток и лимфатические пути. Эти виды рака более агрессивны, чем семиномы.
Результаты сонографии
Рис. 28-14Эмбрионально-клеточный рак обычно проявляется как гипоэхогенное, неоднородное образование в яичке (). Опухоль может искажать нормальный контур яичка при инвазии белочной оболочки. Если присутствуют кальцификации, они, как правило, более объемные, чем микролитиаз, и могут затенять.
Тератома
4Тератомы могут содержать волосы, кости, зубы и другие типы тканей. Обычно они наблюдаются у новорожденных, мальчиков препубертатного возраста и мужчин от 25 до 35 лет. При обнаружении у молодых пациентов тератома обычно доброкачественная; однако у пожилых пациентов почти 30% являются злокачественными. Прогноз у пациентов со злокачественной тератомой менее благоприятный, чем у пациентов с семиномой или опухолями из эмбриональных клеток.
Результаты сонографии
Тератомы обычно хорошо дифференцированы гистологически. В зависимости от того, какие компоненты ткани присутствуют, эти образования могут быть гиперэхогенными, гипоэхогенными или сложными и часто демонстрируют затемнение и кистозные участки (Рис. 28-15).
Хориокарцинома
1Чистые хориокарциномы являются самыми редкими опухолями из половых клеток. Хориокарцинома чаще является частью смешанной опухоли, обнаруживается примерно в 23% опухолей с зародышевыми клетками такого типа, и наиболее распространенная возрастная группа — от 10 до 30 лет. Повышенный уровень ХГЧ обнаруживается у 100% мужчин с хориокарциномами, что делает гинекомастию распространенным признаком. Однако у мужчин с любым типом злокачественного новообразования яичек может наблюдаться увеличение груди из-за повышенного уровня ХГЧ. Независимо от того, обнаруживается ли хориокарцинома в чистом виде или как часть смешанной опухоли из половых клеток, наличие хориокарциномы связано с наименее благоприятным прогнозом долгосрочной выживаемости.
Результаты сонографии
Рис. 28-16Опухоли, которые включают хориокарциному, обычно проявляются в виде образования со смешанной эхогенностью () не только из-за смешанной гистологической природы этих опухолей, но и из-за возможного присутствия кровоизлияний, некрозов и кальцинатов.
Стромальные опухоли
Стромально-клеточные опухоли возникают из клеток Лейдига между семенными канальцами и клеток Сертоли внутри стенок семенных канальцев. Опухоли из клеток Лейдига и Сертоли обычно доброкачественные.
Опухоль из клеток Лейдига
1Опухоли из клеток Лейдига также называются интерстициально-клеточными опухолями. Из этих опухолей 15% являются злокачественными, что делает их наиболее распространенным немелоклеточным раком яичка. Чаще всего они возникают на третьем-шестом десятилетии жизни и могут вырабатывать избыточное количество эстрогена или тестостерона, вызывая феминизацию или вирилизацию. Определить, являются ли такие опухоли доброкачественными или злокачественными, с помощью только гистопатологического исследования часто бывает сложно, и наличие метастатического заболевания может выявить злокачественную природу опухоли из клеток Лейдига. У пациентов обычно наблюдается безболезненное увеличение яичка или пальпируемая масса.
Результаты сонографии
Опухоли из клеток Лейдига проявляются в виде твердой внутрипестикулярной массы и обычно гипоэхогенны. Кровоизлияния и некроз встречаются часто, поэтому могут быть видны кистозные участки. Хотя большинство опухолей с клетками Лейдига доброкачественные, сонография не позволяет отличить доброкачественные опухоли от злокачественных.
Опухоль из клеток Сертоли
1Подобно опухолям из клеток Лейдига, опухоли из клеток Сертоли обычно доброкачественны; однако, в отличие от опухолей из клеток Лейдига, они встречаются одинаково во всех возрастах. У пациентов обычно наблюдается безболезненное увеличение яичка или пальпируемая масса. Опухоли из клеток Сертоли, особенно злокачественные, могут выделять эстрогены, вызывая у некоторых пациентов гинекомастию.
Результаты сонографии
Сонографический вид опухолей из клеток Сертоли почти идентичен опухолям из клеток Лейдига.
Инфильтративное заболевание яичек
Лимфома и лейкоз с инфильтративными отростками яичек почти всегда являются метастатическими проявлениями запущенного заболевания. Они встречаются редко, что составляет очень небольшая доля твердых внутрипестикулярных образований. Лимфома является наиболее часто встречающимся раком яичек у пожилых мужчин, тогда как лейкоз яичек часто наблюдается у детей с этим заболеванием. Лимфома яичка обычно двусторонняя. Поздние стадии этих заболеваний могут вызывать общее увеличение яичка.
Результаты сонографии
Рис. 28-17Злокачественные новообразования, которые проникают в яички, чаще всего гипоэхогенны и не нарушают сосудистую сеть или анатомическую архитектуру яичек (; см. Цветную табличку 40). При цветной допплерографии лимфома и лейкемия, вероятно, характеризуются гиперваскулярным состоянием, а отсутствие боли помогает исключить воспаление.
Образование в паховой области
Крипторхизм
1Крипторхизм проявляется отсутствием в мошонке одного или обоих яичек. У нормального плода яички опускаются через влагалищный отросток в мошоночный мешок перед родами, и неспособность любого из них попасть в мошонку является крипторхизмом. Неопущенные яички могут располагаться на любом участке пути, от почечной ножки в забрюшинном пространстве до дистального пахового канала; 80% из них пальпируются в паховом канале. Если опускание прекращается в паховом канале, яичко можно прощупать как твердую, иногда подвижную массу, возвышающуюся над мошонкой. Хирургическая коррекция пахового крипторхизма, называемая орхиопексией, перемещает неопущенное яичко в мошоночный мешок и прикрепляет его там. Несколько состояний связаны с крипторхизмом в анамнезе, включая бесплодие, рак и грыжу мошонки.
Результаты сонографии
Рис. 28-18Неопущенное паховое яичко идентифицируется как яйцевидное образование мягких тканей в паховом канале, часто распознаваемое как яичко и придаток яичка (; см. Цветную табличку 41). Паховое яичко обычно меньше, чем нормально расположенное яичко. Эхоструктура нормального неопущенного яичка однородна и гипоэхогенна, а цветная допплерография обычно выявляет снижение кровотока, особенно у мальчиков препубертатного возраста. Забрюшинный и тазовый крипторхизм не виден сонографически.
Боль в мошонке
Боль в мошонке почти всегда является результатом воспаления или перекрута. Воспаление обычно возникает в результате ретроградного прогрессирования инфекции мочевыводящих путей, но также может быть вызвано травмой. Скручивание является результатом воздействия механических сил на структуры мошонки. В дополнение к скручиванию и воспалению травма может вызвать гематому, гематоцеле и разрыв яичек.
Эпидидимит и эпидидимоорхит
Эпидидимит является наиболее острым воспалительным заболеванием мошонки. Болезненный отек, покраснение, тепло и утолщение кожи, а также гидроцеле убедительно указывают на воспаление. Пациенты с острым эпидидимитом испытывают мучительную боль и могут иметь выделения из уретры, поскольку наиболее частой этиологией эпидидимита является бактериальная инфекция мочевыводящих путей; однако эпидидимит также может иметь вирусное происхождение. Количество лейкоцитов в крови пациента, вероятно, повышено. Обычно это одностороннее заболевание, но может быть двусторонним.
Орхит — это воспаление яичка. Обычно это происходит по мере распространения на яичко нелеченного эпидидимита, приводящего к эпидидимоорхиту. Первоначально может воспаляться локализованная область яичка, в конечном итоге поражается вся железа. Вирусные причины орхита включают эпидемический паротит, грипп и тонзиллит. У пациентов с орхитом могут наблюдаться лихорадка, тошнота и рвота. Если заболевание не лечить, могут развиться участки некроза или абсцесса.
Результаты сонографии
Рис. 28-19На самых ранних стадиях увеличивается кончик придатка яичка, а цветной допплерографический анализ показывает заметно усиленное кровообращение в пораженной области. По мере прогрессирования весь придаток яичка увеличивается и становится гиперемированным, и может развиться реактивное гидроцеле (). Если инфекция становится хронической, придаток яичка становится утолщенным и очагово эхогенным, и могут быть заметны кальцификации. В острой фазе орхита пораженные участки яичка кажутся менее эхогенными, чем нормальное яичко. Гиперемия развивается по всему яичку; позже стенка мошонки может быть утолщена и гиперемирована (рис. 28-20; см. Цветную табличку 42). При длительном хроническом орхите яичко становится атрофичным и неоднородным.
Абсцесс
Внутрипестикулярные абсцессы встречаются редко и обычно являются результатом эпидидимоорхита, хотя сообщалось и о других причинах. Клинически у пациента опухшее и болезненное яичко из-за эпидидимоорхита, и абсцесс обнаружен случайно.
Результаты сонографии
Внутрипестикулярный абсцесс может выглядеть как однородная гипоэхогенная или безэхогенная область или может быть сложным и нерегулярным с усиленным кровотоком за пределами абсцесса при цветной допплерографии (Рис. 28-21; см . Цветная табличка 43). Возможно одновременное пиоцеле.
Скручивание
Перекрут яичка возникает, когда яичко вращается внутри мошонки, перекручивая семенной канатик. Это скручивание сжимает или закупоривает сосуды яичка и приводит к уменьшению или потере притока крови к яичку и от него. Существует два типа перекрута яичек: интравагинальный и экстравагинальный. Экстравагинальный перекрут встречается редко и чаще всего наблюдается у новорожденных. Интравагинальный перекрут чаще всего встречается у подростков и взрослых. Чаще всего перекрут яичка происходит, когда яичко подвешено внутри полушария на ножке семенного канатика, а не имеет типичного широкого прикрепления — так называемая аномалия колокольчика. Пациенты с перекрутом яичка испытывают внезапную сильную боль во время интенсивной физической активности или сна. У некоторых пациентов возникают тошнота и рвота. Пораженное яичко может располагаться в мошонке горизонтально. Сроки постановки диагноза и коррекции имеют решающее значение для прогноза. У пациентов, перенесших деторсию и орхиопексию в течение 5-6 часов после появления боли, показатель спасения составляет от 80% до 100%. Показатель жизнеспособности снижается до 70% через 6-12 часов и до 20%, если операция откладывается более чем на 12 часов.1 Перекрут яичка и придатка яичка являются наиболее частыми причинами острой боли в мошонке у мальчиков препубертатного возраста, и клинически это проявляется так же, как перекрут яичка. Это не считается неотложным хирургическим вмешательством и лечится консервативно с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и отдыха.
Результаты сонографии
5Результаты по шкале серого и допплерометрии могут варьироваться в зависимости от продолжительности и степени вращения. Раннее или частичное перекручивание перекрывает венозный отток до того, как артериальный приток вызывает венозный застой и отек. Сонография выявляет увеличенное гипоэхогенное яичко с уменьшенным артериальным потоком высокого сопротивления при допплерографии. «Признак водоворота” наблюдается в 96% случаев выше или кзади от пораженного яичка в виде спирали или бублика при серой или цветной допплерографии. При отсутствии коррекции или при большем вращении артериальный приток отсутствует (рис. 28-22, А; см. Цветную табличку 44). Кровоснабжение яичек у мальчиков предподросткового возраста обычно минимально, поэтому оптимизация допплеровских настроек для низкого кровотока необходима для демонстрации наличия нормального кровотока в яичках у этих пациентов. Может быть замечено гидроцеле, могут развиться гипоэхогенные или гетерогенные участки инфаркта и, в конечном итоге, видны сложные или кистозные участки некроза. При хроническом перекруте можно увидеть небольшое неоднородное или гипоэхогенное яичко.
6При перекруте придатка яичка и придатка яичка почти всегда присутствует гидроцеле перегородки, а скрученный придаток увеличен, имеет переменную эхогенность и не имеет внутреннего кровотока (рис. 28-22, B; см. Цветную табличку 44). Для обеспечения надлежащего лечения необходимо проводить различие между перекрутом яичка и аппендикса при оценке острой боли в мошонке, особенно у молодых пациентов.
Гематома яичка
Любая травма мошонки может вызвать кровотечение в яичке. Мошонка, вероятно, будет болезненной.
Результаты сонографии
Если не провести немедленное сканирование, внутрипестикулярная гематома неоднородна, и могут присутствовать перегородки (Рис. 28-23; см . Цветная табличка 45).
Инфаркт
Инфаркт возникает в яичке после фокальной или диффузной ишемии различной этиологии. Как правило, в анамнезе имеется перекрут или травма, и пальпируемых отклонений нет.
Результаты сонографии
Если сонографическое исследование проводится вскоре после провоцирующего события, инфаркт предстает как очаговое гипоэхогенное образование любого размера, включая полное вовлечение яичка, неотличимое от истинной опухолевой массы. В отличие от большинства образований в яичках, со временем они уменьшаются и при допплерографическом исследовании не обнаруживают сосудистости. Пристальное внимание к истории болезни пациента в сочетании с этими данными может сделать консервативное лечение разумным.
Разрыв яичка
Разрыв яичка, иногда называемый переломом яичка, возникает, когда белочная оболочка разрывается или рассекается в результате тупой или острой травмы; тупая травма встречается чаще. Повреждение капсулы приводит к проталкиванию ткани яичка в перитестикулярное пространство. Клиническое обследование выявляет чрезвычайно нежную на ощупь мошонку, обычно с отеком, что затрудняет физикальное обследование. При отсутствии лечения у пациента может развиться гангрена и могут возникать хронические боли в мошонке. Разрыв яичка является неотложной урологической помощью, поскольку при срочном хирургическом вмешательстве удается спасти 90% разорванных яичек.1
Результаты сонографии
Рис. 28-24Разрыв яичка имеет неправильную форму и ткань за пределами оболочки, гиперэхогенная или изоэхогенная по сравнению с нормальной тканью яичка. Внутрипестикулярный вид может быть осложнен гематомой, замещающей семенное содержимое. При тщательном осмотре может быть виден разрыв оболочки (). Цветная допплерография может указывать на отсутствие или снижение внутрипестикулярного кровотока или локализованную гиперемию в результате травмы.
Краткие сведения
7Сонография играет жизненно важную роль в обследовании пациентов с образованием в мошонке или болью в мошонке. Дубински заявила: “Нет сомнений в том, что сонография идеально подходит для оценки состояния яичек, и по этому поводу существует практически всеобщее согласие”. Сонограф должен быть знаком с нормальным сонографическим видом структур мошонки и уметь распознавать проявления, связанные с аномалиями развития мошонки (Таблица 28-1). Сонография очень точно позволяет отличить внепестикулярные образования от внутрипестикулярных и кистозные от солидных поражений, что ценно для характеристики пальпируемых аномалий мошонки. Большинство внепестикулярных процессов доброкачественные, тогда как большинство внутрипестикулярных находок злокачественные. Однако при сонографии редко удается отличить доброкачественные солидные образования от злокачественных, что означает, что все твердые внутрипестикулярные образования считаются значительными. Следует отслеживать даже внепестикулярные твердые образования либо при повторном сонографическом исследовании, либо клинически. Сонография также полезна для характеристики процессов в болезненной и посттравматической мошонке. Ультразвуковая разница между воспалением и перекрутом очевидна, и ее распознавание жизненно важно для соответствующего лечения.
ТАБЛИЦА 28-1
Патология мошонки
Патология | Симптомы и клинические признаки | Результаты сонографии |
|---|---|---|
Абсцесс | Боль в мошонке, лихорадка, тошнота и рвота, ИМП в анамнезе, возможно, повышенный уровень лейкоцитов. | Округлая или овальная форма с неровными стенками; гипоэхогенная, безэхогенная или смешанная |
Аденоматоидная опухоль | Безболезненный внепестикулярный узелок | Небольшие, плотные, от гипоэхогенных до гиперэхогенных |
Хориокарцинома | Повышенный уровень ХГЧ с пальпируемой массой или без нее | Внутрипестикулярное образование со смешанной эхогенностью |
Крипторхизм | Пальпируемое образование в паховом канале | Однородное эллипсоидное образование в паховом канале |
Эмбрионально-клеточный рак | Пальпируемое образование в яичках, редко болезненное; возможно повышение уровня ХГЧ | Гипоэхогенный, может иметь эхогенные участки или затеняющий кальциноз |
Эпидермоидная киста | Пальпируемое образование в яичке | Твердая гипоэхогенная внутрипестикулярная масса, обычно с концентрическими гиперхогенными слоями |
Киста придатка яичка | Безболезненное внепестикулярное образование в мошонке | Округлое или овальное поражение, преимущественно безэховое, с усилением, возможно наслоение; возможно множественное |
Эпидидимит | Боль в мошонке, возможная лихорадка, выделения, обычно повышенное количество лейкоцитов, ИМП | Увеличение придатка яичка со сниженной эхогенностью, гиперемия, гидроцеле |
Грыжа | Опухание мошонки, боль | Образование в мошонке с изменяющейся эхогенностью; могут быть выявлены перистальтические движения |
Гидроцеле | Общее увеличение мошонки | Сбор жидкости переднебоково от яичка или вокруг него |
Инфаркт | Боль в яичках; воспаление, перекрут или травма в анамнезе | Очаговое гипоэхогенное поражение или всего яичка |
Лимфома / лейкемия | Увеличение яичка с пальпируемой массой или без нее, известное заболевание | Гипоэхогенная область или увеличенное яичко с возможными анэхогенными участками |
Орхит | Боль, лихорадка, тошнота и рвота, повышенная чувствительность мошонки, повышенный лейкоцитарный индекс, ИМП или травма | Снижение эхогенности, возможное гидроцеле, усиление кровотока; атрофия яичек при хроническом орхите |
Разрыв | Болезненность при прикосновении, недавняя травма, отек мошонки | Неправильный контур яичек с гипоэхогенными или гиперэхогенными участками, внепестикулярные мягкие ткани |
Семинома | Пальпируемое образование в яичке, редко болезненное, возможен микролитиаз | Твердая гипоэхогенная однородная масса |
Киста яичка | Обычно протекает бессимптомно, скрыто, случайно | Круглые или овальные, безэховые, тонкостенные, улучшающие звук |
Сперматоцеле | Безболезненное внепестикулярное образование в мошонке | Округлое или овальное поражение, преимущественно безэховое, с усилением, возможно наслоение |
Стромальная опухоль | Безболезненное образование или увеличение яичек | Твердая гипоэхогенная внутрипестикулярная масса |
Тератома | Пальпируемое образование в яичке, редко болезненное | Гипоэхогенное или гиперэхогенное образование, обычно сложное, возможно затенение |
Скручивание | Внезапная сильная боль в яичках, тошнота и рвота | Изначально увеличенное гипоэхогенное яичко со сниженным или отсутствующим кровотоком |
Варикоцеле | Выступающие сосуды мошонки, особенно при стоянии, бесплодие | Увеличение кровотока в выступающих венах Вальсальвы, обычно слева; сосуды > 2 мм |
ИМП, Инфекция мочевыводящих путей; WBC, лейкоциты.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Небольшой пальпируемый узелок представляет собой доброкачественную кисту белочной оболочки, случайная находка. Важной находкой является сложная внутрипестикулярная масса, которая наводит на мысль о карциноме. Поскольку пациентке 29 лет и гипоэхогенное образование включает кистозные компоненты, это образование, скорее всего, является злокачественной тератомой, но нельзя окончательно исключить другие новообразования. Симптомы усталости и тошноты, которые у него проявляются, могут быть объяснены обнаружением метастатического заболевания печени и забрюшинной лимфаденопатии, которые соответствуют патологическому диагнозу смешанной опухоли из половых клеток, преимущественно тератомы и включающей компоненты хориокарциномы.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
1. У 57-летнего мужчины наблюдается общее недомогание и непреднамеренная потеря веса. Компьютерная томография брюшной полости выявляет образования в забрюшинном пространстве. У него нет пальпируемых аномалий в мошонке, но назначено сонографическое исследование, которое выявляет результаты, наблюдаемые при Рисунок 28-25. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. 40-летний мужчина осмотрен после того, как попал в аварию со взрывом. Назначено ультразвуковое исследование из-за ушиба правой полушарие мошонки; результаты показаны на Рисунок 28-26. Каков наиболее вероятный диагноз?
Рисунок 28-2716-летний мальчик был доставлен в отделение неотложной помощи после того, как рано утром, примерно за 4 часа до этого, его разбудила сильная боль в мошонке. Сонографическое исследование выявляет увеличенное, слегка гипоэхогенное левое яичко по сравнению с правым. Начальная цветная допплерография левого яичка показана на 3. , А (см. Цветную табличку 46), а допплерография, выполненная через 11 минут по окончании обследования, показана на рисунке 28-27, Б (см. Цветную табличку 46). Каково наиболее вероятное объяснение полученных результатов?
4. 72-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с отеком и болью в правом полушарии, которые продолжаются 2 дня. Его мошонка красная и теплая на ощупь. Сонография показывает результаты Рисунок 28-28 (см. Цветная табличка 47). Каков наиболее вероятный диагноз?
Рисунок 28-29У 39-летнего мужчины обнаружен правосторонний безболезненный отек мошонки. Сонографическое исследование выявляет внешний вид, показанный на 5. . Каково наиболее вероятное объяснение этого внешнего вида? Где еще следует провести исследование с помощью сонографа?
ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. 10-летнего мальчика направили на УЗИ мошонки, поскольку при клиническом обследовании в мошоночном мешке прощупывалось только одно из его яичек. В левом паховом канале обнаружено однородное яйцевидное образование. Рекомендуется хирургическое вмешательство, поскольку это состояние связано с повышенным риском развития какого из следующих заболеваний?
a. Разрыв яичка
b. Перекрут яичка
c. Орхит
d. Рак
2. У 52-летнего мужчины после ультразвукового исследования диагностирован эпидидимоорхит. Его клинические признаки и симптомы, скорее всего, включают что из следующего?
a. Безболезненное, пальпируемое образование в яичке
b. Безболезненное увеличение мошонки
c. Болезненное увеличение мошонки
d. Небольшое твердое образование, прощупываемое вблизи поверхности яичек
3. У 25-летнего мужчины внезапно возникла боль в мошонке во время футбольного матча. Во время осмотра в отделении неотложной помощи правая полушарие все еще болезненна. Сонограмма показывает небольшое увеличение правого яичка, а при цветном допплерографическом исследовании кровоток в правом яичке отсутствует. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Эпидидимоорхит
b. Варикоцеле
c. Абсцесс
d. Перекрут яичка
4. У 43-летнего мужчины обнаружено подвижное безболезненное образование в верхнем полюсе правого яичка. При сонографическом исследовании обнаружено округлое безэховое образование диаметром 1,5 см, которое демонстрирует усиление звука. Никаких других отклонений не обнаружено. Вероятно, это:
a. Варикоцеле
b. Сперматоцеле
c. Очаговый эпидидимит
d. Тератома
5. Мужчина 30 лет проходит сонографическое исследование на предмет безболезненного образования в правом полушарии. УЗИ выявляет множественные точечные гиперэхогенные очаги без затенения и гипохогенное образование в правом яичке. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Семинома с микролитиазом
b. Орхит с микролитиазом
c. Опухоль из клеток Лейдига
d. Варикоцеле со свернувшейся кровью
6. 32-летний мужчина проходит обследование на предмет бесплодия, и его врач назначает УЗИ. Обследование показывает скопление сосудов размером от 2,0 до 2,5 мм в левом полушарии. Какие результаты допплерографии в этой группе сосудов позволяют предположить первичное варикоцеле?
a. Значительное снижение скорости кровотока при выполнении маневра Вальсальвы и без него
b. Дальнейшее расширение и усиление кровотока во время маневра Вальсальвы
c. Повышенное сопротивление и скорость в положении стоя
d. Снижение резистентности и форма волны tardus parvus
7. 15-летний мальчик доставлен в отделение неотложной помощи после падения и оседлания велосипедной перекладины. У него боль и отек мошонки. Сонограмма демонстрирует неоднородность правого яичка и гиперваскуляризацию при цветном допплерографическом исследовании. Область эхогенного материала видна сразу за верхним краем правого яичка. Каков наиболее вероятный диагноз?
a. Перекрут яичка
b. Грыжа мошонки
c. Разрыв яичка
d. Осложненное гидроцеле
8. 28-летний мужчина проходит клиническое обследование на предмет пальпируемого образования в левом яичке. Сонограмма выявляет твердую, в основном гипоэхогенную массу, включая затененный кальциноз внутри левого яичка. Небольшое количество жидкости также окружает левое яичко. Эти данные скорее всего указывают на:
a. Грыжа мошонки
b. Эпидидимит
c. Эмбрионально-клеточный рак
d. Киста придатка яичка
e. Тератома
9. 61-летний мужчина осмотрен с периодической болью и отеком правой мошонки, иррадиирующими в правый паховый канал. Назначено УЗИ в связи с подозрением на мошоночную грыжу. Какие из следующих результатов сонографии указывают на наличие грыжи мошонки?
a. Образование в паховой области
b. Гипоэхогенные зоны внутри яичек
c. Повышенная сосудистость перитестикула
d. Трубчатые структуры, демонстрирующие перистальтику в мошонке
10. Мужчина 30 лет с гинекомастией, повышенным уровнем ХГЧ и отсутствием пальпируемого образования в мошонке обратился за УЗИ. Наиболее значимое сонографическое обнаружение включает гетерогенную массу размером 1,5 см в правом яичке. После орхиэктомии прогноз остается плохим, поскольку этот тип рака не хорошо поддается лучевой и химиотерапии. Клинические и сонографические данные позволяют предположить, какой тип рака?
a. Хориокарцинома
b. Семинома
c. Опухоль эмбриональных клеток
d. Лимфома