Почечная недостаточность и предтрансплантационная оценка
Хроническая почечная недостаточность и оценка перед трансплантацией
RSC Роджер и GM Бакстер
Представление и исследование почечной недостаточности
Почечная недостаточность определяется как снижение выведения азотистых продуктов обмена почками. Измерение мочевины и креатинина в образце крови является рутинным исследованием, проводимым у большинства пациентов, обращающихся к врачу с неизвестным заболеванием. Часто именно так выявляется основная почечная недостаточность, и за этим следует направление к нефрологу для дальнейшего обследования. Обычно таких пациентов наблюдают в течение нескольких недель после направления, но в течение этого периода рекомендуется наблюдение, чтобы убедиться, что функция почек не ухудшается дальше. Причину основного заболевания почек часто можно определить на основании истории болезни пациента. Физикальное обследование мочевыводящих путей обычно менее полезно. Таким образом, пациент с концентрацией креатинина 200 мкмоль/л с явлениями простатита и увеличенным мочевым пузырем или с семейным анамнезом поликистозной болезни почек и пальпируемыми почками, которого можно направить непосредственно на ультразвуковое подтверждение диагноза, является редкой редкостью. , хотя и приятный случай встречи в клинике ( рис. 2.1 – 2.4 ). Хотя важно исключить обструктивную уропатию и поликистоз почек, большинство заболеваний почек приводят к уменьшению объема почек, поскольку почки постепенно уменьшаются в размерах из-за фиброза. Образование кист или приобретенная кистозная болезнь ( рис. 2.5 ) относительно часто встречается у пациентов с длительно развивающейся почечной недостаточностью 1 , и иногда сообщалось о злокачественной трансформации таких кист. 2
Рис. 2. 1 а Скан нормальной правой почки. Его длина составляет 10,5 см, нормальная паренхиматозная толщина. Почечная паренхима (маленькая стрелка) слегка гипоэхогенна по сравнению с паренхимой печени (толстая стрелка). Почечная пазуха светлая по сравнению с паренхимой из-за ее жирности (стрелка). б Цветное изображение потока, показывающее нормальный внутрипочечный поток к кортикальному краю. c Изображение энергетического допплера, как на b . При использовании этого метода нет направленной информации.
Рис. 2. 2. Ультрасонограммы правой и б левой почки, показывающие двусторонний гидронефроз. За счет расширения чашечек происходит сглаживание почечного синуса. Проксимальный отдел мочеточника справа (стрелка) расширен, но дистальнее его проследить невозможно. Толщина коркового слоя почек сохраняется, что означает, что обструкция является более острой, чем хронической. Наиболее распространенной причиной такого явления является обструкция выходного отдела мочевого пузыря, вторичная по отношению к гипертрофии предстательной железы.
Рис. 2. 3 а Правая и б левая почки больного поликистозом почек (АПБП) у взрослых. Обе почки заметно увеличены, имеют длину 15 см; однако контуры обеих почек все еще едва различимы. Обе почки содержат кисты разного размера, и вышеуказанные признаки являются патогномоничными для этого состояния. c Серое изображение печени у того же пациента, на котором видны множественные небольшие кисты различного размера. При этом состоянии также может поражаться печень, селезенка и, реже, поджелудочная железа.
Рис. 2. 4. Два разных пациента с APKD на обоих концах клинического спектра. Сканирование правой почки у молодого пациента, проходящего скрининг в связи с семейным анамнезом кистозной болезни у взрослых. Почка нормального размера и внешнего вида, за исключением того, что она содержит множественные мелкие кисты. Левая почка была аналогична. Эти проявления представляют собой самые ранние ультразвуковые проявления APKD. б Сканирование левой почки у пациента с давней АПКБ. Очертания почки нет, просто огромный конгломерат кист. Одна киста содержит более твердые эхосигналы (стрелка), вероятно, связанная с предыдущим кровотечением.
Рис. 2.5. Смесь почек, демонстрирующая несколько отличающийся внешний вид маленьких хронически больных почек. Все почки имеют длину менее 8 см и имеют лишь очень тонкий край ткани. небольшая эхогенная хронически больная правая почка (сравните с печенью). Часть паренхиматозной ткани остается. Левая почка была аналогична. б Эхогенная почка по сравнению с печенью, с крошечными кистами, расположенными по периферии. Кортикальная ткань отсутствует. в Почка с такой же эхогенностью, как и печень. Никаких кист не наблюдалось. г В этой маленькой хронически больной почке наблюдаются множественные более крупные кисты на периферии.
Рис. 2. 6. Цветные изображения нормальных почечных сосудов. Продольная ось верхней брюшной аорты, показывающая начало почечных сосудов (стрелки). Это изображение очень трудно получить у всех пациентов, кроме самых отзывчивых. б Изображение более дистальных частей почечной артерии на уровне ворот. Почечная артерия (красный цвет) прилегает к вене (синий цвет). в Поперечное изображение извитой правой почечной артерии (стрелки)
Рис. 2.7. Нормальная допплеровская форма волны от начала правой почечной артерии с пиковой систолической скоростью чуть более 1,0 м/с (в норме < 1,8 м/с). б Спектральная форма волны от левой почечной артерии со значительно повышенной пиковой скоростью 3,7 м/с и соответствующим спектральным уширением. По проявлениям напоминают стеноз почечной артерии.
Ишемическая нефропатия или реноваскулярное заболевание, вызванное стенозом почечной артерии или заболеванием мелких сосудов, все чаще признается важной причиной почечной недостаточности, особенно у пожилых людей.3 Такие пациенты часто имеют в анамнезе и/или признаки мультисистемного сосудистого заболевания. При заболевании проксимальных почечных артерий для сохранения клубочковой фильтрации необходимо сужение постгломерулярной артериолы, поэтому применение антагонистов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые снижают тонус постгломерулярных артериол, может спровоцировать дальнейшее ухудшение функции почек. ция. 4 Другими признаками реноваскулярной болезни как провоцирующей причины почечной недостаточности являются нормальные результаты анализа мочи (или минимальная протеинурия) и асимметричный размер почек при УЗИ.
Какой метод может быть лучшим для скрининга и диагностики реноваскулярных заболеваний, является предметом споров на протяжении многих лет. 5 Хотя ультразвуковое допплерографическое исследование ( рис. 2.6 , 2.7 ) имеет преимущество безопасности, оно требует много времени и зависит от оператора, и наиболее вероятно, что методы магнитно-резонансной томографии (МРТ) станут широко распространенными . диагностический метод выбора в будущем. Разногласия также связаны с местом радиологического вмешательства в лечении вановаскулярной почечной недостаточности, и в настоящее время проспективные рандомизированные исследования пытаются определить, перевешивают ли преимущества защиты крупных почечных сосудов от окклюзии с помощью ангиопластики и стентирования побочные эффекты процедуры. 6
Почечная недостаточность у больных СД чаще всего возникает вследствие микрососудистых заболеваний, которые первоначально вызывают клубочковую гиперфильтрацию с микроальбуминурией, прогрессирующую до выраженной протеинурии и в конечном итоге гломерулосклероза. Хороший контроль диабета, лечение гипертонии и защита от гиперфильтрационного повреждения ингибиторами АПФ являются краеугольными камнями лечения. 7 Так, при ультразвуковом исследовании больных классической диабетической нефропатией часто выявляют почки нормальных размеров или увеличенные ( рис. 2.8 ). Следует учитывать другие причины почечной недостаточности у пациентов с диабетом, например, сопутствующий гломерулонефрит, к которому они более восприимчивы. 8 Ультразвук может быть полезен при выявлении папиллярного некроза при обструктивной уропатии или реноваскулярном заболевании при наличии почек асимметричного размера.
Хронический пиелонефрит, который чаще всего связан с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нейрогенным мочевым пузырем или камнями в почках, остается важной причиной почечной недостаточности у взрослых. Место ультразвукового скрининга наряду с изотопной ренографией и мочевой цистографией для выявления рефлюкса внутриутробно или в раннем детстве хорошо известно, и при соответствующем хирургическом лечении и антибиотикопрофилактике прогрессирование почечной недостаточности можно предотвратить. 9 Невыявленные случаи, манифестирующие во взрослом возрасте, в настоящее время встречаются реже, но их можно предположить по анамнезу энуреза или инфекции мочевыводящих путей в детстве. Ультразвуковое исследование должно быть адекватным скрининговым тестом для выявления ранее недиагностированных случаев у взрослых, что может быть подтверждено внутривенной урографией для выявления хронических изменений рубцов, а не самого рефлюкса. Почечная недостаточность, вызванная чрезмерным употреблением простых анальгетиков, также встречается реже. Пациенты с почечной недостаточностью, связанной с длительным применением нестероидных противовоспалительных препаратов, в настоящее время являются гораздо более распространенным клиническим сценарием. 10
Рис. 2.8. Внешний вид диабетической почки часто непримечательный и на ранних стадиях заболевания при УЗИ выглядит нормальным. По мере прогрессирования заболевания и ухудшения функции почек почки имеют тенденцию уменьшаться в размерах, становятся более эхогенными, становясь на ультразвуковом уровне неотличимыми от почек с патологиями другого генеза. Изображение правой почки у больного диабетом с нефротическим синдромом. Почка имеет длину более 10 см и является нормальной. б Почка у больного диабетом с нефропатией и концентрацией креатинина 300 мкм/л. Почка по-прежнему имеет разумный размер (9 см) и имеет некоторое общее уменьшение толщины паренхимы, которая лишь немного более эхогенна, чем печень.
Ультразвуковое исследование должно обеспечить адекватный скрининг, особенно в наиболее тяжелых случаях, хотя компьютерная томография для поиска «бугристых, бугристых почек» заменяет внутривенную урографию для подтверждающей визуализации.11 Наиболее важно установить диагноз анальгетической нефропатии, поскольку отмена анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов остановит прогрессирование почечной недостаточности. Гломерулонефрит по-прежнему остается наиболее распространенной причиной терминальной стадии заболевания почек, которую лечат диализом или трансплантацией почки. Клиническая картина очень разнообразна; у некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы, связанные с нефритом или нефротическим синдромом, в то время как у других наблюдается почечная недостаточность или отклонения в анализах мочи при плановом медицинском осмотре. Не все случаи подозрения на гломерулонефрит нуждаются в подтверждении биопсией почки, поскольку это потенциально опасное исследование, и следует иметь в виду, что в большинстве случаев гломерулонефрит не реагирует на иммуносупрессивную терапию. Однако наиболее важно выявить поддающиеся лечению случаи, особенно с быстро прогрессирующим гломерулонефритом или васкулитными состояниями. Иммунологические скрининговые тесты, например, с использованием иммуноглобулинов, уровня комплемента, антинейтрофильных цитоплазматических антител, антинуклеарных антител и антител к базальной мембране клубочков, помогут принять решение о том, кому следует перейти к биопсии почки.
Ультразвуковой скрининг также необходим для подтверждения нормального размера и положения почек и исключения других заболеваний почек. Размер почки варьируется в зависимости от роста пациента и у здорового взрослого человека составляет 10-12 см в длину.12 Биопсия почки обычно не проводится пациентам с подозрением на заболевание клубочков, у которых почки уменьшились в размерах (<9 см), поскольку риск осложнений биопсии увеличивается, а гистологический анализ, скорее всего, покажет только хроническое фиброзное повреждение, что бесполезно для диагностических целей. . В конечном итоге причина почечной недостаточности у многих пациентов останется невыявленной, поскольку они поступили на такой поздней стадии заболевания.
Важными причинами хронической почечной недостаточности, которые следует исключить, являются:
Обструктивная уропатия
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит/васкулит
Лекарственное заболевание почек
Лечение хронической почечной недостаточности
Хотя в некоторых случаях возможно остановить или даже обратить вспять почечную недостаточность, у многих пациентов наблюдается прогрессирующая потеря функции почек, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, и им необходимо будет пройти обследование на предмет диализа и трансплантации. Оптимальная медикаментозная терапия должна охватывать множество аспектов:
Контроль артериального давления
Диета
Водно-электролитный баланс
Кислотно-щелочной баланс
Кальций, фосфат и метаболизм костной ткани
Управление анемией
Хороший контроль артериальной гипертензии обычно рассматривается как единственный наиболее важный фактор замедления прогрессирования почечной недостаточности. Большинство авторов считают, что применение ингибиторов АПФ дает дополнительные преимущества перед другими антигипертензивными средствами, особенно у пациентов с диабетической нефропатией, а также у пациентов с другими формами заболеваний почек, особенно с тяжелой протеинурией. Однако при использовании этих препаратов необходима определенная осторожность, поскольку они могут вызвать ухудшение функции почек, особенно у пациентов с реноваскулярными заболеваниями (РВЗ), как указано выше. Ингибиторы АПФ также могут усугублять гиперкалиемию и анемию, что может привести к их отмене, особенно у пациентов с выраженной почечной недостаточностью.
Хотя многие аспекты диетических манипуляций важны для пациентов с выраженной почечной недостаточностью, до сих пор существуют разногласия по поводу ценности ограничения белка. Хотя в некоторых исследованиях было показано, что ограничение белка замедляет прогрессирование почечной недостаточности, эффект может быть относительно небольшим, а переносимость этой формы терапии пациентами варьируется в разных странах и культурах. Кроме того, недостаточность питания относительно часто встречается у пациентов с хронической почечной недостаточностью и приводит к худшему прогнозу, который может усугубляться дальнейшим ограничением белка. Другие аспекты диетической терапии, важные для лечения, включают манипуляции для контроля уровня соли, электролитов и водного баланса; ограничение фосфатов и коррекция избыточного и недостаточного питания.
Другие лекарства, которые могут быть показаны при лечении пациентов с почечной недостаточностью, включают петлевые диуретики для лечения задержки жидкости, бикарбонат натрия для коррекции ацидоза, полистиролсульфонат натрия (резониум) для предотвращения гиперкалиемии, а также аналоги витамина D, соли кальция и другие препараты. фосфатсвязывающие средства для поддержания баланса фосфата кальция и контроля вторичного гиперпаратиреоза. Анемия, связанная с почечной недостаточностью, лечится путем обеспечения адекватных запасов железа и использования длительных подкожных инъекций эритропоэтина один-три раза в неделю. Пациенты с почечной недостаточностью подвергаются значительно повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому необходимо уделять внимание факторам риска, отличным от гипертонии.
Оценка необходимости проведения заместительной почечной терапии
У тех пациентов, у которых функция почек ухудшается, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, часто можно предсказать, когда наступит терминальная стадия почечной недостаточности, экстраполируя результаты серийных реципрокных уровней креатинина в сыворотке ( рис. 2.9 ). Это даст представление о вероятном периоде времени, доступном для планирования заместительной почечной терапии, и пациент может быть проинформирован о том, когда может начаться диализная терапия. При обсуждении с пациентом следует учитывать следующие вопросы.
Во-первых, какие формы диализа технически осуществимы и могут ли они значительно улучшить самочувствие и продолжительность жизни пациента? Хотя большинство пациентов с терминальной стадией заболевания почек являются подходящими кандидатами как на перитонеальный, так и на гемодиализ, могут быть медицинские причины рекомендовать тот или иной вариант, например, гемодиализ для пациентов с колостомой или перитонеальный диализ для пациентов с плохими сосудами. доступ. У некоторых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями прогноз может быть настолько плохим, что считается, что им не поможет диализ, например, у пациентов с терминальной злокачественной опухолью и почечной недостаточностью.
Рис. 2.9. Прогрессирование почечной недостаточности в течение пяти лет, иллюстрируемое графиком обратной концентрации креатинина в сыворотке крови с течением времени.
Во-вторых, является ли пациент подходящим кандидатом на трансплантацию почки, и если да, то есть ли потенциальные живые доноры почки? Пригодность к трансплантации во многом определяется сопутствующими заболеваниями (см. ниже), и в конечном итоге только 30-40% диализного населения Великобритании помещаются в список ожидания на трансплантацию трупной почки. Превентивная трансплантация, т.е. трансплантация перед началом длительного диализа, составляет лишь небольшую часть трансплантаций почек в Европе; однако отчеты из Северной Америки, где имеется более обширный опыт, показывают хорошие результаты.13 Эта форма трансплантации все чаще рассматривается в Великобритании, особенно у детей и взрослых, где можно найти подходящего живого донора.
Эти обсуждения относительно заместительной почечной терапии не являются исключительной прерогативой нефролога, и предпочтительно, чтобы мультидисциплинарная команда, включающая хирургов, медсестер, координаторов по трансплантации и других лиц, занималась как пациентом, так и, как правило, семьей пациента. У пациента должно быть время обдумать полученную информацию, а затем можно составить план действий; например, если пациент непригоден для трансплантации и, посетив отделение диализа, желает пройти стационарный гемодиализ, следует организовать сосудистый доступ и предложить курс прививок против гепатита В. Однако следует отметить, что, к сожалению, от трети до половины пациентов, начинающих длительную заместительную почечную терапию, находятся на поздней стадии прогрессирующей почечной недостаточности, требующей начала диализа в течение недели после направления. У этих пациентов мало возможностей для преддиализного планирования, и решения приходится принимать в течение более короткого периода времени.
Резюме:
Оценка заместительной почечной терапии должна:
Исключить тяжелые сопутствующие заболевания
Рассмотрим медицинские преимущества каждой формы диализа.
Консультации и планирование диализа
Рассмотреть возможность трансплантации почки
Оценка трансплантации трупной почки
Осведомленность общественности о трансплантации такова, что большинство пациентов рассматривают этот вариант как возможный вариант лечения почечной недостаточности на момент постановки диагноза и до того, как их врач поднимет эту тему. Для подходящих пациентов трансплантация является лучшим долгосрочным лечением, чем диализ, поскольку она более экономически эффективна, улучшает качество жизни и есть некоторые доказательства, хотя и не из контролируемых исследований, что она также увеличивает продолжительность жизни. 14 Основные недостатки трансплантации почки связаны с риском хирургического вмешательства и побочными эффектами длительной иммуносупрессии, и именно эти факторы следует учитывать при оценке пригодности пациента для этой формы лечения.
Трупные почки для трансплантации являются дефицитным ресурсом, и число пациентов в листе ожидания трансплантации почек значительно превышает количество органов, доступных для трансплантации. В Соединенном Королевстве в 2000 году было пересажено менее 1400 трупных почек, тогда как число пациентов в списке ожидания составляло почти 5000. По этой причине важно, чтобы распределение трупных почек, которое в Великобритании организовано из контрольного Центр в Бристоле является справедливым. В настоящее время почки распределяются в соответствии с согласованными на национальном уровне рекомендациями, которые учитывают соответствие группы крови и типа ткани, время ожидания, возраст донора и реципиента и другие факторы.
Для того чтобы пациент был готов к операции, необходимо иметь доступ к относительно здоровым подвздошным сосудам, с которыми можно анастомозировать трансплантированные почечную артерию и вену. У реципиента также должен быть нормальный мочевой пузырь. Пациенты могут быть непригодны для трансплантации, если они страдают ожирением из-за трудностей, которые могут возникнуть при доступе к подвздошным сосудам, или если у них имеется тяжелое заболевание периферических сосудов. Сосудистый тромбоз, хотя и встречается редко, является наиболее распространенной причиной ранней недостаточности трансплантата и гораздо более вероятен в таких обстоятельствах. У пациентов, у которых нет нормальной функции мочевого пузыря, перед поступлением на трансплантацию необходимо дальнейшее урологическое обследование. Возможно, придется рассмотреть такие варианты, как создание подвздошного кондуита до того, как пациент встанет в лист ожидания, или использование уретеростомы или самостоятельной катетеризации в посттрансплантационном периоде.
Чтобы быть пригодным для анестезии, пациент должен иметь адекватную кардиореспираторную функцию и не иметь противопоказаний к интубации, таких как нестабильность шейного отдела позвоночника. Сердечно-сосудистые заболевания встречаются в популяции с почечной недостаточностью гораздо чаще, чем в общей популяции, и могут протекать бессимптомно до тех пор, пока их не замаскирует стресс, вызванный хирургическим вмешательством. По этой причине многие пациенты перед постановкой в список ожидания проходят неинвазивные кардиологические исследования, такие как эхокардиография или нагрузочные тесты. Перед включением в список ожидания следует рассмотреть более инвазивное обследование, включая коронарографию и корректирующее лечение с помощью кардиохирургии, где показано.15
В отличие от большинства других пациентов, перенесших операцию, реципиенты почечного трансплантата также будут получать длительное иммуносупрессивное лечение, что предрасполагает их к инфекционным осложнениям, а также делает их более восприимчивыми к развитию рака. По этим причинам трансплантация почки не принесет пользы пациентам с хронической инфекцией, такой как СПИД или злокачественные новообразования. Пациентам со злокачественными новообразованиями в анамнезе, которые прошли эффективное лечение, обычно рекомендуется подождать от двух до пяти лет в зависимости от типа опухоли 15 . Носители активного вирусного гепатита B и C, у которых нет серьезных заболеваний печени, получат больше пользы от трансплантации, чем от пребывания на длительном диализе, хотя их исход может быть хуже, чем у неносителей. Пациентов с острыми инфекциями следует временно исключить из активного списка ожидания до выздоровления. У тех пациентов, у которых есть источник хронического сепсиса, его следует удалить (например, путем нефрэктомии) до рассмотрения вопроса о трансплантации.
Хотя рецидив первичного заболевания в трансплантированной почке не является редкостью при различных формах гломерулонефрита, а также при диабете, это лишь в редких случаях влияет на краткосрочную перспективу. Исключением является редкое состояние оксалоза, при котором рецидив является настолько частым и ранним осложнением, что для решения проблемы часто выбирают комбинированную гепаторенальную трансплантацию.
Наконец, при оценке пригодности пациентов к трансплантации почки следует учитывать риск несоблюдения режима лечения. Предполагается, что несоблюдение требований является причиной значительной доли поздних неудач трансплантации, но трудно предоставить точные и надежные данные по этому вопросу. Факторы риска несоблюдения режима лечения включают реципиентов более молодого возраста, тех, у кого развиваются косметические побочные эффекты от лечения, такие как гирсутизм при приеме циклоспорина, и пациентов с наркотической зависимостью, включая злоупотребление алкоголем. Пациентам последней категории обычно рекомендуется соблюдать период воздержания продолжительностью не менее шести месяцев, прежде чем их поставят в список ожидания. Опасности нерегулярного приема иммунодепрессантов должны быть четко разъяснены во время обследования перед трансплантацией и регулярно подкреплены для всех пациентов в посттрансплантационный период.
Резюме:
При оценке трансплантации почки следует учитывать:
Противопоказания к операции
Противопоказания к иммуносупрессии
Вероятность раннего рецидива первичного заболевания почек
Вероятность несоблюдения
Оценка трансплантации живого донора
Что касается реципиента, то оценка пригодности трансплантации от живого донора очень похожа на оценку пригодности трансплантата от трупа. По мере того, как стали очевидны преимущества трансплантации перед диализом, а нехватка трупных почек стала более острой, отношение к трансплантации живых доноров стало более либеральным. Многие утверждают, что для реципиентов из группы высокого риска трансплантация почки от живого донора более приемлема, чем трансплантация трупной почки. Причина этого в том, что трансплантация живого донора является плановой, а не экстренной процедурой, как при трансплантации трупа, и поэтому общее состояние реципиента можно оптимизировать при подготовке к операции. Кроме того, это позволяет использовать строго ограниченное количество трупных почек для пациентов с низким риском, что принесет долгосрочную пользу. В целом трансплантация почек от живых доноров по-прежнему составляет меньшую часть операций по пересадке почек, выполняемых в Великобритании, хотя ее число увеличивается. Например, в 1999 году было выполнено 267 трансплантаций почек от живых доноров, а в 2000 году — 297 по сравнению с примерно 1400 трансплантациями трупных почек в год. Причинами увеличения трансплантации живых доноров являются нехватка трупных почек и отличные результаты, достигнутые с использованием как родственных, так и неродственных живых органов, которые, возможно, лучше, чем показатели выживаемости трупных трансплантатов. 16
Рис. 2. 10. МР-ангиограмма аорты и почечных сосудов с контрастом гадолиния у потенциального живого родственного донора почки. Отмечается раннее разделение правой почечной артерии (тонкая стрелка), а также можно увидеть добавочную нижнюю полюсную почечную артерию к левой почке (толстая стрелка). б Т2-взвешенное МР-изображение, показывающее нормальную морфологию почек. (С разрешения доктора Дж. Родити, отделение радиологии, Королевский лазарет, Глазго, Великобритания)
Оценка живого донора почки
Рекомендации по оценке живых доноров почек были разработаны Британским обществом трансплантологии совместно с Британской ассоциацией почек.17 Роль процесса оценки состоит в том, чтобы гарантировать, что предложение о донорстве является «альтруистическим, без принуждения или вознаграждения» и что донор полностью информирован о потенциальных краткосрочных рисках донорства с периоперационной смертностью 3-3 года. 6/10 000, в основном из-за легочной эмболии и сердечно-сосудистых событий, а также различных послеоперационных осложнений, таких как раневые и грудные инфекции, пневмоторакс и боль в ране, которые задерживают полное выздоровление донора. В долгосрочной перспективе существует мало доказательств риска от живого донорства почки: смертность и вероятность развития терминальной стадии почечной недостаточности не увеличиваются, хотя может быть несколько более высокая частота гипертонии и протеинурии, чем в общей популяции. 18 Потенциальные живые доноры почек должны быть старше 18 лет и генетически или эмоционально связаны с реципиентом. Они должны быть совместимы по группе крови АВО, и у реципиента не должно быть предварительно сформированных антител против донора. Требуется отрицательный результат перекрестного теста донора/реципиента между сывороткой реципиента и донорскими Т- и В-лимфоцитами с использованием соответствующих методов, который должен исключить возможность сверхострого отторжения, возникающего в раннем послеоперационном периоде.
Необходимо провести полное медицинское обследование для выявления заболеваний почек и выявления других противопоказаний к донорству органов. Для подтверждения анатомии почки следует выполнить визуализацию с помощью ультразвука, дифференциальной изотопной ренографии и традиционной или МР-ангиографии. Традиционная ангиография имеет небольшой, но значительный уровень осложнений, а МР-ангиография в опытных руках становится предпочтительным окончательным визуализирующим исследованием для визуализации почечной сосудистой сети ( рис. 2.10 ) . Хотя предпочтение отдается донорской почке с единственной почечной артерией, обычно возможна реконструкция органа с несколькими сосудами, что позволит продолжить операцию по трансплантации.
В Соединенном Королевстве законодательство, контролирующее трансплантацию живых доноров, изложено в Законе о трансплантации человеческих органов (1989 г.) и связанных с ним нормативных актах. Если близкое генетическое родство не может быть установлено утвержденной лабораторией по типированию тканей или в случае неродственного донора, требуется одобрение Органа по регулированию трансплантации неродственных живых организмов. Для трансплантации неродственного живого донора требуется, чтобы донор был опрошен и оценен независимым лицом, которым обычно является врач, а не практикующий нефролог или трансплантолог. Многие центры также будут использовать такого человека для независимой оценки живого родственного донора, хотя это не является обязательным.
После донорской нефрэктомии пациент может находиться в больнице в течение нескольких дней и сможет вернуться к нормальной деятельности в течение нескольких недель. Период госпитализации, степень послеоперационной боли и время полного выздоровления могут быть значительно сокращены, если использовать лапароскопическую хирургическую технику нефрэктомии, 19 и вполне вероятно, что этот метод станет предпочтительным в будущем. Есть надежда, что повышение приемлемости этого метода для пациентов может способствовать увеличению количества трансплантаций от живых доноров в будущем.
После неосложненной нефрэктомии донор должен пройти амбулаторное обследование через четыре-шесть недель, а затем оставаться под пожизненным ежегодным наблюдением. Долгосрочный обзор направлен на выявление протеинурии, почечной недостаточности и гипертонии; однако это не обязательно должно происходить в отделении трансплантации.
Резюме:
Критериями исключения трансплантации живой донорской почки являются:
Абсолютные противопоказания:
Невозможность дать информированное согласие
Доказательства принуждения
Гипертоническое поражение органов-мишеней
Индекс массы тела -к 35 кг/м.2
Большинство злокачественных опухолей
Беременность
Внутривенное употребление наркотиков
Вирус иммунодефицита человека или инфекция Т-клеточного лимфотропного вируса человека
Серьезные респираторные или сердечно-сосудистые заболевания
Другое серьезное сопутствующее заболевание
Тромбофилия
Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.
Заболевания почек
Системное заболевание, поражающее почки
Относительные противопоказания:
Пациент в возрасте до 18 лет (но способный дать информированное согласие)
Пациент старше 70 лет.
Пациент с интеллектуальными нарушениями, но способен дать информированное согласие.
Ожирение: индекс массы тела 30-35 кг/м 2
Курение сигарет
Факторы риска сахарного диабета 2 типа
Детородный возраст у пациенток женского пола
Психическое расстройство
Инфекция гепатита В
В анамнезе тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии
