Почка и почечная трансплантация

Нормальная Анатомия

Почки

Почки представляют собой забрюшинные структуры и окружены фасциальными слоями, включая фасцию Героты. Почечные артерии и вены напрямую поступают в почку из брюшной аорты. Правая и левая почечные артерии лежат кзади от почечных вен. Их взаимосвязь друг с другом и окружающей сосудистой сетью показана на рис. 19.1 . Почки состоят из почечной паренхимы, которая делится на внешнюю корковую оболочку и внутренний мозговой слой. Большая часть коры головного мозга находится периферически по отношению к продолговатому веществу, за исключением столбиков Бертена, которые представляют собой участки коры, простирающиеся между пирамидами продолговатого мозга. В более центральном месте чашечки, воронка и пирамиды почек являются каналами, по которым моча поступает в мочеточники ( рис. 19.2 ). У взрослых почки имеют длину около 11 см, но различаются по длине от 9 до 12 см. Почечные вены и артерии можно идентифицировать с помощью цветного потока (  Видео 19.1 ).

Рис. 19.1

Анатомия поверхности почки. Диаграмма, показывающая взаимосвязь почечных артерий и вен с почкой. Проксимальная правая почечная артерия проходит кзади от нижней потой вены (НПВ), тогда как дистальная правая почечная артерия проходит кзади от правой почечной вены. Левая почечная артерия проходит кзади от левой почечной вены. Левая почечная вена находится между аортой и верхней брыжеечной артерией.

Перерисовано с разрешения Герцберга Б. Ультразвуковое исследование, реквизиты . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2015: 133, рис. 5-75 .

Рис. 19.2

Изображение нормальной почки художником. Внешняя часть почки — это почечная кора, которая простирается между мозговым веществом почки. Мозговое вещество почек проникает в пирамиды и почечный сосочек, которые входят в малую чашечку. Чашечная система впадает в почечную лоханку, а затем соединяется с мочеточником

Изменено с разрешения Soni, Нью-Джерси. УЗИ в пункте оказания медицинской помощи . Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2015: 155, Рис. 20.2 .

Мочеточники / Мочевой пузырь

Мочеточники представляют собой небольшие канальцы, соединяющие расположенные забрюшинно почки с мочевым пузырем. В большинстве ситуаций с помощью ультразвука визуализируются только проксимальный отдел мочеточника в области лоханочно-мочеточникового перехода и дистальный отдел мочеточника в области мочеточниковезикулярного перехода. Мочевой пузырь находится глубоко в малом тазу. Мочевой пузырь имеет овальную форму, мочеточники входят в заднебоковую стенку мочевого пузыря. Более дистально мочевой пузырь выходит через мочеиспускательный канал. Нормальная стенка мочевого пузыря имеет толщину примерно 4-6 мм и гладкая, но толщина стенки мочевого пузыря может увеличиваться при недостаточном наполнении мочевого пузыря. У мужчин простата видна у основания мочевого пузыря. У женщин матка просматривается глубоко до задней стенки мочевого пузыря. Уретра у мужчин разделена на простатический, перепончатый сегменты и сегмент полового члена. Женский мочеиспускательный канал короче. При трансабдоминальной визуализации не удается точно идентифицировать ни один из них.

Результаты ультразвукового исследования в норме / Методы

Почка

Изображение почек можно получить, когда пациент лежит на спине, используя печень и селезенку в качестве акустических окон. Левую почку визуализировать сложнее из-за того, что селезенка обеспечивает меньшее акустическое окно по сравнению с печенью. Верхний полюс левой почки часто является “слепым пятном”, поскольку идеального окна для визуализации нет. Иногда почки, особенно левую почку, лучше всего визуализировать, когда пациент лежит ничком. Поскольку верхний полюс каждой почки расположен медиальнее нижнего, датчик должен быть расположен под косым углом, чтобы фиксировать истинную продольную ось почки. Почки следует сканировать как в продольной, так и в поперечной плоскостях. После продольного сканирования датчик поворачивают на 90 градусов к поперечной плоскости, чтобы можно было сканировать как нижний, так и верхний полюсы почки целиком. Длина почки обычно составляет от 9 до 12 см, при этом правая почка часто немного больше левой.

Почки обычно менее эхогенны, чем печень или селезенка. Мозговое вещество почек часто гипоэхогенно по сравнению с корковым веществом почек, тогда как жировая ткань почечных пазух более эхогенна, чем пирамиды. Рубчик почки является центральным и более эхогенным, чем как кора, так и продолговатый мозг. Эхогенность обусловлена жировой прослойкой почечного синуса. Мочеточник, артерии и вены расположены в почечной канатике. При использовании соответствующих настроек вся почка будет заполнена цветом ( рис. 19.3 ).

Рис. 19.3

Нормальная почка с помощью мощной и цветовой допплерографии. (А) УЗИ правой почки, демонстрирующее нормальный внешний вид почки. Печень расположена спереди. (B) При силовой допплерографии происходит перфузия почки в корковую оболочку почки с использованием соответствующих настроек допплерографии. (C) При цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании происходит перфузия почки до коркового вещества почки.

Некоторые анатомические варианты почки могут имитировать почечную массу. Почки обычно гладкие по контуру, но могут иметь дольки. Эти дольки, когда они возникают, многочисленны и поражают обе почки. В средней части левой почки может быть видна область выступающей коры или выпуклости. Это называется горбом дромадера . Этот “бугорок” обычно появляется в виде очаговой выпуклости в левой части почки, вероятно, вторичной по отношению к сдавливанию соседними структурами, такими как селезенка. Этот “бугорок” можно ошибочно принять за массу ( рис. 19.4 ). Участки коры головного мозга, простирающиеся глубоко между пирамидами медуллярного мозга в виде столбика Бертена, также могут быть ошибочно приняты за образование. Тщательное сканирование и знание сонографического вида почек помогут избежать этих ошибок.

Рис. 19.4

Горб дромадера. (A) УЗИ левой почки демонстрирует массивное выпуклость среднего полюса левой почки ( стрелка ), предположительно вызванное сдавливанием селезенкой верхнего полюса левой почки. Было принято за образование, и была получена компьютерная томография. (Б) Соответствующая компьютерная томография, показывающая выпуклость среднего полюса левой почки, но без образования.

Мочеточник

Проксимальный отдел мочеточника лучше всего визуализируется при наклонном взгляде на корону, используя почку в качестве акустического окна. По мочеточнику очень трудно пройти к мочевому пузырю из-за скопления газов в вышележащем отделе кишечника. Однако проксимальный отдел мочеточника часто можно определить в области лонно-мочеточникового соединения. Более дистально мочеточник можно визуализировать с помощью техники полного мочевого пузыря, что может быть полезно для выявления дистальных камней мочеточника или для выявления аномалий в области мочеточниковезикулярного соединения, таких как уретероцеле. Кроме того, дистальный отдел мочеточника может быть идентифицирован у женщин с помощью трансвагинального доступа. Ультразвуковое исследование цветного потока полезно для идентификации дистальных отделов мочеточников, впадающих в мочевой пузырь, в виде цветных “струй”, по которым моча поступает в мочевой пузырь ( рис. 19.5 ). Если они присутствуют, это идентифицирует устье мочеточника и демонстрирует отсутствие полной обструкции мочеточника.

Рис. 19.5

Нормальные струи из мочевого пузыря. (А) Поперечное ультразвуковое исследование через мочевой пузырь, демонстрирующее струю из правого мочеточника. (Б) Поперечное ультразвуковое исследование через мочевой пузырь, демонстрирующее струю из левого мочеточника.

Мочевой пузырь

Состояние мочевого пузыря лучше всего оценить при умеренно наполненном состоянии. При недостаточном расширении мочевого пузыря наблюдается неоптимальная визуализация мочевого пузыря, мочевых масс или окружающих структур малого таза. В качестве альтернативы, чрезмерно растянутый мочевой пузырь может вызывать дискомфорт у пациента, что может затруднить сканирование. Мочевой пузырь следует сканировать как в поперечной, так и в парасагиттальной плоскостях. При впадении мочеточников в мочевой пузырь происходит постоянная перистальтика. Поток мочи из мочеточника в мочевой пузырь наблюдается в виде мочеточниковых “струй” в мочевом пузыре при цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании (см. Рис. 19.5 ). Часто пациентам с острым заболеванием устанавливают катетер Фолея, который вводит небольшое количество воздуха в мочевой пузырь и затрудняет визуализацию мочевого пузыря или его содержимого или делает его почти невозможным. Как отмечалось ранее, у женщин при трансвагинальном доступе можно визуализировать даже частично заполненный мочевой пузырь.

Острая боль В боку

Существует множество этиологий боли в боку. Некоторые из них перечислены в таблице 19.1 . Почечную этиологию можно в основном разделить на экстрапаренхиматозную почечную этиологию и заболевания почечной паренхимы. Основными причинами, которые можно выявить с помощью ультразвука, часто являются экстрапаренхиматозные заболевания, такие как гидронефроз или мочекаменная болезнь. Паренхиматозные причины боли включают пиелонефрит, абсцесс или кисты / образования в почках.

ТАБЛИЦА 19.1

Возможные причины боли в правом боку

  • Я. 

Внепаренхиматозное заболевание почек

  • a. 

Нефролитиаз

  • b. 

Стриктура мочеточника / тромбы

  • c. 

Компрессия (забрюшинный фиброз)

  • d. 

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря

  • II. 

Заболевания почечной паренхимы

  • a. 

Пиелонефрит

  • b. 

Абсцесс почки / ксантогранулематозный пиелонефрит

  • c. 

Инфаркт почки

  • d. 

Венозная непроходимость

  • e. 

Кисты почек / опухоли

  • III. 

Прочее

  • a. 

Опорно-двигательный аппарат

  • b. 

Травма (ребро)

  • c. 

Радикулопатия

  • d. 

Опоясывающий герпес

  • e. 

Плеврит

  • f. 

Окружающие органы

Для выявления других этиологий, таких как скелетно-мышечная боль или местная травма, могут потребоваться несонографические методы. Структуры, окружающие почку, могут быть причиной боли в боку.

Гидронефроз

Хотя дилатация собирательной системы почек обычно подразумевает обструкцию, дилатация может быть вторичной по отношению к мочеточниковому рефлюксу. Редкой патологией, приводящей к дилатации почек, является несахарный диабет. Различные этиологии дилатации собирательной системы почек перечислены в таблице 19.2 .

ТАБЛИЦА 19.2

Причины расширения собирательной системы почек

  • Я. 

Обычный

  • a. 

Непроходимость

  • b. 

Предыдущая непроходимость

  • c. 

Дополнительная почечная лоханка

  • d. 

Вздутый мочевой пузырь

  • e. 

Беременность

  • II. 

Необычный

  • a. 

Несахарный диабет

  • b. 

Рефлюкс-нефропатия

Уровень непроходимости и этиологию гидронефроза часто можно диагностировать с помощью сонографии. Проксимальная почечная непроходимость чаще всего возникает из-за камней, но редко из-за опухолей, таких как переходноклеточный рак. При дилатации мочеточника мочевой пузырь всегда следует сканировать, чтобы потенциально диагностировать мочевой пузырь как место непроходимости. Это обсуждается более подробно в разделе “Мочевой пузырь” главы.

Существует множество различных методов классификации гидронефроза. У взрослых гидронефроз в большинстве случаев классифицируется как легкий, умеренный или тяжелый ( фиг. 19.6 и 19.7 ). Однако у новорожденных и педиатрических пациентов существуют другие классификации, в том числе Классификация Общества фетальной хирургии, которая оценивает гидронефроз с 1-й по 4-ю степень.

Рис. 19.6

Гидронефроз. Гидронефроз может быть легким, умеренным или тяжелым. При легком гидронефрозе чашечки увеличены. При гидронефрозе средней степени тяжести наблюдаются расширенные чашечки с облитерацией сосочков и притупленные пирамиды. При более тяжелом гидронефрозе наблюдается выраженное расширение чашечек, полная облитерация сосочков и пирамид и истончение коркового вещества почек.

Изменено с разрешения Soni, Нью-Джерси. УЗИ в пункте оказания медицинской помощи . Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2015:157, Рис. 20.6 .

При гидронефрозе легкой степени тяжести может наблюдаться большее центральное расширение почечной лоханки при минимальном расширении чашечки. Умеренный гидронефроз у взрослых характеризуется более выраженной дилатацией почечной лоханки и прогрессирующей дилатацией чашечковой системы. Внешний слой коры головного мозга сохранен ( Рис. 19.7 ,Видео 19.2 ). Тяжелый гидронефроз у взрослых характеризуется более выраженной дилатацией собирательной системы почек, а также выраженной дилатацией чашечковой системы. В таких ситуациях происходит деформация пирамид медуллярного мозга и истончение коркового вещества почки (    Видео 19.3 ).

В диагностике гидронефроза есть несколько подводных камней. К ним относятся парапельвазные кисты, которые могут имитировать гидронефроз. Кисты расположены в почечной лоханке, имеют довольно гладкие стенки и округлую или овальную форму. Эти кисты довольно локализованы, за исключением случаев, когда имеются множественные парапельвазные кисты, которые могут имитировать гидронефроз ( рис. 19.8 ).

Рис. 19.7

Умеренный гидронефроз. Расширение почек при ультразвуковом исследовании, демонстрирующее умеренный гидронефроз с притуплением чашечной системы и более выраженным расширением почечной лоханки.

От Миддлтона У. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2007: 11.

Парапельвовые сосуды, особенно парапельвенозные вены, могут быть ошибочно приняты за расширенную почечную лоханку. Эти сосуды легко отличить от расширенной почечной лоханки с помощью ультразвукового исследования цветного потока, которое четко демонстрирует, что это сосудистые структуры ( рис. 19.8 ).

Наконец, почечная лоханка бывает разной степени выраженности, у некоторых пациентов имеется дополнительная почечная лоханка. У таких пациентов это может быть исходным показателем нормы, и это не следует путать с гидронефрозом. Сравнение с предыдущими исследованиями часто помогает провести различие.

Камни в почках

Камни в почках могут быть обструктивными или необструктивными. Необструктивные камни в почках проявляются в виде эхогенного очага в почке. Камни в почках обычно состоят из оксалата или фосфата кальция. Если они достаточно большие, они отбрасывают акустическую тень. Затенение может быть лучше продемонстрировано при использовании высокочастотного преобразователя и регулировке фокальной зоны. Камни также будут создавать артефакт “мерцания” при цветной допплерографии, который виден как чередующийся цвет кзади от камня по сравнению с более однородным цветовым потоком вен и артерий ( рис. 19.9 ,   ).

Рис. 19.9

Почечный камень плюс артефакт “мерцания”. (A) Этот камень размером 4 мм хорошо виден с помощью ультразвукового штангенциркуля (стрелка ), с небольшим затемнением. (B) При цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании имеются признаки артефакта “мерцания” на камне и дистальнее него.

Камни могут вызывать непроходимость и являются распространенной этиологией боли в боку. Как обсуждалось ранее, обструктивные камни, связанные с гидронефрозом, рассматриваются как эхогенный очаг с акустическим затенением. Камни также располагаются дистально в области лоханочно–мочеточникового перехода (UPJ). Эти камни можно увидеть при трансабдоминальном сканировании мочевого пузыря (см. Рис. 19.10 ). Цветовой поток полезен для отображения артефакта ”мерцания» камня. При полной непроходимости мочеточника цветная “струя” не будет видна. При частичной непроходимости “струя” все еще присутствует ( рис. 19.10 ). В редких случаях при трансвагинальном ультразвуковом исследовании могут быть выявлены камни в дистальных отделах мочеточника.

Рис. 19.10

Дистальный уретеровезикулярный камень. (А) Поперечное ультразвуковое исследование через мочевой пузырь демонстрирует небольшой эхогенный очаг камня, застрявшего в дистальном отделе мочеточника в районе мочеточниковезикулярного соединения ( стрелка ). Обратите внимание на дистальное акустическое затенение (стрелки ). Камень не перемещался при позиционировании пациента. (B) При цветной допплерографии камень становится более заметным, показывая артефакт “мерцания” дистальнее камня (стрелка ). (C) Цветная допплерография устья мочеточника демонстрирует кровоток по мочеточнику, указывая на то, что камень вызывает частичную, а не полную непроходимость мочеточника.

Подводные камни в почках

Существуют имитаторы почечных камней. К ним относятся сосудистые кальцификации, которые проявляются в виде линейных, близко расположенных отражений. Хотя акустическое затенение менее вероятно, если оно достаточно сильное, затенение может наблюдаться при сосудистых кальцификатах. Жир почечных синусов более диффузный, и его не следует путать с камнями в почках. Обычно мозговое вещество почки гипоэхогенно по отношению к корковому веществу почки. Однако при нефрокальцинозе продолговатый мозг, по-видимому, диффузно эхогенен, и его не следует путать с камнями в почках, которые являются более очаговым процессом.

Пиелонефрит

Пациенты с острой болью в боку могут страдать от почечной непроходимости, но при наличии пиурии или признаков инфекции может быть рассмотрен вопрос о пиелонефрите. Острый пиелонефрит — это инфекция почечной паренхимы и собирательной системы, чаще всего вторичная по отношению к инфекции нижних мочевыводящих путей. Этиологией обычно является бактериальная инфекция, вызванная Escherichia coli . При пиелонефрите легкой степени тяжести почка может казаться сонографически нормальной. Может быть немного околопочечной жидкости, увеличение почек и ухудшение визуализации жира в почечных синусах. При фокальном пиелонефрите могут возникать участки с пониженной или повышенной эхогенностью ( Рис. 19.11 ,    Видео 19.7 ). Также может наблюдаться снижение различимости мозгового вещества и коры почек. В этих ситуациях может наблюдаться отек части почечной паренхимы, что приводит к дифференциации от остальной почечной паренхимы. Эта область обычно бессосудистая (Видео 19.8 ). При лечении пиелонефрита почка в конечном итоге будет выглядеть нормальной. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием более чувствительна, чем ультразвук, при выявлении очагового пиелонефрита. Ультразвуковое исследование с контрастированием дает многообещающие результаты в выявлении пиелонефрита. В конечном итоге эти очаги пиелонефрита могут рассосаться или развиться в абсцессы почек. Обычно это гипоэхогенные и бессосудистые участки внутри почки ( рис. 19.12 ). Цветовой отток может свидетельствовать о гиперемии вокруг. Компьютерная томография с контрастированием или ультразвуковое исследование с контрастированием могут быть полезны для лучшего выявления очагового пиелонефрита или очагового абсцесса почки (см. Рис. 19.12 ).

Рис. 19.11

Очаговый пиелонефрит. (А) Ультразвуковое исследование в режиме реального времени демонстрирует четко очерченную эхогенную область, отмеченную в пределах верхнего полюса правой почки ( стрелка ). (B) Цветная допплерография показала, что эта область бессосудистая (стрелка ). Эта область соответствовала области очагового пиелонефрита.

От Макгахана Дж.П., Тифи С.А., Нидлмана Л. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016; 39, рис. 19-1, 19-2.

Рис. 19.12

Абсцесс почки. (А) Ультразвуковое исследование правой почки в режиме реального времени демонстрирует сложную, четко очерченную массу в средней части правой почки ( стрелка ). (B) Соответствующая компьютерная томография демонстрирует область пониженной плотности внутри почки ( стрелка ), что соответствует небольшому абсцессу почки.

От McGahan JP, Teefey SA, Needleman L. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: 276, рис. S19-3, S19-4.

Эмфизематозный пиелонефрит встречается редко, но представляет собой тяжелую инфекцию, при которой образуется абсцесс с газом. Этот газ может казаться эхогенным с грязным затемнением. Это лучше видно на компьютерной томографии.

Ксантогранулематозный пиелонефрит (ХГП) является хронической инфекцией, вторичной по отношению к почечнокаменной болезни, и будет обсуждаться в разделе “Хроническая почечная непроходимость”.

Хроническая боль В боку / Гематурия

Хроническая почечная непроходимость /Ксантогранулематозный пиелонефрит

Камни в почках являются распространенной этиологией хронической почечной обструкции. Хроническая почечная обструкция может быть очаговой или диффузной, если она вторична по отношению к камню. Это приведет к гидронефрозу, как описано ранее. В конечном итоге это может привести к ксантогранулематозному пиелонефриту (ХГП). Это хроническая инфекция почек, вызванная почечным камнем. В результате возникает гидронефроз с хронической инфекцией , вызванной E. coli или Proteus mirabilis . Это приводит либо к очаговому, либо к диффузному абсцессу почки. Имеется увеличенная, гипоэхогенная почка с центральным эхогенным очагом с акустическим затенением ( рис. 19.13 ). Почечная паренхима может казаться гипоэхогенной вторично по отношению к одному или нескольким участкам пионефроза / абсцесса.

Рис. 19.13

Ксантограномалатозный пиелонефрит (ХГП). (А) Продольное ультразвуковое исследование, демонстрирующее увеличение почки с центральным эхогенным фокусом ( стрелка ), с некоторым акустическим затенением. Обратите внимание на массивный вид нижнего полюса левой почки ( изогнутая стрелка ). (B) С помощью цветной ультразвуковой допплерографии почечный камень идентифицируется по типичному артефакту “мерцания” (стрелка ). (C) Соответствующая компьютерная томография, демонстрирующая крупный центральный камень ( стрелка ), который вызвал хроническую непроходимость левой почки с множественными абсцессами ( изогнутая стрелка ).

От Макгахана Дж.П., Тифи С.А., Нидлмана Л. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: стр. 345, рис. S119-1, S119-2.

Образования в почках /Кисты

Образования в почках могут быть разделены на кисты почек, сложные кисты и солидные образования. Их этиологией могут быть хроническая боль в боку или гематурия. Простые почечные кисты обычно выявляются внутри почек. Это тонкостенные, гладкие, безэховые образования с усилением звука сзади ( Рис. 19.14 ,  Видео 19.9 ). Существует боснийская классификация, основанная на виде кист на компьютерной томографии, которая классифицирует кисты почек как простые (боснийский 1), умеренно сложные (боснийский 2), более сложные (боснийский 3) и смешанные солидные и кистозные (боснийский 4). Киста Босняка 2 имеет слегка утолщенную перегородку с незначительным риском злокачественного развития. Ультразвук более чувствителен, чем КТ, при выявлении перегородок внутри почечных кист. Кисты типа Bosniak 3 и / или 4 являются более сложными и имеют высокий уровень злокачественности и должны быть дополнительно оценены с помощью других методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием или компьютерная томография. Как обсуждалось ранее, парапельвазные кисты похожи на кортикальные кисты, но часто имеют удлиненную форму и возникают в парапельвазивной области, их можно спутать с гидронефрозом. Множественные двусторонние кисты почек возникают при аутосомно-доминантном поликистозе почек. При этом образовании кисты бывают различных размеров, а почки обычно большие ( рис. 19.15 ). Это образование может быть причиной почечной недостаточности. Любая киста почки может быть причиной более острой боли в боку, поскольку в кисту может произойти кровоизлияние.

Рис. 19.14

Простая киста. Продольное ультразвуковое исследование продемонстрировало четко очерченную гипоэхогенную структуру с гладкими стенками (стрелка ) и дистальным усилением звука (наконечники стрелок ), что соответствует простой кисте почки.

Рис. 19.15

Поликистоз почек. Продольное ультразвуковое исследование демонстрирует увеличенную эхогенную почку с множественными кистами разного размера при аутосомно-доминантном поликистозном заболевании почек.

Одно только ультразвуковое исследование не может отличить доброкачественные образования почек от злокачественных. Разница в опухолях почек широка, но обычно включает первичную почечно-клеточную карциному (ПКР), ангиомиолипому, онкоцитому или метастатическое заболевание. ПКР может быть гиперэхогенным, изоэхогенным или гипоэхогенным. С другой стороны, ангиомиолипомы (ОМЛ) обычно гиперэхогенны, но иногда ПКР может быть гиперэхогенным, и его может быть трудно отличить от жиросодержащего ОМЛ. У пациентов с солидным образованием в почке часто нет симптомов, но у них может наблюдаться гематурия или боль в боку. При выявлении новообразования в почке важно обследование почечной вены и окружающих структур, поскольку РЦК могут проникать в почечную вену и вызывать местное или более отдаленное метастазирование ( рис. 19.16 ,   ).

Рис. 19.16

Почечно-клеточный рак. (А) Продольные изображения левой почки демонстрируют довольно большую гипоэхогенную массу ( изогнутая стрелка ), отмеченную в нижнем полюсе левой почки. (B) Продольное ультразвуковое исследование в цвете демонстрирует выраженную гиперваскулярность образования. (C) Поперечное ультразвуковое изображение, демонстрирующее открытую почечную вену ( стрелка ). (D) Отдельно следует отметить множественные эхогенные образования ( стрелка ) в печени, которые соответствовали метастазированию левоклеточного рака почки.

Острая почечная недостаточность

Вероятно, наиболее частой этиологией острой почечной недостаточности является декомпенсация функции почек у пациента с врожденным заболеванием почек, таким как хронический гломерулонефрит или нефросклероз. У этих пациентов почки маленькие и эхогенные. Такие этиологии, как гипертоническая нефропатия, нефросклероз или наследственный нефрит, обычно характеризуются двусторонним уменьшением размеров почек. Другие этиологии почечной недостаточности, такие как острая нефрогенная токсичность, могут не иметь изменений во внешнем виде почек. В некоторых случаях почечной недостаточности могут быть отличительные признаки, такие как множественные кисты при аутосомно-доминантном поликистозе почек (см. Рис. 19.15 ).

Целью ультразвукового исследования в случаях острой почечной недостаточности является исключение потенциально поддающихся лечению этиологий, таких как острый двусторонний гидронефроз или тромбоз почечных вен. Гидронефроз обсуждался подробно. Использование цветного потока может быть полезным для определения нормальной почечной вены и исключения тромбоза почечной вены (см. Рис. 19.8 ).

Рис. 19.8

Парапельвенальная киста и нормальная почечная вена. (А) Ультразвуковое исследование левой почки в режиме реального времени демонстрирует две центральные гипоэхогенные структуры, которые, как считалось, представляют расширение почечной лоханки. (B) При цветном исследовании было отмечено, что одна из этих структур является почечной веной ( стрелка ), а другая — удлиненной парапельвиковой кистой ( изогнутая стрелка ). Гидронефроза выявлено не было.

Мочевой пузырь

Острый инфекционный Цистит

Женщины более склонны к инфекции мочевого пузыря, хотя у мужчин распространены одновременный простатит и цистит. Наиболее распространенным организмом, обнаруживаемым в случаях цистита, является кишечная палочка . У пациентов могут наблюдаться раздражительность мочевого пузыря, учащение мочеиспускания и гематурия, а также может наблюдаться лихорадка со сдвигом количества лейкоцитов влево. У пациентов с острым циститом в мочевом пузыре могут быть эхогенные отложения ( рис. 19.17 ). Эти обломки перемещаются в соответствии с положением и не имеют повышенной сосудистости (   ). Однако эхогенный мусор в мочевом пузыре может быть неспецифическим признаком или быть вторичным по отношению к ряду этиологических заболеваний, включая гематурию (  Видео 19.14 ).

Рис. 19.17

Осколки мочевого пузыря у пациента с циститом. (А) Поперечное сканирование мочевого пузыря демонстрирует эхогенный материал, отмеченный в задней части мочевого пузыря ( стрелка ). Цветового потока не было. (Б) Пациент был помещен в положение пролежня на левом боку, и было отмечено, что остатки мочевого пузыря стали зависимыми ( стрелка ).

У пациентов с хроническим циститом может наблюдаться диффузное утолщение стенки мочевого пузыря. Однако существует ряд различных этиологий утолщения стенки мочевого пузыря или образований в мочевом пузыре ( таблица 19.3 ).

ТАБЛИЦА 19.3

Потенциальные причины утолщения стенки мочевого пузыря и образования опухолей

Незлокачественный

Злокачественные

Хронический цистит

Первичные опухоли мочевого пузыря

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря

Рак предстательной железы

Послеоперационное облучение

Лимфома

Послеоперационный

Метастазирование

Прилипший тромб

Рак инфекционных органов

Эндометриоз

Нейрофиброматоз

Доброкачественная гипертрофия предстательной железы

Камни в мочевом пузыре

Эмфизематозный цистит

Эмфизематозный цистит — более серьезная инфекция, часто встречающаяся у пациентов с сахарным диабетом. Опять же, наиболее распространенным возбудителем является кишечная палочка . Внутрипросветный газ присутствует в стенке мочевого пузыря, что связано с грязным затемнением. Также в этих случаях может присутствовать внутрипросветный газ. Помните, внутрипросветный газ может быть вторичным по отношению к установке катетера Фолея. Часто стенка мочевого пузыря, если она идентифицирована, утолщена и эхогенна (см. Таблицу 19.3 ).

Хронический цистит

Хронический цистит возникает после нескольких приступов острого цистита. Хронический цистит может привести к еще большему утолщению мочевого пузыря. Мочевой пузырь может быть меньше нормы из-за повторяющихся инфекций. При хроническом цистите может наблюдаться инвагинация участков уроэпителия в собственную пластинку стенки мочевого пузыря. Они называются эпителиальными гнездами Брунна, которые могут приводить к образованию множественных небольших кист внутри мочевого пузыря, называемых кистозным циститом или железистым циститом. Они могут проявляться в виде кист стенки мочевого пузыря или твердых сосочковых образований. Твердые сосочковые образования в стенке мочевого пузыря могут быть вторичными по отношению к хроническому циститу, но они также могут быть обусловлены другой этиологией, и их может быть трудно отличить от новообразования мочевого пузыря. Для точной диагностики может потребоваться цистоскопия. Дефекты наполнения мочевого пузыря перечислены в таблице 19.3 .

Камни

Образование камней в мочевом пузыре может быть вторичным по отношению к миграции камней из почки в мочевой пузырь. Камни мочеточника могут проходить в мочевой пузырь, но иногда они задерживаются в мочеточниково-везикулярном соединении. Такие камни можно визуализировать при сканировании через мочевой пузырь или при трансвагинальном сканировании у женщин. Эти камни могут иметь вид “мерцающих” камней, и если они полностью обструктивные, они вызывают гидронефроз и расширение мочеточника. Струя мочеточника может быть идентифицирована при неполной непроходимости, но не видна при полной непроходимости (см. Рис. 19.10 ). Эти камни, в отличие от камней мочевого пузыря, не перемещаются при позировании пациента. Полезно отличить камень дистального отдела мочеточниково-везикулярного перехода от камня мочевого пузыря, заставляя пациентов менять положение. Камень в мочевом пузыре будет подвижным, тогда как дистальный мочеточниково-пузырный камень не будет перемещаться (см. Рис. 19.10 и 19.18 ). Кроме того, камни в мочевом пузыре могут возникать из-за застоя мочи внутри мочевого пузыря. У пациентов, у которых установлены постоянные катетеры, могут образовываться камни вокруг этих катетеров. Они похожи на камни, выявленные в других местах, которые являются эхогенными с акустическим затенением ( рис. 19.18 ).

Рис. 19.18

Камень в мочевом пузыре. Эхогенный очаг (стрелка ) внутри мочевого пузыря с артефактом “мерцания”. Примечание: Этот камень перемещался в зависимости от положения пациента.

Опухоль

Переходноклеточный рак мочевого пузыря — наиболее распространенная злокачественная опухоль мочевого пузыря. У многих пациентов наблюдается гематурия, но могут быть генерализованные жалобы на мочевой пузырь, включая частоту и дизурию. Ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления солидной полиповидной опухоли мочевого пузыря. Отмечается, что эти образования неподвижны с усиленным цветовым потоком ( рис. 19.19 ). Некоторые из этих опухолей плоские и проявляются в виде очагового утолщения. Разница между массой мочевого пузыря или очаговым утолщением мочевого пузыря довольно велика (см. Таблицу 19.3 ). Плоскоклеточный рак — редкая опухоль, возникающая в мочевом пузыре, обычно вторичная по отношению к предшествующей инфекции. Редко можно увидеть аденокарциному мочевого пузыря, обычно в остатках мочеточника. Иногда остатки в мочевом пузыре могут проявляться в виде массы. Остатки бесцветны и перемещаются при позировании пациента (см. Рис. 19.17 ).

Рис. 19.19

Рак мочевого пузыря. Продольное ультразвуковое исследование мочевого пузыря (B) демонстрирует неподвижную полиповидную массу (стрелка ). В массе отмечался цветной отек. (От McGahan JP, Teefey SA, Needleman L. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: 35, рис. 17-1 .)

Почечная трансплантация: Типы трансплантатов

Анатомия и техника сканирования

Большинство почечных трансплантатов производятся от взрослых доноров и помещаются в правую и / или левую подвздошную ямку. Трансплантируемая почечная артерия обычно анастомозируется с наружной подвздошной артерией. Почечная вена для трансплантации обычно анастомозируется с наружной подвздошной веной. Пересаженный мочеточник туннелируется либо в правую, либо в левую часть купола мочевого пузыря ( рис. 19.20 ).

Рис. 19.20

Пересадка почки взрослому человеку. Изображение художником почечного трансплантата ( ), расположенного в правой подвздошной ямке. Трансплантируемая почечная артерия обычно анастомозируется с наружной подвздошной артерией ( ). Вена для трансплантации ( ) обычно анастомозируется с наружной подвздошной веной. Мочеточник для трансплантации соединен с родным мочевым пузырем ( ).

Совсем недавно у детей были выполнены почечные трансплантации блоком. В этой ситуации обе почки от донора забираются вместе с донорской аортой. Таким образом, донорская почечная вена анастомозируется с левой и/или правой наружной подвздошной веной, а донорская аорта анастомозируется с наружной подвздошной артерией. Имеются два отдельных мочеточника, которые прикреплены к отдельным туннелям либо с правой, либо с левой стороны купола мочевого пузыря ( рис. 19.21 ).

Рис. 19.21

Иллюстрация анатомии комплексной трансплантации почки у детей. На этом рисунке трансплантат почки выполнен в левом нижнем квадранте, донорская аорта анастомозирована с наружной подвздошной артерией; нижняя полая вена была анастомозирована с левой наружной подвздошной веной. (Перерисовано с разрешения Fananapazir G., Tse G., Corwin M.T. и др.). Педиатрическая трансплантация почки блоком: клинические и непосредственные послеоперационные факторы, связанные с тромбозом сосудов. Радиология . 2016;279(3):935-942.)

При визуализации трансплантированной почки могут использоваться высокочастотные преобразователи. Для трансплантированной почки могут подойти преобразователи с линейной матрицей, использующие более высокие частоты, поскольку почка расположена поверхностно. У взрослых доноров верхняя часть пересаженной почки расположена латерально, а нижний полюс почки медиален. Поэтому датчик должен быть расположен под соответствующим углом, чтобы получить измерение почки по длинной оси. Необходимо получать как продольные, так и поперечные изображения пересаженной почки. Визуализация всего педиатрического блока более проблематична, поскольку эти почки часто находятся в превосходном и подчиненном соотношении друг к другу. Таким образом, необходимо тщательное сканирование для определения местоположения как верхней, так и нижней почки. Кроме того, при использовании почек en block могут возникнуть осложнения с одной и / или обеими почками, что затрудняет сканирование, чем при использовании взрослой трансплантированной почки.

Распространенные осложнения

Гидронефроз

Гидронефроз — одно из осложнений, которое может возникнуть при пересадке почки. В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться незначительное выпячивание лоханочно-щитовидной системы из-за отека в месте наложения мочеточникового анастомоза. Кроме того, в позднем послеоперационном периоде может наблюдаться некоторая избыточность собирающей системы, что может вызвать умеренную дилатацию почечной лоханки. Гидронефроз средней или тяжелой степени может быть осложнением, возникающим при имплантации мочеточника в мочевой пузырь, и его легко распознать с помощью ультразвука ( Рис. 19.22 ,  Видео 19.3 ). Когда неясно, вызвана ли этиология гидронефроза функциональной обструкцией, может быть использована сцинтиграфия почек.

Рис. 19.22

Гидронефроз при трансплантации. (А и Б) Ультразвуковое исследование и соответствующая нефростограмма при трансплантации всего блока с выраженной дилатацией почечной лоханки ( ) и притуплением чашечки в одной из двух почек у детей из общего блока.

Сбор жидкости

Забор жидкости для трансплантации почки происходит очень часто. Небольшие гематомы выявляются в послеоперационном периоде. Однако при сонографии было отмечено отсутствие небольших гематом или послеоперационных скоплений жидкости. Эти гематомы, вероятно, не имеют значения до тех пор, пока они не сдавливают почку, мочеточник и / или коллекторную систему ( рис. 19.23 ). Острые гематомы может быть трудно обнаружить, поскольку они могут быть изоэхогенными по отношению к окружающей брюшину жировой ткани или мышцам (см. Рис. 19.23 ). Таким образом, при подозрении на гематому важно провести повторное сканирование на более поздних сроках, поскольку эти гематомы становятся более кистозными с безэхогенными участками (см. Рис. 19.23 ). Подлопаточные гематомы могут быть настолько большими, что сдавливают почку и уменьшают артериальный приток к почке во время диастолы ( рис. 19.24 ). Это называется страница «Почки».

Рис. 19.23

Гематома при трансплантации. (А) УЗИ сразу после трансплантации показало изоэхогенную гематому ( стрелки ), которую было трудно оценить. РЕБЕНОК , почка. ПОДВЗДОШНЫЕ кости, подвздошные сосуды. (B) Через две недели гематома становится гипоэхогенной (кронциркуль ), отмечается перед почкой ( ). (C) Соответствующая компьютерная томография, показывающая гематому ( ) и трансплантированную почку ( ).

Рис. 19.24

Околопочечная гематома, влияющая на кровоток. (А) Изображение в реальном времени, показывающее гематому (стрелки ), окружающую почку ( ). (B) Цветная допплерография, показывающая гематому (стрелки ), которая лишена цветового потока, окружающего сосудистую оболочку почки ( ). (C) Допплерография главной почечной артерии показывает обратное течение в артерии из-за сдавливания почки гематомой.

Уриномы могут иметь более клиническое значение. Они возникают из-за экстравазации мочи и в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Уриномы обычно возникают в результате разрыва анастомоза при имплантации мочеточника в мочевой пузырь. Уриномы чаще всего возникают в первые 2 недели после операции. Аспирация жидкости с лабораторным анализом является диагностической. Сцинтиграфия почек может быть полезна для выявления утечки мочи.

Лимфоцеле — наиболее распространенное скопление жидкости, которое впоследствии наблюдается у пациентов, перенесших трансплантацию. Они могут возникнуть уже через 1-3 недели после операции и могут варьироваться по размеру от небольшого скопления жидкости до довольно крупных скоплений ( Рис. 19.25 ,  Видео 19.15 ). Обычно они имеют минимальное значение, если только не сдавливают почечную коллекторную систему или не вызывают боли.

Рис. 19.25

Лимфоцеле. Ультразвуковое исследование в режиме реального времени показывает большое скопление жидкости вокруг почки ( ), что соответствует лимфоцеле ( ).

Наконец, абсцессы могут возникать в результате сбора инфицированной трансплантационной жидкости. Эти скопления жидкости отличаются по внешнему виду от урином или лимфоцеле, поскольку в них часто присутствуют тонкие внутренние частицы ( рис. 19.26 ). Их может быть очень трудно отличить от послеоперационных гематом. Однако гематомы со временем рассасываются, тогда как абсцессы со временем могут стать более четкими. Для диагностики или лечения забора паранефральной жидкости может потребоваться аспирация.

Рис. 19.26

Абсцесс почечного трансплантата. (А) Продольное ультразвуковое исследование продемонстрировало новую гипоэхогенную структуру с некоторыми внутренними эхо-сигналами ( стрелка ). (Б) Поперечная Т2-взвешенная МРТ почки показывает, что масса почти изоинтенсивна окружающей почке, но с уровнем остатков жидкости и гипоинтенсивным ободком. Это соответствовало абсцессу почки, который был чрескожно аспирирован.

Сосудистые осложнения

Наиболее распространенным сосудистым осложнением трансплантации почки является стеноз почечной артерии. Его развитие может проявиться в течение нескольких недель после операции или может занять годы. Стеноз почечной артерии выявляется с помощью угловой допплерографии трансплантированной почечной артерии для наблюдения увеличения максимальной систолической скорости в почечной артерии и выявления спектрального расширения. Расширение спектра указывает на широкий диапазон доплеровских скоростей в месте сужения или сразу за ним. Критерии диагностики стеноза почечной артерии включают (1) повышенную систолическую скорость в главной почечной артерии более 300 см / сек, (2) расширение спектра и (3) появление тардус парвус в паренхиматозных почечных артериях. Тардус относится к задержке нарастания формы волны, а парвус относится к снижению пиковой скорости формы волны ( фиг. 19.27 и 19.28 ). Было обнаружено, что время от конечной диастолы до пика систолы более 0,1 секунды является полезной величиной для определения поздней стадии в паренхиматозных артериях. Отсутствие идентификации (1) повышенной скорости движения почечной артерии, (2) спектрального расширения или (3) деформации паренхиматозной тардус-парвус подвергает пациента низкому риску значительного стеноза почечной артерии. Однако выявление всех трех этих маркеров относит пациента к группе высокого риска развития стеноза почечной артерии. Полное обсуждение стеноза почечной артерии выходит за рамки этой главы.

Рис. 19.27

Стеноз почечной артерии (tardus parvus). Принципиальная схема допплерометрии почечной артерии. Правая сторона изображения: Трассировка от нормальной почечной артерии. Обратите внимание на раннее повышение систолического давления. Левая сторона изображения: Трассировка показывает ослабленный систолический удар вверх (tardus) и меньшую форму волны систолической скорости (parvus) ниже по течению от стеноза.

Рис. 19.28

Стеноз почечной артерии. (А) Повышенная пиковая систолическая скорость более 300 см / сек ( стрелка ) с расширением спектра. (B) Форма волны Тардус парвус в паренхиматозной артерии со временем ускорения 0,18 секунды ( стрелка ). (C) Соответствующая ангиограмма, демонстрирующая стеноз почечной артерии.

Более внезапным обнаружением у пациента с почечной трансплантацией, которое может потребовать немедленного распознавания, является тромбоз почечных вен. Это происходит до 5% пациентов с трансплантацией и обычно в течение первых нескольких дней после операции. У этих пациентов может наблюдаться либо олигурия, либо анурия. Этот диагноз предлагается поставить, если наблюдается обратное течение в главной почечной артерии и отсутствие кровотока в почечной вене.

Артериовенозная мальформация и псевдоаневризмы

Как артериовенозные мальформации (АВМ), так и / или псевдоаневризмы часто встречаются у пациентов с трансплантацией почки, поскольку этим пациентам проводится обычная биопсия трансплантированной почки. АВМ диагностируются по необычному цветному допплеровскому рисунку в почке, включая цветовое допплеровское сглаживание, а также по увеличению скорости и снижению сопротивления кровотоку в почечной артерии. Также отмечается увеличение скорости с турбулентностью и артериализацией в дренирующей вене ( рис. 19.29 ).

Рис. 19.29

Артериально-венозный свищ при трансплантации почки после биопсии. Обратите внимание на необычный цветной доплеровский рисунок внутри почки в месте импульсного доплеровского затвора на изображении в реальном времени. Также обратите внимание на увеличение скорости более 200 см / сек, при этом отмечаются турбулентность и артериализация в дренирующей вене ( стрелка ).

Отторжение / Острый канальцевый некроз

Паренхиматозные процессы при почечном трансплантате обычно диагностируются с помощью биопсии почки. Однако анализ формы волны паренхиматозных артерий может быть полезен для получения формы артериального сигнала. Берется допплерографический образец паренхиматозной артерии и получается форма артериального сигнала. Эту форму сигнала можно измерить, получив его индекс резистивности. Индекс резистентности определяется как максимальная систолическая скорость минус наименьшая диастолическая скорость, деленная на максимальную систолическую скорость ( рис. 19.30 ). Когда наблюдается повышенный индекс резистивности более 0,8 или снижение диастолического кровотока в паренхиматозных артериях, это неспецифические признаки, но они могут включать острый канальцевый некроз (ATN) или отторжение. В этих случаях, если есть клиническое подозрение на отторжение или ATN, необходима биопсия трансплантата для подтверждения диагноза.

Рис. 19.30

Нормальный индекс резистивности паренхиматозной артерии. При допплерометрии курсор автоматически помещается на пиковую систолическую скорость 17,9 см / сек ( изогнутая стрелка ), а другая стрелка — на наименьшую диастолическую скорость 5,8 см / сек. Индекс резистентности автоматически рассчитывается равным 0,67, что является нормальным значением ( стрелка ).

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р