Поджелудочная железа
Введение
Анатомия
Некапсулированная забрюшинная структура, расположенная в переднем параренальном пространстве между петлей двенадцатиперстной кишки и рубчиком селезенки.
Снабжается гастродуоденальной артерией (GDA) и селезеночной артерией.
Длина: 12,5-15 сантиметров.
Части: головка, беззубый отросток, шея, тело и хвост.
Два протока: Главный проток поджелудочной железы (MPD) — Проток Вирсунга —проходит через большой сосочек.
Дополнительный проток поджелудочной железы — Проток Санторини — открывается в двенадцатиперстную кишку у малого сосочка.
УЗИ: В норме у нее однородная гиперэхогенная эхот-структура.
С возрастом и ожирением она становится более эхогенной в результате жировой инфильтрации.
Переднезадние размеры в норме (Рисунок 6.1):
Головка — до 3,0 сантиметров.
Рисунок 6.1, показывающий нормальную анатомию поджелудочной железы и прилегающих структур.
Длина тела — до 2,5 сантиметров.
Хвост — до 2,0 сантиметра.
GDA находится спереди, а общий желчный проток (CBD) — сзади в головке поджелудочной железы.
Нормальный вариант
Иногда в задней половине головки поджелудочной железы выявляется пониженная эхогенность из-за меньшего содержания жира в вентральной эмбриональной области. Может имитировать гипоэхогенное поражение, и его следует отличать по отсутствию расширения желчевыводящих путей и отсутствию эффекта массы.
Методика
Подготовка пациента — голодание минимум 6 часов.
Вертикальное / полупрямое положение позволяет удалить заполненный газом желудок или толстую кишку от поджелудочной железы.
Если это невозможно, растягивание желудка водой также позволяет визуализировать поджелудочную железу.
ПАТОЛОГИИ
Острый панкреатит
Причины: Наиболее распространенными являются камни в желчных путях и злоупотребление алкоголем.
УЗИ-исследование более полезно через 48 часов после острого эпизода, когда проходит паралитическая непроходимость кишечника.
ОЧАГОВЫЙ
• Очаговое и гипоэхогенное увеличение поджелудочной железы, обычно головки.
• Трудно отличить от новообразования. Учитывайте клиническую тяжесть и соотношение амилазы / липазы при остром панкреатите.
• Постепенно сужающийся объем CBD.
• Обычно наблюдается у хронических алкоголиков, но также может быть вызвано смежным воспалительным процессом, таким как проникающая пептическая язва.
ДИФФУЗНАЯ
• Диффузно гипоэхогенная паренхима и определенные неоднородности с возрастающей выраженностью.
• Проток поджелудочной железы может казаться расширенным.
ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ
• При УЗИ все в норме, клинические и лабораторные показатели ненормальные.
• По мере ухудшения состояния наблюдается снижение эхогенности и увеличение размеров (из-за отека и воспаления) (рисунок 6.2).
Экстрапанкреатические проявления:
1. Скопление жидкости в малом мешке, переднем параренальном пространстве и так далее.
Осмотрен в течение 4 недель от начала острого приступа с высокой частотой спонтанного регресса.
Можно проводить консервативное лечение с помощью серийной сонографии.
2. Асцит.
3. Утолщенная отечная стенка желчного пузыря (ГБ).
4. Плевральный выпот (левосторонний).
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Псевдокисты поджелудочной железы
Четко очерченное, отгороженное панкреатической жидкостью скопление, которое сохраняется не менее 4 недель с начала острого воспаления.
Рисунок 6.2, изображающий увеличенную гипоэхогенную поджелудочную железу при остром панкреатите.
Рисунок 6.3, показывающий образование псевдокисты как осложнение острого панкреатита.
для формирования стенки, состоящей из коллагена и сосудистой грануляционной ткани, требуется 4-6 недель.
Об УЗИ
Рисунок 6.3• Четко очерченная безэховая кистозная структура (). Могут быть видны осколки, если они инфицированы или геморрагичны.
• В хронических случаях стенки могут быть кальцифицированы.
Может спонтанно регрессировать или требуется декомпрессия, если
Сохраняется более 6 недель.
Размер > 6 сантиметров.
Возникают такие осложнения, как инфекция, внутреннее кровотечение и перфорация.
Острый перитонит 1.: Может возникнуть при разрыве псевдокисты в брюшную полость.
Абсцесс поджелудочной железы 2.: Толстостенная безэховая масса, содержащая обломки с ярким эхом (артефакты реверберации) от пузырьков газа.
2. Сосудистые осложнения
Венозный / артериальный тромбоз.
Формирование псевдоаневризмы (воротная вена /селезеночная артерия).
3. Панкреатический асцит
Из-за медленной утечки ферментов поджелудочной железы в брюшную полость из-за нарушения MPD.
Протекает бессимптомно с увеличением живота.
ЭРХПГ может определить локализацию нарушения ПД.
Хронический панкреатит
Прогрессирующее, необратимое разрушение поджелудочной железы.
Из-за повторяющихся приступов легкого / субклинического панкреатита, вызванного высоким потреблением алкоголя / заболеванием желчевыводящих путей.
УЗИ
• Гетерогенная эхот-структура поджелудочной железы с участками гипоэхогенных (из-за воспаления) и гиперэхогенных очагов (из-за фиброза и кальцификации).
• Кальцификации из-за внутрипротоковых конкрементов.
• CBD и проток поджелудочной железы (PD) кажутся расширенными (неравномерное расширение).
• Псевдокисты, которые не имеют тенденции к самопроизвольному рассасыванию.
Аденокарцинома
Опухоли, возникающие в головке (70%) — Ранее присутствовали из-за обструкции КБД.
Проявляется безболезненной желтухой и пальпируемым нетяжелым ГБ.
Опухоли в теле и хвосте — Позже проявляются потерей веса, болью, желтухой и рвотой, когда опухоль поражает желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
УЗИ
• Плохо очерченная гетерогенная/гомогенная гипоэхогенная масса в области головки поджелудочной железы (рисунок 6.4).
• Гиповаскулярная диагностика при допплерографии.
• Расширенная ПЖ > 2-3 мм, может казаться извилистой.
• Расширение CBD с резким прекращением в значительной степени указывает на злокачественность.
• Густой эхогенный осадок в желчном пузыре.
• Признак двойного протока — и CBD, и PD расширены.
• Компрессия, инвазия, окружение сосудистых структур.
Рисунок 6.4, изображающий карциному поджелудочной железы, инфильтрирующую соседнюю двенадцатиперстную кишку.
• Также могут быть видны небольшие кистозные участки из-за некроза.
• Прогноз неблагоприятный.
D / D
1. Очаговый острый панкреатит.
2. Очаговое образование, связанное с хроническим панкреатитом.
3. Перипанкреатическая лимфаденопатия —Наличие эхогенных перегородок между узлами.
4. Ампулярные аденокарциномы — Имеют лучший прогноз.
Эндоскопическая ультразвукография (EUS) сочетает в себе эндоскопию и сонографию высокого разрешения.
Показан при выявлении даже небольших опухолей, хроническом панкреатите и у пациентов с патологическим ожирением, но в значительной степени зависит от оператора.
Кистозные новообразования поджелудочной железы
МИКРОЦИСТОЗНАЯ / СЕРОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМА
>60 лет (бабушкина опухоль): преобладают женщины, всегда доброкачественные.
УЗИ
• Хорошо очерченная, дольчатая, слабо эхогенная, по-видимому, твердая, но многокистозная масса.
• Кисты размером менее 2 см с центральной эхогенной областью звездчатой формы (Рубец).
• Псевдокапсулы и перегородки этих опухолей, как правило, сосудистые.
МАКРОЦИСТОЗНЫЕ / МУЦИНОЗНЫЕ ЦИСТАДЕНОМЫ /CYSTADENOCARCINOMAS
Часто поражаются женщины 40-45 лет (мамина опухоль).
• Четко очерченные, одно- / многоочаговые кистозные поражения, обычно кисты размером более 2 сантиметров.
• Может быть безэхогенной или эхогенной, содержащей обломки или твердые растительные образования.
• Даже злокачественные опухоли имеют лучший прогноз.
• Хирургическое удаление.
ВНУТРИПРОТОКОВАЯ СОСОЧКОВАЯ МУЦИНОЗНАЯ ОПУХОЛЬ / НОВООБРАЗОВАНИЕ
M = F (одинаковая частота у мужчин и женщин).
Проявляется как рецидивирующий панкреатит.
Происходит из MPD или его ветвей.
Сегментарная/ диффузная дилатация МПД с расширением боковой ветви или без него.
Типветви представлен в виде единичного или многокистозного образования.
Связь с протоком поджелудочной железы отличает ее от других кистозных новообразований.
Лучше всего визуализируется при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)/(MRCP) магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.
Опухоли островковых клеток: Редко функционирующие опухоли включают следующее:
Инсулиномы (В-клеточные опухоли)
Гастриномы
Глюкагонома
VIPoma
Соматостатинома
Карциноид
На УЗИ: ее трудно обнаружить из-за небольшого размера
Обычно хорошо очерченная и гипоэхогенная, без кальцификата / некроза
СОЛИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СОСОЧКОВОГО ЭПИТЕЛИЯ
Молодые женщины (опухоль подросткового возраста).
Крупная, четко очерченная инкапсулированная опухоль со склонностью к кровоизлияниям и некрозу.
Предрасположенность к хвостовой части поджелудочной железы.
Лучший прогноз.
Следует отметить: Высокие уровни амилазы при псевдокистах, остром панкреатите и низкие при серозно-кистозных опухолях.
Высокий уровень углеводного антигена (CA 19-9) при протоковых и муцинозных кистозных новообразованиях.
Количество карциноэмбрионального антигена (CEA) увеличивается в муцинозных опухолях и уменьшается в псевдокистах и серозных цистаденомах.
Специфика для педиатрии
ПАНКРЕАТОБЛАСТОМА
Редкая инвазивная опухоль у детей. Гетерогенные солидные, многоочаговые кистозные образования с гиперэхогенными перегородками; в основном в головке поджелудочной железы.
Ассоциируется с высоким содержанием альфа-фетопротеина (АФП).
МУКОВИСЦИДОЗ
Эхогенная поджелудочная железа из-за замещения жировой ткани. Также могут быть видны кисты размером менее 3 мм.
НЕСИДИОБЛАСТОЗ
Диффузное эхогенное увеличение поджелудочной железы (опухолевидное состояние) вследствие диффузной пролиферации примитивных протоковых эпителиоцитов. Часто ассоциируется с гипогликемией и синдромом Беквита–Видманна.