Почечная недостаточность

СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ

C-образный камень

IVC Нижняя полая вена

K Почек

L Печень

Лоханка почки

Поясничная мышца

R Rib

RRV Правой почечной вены

Позвоночник

Селезенка

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Острый канальцевый некроз (АТН). Острая почечная недостаточность, часто после эпизода низкого кровяного давления (гипотензии). Спонтанное и довольно быстрое выздоровление является обычным явлением, но это состояние может привести к летальному исходу.

Анурия. Отсутствие выработки мочи.

Азотемия. Почечная недостаточность.

Доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ). С возрастом у мужчин простата увеличивается. Если простата становится слишком большой, это может привести к закупорке мочеиспускательного канала и вызвать почечную недостаточность.

BUN. Азот мочевины крови. См. раздел Азот мочевины сыворотки.

Чашечка. Часть собирательной системы почек, прилегающая к пирамиде почки, в которой собирается моча. Чашечка соединена с воронкой.

Центральный эхо-комплекс (ЦИК, синусовый эхо-комплекс). Группа центральных эхо-сигналов в середине почки, которые вызываются жиром и собирательной системой.

Колонка Бертена. Нормальный вариант почек, при котором наблюдается увеличение части коркового вещества между двумя пирамидами. Может имитировать опухоль при пиелографии или ультразвуковом исследовании.

Кора. Более периферический сегмент ткани почки. Окружает продолговатый мозг и синусовые эхо-сигналы.

Креатинин. Смотрите раздел Креатинин сыворотки.

Обезвоживание. Если пациент не пьет достаточно жидкости, кожа становится дряблой, а глаза запавшими. Почечная непроходимость может присутствовать, но может быть пропущена сонографически, поскольку почки вырабатывают мало мочи.

Диализ. Метод удаления продуктов жизнедеятельности из крови, когда почки не работают должным образом. Два распространенных типа — гемодиализ и перитонеальный.

Гемодиализ. Используется при длительной почечной недостаточности. Кровь пациента циркулирует по трубкам вне тела, которые обеспечивают обмен жидкостей и удаление нежелательных веществ.

Перитонеальный диализ. В брюшную полость вводится трубка. Жидкость, содержащая ряд компонентов организма, поступает в брюшину, где она обменивается с отходами жизнедеятельности. Сонограмма показывает признаки явного асцита.

Дисплазия. Состояние, возникающее в результате внутриутробной непроходимости, характеризующееся эхогенными почками с кистами. Такие почки функционируют плохо или не функционируют вообще. Дисплазия неизлечима.

Гломерулонефрит. Заболевание с острой и хронической формами, при котором почки плохо функционируют из-за воспаления. Обычно при острой форме это самоограничивающееся состояние, но при хронической может потребоваться длительное лечение с помощью диализа или трансплантации.

Гидронефроз. Расширение собирательной системы почек из-за обструкции на уровне мочеточника, мочевого пузыря или уретры.

Гидроуретерэктазия. Расширение мочеточника мочой, часто из-за закупорки мочеточника.

Воронка (Большая чашечка). Трубка, соединяющая почечную лоханку с чашечкой.

Продолговатый мозг. Часть почки, прилегающая к чашечке, также известная как пирамида. Она менее эхогенная (гипоэхогенная), чем кора головного мозга.

Нефростомия или чрескожная нефростомия. Трубка, вводимая через кожу в почку для дренирования закупоренной почки.

Нефротический синдром. Тип медицинской почечной недостаточности, часто обусловленный тромбозом почечных вен, при котором избыток белка выводится почками.

Олигурия. Снижение диуреза.

Полиурия. Повышенный диурез.

Пиелонефрит (хронический). Повторяющиеся инфекции разрушают почки, которые становятся маленькими, а некоторые участки паренхимы сужаются из-за образования рубцов.

Пионефроз. Гидронефротическая коллекторная система, заполненная гноем.

Пирамиды. См. Продолговатый мозг.

Рефлюкс. Обратный (ретроградный) поток мочи между мочевым пузырем и почкой.

Сывороточный креатинин. Продукт жизнедеятельности, который накапливается в крови при неправильной работе почек.

Азот мочевины сыворотки (SUN) (азот мочевины крови [BUN]). Продукты жизнедеятельности, которые накапливаются в крови при неправильной работе почек.

Синусовый эхо-комплекс. Смотрите раздел Центральный эхо-комплекс.

Звездчатый камень. Крупный камень, расположенный в центре почки.

Уретерэктазия. Расширение мочеточника.

Уретероцеле. Врожденная частичная непроходимость мочеточника в том месте, где он впадает в мочевой пузырь. На пиелограмме видна деформация нижнего отдела мочеточника в виде кобры.

Общий анализ мочи (UA). Лабораторный тест, который оценивает мочу пациента по целому ряду факторов. Используется у пациентов с подозрением на почечную недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, диабет и многие другие заболевания.

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Азот мочевины крови: от 7 до 20 мг / дЛ

Креатинин (Cr): от 0,6 до 1,3 мг / дл

Олигурия: У взрослого человека выделение менее 400 или 500 мл мочи в день.

Полиурия: У взрослого человека выделение более ~ 2500 мл мочи в день.

Анализ мочи:

Белок: Отрицательный для отслеживания

от 0 до 5 лейкоцитов в поле высокой мощности

от 0 до 2 эритроцитов на поле высокой мощности

Удельный вес: от 1,005 до 1,030

Уровень глюкозы: Отрицательный

Клиническая проблема

Rпочечная недостаточность возникает, когда почки не в состоянии удалять продукты жизнедеятельности из кровотока. Продукты жизнедеятельности, используемые в качестве показателя тяжести почечной недостаточности, включают уровень креатинина в сыворотке крови и уровень азота мочевины в сыворотке крови (или азота мочевины крови [BUN]). Потеря 60% функционирующей паренхимы может происходить без повышения уровня BUN или креатинина, поэтому эти лабораторные тесты не очень чувствительны для раннего выявления почечной недостаточности.

Начало почечной недостаточности часто протекает незаметно. У пациента может быть это заболевание в течение нескольких месяцев, прежде чем он обратится за медицинской помощью с анемией, тошнотой, рвотой и головными болями. Другие симптомы включают учащенное или пониженное мочеиспускание. Почечная недостаточность может быть результатом либо заболевания почек, либо заболеваний нижних отделов мочеполовой системы в пределах мочеточника, мочевого пузыря или уретры с затруднением выведения мочи.

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК

Заболевание почек может быть как острым процессом, так и хроническим и необратимым, поддающимся лечению только с помощью диализа или трансплантации. При потенциально обратимой кратковременной почечной недостаточности (например, остром канальцевом некрозе или остром гломерулонефрите) почки нормального размера или крупные. У пациентов с длительной почечной недостаточностью (например, хроническим гломерулонефритом или хроническим пиелонефритом) почки маленькие и часто имеют аномальную эхогенность. Многие лекарственные препараты, особенно антибиотики аминогликозидного типа, могут вызывать медицинскую почечную недостаточность.

ГИДРОНЕФРОЗ

На сегодняшний день наиболее важным диагнозом, который следует исключить у пациентов с почечной недостаточностью, является гидронефроз. Если причиной почечной недостаточности является гидронефроз, вероятно, закупорка обеих почек, если только у пациента нет какого-либо другого заболевания почек, совпадающего с непроходимостью. Иногда непроходимость одной почки может спровоцировать почечную недостаточность, если другая почка отсутствует или повреждена. Если непроходимость является единственной причиной почечной недостаточности, то место обструкции, вероятно, находится в мочевом пузыре или уретре, поскольку двусторонняя непроходимость мочеточников очень необычна. После того, как была задокументирована почечная непроходимость, срочно требуется дренирующая / декомпрессивная процедура, такая как катетеризация мочевого пузыря, нефростомия или простатэктомия для устранения непроходимости. Если процедура дренирования не будет выполнена и непроходимость сохранится, функция почек будет нарушена необратимо. Благодаря своей точности, простоте использования, отсутствию риска и ионизирующего излучения сонография заменила ретроградную пиелографию в качестве процедуры выбора для скрининга гидронефроза при почечной недостаточности.

ДИСПЛАЗИЯ

У детей почки могут плохо функционировать в результате внутриутробной непроходимости. Такие поврежденные почки наблюдаются при задних клапанах уретры или синдроме «сливового живота».

Анатомия

РАЗМЕР И ФОРМА

Нормальная почка взрослого человека, измеренная с помощью ультразвука, имеет длину примерно 11 см (см. Приложение 29), при этом левая немного больше правой. Толщина паренхимы составляет 2,5 см, а ширина почки — примерно 5 см.

Почки имеют выпуклый латеральный край и вогнутый медиальный край, называемый рубчиком. Артерии, вены и мочеточник входят в рубчик.

Расположение

Почки расположены забрюшинно в поясничной области, между 12-м грудным и 3-м поясничным позвонками. Левая почка расположена на 1-2 см выше правой. Почки располагаются на двух нижних третях четырехглавой поясничной мышцы, на задней и медиальной части поясничной мышцы и латерально на поперечной мышце живота.

1. Нижний полюс расположен более латерально, чем верхний.

2. Нижний полюс расположен более кпереди, чем верхний полюс, из-за косого хода поясничной мышцы.

3. Рубчик почки расположен в центре медиальной стороны.

СИНУСОВОЕ И КАПСУЛЬНОЕ ЭХО-ИЗЛУЧЕНИЕ

Почка окружена четко очерченной эхогенной линией, представляющей капсулу у взрослого человека (рис. 17-1). Эту линию может быть трудно разглядеть у младенцев или худощавых людей из-за небольшого количества околопочечного жира. В центре почки плотные эхо-сигналы (центральное синусовое эхо или синусовый эхо-комплекс) из-за жира в почечных пазухах (рис. 17-1). У младенцев или истощенных пациентов эти эхо-сигналы могут практически отсутствовать.

ПАРЕНХИМА

Почечная паренхима состоит из двух компонентов. Центрально расположенные пирамиды, или мозговое вещество, с трех сторон окружены периферически расположенной корой головного мозга. Мозговая зона, или пирамида, несколько менее эхогенна, чем кора головного мозга (рис. 17-1). У младенцев или худощавых людей дифференциация продолговатого мозга от коры может быть очень очевидной, но у других здоровых взрослых людей это разделение может быть незаметным.

Эхогенность органов от наибольшей до наименьшей у здорового пациента следующая: почечный синус, поджелудочная железа, печень, селезенка, кора почки и пирамиды почечного мозга. У здоровых взрослых корковое вещество почек должно быть гипоэхогенным или, максимум, изоэхогенным по отношению к печени.

ВАРИАНТЫ ФОРМЫ

Селезенка может сдавливать левую почку, вызывая уплощение или искажение контуров, так что боковая граница выпячивается, создавая так называемый горб дромадера (см. Рис. 17-9). На границе почки могут быть едва заметные углубления, известные как дольки плода.

АНАТОМИЯ СОСУДОВ

Смотрите Рисунки 17-1, 17-4 и 22-1.

Почечные Вены

Крупные почечные вены соединяют нижнюю полую вену с почками и лежат впереди почечных артерий. Левая почечная вена имеет длинный ход и проходит между верхней брыжеечной артерией и аортой (см. Рис. 6-12).

Почечные артерии

Почечные артерии лежат кзади от почечных вен. Их может быть несколько, и они слишком малы для визуализации, но если присутствует только одна артерия, визуализация относительно проста. Правая почечная артерия длиннее левой и проходит кзади от нижней полой вены. Главная почечная артерия дает начало дорсальной и вентральной ветвям. Они разветвляются сначала на междольковые артерии, затем на дугообразные артерии (см. Рис. 22-1) и, наконец, на крошечные междольковые (кортикальные) артерии. Типичные схемы артериального кровотока в почечной артерии показаны на рисунке 22-4.

МОЧЕТОЧНИКИ

См. Главу 20.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

См. Главу 20.

Основные структуры левой почки    Рисунок 17-1.. А. Анатомический вид коронарной артерии. Б. Сонограмма. Эхогенная область в центре почки является результатом образования жира в почечной пазухе. Пирамиды — менее эхогенные области, прилегающие к пазухе. Кора головного мозга немного более эхогенная, а капсула (околопочечная жировая клетчатка) представляет собой эхогенную линию.

Методика

ПРАВАЯ ПОЧКА

Правую почку лучше всего исследовать в положении лежа на спине через печень (рис. 17-2–17-4). Если печень небольшая, наклоните датчик. Коронарный и боковой доступ также могут быть использованы, если печень небольшого размера (рис. 17-4 и 17-5). Часто бывает полезно, чтобы пациент сделал глубокий вдох и задержал дыхание, чтобы осмотреть почку с помощью подреберного доступа (под ребрами). Если газы из кишечника затрудняют визуализацию нижнего полюса, может потребоваться перевернуть пациента в положение пролежня правым боком вверх и провести сканирование с бокового доступа. Технологии гармонической и комплексной визуализации, доступные на новых ультразвуковых аппаратах, могут улучшить контуры почек и кортикомедуллярную дифференцировку.

При продольном осмотре в положении лежа на спине показана нормальная правая почка. Синусовые эхо-сигналы окружены пирамидками, которые менее эхогенны, чем соседняя кора    Рисунок 17-2.. А. Сонограмма. Б. Диаграмма.

Поперечный вид правой почки с диаграммой, показывающей, как было получено изображение    Рисунок 17-3.. A. Сонограмма. B. Диаграмма.

A    Рисунок 17-4.. Схема методики. Правая почка исследуется с помощью датчика, проводимого наклонно через печень, который действует как слуховое окно. Левая почка исследуется с помощью заднебокового доступа. Возможно, потребуется уложить пациента левым боком вверх для идеального обзора левой почки. Голень (диафрагма) расположена сзади, кзади от нижней полой вены и кпереди от аорты. B. Вид обеих почек в поперечном направлении.

Полезным методом осмотра правой почки является размещение датчика на наклонной продольной оси, но при этом в качестве акустического окна по-прежнему используется печень    Рисунок 17-5..

ЛЕВАЯ ПОЧКА

Начните с положения пациента левым боком вверх. Вытянув левую руку пациента над головой и используя коронарный доступ, выполните межреберное сканирование селезенки (рис. 17-6). Меняйте положение пролежня и наклон, пока не сможете увидеть почку. Обычно необходим прерывистый вдох. Используйте как можно более высокочастотный преобразователь.

Если пациент истощен, положите поддерживающие подушки между ребрами и гребнем подвздошной кости. Это поможет устранить полость между ребрами и гребнем подвздошной кости. Положение лежа дает хорошие результаты у детей, но ребра мешают этому обзору у взрослых.

Может потребоваться раздельный просмотр нижнего и верхнего полюсов. Если нижний полюс скрыт гребнем подвздошной кости, попробуйте сделать снимок на выдохе. У пациентов с высоким содержанием печени или маленькой селезенкой может потребоваться прямой осмотр любой почки. Ограничительные накладки полезны при использовании старого ультразвукового оборудования у младенцев или у очень худых пациентов, у которых левая почка расположена слишком близко к датчику, но, как правило, не нужны при использовании более современных аппаратов. Рассмотрите возможность использования линейных зондов высокого разрешения для решения проблем и улучшения визуализации у детей или очень стройных пациентов.

Осмотр левой почки    Рисунок 17-6.. А. Схема техники. Б. Сонографический снимок. Обычная техника осмотра левой почки заключается в расположении пациента левым боком вверх (коронарная область), используя селезенку в качестве частичного окна. Та же методика может быть использована справа.

Длина почки. Должна быть получена наибольшая длина почки (линии    на рисунке 17-7. B и C). Длина, взятая на стандартном продольном снимке почки (линия A), слишком мала. Ось почек обычно слегка наклонена.

ДЛИНА

Убедитесь, что вы определили наибольшую длину почки, попробовав различные виды под углом, чтобы увидеть, какой из них дает наибольшее значение (рис. 17-7).

В идеале вокруг синусовых эхо-сигналов должно быть равномерное количество кортикальной ткани, за исключением медиальной части. Убедитесь, что истинная длина почки не укорачивается. (Иногда нижний полюс затемнен газами из кишечника; попробуйте более коронарный или боковой доступ.) При больших почках предпочтительна изогнутая линейная матрица; необходимо большое поле зрения. Возможно, потребуется сделать довольно “несоногенное” изображение для точности; попробуйте провести под углом от нижнего полюса к верхнему полюсу (рис. 17-7). Это даст вам плохую детализацию верхнего полюса, поскольку луч не перпендикулярен к нему, но позволяет провести точное измерение без экстраполяции. Это особенно эффективно с левой стороны.

Патология

ОСТРОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК

Почки нормальной длины или увеличены при остром медицинском заболевании почек. Эхогенность паренхимы обычно повышена по сравнению с печенью. Степень эхогенности паренхимы можно классифицировать следующим образом:

Степень I. Эхогенность почечной паренхимы равна эхогенности печени.

Степень II. Эхогенность почечной паренхимы выше, чем у печени.

Степень III. Эхогенность почечной паренхимы равна ЭХО-сигналам почечного синуса.

изображения через правую почку    (B) (наклонно через периферическую кору головного мозга) и поперечные (A) продольные Рисунки 17-8. (стрелки) поражены классическими сонографическими проявлениями нефропатии, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Длина почки была гранично большой (12,3 см) у этой маленькой пациентки. Обратите внимание на поразительно повышенную эхогенность коры головного мозга по сравнению с прилегающей нормальной печенью. Левая почка выглядела аналогично.

У пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и заболеванием почек очень яркие и очень нормальные проявления почек имеют диагностическое значение для установления или исключения ВИЧ-ассоциированной нефропатии (рис. 17-8).

МАЛАЯ ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХРОНИЧЕСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК)

При терминальной стадии заболевания почек обе почки маленькие — 5-8 см в длину, но видны эхо—сигналы почечного синуса. Объем почечной паренхимы обычно уменьшен. Очаговое поражение паренхимы указывает на хронический пиелонефрит или инфаркт почки (рис. 17-9).

Почечная паренхима может иметь признаки повышенной эхогенности. Однако, если только одна почка маленькая и поражена (например, при рецидивирующем одностороннем пиелонефрите), почка может быть чрезвычайно маленькой. На самом деле, визуализировать почку может быть практически невозможно, даже если у пациента нет симптомов. Даже когда длина почки на терминальной стадии составляет всего 2-3 см, иногда все еще будут видны эхогенный центр и часть почечной паренхимы. На паренхиме могут быть признаки очагового сужения из-за рубцов (рис. 17-9).

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Окклюзия почечной артерии

Двусторонняя окклюзия почечной артерии может быть причиной почечной недостаточности. Пораженная инфарктом почка сначала увеличивается, но позже уменьшается в размерах. Очаговые инфаркты обычно вначале эхопеничны, но позже могут стать эхогенными.

Геморрагические инфаркты могут быть эхогенными. Цветная или силовая допплерография может помочь выявить отсутствие кровотока в пораженной почке или области.

Стеноз почечной артерии

Употребление жидкости в течение 6 часов перед проведением УЗИ при стенозе почечной артерии (РАС) улучшает качество изображения. Хотя сужение артерии при стенозе почечной артерии редко можно увидеть непосредственно при ультразвуковом исследовании, могут быть доплеровские признаки сужения. В месте стеноза кровоток в диастолу незначительный или вообще отсутствует, сильная турбулентность и аномально высокая скорость. Использование допплерографии в диагностике РАС вызывает значительные разногласия, но два прямых измерения, вызывающих беспокойство при стенозе, включают пиковую систолическую скорость более 180 см / сек и соотношение между пиковой скоростью в стенозированном сегменте почки и аорте, превышающее 3,5. Очаг стеноза обычно находится на стыке почечной артерии и аорты. Эту область трудно разглядеть из-за скопления кишечного газа. Дистальнее области стеноза допплерография показывает небольшой пик в сочетании с длительным подъемом и медленным снижением в систолу (рис. 17-10).

Маленькая, сморщенная, деформированная почка    Рисунок 17-9. (стрелки) обычно является долгосрочным следствием хронического пиелонефрита. Исходный размер почки (пунктирные линии). Почки, печень.

Допплерографическая картина кровотока изменяется при стенозе почечной артерии    Рисунок 17-10.. A. Нормальный вид. B. Левая магистральная почечная артерия сужена, так что наблюдается повышенный пик систолического кровотока и большая турбулентность в месте стеноза. C. За пределами стеноза систолический пик ниже и длиннее нормы.

Время ускорения — продолжительность сегмента подъема в систолу — широко используемый метод оценки стеноза почечной артерии. Этот паттерн оценивается дистальнее суженной области и известен как паттерн парвуса и тардуса (см. Главу 4).

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен встречается как в острой, так и в хронической формах. При острой форме почка набухает, а эхо-сигналы в центральном синусе обычно становятся более заметными, хотя это переменное явление. Иногда тромбоз можно визуализировать внутри почечной вены. Сгусток расширяет почечную вену и нижнюю полую вену.

Отсутствие кровотока в основной почечной вене можно увидеть с помощью цветной допплерографии, хотя весь тромб может располагаться в периферических сосудах, поэтому наличие кровотока в основной почечной вене не исключает образования тромба в периферической вене. Изменение артериального кровотока во внутрипочечных артериях является полезным косвенным показателем тромбоза почечной артерии.

При хронической форме почка небольшая и несколько эхогенная.

ГИДРОНЕФРОЗ

При гидронефрозе синусовые эхо-сигналы окружают заполненный жидкостью центр, потому что чашечки, нижняя челюсть и почечная лоханка расширены. Обычно почечная лоханка растянута сильнее, чем чашечки. С помощью анализа в режиме реального времени можно проследить от чашечек и нижней челюсти до лоханки (рис. 17-11 и 17-12). Чашечки могут быть настолько стерты, что виден только один большой мешок. Однако на сонографической картине обычно преобладают множественные кистозные образования из-за расширенных чашечек.

(C)    Различные степени расширения почечной лоханки, вызванные гидронефрозом. Обратите внимание на уменьшение паренхимы по мере того, как гидронефроз становится более тяжелым. Почечная паренхима может сжиматься до такой степени, что между расширенными чашечками видны только перегородки. Обратите внимание на преобладающую кистозную область почечной лоханки Рисунок 17-11..

A    Рисунок 17-12.. Продольное изображение правой почки, показывающее выраженный гидронефроз (*). Хотя явных внутренних эхо-сигналов в расширенной собирательной системе правой почки обнаружено не было, при чрескожной нефростомии (пионефроз) из правой почки был удален гной. Б. На наклонном снимке через мочевой пузырь видна опухоль (переходноклеточный рак, стрелки), которая закупорила правое отверстие мочеточника. Эхогенный мусор низкого уровня внутри мочевого пузыря (B) при установке катетера Фолея представлял собой большее количество гноя.

Объем почечной паренхимы может быть истончен в зависимости от тяжести и продолжительности гидронефроза. Нормальная ширина паренхимы у взрослого человека составляет примерно 2,5 см.

Иногда мочеточник можно проследить по направлению к лоханке или увидеть позади мочевого пузыря, что указывает на то, что непроходимость находится не в лоханочно-мочеточниковом соединении.

Если гидронефроз длится долго, лоханка и чашечки могут оставаться расширенными даже после устранения обструкции. В этом случае трудно проследить повторную обструкцию по сонографическим признакам. Допплерографическое исследование почечных артерий оказывает определенную помощь в выявлении рецидивирующей обструкции. Индекс резистивности почечной артерии увеличивается при наличии обструкции. Нормальный индекс резистивности равен 0,64. При обструкции он увеличивается до 0,72 и более. Однако из-за заметной вариабельности измерений индекса резистентности клиническая полезность этого параметра ниже оптимальной.

A    Рисунок 17-13.. Диаграмма, показывающая уретероцеле справа с вторичным расширением мочеточника до уровня почки. Нижний полюс почки в этой двойной собирающей системе также расширен из-за рефлюкса, вызванного мочеточником типа “лунки для гольфа”. Слева эктопированный мочеточник переходит в проксимальный отдел уретры с вторичным расширением мочеточника и собирательной системы. B. Сонограмма показывает типичный вид уретероцеле в виде головы кобры (стрелки), выступающего в мочевой пузырь.

УРЕТЕРОЦЕЛЕ

В некоторых случаях гидронефроз и почечная непроходимость возникают из-за закупорки нижнего конца мочеточника в мочевом пузыре. Иногда в этом суженном месте образуется камень. В качестве альтернативы может присутствовать уретероцеле. Уретероцеле представляет собой расширение нижнего отдела мочеточника в виде кобры при впадении в мочевой пузырь (рис. 18-3Б), которое особенно хорошо видно при использовании вагинального зонда. Иногда расширен только мочеточник у входа в мочевой пузырь. В других случаях весь мочеточник расширен обратно в почку.

Уретероцеле часто наблюдается у пациентов с двойной коллекторной системой. В этой ситуации верхний полюс почки закупорен, даже несмотря на то, что мочеточник входит ниже мочеточника из нижнего сегмента почки. Нижний полюс мочеточника часто входит в мочевой пузырь под ненормальным углом, что приводит к рефлюксу и образованию широкого мочеточника типа “лунки для гольфа” (рис. 17-13А). Аналогичный тип обструкции возникает, когда мочеточник эктопически вводится в проксимальный отдел уретры, а не в мочевой пузырь (рис. 17-13). Мочеточник можно проследить сбоку от мочевого пузыря до точки, расположенной ниже его обычного введения в мочевой пузырь.

КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Ксантогранулематозный пиелонефрит, редкая инфекция, ассоциируется с образованием камней в почках и гидронефрозом. Крупный коралловидный камень обычно присутствует при вторичном гидронефрозе и эхогенных изменениях в паренхиме. Может возникнуть редкая очаговая форма, при которой наблюдается массовое поражение с повышенной эхогенностью из-за жировой прослойки. Как правило, почечная лоханка сморщена и содержит камень. Можно увидеть расширенные чашечки, отходящие от почечной лоханки (рис. 17-14).

Ксантогранулематозный пиелонефрит. Камень    Рисунок 17-14. (C) присутствует в центре лоханки (P) с акустическим затенением. Чашечки большие, но лоханка маленькая.

ПИОНЕФРОЗ

Односторонний гидронефроз почки, заполненной застоявшейся мочой, может инфицироваться и наполняться гноем. Это опасное для жизни состояние может быстро привести к смерти, если его не обнаружить и быстро не вылечить. Иногда почка с пионефрозом неотличима от обычного неинфицированного гидронефроза (рис. 17-12). Чаще всего низкоуровневые эхо-сигналы возникают по всей заполненной гноем почечной лоханке. Может даже повыситься уровень жидкости. Чрескожная нефростомия под ультразвуковым контролем может спасти жизнь.

ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ

Сонографически поражены обе почки, и они очень большие (15-18 см) к тому времени, когда у взрослого пациента с поликистозной болезнью почек развивается почечная недостаточность (обычно в возрасте от 40 до 50 лет). Множественные кисты с дольчатыми неровными краями и переменным размером присутствуют по всей почке (рис. 17-15).

Центральный синусовый эхо-комплекс нелегко увидеть, и он заметно искажен кистами. В областях, где кисты не видны сонографически, почечная паренхима будет более эхогенной, чем обычно, из-за того, что кисты слишком малы, чтобы их можно было продемонстрировать с помощью современного оборудования.

ДЕТСКАЯ ПОЛИКИСТОЗНАЯ ПОЧКА

Детский поликистоз почек, врожденное заболевание, наблюдаемое у детей, вызывает двустороннее, эхогенное увеличение почек. Могут быть видны одна или две небольшие кисты. Большинство кист слишком малы, чтобы их можно было распознать как кистозные пространства, но достаточно велики, чтобы вызывать эхо-сигналы, и наиболее заметны в мозговой области. Повышенные эхо-сигналы из-за фиброза печени могут отмечаться в паренхиме печени у детей старшего возраста.

Поликистоз у взрослых приводит к увеличению почек и образованию кист различной формы и размеров. Печень вовлечена в поликистоз в 40% случаев    Рисунок 17-15..

Подводные камни

1. Псевдогидронефроз

a. Убедитесь, что мочевой пузырь пуст, прежде чем окончательно диагностировать гидронефроз. У детей и пациентов с трансплантацией почки полный мочевой пузырь может спровоцировать явный гидронефроз, который исчезает, когда мочевой пузырь пуст.

б. Постарайтесь убедиться, что очевидный гидронефроз не вызван парапельвинальной кистой. В целом, парапельвазные кисты не имеют столь плотных эхогенных границ, как расширенные чашечки. Обычно они занимают лишь часть эхо-сигналов почечного синуса.

c. Внепочечная лоханка может имитировать гидронефроз, поскольку представляет собой крупную кистозную структуру в области почечной борозды. Расширенная нижняя челюсть также может быть видна в норме, но соединительные чашечки будут слегка округлены (если их можно увидеть).

d. Почечную вену можно ошибочно принять за расширенную лоханку, но она может быть соединена с нижней полой веной и показывает кровоток на цветном допплерометре.

е. Рефлюкс может быть причиной явного гидронефроза; он исчезает при стоянии и изменяется при мочеиспускании.

2. Возможный пропущенный гидронефроз

a. Будьте осторожны при исключении гидронефроза при наличии почечных камней, которые могут скрывать расширенные чашечки.

б. Убедитесь, что у пациента нет обезвоживания с дряблой кожей и запавшими глазами. Обезвоживание может маскировать гидронефроз. При наличии гидратации может потребоваться повторное обследование.

3. Камни. При наличии тяжелого гидронефроза звездчатый камень можно спутать с нормальной почечной лоханкой, но при этом будут видны признаки затенения (рис. 17-16).

A    Рисунок 17-16.. Схема грубого гидронефроза с большим коралловидным камнем в центре. Оленьий рог можно ошибочно принять за почечную лоханку, но обратите внимание на затенение. Обратите внимание, что после длительной непроходимости почти не остается почечной паренхимы. B. Сонограмма правой почки (между курсорами), показывающая гидронефроз (H) и крупную центральную кальцификацию в виде роговицы (стрелки).

4. ЭХО-сигналы с расширенными синусами. Не следует упускать из виду относительно слабое разделение эхо-сигналов с почечными синусами. Корреляция между тяжестью гидронефроза и степенью разделения не является хорошей. Разделение синусовых эхо-сигналов может быть (1) нормальным вариантом из-за экстраренальной лоханки; (2) из-за парапельвенальной кисты; (3) следствием чрезмерного растяжения мочевого пузыря; или (4) из-за рефлюкса, а не почечной обструкции.

5. Почечная паренхима. Если вы оцениваете степень эхогенности почечной паренхимы по сравнению с печенью, убедитесь, что вы считаете, что печень в норме. Пациенты с заболеваниями печени склонны к почечной недостаточности.

6. Длина. Убедитесь, что вы получили максимальную длину почки. Небрежная техника может привести к тому, что почка будет казаться короче, чем она есть на самом деле (рис. 17-7).

Фибролипоматоз    Рисунок 17-17.. А. Диаграмма: менее эхогенные проявления могут быть ошибочно приняты за гидронефроз или переходноклеточный рак. Б. Диаграмма: избыток жира в почечной пазухе обычно вызывает увеличение эхогенного центра почки. C. Сонограмма: избыток эхогенного жира в почечной пазухе, соответствующий диаграмме (B).

7. Жировые отложения придаточных пазух носа. Избыток жира внутри почечного синуса (фибролипоматоз) может иметь запутанный сонографический вид, иногда казаться более обширным, чем обычно (рис. 17-17), а в других случаях — менее эхогенным, чем обычно, и имитирующим гидронефроз.

8. Столбик Бертена. Кора между пирамидами может быть чрезмерно большой, как нормальный вариант, называемый “столбиком Бертена”. Структура паренхимы не будет изменена в подозрительной области, которая обычно находится ближе к верхнему полюсу.

9. Признак псевдокидни. Нормальная пустая толстая кишка может имитировать почку, особенно если у пациента почки нет. В этом случае толстая кишка располагается на том месте, где обычно находится почка.

10. Маленькая почка на терминальной стадии. Очень маленькую почку на терминальной стадии можно легко принять за целевой признак, наблюдаемый при петлях кишечника. И наоборот, убедитесь, что кажущаяся маленькой почка не является относительно пустой толстой кишкой, при длительном осмотре с анализом в режиме реального времени.

Где еще искать

Обнаружение гидронефроза должно побудить к попыткам определить место обструкции.

1. Осмотрите почку и мочевой пузырь на наличие почечных камней (см. Главу 20). Ищите камень, пораженный в области мочеточниково-пузырного перехода, который может быть связан с отеком стенки мочевого пузыря.

2. Осмотрите по ходу мочеточника и в лоханке на наличие новообразований.

3. Осмотрите истинную область малого таза, чтобы определить, не раздут ли мочевой пузырь. Если это так, ищите признаки новообразования мочевого пузыря или гипертрофии предстательной железы (см. Главу 20).

4. Проследите за ходом мочеточника позади мочевого пузыря; возможно наличие уретероцеле.

5. Если у взрослого человека присутствует поликистоз почек, осмотрите печень, поджелудочную железу и селезенку; у 40% пациентов будут кисты печени, у 10% (предположительно) будут кисты поджелудочной железы и у 1% будут кисты селезенки.

6. Если в почечном ложе почки не видны, осмотрите лоханку. Почки малого таза обычно расположены близко к средней линии, чуть выше мочевого пузыря или матки.

7. Если у женщины обнаружена врожденная аномалия или отсутствие почки, обратите внимание на сопутствующие аномалии развития матки, такие как дидельфизм матки (см. Главу 29).