Трансплантация почки является предпочтительным методом лечения для отдельных пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии. У пациентов с успешной трансплантацией почки качество жизни улучшается, 1 может жить дольше, чем пациенты, находящиеся на диализе в ожидании трансплантации, 2 и могут сократить расходы на медицинское обслуживание при прекращении другой заместительной почечной терапии. 3
В войне против ранней и поздней дисфункции трансплантата ультрасонография имеет неоценимое значение при диагностике обструкции оттока мочеточника и околонефрального скопления, тогда как цветная допплерография полезна в диагностике сниженной или аномальной артериальной перфузии, обструкции венозного оттока и многих других заболеваний. других отклонений, которые могут привести к отторжению трансплантата. Поскольку ультразвуковое исследование является неинвазивным, серийные допплеровские ультразвуковые исследования пересаженных почечных трансплантатов стали рутинными и включены в стандартные протоколы наблюдения за пациентами во многих отделениях.
Резюме:
Трансплантация почки является предпочтительным методом лечения пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии.
Донорская почка
Кровоснабжение развивающейся почки осуществляется из магистральных сосудов, которые во время эмбрионального роста лежат в непосредственной близости от почек. Первоначально, на ранних стадиях развития, почки лежат в тазу, но по мере роста эмбриона они мигрируют так, что занимают все более высокие позиции в брюшной полости. Начнем с того, что кровоснабжение почек осуществляется за счет ветвей средней крестцовой и общей подвздошной артерий. По мере подъема почек кровоснабжение происходит из последовательных артерий, идущих от латеральной части удлиняющейся аорты, пока у большинства людей не формируются окончательные одиночные почечные артерии, снабжающие всю почку, и первые 10-15 см мочеточника, образующиеся рядом. к верхнему брыжеечному отверстию. Однако неудивительно, что в 25% почек обнаружено множественные почечные артерии, что отражает характер постоянного изменения кровоснабжения во время подъема из таза в брюшную полость. Наиболее распространенными являются одиночный нижнеполярный добавочный сосуд, кровоснабжающий до 40% нижнего полюса почки и первые 10-15 см мочеточника, или одиночный верхнеполярный добавочный сосуд, кровоснабжающий менее 10% верхнего полюса почки. полярные варианты. Однако встречаются также двойные и тройные полярные вариации.
Обычно при трансплантации трупных почечных трансплантатов на аортальной заплатке оставляют полярные сосуды, так что во время операции по трансплантации формируется только один артериальный анастомоз. Однако в некоторых обстоятельствах это не всегда возможно, поскольку в рамках стендовой работы по очистке почки от нежелательного жира перед трансплантацией может потребоваться реконструкция добавочных сосудов на главной почечной артерии или обрезка и повторная обрезка аортального участка. — зашит. К сожалению, процедуры реконструкции повышают вероятность послеоперационных артериальных осложнений, а при возникновении нижнеполярных вариантов осложнение в виде тромбоза добавочной артерии может привести как к инфаркту почки, так и к некрозу мочеточника.
Процедура трансплантации
Трансплантационная рана
Сторона, выбранная для трансплантации, в конечном итоге может быть решена из-за наличия предыдущего трансплантата или асимметрии при заболевании периферических сосудов или поликистозе почек, но во время трансплантации следует также учитывать несколько других факторов. При вступлении почечной вены в почку поверхностно к артерии во фронтальной плоскости правая или левая почка при трансплантации в контрлатеральную подвздошную ямку с нижним полюсом, расположенным каудально, требует пересечения артерии и вены при формировании анастомозов с использованием наружной подвздошные сосуды ( рис. 3. 1 ). Обычно это не представляет проблемы, но этого можно легко избежать, если трансплантацию проводить на той стороне, с которой была удалена почка ( рис. 3.2 ) . Однако если для артериального анастомоза используют внутреннюю подвздошную артерию, что обычно предпочитают при использовании живых донорских почек, артерия и вена не пересекаются, когда расположены в контрлатеральной подвздошной ямке ( рис. 3.3 ) . Интересно отметить, что, когда развивалась трансплантация почки, внутренняя подвздошная артерия использовалась предпочтительнее наружной подвздошной артерии, и это стало общепринятым и включено в хирургическую догму, что почки всегда следует располагать на контрлатеральной стороне!
Рис. 3. 1. Контралатеральный трансплантат почки. На этом рисунке показано пересечение донорских почечных сосудов при трансплантации правой почки в левую подвздошную ямку и использовании наружных подвздошных сосудов для анастомозов. В корональной плоскости почечная артерия располагается поверхностно по отношению к почечной вене, а наружная подвздошная артерия располагается латеральнее (т. е. глубоко) от наружной подвздошной вены. Однако обратите внимание, что в этой ориентации лоханка мочеточника расположена поверхностно и более доступна для чрескожной интубации.
Рис. 3. 2. Изолатеральный трансплантат почки. На этом рисунке изображена правая донорская почка, трансплантированная в правую подвздошную ямку пациента. Обратите внимание, что в этой ориентации донорские почечные сосуды не пересекаются друг с другом, когда для анастомозов используются наружные подвздошные сосуды. В корональной плоскости почечная вена лежит поверхностнее почечной артерии, а наружная подвздошная вена медиальнее (т. е. поверхностно) от наружной подвздошной артерии. Обратите внимание, что в этой ориентации лоханка мочеточника лежит глубоко.
Рис. 3. 3. Контралатеральный трансплантат почки с использованием внутренней подвздошной артерии. На этом рисунке изображена трансплантация правой почки в левую подвздошную ямку. Обратите внимание, что при использовании внутренней подвздошной артерии для анастомоза с донорской почечной артерией почечная артерия и вена не пересекаются.
Рис. 3.4 . Типичные разрезы при трансплантации почки. а Криволинейный разрез, предпочитаемый автором. б. Некоторые другие хирурги предпочитают более вертикальный разрез.
Рис. 3. 5. «Складывание» трансплантата почки при закрытии раны: а краниально, б каудально. На рисунках показано, как пересаженные почки лежат своей длинной осью параллельно ране и могут «складываться» в корональной плоскости по дуге 180°. Пунктирной линией изображена рана правой подвздошной ямки. В а трансплантированная почка сложена краниально так, что наружная выпуклая поверхность обращена медиально, а в б складка расположена каудально, при этом наружный выпуклый край почки обращен латерально.
После подготовки донорской почки и выбора стороны для трансплантата производят криволинейный разрез подвздошной ямки. Автор настоящего изобретения предпочитает почти горизонтальный разрез по складке кожи, начинающийся по средней линии на 2 см выше лобкового симфиза и продолжающийся латерально до положения на 2 см медиальнее передней подвздошной ости ( рис. 3.4а ). Длина разреза обычно зависит от размера реципиента и донорской почки. При использовании этого разреза, чтобы обеспечить адекватное обнажение подвздошных сосудов, в медиальной ране также поперечно пересекают прямую мышцу. В качестве альтернативы некоторые хирурги предпочитают оставлять прямую мышцу нетронутой и использовать разрез, который начинается по средней линии, но имеет гораздо более острый вертикальный ход, простираясь на 2 см латеральнее края влагалища прямой мышцы ( рис. 3.4b ). Этот разрез часто приводит к неврологической денервации «сохранившейся» нижней прямой мышцы с истощением и образованием послеоперационной грыжи из-за прерывания последовательных концевых ветвей межреберных нервов, иннервирующих прямую мышцу живота.
При вскрытии раны следует соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть брюшину, которая может быть сдвинута краниально, обнажая круглую связку/семенной канатик и наружные подвздошные сосуды внизу. Круглая связка может быть разделена между лигатурами и мобилизована семенной канатик, что позволяет вводить любые системы ретракторов для максимального воздействия на сосуды. Гемостаз следует тщательно контролировать, чтобы избежать образования забрюшинной гематомы, которая может привести к ряду осложнений, включая, например, гиповолемию, инфекцию, почечную венозно-артериальную окклюзию или даже псевдообструкцию толстой кишки.
Сосудистые анастомозы
Перед формированием анастомозов соединительную ткань очищают от обоих наружных подвздошных сосудов, что позволяет мобилизовать их от начала общей подвздошной кости до паховой связки. Наружная подвздошная артерия должна быть лишена ветвей, но, наоборот, вена часто имеет глубокий задний приток проксимальнее места впадения во внутреннюю подвздошную вену, который при перевязке и пересечении позволяет поднять наружную подвздошную вену в рану и более легкий анастомоз для хирурга. Оба сосудистых анастомоза обычно формируются по принципу «конец в бок», используя технику непрерывного сшивания тонкой нерассасывающейся нитью Pro-lene. Альтернативно, переднюю и заднюю ветви внутренней подвздошной артерии можно лигировать и использовать внутреннюю подвздошную артерию для анастомоза «конец в конец» с почечной артерией. В любом случае после наложения сосудистых анастомозов сосудистые зажимы освобождаются, и радость трансплантации почки реализуется с реваскуляризацией трансплантата и немедленным выделением мочи.
Мочеточниковый анастомоз
Затем внимание сосредотачивается на мочеточниковом анастомозе. У пациентов мужского пола укороченный и лопатчатый трансплантат мочеточника располагается ниже семенного канатика, что не встречается у женщин, поскольку круглая связка уже разделена. Существует два основных метода формирования уретеровезикального анастомоза. Поскольку ни один из методов, описанных ниже, не является лучше или хуже в предотвращении рефлюкса мочеточника 4 , и поскольку первый метод относительно прост в исполнении, а второй метод связан с нежелательной послеоперационной гематурией, первым будет описан предпочтительный метод настоящего автора. Этот метод основан на антирефлюксной экстравезикальной уретеронеоцистостомии по Личу 5 и включает разделение мышечного слоя мочевого пузыря до тех пор, пока слизистая оболочка не раздуется в цистостомическую рану. Затем слизистую оболочку вскрывают на дистальном конце цистостомы и лопаточный мочеточник анастомозируют узловыми рассасывающимися швами из полидиоксинона 4,0 или 5,0. Открытый мышечный слой затем закрывается над мочеточниковым анастомозом, образуя внепузырный туннель, прежде чем мочеточник трансплантата опорожняется в мочевой пузырь. Второй хорошо описанный метод – метод Политано и Лидбеттера 6 – предполагает выполнение формальной передней цистостомы для получения доступа к мочевому пузырю. Через отдельный разрез в мышце мочевого пузыря трансплантат мочеточника протягивается через подслизистый туннель, а затем открывается в слизистую оболочку мочевого пузыря. Затем лопаточный мочеточник фиксируют по углам тонкими рассасывающимися швами. Переднюю цистостому закрывают отдельно. Стентирование анастомоза мочеточника съемным двойным J-стентом стало обычной практикой во многих отделениях. Рутинная установка таких стентов всем пациентам до сих пор остается спорной. Серьезной критикой рутинного стентирования остается необходимость удаления стентов примерно через шесть-восемь недель после операции. При этом стенты можно легко удалить с помощью местной анестезии с помощью фиброоптической цистоскопии или петли под ультразвуковым контролем, а поскольку постоянно растущая доля пациентов получает заместительную почечную терапию посредством перитонеального диализа, пациенты с постоянными амбулаторными катетерами для перитонеального диализа (которые будут должны быть удалены) обычно можно удалить и катетер Тенкгоффа, и двойной J-стент за один и тот же сеанс. Кроме того, после проведения проспективного исследования с участием более 300 пациентов нынешнее отделение автора обнаружило, что частота осложнений со стороны мочеточника ниже при использовании двойных J-стентов, чем в тех случаях, когда они не использовались, 7 и соответствующим образом изменило свою политику.
Закрытие раны
При закрытии раны трансплантата почку «складывают» краниально или каудально в ее корональной плоскости, обеспечивая беспрепятственный приток крови к трансплантату и от него ( рис. 3.5 ) . Длинная ось почки обычно следует за раной, что делает чрескожную биопсию возможной и относительно безопасной процедурой. Большинство хирургов предпочитают закрывать рану хирургическим дренажем, чтобы свести к минимуму эффект тампонады собираемой крови или лимфы на перфузию почек.
Резюме:
Трансплантацию обычно проводят в подвздошную ямку путем формирования анастомозов с использованием конца почечной артерии и вены на стороне наружной подвздошной артерии и вены соответственно. Альтернативно, внутренняя подвздошная артерия может быть использована для анастомоза «конец в конец» с почечной артерией.
Анастомоз мочеточника выполняют путем пришивания конца мочеточника к куполу мочевого пузыря, часто поверх съемного силиконового стента.
Ориентация длинной оси трансплантированной почки обычно параллельна разрезу раны. Однако наружная выпуклая поверхность почки может быть обращена латерально или медиально в зависимости от размера почки или реципиента и/или места наложения анастомозов.
Послеоперационные соображения
Послеоперационное ведение пациента, перенесшего трансплантат, должно гарантировать, что все обратимые причины дисфункции трансплантата будут исключены или сведены к минимуму. Помимо адекватной иммуносупрессии, все пациенты должны получать внутривенную инфузионную терапию, поддерживающую систолическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст. в периоперационном периоде, а также ежечасно регистрировать показатели жизнедеятельности и диурез. Острая анурия или олигурия может быть результатом не острого канальцевого некроза, а, например, закупорки мочевого катетера, утечки мочи или другой обструктивной уропатии. Общие вещи являются обычными, и, к счастью, пересаженные почки чаще функционируют, чем нет! Если наблюдается задержка функции, для сохранения трансплантата необходимо в срочном порядке исключить гиповолемию, кровотечение, закупорку катетера, утечку или обструкцию мочеточника, а также сосудистый компромисс. Неинвазивное допплеровское ультразвуковое исследование может помочь в диагностике этих осложнений и является бесценным инструментом в ведении пациентов, перенесших трансплантацию.
Резюме:
Ультразвук может помочь в диагностике ряда осложнений трансплантации почки.
