Почка и мочевой пузырь

Почка и мочевой пузырь — два наиболее доступных для ультразвукового исследования органа. И то, и другое легко распознать новичкам в ультразвуковом исследовании, и, таким образом, исследование мочевыводящих путей может стать простой отправной точкой для изучения сонографии на месте оказания неотложной помощи.

Основным направлением ультразвукового исследования почек в условиях неотложной помощи было определение наличия или отсутствия гидронефроза.1^–4 Как и в других областях ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, врачи, использующие этот метод для этой конкретной цели, начали изучать новые показания для визуализации мочевыводящих путей. Ультразвуковое определение объема мочевого пузыря и оценка наполнения мочевого пузыря перед катетеризацией – два таких примера.5^–14 Еще одно важное соображение, возникшее при целенаправленном использовании ультразвукового исследования почек, — это лечение неожиданных или случайных находок, таких как образования и кисты.15^—18

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

В течение многих лет стандартным методом визуализации при подозрении на почечную колику была внутривенная пиелограмма (IVP). Хотя IVP более специфична, чем ультразвук, для обнаружения и характеристики камня мочеточника,19^–23 она имеет ряд недостатков в условиях неотложной помощи, которые включают использование йодсодержащего контрастного вещества и воздействие ионизирующего излучения. Неконтрастная спиральная компьютерная томография и ультразвуковое исследование в значительной степени заменили IVP в качестве предпочтительных методов визуализации у пациентов, обратившихся в ED с почечной коликой.24^–26

Чувствительность компьютерной томографии при выявлении почечно–каменной болезни варьируется от 86% до 100%.27^—35 Компьютерная томография обеспечивает отличную визуализацию мочевыводящих путей и почечных камней и обладает более высокой чувствительностью для выявления почечных камней по сравнению с ультразвуком.36 Однако компьютерная томография остается менее доступной, требует значительного облучения и не требует экстренного проведения у стабильных пациентов с неосложненными клиническими проявлениями. В настоящее время многие врачи используют компьютерную томографию вместо ультразвукового исследования и внутривенной томографии, поскольку она позволяет визуализировать мочевыводящие пути, а также внепочечные структуры, такие как аппендикс и аорта. Ретроспективный анализ посещений ЭД с 1996 по 2007 год выявил 10-кратное увеличение использования КТ у пациентов с подозрением на почечнокаменную болезнь.37 Однако соответствующего увеличения доли диагностированных камней в почках или госпитализаций не произошло. Другое исследование показало, что у пациентов, у которых боль купировалась с помощью анальгетиков, немедленная визуализация с помощью КТ при ЭД не приводила к снижению заболеваемости по сравнению с визуализацией с помощью КТ через 2-3 недели.38 Широкое использование компьютерной томографии вызвало обеспокоенность в сообществе специалистов по визуализации из-за большой кумулятивной дозы облучения, получаемой пациентами. Последовательный и повторяющийся характер почечной колики фактически гарантирует этим пациентам (особенно более молодым) более высокий риск ятрогенного рака и, таким образом, является логическим аргументом в пользу разумного использования КТ в этой популяции.39^,40

Однако ультразвуковое исследование может быть выполнено безопасно и быстро у постели больного практически без риска. Это метод выбора для пациентов, которым следует избегать облучения, таких как дети и беременные женщины. Хотя УЗИ не дает информации о функции почек , наличие одностороннего гидронефроза или гидроуретера на фоне гематурии и острой боли в боку очень чувствительно к наличию камня в мочеточнике. Исследования, сравнивающие ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи с компьютерной томографией для выявления гидронефроза, выявили чувствительность, сопоставимую с комплексным ультразвуковым исследованием, выполняемым в радиологическом кабинете.41^—44

Степень гидронефроза в сочетании с историей болезни пациента и реакцией на анальгетики помогает определить необходимость срочной консультации с урологом. Исследования выявили взаимосвязь между степенью гидронефроза на УЗИ по месту оказания медицинской помощи и размером камней мочеточника на КТ.45 В этом отношении УЗИ по месту оказания медицинской помощи часто предоставляет достаточную информацию для эффективного руководства лечением и диспансеризации пациента. Хотя пациента с гидронефрозом легкой и умеренной степени тяжести, за редким исключением, можно лечить амбулаторно, наличие тяжелого гидронефроза должно побудить к дальнейшему определению обструкции с помощью компьютерной томографии и срочной консультации или тщательному наблюдению.

В ходе использования ультразвукового исследования мочевыводящих путей для выявления обструкции врачи все чаще выявляют другие аномалии. Некоторые из них представляют угрозу для жизни или почек и могут потребовать своевременного окончательного лечения. Ультразвук особенно чувствителен к наличию кист и различает твердые и кистозные образования.46

Поскольку дифференциальный диагноз у пациентов с болью в боку или животе включает другие органы, которые хорошо визуализируются с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, может быть доступна бесценная дополнительная информация. В частности, если при ультразвуковом исследовании гидронефроз не обнаружен, врач может приступить к визуализации желчного пузыря, общего желчного протока и брюшной аорты.

При травме ультразвук не является окончательным методом визуализации; однако он может использоваться для сортировки нестабильных пациентов, у которых подозревается повреждение почек, но которым не может быть проведена компьютерная томография. Развивающееся применение ультразвука при травмах использует полуколичественные допплеровские измерения для оценки почечного кровотока. Было показано, что индекс допплерорезистентности почек, измерение тканевого сопротивления перфузии, вызванного сужением сосудов, с высокой чувствительностью и специфичностью предсказывает скрытый геморрагический шок у пациентов с нормотензивной политравмой.47

Одним из основных преимуществ ультразвукового исследования является то, что его можно выполнять непосредственно в пункте оказания медицинской помощи, в сочетании с физическим обследованием и без необходимости перемещения пациента в рентгенологический кабинет. Сонография таким способом проводится урологами, оценивающими пациентов в отделении ЭД, и также полезна в отдаленных или труднодоступных местах, где других методов визуализации может и не быть.48^,49

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Показаниями к ультразвуковому исследованию мочевыводящих путей в условиях неотложной помощи являются следующие:

 Острая боль в боку / подозрение на почечную колику

 Острая задержка мочи и оценка размера мочевого пузыря

 Острая почечная недостаточность

 Гематурия

 Острый пиелонефрит и абсцесс почки

 Возможная масса почек

 Травма

ОСТРАЯ БОЛЬ В БОКУ / ПОДОЗРЕНИЕ НА ПОЧЕЧНУЮ КОЛИКУ

Для обследования пациента с подозрением на почечную колику показано целенаправленное ультразвуковое исследование почек на месте оказания медицинской помощи. Из-за распространенности почечно-каменной болезни этот диагноз ставится всем пациентам с болями в животе или боку. Хотя ультразвуковое исследование в основном используется у пациентов с болью в боку и гематурией, его использование также может быть рассмотрено в более широкой группе пациентов с недифференцированной болью в животе и отсутствием гематурии, поскольку почечно-каменная болезнь также может проявляться подобным образом.

Исследования показали очень высокую чувствительность ультразвука для выявления мочекаменной болезни.44^,50 В этих исследованиях использовались специальные протоколы, включая голодание и внутривенную гидратацию перед комплексным ультразвуковым исследованием почек, которое может длиться до 30 минут. Такие состояния не всегда возможны при ЭД; что более важно, целью экстренного ультразвукового исследования почек является не выявление камней, а скорее выявление гидронефроза, важного следствия обструктивной уропатии (рисунок 12-1). Способность выявлять острую обструкцию мочевыводящих путей — это то, что делает ультразвук бесценным инструментом в условиях неотложной помощи.51 Чувствительность и специфичность УЗИ на месте оказания медицинской помощи для выявления гидронефроза варьируются от 80% до 94% и от 82% до 99% соответственно.18^,41^,42^,52^,53 Это сопоставимо с чувствительностью, описанной в урологической литературе для УЗИ на месте оказания медицинской помощи48 и в радиологической литературе для традиционного УЗИ почек.43 ^,50^,54

Рисунок 12-1. Гидронефроз. Методы ультразвукового исследования и результаты описаны в соответствующих разделах этой главы.

У пациентов без гидронефроза или с легкой степенью тяжести маловероятно образование камней в мочеточнике размером более 5 мм.45 У обезвоженных пациентов при ультразвуковом исследовании может не проявляться признаков гидронефроза,20^,56 и именно по этой причине рекомендуется пероральная или внутривенная гидратация, прежде чем можно будет исключить обструктивный гидронефроз. И наоборот, у пациента с полным мочевым пузырем может наблюдаться двусторонний гидронефроз; если возникает такая ситуация, ультразвуковое исследование следует повторить после того, как пациент опорожнит мочевой пузырь.56 Из-за различий в гидратации и объеме мочевого пузыря чрезвычайно важно получить изображения обеих почек (для сравнения) и мочевого пузыря, а также сопоставить результаты ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи с клинической картиной.

Сохранение двустороннего гидронефроза может указывать на обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, и, следовательно, показано дальнейшее исследование. При длительном гидронефрозе начинает происходить истончение продолговатого мозга и коры головного мозга.46 Наличие правостороннего гидронефроза является распространенной находкой при беременности, и его не следует путать с патологией.57 Иногда обнаружение разрыва чашечки будет отмечено наличием околопочечной жидкости с гидронефрозом легкой или умеренной степени тяжести. Обнаружение экстравазации мочи является специфическим признаком тяжелой острой обструкции мочевыводящих путей и должно вызвать срочную консультацию уролога.

У пациента без гематурии и с отрицательным результатом ультразвукового исследования на гидронефроз в пункте оказания медицинской помощи диагноз почечной колики становится крайне маловероятным; отрицательная прогностическая ценность этой комбинации высока.41 При наличии микроскопической гематурии и отсутствии гидронефроза следует рассмотреть другие диагнозы, даже если диагноз почечного камня все еще возможен. Те диагнозы, которые непосредственно угрожают жизни, такие как разрыв аневризмы брюшной аорты (ААА), должны рассматриваться в любом сценарии. Как только врач убедится, что более серьезных патологий нет, пациент может быть выписан для дальнейшего обследования по мере необходимости в амбулаторных условиях, которое может включать компьютерную томографию, комплексное УЗИ почек или анализ камней, если они собраны. Наличие единственной почки, почечная недостаточность или инфекция мочевыводящих путей могут быть показаниями для госпитализации или дальнейшего обследования, несмотря на отсутствие выраженного гидронефроза, когда диагноз камней в почках все еще находится на рассмотрении.

Алгоритм оценки почечной колики, включающий использование сфокусированного экстренного ультразвукового исследования, представлен на рисунке 12-2. Некоторые исследователи использовали аналогичный алгоритм для безопасной выписки > 50% пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с болью в боку, используя только общий анализ мочи, обезболивание и УЗИ почек и аорты на месте оказания медицинской помощи.53

Рисунок 12-2. Алгоритм оценки почечной колики.

Развивающийся метод оценки обструкции почечного оттока включает визуализацию струй мочеточника.58^,59 В нормальном мочевом пузыре прерывистое выбрасывание мочи в мочевой пузырь из мочеточников можно визуализировать при обследовании в режиме реального времени.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ И ОЦЕНКА РАЗМЕРА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

УЗИ на месте оказания медицинской помощи может помочь в обследовании пациентов с симптомами острой задержки мочи. Установка мочевого катетера для удаления остаточной мочи, как диагностическая, так и терапевтическая процедура, была традиционным подходом при рассмотрении вопроса об острой задержке мочи. Хотя этот подход позволяет количественно оценить количество задержанной мочи, он неудобен для пациентов и сопряжен с риском инфицирования. Поэтому предпочтительнее избегать этой процедуры, если не ясно, что задержка мочи существует.

Ультразвук может немедленно подтвердить и количественно оценить степень обструкции и задержки мочи, визуализируя мочевой пузырь и оценивая его размер. Многие исследования, определяющие объем мочевого пузыря, проводились урологами в сочетании с измерениями уродинамики.5^,7^–12^,59^–67 В этих условиях даже небольшая погрешность может быть неприемлемой. Напротив, качественная оценка размера мочевого пузыря может быть очень полезной в условиях неотложной помощи. Ультразвуковое исследование у постели больного позволяет легко классифицировать объем мочевого пузыря как малый, средний или большой, помогая врачу определить необходимость срочной катетеризации мочевого пузыря. Наличие большого раздутого мочевого пузыря требует экстренной катетеризации мочевого пузыря, в то время как пустой или маленький мочевой пузырь на УЗИ указывает на другую причину симптомов у пациента. При промежуточном размере может потребоваться измерение объема мочевого пузыря для определения необходимости катетеризации. Всякий раз, когда мочевой пузырь визуализируется таким образом, исследуйте почки на наличие двустороннего гидронефроза, тревожного осложнения длительной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.

Когда необходимы количественные данные, например, при обследовании пациентов с возможной компрессией спинного мозга или синдромом конского хвоста, ультразвук может надежно оценить остаточный объем мочи после выписки. Исследования, проведенные на послеоперационных пациентах, продемонстрировали, что трехмерные измерения коррелируют с объемом, измеренным при катетерном дренировании, что может устранить необходимость в этой инвазивной процедуре (Рисунок 12-3).67

Рисунок 12-3. Задержка мочи. Методы ультразвукового исследования и результаты описаны в соответствующих разделах этой главы.

Еще одним показанием для проведения ультразвукового исследования мочевыводящих путей на месте оказания медицинской помощи является оценка объема мочевого пузыря перед катетеризацией мочи у детей. Исследования показали, что подтверждение наличия мочи в мочевом пузыре перед катетеризацией может успешно сократить или даже исключить неудачные процедуры,13^,14 которые являются болезненными и часто очень травматичными.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Ультразвуковое исследование почек может быть полезным дополнением при оценке острой почечной недостаточности. Клиническая оценка острой почечной недостаточности начинается с определения того, находится ли причина проксимальнее почек (“предренальная” недостаточность), дистальнее почек (“постренальная” недостаточность) или присуща самим почкам (“почечная” недостаточность). Поскольку постренальные причины, такие как обструкция мочеточникового или уретрального оттока, легко обратимы, если их своевременно выявить, они чаще всего рассматриваются в первую очередь при оценке. УЗИ, несомненно, является эффективным инструментом в выявлении постренальной непроходимости, легко выявляя двусторонний гидронефроз и вздутие мочевого пузыря. Если визуализируется только единственная почка и присутствует гидронефроз, необходимость острой декомпрессии становится особенно острой. Более того, увеличение предстательной железы, одна из наиболее распространенных причин обструкции нижних отделов мочевыводящих путей, может быть выявлено при ультразвуковом исследовании.

После исключения постренальной причины ультразвуковое исследование почек может предоставить дополнительную диагностическую информацию. Хотя внепочечные причины почечной недостаточности, как правило, не вызывают сонографических нарушений, при ультразвуковом исследовании выявляются некоторые причины острой и переходящей в хроническую почечную недостаточность. Маленькие, атрофичные и гиперэхогенные почки указывают на хронические патологические процессы, такие как гипертоническая нефропатия и хронический гломерулонефрит. Обнаружение увеличенных почек с множественными кистами, искажающими архитектуру почек, позволяет предположить поликистозную болезнь почек (ПКБП) как причину почечной недостаточности. К сожалению, многие внутренние причины острой почечной недостаточности, такие как острый гломерулонефрит и острый канальцевый некроз, могут иметь неспецифические или минимальные результаты сонографического исследования. Кроме того, у разных клинических объектов могут быть разные сонографические проявления на разных стадиях их проявления. По этой причине необходимо использовать другие клинические методы, такие как определение объемного статуса, реакция на инфузионную терапию, микроскопический анализ мочи и измерение фракционной экскреции натрия, чтобы различать предренальные и внутренние причины почечной недостаточности и направлять терапию. Биопсия почки, часто необходимая для установления окончательного диагноза, может быть проведена под контролем ультразвука.

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия возникает при широком спектре заболеваний. У пациентов с почечной коликой гематурия встречается довольно часто. Однако было обнаружено, что присутствие эритроцитов в анализе мочи неспецифично и может наблюдаться при угрожающих жизни состояниях, таких как АБЛА, внематочная беременность и аппендицит. Пациентам с микроскопической гематурией может быть полезно провести скрининговое ультразвуковое исследование почек у постели больного, чтобы исключить гидронефроз, ААА и любые явные образования в мочевом пузыре или почках. Первоначальное обследование пациентов с выраженной гематурией должно включать УЗИ почек у постели больного в дополнение к лабораторному анализу гематокрита и функции почек.

При тупой травме у пациентов может наблюдаться микроскопическая или грубая гематурия. Гемодинамически стабильным пациентам с глубокой гематурией при травме следует пройти компьютерную томографию с контрастированием.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ И АБСЦЕСС ПОЧКИ

Острый пиелонефрит, чрезвычайно распространенный экстренный диагноз, не обязательно требует визуализации. На самом деле, сонографический вид почки при остром пиелонефрите чаще всего нормальный.51 Однако в сложных случаях или при отсутствии реакции на медикаментозное лечение ультразвук может быть полезен для исключения осложнений пиелонефрита, требующих хирургического лечения. Например, образование абсцесса почки может осложнить пиелонефрит. Абсцессы почек обычно представляют собой одиночные округлые гипоэхогенные образования, часто с внутренними перегородками или подвижными обломками, а также со степенью усиления звука сзади.51^,57 Подозрительные поражения, выявленные в ходе ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, могут потребовать консультации уролога, комплексного сонографического исследования и, в некоторых случаях, компьютерной томографии для дальнейшей характеристики поражения и составления плана хирургического лечения.68 Околопочечные абсцессы выходят за пределы почки и могут визуализироваться на ультразвуковом исследовании, но их лучше оценить с помощью Компьютерная томография. Этот метод следует применять, когда на ультразвуковом исследовании видно, что повреждения выходят за пределы почки.51

Эмфизематозный пиелонефрит, редкая, но опасная для жизни инфекция, заслуживает особого упоминания. Пациенты с этой инфекцией чаще всего страдают сахарным диабетом или ослабленным иммунитетом по другим причинам. Поскольку у пациентов с эмфизематозным пиелонефритом могут быть токсические и неспецифические проявления, наводящие на размышления результаты ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи могут потребовать хирургического вмешательства (либо чрескожного дренирования, либо открытой нефрэктомии), которое в противном случае было бы упущено из виду или неоправданно отложено.69^—71

ВОЗМОЖНЫЕ МАССЫ ПОЧЕК

Образования в почках выявляются все чаще в результате как экстренной сонографии, так и включения скрининга органов брюшной полости в периодические оценки состояния здоровья.15^,18^,72^–74 Нет сомнений в том, что смертность и заболеваемость злокачественными новообразованиями, выявленными таким случайным образом, значительно снижаются.75^–77 Хотя существуют опасения по поводу экономической эффективности рутинного использования ультразвука при отсутствии специфической симптоматики, механизм наблюдения за отклонениями, обнаруженными при неотложной и острой должно быть доступно место для ухода. Невозможно переоценить тот факт, что целенаправленное использование ультразвука для оценки состояния пациента на предмет гидронефроза не является заменой комплексной сонографии или других последующих исследований. Более того, образования в почках, обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании, почти всегда требуют дополнительной характеристики с помощью другого метода, обычно компьютерной томографии.51 Большинство злокачественных новообразований, наблюдаемых в почках, представляют собой почечно-клеточный рак (ПКР).16^,74^,78^,79 Эти опухоли чрезвычайно разнообразны по своему сонографическому виду и могут быть изоэхогенными, гиперэхогенными или гипоэхогенными по отношению к прилегающей паренхиме. Также важно отметить, что многие из этих опухолей имеют частично кистозное проявление и могут быть ошибочно приняты за простую доброкачественную кисту.51

Другой распространенной опухолью, наблюдаемой в почке, является ангиомиолипома (ОМЛ).51^,78 Эти опухоли в основном доброкачественные и поддаются консервативному лечению.80 Хотя они обычно хорошо разграничены и ярко эхогенны при ультразвуковом исследовании, их сонографический вид значительно совпадает с видом эхогенного ПКР.81 Это подчеркивает необходимость осторожности при интерпретации любого образования, случайно обнаруженного при ультразвуковом исследовании. Любое подобное обнаружение требует последующего комплексного ультразвукового исследования, компьютерной томографии или консультации уролога.

Другими опухолями, которые обычно можно увидеть на УЗИ, являются лимфомы и злокачественные метастазы, которые обычно проявляются в виде узелков неправильной формы, одиночных или множественных. Они также могут быть диффузными, сильно нарушающими архитектуру почек, или инфильтративными, распространяющимися на околопочечные и окружающие структуры.51 Переходно-клеточный рак (ТКК), который чаще обнаруживается в мочевом пузыре и мочеточнике, чем в почечной лоханке, часто не виден при ультразвуковом исследовании почек. Это связано с тем, что часто возникают симптомы (с выраженной гематурией) до того, как в почечной лоханке можно увидеть достаточную массу опухоли. Сонографический вид представляет собой гипоэхогенное образование в пределах высокоэхогенного почечного синуса.51

Кисты почек чрезвычайно часто обнаруживаются при ультразвуковом исследовании. Хотя простые кисты доброкачественны, злокачественные новообразования могут иметь кистозный вид.82 По этой причине необходимо соблюдать осторожность, прежде чем принимать поражение, видимое на УЗИ, за простую кисту.

ПХКБ может быть распознан как множество кист различного размера, которые одновременно увеличивают и искажают правильную архитектуру почек.51^,57^,82 Ультразвуковое исследование является методом выбора для оценки этого наследственного заболевания, которое может проявляться гематурией, болью в боку, гипертонией или почечной недостаточностью. Кисты часто присутствуют во многих органах организма, и существует связь с церебральными аневризмами.82 При обнаружении этого заболевания показано направление к урологу или нефрологу. У пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на длительном диализе, также наблюдается тенденция к развитию множественных кист почек. Это заболевание, известное как приобретенная кистозная болезнь почек (ARCD), характеризуется значительным увеличением частоты злокачественных новообразований почек, и по этой причине показано регулярное наблюдение за этим заболеванием.51^,82

ТРАВМА ПОЧКИ

Первичными сонографическими показателями серьезной травмы почки являются субкапсулярная гематома, околопочечная гематома или расширение чашечки, связанное с внутренней эхогенностью. Эти результаты могут быть выявлены при первичном ультразвуковом обследовании при травме или при последующих обследованиях. Исследования показывают, что, хотя стандартная сонография в режиме B обладает высокой специфичностью при урологической травме, чувствительность низкая и может пропускать значительные повреждения.83^—85 Следовательно, гемодинамически стабильных пациентов с серьезной травмой, у которых подозревается повреждение ножки почки, лучше всего обследовать с помощью компьютерной томографии с контрастированием, которая предоставляет информацию о функции почек и считается методом выбора.83 Если компьютерная томография недоступна, новые методы ультразвукового исследования, такие как цветная допплерография или контрастное ультразвуковое исследование, могут предоставить гораздо больше информации, чем стандартная сонография в режиме B.86^—89

Ультразвуковое исследование может играть важную роль в наблюдении и ведении пациентов с выявленными повреждениями паренхимы, такими как гематомы и рваные раны. Эти поражения часто хорошо визуализируются с помощью ультразвука, и их можно периодически оценивать для контроля за их разрешением.

 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ОТДЕЛЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Прежде чем описывать общую анатомию почки, мочеточника и мочевого пузыря, сначала важно рассмотреть, где эти структуры находятся в брюшной полости, и их связь с окружающими структурами.

Забрюшинная полость разделена на три отдельных отсека (рисунок 12-4), при этом почки занимают средний, или околопочечный, отсек. Передний отдел содержит двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, нисходящую ободочную кишку, чревный ствол и верхние брыжеечные сосуды, а также связанный с ними жир. Задний отдел, который находится перед квадратной мышцей поясницы и пояснично-поясничными мышцами, просто содержит жир. Передний и задний отделы также называются параренальными отделами.

Рисунок 12-4. Анатомические отделения забрюшинного пространства.

Околопочечный отдел ограничен фасцией Героты как спереди, так и сзади, хотя многие авторы называют задний компонент почечной фасции фасцией Цукеркандля. Эта фасция, которая охватывает почки, надпочечники, почечную артерию, проксимальную собирательную систему и околопочечную жировую клетчатку, срастается латерально, образуя латерокональную фасцию, которая простирается до париетальной брюшины латерального параколоночного желоба. На этом завершается разделение переднего и заднего забрюшинных отделов. Таким образом, почки окружены двумя различными слоями жира: околопочечным жиром, который находится непосредственно за пределами истинной фиброзной капсулы почки и ограничен фасцией Героты, и паранефрическим жиром, который находится в парааренальных отделах за пределами фасции Героты.

Такое разделение забрюшинного пространства важно с клинической точки зрения, поскольку оно служит для локализации различных патологических процессов. Оно также создает барьер для прогрессирования различных патологических процессов, таких как кровотечение и инфекция. Скопление жидкости в переднем параренальном отделе, например, обычно связано с панкреатитом или травмой, тогда как скопление жидкости в заднем параренальном отделе встречается редко, обычно представляя собой спонтанное кровотечение у пациентов с коагулопатией или связанное с травмой.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Имеется значительная асимметрия в положении двух почек в брюшной полости. Правая почка ограничена спереди печенью, которая служит отличным акустическим окном для сонографии. Обычно она немного больше и немного уступает левой почке. Левая почка ограничена спереди несколькими структурами, включая поджелудочную железу, желудок, селезенку, толстую и тонкую кишку, что несколько затрудняет ее визуализацию, поскольку только селезенка служит акустическим окном такого же качества, как печень. Обе почки расположены симметрично: диафрагмы расположены вверху, а мускулатура забрюшинного пространства (поясничная и квадратная мышцы) — сзади. В положении лежа на спине верхний полюс левой почки находится на уровне 12-го грудного позвонка, а нижний полюс — на уровне 3-го поясничного позвонка. Однако важно понимать, что почки представляют собой подвижные структуры в забрюшинном пространстве, перемещающиеся при изменении положения и фаз дыхания. Рисунок 12-5 демонстрирует анатомические взаимоотношения двух почек.

Рисунок 12-5. Анатомическое строение почек.

Рубчик почки — это особая область синуса, где почечная артерия входит в почку, а почечная вена и мочеточник выходят из почки по ее медиальной вогнутой поверхности. Мочеточники, которые отходят от шейки каждой почки, проходят снизу к мочевому пузырю в непосредственной близости от поясничной мышцы, чуть впереди поперечного отростка поясничного отдела позвоночника. Когда они входят в лоханку, они проходят медиально, пересекая подвздошные сосуды, а затем снова латерально, чтобы пройти параллельно краям костной лоханки, прежде чем войти сзади в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь, когда он пустой, прилегает к задней части лобка. По мере наполнения он расширяется, заполняя большую часть малого таза, вытесняя петли кишечника в брюшную полость. Раздутый мочевой пузырь перемещается в нижнюю часть живота и приобретает связь с передней брюшной стенкой.

АНАТОМИЯ ПОЧЕК

Почки представляют собой парные структуры, которые расположены наклонно по отношению ко всем анатомическим плоскостям. Они расположены так, что их нижние полюса находятся спереди и латеральнее верхних полюсов. Кроме того, каждая кость направлена косо в переднемедиальной, а не просто медиальной ориентации. Значение этой ориентации для сонографии заключается в том, что техника визуализации почек должна включать наклонную настройку датчика в каждой плоскости в соответствии с анатомией.56^,90

Максимальная длина каждой почки составляет от 9 до 13 см, и они уменьшаются в размерах с возрастом и хронической почечной недостаточностью. Приблизительная ширина и глубина почек составляют 5 см и 3 см соответственно. Каждая почка окружена настоящей фиброзной капсулой и может быть разделена на две части (рисунок 12-6), почечную паренхиму и почечный синус. Почечная паренхима, которая окружает синус со всех сторон, за исключением ворот, состоит из внешнего коркового вещества, состоящего из фильтрующих компонентов нефронов, и внутреннего мозгового вещества, состоящего из реабсорбтивных компонентов (петель Генле). Конусообразные медуллярные пирамиды ориентированы своими вершинами, или сосочками, выступающими внутрь по направлению к почечному синусу. Таким образом, функциональная единица почки, или почечная доля, состоит из медуллярной пирамиды и окружающей ее коры головного мозга: моча фильтруется корой головного мозга, а затем выводится через сосочки в собирательную систему. В каждой почке от 8 до 18 таких долей, ограниченных междольковыми артериями и венами. Дугообразные артерии, которые отходят от этих междольковых артерий, находятся у основания пирамид медуллярного мозга и могут служить важными ориентирами при интерпретации сонографических изображений.

Рисунок 12-6. Общая анатомия почки.

Почечный синус, центральная часть почки, начинается там, где почечные сосочки выводят мочу в мельчайшую субъединицу собирательной системы — малые чашечки. Таким образом, в каждой почке имеется от 8 до 18 малых чашечек, соответствующих пирамидам. Эти малые чашечки, в свою очередь, сливаются в две-три большие чашечки. Основные чашечки сливаются с почечной лоханкой, которая представляет собой расширенный проксимальный конец мочеточника, соединяющийся с почкой. Помимо собирательной системы, почечный синус также содержит почечную артерию и вену, а также жировую ткань, которая является продолжением околопочечного жира, ограниченного фасцией Героты.

 Приступая к работе

Базовую сонографию почек можно выполнить практически на любом аппарате, подходящем для проведения ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Идеальным преобразователем является преобразователь с фазированной антенной решеткой 3,5-5,0 МГц, который имеет небольшие габариты и позволяет легче перемещаться по ребрам. Можно использовать преобразователь с изогнутой матрицей большего размера, но тени от ребер могут быть проблематичными и скрывать важные области. Изображения с преобразователя с изогнутой матрицей, как правило, имеют более высокое качество и разрешение и могут демонстрировать большую детализацию. Для большинства пациентов достаточно начальной глубины в 15 см, которую можно регулировать по мере необходимости.

Правую почку легко визуализировать, учитывая ее близость к печени, которая обеспечивает превосходное акустическое окно (Рисунок 12-7). Обычно можно хорошо визуализировать правую почку, когда пациент лежит на спине (как при получении сумки Морисона при ЭКСПРЕСС-обследовании), но визуализировать левую почку может быть трудно из-за отсутствия аналогичного акустического окна с этой стороны. Если пациент поднимает руки, это часто помогает получить лучшее окно обзора. Разумно начинать с положения пациента на спине, затем, при необходимости, переместить пациента в положение пролежня на правом боку (когда это клинически допустимо), что позволяет врачу получить доступ к дальним задним отделам левого бока. Первоначально сканируйте почки в продольной плоскости, что улучшается за счет ориентации луча датчика в той же плоскости, что и ребра. После того, как продольная плоскость будет хорошо визуализирована, поверните датчик на 90 °, чтобы получить поперечную плоскость.

Рисунок 12-7. Расположение датчика для визуализации правой почки. Центральная линия представляет продольную ось почки.

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Хотя изображение почек обычно получают с помощью датчика 3,5 МГц, для получения большей анатомической детализации у худых пациентов или у пациентов с трансплантированной почкой, расположенной в малом тазу, может быть использован датчик 5,0 МГц. Получите изображения пораженных и неповрежденных почек как в продольной, так и в поперечной плоскостях. Как и в случае с другими структурами, тщательно сканируйте почки в обеих этих плоскостях, чтобы получить изображение всей паренхимы.90 Определите обе почки для сравнения и исключите врожденное или хирургическое отсутствие. Включите снимки мочевого пузыря для оценки общего наполнения и выявления возможных отклонений (см. Видео 12-1: Почечная нормальность).

ПРАВАЯ ПОЧКА

Сканируйте правую почку, когда пациент лежит на спине, по средне-подмышечной линии у правого реберного края (рисунок 12-8). Направив маркер датчика на голову пациента, переместите датчик ниже, пока не станет видна почка. В качестве альтернативы, переместите датчик кпереди, чтобы использовать передний подреберный доступ. Из-за наклонного расположения почки поверните датчик, чтобы получить изображение почки в ее максимальной длине. Это продольная ось, и как только изображение получено, проведите датчиком вперед и кзади, чтобы просканировать всю паренхиму. У многих пациентов невозможно просмотреть всю почку в продольном направлении в одном окне, и часто требуются отдельные изображения верхнего и нижнего полюсов. Также может быть необходимо получить некоторые изображения с использованием межреберных окон или заставить пациента глубоко вдохнуть и ненадолго задержать дыхание, что приводит к смещению почек ниже, к подреберному окну. Если это клинически допустимо, может быть полезно, чтобы пациент повернулся на левый бок или лежал ничком для сканирования из подреберного доступа.

Рисунок 12-8. Продольное ультразвуковое исследование нормальной правой почки. Положение датчика для пациента, лежащего на спине (A), положение датчика для пациента в боковом пролежне (B) и соответствующее ультразвуковое изображение (C). Модель задерживает глубокое дыхание для улучшения визуализации почек. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Для получения изображений в поперечной плоскости поверните датчик на 90° от продольной плоскости так, чтобы маркер датчика был направлен вправо от пациента (рисунок 12-9). Оказавшись в поперечной плоскости, проведите датчиком сверху и снизу, чтобы определить местонахождение почечной борозды, верхнего полюса и нижнего полюса. Цветная допплерография полезна для демонстрации кровотока в почечной артерии и вене на уровне рубца, а также кровотока во внутрипочечной сосудистой сети.

Рисунок 12-9. Поперечный ультразвуковой снимок нормальной правой почки. Положение датчика (А) и соответствующее ультразвуковое изображение (Б) с очерченной границей почки (стрелки). Гб = желчный пузырь, В = кишечник с затенением сзади. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ЛЕВАЯ ПОЧКА / МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

В отличие от правой почки, с большим акустическим окном, обеспечиваемым печенью, клиницисту приходится бороться с помехами от воздуха в желудке и кишечнике, чтобы получить изображения левой почки. Чтобы получить продольные изображения левой почки, первоначально поместите датчик по левой задней подмышечной линии у реберного края так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента, перемещаясь между реберным краем сверху и гребнем подвздошной кости снизу, чтобы найти почку (рисунок 12-10). Как и в случае с правой почкой, сначала найдите самую длинную ось, прежде чем сканировать почку по всей длине в этой плоскости (рисунок 12-11). Чтобы получить поперечные изображения левой почки, просто поверните датчик на 90 ° так, чтобы маркер датчика был направлен вправо от пациента, и сканируйте по всему верхнему и нижнему полюсам. Рубчик почки часто легко распознается при поперечном осмотре. Если левую почку трудно визуализировать, когда пациент лежит на спине, используйте более задний подход, повернув пациента к обследователю в положении пролежня на правом боку.56^,90 Коронарный обзор особенно полезен для визуализации нижнего полюса левой почки, который часто затемняется вышележащим газом в нисходящей ободочной кишке.

Рисунок 12-10. Расположение датчика для визуализации левой почки. Центральная линия представляет продольную ось почки.

Рисунок 12-11. Левая почка в норме. Положение продольного коронарного датчика (А) и продольное ультразвуковое изображение почки (Б). Положение поперечного коронарного датчика (C) и короткоосевое ультразвуковое изображение почки (стрелки) (D). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Сканируйте мочевой пузырь датчиком в надлобковом положении; умеренно наполненный мочевой пузырь является оптимальным для визуализации. Если мочевой пузырь не виден, направьте датчик ниже, в область малого таза. Тщательно сканируйте в сагиттальной плоскости (маркер датчика направлен в сторону головы пациента) и поперечной плоскости (маркер датчика направлен справа от пациента) (Рисунки 12-12,12-13).

Рисунок 12-12. Мочевой пузырь с нормальным наполнением —модель женщины. Продольное положение датчика (А) и продольное ультразвуковое изображение мочевого пузыря (Б). Поперечное положение датчика (C) и короткоосевое ультразвуковое изображение мочевого пузыря (D). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 12-13. Мочевой пузырь с нормальным наполнением —модель мужчины. Продольное положение датчика (А) и продольное ультразвуковое изображение мочевого пузыря (Б). Обратите внимание на простату сзади, которая также содержит небольшой центральный кальциноз. Поперечное положение датчика (C) и УЗИ мочевого пузыря по короткой оси (D).

СОНОГРАФИЧЕСКИЙ ВИД ПОЧКИ, МОЧЕТОЧНИКА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Каждая почка четко разграничена ярко эхогенной фиброзной капсулой, окруженной различным количеством околопочечного жира. По сравнению с печенью нормальная почечная паренхима обычно имеет менее эхогенный вид. Внутри паренхимы наружную кору часто можно отличить от продолговатого мозга, который из-за своих заполненных мочой канальцев образует гипоэхогенную пилообразную ленту глубоко по краю коры. Отдельные пирамиды могут быть видны, а могут и не быть, как гипоэхогенные треугольные структуры внутри продолговатого мозга. Центральной областью почки является почечный синус, который находится глубоко в мозговом веществе и обладает высокой эхогенностью из-за высокого содержания жира. Почечный синус содержит малую и главную чашечки, которые опорожняются в почечную лоханку. У пациентов с хорошей гидратацией внутри чашечек могут быть видны безэховые скопления мочи. При сканировании в режиме реального времени можно продемонстрировать непрерывность этих карманов с почечной лоханкой. Нарисунках 12-8 и 12-9 показаны нормальные продольные и поперечные ультразвуковые изображения правой почки. Хотя нормальный мочеточник не виден на УЗИ, часто можно визуализировать расширение мочеточника проксимально.

Форма и расположение мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании зависят от степени его наполнения (Рисунки 12-12, 12-13). При попадании мочи в мочевой пузырь его стенка выглядит как эхогенная линия, окружающая безэховую полость. Предстательную железу можно распознать как гиперэхогенное овулярное образование в шейке мочевого пузыря (рисунок 12-13).

У пациентов с нормальной гидратацией и отсутствием обструкции мочеточника вблизи области тригона могут наблюдаться прерывистые струи мочеточника. Их можно визуализировать с помощью сонографии в серой шкале, но они более очевидны при использовании методов цветной допплерографии (рисунок 12-14). Когда моча поступает в наполненный мочевой пузырь, струи мочеточника проявляются в виде цветных сигналов, которые текут в переднемедиальном направлении и должны пересекать срединную линию.86

Рисунок 12-14. Цветная допплерография мочеточниковой струи. При поперечном осмотре мочевого пузыря видна нормальная струя мочеточниковой струи, исходящая из области тригона слева. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Сосудистая система почек позволяет проводить допплерографию для подтверждения нормального кровотока. Качество этих изображений будет зависеть от факторов пациента, квалификации оператора и чувствительности цветной допплерографии на ультразвуковом аппарате. Цветовая допплерография может использоваться для определения артериального и венозного кровотока (рисунок 12-15А), в то время как силовая допплерография используется в основном для демонстрации общего тканевого кровотока (рисунок 12-15Б).

Рисунок 12-15. Цветная допплерография правой почки—продольный вид. Цветная допплерография кровотока может демонстрировать направленный кровоток как в почечных артериях, так и в венах (А). Мощная допплерография почек может выявить общий тканевой кровоток (B). (Перепечатано с разрешения GE Healthcare.)

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АНОМАЛИИ

ОБСТРУКТИВНАЯ УРОПАТИЯ

Степень гидронефроза, наблюдаемая при ультразвуковом исследовании, отражает непрерывную обструкцию мочевыводящих путей (см. Видео 12-2: Нарушение функции почек). В пределах эхогенного почечного синуса можно увидеть безэховые участки, поскольку моча расширяет собирательную систему. Обычно используются обозначения легкого, умеренного и тяжелого гидронефроза (рисунки 12-16 и 12-17); однако эта оценка довольно субъективна. Легкий гидронефроз проявляется в виде минимального отделения почечного синуса. Внутрипочечная сосудистая сеть может имитировать легкий гидронефроз, но цветная допплерография, демонстрирующая отсутствие кровотока, подтверждает диагноз гидронефроза. Умеренный гидронефроз приводит к большему разделению почечного синуса и распространяется на чашечки. Определение тяжелого гидронефроза обычно применяется для почек с выраженным расширением собирательной системы, которые демонстрируют некоторую степень истончения паренхимы. У пациентов с хроническим тяжелым гидронефрозом атрофия коры головного мозга будет более очевидной (Рисунок 12-18). Иногда обструкция высокой степени при гидронефрозе может приводить к выделению околопочечной жидкости, что указывает на разрыв чашечки (рисунок 12-19).

Рисунок 12-16. Степени гидронефроза.

Рисунок 12-17. Длинноосевые ультразвуковые изображения стадий гидронефроза, включая легкую (А), умеренную (Б) и тяжелую (В) с истончением коры.

Рисунок 12-18. Хронический тяжелый гидронефроз. Вид коронки почки показывает тяжелый гидронефроз и кортикальную атрофию (А). Другой снимок той же почки демонстрирует сильное вздутие почечной лоханки при мочеиспускании (B). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 12-19. Гидронефроз с острым разрывом чашечки. Поперечный вид правой почки (очерчен тенями ребер) с гидронефрозом и экстравазацией мочи в околопочечное пространство.

Камни в почках можно увидеть внутри самой почки, они, как и камни в желчном пузыре, имеют ярко выраженный эхогенный вид и вызывают акустическое затенение (Рисунки 12-20, 12-21). Камни редко визуализируются в середине мочеточника, но иногда могут быть идентифицированы в лоханочно-мочеточниковых (рисунок 12-22) или мочеточниково-пузырных соединениях (рисунок 12-23), которые являются двумя распространенными местами обструкции. Камни также могут быть обнаружены в мочевом пузыре.

Явление, известное как “мерцающий артефакт”, можно увидеть, когда цветная допплерография применяется к поверхности с высокой отражающей способностью, такой как камень в почке. Это может быть особенно полезно, когда предполагаемый камень выглядит нечетким и имеет плохое акустическое затенение сзади. На месте тени камня может быть виден нерегулярный, неустойчивый цветовой сигнал.

Рисунок 12-20. На продольном (А) и поперечном (Б) снимках левой почки видны внутрипочечные камни (с затенением сзади под более крупным из двух камней). (Любезно предоставлено Лори Сенс, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

Рисунок 12-21. Продольный вид правой почки показывает умеренный гидронефроз и крупный камень в почечной лоханке.

Рисунок 12-22. Камень в лоханочно-мочеточниковом соединении. Вид коронки почки (А) показывает умеренный гидронефроз. Немного другой угол наклона той же почки демонстрирует камень в лонно-мочеточниковом соединении с задней тенью (B) как причину обструкции мочевыводящих путей. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 12-23. Камень в месте соединения мочеточников с пузырем. Камень в мочеточнике показан в месте соединения мочеточников с пузырем при поперечном осмотре мочевого пузыря.

При наличии односторонней обструкции струйный отток мочеточника на ипсилатеральную сторону медленный, непрерывный, продолжительный, отклоненный, уменьшенный или отсутствующий. Асимметричный или отсутствующий отток может указывать на обструкцию высокой степени;58 узиграфист должен выполнить длительную визуализацию, чтобы подтвердить отсутствие оттока.91 Аномалии в струях мочеточника чаще наблюдаются при обструкции высокой степени, чем при обструкции низкой степени. Таким образом, ультразвуковое исследование струй мочеточника может предоставить ценную информацию о функции мочевыводящих путей.

У пациентов с постоянными мочевыми катетерами, испытывающих боли в боку или животе, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи полезно для оценки неисправности катетера. Функционирующий катетер будет выглядеть как сферический объект, представляющий собой наполненный жидкостью баллон внутри декомпрессированного мочевого пузыря (рисунок 12-24). Закупоренный катетер продемонстрирует полный мочевой пузырь (рисунок 12-25) и, возможно, гидронефроз. Ультразвук также полезен для управления пункцией мочевого пузыря баллонным катетером в режиме реального времени в случаях неисправности баллона.

Рисунок 12-24. Баллон с мочевым катетером. Поперечный вид декомпрессированного мочевого пузыря с баллоном с мочевым катетером. Наблюдается утолщение стенки мочевого пузыря по окружности, что было вызвано хроническим циститом.

Рисунок 12-25. Закупоренный мочевой катетер. Продольный вид расширенного мочевого пузыря, вторичного по отношению к закупоренному мочевому катетеру. Легко визуализируется сферический баллон для катетера.

ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Этот метод включает измерение мочевого пузыря в его максимальной ширине, глубине и длине для неинвазивной оценки объема мочи. Он используется более 25 лет и впервые был выполнен с использованием визуализации в режиме B.5^,10 Сканируйте мочевой пузырь в двух плоскостях, чтобы получить три уникальных измерения. В поперечной плоскости измерьте диаметр между боковыми стенками, чтобы получить ширину. Высота — это переднезадний диаметр, который может быть получен в поперечной или сагиттальной плоскости. Длина — это краниокаудальный диаметр, который получается путем измерения от верхней до нижней стенки мочевого пузыря в сагиттальной плоскости. Большинство современных аппаратов содержат автоматические калькуляторы для измерения объема (рисунок 12-26). В качестве альтернативы для оценки объема мочевого пузыря можно использовать простую формулу (Д × Ш × В × 0,75).11 Из–за врожденной изменчивости формы мочевого пузыря и изменения этой формы при разной степени наполнения, измерения объема мочевого пузыря, полученные таким способом, могут иметь погрешность от 15% до 35%.5^,9^—12 Это, однако, должно обеспечить надежную оценку остаточного объема мочевого пузыря у пациентов с нейрогенной задержкой мочи. Нормальный объем остаточной мочи после выпотевания составляет 100 мл или менее, или 20% от объема опорожненной мочи.92

Figure 12-26. Transverse (A) and longitudinal (B) views of the bladder show the use of a software calculation program to determine bladder volume.

Point-of-care ultrasound can be used to increase success rates of urethral catheterization in children by identifying the precatheterization volume.14 The volume may be calculated as described above. Alternatively, using only two measurements, the bladder index volume can be calculated by the product of the anteroposterior and transverse bladder diameters. A calculated bladder index volume of 2.4 cm2 corresponds to a bladder volume of 2 mL, the minimum volume necessary for accurate urinalysis. Therefore, catheterization should be deferred when the index is less than 2.4 cm2.13

ACUTE PYELONEPHRITIS AND RENAL ABSCESS

Сонографический вид почки при остром пиелонефрите чаще всего нормальный, но воспаление коры головного мозга может проявляться в виде плохо выраженной гипоэхогенности. Ультразвуковое исследование более полезно для оценки отклонений при сложных инфекциях мочевыводящих путей, таких как эмфизематозный пиелонефрит и абсцесс почки. Эмфизематозный пиелонефрит характеризуется газообразованием в паренхиме вследствие инфицирования газообразующими бактериями. Это проявляется в виде гиперэхогенных областей, которые искажают почечный синус и затеняют его сзади, часто скрывая более глубокие структуры (рисунок 12-27). Эти гиперэхогенные участки потенциально можно спутать с почечно-каменной болезнью; однако затенение газов является эхогенным и “грязным”, в то время как камни, как правило, отбрасывают “чистые” тени. В условиях пиелонефрита это открытие должно послужить поводом для дальнейшей визуализации и срочной консультации хирурга.

Рисунок 12-27. Эмфизематозный пиелонефрит. Продольный снимок почки показывает множественные гиперэхогенные очаги с грязным затемнением, которое представляет газ в почечной паренхиме (Любезно предоставлено Томасом Мейлхотом, доктором медицинских наук).

Абсцессы почек обычно представляют собой одиночные, круглые, гипоэхогенные образования, часто с внутренними перегородками или подвижными обломками и степенью усиления звука сзади (рисунок 12-28). Когда они разрываются или распространяются в околопочечное пространство, может быть обнаружена сложная жидкость, окружающая часть почки.

Рисунок 12-28. Продольный вид почки показывает большую сложную кисту в средней части коркового вещества. Эхогенный слой сохранялся в зависимости от угла и положения датчика (не был артефактом) и был задокументирован как остатки воспалительного процесса из абсцесса почки (Воспроизведено с разрешения Чарльза Ланзьери, доктора медицины, Университетские больницы Кливленда).

МАССЫ ПОЧЕК

Большинство злокачественных новообразований, наблюдаемых в почке, представляют собой ПКР.16^,74^,78 Эти опухоли чрезвычайно разнообразны по своему сонографическому виду и могут быть изоэхогенными, гиперэхогенными или гипоэхогенными по отношению к прилегающей паренхиме (рисунок 12-29). Многие из этих опухолей имеют кистозную форму и могут быть ошибочно приняты за простую доброкачественную кисту.51

Рисунок 12-29. Почечно-клеточный рак. Продольный снимок правой почки, показывающий почечно-клеточный рак с увеличением верхнего полюса.

Другой распространенной опухолью, наблюдаемой в почке, является ОМЛ.80 Хотя они обычно хорошо разграничены и ярко эхогенны при ультразвуковом исследовании, их сонографический вид значительно совпадает с видом эхогенного ПКР.81

КИСТЫ ПОЧЕК

Кисты почек чрезвычайно часто обнаруживаются при ультразвуковом исследовании. Доброкачественная киста должна соответствовать всем следующим критериям:51^,56^,57

1. Гладкая, круглая или овальная форма

2. Отсутствие внутренних эхо-сигналов или твердых элементов

3. Четко определенная граница раздела между кистой и прилегающей почечной паренхимой во всех плоскостях и ориентациях

4. Усиление заднего эхо-сигнала за пределами кисты

Нарисунках 12-30 и 12-31 показан сонографический вид простых кист.

Рисунок 12-30. Киста почки. Продольный (А) и поперечный (Б) виды правой почки демонстрируют обычные признаки простой кисты. (Любезно предоставлено Лори Сенс, УЗИ побережья Мексиканского залива).

Рисунок 12-31. Продольный вид правой почки с двумя небольшими, простыми на вид кистами в среднем и верхнем полюсах.

ТРАВМА ПОЧКИ

Ультразвук не является окончательным методом оценки травмы почек из-за низкой чувствительности. Однако сонография обладает высокой специфичностью для выявления признаков травмы почек.85 Сонографическими показателями серьезной травмы почки являются субкапсулярная гематома и околопочечная гематома (рисунок 12-32). Также может наблюдаться расширение чашечки с внутренней эхогенностью. Ультразвук не позволяет отличить свежую кровь от экстравазации мочи; поэтому стабильным пациентам следует проводить КТ.

Рисунок 12-32. Травма почки. Продольный снимок правого подреберного квадранта показывает жидкость и сгустки в мешочке Морисона (стрелки) в результате повреждения печени и возвышения капсулы, а также субкапсулярную гематому почки (стрелка), связанную с тупой травмой почки. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Перелом почки можно заподозрить при наличии гематомы паренхимы почки. Гематома органа в острой фазе обычно изоэхогенная, что затрудняет ультразвуковую диагностику. Иногда свежая гематома может проявляться в виде эхогенного, неоднородного субкапсулярного образования. Со временем паренхиматозная гематома станет более заметной при ультразвуковом исследовании и гипоэхогенной по сравнению с окружающей тканью (Рисунок 12-33). С помощью цветной или силовой допплерографии можно увидеть отсутствие перфузии в части почки, содержащей гематому.

Рисунок 12-33. Продольный вид почки демонстрирует большое скопление сложной субкапсулярной жидкости и искаженную структуру коры. Это представляет собой подострую гематому почки.

При высоком подозрении на повреждение почек тщательно осмотрите параренальные отделы. Жидкость в переднем околопочечном пространстве часто трудно визуализировать с помощью ультразвука из-за скопления газов в вышележащем кишечнике и отсутствия четкой границы раздела с твердыми органами. Гематомы, поражающие задний параренальный отдел забрюшинного пространства (рисунок 12-34), необходимо дифференцировать от внутрибрюшинной жидкости в мешке Морисона, которая при травме предполагает внутрибрюшное повреждение органа. Повреждение почек высокой степени тяжести, такое как перелом почки с забрюшинной гематомой, может проявляться как дезорганизованная архитектура почки, окруженная смешанным эхогенным материалом.83 Повреждения сосудов почек могут свидетельствовать о нарушении допплерометрического кровотока над рубцом. Сегментарные инфаркты могут проявляться в виде клиновидных участков коры головного мозга без перфузии.

Рисунок 12-34. Вид почки и поясничной мышцы сверху вниз демонстрирует жидкость в заднем околопочечном пространстве (стрелка). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

ЗВУКОПРОЗРАЧНЫЕ ПИРАМИДЫ

У некоторых пациентов пирамиды медуллярного мозга кажутся настолько прозрачными, что их можно ошибочно принять за безэховые скопления мочи, наблюдаемые при гидронефрозе.56 Их можно отличить от растянутых чашечек по наличию коркового вещества между ними, по их треугольной форме, а иногда и по появлению дугообразных артерий, которые проявляются в виде ярких гиперэхогенных точек у основания пирамид (рисунок 12-35).

Рисунок 12-35. Левая почка по продольной оси с прозрачными пирамидами почек. Это соответствует мозговым отделам почки.

ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЕ КОЛОНКИ БЕРТЕНА

Хотя определение почечных образований не является целью УЗИ почек на месте оказания медицинской помощи, существует одна распространенная аномалия, которая заслуживает особого упоминания из-за того, что ее можно ошибочно принять за почечную массу. “Гипертрофированный столбик Бертена” относится к инвагинации ткани коры почки в почечный синус (Рисунок 12-36). Это может имитировать образование опухоли, поскольку может вызвать вдавливание и растяжение структур пазухи. Однако он обладает той же эхогенностью, что и кора почки, и его можно увидеть непрерывным с корой в режиме реального времени. Кроме того, эти столбцы не должны изменять внешний контур почки, как это обычно происходит при ПКР.51^,56^,57^,82

Рисунок 12-36. Вид левой почки по продольной оси, демонстрирующий колонку Бертена, смещающую структуры синуса. (Любезно предоставлено Лори Сенс, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

ГОРБ ДРОМАДЕРА

Дромадерный (селезеночный) бугорок чаще всего встречается в боковой части левой почки как нормальный вариант и напоминает горб дромадерного верблюда. Это будет выглядеть как очаговое, симметричное, округлое увеличение центральной части коры головного мозга с однородной эхот-структурой. Поскольку контур почки изменен, с уверенностью исключить ПКР сложнее, и рекомендуется последующее исследование (Рисунок 12-37).

Рисунок 12-37. Вид левой почки по продольной оси, демонстрирующий типичную морфологию горба дромадера. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ДУБЛИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ СБОРА ДАННЫХ

Дуплексная собирающая система является одной из наиболее распространенных врожденных аномалий почек, и степень дублирования может варьироваться. Дуплексная собирающая система может быть обнаружена сонографически в виде двух центральных эхогенных синусов с нормальной соединительной почечной паренхимой между ними (рисунок 12-38). Гидронефроз верхнечелюстной пазухи и визуализация двух различных собирательных систем и мочеточников являются диагностическими признаками этого состояния.

Рисунок 12-38. Система частичного дуплексного сбора. Вид почки по продольной оси показывает четкое разделение между верхней и нижней частями системы сбора в почке. (Любезно предоставлено Лори Сенс и Лори Грин, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

ВНЕМАТОЧНАЯ ПОЧКА

Если почка имеет ненормальный контур или не обнаруживается при исследовании боковых отделов, как описано выше, то необходимо учитывать врожденные аномалии, такие как подковообразная почка (рисунок 12-39), тазовая почка (рисунок 12-40) или врожденное отсутствие почки. В любом из этих случаев показано проведение комплексной визуализации и специализированной консультации. Все эти отклонения подвергают пациента с обструктивной уропатией и другими патологиями почек повышенному риску осложнений.

Рисунок 12-39. Подковообразная почка. (А) Продольный вид правой почки показывает немного необычную форму и нечеткий нижний полюс. Подковообразная почка могла быть пропущена, если бы не были сделаны поперечные снимки (B). Поперечные снимки четко продемонстрировали соединение нижних полюсов обеих почек по средней линии над аортой (обозначено). (Любезно предоставлено Лори Сенс и Лори Грин, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

Рисунок 12-40. Почка малого таза. Эндовагинальное изображение с помощью датчика с частотой 7,5 МГц. Отмечается образование левого придатка в форме почки (А). Подробные снимки продемонстрировали нормальную архитектуру почки и ее положение рядом с подвздошной веной (B). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Пересаженные почки обычно размещаются внебрюшинно в подвздошной ямке, что делает их легко доступными для оценки с помощью ультразвука. Из-за относительно поверхностного расположения пересаженной почки анатомические структуры более выражены и четко очерчены (Рисунок 12-41). Гораздо чаще выявляется внутрипочечная сосудистая сеть и выраженные гипоэхогенные мозговые пирамиды. Кроме того, граница между корой и продолговатым мозгом выражена. Оцените пересаженные почки на предмет гидронефроза, который может быть признаком сдавления мочеточника гематомой или абсцессом. Гидронефроз также может быть результатом стеноза мочеточника, который является поздним осложнением трансплантации почки. Гематомы могут быть выявлены после трансплантации или биопсии. Утечки мочи могут проявляться скоплением периуретеральной безэховой жидкости. Просканируйте паренхиму на наличие абсцессов в условиях инфекции. При трансплантации почек также могут развиться кисты и опухоли, которые следует оценить с помощью дополнительной визуализации. Острое отторжение является серьезной проблемой и должно рассматриваться у пациентов с ухудшающейся функцией почек; результаты ультразвукового исследования неспецифичны в острой фазе. Сосудистые осложнения, такие как тромбоз и стеноз, могут быть оценены с помощью допплерографии; в этих случаях показана комплексная визуализация.

Рисунок 12-41. Пересаженная почка. Пересаженная почка из области правого таза в подвздошной ямке (А). Продольный снимок (B) не показывает скопления жидкости, образования массы или гидронефроза.

УВЕЛИЧЕНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Увеличенная предстательная железа может быть видна при визуализации мочевого пузыря при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. Это может быть распознано как гиперэхогенное овулярное образование на шейке мочевого пузыря, и его следует считать увеличенным, если поперечный диаметр превышает 4 см (рисунок 12-42). Измерение объема предстательной железы — более точный способ оценить размер предстательной железы. Поскольку удельный вес ткани предстательной железы равен 1,050, вес предстательной железы в граммах можно оценить, рассчитав объем в кубических сантиметрах. Нормальный объем предстательной железы составляет менее 25 мл.

Рисунок 12-42. Увеличенная простата. При поперечном осмотре мочевого пузыря видна увеличенная простата кзади.

ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК

ПХКБ можно распознать как обилие кист различных размеров, которые одновременно увеличивают и искажают правильную архитектуру почек (Рисунок 12-43). У пациентов с ПХКБ часто также наблюдаются кисты печени. Таким пациентам рекомендуется последующее наблюдение.

Рисунок 12-43. Поликистоз почек у взрослых. Коронарные изображения правой (А) и левой (Б) почек демонстрируют поликистоз почек у взрослых. Компьютерная томография того же пациента (С) для сравнения. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук).

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Наиболее распространенными сонографическими данными при хронической почечной недостаточности являются двусторонние малые и гиперэхогенные почки. Эти результаты УЗИ могут быть результатом различных патологических процессов, начиная от заболеваний клубочков (например, гломерулонефрита), инфекции (например, хронического пиелонефрита) и почечно-сосудистых заболеваний. Они не специфичны для какой-либо конкретной этиологии (Рисунок 12-44).

Рисунок 12-44. Хроническое заболевание почек. У этой почки наблюдается истончение коркового вещества и уменьшение размеров в результате хронического заболевания почек.

МАССА НАДПОЧЕЧНИКОВ

Хотя нормальные надпочечники могут не визуализироваться при сфокусированном ультразвуковом исследовании мочевыводящих путей в условиях неотложной помощи, умеренные и крупные образования надпочечников можно увидеть кпереди от верхнего полюса почки. Из-за превосходного акустического окна, обеспечиваемого печенью, правосторонние образования часто лучше визуализируются. Внешний вид надпочечниковых образований разнообразен, как и лежащая в их основе патология. Для постановки окончательного патологического диагноза может потребоваться дополнительная визуализация с помощью компьютерной томографии и биопсии (рисунок 12-45).

Рисунок 12-45. Масса надпочечника. Масса правого надпочечника (стрелка) имеет утолщенное кольцо ткани, окружающее кистозную центральную часть. (Любезно предоставлено Лори Сенс и Лори Грин, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

МАССА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Образования в мочевом пузыре, как доброкачественные, так и злокачественные, могут проявляться в виде очагового утолщения стенки мочевого пузыря (рисунок 12-46) или в виде нерегулярного эхогенного образования, выступающего в просвет (рисунок 12-47 и 12-48). Если визуализируется такое образование, устраните возможность обструкции верхних отделов пищеварительного тракта, визуализировав почки, а также исследуя их на наличие гидронефроза. Для постановки окончательного диагноза необходимы дополнительная визуализация и биопсия.

Рисунок 12-46. Опухоль стенки мочевого пузыря. При поперечном осмотре мочевого пузыря видно локализованное неправильной формы утолщение заднебоковой стенки мочевого пузыря. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 12-47. Масса мочевого пузыря. Продольный вид мочевого пузыря показывает полиповидную массу у пациента с острой задержкой мочи. Впоследствии опухоль была диагностирована как доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Рисунок 12-48. Масса мочевого пузыря. Поперечный (А) и продольный (Б) виды мочевого пузыря демонстрируют большую неоднородную массу мочевого пузыря, представляющую метастатический рак предстательной железы.

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи ограничено по объему. Любые выявленные отклонения требуют тщательного наблюдения.

2. Несколько довольно распространенных процессов могут имитировать наличие гидронефроза, включая выраженные пирамиды медуллярного мозга, кисты коры почек, почечные сосуды, чрезмерно растянутый мочевой пузырь и беременность. Цветная допплерография полезна для дифференциации почечных сосудов. Почечные парапельвиковые кисты встречаются реже, но их легко спутать с гидронефрозом из-за их центрального расположения в почечном синусе. Их можно отличить от гидронефроза из-за их округлой формы и отсутствия сообщения с заполненной жидкостью почечной лоханкой. Внепочечная лоханка — это врожденный вариант, при котором почечная лоханка находится вне почки. Ее также можно спутать с гидронефрозом. Видимая безэховая область анатомически связана с синусом, но находится за пределами тела почки.93 Всегда сканируйте обе почки для сравнения и оценивайте степень наполнения мочевого пузыря.

3. Наличие гидронефроза может быть замаскировано обезвоживанием. При подозрении на уретеролитиаз сделайте снимки после того, как пациенту сделают внутривенное введение или болюсное введение жидкости в рот.

4. Отсутствие гидронефроза не исключает наличия камня в мочеточнике. Небольшие камни и ранние проявления острой непроходимости могут не вызывать достаточно серьезной обструкции, чтобы вызвать гидронефроз.

5. Отсутствие струй мочеточника должно быть подтверждено длительным ультразвуковым исследованием. Сочетание гидронефроза и отсутствия струй мочеточника предполагает обструкцию мочевыводящих путей высокой степени тяжести. Однако для оценки состояния мочеточниковых струй может потребоваться до 10 минут сканирования, чтобы определить отсутствие кровотока.94

6. Пациенты с острой почечной недостаточностью часто жалуются на боль в боку. Разрыв почечной недостаточности может сопровождаться клинической картиной, предполагающей острую почечную колику. Большая почечная недостаточность потенциально может сдавливать мочеточник и вызывать гидронефроз. У пациентов старше 50 лет с подозрением на почечную колику всегда сканируйте аорту в дополнение к мочевыводящим путям (рисунок 12-49).

Рисунок 12-49. Гидронефроз по данным AAA. При взгляде на корону нижнего полюса левой почки выявляется умеренный гидронефроз (A). На коронарном снимке нижней стенки (под углом кверху) у того же пациента видно септированное скопление жидкости, которое сообщается с коллекторной системой почки (B). Очерчены границы почек (стрелки). Собранная жидкость является околопочечной уриномой, вторичной по отношению к сдавлению мочеточника с разрывом чашечки из-за большого (9,0 см) AAA (C). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

7. Образование в мочевом пузыре может быть гематомой. У пациентов с выраженной гематурией кровь может скапливаться в мочевом пузыре и проявляться на УЗИ в виде массы. При подозрении это может быть подтверждено анализом массы после промывания мочевого пузыря (рисунок 12-50).

Рисунок 12-50. Гематома мочевого пузыря. Поперечный (А) и продольный (Б) виды мочевого пузыря у пациента с выраженной гематурией показывают образование сзади, которое рассосалось после промывания мочевого пузыря. (Любезно предоставлено Томасом Мэйлхотом, доктором медицинских наук)

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

38-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи в 3 часа ночи после 2 часов мучительной боли в левом боку и рвоты. За день до этого у него были похожие боли, но они были не такими интенсивными и утихли через короткий промежуток времени. Он отрицал наличие гематурии или дизурии. В анамнезе у него не было почечных колик.

При физикальном осмотре было отмечено, что он испытывает сильную боль и ему трудно чувствовать себя комфортно. Его кровяное давление составляло 140/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту, частота дыхания 16 в минуту, а температура 37,5 ° C. Результаты обследования головы, шеи, грудной клетки и сердечно-сосудистой системы были в пределах нормы. Обследование брюшной полости не выявило значительной болезненности передней части живота, но было отмечено болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Внешний осмотр брюшной полости был в норме.

Курс ведения пациентов

Пациенту было введено внутривенное наркотическое средство для купирования острой боли и противорвотное. Было начато внутривенное введение физиологического раствора и отправлены основные лабораторные анализы, включая анализ мочи. В ожидании лабораторных анализов лечащий врач выполнил УЗИ почек, ориентированное на прикроватного пациента. Ультразвуковое исследование выявило умеренный гидронефроз левой почки, что подтверждает клиническую картину острой почечной колики (рисунок 12-51). Два часа спустя боль прошла, анализ мочи выявил 10-20 эритроцитов / hpf без пиурии. На следующий день ему назначили урологическое наблюдение и пероральные анальгетики при выписке.

Рисунок 12-51. Случай 1. Умеренный гидронефроз левой почки.

Комментарий

Случай 1 — это классическое проявление острой почечной колики у молодого взрослого. Многие авторы не рекомендовали бы никаких анализов, кроме анализа мочи, в этом случае, в то время как другие настаивали бы на проведении визуализирующего исследования для всех случаев. Даже при классических проявлениях желателен подтверждающий тест. Из доступных методов ультразвуковое исследование является наименее дорогостоящим и быстрым и не требует ионизирующего излучения. Этот пациент поступил в 3 часа ночи, что еще больше усложняет случай из-за ограниченных ресурсов визуализации, обычно доступных в это время во многих медицинских учреждениях. Этому пациенту может потребоваться дополнительная точная визуализация, но ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи предоставляет достаточно информации для постановки диагноза и оказания неотложной помощи.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

56-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с дизурией, тошнотой и лихорадкой в течение 1 недели. Ее лечили 3-дневным амбулаторным курсом антибиотика, который она не смогла вспомнить. Недавно у нее усилились боли в левом боку и рвота. В ее прошлом анамнезе были признаки плохо контролируемого диабета и гипертонии. Она отрицала боль в груди, одышку или какие-либо вагинальные жалобы.

Физикальное обследование выявило у женщины с ожирением умеренный дистресс. Жизненно важные показатели показали кровяное давление 90/60 мм рт. ст., частоту сердечных сокращений 110 ударов в минуту, частоту дыхания 18 в минуту и температуру 39,8 ° C. Уровень глюкозы в крови был 450. У нее были сухие слизистые оболочки. При осмотре брюшной полости был выявлен толстый живот с диффузной болезненностью, которая усиливалась в надлобковой области. Осмотр спины выявил двустороннюю болезненность в боковых отделах без признаков гематомы. Осмотр грудной клетки и ЖКТ были в пределах нормы.

Курс ведения пациентов

Немедленно был установлен внутривенный доступ и введен болюс жидкости. Были взяты образцы крови и мочи и отправлены в лабораторию. Анализ мочи на беременность был отрицательным. Лабораторные исследования и анализ мочи подтвердили диагноз уросепсиса, и в дополнение ко второму болюсному введению жидкости были назначены антибиотики. Состояние пациента продолжало ухудшаться, несмотря на реанимационные мероприятия, поэтому на месте оказания медицинской помощи было проведено ультразвуковое исследование для выявления инфекционного осложнения нефролитиаза. Правая почка, желчный пузырь и аорта выглядели нормальными. На левой почке обнаружены гиперэхогенные участки внутри синуса с “грязными” тенями сзади (рисунок 12-27). Был поставлен диагноз эмфизематозный пиелонефрит, и пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии, где ей было проведено чрескожное дренирование с помощью уролога.

Комментарий

Пациентам с острым пиелонефритом обычно не требуется ультразвуковое исследование почек. Однако, если симптомы нетипичны или экстремальны, как в данном случае, необходимо провести ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи для выявления сопутствующей обструкции мочевыводящих путей или признаков газообразования. Инфицированный уретеролитиаз с непроходимостью и эмфизематозный пиелонефрит являются неотложными урологическими заболеваниями, которым необходимы ранняя консультация и хирургическое вмешательство. Смертность от эмфизематозного пиелонефрита высока, если диагноз не распознан и своевременно не начато лечение. Пациент в этом случае был слишком нестабилен для компьютерной томографии, но УЗИ на месте оказания медицинской помощи позволило провести раннюю диагностику и соответствующее лечение.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

35-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с болями в пояснице, иррадиирующими в обе ноги, в течение 1 недели. В анамнезе были отмечены хронические боли в пояснице, вторичные по отношению к производственной травме и злоупотреблению наркотиками внутривенно, хотя он отрицал какое-либо недавнее употребление. Он отрицал травму, лихорадку, слабость или сенсорные изменения. Он сказал, что сегодня утром помочился на себя, потому что не смог вовремя дойти до туалета.

При физикальном осмотре он испытывал легкие боли. Его жизненно важные показатели показали кровяное давление 124/70 мм рт. ст., частоту сердечных сокращений 90 ударов в минуту, частоту дыхания 16 в минуту и температуру 37,8 ° C. У него были нормальные походка, сила, чувствительность и рефлексы. У него была боль по средней линии в нижней части поясницы. Он отказался от ректального исследования или катетеризации для измерения остаточных явлений после выпячивания.

Курс ведения пациентов

Были взяты образцы крови и мочи. Была проведена внутривенная анальгезия. Рентгенограммы поясничного отдела были ничем не примечательны. МРТ была недоступна всю ночь, за исключением экстренных случаев. Пациентка согласилась на ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи, которое выявило объем остаточной мочи 139 мл (рисунок 12-26). После обсуждения с рентгенологом был вызван техник-радиолог для экстренной МРТ позвоночника. Это показало эпидуральный абсцесс поясничного отдела позвоночника на уровне L4–5, вызывающий сдавление конского хвоста. Были назначены антибиотики, и пациент был экстренно доставлен в операционную для декомпрессии и эвакуации. Он был выписан через 8 дней с катетером Фоули, но без каких-либо дополнительных неврологических нарушений.

Комментарий

Клиническая картина синдрома конского хвоста изменчива, и диагностика зависит от немедленной МРТ, которая может быть недоступна. Ранняя диагностика имеет решающее значение для предотвращения прогрессирования повреждения нерва. УЗИ на месте оказания медицинской помощи позволяет неинвазивно и безболезненно измерять объем остаточной мочи, который предоставляет важные данные при попытке получить экстренную визуализацию и консультацию.