Индекс резистивности (RI) представляет собой пиковую систолическую скорость (PSV) минус конечная диастолическая скорость (EDV), деленная на PSV. Правильное местоположение для измерения RI находится в кортикомедуллярном соединении, где оцениваются дугообразные артерии почек и / или междольковые артерии вдоль пирамид медуллярного нерва, обычно под углом 50-60 ° [29]. В норме RI равен или превышает 0,7, и, как правило, значение RI более 0,9 указывает на дисфункцию почек. RI увеличивается с уменьшением диастолического кровотока. Следовательно, в гипотетической ситуации отсутствия кровотока в диастолу индекс резистивности равен 1,0. При нормальной беременности заметных изменений RI не наблюдается. На ранних стадиях обструкции RI часто повышен и обычно возникает в течение 6 ч после клинической острой обструкции [8]. С технической точки зрения сдавление почки может вызвать повышение RI, и это обычно отмечается в пересаженных почках малого таза, которые расположены поверхностно (рис. 13.1) [30–33]. В одном исследовании du plex ultrasound у небеременной популяции выявила острую почечную обструкцию с чувствительностью приблизительно 77 % [34].
Рис. 13.1
Принципиальная схема, указывающая на обструкцию правой почки с сопутствующим повышенным индексом резистентности
В нескольких сосудистых исследованиях используется параметр индекса пульсации, который является мерой вариабельности скорости кровотока в сосуде. Он представляет собой разницу между максимальной систолической и минимальной (конечной) диастолической скоростями, деленную на среднюю артериальную скорость в течение сердечного цикла. Оценка RI и PI у пациенток с заболеваниями почек позволяет выявить пациенток с медленным и быстрым прогрессированием почечной недостаточности [35].
ультразвуковое допплерографическое исследование с диуретиками — это модификация традиционной допплерографии для оценки физиологических реакций почек с обструкцией и без нее на стимуляцию диуретиками. Усиленный фуросемидом диурез приводит к значительному увеличению RI почек с обструкцией, при этом не оказывает влияния на показатель почек без обструкции у взрослых или детей. Физиологическая нагрузка с последующим приемом фуросемида приводит к различной реакции с увеличением RI в закупоренных и снижением RI в неповрежденных почках. Другими факторами, вызывающими повышенный RI, являются медицинские заболевания почек, диабетическая нефропатия и внешние факторы, такие как голодание и обескровливание. Недавние исследования задокументировали снижение RI при увеличении частоты сердечных сокращений и стабильном артериальном давлении и увеличение RI при увеличении пульсового давления[36–39].
ультразвуковое исследование (CEU) контрастированием почек во время беременности сообщалось только перед плановым прерыванием беременности. Это может быть хорошим инструментом для оценки сосудистой недостаточности плаценты. Лабораторные исследования на беременных крысах на животных также показали ценность этого метода для оценки состояния плаценты [40, 41].
Индекс резистентности у беременной пациентки обычно в норме. Считается, что повышение RI, связанное с обструкцией, обусловлено повышенным сопротивлением почечных сосудов, вторичным по отношению к повышению уровня простагландинов. Для оценки РИ пациенткам рекомендуется избегать приема НПВП до проведения ультразвукового исследования. НПВП могут мешать интерпретации, что может быть связано с блокированием синтеза простациклина, что приводит к снижению почечного кровотока и маскирует ожидаемые изменения в РИ [42]. На животных моделях было показано, что некоторые НПВП (например, кеторолак, индометацин) обращают вспять как раннюю вазодилатацию, так и последующую вазоконстрикцию острой обструкции мочеточника [43, 44]. Измерение RI обычно наиболее заметно в течение первых 6-48 ч обструкции. Разница более 0,1 в разные стороны указывает на обструкцию. Общая чувствительность RI для оценки обструкции составляет 42-100 %, и она менее чувствительна для частичной по сравнению с полной обструкцией.
Переднезадний диаметр (APD)- еще один метод оценки обструкции тяжелой почки. APD — это измерение расширения почечной лоханки. Патологическая непроходимость подозревается, если поперечное сечение почечной лоханки превышает 27 мм справа или 18 мм слева во втором и третьем триместре. Поэтому крайне важно получать изображения тяжелой почки как в сагиттальном, так и в поперечном разрезе. Патологическая непроходимость подозревается, если измерение APD превышает 18 мм с правой и 15 мм с левой стороны в течение первого триместра. Измерение поперечного сечения почечной лоханки должно проводиться в средней части, где можно лучше всего оценить максимальное расширение [45] (рис. 13.2 и 13.3). Частота развития гидронефроза не связана с количеством беременностей [15, 46]. Эти изменения следует интерпретировать в соответствии с субъективными и объективными клиническими проявлениями (таблица 13.1). Преимущественно расширение лоханки левой почки с болью в левом боку указывает на обструкцию. Боль в правом боку с минимальным расширением таза или без него свидетельствует об отсутствии патологической обструкции (рис. 13.4).
Рис. 13.2
Диаграмма, изображающая измерения органов малого таза
Рис. 13.3
Ультразвуковые изображения сагиттального (a) и поперечного (b) срединного полюса беременной пациентки с болью в правом боку, измерение APD 27 мм указывает на непроходимость
Таблица 13.1
Оценка гидронефроза во время беременности
Оценка |
|
|---|---|
Класс 0 | Гидронефроз 0-5 мм, минимальное разделение центрального эхо-комплекса |
Класс 1 | Гидронефроз 6-10 мм |
Класс 2 | Гидронефроз 11-15 мм |
Класс 3 | Гидронефроз, равный или превышающий 16 мм. Большой звукопрозрачный мешок занимает большую часть почки |
Рис. 13.4
Тридцатилетняя женщина, G2P1, на 28 неделе беременности, жалуется на боль в левом боку. В правой почке (РК) гидронефроза нет, тогда как в левой почке (ЛК) наблюдается расширение чашечки (стрелки)
Измерения аденомы почечной лоханки и чашечки, свидетельствующие о непроходимости
На ранних сроках беременности существенной разницы в расширении чашечек нет. С увеличением срока беременности степень гидронефроза увеличивается с правой стороны и уменьшается с левой [47] (Таблица 13.2).
Таблица 13.2
Измерения АД в почечной лоханке и чашечке , свидетельствующие о непроходимости
| Правая почка (мм) | Левая почка (мм) | Диаметр чашечки (мм) |
|---|---|---|---|
Первый триместр | >18 | >15 | >10 |
Второй и третий триместры | >27 | >18 | >10 |
Пример: Гидронефроз 1-й степени выявляется двусторонне у 53 % пациенток. Для 2-й степени соотношение изменяется до 35 % справа и 14 % слева. На следующем графике показан средний диаметр чашечки правой и левой почек в зависимости от срока беременности (таблица 13.3). Аналогично измерению почек матери, протокол акушерского УЗИ требует оценки гидронефроза плода. Внутриутробный гидронефроз (ВНП) также классифицируется на основе APD. Значения, указывающие на непроходимость, очевидно, значительно меньше из-за меньшего размера почки плода. В таблице 13.4 представлены модифицированные современные классификации и измерения [48].
Таблица 13.3
В этой таблице описывается почечная дилатация чашечек в зависимости от срока беременности
Срок беременности (неделя) | Наблюдаемые процентили | Скорректированные процентили | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Правильно | Слева | Правильно | Слева | |||||
50-й | 70-й | 90-е | 90-е | 50-й | 75-й | 90-е | 90-е | |
4–6 | 0.0 | 3.0 | 5.0 | 2.1 | 1.4 | 2.4 | 3.4 | 0.1 |
7–8 | 0.0 | 0.0 | 5.0 | 0.0 | 0.3 | 3.2 | 4.5 | 2.2 |
9–10 | 0.0 | 0.0 | 4.0 | 0.0 | 1.2 | 4.0 | 5.7 | 3.5 |
11–12 | 0.0 | 5.0 | 7.0 | 6.0 | 2.0 | 4.9 | 7.0 | 4.5 |
13–14 | 0.0 | 5.8 | 8.0 | 6.9 | 2.7 | 5.7 | 8.4 | 5.3 |
15–16 | 0.0 | 1.0 | 8.9 | 4.9 | 3.0 | 6.7 | 9.8 | 6.0 |
17–18 | 5.0 | 9.5 | 12.0 | 8.8 | 3.7 | 7.6 | 11.2 | 6.6 |
19–20 | 0.0 | 8.0 | 11.0 | 7.7 | 4.2 | 8.6 | 2.6 | 7.1 |
21–22 | 5.0 | 9.0 | 13.8 | 6.8 | 4.6 | 9.6 | 13.9 | 7.1 |
23–24 | 8.0 | 12.0 | 15.0 | 8.2 | 4.9 | 10.5 | 15.1 | 7.9 |
25–26 | 7.0 | 13.0 | 16.7 | 8.0 | 5.3 | 11.4 | 16.2 | 8.2 |
27–28 | 7.0 | 13.0 | 21.0 | 9.0 | 5.6 | 12.2 | 17.2 | 8.4 |
29–30 | 7.0 | 11.0 | 16.0 | 9.0 | 5.9 | 13.0 | 18.0 | 8.6 |
31–32 | 8.0 | 15.5 | 19.4 | 8.2 | 6.1 | 13.7 | 18.7 | 8.7 |
33–34 | 4.5 | 13.0 | 20.5 | 8.5 | 6.4 | 14.3 | 19.3 | 8.8 |
35–36 | 6.0 | 15.0 | 19.0 | 8.0 | 6.6 | 14.8 | 19.7 | 8.9 |
37–38 | 5.0 | 14.0 | 20.4 | 8.0 | 6.8 | 15.2 | 19.8 | 8.9 |
39–42 | 7.0 | 14.0 | 17.0 | 9.2 | 7.1 | 15.5 | 19.8 | 8.7 |
Таблица 13.4
Классификация ANH с использованием измерения APD
| Второй триместр (мм) | Третий триместр (мм) |
|---|---|---|
1-легкая степень тяжести | ≤7 | ≤9 |
3-умеренный | 7–10 | 9–15 |
5-тяжелый | ≥10 | ≥15 |
Мочеточниковые струи : Одним из последних применений допплерографии является визуализация основания мочевого пузыря и тригона для обнаружения пульсирующего (перистальтического) выхода мочи из отверстий мочеточников (рис. 13.5). Струйное исследование мочеточника может быть хорошо задокументировано даже после установки двухконтурного мочеточникового стента (рис. 13.6а, б). Это приложение весьма полезно для оценки проходимости мочеточника. Струи мочеточника можно оценить в период наблюдения за медицинской выталкивающей терапией в ожидании самопроизвольного отхождения камня. Это приложение очень ценно при ведении беременных пациенток с почечной коликой, поскольку исключает лучевое облучение. Наличие, клиническая полезность, ценность и точность струйных исследований мочеточника иногда остаются спорными. Это связано со значительной вариабельностью частоты струй мочеточника у здоровых добровольцев [49–53]. Наличие камней в дистальном отделе мочеточника можно легко задокументировать с помощью ультразвука в оттенках серого и допплерографии, показывающей артефакт мерцания. С клинической точки зрения, если имеется адекватная струя из мочеточника и пациентка не испытывает сильной боли или сепсиса, можно рассмотреть наблюдение, обезболивание и альфа-блокаторы (медикаментозная выталкивающая терапия). Недавнее исследование показало, что альфа-блокаторы безопасно применялись у 28 беременных женщин с почечной коликой в рамках медикаментозной вытесняющей терапии (МЕТ) [54] (рис. 13.7а, б).
Рис. 13.5
Струи из мочеточника у предыдущей пациентки отмечали слабую струю с левой стороны (стрелка)
Рис. 13.6
(a) Сильная струя из левого мочеточника : пульсирующий выброс мочи в мочевой пузырь создает вид огнедышащего дракона. (b) Сильная струя из левого мочеточника (стрелки) у пациентки с левым мочеточниковым стентом с двойной косичкой. Обратите внимание, что направление струи немного левее мочевого пузыря и вертикально из-за изменения ориентации отверстия при установленном стенте
Рис. 13.7
Пациентке с болью в правом боку в анамнезе была проведена МЕТ. Справа показан артефакт мерцания, возникающий из-за двух дистальных камней мочеточника. Продолжение допплерометрии выявляет сильную струю из правого мочеточника, исключающую значительную обструкцию
Недостатком оценки струй мочеточника является то, что это может значительно увеличить время сканирования при стандартном исследовании мочевого пузыря, но в случае беременной пациентки это наиболее приемлемый вариант. У пациенток с хорошей гидратацией мочеточниковые струи часто можно зафиксировать в течение нескольких минут после сканирования мочевого пузыря. Чтобы указать на отсутствие мочеточниковых струй, необходимо предоставить достаточное время для сканирования. Обычно рекомендуется не менее 10 минут, чтобы должным образом задокументировать отсутствие струй из мочеточника [53]. Может потребоваться тридцать минут, чтобы зафиксировать асимметрию частоты струй, чтобы это было достоверным результатом. Пациентки должны получать достаточное количество жидкости. Различия в плотности мочи способствуют визуализации струй мочеточника [51]. Некоторые из других теорий, обсуждаемых в отношении струй из мочеточника, включают то, что частота уменьшается во время нормальной беременности. Признаками, указывающими на непроходимость мочеточника, являются асимметрия струй мочеточника и отсутствие или вялый непрерывный отток с пораженной стороны. Отсутствие струй из мочеточника указывает на непроходимость уже через 10 минут наблюдения, при этом у пациентки с хорошей гидратацией нет явного оттока, тогда как при частичной непроходимости наблюдается вялая струйка вдоль тригона по сравнению с сильной восходящей струей к противоположной стенке мочевого пузыря.
Некоторые из вышеупомянутых признаков, указывающих на непроходимость, можно наблюдать у бессимптомных беременных женщин. Их можно объяснить снижением тонуса гладкой мускулатуры мочеточника и внешним сдавливанием мочеточника тяжелой маткой. Нет корреляции между степенью гидронефроза и средней частотой струи [53] (рис. 13.8). Трансвагинальная сонография, демонстрирующая расширение дистального отдела мочеточника или наличие камня, может дополнительно выявить обструкцию, особенно в сочетании с допплерографией, показывающей мерцающий артефакт [55–57] (рис. 13.9). Ориентация на трансвагинальное ультразвуковое исследование — это не единственная ориентация. Внутриполостной преобразователь является универсальным и может создавать изображения в различных направлениях: вверх (аналогично трансректальному) или вниз (трансабдоминальному) при осмотре мочевого пузыря. Оператор должен обеспечить ориентацию изображений для интерпретации рентгенологом.
Рис. 13.8
(a) Наличие струи из правого мочеточника из беспрепятственной правой большой почки. (b) Очень вялая струя из левого мочеточника при беспрепятственной работе левой тяжелой почки
Рис. 13.9
(a) Одновременные двусторонние струи мочеточника с рисунком пересекающейся Х-образной дуги (b) или сливающейся ДУГОЙ
Отсутствие струй мочеточника отмечается у 33,2-50 % беременных с бессимптомным течением.
Отсутствие струй из мочеточника может быть связано с положением лежа на спине пациентки и сдавливанием мочеточника, которое можно уменьшить, поместив пациентку в контралатеральное положение при пролежне [58]. Истинная непроходимость мочеточника не реагирует на изменение положения пациентки (рис. 13.10а, б).
Рис. 13.10
(a) Гидронефроз с правой стороны с расширением почечной лоханки вследствие острой обструкции мочеточника. (b) Отсутствие РТ. ст. мочеточниковой струи (стрелка). (c) Наличие сильной струи из мочеточника Lt (стрелка)
У пациенток с ранее перенесенной обструкцией почечного пузыря или рефлюксом может наблюдаться несоответствие дилатации, особенно с левой стороны, что может свидетельствовать о более расширенной почечной лоханке без истинной или симптоматической обструкции. Ультразвуковое исследование почек для оценки состояния беременных женщин с подковообразными почками является технически сложной задачей из-за ориентации почек: незастроенная расширенная лоханка расположена кпереди, более центральное положение и неправильное вращение. Ультразвуковая визуализация становится еще более сложной на поздних стадиях беременности из-за чрезмерного роста головки матки. Эти пациентки нуждаются в постоянном наблюдении с частой визуализацией и клинической корреляцией, если у них появляются симптомы (рис. 13.11a–g).
Рис. 13.11
(a) Девятнадцатилетняя женщина с подковообразной почкой в анамнезе и пузырно-мочеточниковым рефлюксом слева, на сагиттальном снимке правой почки показано расширение собирательной системы, соответствующее 30 неделям беременности. (b) Изображение левой почки показывает более выраженный гидронефроз, вторичный по отношению к рефлюксу в анамнезе. У пациентки не было симптомов. (c) Измерение АД (1,5 см) в поперечном направлении левой почки. (d) APD (1 см) в поперечном направлении правой почки. С левой стороны расширение больше. (e) Пациентка на 14 неделе беременности с подковообразной почкой — это область, показывающая перешеек почки (f) левая часть намного меньше из-за рефлюкса в анамнезе. Состояние пациентки после инъекции дефлюкса. (g) Правая часть намного больше. Обратите внимание на неправильное вращение почки, которое затрудняет оценку истинного гидронефроза. Спереди виден правый верхний отдел мочеточника.
Уретероскопия под ультразвуковым контролем Во время беременности
Беременным пациенткам с симптомами может потребоваться уретероскопия или стентирование для устранения обструкции. Во время беременности лучше избегать облучения [59]. Таким образом, уретероскопия под ультразвуковым контролем в настоящее время используется более широко [60]. Следующие шаги рекомендуются, чтобы помочь врачу достичь этой цели:
Мониторинг плода до, во время и после операции проводится в соответствии с акушерским протоколом и рекомендациями акушерской бригады в зависимости от состояния беременности, стабильности или задействованных факторов риска. Пациентка и члены ее семьи должны быть проинформированы о периоперационных рисках, таких как преждевременная контрактура, лихорадка, сепсис или сердечно-легочные осложнения. Следует проводить стандартные лабораторные тесты и предоперационный посев мочи на чувствительность, за исключением случаев, когда из-за неотложных состояний недостаточно времени для посева и оценки чувствительности. Внутривенное введение антибиотика назначается по согласованию с акушерскими и инфекционными бригадами на основе классификации безопасности. При необходимости его можно продолжать перорально после операции. Пенициллины, цефалоспорин, эритромицин и нитрофурантоин (возможна гемолитическая анемия) обычно считаются безопасными.
Предоперационное УЗИ может быть повторено, если с момента первоначальной визуализации прошло 24-48 часов, особенно если у пациентки не было симптомов.
Пациенткам с тяжелым гидронефрозом и признаками сепсиса следует рассмотреть возможность проведения чрескожной нефростомии под контролем ультразвука. Руководство по вводу иглы в режиме онлайн или с дополнительной загрузкой позволит провести первичный прокол в коллекторную систему. Для подтверждения расположения нефростомической трубки может потребоваться ограниченная рентгеноскопия. Оценка анестезии должна проводиться с учетом предпочтения регионарной анестезии по сравнению с общей [61].
Настройка кабинета и позиционирование пациентки
- Пациентку укладывают на специальный операционный стол для цистоскопии в положении для дорсолитотомии , под пациентку подкладывают свинцовый фартук, обернутый вокруг живота, обнажая только верхнюю часть пораженной почки. Это для возможного экстренного использования рентгеноскопии C-arm для оценки области почек при защите плода. В последние годы мы не применяем C-Arm в полевых условиях для проведения уретероскопии во время беременности. Датчик 3,5 / 5 МГц используется для сканирования боковой области, а также правого или левого нижнего квадранта для оценки состояния дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря.
В типичном случае, при условии проведения правой уретероскопии, ассистент хирурга или сонографист стоит справа от пациентки с зондом 3,5-5 МГц. Ультразвуковой монитор устанавливается поперек левого бока пациентки под углом примерно 15-20 ° к стопам, чтобы обеспечить прямой обзор как УЗИ-оператору, так и эндоскописту, который находится у ног пациентки. Если потребуется С-образный манипулятор для экстренного использования, он будет размещен в том же месте слева от ультразвукового монитора. Рентгеноскопический монитор может располагаться как с правой, так и с левой стороны пациентки, в зависимости от предпочтений хирурга. Видеомонитор для правосторонней процедуры лучше всего располагать с левой стороны от пациентки, чтобы все члены хирургической бригады могли видеть процедуру. Современное видеооборудование с поворотным кронштейном позволяет располагать монитор посередине прямо над телом, что позволяет всем членам хирургической бригады видеть процедуру (рис. 13.12а, б).
Рис. 13.12
(a) Правосторонняя уретероскопия: член команды сонографистов стоит справа от пациентки, а эндоскописты — в ногах стола (b) Левосторонняя уретероскопия: ультразвуковой монитор и лазер размещены поперек пациентки с правой стороны, а видеомонитор — над верхней частью тела пациентки
Для подтверждения продолжающегося гидронефроза будет проведена первичная сонография почки (рис. 13.13). Трансвагинальная сонография может быть полезна при оценке дистального отдела мочеточника, если трансабдоминальное ультразвуковое исследование недостаточно. Уретероскопию и лазерную литотрипсию можно безопасно выполнять пациенткам со стабильной беременностью. В случае, если первоначальное введение проводника или мочеточникового катетера приводит к гнойному выделению мочи из почки, пациентке лучше всего выполнить временное стентирование. В качестве альтернативы можно установить катетер с открытым концом или с одной косичкой под контролем ультразвука и закрепить его к катетеру Фолея. Пациентке будет проведена окончательная процедура после получения результатов посева мочи и чувствительности почечных лоханок, назначения соответствующего антибиотика и физиологической и акушерской стабильности состояния пациентки. Если мочеточниковый катетер подведен к почечной лоханке, введение нескольких миллилитров воздуха создаст эффект пузырьков, что подтвердит правильное расположение катетера. Эта процедура полезна для определения местоположения мочеточникового катетера (рис. 13.14).
Рис. 13.13
(a) Очевидная расширенная собирающая система при сагиттальном взгляде (b) при поперечном взгляде показано, что APD составляет 30,45 мм
Рис. 13.14
(a, b) Сонограмма перед операцией показывает измерение 32,4 мм (a) непосредственно после процедуры и установки стента показано, что APD уменьшился до 18,5 мм (b)
В зависимости от предпочтений хирурга и местоположения камня, при его выявлении, для выполнения операции может быть использован полужесткий или гибкий уретероскоп. Камнями дистального отдела мочеточника можно легко управлять с помощью полужесткого уретероскопа. При необходимости камни дистального отдела мочеточника можно контролировать с помощью ультразвукового исследования нижнего квадранта во время уретероскопии. Использование полужесткого уретероскопа в средней и верхней части мочеточника во время беременности зависит от опыта уролога и уровня комфорта. Мочеточник обычно расширен и позволяет использовать уретероскоп при редких состояниях, которые могут потребовать расширения дистального отдела мочеточника. Гибкая уретероскопия, особенно с цифровой визуализацией, идеально подходит для оценки состояния среднего и верхнего отделов мочеточника и почечной лоханки. После установки проводника ультразвуковое исследование почек может показать движение провода, указывающее на правильное расположение проводника. Если во время интраоперационного УЗИ не удается выявить проводок в почке, выхода нет, а гидронефроз неизменен, это обычно связано с извитостью верхнего отдела мочеточника или области UPJ. С помощью гибкого уретероскопа проводник может быть вставлен под обзором, чтобы облегчить преодоление извилин, а ультразвуковое исследование у постели больного может подтвердить окончательное положение почечной лоханки. Мы практикуем аспирацию почечной лоханки и отправку образца мочи из органов малого таза путем введения шприца в ирригационное отверстие уретероскопа. Его следует отправлять отдельно от мочи из мочевого пузыря. Всегда рекомендуется первоначальная декомпрессия почечной лоханки для уменьшения пиеловенозного или пиелотубулярного обратного оттока. УЗИ у постели больного подтверждает уменьшение гидронефроза после аспирации (рис. 13.15а, б).
Рис. 13.15
На УЗИ после первого дня операции АД уменьшен до 9,03 мм. Стрелка указывает на стент.
Лечение камней мочеточника с помощью гольмиевого лазера. В прошлом безопасно применялась полужесткая уретероскопия с ультразвуковой литотрипсией. Существовали теоретические опасения по поводу возможного неблагоприятного воздействия ультразвука из-за высокочастотной энергии и повреждения слуха плода. Электрогидравлическая литотрипсия создает высокое пиковое давление и обычно не рекомендуется во время беременности. Литотрипсия гольмиевым лазером применяется в течение нескольких лет без явных осложнений. Короткий диапазон теплового проникновения 0,5–1 мм оказывает очень незначительное воздействие за пределы стенки мочеточника. При лазерной литотрипсии мочекислых камней образуется цианид, который вымывается ирригантом, и теоретически существует вероятность отравления, но сообщений о случаях нет [62].
- Параллельное стентирование — Внутрипросветное стентирование : Несколько лет назад мы описали технику декомпрессии почечной лоханки и установки стента с помощью жесткого уретероскопа большего диаметра [63, 64]. Уретероскопы большего диаметра позволяют устанавливать стент 5Fr через их просвет, одновременно отводя прицел с помощью толкателя или мочеточникового катетера 5Fr, удерживая стент на месте. Провод удаляют, когда уретероскоп находится в мочевом пузыре, и ультразвук также подтверждает проксимальное положение в малом тазу. В последние годы при гибкой уретероскопии мы используем “Параллельную технику”. После завершения уретероскопии стент с косичкой длиной 4,8 Дюйма продвигается по направляющей проволоке параллельно гибкому уретероскопу, при этом кончик микроскопа находится в области UPJ. Как только стент достаточной длины, позволяющий сформировать косичку, попадает в почечную лоханку, гибкий колпачок извлекается, а стент удерживается на месте толкателем до тех пор, пока уретероскоп не окажется внутри мочевого пузыря, в идеале на шейке мочевого пузыря. На этом этапе проволока удаляется, толкатель высвобождается, и положение подтверждается уретероскопом. Этот метод “параллельного стентирования” устраняет необходимость в рентгеноскопии, изменении объема исследования и менее травматичен (рис. 13.16). Мы также используем этот метод во многих наших регулярных случаях уретероскопии. Некоторые современные полужесткие уретероскопы с наружным диаметром 8,5-9 F и размером просвета 5 F позволяют использовать метод “внутрипросветного стентирования”. Проводник вводится в просвет полужесткого уретероскопа, и стент толщиной 4,8 F продвигается по проводнику в малый таз, одновременно отводя уретероскоп в область шейки мочевого пузыря. Из-за длины уретероскопа стандартный толкатель недостаточно длинный для этого метода, вместо него используется катетер с открытым концом 5 Футов, выполняющий функцию толкателя. Различение цвета, маркировки на стенте и открытом катетере по-прежнему помогают идентифицировать конец стента (рис. 13.17а, б). Правильное расположение стента также может быть подтверждено с помощью сонографии. Мы регулярно заказываем повторное УЗИ почек в отделении радиологии на следующий день в качестве официальной документации для сравнения с предпроцедурными изображениями. Если урологи чувствуют себя некомфортно или у них недостаточно опыта для проведения интраоперационной сонографии, им следует рассмотреть возможность привлечения радиолога или специалиста по ультразвуковой визуализации, согласно регламенту учреждения, для получения и интерпретации изображений.
Рис. 13.16
Параллельное стентирование — проксимальный конец уретероскопа (черный) с левой стороны находится в области лонно-мочеточникового соединения. Стент (синий) продвигается толкателем (оранжевый) параллельно уретероскопу
Рис. 13.17
Внутрипросветное стентирование — (a) полужесткий уретероскоп 9,5 F с каналом 5f позволяет вводить стент через просвет уретероскопа. (b) катетер с открытым концом 5 Fr, используемый в качестве толкателя
Тематические исследования: 1
При ультразвуковом исследовании нижней части таза с правой стороны у беременной пациентки с болью в правом боку видны эхо-сигналы и затемнение, что указывает на наличие камня в мочеточнике (9с). У этой пациентки было недиагностированное полное дублирование правой собирательной системы с двумя камнями, закупоривающими оба мочеточника. После уретероскопии и удаления одного камня интраоперационное ультразвуковое исследование продолжало показывать сохранение эхогенной области. Дальнейшее обследование тригона выявило второе отверстие и мочеточник с закупоривающим камнем (рис. 13.18a–f).
Рис. 13.18
(a) УЗИ выявляет расширение верхнего полюса. (b) Гидронефроз среднего и нижнего полюсов. (c) При ультразвуковом исследовании органов малого таза обнаружены два камня вблизи дистального отдела мочеточника (ов). (d) Мерцающий артефакт, подтверждающий первый камень (стрелка). (e) Мерцающий артефакт, подтверждающий наличие второго камня (стрелка). (f) Вид мочевого пузыря, показывающий разделение двух отверстий с камнями в каждом. (g) Стент в верхнем полюсе (стрелка) (h) 39-летняя беременная пациентка на 12 неделе беременности с двойней была обследована по поводу второго эпизода боли в левом боку. При сагиттальном осмотре правой почки гидронефроз отсутствует. (i) На сагиттальных снимках левой почки обнаружен значительный гидронефроз. (j) Измерение поперечного среднего АД левой почки, составляющее 23,3 мм, соответствует нефизиологическому гидронефрозу (k) ультразвуковое исследование левого дистального отдела мочеточника показывает конкремент диаметром 5,6 мм. (l) Допплерография показывает наличие струи мочеточника (m), сагиттальное изображение левой почки после уретероскопии и лазерной литотрипсии. (n) Сильная струя из левого мочеточника после устранения обструкции
Тематическое исследование 2
Тридцатидевятилетнюю женщину на 12 неделе беременности ее первой двойней обследовали на предмет боли в левом боку. Неделей ранее она была обследована в другом месте, и после того, как боль утихла, ее выписали с диагнозом «самопроизвольное отхождение камня». На момент обследования УЗИ почек показало значительный гидронефроз левой почки с АД 23,3 мм, камень в дистальном отделе левой почки и наличие слабой струи из мочеточника (рис. 13.18г–к).
Во время уретероскопии был удален камень дистальнее 1 см. Ультразвуковое исследование, проведенное в первый послеоперационный день, показало разрешение гидронефроза слева с отличной мочеточниковой струйкой , без артефакта мерцания (рис. 13.18слева–n).
Наиболее распространенной проблемой в периоперационный период являются преждевременные роды. Обзор 46 уретероскопий, выполненных во время беременности в пяти центрах третичного уровня, выявил два (4,3 %) акушерских осложнения — преждевременные роды, одно из которых было проведено консервативно, а другое привело к преждевременным родам [65]. За 5-летний период 117 беременным женщинам были выполнены жесткие и эластичные уретероскопии по поводу почечной колики при сроке беременности 9-36 недель. Ультразвуковое исследование было визуализирующим исследованием у всех пациенток. У одной пациентки (1,2 %) из 86 пациентов с мочекаменной болезнью развился сепсис. Из этих 86 пациенток 62 (72,1 %) были диагностированы на ультразвуковом исследовании перед уретероскопией. У двенадцати пациенток развились сокращения матки, все осложнения лечились консервативно [60]. В небольшой группе из семи пациенток уретероскопия под ультразвуковым контролем была выполнена в среднем сроке беременности 28 недель. Всем пациенткам была проведена предоперационная установка стента. У одной пациентки развились преждевременные роды [66].
Наши данные об эндоскопических манипуляциях в Нью-Йоркском медицинском колледже, Вестчестерском медицинском центре за 30 лет более чем при 50 беременностях высокого риска не привели к гибели плода или матери из-за урологического вмешательства. Выполненные процедуры включали: установку стента, ригидно-гибкую уретероскопию, лазерную литотрипсию, чрескожную нефростомию и удаление камней. У одной пациентки с беременностью на близком сроке и тяжелыми обструктивными симптомами, вызывающими схватки, на следующий день начались роды в нормальном режиме. У одной пациентки была зафиксирована гибель плода при поступлении и до урологической процедуры по поводу непроходимости.