Почки 3

Ключевые моменты

• • 

Основным показанием к проведению ультразвукового исследования почек на месте оказания медицинской помощи является оценка наличия гидронефроза.

• • 

Любая подозрительная масса, обнаруженная с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, требует дальнейшего исследования и консультации специалиста.

• • 

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря должно сопровождать каждое ультразвуковое исследование почек. Раздутый мочевой пузырь из-за обструкции выходного отверстия мочевого пузыря является частой причиной гидронефроза.

Справочная информация

Ультразвуковое исследование почек обеспечивает быструю, безрадиационную и экономичную альтернативу компьютерной томографии (КТ) для первичного обследования пациентов с низким риском, у которых наблюдаются острые симптомы, варьирующиеся от недифференцированной боли в животе до безболезненной гематурии. Ультразвуковое исследование является методом выбора для исследования обструктивной уропатии у беременных и детей, учитывая неблагоприятное воздействие ионизирующего излучения.

Сфокусированное ультразвуковое исследование почек позволяет точно выявить гидронефроз в контексте обструктивной уропатии и оценить его степень, непосредственно визуализировать крупные камни, препятствующие образованию камней, и охарактеризовать кисты почек или твердые образования. Ультразвуковое исследование почек может быть включено в обследование любого пациента с недифференцированной болью в боку или животе. При высоком клиническом подозрении на почечный камень наличие гидронефроза на стороне боли может рассматриваться как фактическое свидетельство обструктивной уропатии. Чувствительность ультразвука для обнаружения кальцинированного камня можно повысить, добавив одну обычную пленку брюшной полости (почки, мочеточник и мочевой пузырь, или КУБ). Тяжесть наблюдаемого гидронефроза может коррелировать с длительностью обструкции и, возможно, с размером обструктивного камня. Когда вероятность мочекаменной болезни клинически ниже или рассматривается альтернативная патология, такая как аневризма брюшной аорты, заболевания желчного пузыря, перекрут яичников или внематочная беременность, отсутствие гидронефроза эффективно направляет исследования в другие места.

Нормальная Анатомия

Почки — это органы забрюшинного пространства, расположенные в косой продольной плоскости, при этом нижний полюс каждой почки расположен более кпереди и латерально по сравнению с ее верхним полюсом ( рисунок 20.1 ). Следовательно, датчик должен располагаться наклонно, чтобы получить изображение почки вдоль ее длинной оси. Левая почка расположена выше и кзади по сравнению с правой почкой. Левую почку обычно визуализируют через слуховое окно, образованное селезенкой, из-за вмешательства газов из кишечника и желудка спереди, а правую почку часто визуализируют через слуховое окно, образованное печенью. Правая почка немного больше левой, но обе почки обычно находятся на расстоянии не более 2 см друг от друга в любом измерении. Нормальные почки имеют длину 9-12 см, ширину 4-6 см и толщину 2,5-3,5 см.

Рисунок 20.1

Анатомия мочевыделительной системы.

Почки делятся на две отдельные анатомические части: почечную паренхиму и почечный синус ( рисунок 20.2 ). Почечная паренхима далее подразделяется на корковое вещество почек и продолговатый мозг. Продолговатый мозг состоит из конусообразных продолговатых пирамид. Почечная паренхима окружает синус со всех сторон, за исключением рубчика. Рубчик — это место, где почечная артерия, почечная вена и проксимальный отдел мочеточника входят в почечный синус. Заметные жировые отложения внутри почечного синуса придают ему гиперэхогенный вид и отличают его от гипоэхогенной зернистой почечной паренхимы. Это различие в эхогенности известно как двойная плотность почек при ультразвуковом исследовании.

Рисунок 20.2

Анатомия поперечного сечения почки.

Получение изображений

Для получения изображения почек используется низкочастотный преобразователь глубокого проникновения, либо с фазированной антенной решеткой, либо криволинейного типа. Меньшая ширина луча преобразователя с фазированной антенной решеткой идеально подходит для визуализации между ребрами, но большая ширина луча криволинейного преобразователя позволяет визуализировать всю почку в продольном направлении в одном ракурсе.

При сканировании пациента с подозрением на патологию почек сначала сканируйте неповрежденную сторону, чтобы получить исходное изображение для сравнения с пораженной стороной. Чтобы получить изображение правой почки, уложите пациента в положение лежа на спине с датчиком в венечной плоскости по линии от средней до передней подмышечной впадины на уровне мечевидного отростка. Отцентрируйте почку на экране и поверните датчик на 15-30 градусов против часовой стрелки, чтобы направить маркер датчика немного назад для получения истинного вида правой почки по продольной оси. Удерживая датчик в одном и том же месте на поверхности кожи, наклоняйте датчик вперед и кзади, чтобы оценить всю почку от ее передней до задней поверхности. Поверните датчик на 90 градусов против часовой стрелки от продольной оси, чтобы получить поперечный разрез почки. Наклоняйте датчик сверху и снизу для оценки верхнего и нижнего полюсов почки. Рисунок 20.3 иллюстрирует положения датчиков для получения изображения почки по длинной и короткой осям.

Рисунок 20.3

Положение датчика для ультразвукового исследования почек в длинноосевой (A) и короткоосевой (B) плоскостях.

Левая почка расположена более кзади и выше, чем правая. Положение пациента в положении пролежня на правом боку облегчает визуализацию левой почки и уменьшает помехи от ребер и газов, выделяемых кишечником. Если попросить пациента задержать дыхание на максимальном вдохе, почка сместится каудально, чтобы еще больше уменьшить помехи от теней ребер. Определите левую почку с помощью датчика в корональной плоскости по задней подмышечной линии, а затем поверните датчик на 15-30 градусов по часовой стрелке, направляя маркер датчика кзади, чтобы получить истинный вид по длинной оси ( рисунок 20.4 ). Изображения по поперечной или короткой оси получаются путем поворота датчика на 90 градусов против часовой стрелки относительно длинной оси ( рисунок 20.5 ).

Рисунок 20.4

Нормальный вид почки по продольной оси. Обратите внимание на выступающие медуллярные пирамиды и гиперэхогенный почечный синус при отсутствии гидронефроза.

Рисунок 20.5

Нормальный вид почки по короткой оси.

Для полной оценки состояния мочевыделительной системы необходимо получить сагиттальный и поперечный снимки мочевого пузыря (см. Главу 21 «Мочевой пузырь» ).

Получение изображений

Для получения изображения почек используется низкочастотный преобразователь глубокого проникновения, либо с фазированной антенной решеткой, либо криволинейного типа. Меньшая ширина луча преобразователя с фазированной антенной решеткой идеально подходит для визуализации между ребрами, но большая ширина луча криволинейного преобразователя позволяет визуализировать всю почку в продольном направлении в одном ракурсе.

При сканировании пациента с подозрением на патологию почек сначала сканируйте неповрежденную сторону, чтобы получить исходное изображение для сравнения с пораженной стороной. Чтобы получить изображение правой почки, уложите пациента в положение лежа на спине с датчиком в венечной плоскости по линии от средней до передней подмышечной впадины на уровне мечевидного отростка. Отцентрируйте почку на экране и поверните датчик на 15-30 градусов против часовой стрелки, чтобы направить маркер датчика немного назад для получения истинного вида правой почки по продольной оси. Удерживая датчик в одном и том же месте на поверхности кожи, наклоняйте датчик вперед и кзади, чтобы оценить всю почку от ее передней до задней поверхности. Поверните датчик на 90 градусов против часовой стрелки от продольной оси, чтобы получить поперечный разрез почки. Наклоняйте датчик сверху и снизу для оценки верхнего и нижнего полюсов почки. Рисунок 20.3 иллюстрирует положения датчиков для получения изображения почки по длинной и короткой осям.

Рисунок 20.3

Положение датчика для ультразвукового исследования почек в длинноосевой (A) и короткоосевой (B) плоскостях.

Левая почка расположена более кзади и выше, чем правая. Положение пациента в положении пролежня на правом боку облегчает визуализацию левой почки и уменьшает помехи от ребер и газов, выделяемых кишечником. Если попросить пациента задержать дыхание на максимальном вдохе, почка сместится каудально, чтобы еще больше уменьшить помехи от теней ребер. Определите левую почку с помощью датчика в корональной плоскости по задней подмышечной линии, а затем поверните датчик на 15-30 градусов по часовой стрелке, направляя маркер датчика кзади, чтобы получить истинный вид по длинной оси ( рисунок 20.4 ). Изображения по поперечной или короткой оси получаются путем поворота датчика на 90 градусов против часовой стрелки относительно длинной оси ( рисунок 20.5 ).

Рисунок 20.4

Нормальный вид почки по продольной оси. Обратите внимание на выступающие медуллярные пирамиды и гиперэхогенный почечный синус при отсутствии гидронефроза.

Рисунок 20.5

Нормальный вид почки по короткой оси.

Для полной оценки состояния мочевыделительной системы необходимо получить сагиттальный и поперечный снимки мочевого пузыря (см. Главу 21 «Мочевой пузырь» ).

Интерпретация изображения

Околопочечная жировая клетчатка и фасция Героты выглядят как гиперэхогенная полоса вокруг почек, а фиброзная капсула придает каждой почке гиперэхогенные очертания. В норме на ультразвуковом исследовании корковое вещество почек имеет однородный вид и менее эхогенно, чем соседние печень или селезенка. Заполненные жидкостью медуллярные пирамиды видны как гипоэхогенные или безэхогенные треугольные выступы, расположенные полукругом вокруг пазухи. В результате мозговое вещество почек значительно менее эхогенно по сравнению с окружающей корой головного мозга.

В норме почечный синус выглядит гиперэхогенным из-за содержания жира, а при отсутствии обструкции мочевыводящих путей синус выглядит однородно гиперэхогенным с небольшими безэховыми скоплениями мочи. Мочеточник обычно затемнен газами из кишечника, но при расширении его можно увидеть с помощью ультразвука. При растяжении мочеточник выглядит как трубчатая структура, отходящая снизу от почечной лоханки.

Патологические результаты

Обструктивная уропатия и гидронефроз

Прогрессирующее увеличение безэховых зон в пределах гиперэхогенного синуса развивается при обструкции дистальных отделов мочевыводящих путей и указывает на гидронефроз. Тяжесть гидронефроза классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая ( рисунок 20.6 ) и может коррелировать с размером дистального почечного камня. Большинство алгоритмов учитывают степень гидронефроза при принятии клинических решений.

Рисунок 20.6

Тяжесть гидронефроза определяется степенью нарушения нормальной архитектуры. Гидронефроз легкой степени тяжести: увеличенные чашечки с сохранением почечных сосочков и пирамид. Гидронефроз средней степени тяжести: расширенные чашечки с облитерированными сосочками и притупленными пирамидками. Тяжелый гидронефроз : вздутие чашечек, полная облитерация сосочков и пирамид, истончение коры.

Гидронефроз легкой степени определяется как увеличение чашечек с сохранением почечных сосочков. Почечный синус в норме гиперэхогенный, но становится безэхогенным из-за незначительного центрального расширения при умеренном гидронефрозе ( Рисунок 20.7 ). По мере прогрессирования легкого гидронефроза увеличивается степень центрального расширения почечного синуса, но структура медуллярных пирамид сохраняется ( Рисунок 20.8 ). Именно сохранение медуллярной пирамидальной архитектуры, а не степень расширения почечных лоханок, характеризует легкий гидронефроз и отличает легкий гидронефроз от гидронефроза средней степени тяжести (Видео 20.1   ).

Рисунок 20.7

Легкий гидронефроз.

Рисунок 20.8

Легкий гидронефроз.

Умеренный гидронефроз характеризуется округлением чашечек, облитерацией почечных сосочков и притуплением мозговых пирамид. Прогрессирующее расширение чашечек приводит к перчаточному растопырению почечного синуса и вздутию пирамид медуллярного мозга, которое получило название классического проявления умеренного гидронефроза в виде медвежьих когтей ( Рисунок 20.9 иВидео 20.2   ). Сохранение внешней коры головного мозга является отличительным признаком гидронефроза средней и тяжелой степени.

Рисунок 20.9

Умеренный гидронефроз.

Тяжелый гидронефроз определяется как вздутие чашечек с различной степенью истончения коры ( Рисунок 20.10 ). Пальцевидные отростки, характеризующие умеренный гидронефроз, сливаются в одно большое безэховое скопление мочи, которое полностью облитерирует синусовую пазуху и мозговые пирамиды. Все, что остается от нормальной архитектуры почек, — это край внешней коры. Полное искажение нормальной архитектуры почек является ключевым отличительным признаком тяжелого гидронефроза (Видео 20.3 ) 

Рисунок 20.10

Тяжелый гидронефроз.

Небольшое количество околопочечной жидкости из-за разрыва чашечки и экстравазации мочи может наблюдаться при гидронефрозе ( Рисунок 20.11 ). Околопочечная жидкость связана со значительным риском инфекции или образования околопочечного абсцесса и требует тщательного наблюдения.

Рисунок 20.11

Продольный вид правой почки. Обратите внимание на небольшое количество околопочечной жидкости, указывающее на разрыв чашечки и экстравазацию мочи.

Несколько состояний могут имитировать появление гидронефроза при ультразвуковом исследовании. Чтобы отличить истинный гидронефроз от его имитаций, следует придерживаться двух общих руководящих принципов: (1) проследите безэховые участки при подозрении на гидронефроз до почечной лоханки, где участки должны срастаться; и (2) просканируйте почку как в продольной, так и в поперечной плоскостях, чтобы тщательно очертить архитектуру области с подозрением на гидронефроз. Медуллярные пирамиды могут казаться безэховыми и могут быть ошибочно приняты за скопления мочи; однако треугольные пирамиды отделены друг от друга кортикальной тканью и их следует рассматривать как отдельные образования от гиперэхогенного почечного синуса. Кортикальные и парапельвазные кисты также могут имитировать гидронефроз, но их отличает гладкостенная сферическая форма, которая не соприкасается с почечной лоханкой ( Рисунки 20-12 и 20-13 ). Сосуды подвздошной области почек также безэхогенны, и их можно ошибочно принять за гидронефроз. Цветовая допплерография позволяет отличить сосудистую сеть от гидронефроза.

Рисунок 20.12

Большая кортикальная киста.

Рисунок 20.13

Парапельвазные кисты.

Почечный камень

Ультразвуковое исследование обладает низкой чувствительностью для обнаружения камней в мочеточнике. Камни могут быть видны внутри почечной паренхимы, в лоханочно-мочеточниковом соединении проксимально или в мочеточниково-везикулярном соединении дистально. Как правило, мочеточники затемнены газами из кишечника, и их трудно оценить на пути от почек к мочевому пузырю. Камни гиперэхогенны и имеют акустическое затенение ( Рисунок 20.14 иВидео 20.4   ).

Рисунок 20.14

Крупный почечный камень в правой почке, видимый при виде вдоль оси, Обратите внимание на соответствующее заметное акустическое затенение.

Тяжесть гидронефроза может коррелировать с размером камня. У пациентов с почечной коликой и умеренным или тяжелым гидронефрозом значительно чаще встречаются камни > 5 мм, чем у пациентов с легким гидронефрозом или без него. Камни размером менее 5 мм обычно проходят без вмешательства, камни размером 5-9 мм могут пройти спонтанно, но камни размером > 10 мм вряд ли пройдут и, скорее всего, потребуют урологического вмешательства.

Киста почки

Кисты почек распространены и обычно доброкачественны, но злокачественные новообразования почек могут проявляться при ультразвуковом исследовании в виде кистозных образований. Доброкачественная киста должна соответствовать всем следующим критериям :

• 1. 

Тонкостенные и гладкие, без перегородок, внутреннего эхо-сигнала или твердых элементов

• 2. 

Округлая или овальная форма, которая хорошо отграничена от прилегающей паренхимы и выглядит однородной во всех плоскостях изображения

• 3. 

За кистой должно быть заметно усиление звука сзади.

Если вышеуказанные критерии не выполняются, необходимо учитывать наличие сложной кисты ( рисунок 20.15 ), абсцесса почки или злокачественного новообразования, что требует дальнейшего обследования.

Рисунок 20.15

Большая сложная киста с внутренними перегородками, видимая при поперечном осмотре правой почки.

Множественные кисты почек наблюдаются при поликистозной болезни почек (ПКБП) и приобретенной кистозной болезни почек (ПКБП). PCKD представляет собой экстремальный пример в спектре кистозных заболеваний почек ( Рисунок 20.16 иВидео 20.5   ). PCKD характеризуется обилием кист неправильной формы различного размера, которые искажают нормальную архитектуру почек с обеих сторон. Эти пациенты часто обращаются в отделения неотложной помощи с болью в боку, гематурией, гипертонией и почечной недостаточностью. ARCD — это еще одно состояние, связанное с множественными кистами почек, которое присутствует у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, и связано с более высоким риском злокачественного новообразования почек. В то время как у большинства пациентов с хроническим заболеванием почек почки двусторонне сморщены и гиперэхогенны (Видео 20.6   ), у пациентов с ARCD наблюдаются многочисленные кисты.

Рисунок 20.16

Поликистоз почек.

Масса почек

Злокачественные новообразования почек, случайно обнаруженные при визуализации брюшной полости, связаны с более низкими показателями заболеваемости и смертности. Любая подозрительная масса, обнаруженная при ультразвуковом исследовании на месте оказания медицинской помощи, требует дальнейшего исследования и консультации специалиста ( рисунок 20.17 ). Нормальные варианты, которые могут имитировать злокачественные новообразования почек, включают выступающие столбики Бертена, которые представляют собой гипертрофированную кортикальную ткань, деформирующую чашечки в почечном синусе ( рисунок 20.18 ).

Рисунок 20.17

Образование в почках неправильной формы с неоднородной эхогенностью.

Рисунок 20.18

Гипертрофированный столбик Бертена.

Почечно-клеточный рак является наиболее распространенным типом злокачественного новообразования почек у взрослых. Известно, что эти опухоли неоднородны по своему сонографическому виду. Они могут быть изоэхогенными, гипоэхогенными или гиперэхогенными по отношению к соседней паренхиме, и они могут иметь частично кистозный вид, который можно принять за доброкачественные кисты. Ангиомиолипома — наиболее распространенный тип доброкачественной опухоли почки. Опухоли представляют собой четко очерченные гиперэхогенные образования, расположенные в корковом веществе почки. Ангиомиолипомы и эхогенная почечно-клеточная карцинома в значительной степени совпадают по внешнему виду. Поэтому врачам, использующим ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, следует получить дополнительную рентгенографию и обратиться за консультацией к специалисту при обнаружении случайных образований.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Гидронефроз может быть недостаточно распознан у пациентов с гиповолемией из-за временного коллапса чашечек. Чувствительность ультразвука при выявлении гидронефроза повышается после реанимации с использованием жидкости у пациентов с дефицитом объема.

• • 

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря должно сопровождаться ультразвуковым исследованием почек. Растянутый мочевой пузырь из-за обструкции выходного отверстия мочевого пузыря может вызвать двусторонний гидронефроз, и после декомпрессии мочевого пузыря следует провести повторное ультразвуковое исследование почек.

• • 

Гидронефроз различной степени, чаще всего с правой стороны, часто встречается при беременности и может не быть патологическим.

• • 

Камни в почках встречаются довольно часто, и обнаружение несформирующегося паренхиматозного камня может быть не связано с клинической картиной пациента.

• • 

Односторонний гидронефроз может быть вызван компрессией наружного мочеточника массивным поражением или забрюшинной лимфаденопатией, и эти патологии следует учитывать.

• • 

Отсутствие гидронефроза не исключает уретеролитиаза, поскольку мелкие камни могут не создавать значительной обструкции.

• • 

Пациенты высокого риска (возраст > 50 лет), у которых при ультразвуковом исследовании у постели больного отмечаются боли в боку и гидронефроз, могут иметь разрыв аневризмы брюшной аорты, и любые аномальные результаты ультразвукового исследования у этих пациентов требуют дополнительного обследования.

• • 

Все образования в почках являются злокачественными, пока не доказано обратное. Обнаружение образования в почке с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи требует дальнейшего обследования с дополнительной рентгенографией и консультации специалиста.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

20-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи через 4 часа с сильной болью в левом нижнем квадранте живота. Боль началась в левом боку, переместилась в левый нижний квадрант и сопровождается тошнотой. Он отрицает, что ранее испытывал подобную боль. Его жизненные показатели в норме, но, похоже, ему не по себе. Физикальный осмотр выявляет умеренную болезненность при глубокой пальпации левого нижнего квадранта без перитонеальных признаков и умеренную болезненность левого реберно-позвоночного угла. Количество лейкоцитов составляет 23 000 со сдвигом влево. Ваш первичный дифференциальный диагноз включает пиелонефрит, дивертикулит и камни в почках.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится УЗИ брюшной полости у постели больного. Свободной жидкости не видно, но обнаружен умеренный гидронефроз левой почки (Видео 20.7   ), что указывает на почечную колику как возможную этиологию. Комплексное УЗИ брюшной полости подтверждает наличие левостороннего гидронефроза ( рисунок 20.19 ) и выявляет конкремент размером 6 мм, частично перекрывающий дистальный отдел левого мочеточника ( рисунок 20.20 ). Двусторонние струи мочеточника видны на задней стенке мочевого пузыря с помощью ультразвуковой допплерографии с цветным потоком ( рисунок 20.21 ).

Разрешение случая

Пациент выписан с пероральными анальгетиками и пробной медикаментозной терапией изгнания. Он проходит амбулаторное урологическое наблюдение. Через несколько дней камень самопроизвольно выходит и выздоравливает без осложнений.

Врачи могут точно обнаружить гидронефроз и оценить его степень с помощью ультразвукового исследования у постели больного. При высоком клиническом подозрении на почечный камень односторонний гидронефроз служит косвенным доказательством обструктивной уропатии, вызванной камнем. Гидронефроз средней и тяжелой степени коррелирует с размером камня > 5 мм, даже если сам камень может не визуализироваться. Камни размером менее 5 мм обычно проходят спонтанно без какого-либо вмешательства.

Рисунок 20.19

Продольный снимок левой почки с легким гидронефрозом.

Рисунок 20.20

Левый дистальный отдел мочеточника с закупоривающим камнем размером примерно 6 мм. Обратите внимание на безэховой мочевой пузырь с правой стороны экрана.

Рисунок 20.21

Умеренно наполненный мочевой пузырь на уровне тригона при поперечном осмотре. Струя из левого мочеточника визуализируется с помощью цветной ультразвуковой допплерографии.

СЛУЧАЙ 2

Описание случая

62-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с двухчасовой жалобой на боли в правом боку и нижнем квадранте живота. Известно, что в анамнезе у нее были почечные колики, но в остальном она была здорова без каких-либо предыдущих госпитализаций или операций. Этот эпизод похож на ее прошлые эпизоды почечной колики, и она настаивает, что с ней все будет в порядке дома с пероральными анальгетиками и противорвотными средствами. У нее лихорадка, и ее жизненные показатели характеризуются только легкой тахикардией со скоростью 105 ударов в минуту, вызванной болью. При обследовании отмечена только болезненность правого реберно-позвоночного угла. Анализ мочи показывает микроскопическую гематурию. Количество лейкоцитов, гемоглобин и креатинин в норме.

Пациентка выписана домой с пероральными анальгетиками и противорвотными средствами. В последующие часы ее состояние ухудшается. У нее усиливаются боли в правом боку, рефрактерная рвота и прогрессирующая спутанность сознания. Ее доставили в больницу на машине скорой помощи, у нее лихорадка (40 ^° С), тахикардия со скоростью 120 ударов в минуту и спутанность сознания.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится сфокусированное ультразвуковое исследование брюшной полости у постели больного. Почечные сосочки и медуллярные пирамиды правой почки притуплены, что соответствует умеренному гидронефрозу. В почечной лоханке обнаружен почечный камень диаметром 2 см ( Рисунок 20.22 иВидео 20.8   ).

Разрешение случая

Назначается внутривенное введение жидкости и антибиотиков. Консультируются с урологической службой и проводят срочную цистоскопию с установкой мочеточникового стента. Состояние пациента улучшается после установки стента и приема антибиотиков. После нескольких недель лечения антибиотиками пациентке была проведена успешная экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Гидронефроз классифицируется по степени нарушения архитектуры почек. Гидронефроз средней степени тяжести отличается от гидронефроза легкой степени округлением чашечек, облитерацией почечных сосочков и притуплением мозговых пирамид. Тяжелый гидронефроз характеризуется истончением коры. Наличие гидронефроза средней или тяжелой степени у пациента с почечно-каменной болезнью коррелирует с размером камня > 5 мм. Камни 5-9 мм могут пройти спонтанно, но камни > 1 см вряд ли пройдут без вмешательства.

Рисунок 20.22

Обструктивный конкремент в почечной лоханке с сопутствующим умеренным гидронефрозом.