Почки 2

Почки

Майкл Блайвас

ВВЕДЕНИЕ

УЗИ почек, которое врачи скорой помощи часто рассматривают как часть других ультразвуковых исследований, часто упускают из виду как ценный диагностический инструмент. Поскольку компьютерная томография (КТ) доступна во многих учреждениях, УЗИ почек часто рассматривается как метод второй линии ( 1 ). Тем не менее, фокусированное УЗИ почек может дать ценную и быструю информацию у постели больного о почечной обструкции. Следовательно, овладев этим обследованием, врач скорой помощи получает мощный инструмент для оценки болей в боку, животе и тазу. В последние годы стало очевидным, что избыточное медицинское облучение не только дорого, но и опасно, о чем свидетельствует ожидаемое увеличение заболеваемости раком в будущем среди пациентов, получающих множественные визуализирующие исследования, включая КТ, внутривенную пиелограмму (ВВП) и обычную рентгенографию. Это придает дополнительную силу аргументам в пользу использования ультразвука врачами скорой помощи, которые можно использовать для получения поддержки со стороны администрации больницы для запуска программ ультразвукового исследования.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Основное клиническое применение фокусированного УЗИ почек в неотложных случаях заключается в оценке острой боли в боку, боли в животе и гематурии ( 2 ). После соответствующего обучения врачи скорой помощи могут научиться распознавать гидронефроз и внутрипочечные камни ( 3 ). Обнаружение гидронефроза подтверждает клинический диагноз почечной колики и, возможно, обструкции мочеточника ( 4 ). Напротив, наличие двустороннего гидронефроза может быть важным признаком образования тазового образования или обструкции выходного отдела мочевого пузыря, например, возникающей при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, раке предстательной железы и раке мочевого пузыря ( 5 ). Отсутствие гидронефроза на фоне острой боли в животе может в некоторых случаях привести врача к альтернативному диагнозу.

Оценка струй мочеточника в мочевом пузыре может дать дополнительную информацию об обструкции мочеточника и ее степени. Кроме того, оценке мочевого пузыря уделяется больше внимания, чем когда-либо, в связи с увеличением случаев выявления инфекции мочевого пузыря после катетеризации. Оценка остатков после мочеиспускания, которая по-прежнему является необходимой процедурой в отделении неотложной помощи, может быть выполнена исключительно с помощью ультразвука. Кроме того, можно избежать ненужной катетеризации пустого мочевого пузыря, что особенно проблематично для маленьких детей, которые не могут сообщить, наполнен ли их мочевой пузырь или пуст.

Кроме того, УЗИ почек может помочь клиницисту при первоначальной оценке острой почечной недостаточности быстро обнаружить двустороннюю обструкцию, которая может привести к сохранению функции почек ( 6 ). Это особенно актуально для пациентов, которые не могут предоставить свою историю болезни или подать жалобы. Такие пациенты могут страдать обструкцией выходного отдела мочевого пузыря и последующей почечной недостаточностью, при этом никто не знает, что у пациента есть какой-либо дискомфорт. Клинические проявления почечной колики, пиелонефрита, желчной колики и аневризмы аорты могут частично совпадать. Таким образом, ультразвуковое исследование почек часто сопровождается оценкой других структур, таких как желчный пузырь, печень, общий желчный проток и аорта, для выявления других возможных этиологий острой боли. После достижения квалификации эта простая оценка гидронефроза у постели больного может ускорить обследование и лечение многих пациентов с жалобами на боли в боку и животе.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Способность получать качественные изображения почек является одним из самых простых навыков, которыми необходимо овладеть при проведении экстренной сонографии ( 2 ). Обе почки относительно поверхностны; оба расположены рядом с твердыми внутренними органами (печень, селезенка), что обеспечивает благоприятные акустические окна. Кроме того, почки часто используются в качестве эталонных структур для других ультразвуковых исследований брюшной полости, особенно при травмах или при целенаправленной оценке с помощью сонографии при травмах (FAST). Тем не менее, важно следовать одним и тем же основным принципам всех ультразвуковых исследований: сканировать медленно, сканировать методично и получать изображения как минимум в двух плоскостях, чтобы концептуально преобразовать двухмерную информацию в трехмерные мысленные образы.

Подготовка пациента

Пациенты, нуждающиеся в экстренном УЗИ почек, часто испытывают сильную боль, особенно при почечной колике. Для того чтобы пройти адекватное обследование, важно контролировать боль. Пациенту будет необходимо следовать инструкциям по правильному расположению и контролю частоты и характера дыхания по запросу специалиста по УЗИ. Движения пациента следует по возможности свести к минимуму, а некоторые пациенты с почечной коликой не могут оставаться неподвижными без анальгезии.

Почки лучше всего визуализируются у голодных и гидратированных пациентов ( 7 ). Однако в условиях чрезвычайной ситуации это не всегда возможно. Газы в кишечнике, в идеале отсутствующие у голодающего пациента, могут существенно влиять на ультразвуковое исследование почек. Статус гидратации также влияет на сонографическую картину почек и мочевого пузыря. Действительно, состояние гидратации может ввести в заблуждение врача при попытке определить наличие или отсутствие гидронефроза. У хорошо гидратированного пациента может быть расширенная почечная лоханка, похожая на легкий гидронефроз ( 8 ). У выраженно обезвоженного пациента с обструкцией может не быть расширенной собирательной системы почки ( 9 ).

Большинство специалистов по УЗИ начинают с положения пациента лежа на спине, аналогичного тому, которое используется при общем сканировании брюшной полости ( рис. 11.1 и 11.2 ). Эта позиция обеспечивает наиболее
интуитивное расположение анатомических структур при ультразвуковом изображении. Чтобы построить трехмерное мысленное изображение почки на основе двухмерных кадров, необходимо понимать все передние, задние, верхние, нижние, медиальные и латеральные взаимоотношения почки. Взаимоотношения между печенью и правой почкой, а также между селезенкой и левой почкой легко представить ( рис. 11.3 ).

РИСУНОК 11.1. Руководство по получению изображений. Почки можно визуализировать, когда пациент находится в положении лежа на спине или на боку. Поместите датчик на правом боку и первое изображение на длинной оси почки (А) . Поверните датчик на 90 градусов, чтобы просмотреть короткую ось. Альтернативно почку можно осмотреть через межреберный доступ (В) . Левую почку можно визуализировать через селезенку из левого бокового (С) или межреберного (D) доступа.

РИСУНОК 11.2. Пациент виден в положении лежа на спине. Это типичная отправная точка для экстренного УЗИ почек.

При использовании вида лежа на спине важно, чтобы пациент лежал как можно более ровно. Когда голова или туловище приподняты, почка имеет тенденцию подворачиваться под край ребра, что затрудняет визуализацию почек. Однако в некоторых случаях адекватную визуализацию невозможно получить в положении лежа. В этих случаях больного можно перевести в альтернативные положения, например, в положение лежа на правом и левом боку или на животе ( рис. 11.1Б, Г ). В положении лежа интересующая почка приподнята, то есть положение лежа на левом боку используется для визуализации правой почки. Это позволяет лучше использовать печень и селезенку в качестве акустических окон для визуализации почек. Положение лежа используется редко, но иногда может быть необходимо. В этом положении под живот подкладывают подушку, чтобы использовать параспинальные мышцы в качестве акустического окна. Часто эти положения используются поэтапно, чтобы получить лучший обзор почки.

Во время ультразвукового исследования почек пациентам может потребоваться задержать дыхание или изменить дыхание. Когда пациент делает глубокий вдох, расширяющиеся легкие толкают диафрагму и почки вниз к тазу. Это позволяет визуализировать большую часть почки из переднего или среднеподмышечного доступа. Кроме того, учащенное дыхание может вызвать такое сильное движение, что ухудшается качество изображения и затрудняется интерпретация. Поэтому пациенту часто необходимо задерживать дыхание, обычно при максимальном вдохе, особенно если во время исследования используется чувствительная к движению допплерография.

Техника визуализации

Криволинейный преобразователь с частотой 3–5 МГц, обычно используемый для общего сканирования брюшной полости, также подходит для большинства исследований почек ( рис. 11.4 ). Эта частота обеспечивает хороший компромисс между адекватным проникновением и хорошим разрешением почечных структур. Однако сонографист должен
Следует учитывать, что небольшие камни, которые могут возникнуть в почечной паренхиме, могут не визуализироваться при таком разрешении. Датчики более высокой частоты, до 7,5 МГц, можно использовать, если человек худощавый или если сканируется маленький ребенок. Если используется преобразователь с криволинейной решеткой, важно понимать, что оптимально визуализируются только структуры, находящиеся непосредственно в зоне воздействия зонда; таким образом, интересующие структуры должны визуализироваться в центральном поле зонда. Кардиологические датчики с фазированной решеткой также можно использовать для визуализации почек, но это лучше сделать при использовании брюшной полости. Эти датчики сравнительно хорошо работают при сканировании между ребрами, но, как правило, дают изображения более низкого качества, чем криволинейные датчики.

РИСУНОК 11.3. Почки и окружающие структуры. Обратите внимание на взаимное расположение аорты, нижней полой вены (НПВ), почечных сосудов, собирательной системы и мочеточников.

РИСУНОК 11.4. Изображение изогнутой линейной матрицы, обычно используемой для УЗИ брюшной полости.

Когда стандартный подмышечный доступ не дает хорошего изображения, альтернативным подходом является трансторакальный доступ ( рис. 11.5 ). Если у специалиста по УЗИ есть выбор, это тот случай, когда датчик с фазированной решеткой предлагает преимущества перед датчиком с криволинейной решеткой; его небольшой размер облегчает визуализацию через узкое реберное пространство, хотя он обеспечивает меньшую четкость и несколько худшее качество изображения ( рис. 11.6 ).

РИСУНОК 11.5. Ультразвуковой датчик располагается высоко над ребрами пациента, чтобы попытаться визуализировать почку через межреберные промежутки.

РИСУНОК 11.6. Изображение фазированной решетки, обычно используемой для УЗИ сердца. Но тот, который может быть очень полезен для визуализации почек через узкие реберные пространства.

Изображения, необходимые для УЗИ почек, включают как продольную, так и поперечную проекции обеих почек ( рис. 11.7 и 11.8 ). Обычно сначала визуализируется контрлатеральная сторона. Это делается для того, чтобы провести базовое сравнение и оценить потенциально аномальную почку. Опять же, каждую почку необходимо визуализировать как минимум в двух проекциях целиком, а «выборочные проверки» сканирования только части почки, например прикорневой области, не рекомендуются.

Чтобы получить изображение почки, поместите датчик под ребрами по подмышечной линии так, чтобы индикатор датчика находился в положении на 12 часов перпендикулярно реберному краю ( рис. 11.1A, B и 11.9 ). Проведите датчиком от переднего к заднему направлению, пока не обнаружите почку. В некоторых случаях может возникнуть необходимость направить ультразвуковой луч краниально, под реберный край. После обнаружения вращайте датчик до тех пор, пока длинная ось почки не окажется в поле зрения ( рис. 11.7 ). На этой продольной проекции верхний полюс почки должен находиться с левой стороны ультразвукового экрана, а нижний полюс — с правой стороны экрана ( рис. 11.10 ). Проведя зондом в этой плоскости, можно мысленно собрать трехмерную конструкцию длинной оси почки. В большинстве
В некоторых случаях печень или селезенка используются в качестве акустического окна для получения оптимального изображения почки. Заметная разница будет заметна в большинстве случаев, когда печень или почка больше не находятся под датчиком, что обеспечивает благоприятное окно. При использовании транскостального доступа важно располагать датчик таким образом, чтобы минимизировать затенение ребер. Следует отметить, что почки лежат в косой ориентации относительно длинной оси тела ( рис. 11.3 ). Для истинного изображения почки по длинной оси может потребоваться слегка повернуть датчик в сторону от длинной оси тела. Для правой почки индикатор зонда чаще всего останавливается в положении «10 часов», чтобы видеть длинную ось; для левой почки индикатор, возможно, потребуется сориентировать на 2 часа ( рис. 11.1Б, Г ). После визуализации почки правильные изображения должны основываться на внутренних ориентирах, а не на искусственных внешних ориентирах. Другими словами, изображение на экране сопоставляется с мысленным изображением стандартной проекции почек.

РИСУНОК 11.7. Видно продольное изображение правой почки. Гидронефроза и другой патологии не отмечается. Верхний полюс почки находится на левой стороне изображения, а нижний полюс — на правой стороне.

РИСУНОК 11.8. Нормальная правая почка показана по короткой оси.

РИСУНОК 11.9. Ультразвуковой датчик располагается на правом боку пациента при подготовке к сканированию почек.

РИСУНОК 11.10. Изображение почки на экране ультразвукового аппарата.

Вид в поперечном положении получается поворотом на 90 градусов против часовой стрелки относительно продольного вида ( рис. 11.8 ). Поперечные изображения почки получают от краниального к каудальному полюсам путем наклона датчика по длине почки. Ворота (расположенные в средней части почки) следует визуализировать для оценки почечной артерии, вены и мочеточника ( рис. 11.11 ).

Правую почку обычно лучше всего визуализировать вблизи передней и средней подмышечной линии. Эта почка расположена немного ниже левой, поскольку правая почка смещена печенью. Левую почку лучше всего визуализировать между среднеподмышечной линией и задней подмышечной линией, в зависимости от размера и расположения селезенки ( рис. 11.12 ).

После того как обе почки визуализируются как в продольной, так и в поперечной проекциях, делаются сравнительные проекции. Двойная функция УЗИ позволяет отображать изображения обеих почек на одном экране ( рис. 11.13 ). Получены аналогичные изображения каждой почки. Это позволяет сравнить две почки. Маркировка каждой почки необходима во избежание путаницы.

Прежде чем завершить сканирование почек, необходимо также выполнить визуализацию мочевого пузыря. Датчик следует располагать по средней линии чуть выше лобка и отображать мочевой пузырь в двух измерениях ( рис. 11.14 ). Мочевой пузырь предоставляет дополнительную информацию, которая часто имеет отношение к сканированию почек. Иногда может отмечаться патология органов малого таза, которая объясняет аномалии, обнаруженные в почках, например, дилатация (обструкция мочевого пузыря).

РИСУНОК 11.11. Короткоосевое изображение правой почки через ворота. Видны артерия ( А ), вена ( V ) и мочеточник ( U ), выходящие из почки.

РИСУНОК 11.12. Датчик расположен сзади слева. Эта позиция потребуется многим пациентам.

РИСУНОК 11.13. Обе почки показаны рядом, что позволяет проводить прямое сравнение.

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ

Почки — парные забрюшинные органы, лежащие латеральнее аорты и нижней полой вены и ниже диафрагмы ( рис. 11.3 ). Почки ограничены фасцией Героты, жесткой соединительной тканью, которая также окружает надпочечники, ворота почек, проксимальную собирательную систему и околопочечную жировую клетчатку. Правая почка ограничена спереди печенью, сверху печенью и диафрагмой, сзади поясничной и квадратной мышцами поясницы. Левая почка спереди ограничена селезенкой, толстой и тонкой кишкой, желудком; диафрагма сверху; и поясничная мышца и квадратная мышца поясницы сзади. Обе почки лежат между 12-м грудным и 4-м поясничным позвонками. Обычно правая почка расположена ниже левой из-за смещения ее печенью, но положение может меняться в зависимости от изменения позы и дыхания.

Почки соединяются с телом через почечную артерию и вену и мочеточник ( рис. 11.15 ). Почечные артерии отходят непосредственно от аорты латерально ( 10 ). У большей части населения имеется одна почечная артерия; добавочная артерия присутствует у 30% населения ( 11 ). Почечная вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену (НПВ). Левая почечная вена пересекает среднюю линию тела и ее можно увидеть в поперечной плоскости, пересекая аорту и верхнюю брыжеечную артерию, когда она пересекает среднюю линию в направлении НПВ. Правая почечная вена лежит ближе к НПВ и имеет более короткий ход. Почечная лоханка впадает в мочеточник, который идет параллельно поясничным мышцам на пути к мочевому пузырю ( рис. 11.3 ).

Почки представляют собой бобовидные структуры средней длины от 9 до 13 см, ширины от 4 до 6 см и толщины от 2,5 до 3,5 см ( рис. 11.15 ) ( 12 ). Каждая почка окружена фиброзной капсулой, настоящей капсулой; жировая капсула, содержащая околопочечный жир; и почечная фасция, известная как фасция Героты. Почку можно разделить на две основные части: паренхиму и почечный синус.

Центральная часть почки называется почечным синусом. Синус включает в себя большую и малую чашечки, артерии, вены, лимфатические сосуды и околотазовую клетчатку ( рис. 11.15 ). Фиброзно-жировая ткань почечного синуса придает характерную эхогенность. Когда синус растянут из-за чрезмерной гидратации или обструкции, центральный почечный синус анэхогенен. Вход в пазуху называется воротами. Малые чашечки соединяются, образуя большие чашечки, которые, в свою очередь, образуют почечную лоханку.

Паренхима окружает почечный синус со всех сторон, кроме ворот, и состоит из коркового и мозгового вещества. Кора очерчивает мозговой слой — функциональную единицу почки, отвечающую за образование мочи. Кора почки имеет тенденцию быть несколько менее эхогенной, чем прилегающие печень и селезенка. Нарушения в этой эхотекстуре могут отражать неоптимальный контроль усиления или внутреннее заболевание почек.
внутренний мозговой слой состоит из 8-18 почечных пирамид, которые пропускают образовавшуюся мочу к малым чашечкам почечного синуса. Пирамиды продолговатого мозга называются так потому, что их строение напоминает пирамиду с основанием, более широкой частью, направленной к наружной поверхности, а вершиной, или сосочками, — к пазухе. Мозговой мозг менее эхоплотен, чем корковое вещество почки. Эти тонкие изменения эхотекстуры внутри почки позволяют специалисту по УЗИ оценить мелкие анатомические детали.

РИСУНОК 11.14. Мочевой пузырь виден по длинной и короткой оси. Это должно быть частью каждого полного ультразвукового исследования почек. Продольный вид (слева), поперечный вид (справа).

РИСУНОК 11.15. Анатомический рисунок почки, показывающий чашечки, артерию и вену в центральной части почки.

Почечные артерии отходят от аорты. Почечные артерии разветвляются на междолевые артерии и проходят между мозговыми пирамидами. Междолевые артерии делятся на дугообразные артерии, расположенные у основания мозговой пирамиды, а затем на междольковые артерии коры.

ПАТОЛОГИЯ

гидронефроз

Когда мочеточник не может опорожняться должным образом, почечная лоханка растягивается мочой до тех пор, пока выработка мочи продолжается. Центральный почечный синус состоит из фиброзно-жировой ткани, имеющей отчетливо эхогенный вид. Когда жидкость заполняет собирательную систему, обычный эхогенный (белый) почечный синус становится анэхогенным (черным), окруженным толстым гиперэхогенным краем расширенного синуса ( рис. 11.16 ). Безэховое пространство принимает форму чашечек почки и сообщается с расширенной почечной лоханкой. Внешний вид гидронефроза визуально различим и в большинстве случаев его легко оценить с помощью УЗИ. Гидронефроз является свидетельством патологии собирательной системы, мочеточника, мочевого пузыря или даже уретры. Гидронефроз можно классифицировать по-разному. Одна из наиболее распространенных систем классификации оценивает проявления как легкие, средние и тяжелые ( рис. 11.17 ). Другие системы оценки, такие как 1, 2 и 3, также используются и обычно основаны на внешнем виде чашечек ( 13 ). Легкий гидронефроз характеризуется выступанием чашечек и небольшим выпячиванием почечной лоханки ( рис. 11.18 ; ВИДЕО 11.1-11.3 ). В частности, почечная лоханка не выглядит такой белой, как на пораженной стороне, и видна темная область, поскольку она слегка растянута. Эту степень гидронефроза невозможно идентифицировать, если не провести сравнение пораженной и непораженной сторон ( рис. 11.19 ). Иногда сравнение с контралатеральной стороной обнаруживает, что разницы нет и изображение
пациент может просто быть хорошо гидратирован ( рис. 11.20 ). Умеренный гидронефроз обычно очевиден без сравнения с контралатеральной стороной, и это сравнение все равно необходимо провести для полноты картины. Обычно белая почечная лоханка расширена с большим количеством темного пространства. Кора нормальной эхогенности, но вздутие затрагивает мозговые пирамиды ( рис. 11.21 ; ВИДЕО 11.4-11.9 ). Цветную допплерографию полезно использовать, чтобы убедиться, что то, что кажется гидроуретером, на самом деле не является мочеточником, почечной веной и артерией, лежащими рядом и создающими вид расширенного мочеточника ( рис. 11.22 ). При тяжелом гидронефрозе наблюдается значительное расширение почечной лоханки ( рис. 11.23 ; ВИДЕО 11.10-11.12 ). Кора головного мозга обычно более эхогенна, и, если обструкция существует в течение длительного времени, она может стать очень яркой и указывать на повреждение. Опять же, сравнение двух сторон оправдано. изображение   изображение

РИСУНОК 11.16. Умеренный гидронефроз показан на изображении правой почки по длинной оси.

РИСУНОК 11.17. Классификация гидронефроза. Умеренный гидронефроз отмечается по растяжению типично эхогенной почечной лоханки. Умеренный гидронефроз приводит к расширению чашечек и растяжению медуллярных пирамид. Выраженный гидронефроз распространяется на кору. (Взято из Ma J, Mateer J, ред. Emergency Ultrasound. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2003.)

РИСУНОК 11.18. В правой почке наблюдается легкий гидронефроз. Длинная ось (А) , короткая ось (В) .

РИСУНОК 11.19. Двойной вид для сравнения легкого гидронефроза слева и нормальной почки справа.

РИСУНОК 11.20. Двойной вид для сравнения легкого гидронефроза слева и идентичного справа.

РИСУНОК 11.21. Умеренный гидронефроз наблюдается в длинной оси правой почки.

РИСУНОК 11.22. Цветная допплерография через ворота почек. Показывает, что кажущийся увеличенный мочеточник на самом деле частично представляет собой сосудистую структуру.

РИСУНОК 11.23. Изображение по длинной оси тяжелого гидронефроза.

Сам по себе гидронефроз является лишь признаком патологии и не является признаком конкретного заболевания. Гидронефроз возникает в результате обструкции, внутренней или внешней по отношению к мочеполовым путям. Наиболее распространенной причиной гидронефроза, наблюдаемой врачом скорой помощи, является обструкция мочеточника вследствие нефролитиаза. До 5% населения в какой-то момент жизни выявляют камни в почках. Конечно, во многих клиниках неотложной помощи редко проходит и дня, чтобы не заметили или не заподозрили почечную колику.

Гидронефроз также может быть вызван обструкцией, вызванной другими причинами. Массивные образования в области таза могут вызывать одностороннюю или двустороннюю обструкцию мочеточника. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: У маленьких детей обструкция лоханочно-мочеточникового соединения (ЛМП) может проявляться в виде образования в брюшной полости с односторонним гидронефрозом. К ним относятся образования яичников, матки, предстательной железы и мочевого пузыря, а также забрюшинные инфильтративные процессы. Некоторые из этих процессов могут быть неопластическими, другие — доброкачественными. Есть некоторые свидетельства того, что степень гидронефроза может предсказать размер камня. Это, очевидно, будет важно для лечения пациента, все еще испытывающего боль. По крайней мере, одно исследование показало, что у пациентов без гидронефроза или только с легким гидронефрозом вероятность наличия конкрементов мочеточника >5 мм ниже, чем у пациентов с умеренным или тяжелым гидронефрозом. Авторы исследования сообщили об отрицательной прогностической ценности 87,6% ( 14 ). изображение изображение

Нефролитиаз

Почечные камни могут располагаться в любом месте мочеполового тракта и визуализироваться в самой почке, мочеточнике и мочевом пузыре. Как и конкременты в других частях тела, они выглядят как эхогенные структуры с затемнением сзади. Легче всего визуализировать большие и/или проксимальные камни. К сожалению, камни мочеточника более сложны и часто скрыты кишечными газами. Иногда при оптимальных условиях сканирования в гидроуретре можно визуализировать камень ( рис. 11.24 ; ВИДЕО 11.13 ). По возможности полезно найти мешающий камень и описать его положение и размер. Камни >7 мм с меньшей вероятностью выходят самопроизвольно и могут потребовать использования инструментов. Способность обнаружить и описать эти детали может помочь определить наиболее подходящее лечение для отдельных пациентов. Однако большинство экстренных сканирований не позволяют обнаружить камень, и даже опытным специалистам по сканированию придется полагаться на клинические параметры или альтернативные методы визуализации для принятия некоторых управленческих решений. изображение

Значительный интерес вызвало спонтанное образование мочеточниковых струй в мочевом пузыре при перистальтике мочи из мочеточника ( рис. 11.25 ). Цветной допплер позволяет
более легкое обнаружение струй мочеточника, поскольку моча выбрасывается в мочевой пузырь с большой скоростью и обычно течет к датчику ( рис. 11.26 ; ВИДЕО 11.14 ). Теоретически полная обструкция, например, из-за большого камня мочеточника, может привести к одностороннему отсутствию струи мочеточника. Аналогично, частичная обструкция может привести к уменьшению струи мочеточника. Визуализация равных струй мочеточника, входящих в мочевой пузырь, может занять до минуты или более при тщательном наблюдении за треугольниками мочеточника. Частота мочеточниковых струй должна увеличиваться по мере внутривенной гидратации больного. В одном исследовании оценивалась частота струй в мочеточнике, обнаруженная с помощью цветного допплера. Количество мочеточниковых струй подсчитывали за 5-минутный период и рассчитывали частоту для каждого отверстия мочеточника. Относительную частоту струи (RJF) определяли как частоту гидронефротической стороны, деленную на общую частоту струи мочеточника. Когда на пораженной стороне RJF <25%, это считается хорошим индикатором обструкции на пораженной стороне. Однако это исследование было ограничено детьми ( 15 ). изображение

РИСУНОК 11.24. В проксимальном отделе мочеточника ( U ) виден большой камень ( S ) .

РИСУНОК 11.25. Изображение мочевого пузыря с струей мочеточника, выходящей из треугольника мочеточника.

РИСУНОК 11.26. Цветная допплерография обнаруживает поток мочи из мочеточника в мочевой пузырь.

Задержка мочи

Оптимальное сканирование почек должно включать исследование мочеточников и мочевого пузыря. Мочевой пузырь можно визуализировать из надлобкового положения. Если предположить, что пациент недавно не опорожнялся, степень растяжения мочевого пузыря может дать подсказку относительно состояния объема мочи и функции почек. Когда у пациентов появляются признаки и симптомы, указывающие на задержку мочи, диагноз можно подтвердить с помощью сканирования в надлобковой области. Растянутый мочевой пузырь легко обнаружить с помощью УЗИ. Имея ограниченный опыт, специалист по УЗИ может научиться распознавать утолщение стенки мочевого пузыря, свидетельствующее о хронической обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Кроме того, сканирование мочевого пузыря может помочь обнаружить камни в мочевом пузыре.

АРТЕФАКТЫ И Ловушки

Как и любое ультразвуковое исследование, исследование почек сопряжено с рядом проблем и проблем. Одним из наиболее часто упускаемых из виду ограничений является время развития гидронефроза. Пациенты, которые обращаются к врачу вскоре после появления боли, возможно, не успели развить гидронефроз. Это особенно актуально для пациентов, которые недостаточно гидратированы. Пациенты со значительной болью могут жаловаться на тошноту и рвоту, что приводит к истощению внутрисосудистого объема и снижению выработки мочи. У таких пациентов гидронефроз чаще встречается после внутривенного болюсного введения жидкости ( 16 ).

Камни в почках, мочеточниках и мочевом пузыре могут быть трудно визуализированы. Возможность изображения препятствующего камня будет зависеть от размера камня, его местоположения и качества ультразвукового изображения ( 17 ). Маленькие камни, камни без препятствий и камни, закрытые кишечными газами, представляют собой проблему. Одного ультразвука недостаточно для визуализации всех камней; невозможность обнаружить камень не исключает наличие камня. Несколько рекомендаций могут помочь обнаружить камни. Камень обычно застревает в месте среза гидроуретера. Когда боль при почечной колике кажется локализованной в области таза, у женщин могут оказаться полезными дополнительные трансабдоминальные снимки мочевого пузыря и/или эндовагинальные снимки. Не все камни, которые можно визуализировать, вызывают острую боль. Большие проксимальные камни легко визуализируются, но они часто служат источником более мелких камней, которые сами по себе создают клиническую картину почечной колики.

Существует множество причин гидронефроза, и для выявления причин, отличных от нефролитиаза, необходима клиническая корреляция. Обструкция мочевого катетера является частой причиной гидронефроза у обездвиженных и хронически больных пациентов. В таких случаях гидронефроз бывает двусторонним, если только одна из почек не функционирует. Двусторонний гидронефроз также можно наблюдать при опухолях мочевого пузыря и увеличении простаты. Односторонний гидронефроз может быть вызван обструкцией любой опухолью или абсцессом, сужающим один из мочеточников, и обычно возникает в кишечнике, яичнике или матке.

Степень гидронефроза не обязательно хорошо коррелирует ни с остротой, ни со степенью обструкции ( 18 ). Недавняя обструкция высокой степени тяжести может сопровождаться лишь легким гидронефрозом. Аналогичным образом, тяжелый гидронефроз может быть следствием перенесенного заболевания и не связан с острым заболеванием. У пациентов с затяжным гидронефрозом могут развиться стойкие изменения в почечной паренхиме. Учитывая новые симптомы и сложный анамнез, интерпретация УЗИ может быть затруднена.

Из всех ошибок, которых следует избегать, наиболее важной является необходимость не зацикливаться на сканировании и пренебрегать здравым клиническим суждением. Возможность сканирования не должна мешать врачу скорой помощи проводить широкую дифференциальную диагностику и рассматривать диагнозы за пределами сканируемой области. Гидронефроз описан при аппендиците и дивертикулите, когда воспалительные массы закупоривают мочеточник. Боль в боках может быть единственным симптомом, связанным с поражением аорты. Способность визуализировать должна улучшать навыки прикроватной диагностики, а не отвлекать или умалять внимание.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

То, как люди будут включать прикроватную визуализацию почек в свою клиническую практику, может значительно различаться в зависимости от условий практики. Добавление болюсов жидкости к лечению пациента с подозрением на почечный камень может привести к гидронефрозу, если существует значительная обструкция. Таким образом, если имеется крупный камень, его признаки следует обнаружить при ультразвуковом исследовании. Очевидно, что при большинстве камней можно ожидать легкий или умеренный гидронефроз, и контроль боли будет приоритетом визита. Последующее наблюдение может гарантировать, что боль исчезнет и камень выйдет. Отмечено
гидронефроз, скорее всего, потребует более ранней консультации и вмешательства. Важно помнить, что в отличие от ВВП и КТ ультразвуковое исследование ни в какой степени не оценивает функцию почек. Если выявляется двусторонний тяжелый гидронефроз, то возникает подозрение на снижение функции почек. Односторонний тяжелый гидронефроз может привести к повреждению функции почек на пораженной стороне, но проверка азота мочевины крови (АМК) и креатинина может не указывать на это, если другая почка работает нормально.

Гидронефроз сам по себе не представляет значительной непосредственной опасности для функции почек ( 19 ). Исследования расходятся во мнениях относительно того, как долго это безопасно. Большинство случаев гидронефроза, вторичного по отношению к камням в почках, в конечном итоге разрешаются самостоятельно, когда камень проходит через мочеточник, мочевой пузырь и, наконец, уретру ( 20 ). При купировании кратковременной обструкции гидронефроз должен быстро уменьшаться. Если гидронефроз тяжелый и сохраняется более 2 недель, может возникнуть необратимое повреждение почек. Эти сроки обсуждаются, хотя большинство врачей с удивлением обнаруживают, что гидронефроз можно терпеть так долго. Лечение обструкционных камней в почках и гидронефроза потребует консультации и последующего наблюдения у уролога для оптимизации результата.

Во всех случаях боли в боку врач всегда должен испытывать некоторую обеспокоенность по поводу риска заболевания аорты у соответствующей группы пациентов. При наличии показаний сканирование почек, выполняемое для оценки боли в боку, должно переходить к визуализации аорты, особенно у пожилых пациентов.

КОРРЕЛЯЦИЯ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

IVP является бывшим золотым стандартом диагностики камней в почках и до сих пор поддерживается некоторыми урологами ( 21 ). Однако он имеет ряд недостатков по сравнению с новыми методами визуализации ( 22 ). Использование внутривенного контраста представляет риск аллергии и почечной токсичности. При аномальном сканировании отсроченные изображения, которые являются трудоемкими и отнимают много времени, ограничивают его клиническую полезность ( 23 ). IVP в значительной степени был заменен новыми поколениями спиральных компьютерных томографов, которые теперь доступны в большинстве больниц. КТ может дать представление о функции почек (при использовании контраста) и отлично подходит для визуализации почечных камней. Они предоставляют дополнительную информацию, когда источник боли находится за пределами мочеполовых путей ( 24 ). Ультразвук играет уникальную роль в оценке боли в боку. Использование прикроватного ультразвука врачами, ухаживающими за пациентами, позволяет использовать быстрый, неинвазивный и практически безопасный метод быстрого выявления гидронефроза. Поскольку сканирование выполняется быстро и доступно прямо у постели больного, при желании можно проводить серийные исследования. Ультразвук очень чувствителен для выявления гидронефроза и является методом выбора при гидронефрозе ( 25 ). По сравнению со спиральной КТ она менее чувствительна для обнаружения и локализации камней в почках ( 26 ). Сочетание обычных снимков брюшной полости с ультразвуком может улучшить способность обнаружения камней ( 27 ). Возможность обнаружить другую патологию брюшной полости зависит от уровня квалификации и опыта специалиста по УЗИ. Тем не менее, КТ обеспечивает превосходную детализацию и обычно считается лучше, чем ультразвук, при визуализации других состояний.

В целом, УЗИ однозначно является лучшим скрининговым тестом на гидронефроз, доступным у постели больного в любое время. У пациентов с очень типичной почечной коликой и легким или умеренным гидронефрозом дополнительная визуализация может не потребоваться. Особое внимание для этих пациентов можно сосредоточить на гидратации и контроле боли. Пациентам с сомнительными результатами сканирования, пациентам с выраженным гидронефрозом, пациентам без гидронефроза после адекватной гидратации или пациентам, у которых рассматриваются альтернативные диагнозы, может быть полезна КТ. Тем не менее, использование экстренного ультразвукового исследования у постели больного может ускорить обследование и лечение большинства пациентов.

СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ

Почечные образования

Различные образования могут быть обнаружены случайно во время ультразвукового исследования почек ( 28 ). Почечные образования могут проявляться острой болью в боку из-за быстрого расширения, массовым эффектом с обструкцией, кровотечением или образованием абсцесса. Наиболее распространенными образованиями почек являются простые кисты; иногда наблюдаются более сложные кисты и солидные образования ( 29 ). Почечные образования могут возникать как из самой почки, так и из соседних органов. Дифференцировать, поражена ли почка или нет, от образования, которое просто примыкает к почке, может быть сложно. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Педиатрические злокачественные новообразования в области почек могут вызывать образование в брюшной полости или безболезненную гематурию. Нейробластома, возникающая из надпочечника, смещает или сдавливает почку. Опухоль Вильмса является наиболее частым злокачественным новообразованием почек у детей и возникает из самой почки. Эти состояния следует учитывать у детей с гематурией. Простые кисты имеют относительно гладкий внутренний контур и небольшое количество внутренних эхосигналов, если они вообще имеются ( рис. 11.27 ; ВИДЕО 11.15 и 11.16 ). Они обычно возникают на кортикальной поверхности почки и являются периферическими, что отличает их от аномальной собирательной системы в центральной почке. Однако могут возникать перихилярные кисты, которые иногда сбивают с толку, имитируя гидронефроз ( рис. 11.28 ). Простые кисты почек встречаются часто и редко имеют какое-либо клиническое значение, если только они не увеличиваются до достаточно значительных размеров, чтобы нарушить функцию почки ( 30 ). Если они достаточно велики, они могут исказить нормальную архитектуру почек. Иногда почечные кисты могут инфицироваться и проявляться болью в боку и лихорадкой. В таких случаях пациенту может потребоваться экстренное обследование на предмет дренирования и назначения антибиотиков. Множественные простые кисты должны вызывать подозрение на поликистоз почек, диагноз, который потребует длительного наблюдения для выявления и лечения потенциальных осложнений, таких как боль, гипертония, почечная недостаточность, изображение изображение изображение
и связанное с этим заболевание печени ( рис. 11.29 ; рис. 11.1 и 11.2 ; ВИДЕО 11.17-11.20 ). изображение

РИСУНОК 11.27. Показана большая простая киста почки.

РИСУНОК 11.28. Показана перихилярная киста. Такие кисты можно спутать с гидронефрозом или гидроуретерой.

РИСУНОК 11.29. Пример поликистозной почки. Исходное строение почки полностью скрыто множественными кистами разного размера.

Сложные кисты имеют сочетание эхогенных и эхогенных участков ( рис. 11.30 ). Они отличаются от твердых образований, не имеющих кистозного компонента. Сложные кисты вызывают больше беспокойства, чем простые кисты почек; они могут означать абсцесс, кровотечение или рак. Иногда внутри почки можно обнаружить твердые образования. Сами по себе ультразвуковые критерии не могут отличить доброкачественные образования от неопластических. Почечно-клеточная карцинома при ультразвуковом исследовании имеет различную картину и может быть гипоэхогенной, гиперэхогенной или сложной. Все солидные массы нуждаются в четких планах последующих действий.

Важно отметить, что, хотя некоторые образования очевидны, некоторые изоэхогенные образования может быть трудно обнаружить с помощью ультразвука. Врачи скорой помощи не должны рассматривать скрининг новообразований почек как цель экстренной сонографии. Однако в ходе обычного сканирования пациентов с симптомами специалисты по неотложной помощи, скорее всего, столкнутся со случайными находками и должны быть готовы получить подтверждающие визуализирующие исследования и соответствующую своевременную помощь. Тем не менее, способность выявлять и направлять пациентов с новообразованиями в почках ценна, и такие результаты не следует сбрасывать со счетов или игнорировать из-за нерешительности относительно значимости таких отклонений.

РИСУНОК 11.30. Показана сложная киста почки со смесью жидких ( ) и твердых ( ) компонентов. Остальная часть почки скрыта абсцессом.

Жалобы на боль в боку могут включать повреждение почек. Это обычно встречается у пациентов, которые не помнят или не могут сообщить историю травмы. Могут встречаться и спонтанные гематомы почки. Гематома может быть разного размера и зависит от тяжести травмы в момент удара. Гематома может быть четко очерчена или очерчена ( рис. 11.31 ). Альтернативно, он может быть подкорковым, и его труднее визуализировать. Использование цветной допплерографии может помочь идентифицировать гематому и в некоторых случаях отличить ее от образования почки. При цветной допплерографии в гематоме кровотока не будет, но на периферии гематомы кровоток может быть повышенным ( рис. 11.32 ).

В некоторых случаях сонографист может не визуализировать почку. Наиболее вероятной причиной является просто техника, когда газы в кишечнике закрывают изображение у тучных или недостаточно подготовленных пациентов. Однако специалисту по УЗИ следует провести сканирование до таза, так как иногда может быть обнаружена тазовая почка. Этот анатомический вариант предрасполагает к стазу и инфекции и требует последующего наблюдения. Редко у пациента может наблюдаться агенезия почек. Опять же, такой вывод заслуживает признания и дальнейшего развития.

РИСУНОК 11.31. Внутри почки видна хорошо очерченная гематома.

РИСУНОК 11.32. Цветное допплеровское картирование показывает поток, примыкающий к гематоме, при котором в окне цветного допплера поток не обнаруживается.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Женщина, 26 лет, поступила в отделение неотложной помощи с основной жалобой на боли в правой части живота. Пациентка утверждает, что боль началась 2 дня назад преимущественно в правом боку и за последние 24 часа переместилась в правую среднюю часть живота. Боль постоянная и пульсирующая, но усиливается и ослабевает в течение дня. Нет никаких модифицирующих факторов, и у нее никогда раньше не было такой боли. Травмы в анамнезе нет.

У нее нет истории болезни, но она беременна на сроке 32 недели. Это ее первая беременность, и у нее был обычный дородовой уход и несложный пренатальный курс. В прошлом ей не делали операций. Она принимает витамины для беременных и не имеет аллергии.

Ее обзор систем положительный в отношении нескольких эпизодов тошноты и рвоты, а также легкой дизурии. Она отрицает лихорадку, выделения из влагалища или кровотечение, а также гематурию.

При осмотре температура 37,8°С, артериальное давление 110/70 рт.ст., пульс 95 ударов в минуту, дыхание 18 вдохов в минуту. У нее беременная матка, срок беременности 30 недель. Живот безболезненный, за исключением легкой боли в правом боку и болезненности правого реберно-позвоночного угла. У нее сердцебиение плода 156 ударов в минуту. У нее нет выделений из влагалища или кровотечений; зев шейки матки закрыт.

Значимые лабораторные результаты включают от 20 до 50 лейкоцитов и от 20 до 50 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении, положительную лейкоцитарную эстеразу, малую кровь, бактерии и отрицательный нитрат. Ее экстренное УЗИ показано на рисунке 11.33 .

Дифференциальный диагноз у этого больного весьма разнообразен. Хотя в большинстве случаев это соответствует инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или пиелонефриту, другие диагнозы включают почечную колику из-за обструкционного камня, желчную колику/холецистит, преждевременные роды, аппендицит или отслойку плаценты. Хотя УЗИ почек может быть полезно при оценке других диагнозов, наличие двустороннего гидронефроза может сбить с толку начинающего пользователя УЗИ. В этом случае двусторонний гидронефроз, скорее всего, обусловлен сдавлением мочеточника растущей маткой и плодом.

РИСУНОК 11.33. Наблюдается двусторонний гидронефроз.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р