Патология желчного пузыря

Сэм Йоселевиц и Энн Мари Джойс

Медицинская школа Университета Тафтса, Берлингтон, Массачусетс, США

Введение

Болезнь желчного пузыря является одним из наиболее распространенных желудочно-кишечных расстройств во всем мире. По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется не менее 20,5 миллионов случаев заболевания желчного пузыря. Патология желчного пузыря охватывает широкий спектр заболеваний, включая желчнокаменную болезнь, холецистит, микролитиаз, полипы желчного пузыря и карциному. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) стало ценным инструментом в диагностике и характеристике поражений желчного пузыря. Считается, что ЭУС превосходит традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) для визуализации желчного пузыря. Благодаря гораздо более высоким частотам УЗИ, EUS может легко визуализировать структуру желчного пузыря и предоставлять изображения с высоким разрешением даже самых мелких поражений. С клинической точки зрения ЭУС является полезным методом диагностики для пациентов с подозрением на желчнокаменную болезнь, несмотря на обычное УЗИ. Поскольку ЭУС может влиять на клиническое ведение, важно понимать этот метод и распознавать распространенную патологию желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре являются наиболее распространенной патологией желчевыводящих путей. Традиционное УЗИ обычно считается золотым стандартом диагностики желчнокаменной болезни с чувствительностью и специфичностью 97% и 95% соответственно. Однако многочисленные исследования показали, что ЭУС гораздо более чувствителен для диагностики мелких камней (≤3 мм), особенно у пациентов с ожирением или другими анатомическими особенностями. В одном исследовании пациентов с идиопатическим панкреатитом, проведенном Frossard et al., EUS выявило желчнокаменную болезнь в 30-40% случаев, которые были пропущены обычным УЗИ.

При ЭУС камни в желчном пузыре проявляются в виде гиперэхогенных очагов, которые отбрасывают акустическую тень и находятся в зависимой части желчного пузыря (рисунки 21.1 и 21.2). Двумя дополнительными клинически значимыми заболеваниями желчного пузыря, которые часто описываются, являются сладж (рисунок 21.3) и микролитиаз (рисунок 21.4). Эти образования эхогенны по внешнему виду, но не отбрасывают акустической тени. Осадок также имеет тенденцию быть более вязким и не обязательно обнаруживается в зависимой части желчного пузыря.

Полипы желчного пузыря

Камни в желчном пузыре следует отличать от полипов желчного пузыря, которые могут иметь сходный вид при ультразвуковом исследовании. Полипы желчного пузыря представляют собой гетерогенную группу поражений желчного пузыря, включая предраковые аденомы, холестериновые полипы, воспалительные полипы и аденомиомы. Другие поражения желчного пузыря, такие как фибромы, липомы и лейомиомы, встречаются крайне редко. Хотя большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, некоторые поражения могут перерасти в злокачественные. Современные рекомендации предполагают, что полипы желчного пузыря размером более 10 мм имеют более высокую частоту злокачественных новообразований и их следует лечить с помощью холецистэктомии. Однако последние данные показали, что до 29% полипов размером от 5 до 10 мм могут быть предраковыми. Это подчеркивает важность ЭУС для правильной идентификации этих поражений.

Полипы желчного пузыря появляются на ЭУС в виде одиночных или множественных эхогенных очагов, выступающих в просвет желчного пузыря без акустического затенения. Эти полипы не вызывают разрушения нормального трехслойного рисунка стенки желчного пузыря (рисунки 21.5 и 21.6). Хотя эхогенные паттерны сильно варьируют, опухолевые поражения, как правило, более неоднородны по внешнему виду, в то время как доброкачественные поражения, такие как холестериновые полипы, имеют более однородный эхо-паттерн. В исследовании, проведенном Sugiyama et al. в 2000 году, в общей сложности 194 пациентам с небольшими полипами желчного пузыря (<20 мм) были выполнены как УЗИ, так и ЭУС. Эндоскопическое ультразвуковое исследование правильно предсказало гистологию в 97% случаев по сравнению с 76% при обычном УЗИ. Таким образом, исследования показывают, что ЭУС следует включать в стандартное обследование при полипах желчного пузыря.

Рисунок 21.1 Камень в желчном пузыре (стрелка) с затенением сзади.

Рисунок 21.2 Камень в желчном пузыре (стрелка) с затенением сзади.

Figure 21.3 Gallbladder sludge (arrow).

Рисунок 21.4 Микролитиаз желчного пузыря (стрелки).

Источник: любезно предоставлен Майклом Л. Кочманом, доктором медицинских наук.

Рисунок 21.5 Полипы желчного пузыря (стрелки). Обратите внимание на отсутствие затенения.

Рисунок 21.6 Полипы желчного пузыря (стрелки). Обратите внимание на отсутствие затенения.

Карцинома желчного пузыря

Злокачественные поражения желчного пузыря встречаются редко, но, к сожалению, связаны с очень плохим прогнозом. Камни в желчном пузыре и предраковые полипы желчного пузыря являются сильнейшими факторами риска развития рака желчного пузыря. Эндоскопическое ультразвуковое исследование полезно как для дифференциальной диагностики поражений желчного пузыря, так и для определения степени распространенности опухоли. В исследовании Azuma et al. 89 пациентам с полипами размером менее 20 мм было проведено как ЭУС, так и обычное УЗИ. Чувствительность и специфичность для диагностики рака желчного пузыря составили 92% и 88% соответственно при ЭУС, по сравнению с 54% при УЗИ.

Карцинома желчного пузыря обычно наблюдается при ЭУС в виде гипоэхогенной массы, выступающей в просвет желчного пузыря или полностью заполняющей его. Эти повреждения обычно имеют неровные края и характерно разрушают нормальную трехслойную структуру стенки желчного пузыря (рисунок 21.7). Другие результаты ЭУС, которые указывают на карциному желчного пузыря, но не являются диагностическими, включают утолщение или кальцификацию стенки желчного пузыря и потерю нормальной сонографической границы раздела между желчным пузырем и печенью. Однако утолщение стенки желчного пузыря может также свидетельствовать о других заболеваниях, таких как острый или хронический холецистит (рисунок 21.8).

Рисунок 21.7 Карцинома желчного пузыря (стрелка).

Рисунок 21.8 Утолщенная стенка желчного пузыря (стрелка).

Эндоскопическое ультразвуковое исследование является полезным методом оценки глубины инвазии карциномы желчного пузыря, а также определения поражения лимфатических узлов. Несколько недавних исследований показали, что ЭУС-визуализация достаточно точна для определения стадии рака желчного пузыря TMN и сильно коррелирует с послеоперационными гистопатологическими результатами. В одном исследовании, проведенном Mitake et al., 39 пациентов с карциномой желчного пузыря были обследованы перед операцией с помощью EUS. Карцинома, считавшаяся ранней стадией без поражения лимфатических узлов, была правильно диагностирована в 87,5% случаев. В другом исследовании Sadamoto и соавт. был проведен ретроспективный анализ 41 пациента с карциномой желчного пузыря, оцененной EUS. Было обнаружено, что эндоскопическое ультразвуковое исследование чрезвычайно точно определяет стадию опухоли, особенно при поражениях Т1 и Т3-4