Проблемы с половым членом: Импотенция, боль в половом члене и аномальное искривление
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Кавернозная артерия. Двусторонние артерии, расположенные в центре пещеристого тела. Кровоток в артерии измеряется для выявления артериальной недостаточности.
Кавернозные тела. Две парные трубчатые структуры эректильной кавернозной ткани в половом члене, которые наполняются кровью во время эрекции.
Губчатое тело. Третья трубчатая структура эректильной кавернозной ткани, которая находится спереди и между парными кавернозными телами. Мочеиспускательный канал находится в его центре.
Вялый. Расслабленный и без мышечного тонуса.
Ладьевидная ямка. Очагово расширенная часть уретры внутри головки полового члена.
Головка полового члена. Головка полового члена.
Импотенция. Неспособность пациента мужского пола достичь или поддерживать эрекцию.
Болезнь Пейрони. Болезненное искривление полового члена во время эрекции из-за фиброзных бляшек.
Папаверин. Вещество, вызывающее эрекцию за счет расширения кровеносных сосудов при введении непосредственно в половой член.
Приапизм. Аномальная стойкая эрекция полового члена, сопровождающаяся болью и болезненностью.
Простагландин. Гормон, вызывающий эрекцию при введении непосредственно в половой член.
Силденафил, Тадалафил и Варденафил. Ингибиторы ферментов, которые можно принимать перорально, чтобы вызвать эрекцию (“Виагра”).
Соноуретрография. УЗИ мочеиспускательного канала при введении жидкости в мочеиспускательный канал.
Стриктура. Сужение трубки или отверстия, в данном случае затрагивающего мочеиспускательный канал.
Белочная оболочка. Волокнистая оболочка вокруг полового члена, окружающая кавернозные тела.
Мочеиспускательный канал. Трубчатый канал, который простирается от мочевого пузыря до кончика полового члена, через который проходит моча.
Венозная недостаточность. Когда речь идет о неудачной эрекции, проблема возникает, когда кровь вытекает из полового члена быстрее, чем обычно, что приводит к неспособности поддерживать эрекцию.
Клиническая проблема
Пенис легко исследовать с помощью ультразвука, потому что его внутренняя анатомия поверхностна, что позволяет использовать высокочастотный преобразователь с высоким разрешением. Встречаются четыре основные клинические проблемы , в решении которых может помочь сонография:
1. Болезнь Пейрони. Кальцинированная или фиброзная ткань откладывается в дорсальной (рис. 27-1) части полового члена, так что орган отклоняется и вызывает боль при эрекции. Степень заболевания можно определить с помощью ультразвука.
2. Стриктура. Длину стриктуры и ширину стенок стриктуры можно определить, когда мочеиспускательный канал расширен жидкостью (мочой пациента, физиологическим раствором, введенным ятрогенно, или гелем) при визуализации соответствующей области с помощью линейного матричного датчика.
3. Импотенция из-за плохого кровотока в артериях полового члена. Артериальный кровоток можно рассчитать с помощью импульсного доплеровского исследования. Недостаточный систолический кровоток указывает на артериальную недостаточность.
4. Импотенция из-за венозной утечки. Неадекватная эрекция возникает из-за того, что венозная кровь “вытекает” во время попытки эрекции.
Поза, используемая для осмотра полового члена в исследованиях кровотока в половом члене. Это также хорошая поза для оценки состояния полового члена при болезни Пейрони. Половой член находится в анатомическом положении
Анатомия
Считается, что пенис находится в правильном анатомическом положении, когда тыльная поверхность прилегает к животу, обнажая вентральную сторону (рис. 27-1). Часть уретры, расположенная на половом члене, расположена по средней линии, вентрально и окружена губчатым телом. Кзади и латерально от мочеиспускательного канала расположены две сосудистые структуры, называемые кавернозными телами. Все три компонента окружены волокнистой тканью, называемой белочной оболочкой. Внутри каждого кавернозного тела содержится эректильная ткань и кавернозная артерия. В дорсальной части полового члена находятся глубокие дорсальные артерия и вена, а также поверхностная дорсальная вена (рис. 27-2).
Вид, показывающий положение кавернозных артерий внутри кавернозных тел и уретры внутри губчатого тела. Обратите внимание на белочную оболочку, окружающую твердые тела
Методика
ОЦЕНКА БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ
Обследование полового члена лучше всего проводить двумя сонографистами или одним сонографистом и участвующим пациентом. Один человек прижимает половой член дистальным концом (головку) к животу, в то время как другой выполняет сонограмму. Допустимо сканирование с тыльной или вентральной стороны. Сканирование со стороны, противоположной интересующей области. Съемная прокладка полезна при работе со старым оборудованием, хотя для более новых высокочастотных линейных преобразователей с широкой полосой пропускания такая прокладка обычно не требуется.
ОЦЕНКА СТРИКТУРЫ
При выполнении соноуретрографии для оценки стриктуры мочеиспускательный канал может быть расширен жидкостью за счет нескольких механизмов. Возможно, наиболее элегантным и полезным методом является сканирование, при котором пациенту с полным мочевым пузырем дается указание опорожниться, используя его мочу в качестве естественного контрастного вещества. После получения полного потока пациент вручную зажимает головку полового члена пальцами и выполняется ультразвуковое исследование расширенного мочеиспускательного канала. В качестве альтернативы может быть выполнено ретроградное заполнение уретры стерильным физиологическим раствором (с помощью катетера Фолея, как описано ниже) или вязким гелем лидокаина (поместите шприц с конусообразным наконечником в отверстие уретры и сделайте инъекцию, зажимая дистальный отдел полового члена). Чтобы использовать катетер Фолея, вставьте его в дистальный отдел мочеиспускательного канала с баллоном в области ладьевидной ямки. Введите в баллон примерно 2 мл стерильного физиологического раствора для фиксации катетера. Полезно обрезать кончик катетера сразу за баллоном Фолея, тем самым позволяя визуализировать сантиметр просвета уретры проксимальнее ладьевидной ямки, который в противном случае был бы закрыт кончиком катетера. Продольный и поперечный осмотр мочеиспускательного канала выполняется при медленном и постоянном введении стерильного физиологического раствора в открытый просвет с помощью шприца.
ОЦЕНКА АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА
Для оценки артериального кровотока лучше всего проводить сканирование с вентральной стороны. Сначала просканируйте пенис в вялом состоянии. Измерьте диаметр и кровоток кавернозных артерий. Цветовой поток помогает определить местонахождение этих мелких артерий, которые могут быть незаметны при вялости полового члена. Хорошее увлажнение пациента и наложение теплых компрессов вдоль полового члена могут подчеркнуть эти мелкие артерии.
Доплеровский угол должен быть меньше 60 градусов и скорректирован в соответствии с направлением потока. Измеряются пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости. Затем в кавернозное тело вводят сосудорасширяющее средство, такое как простагландин или папаверин. Через 5, 10, 15 и 20 минут после инъекции снова измеряют диаметр сосудов и доплеровскую скорость (рис. 27-3) до тех пор, пока пенис не перестанет быть эрегированным. Затем оценивается качество эрекции.
Импульсная допплерография правой кавернозной артерии через 19 минут после инъекции папаверина показывает нормальную пиковую систолическую скорость примерно 40 см / сек
Патология
БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ
Болезнь Пейрони — редкое заболевание, которое приводит к болезненному искривлению полового члена в состоянии эрекции. Фиброзное утолщение может прогрессировать до кальцификации. Эти кальцификации обычно локализуются в белочной оболочке с тыльной стороны. Слегка эхогенная фиброзная бляшка видна на неискривленной стороне полового члена. Пораженная область часто содержит небольшие очаги кальцификации. Это состояние часто связано с импотенцией и плохим кровотоком в артериях. Интракавернозная кальцификация также может наблюдаться у пациента, который неоднократно вводил себе средство, вызывающее эрекцию, такое как папаверин.
Вид стриктуры внутри полового члена. Обратите внимание, что в суженном сегменте стенки намного толще, а толщина стенки выходит за пределы суженной части уретры. Сегмент с аномальной толщиной стенки также нуждается в хирургическом удалении
СТРИКТУРА УРЕТРЫ
Стриктуры уретры развиваются после инфекции (обычно гонореи) или травмы. Уретра сужена, с заметно утолщенной стенкой в месте стриктуры. Толщина стенки стриктуры и длина стриктуры измеряются при ультразвуковом исследовании (рис. 27-4).
ИМПОТЕНЦИЯ
Для возникновения эрекции артериальная кровь течет по кавернозным артериям, заполняя эректильную ткань в кавернозных телах. При этом процессе вены сдавливаются, в результате чего происходит скопление крови в кавернозных телах с последующей ригидностью. Кавернозная систолическая артериальная скорость менее 25 см / сек после инъекции сосудорасширяющего средства предполагает недостаточный артериальный приток для поддержания хорошей эрекции, тогда как пиковая систолическая скорость более 30 см / сек является нормальной. Если конечный диастолический кровоток в кавернозной артерии через 15-20 минут после инъекции превышает приблизительно 5 см / с, это слишком высокий показатель и указывает на венозную недостаточность. Наличие множества крупных коллатералей, соединенных с глубокой кавернозной артерией, является ненормальным и предполагает диагноз венозной утечки. Венозная недостаточность — это состояние, поддающееся хирургической коррекции. Были проведены более поздние исследования по оценке эректильной дисфункции с использованием перорального цитрата силденафила в качестве средства, вызывающего эрекцию, что является гораздо более удобным подходом для пациента, чем внутрипенильные инъекции простагландина или папаверина.
Чтобы дополнить полученные данные, полезно оценить степень эрекции с помощью доплеровских показателей. Пациент стоит, когда половой член полностью напряжен, и оценивается угол наклона полового члена по отношению к вертикали. Если угол эрекции полового члена меньше 90 градусов, это считается ненормальным.
Сонографию также можно использовать для оценки хирургических устройств, имплантируемых для лечения импотенции (рис. 27-5).
Рисунок 27-5.
Figure 27-6.
Поперечное топографическое допплеровское изображение через ствол среднего пениса хорошо демонстрирует большой посттравматический (после неудачного катания на скейте) артериовенозный свищ
Разное
В дополнение к морфологическим аномалиям, таким как утолщение оболочки и кальцификация при болезни Пейрони, пенис может быть связан с различными опухолями и видами рака. Ультразвук является полезным методом оценки и определения этих образований (рис. 27-6). Допплерография может продемонстрировать нарушения кровотока после травматического повреждения (рис. 27-7).
Подводные камни
1. Чрезмерное усиление ближнего поля препятствует визуализации бляшек Пейрони. Сканирование с противоположной стороны полового члена или с помощью выносной подушечки может помочь выявить тонкие бляшки.
2. Кавернозные артерии бывает трудно обнаружить в вялом половом члене. Используйте самые чувствительные настройки допплерографии и цветового потока с использованием высокочастотного преобразователя (до ∼ 15 МГц на новейших аппаратах). Могут помочь теплые компрессы вдоль полового члена. Температура в помещении не должна быть слишком низкой.
3. Дорсальная артерия обычно имеет схему кровотока с высоким сопротивлением. Будьте осторожны, чтобы не сканировать дорсальную часть полового члена при получении доплеровских показателей скорости, которые должны быть получены из глубокой кавернозной артерии.
4. Если пациента обследуют слишком рано после инъекции и он не достиг полной ригидности, может быть получен УЗИ с низким сопротивлением, что приводит к ложноположительному результату. Лучше не ждать более 5 минут после инъекции, чтобы получить начальные доплеровские показатели скорости. Хорошим методом является сканирование обеих сторон несколько раз после инъекции и документирование скорости в течение следующих 20 минут.