Тестикулярный

Острая боль в яичках составляет около 0,5% жалоб на ЭД.1 Причины острой боли в яичке включают травму, эпидидимит, орхит, перекрут придатка яичка и грыжу; однако перекрут яичка является диагнозом, вызывающим наибольшую озабоченность в условиях неотложной помощи.

Традиционное учение заключалось в том, что у большинства пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с жалобой на острую боль в яичках, наблюдался перекрут яичек.2 Это неправильное представление развеяно, и теперь известно, что наиболее распространенной этиологией острой боли в яичках является эпидидимит.2 Однако оценка острой боли в яичке представляет серьезную проблему для врачей скорой помощи, поскольку 50% пациентов с перекрутом яичка обратились за медицинской помощью с задержкой более чем на 6 часов и подвергаются высокому риску потери перекрученного яичка.3

Проблема острой боли в яичках дополнительно осложняется высокой вероятностью судебных разбирательств, связанных с бесплодием после потери яичка из-за перекрута или разрушения яичка в результате тяжелой травмы. Когда диагноз перекрута яичек упускается из виду, большинству пациентов ошибочно ставят диагноз эпидидимита.4

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Цветная допплерография с высоким разрешением получила широкое признание в качестве теста выбора для оценки острой боли в мошонке, заменив сцинтиграфию в большинстве учреждений.5 Хотя сцинтиграфия требует меньших технических навыков со стороны рентгенолога, консультирующегося для оценки состояния пациента, у этого метода есть серьезные недостатки. Сцинтиграфия — это трудоемкий процесс, который может добавить час или больше к оценке состояния пациента, у которого уже может быть несколько часов в процессе перекрута яичка.5 Кроме того, возникающая в результате гиперемия кожи мошонки во время перекрута яичка может маскировать недостаток притока крови к самому яичку и приводить к ошибочному диагнозу у менее опытных специалистов.6 Это исследование ядерной медицины также не предоставляет информации об анатомии яичка, что является критической проблемой при наличии патологии, отличной от перекрута. МРТ — многообещающий метод визуализации для выявления острых проблем с мошонкой, включая ишемию, вызванную перекрутом. Однако МРТ является дорогостоящей и отнимает много времени.

Традиционно анамнез и физикальное обследование считались ключом к диагностике или исключению перекрута яичек.3 Однако исторические особенности некоторых патологических процессов могут быть схожими. Например, продолжительность боли при перекруте яичка, эпидидимите, орхите и перекруте придатка яичка часто перекрывается.7 Кроме того, только у 50% пациентов с перекрутом возникают внезапные боли и около 20% испытывают боли, связанные с травмой или физической нагрузкой, такой как поднятие тяжестей.^8,9 Сложность использования анамнеза усугубляется тем фактом, что многие молодые мужчины не предоставляют точный анамнез травмы. Физикальный осмотр также может вводить в заблуждение, поскольку он часто ограничен болью, отеком и податливостью пациента. Кроме того, такие данные, как отсутствие кремастерного рефлекса, аномальное положение яичек (присутствует в <50% случаев перекрута яичек) и болезненность придатков яичек, ненадежны для дифференциации перекрута от других причин острой боли в мошонке.10

Классические клинические признаки эпидидимита, такие как дизурия и выделения из уретры, не согласуются. До 50% пациентов с острым эпидидимитом не имеют дизурии или выделений из уретры.4 Кроме того, многие пациенты с эпидидимитом жалуются на острую боль. Вероятно, это связано с плохим запоминанием или необходимостью преодоления порога дискомфорта до того, как пациент осознает боль. Еще одним осложняющим фактором является то, что если тело или хвост придатка яичка воспалены, не затрагивая головку, боль и отек будут в другом месте, чем то, которое большинство клиницистов ожидают при эпидидимите. Большинство клиницистов учатся нащупывать головку придатка яичка при физикальном осмотре и не понимают, что она может быть не задействована. Пациентам с перекрутом яичек, у которых изначально ошибочно диагностирован эпидидимит, чаще всего ставят неправильный диагноз из-за наличия дизурии, пиурии или выделений из уретры, или из-за неясного анамнеза возникновения боли, что создает впечатление менее острого процесса.1 Из-за чувствительности к времени перекрута яичек ультразвуковое исследование является идеальным диагностическим тестом для оценки боли в яичках.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Клиническими показаниями для проведения УЗИ яичек на месте оказания медицинской помощи являются следующие:

 Острая боль в яичках

 Острое образование в мошонке

 Травма

ОСТРАЯ БОЛЬ В ЯИЧКАХ

Наиболее серьезной причиной острой боли в яичках является перекрут яичка. Перекрут яичка может возникнуть в любом возрасте; однако большинство случаев происходит в возрасте от 12 до 18 лет. Наиболее распространенной первопричиной перекрута яичек является врожденный порок развития, известный как деформация колокольчика, при котором влагалищная оболочка полностью окружает придаток яичка, семенной канатик и яичко вместо того, чтобы прикрепляться к заднебоковой части яичка. Это позволяет яичку вращаться вокруг собственной оси, сдавливая сосудистую сеть и приводя к ишемии. При хирургическом исследовании чаще всего обнаруживается двусторонняя деформация колокольчика (в 50-80% случаев).11 Вероятность перекрута яичка еще больше возрастает при наличии неопущенного яичка в анамнезе.12 Как только приток крови к яичку прерывается, инфаркт и потеря яичка могут произойти быстро. Показатели восстановления яичек составляют примерно 100% до 3 часов, 83-90% через 5 часов, 75% через 8 часов и 50-70% через 10 часов. Когда яичко подвергалось перекручиванию более 10 часов, шансы на спасение снижаются до 10-20%. Через 24 часа спасение яичка наблюдается редко, если только не было периодической деторсии.13 Как правило, урологи неохотно везут пациентов в операционную и исследуют болезненную мошонку, основываясь исключительно на клиническом обследовании. Исследования утверждают, что таких пациентов не следует регулярно обследовать и что точный диагноз может быть поставлен с помощью ультразвуковой допплерографии пораженного яичка.14

Для выявления острого перекрута яичек ультразвуковое исследование имеет чувствительность 80-98% и специфичность 97-100%.15 Данные, касающиеся использования УЗИ яичек врачами у постели больного, относительно ограничены.16^–21 УЗИ яичек носит клеймо сложного обследования продвинутого уровня, которое при неправильной интерпретации приведет к тяжелым последствиям, но данные не подтверждают это мнение. В одном исследовании оценивались 36 пациентов с острой болью в яичках, которым врач неотложной помощи провел ультразвуковое исследование яичек на месте оказания медицинской помощи, и они продемонстрировали чувствительность и специфичность 95% и 94%, соответственно, в отношении перекрута яичка, когда в качестве стандарта использовались хирургическое наблюдение и рентгенологическая визуализация.16 Все пациенты с перекрутом яичек были правильно идентифицированы. Другие обнаруженные диагнозы включали эпидидимит, орхит, кровоизлияние и грыжу. Другое исследование продемонстрировало хорошую точность ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи при различных патологиях яичек, встречающихся в условиях неотложной помощи.21

Пациенты в учреждениях, не имеющих возможности круглосуточного радиологического ультразвукового исследования, получат максимальную пользу от ультразвукового исследования яичек, проводимого врачом в пункте оказания медицинской помощи. Кроме того, когда врачи могут быстро подтвердить отсутствие притока крови к болезненному яичку, они с большей вероятностью предпримут ручную деторсию, что может значительно улучшить показатели спасения яичек.

Основным ограничением для врачей, пытающихся приобрести опыт проведения ультразвукового исследования яичек, является редкая жалоба пациентов на острую боль в мошонке. Однако одно исследование продемонстрировало, что перекрут яичек можно легко смоделировать в тренировочных целях путем цифрового сжатия семенного канатика. Этот метод имеет большие перспективы в качестве учебного пособия, которое может быстро повысить доверие клиницистов и расширить использование УЗИ яичек на месте оказания медицинской помощи.19

ОСТРОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В МОШОНКЕ

Безболезненные образования в мошонке вряд ли могут свидетельствовать об остром патологическом процессе. Пациенты часто описывают, что пораженное яичко медленно увеличивалось в течение некоторого времени, но они просто игнорировали это или привыкли к разнице, пока какой-то фактор, наконец, не заставил их обратиться за медицинской помощью. Твердые, нетвердые образования в яичках обычно представляют собой новообразования, которые следует направить для оперативного наблюдения у уролога. Когда пациент жалуется на боль в яичке, это может быть вызвано кровоизлиянием в само новообразование. Подавляющее большинство мягких, нетяжелых образований яичек представляют собой гидроцеле, которые могут развиться из-за ряда патологических процессов или идиопатически. Многие из них врожденные и возникают в результате прямого сообщения с брюшной полостью. Гидроцеле может возникнуть в результате травмы, инфекции, новообразования, лучевой терапии и недиагностированного перекрута.22 Грыжи могут сопровождаться жалобами на острое образование в мошонке и, как правило, болезненны. Симптомы могут быть аналогичны перекруту, если мошонка эритематозная.

ТРАВМА

Тупая травма может привести к повреждению яичка или связанных с ним структур. Нападение, спортивная травма (около 50% случаев тупых травм), велосипедные и автомобильные аварии являются наиболее распространенными причинами тупых травм яичек.23 Травмы могут быть в виде рваных ран, кровоизлияния или ушиба яичка. Клиническими признаками повреждения яичек являются болезненное опухшее яичко, часто сопровождающееся экхимозом. Точный диагноз с помощью одного только физического осмотра часто бывает затруднен из-за выраженного отека и боли в травмированной мошонке, что делает необходимым ультразвуковое исследование. Цель ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи пациентам с острой травмой мошонки — определить, повреждено ли яичко и требует ли оно оперативного вмешательства. Хотя ушиб или очаговое кровоизлияние могут просто потребовать последующего наблюдения, перелом капсулы яичка требует хирургического вмешательства. Кроме того, поскольку травма может привести к перекруту яичка, также следует оценить кровоток. Ультразвук чувствителен для выявления серьезной травмы яичка и, следовательно, может быть полезен при обследовании пациентов. Хотя точность ультразвукового исследования зависит от оператора, диагностика значительного повреждения яичек относительно проста.24^,25

 АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Мошонка разделена на два отдельных отсека перегородкой по средней линии, называемой срединным отверстием. Каждый отдел мошонки содержит яичко, придаток яичка, семявыносящий проток и семенной канатик. Нормальные яички взрослого человека расположены в мошонке и имеют овальную форму. Средние размеры яичек, полученные с помощью ультразвука, составляют 4 × 3 × 2,5 см. Каждое взрослое яичко весит от 10 до 19 граммов. Размер яичка меняется с возрастом; оно увеличивается в размерах до наступления половой зрелости и уменьшается в более позднем возрасте. Яичко окружено фиброзной капсулой, известной как белочная оболочка, которая покрыта влагалищной оболочкой. Влагалищная оболочка состоит из двух слоев: наружного париетального и внутреннего висцерального, которые сливаются на заднебоковой стороне яичка (рисунок 13-1). Эти два слоя разделены небольшим количеством жидкости. Белочная оболочка выступает кзади в яичко, образуя неполную перегородку, называемую средостением яичка.

Рисунок 13-1. Нормальная анатомия яичек и мошонки.

Множественные перегородки возникают из белочной оболочки и проходят через яичко. Эти перегородки приводят к разделению яичка на множество долек. Паренхима яичка состоит из многочисленных семенных канальцев, которые сходятся к средостению яичка и открываются в сетчатку яичка, которая впадает в головку придатка яичка.26^,27

Придаток яичка представляет собой трубчатую структуру, расположенную вдоль заднебоковой части каждого яичка. Он имеет длину примерно 6-7 см и состоит из головки, тела и хвоста. Головка придатка яичка расположена суперолатерально к яичку, тело примыкает к заднебоковому краю яичка, а хвост находится на нижнем полюсе яичка. Хвост придатка яичка переходит в семявыносящий проток, когда он выходит из мошонки. Семявыносящий проток, в свою очередь, проходит по семенному канатику. Семенной канатик содержит ряд структур, включая тестикулярную артерию, кремастерную артерию, семявыносящую артерию, лозовидное венозное сплетение, лимфатические структуры, нервы и семявыносящий проток. Придаток яичка и придаток яичка располагаются ближе к верхнему полюсу яичка. Придаток яичка, овальная структура длиной около 5 мм, обычно находится в углублении между яичком и придатком яичка. Придаток яичка прикрепляется к головке придатка яичка и имеет те же приблизительные размеры, что и придаток яичка. Придаток яичка был идентифицирован односторонне у 34% и двусторонне у 12% яичек.26^,27

Большая часть артериальной крови, поступающей в яичко, поступает из брюшной аорты через тестикулярную артерию. Небольшая часть артериального кровоснабжения поступает из почковидных и кремастерных артерий, которые анастомозируют с тестикулярной артерией. Семявыносящая артерия, отходящая от везикулярной артерии, снабжает придаток яичка и семявыносящий проток. Однако придаток яичка снабжается преимущественно верхней придаточной артерией, которая является ответвлением тестикулярной артерии. Кремастерная артерия выходит из эпигастральной артерии и снабжает ткани перитестикула. Нормальная анатомия отличается, и, как правило, все, что кажется ненормальным, следует сравнивать с контралатеральной стороной.26

 Приступая к работе

Обеспечьте комфорт пациенту при проведении ультразвукового исследования яичек. Основная проблема заключается в том, чтобы пациент лежал неподвижно при проведении силовых и импульсно-волновых доплеровских измерений. Оба этих метода очень чувствительны к артефактам движения. Таким образом, обеспечьте адекватную анальгезию и уверенность. Объясните пациенту детали обследования и его цели. Разденьте пациента ниже пояса и проведите сканирование в положении лежа на спине. Положение лягушачьей лапки обеспечивает хороший доступ к мошонке, и может помочь подложить подушки или одеяла под каждое согнутое колено, чтобы ноги расслабились. Поместите мошонку в перевязь и поддерживайте ее на свернутом полотенце, помещенном между бедрами пациента, чтобы изолировать мошонку для сканирования (рисунок 13-2). Расположите пенис над надлобковой областью и накройте его полотенцем.

Рисунок 13-2. Пациент, должным образом обнаженный и задрапированный, с мошонкой, поддерживаемой перевязью из полотенец для улучшения комфорта пациента и визуализации.

Расположите ультразвуковой аппарат справа от пациента. Нанесите большое количество подогретого ультразвукового геля. Холодный гель может вызвать у пациента больший дискомфорт, вызывая кремастерный рефлекс. В случаях значительного воспаления или перекрута активация кремастерного рефлекса может вызвать сильную боль. Холодный гель также может привести к сужению и утолщению кожи мошонки, что затрудняет обзор содержимого мошонки. При оценке состояния яичек выберите высокочастотный (7,5-10 МГц) широкополосный линейный датчик или датчик 5,0 МГц для больших масс или очень отечной мошонки (рисунок 13-3). Разрешение, обеспечиваемое высокочастотными линейными преобразователями, имеет решающее значение для исследования не только паренхимы яичка, но и кровотока в нем. Некоторые врачи даже используют датчики с частотой 12-15 МГц для получения наилучшего доплеровского разрешения. Это может быть невозможно, если имеется значительный отек, а само яичко находится в нескольких сантиметрах от поверхности кожи. Выберите небольшую часть или яички, предварительно настроенные на аппарате. В дополнение к датчику высокого разрешения, при обследовании пациента на предмет перекрута требуются режимы цветовой, силовой и спектральной допплерографии. Силовая допплерография, ненаправленная версия цветной допплерографии, высокочувствительна для обнаружения сосудов с низким кровотоком, и ее сигнал не зависит от коррекции угла допплерометрии. Недостатками силовой допплерографии являются ее чувствительность к движению и отсутствие информации о направлении. Силовая допплерография используется для оценки перфузии яичек, когда кровоток, как правило, происходит по сосудам относительно небольшого диаметра и с меньшей скоростью. Знание направления кровотока мало помогает при ультразвуковом исследовании яичек. Импульсно-волновая допплерография также является важным компонентом оценки, особенно при наличии неполного перекрута. Она позволяет документировать как венозный, так и артериальный кровоток в яичке.

Рисунок 13-3. Пример линейного матричного датчика высокого разрешения, который можно использовать для сонографии яичек.

При активации силовой допплерографии откроется окно, напоминающее коробку, размер которого может регулироваться, а может и не регулироваться (Рисунок 13-4). Это поле можно перемещать по экрану к интересующей части яичка или мошонки. Если размер блока или окна силовой допплерографии регулируется, может оказаться полезным увеличить его, чтобы оно покрывало все яичко, а может и нет. Недостатком увеличения цветовой рамки является то, что это снижает частоту кадров, что может затруднить обнаружение артериального кровотока с более высокой скоростью. Как правило, необходимо достичь баланса между окном силовой допплерографии, которое слишком маленькое, требует частых движений и не фиксирует общий кровоток в яичке, и окном, которое слишком большое и не позволяет аппарату обновлять изображение достаточно часто. Простого включения блока power Doppler может быть недостаточно, если предварительные настройки на аппарате установлены неправильно. Настройка чувствительности как можно ниже без повсеместного распространения мощного доплеровского сигнала позволит более точно определять кровоток.

Рисунок 13-4. Блок силовой допплерографии, наложенный на изображение яичка в режиме B.

Как только в неповрежденном яичке будут визуализированы надежные энергетические доплеровские сигналы, используйте импульсно-волновую доплерографию. На экране появится небольшая панель, часто состоящая из двух параллельных линий (рисунок 13-5). С помощью трекбола или сенсорной панели он ориентируется на сигналы силовой доплерографии внутри блока силовой доплерографии. Как правило, необходимо нажать кнопку обновления (или, возможно, придется нажать кнопку с импульсными волнами во второй раз), когда параллельные линии располагаются поверх силового доплеровского сигнала. После активации появится трассировка, показывающая импульсно-волновой доплеровский сигнал. Отрегулируйте размер элемента выборки, в противном случае будет получена плохая форма сигнала. Увеличение усиления импульсных волн допустимо до точки, когда фон вокруг базовой линии графика становится ярче и появляется некоторый шум. Это позволит сделать обследование более чувствительным для определения венозного и артериального кровотока в виде пульсовой волны. Венозный кровоток в яичке обычно непрерывный с минимальными колебаниями скорости (Рисунок 13-6). Артериальный приток к яичкам имеет пульсирующую природу с низким сопротивлением и высокой формой волны потока (Рисунок 13-7). Отбор проб должен производиться из нескольких областей яичка. После правильной настройки параметров на неповрежденной стороне переместите датчик к болезненному яичку. Если настройки аппарата идентичны настройкам, используемым для незатронутого яичка, врач быстро определит, аналогичен ли кровоток в пораженном яичке, уменьшен или отсутствует. Кроме того, можно быстро провести сравнение по шкале серого между двумя яичками (рисунок 13-8). Параллельное сравнение двух яичек может быть полезным и иллюстрировать любые различия в мощности допплеровского кровотока или эхогенности на одном изображении

Рисунок 13-5. Крупный план импульсно-волновой доплеровской матрицы показан стрелками на этом изображении.

Рисунок 13-6. Импульсно-волновой допплерографический анализ яичка. Показана типичная форма венозного сигнала.

Рисунок 13-7. Импульсно-волновая доплеровская трассировка получена для яичка. Показана типичная форма артериального сигнала с компонентом систолического и диастолического кровотока.

Рисунок 13-8. Показано параллельное сравнительное изображение. Оба яичка сканируются одновременно одним линейным датчиком.

 ТЕХНИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Сканируйте мошонку и ее содержимое в двух ортогональных плоскостях, вдоль продольной и поперечной осей. Сначала просканируйте бессимптомную сторону, чтобы ознакомить пациента с процессом; это также позволяет сравнить анатомию сонографического исследования и кровоток. Прикрепление сканирующей руки к бедру пациента предотвратит ее непреднамеренное перемещение. Сканируйте неповрежденное яичко в продольной плоскости от медиальной к латеральной (рисунок 13-9А). В этот момент индикатор на датчике обычно направлен в сторону туловища пациента; однако, если яичко находится под наклоном, целесообразно ориентировать индикатор в направлении верхнего полюса яичка. Обратите внимание на аномалии серой шкалы, такие как отек, очаговые образования или разрывы, и измерьте длину и толщину яичек. Оцените придаток яичка на этом снимке. При виде по длинной оси с индикатором, направленным на головную боль, придаток яичка виден в левой части экрана. Любые аномалии придатка яичка часто становятся заметными при продольном просмотре. Поворачиваясь поперек, все еще на неповрежденной стороне, просканируйте яичко сверху донизу, снова ища любые отклонения по шкале серого (Рисунок 13-9B и 13-9C). Измерьте ширину центральной части яичка. Просканируйте семенной канатик от пахового канала до задне-верхней части яичек. После осмотра яичек оцените толщину кожи мошонки и оставшееся содержимое мошонки. Отрегулируйте соответствующие настройки усиления, глубины и разрешения для получения оптимального изображения в серой гамме.

Рисунок 13-9. Продольная ориентация датчика показана на правом яичке (А). Датчик удерживается в поперечном направлении правого яичка и перемещается от верхнего полюса (B) к нижнему полюсу (C).

Выполните допплерографическое исследование после оценки мошонки по шкале грея для оценки кровотока. Сначала просканируйте бессимптомную сторону, чтобы настроить параметры допплерографии для отображения низких скоростей кровотока. Сориентируйте датчик в продольной плоскости яичка при включенной функции энергетического доплера. Если предварительные настройки аппарата уже не оптимизированы для исследования яичек, необходимо будет произвести некоторые настройки усиления, настенного фильтра, шкалы и частоты следования импульсов (PRF). Низкочастотный фильтр (100 кГц), низкая частота (1-2 Гц) и выходные настройки цветового усиления 70-90% идеально подходят для сканирования яичек. Цель этих корректировок — продемонстрировать как можно больший кровоток, не создавая более чем минимальных искажений. Силовой допплер очень чувствителен к любому движению яичка или руки врача. Как только будут визуализированы области мощного доплеровского сигнала, оцените объем кровотока в яичке. С опытом будет очевидно, когда кровоток слишком большой, как при воспалении, или слишком слабый, как при возможной ишемии. Однако даже в опытных руках разумно воздержаться от суждений до тех пор, пока не удастся сравнить две стороны, при условии, что для сравнения имеется другое яичко. На этом этапе активируйте импульсно-волновой допплер и поместите его затвор для отбора проб на участки с мощным допплеровским сигналом до тех пор, пока во многих областях тела яичка не будут получены как венозные, так и артериальные сигналы. Кровоток, видимый по краю яичка, может вводить в заблуждение и не должен обнадеживать. После оценки перфузии яичек полное ультразвуковое исследование мошонки включает подтверждение кровотока в придатках яичек с помощью энергетического доплеровского анализа и спектрального доплеровского анализа формы волны. Количественная оценка сопротивления оттоку может быть достигнута путем определения индекса резистивности (RI). RI определяется как пиковая систолическая скорость минус конечная диастолическая скорость, деленная на пиковую систолическую скорость, и легко вычисляется с помощью программного обеспечения ультразвукового аппарата.

Повторите весь процесс на пораженной стороне; однако на этом обследование обычно не заканчивается. В большинстве случаев полезно выполнить поперечное сканирование обоих яичек одновременно, чтобы выявить различия в размере, эхогенности и кровотоке (Рисунок 13-10). Повернув датчик горизонтально через середину обоих яичек и индикатор к правому бедру пациента, просканируйте яички от верхнего до нижнего полюса для сравнения в серой шкале. Включите силовую доплерографию для оценки состояния яичек. Часто это означает увеличение поля силовой доплерографии, что замедляет движение на экране. Этот снимок идеально подходит для демонстрации любых сходств или различий между яичками как по шкале серого, так и по силовой допплерографии. Это особенно наглядно в случаях перекрута, когда с одной стороны наблюдается достаточный кровоток, а с пораженной стороны кровоток отсутствует в одном и том же блоке допплерографии (рис. 13-11А и 13-11Б). Аналогичным образом, когда в одном яичке значительно повышен кровоток из-за воспаления, а в другом кровоток нормальный, диагноз трудно оспорить при получении такого изображения (Рисунок 13-12). Независимо от выбранного порядка выполнения отдельных этапов, каждый раз проводите обследование одним и тем же способом для обеспечения согласованности.

Рисунок 13-10. Датчик удерживается поперечно на обоих яичках. Это позволяет получить сравнительный вид обоих яичек на экране для шкалы серого и доплеровской оценки.

Рисунок 13-11. Оценка методом энергетической допплерографии (копия в серой шкале). На этом сравнительном снимке обоих яичек с помощью метода энергетической допплерографии показано одинаковое количество кровотока (А). На этом виде сбоку в правом яичке не видно кровотока, который отображается в левой части экрана (B). Перекрут был подтвержден в операционной.

Рисунок 13-12. Показано параллельное сравнение с помощью силовой допплерографии. В левом яичке, показанном в правой части экрана, заметно увеличен кровоток в этом примере орхита.

Сонографически яичко имеет средне-серое или среднеуровневое эхо-изображение и кажется довольно однородным по текстуре (Рисунок 13-13). Эхогенность яичек в чем-то схожа с тканью печени и щитовидной железы. Нормальная толщина стенки мошонки варьируется от 2 до 8 мм, в зависимости от состояния сокращения кремастерной мышцы.26 Белочная оболочка видна как одна эхогенная полоса, окружающая яичко. Придаток яичка можно легко отличить от остальной части яичка как в нормальных, так и в патологических случаях. По эхогенности он аналогичен яичку, но может казаться немного ярче. В то время как головка придатка яичка хорошо видна, тело (2-4 мм в диаметре) и хвост (2-5 мм в диаметре) может быть труднее дифференцировать, когда нет воспаления. Средостение яичка рассматривается как линейная эхогенная полоса, проходящая через яички в краниокаудальном направлении (Рисунок 13-14). Толщина и длина средостения яичка различны. Примыкающий к средостению яичка нормальный задний отдел яичка виден как гипоэхогенная область с поперечно-полосатой конфигурацией примерно у 18% пациентов.26 Придаток яичка (длиной 5 мм) представляет собой небольшую овальную структуру и обычно скрыт головкой придатка яичка, что делает его практически невозможным дифференцировать при обычном обследовании. В режиме B придаток яичка выглядит изоэхогенным по отношению к яичку. При наличии гидроцеле придаток яичка часто выделяется жидкостью и виден как определенная структура (Рисунок 13-15). При перекручивании это может вызвать не только местное воспаление, но и появление эпидидимита из-за диффузного воспаления головки придатка яичка. Придатки яичек могут располагаться в разных областях яичка. Кроме того, придаток яичка может иметь придатки. Придаток яичка примерно того же размера, что и придаток яичка, но обычно имеет ножку и расположен в головке придатка яичка (Рисунок 13-16) Сонографически семенной канатик виден в виде множественных гипоэхогенных линейных структур по длинной оси и круглых гипоэхогенных структур по поперечной оси (рисунок 13-17). Нормальная толщина семенного канатика в паховом канале составляет примерно 4 мм. Нормальная спектральная форма внутрипестикулярных артерий и артерий, питающих придаток яичка (почковидные и кремастерные артерии), характеризуется низким сопротивлением и интенсивным кровотоком. Однако артерии, питающие стенку мошонки, имеют слабый кровоток и высокое сопротивление. RI нормальной тестикулярной артерии колеблется от 0,5 до 0,8.15

Рисунок 13-13. Продольный вид нормального яичка. E = головка придатка яичка, T = яичко.

Рисунок 13-14. Продольный вид нормального яичка с эхогенным яичком средостения, распространяющимся краниокаудально.

Рисунок 13-15. Небольшое гидроцеле очерчивает придаток яичка (наконечник стрелки) у этого пациента, обратившегося с жалобами на хроническую боль в яичках. H: гидроцеле.

Рисунок 13-16. Придаток яичка (стрелка), очерченный гидроцеле, виден рядом с головкой придатка яичка. E = головка придатка яичка, T = яичко.

Рисунок 13-17. Семенной канатик показан в виде множественных гипоэхогенных структур (в поле силовой допплерографии), расположенных выше яичка (T) при виде по длинной оси.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

ЭПИДИДИМИТ

Эпидидимит является наиболее частой причиной болей в мошонке у подростков и взрослых.28 Заболевание коварно по своей природе; однако у значительной части пациентов наблюдается внезапное появление боли, имитирующей перекрут яичек. Инфекция придатка яичка или яичка обычно возникает в результате ретроградного распространения бактерий из мочевого пузыря или простаты через семявыносящий проток.28 Другим патологическим процессом, который может проявляться признаками и симптомами эпидидимита у мужчин препубертатного возраста, является перекрут придатка яичка. На самом деле, считается, что многие случаи перекрута аппендикса ошибочно диагностируются как эпидидимит у мужчин препубертатного периода.

Головка придатка яичка является наиболее часто поражаемой областью, но острый эпидидимит может поражать весь придаток яичка. Инфекция обычно начинается в головке или хвосте придатка яичка, а затем распространяется на весь придаток яичка и яичко. Сравнение с контралатеральным яичком имеет решающее значение для постановки точного диагноза. Сонографически пораженный придаток яичка кажется увеличенным, что обычно подтверждается сравнением пораженной и незатронутой сторон (Рисунок 13-18). При стандартном исследовании в режиме В часто наблюдается снижение эхогенности из-за сопутствующего отека. Хотя придаток яичка поражен диффузно, очаговое воспаление области придатка яичка наблюдается у трети пациентов, что приводит к появлению области четко выраженного отека или увеличения. Обычно это либо головка, либо тело придатка яичка. Часто наблюдается утолщение стенки мошонки, что является косвенным признаком воспаления. Эпидидимит может вызвать накопление реактивного гидроцеле, подобного перекруту яичка или придатка яичка. Таким образом, наличие небольшого или умеренного количества жидкости в полушарии не является надежным признаком для дифференциации патологических процессов. В случаях с изолированным эпидидимитом яичко на ультразвуковом исследовании выглядит нормально.26

Рисунок 13-18. Придаток яичка. Увеличена головка левого придатка яичка (А). Приведены измерения для сравнения с нормальным состоянием справа (Б). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Чувствительность цветной допплерографии при выявлении воспаления мошонки составляет почти 100%.26 В большинстве случаев цветная допплерография подтверждает результаты по шкале серого, типичные для острого эпидидимита. Однако у 20% пациентов с эпидидимитом появление серого налета на придатке яичка является абсолютно нормальным, и воспаление выявляется только с помощью цветной допплерографии.29 Воспаление придатка яичка, идиопатическое или инфекционное, обычно приводит к усилению кровотока, что легко заметить при силовой допплерографии по сравнению с незатронутой стороной (рисунок 13-19). С помощью допплерографии в нормальном придатке яичка наблюдается минимальный кровоток, и обнаружение любой значительной сосудистости в придатке яичка следует считать ненормальным. Важно понимать, что сосредоточение внимания на головке придатка яичка может привести к тому, что начинающие операторы не заметят тело и хвост придатка яичка, которые могут быть местом изолированного воспаления (рисунок 13-20). На самом деле семявыносящий проток может быть воспален первым, перед придатком яичка, и при силовой допплерографии при его заднем расположении у нижнего полюса яичка и придатка яичка наблюдается заметное увеличение кровотока. Кончик придатка яичка может оставаться заметным после инфицирования даже при соответствующей антибактериальной терапии. Силовая допплерография должна помочь отличить остро воспаленный хвостик придатка яичка от заметных остатков предыдущей инфекции. Спектральный анализ формы волны и RI также могут предоставить дополнительную информацию, поскольку эпидидимит связан со снижением сосудистого сопротивления по сравнению с таковым у здоровых мужчин. RI редко составляет <0,5 у здоровых людей, но у >50% пациентов с эпидидимоорхитом RI составляет <0,5. Пиковая систолическая скорость увеличивается в артериях придатка яичка, и использование порога максимальной систолической скорости 15 см / с обеспечивает точность диагностики эпидидимита в 93%.26 Что четко отличает эпидидимит от перекрута яичка, так это наличие повышенного кровотока в яичке по сравнению с контралатеральной стороной.

Рисунок 13-19. Увеличенный придаток яичка показан в левой части изображения с заметным кровотоком, показанным методом энергетической допплерографии (копия в серой шкале).

Рисунок 13-20. Заметный кровоток показан в поле силовой допплерографии, расположенной над воспаленным концом придатка яичка.

ОРХИТ

Орхит — это острая инфекция яичка; в большинстве случаев развивается после начального эпизода эпидидимита.3 Изолированный орхит без поражения придатка яичка встречается редко и обычно имеет вирусную этиологию. Воспаление яичек в результате эпидемического паротита возникает примерно в 30% случаев, и поражение часто двустороннее. Орхит развивается в 20-40% случаев из-за прямого распространения инфекции из придатка яичка. Обычно он диффузный. Пациентов с болезненностью яичка следует дифференцировать от перекрута яичка или других причин.

Сонографически диффузное поражение яичек обычно проявляется в виде увеличенного гипоэхогенного яичка из-за отека, тогда как очаговый процесс обычно проявляется в виде множественных гипоэхогенных поражений. Другие признаки орхита по шкале серого включают реактивное гидроцеле и утолщение кожи мошонки. Как при орхите, так и при перекруте яичка воспаление и отек могут приводить к снижению эхогенности яичка. Ультразвуковое исследование в режиме В не является надежным методом для дифференциации орхита и перекрута, если только перекрут не прогрессирует и не отмечаются заметные изменения. Силовая допплерография может помочь провести различие между двумя диагнозами, поскольку кровоток в яичках увеличивается в результате воспаления (Рисунок 13-21). Примерно в 40% случаев орхита показатели по шкале серого являются нормальными, а диагностическим признаком является гиперемия при цветном допплерографическом исследовании.29 Воспаление и связанное с ним увеличение кровотока, наблюдаемое при силовой допплерографии, могут быть регионализированными, особенно на ранних стадиях процесса. Значительное воспаление может наблюдаться в одной части яичка (например, в нижнем полюсе), но не в остальной части яичка. Врач должен уделить время исследованию областей без заметного увеличения кровотока, чтобы убедиться, что кровоток в этих областях не отсутствует. Некроз в одной части яичка может привести к воспалению и увеличению кровотока в соседней части, что должно побудить к консультации уролога. Кроме того, область отсутствия кровотока может быть вызвана абсцессом, что также должно побудить к консультации уролога (рисунок 13-22).

Рисунок 13-21. При силовой допплерографии наблюдается заметное увеличение кровотока по всему яичку из-за наличия орхита.

Рисунок 13-22. В яичке с правой стороны изображения показана сложная гипоэхогенная область. Силовая допплерография (копия в серой шкале) выявляет кровоток по периферии и в других местах, но не внутри этого подозрительного образования.

Спектральная допплерография может предоставить дополнительные диагностические данные, такие как увеличение максимальной систолической скорости внутри яичка, RI <0,5, а также легко определяемый и увеличенный венозный поток. Использование порога максимальной систолической скорости 15 см/с обеспечивает диагностическую точность орхита в 90%.26

Повышенный кровоток при орхите может имитировать гиперемию, наблюдаемую после деторсии; при клиническом подозрении врач может просто повторно просканировать пациента через 15 минут. Гиперемия после недавнего вывиха должна была исчезнуть, и боль также должна была исчезнуть. И наоборот, повышенный кровоток при орхите не исчезнет, и боль будет продолжаться. Диффузная гиперемия яичек также наблюдается при инфильтративных злокачественных заболеваниях, таких как лимфома и лейкемия. В таких случаях клинический анамнез может помочь отличить инфекцию от новообразования. В случаях с очаговым гипоэхогенным гиперваскулярным поражением, вовлечение придатка яичка может отличить поражение от опухоли яичка. Когда очаговые поражения неоднородной эхогенности диагностируются как эпидидимоорхит, рекомендуется последующее ультразвуковое исследование после лечения антибиотиками для подтверждения разрешения поражений, чтобы исключить другие причины, такие как опухоль, инфаркт и метастазирование. Осложнения эпидидимоорхита включают инфаркт яичка, абсцесс мошонки, пиоцеле, бесплодие, хроническую боль и атрофию.28

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА

Перекрут чаще поражает левое яичко, чем правое, из-за большей длины семенного канатика с левой стороны.30 Результаты УЗИ при перекруте яичек различаются в зависимости от степени поворота и продолжительности непроходимости. Характеристики перекрута яичек по шкале серого приведены в таблице 13-1. Результаты по шкале серого неспецифичны для перекрута яичек и могут быть незначительными или абсолютно нормальными на ранних стадиях перекрута яичек. Развитие отека и изменение эхогенности яичек и придатков яичек может занять 6 часов.15^,30^,31 Таким образом, всегда используйте допплерографию для оценки перфузии яичек. Доплеровские характеристики перекрута яичек приведены в таблице 13-2. Когда кровоток в пораженном яичке отсутствует или серьезно нарушен, диагноз перекрута яичка очевиден. Когда степень кровотока между пораженным яичком и яичком сравнения одинакова, получите импульсно-волновой допплерографический анализ для подтверждения как артериального, так и венозного кровотока. Одна только силовая допплерография не должна гарантировать врачу наличие как венозного, так и артериального кровотока. Кроме того, наличие артериального кровотока не всегда исключает перекрут яичек. Отсутствие венозного рисунка при импульсно-волновой допплерографии на стороне поражения может быть единственным признаком раннего перекрута. Это лучше понять, рассмотрев механизм перекрута и потери кровоснабжения яичка. Во время перекрута яичко начинает скручиваться вокруг оси семенного канатика. По мере прогрессирования скручивания венозный отток первоначально теряется из-за легко разрушаемых стенок сосудов в венозной системе низкого давления. За венозной обструкцией следует уменьшение артериального притока, которое в конечном итоге прогрессирует до полной артериальной обструкции. В артериях и венах возникает тромбоз, который приводит к некрозу ткани яичек. Экспериментальные исследования показали, что полная артериальная окклюзия происходит примерно при 450-540 градусах перекрута.32 Как только семенной канатик полностью перекручен и кровоток отсутствует, яичко приобретает диффузно-отечный вид (рисунок 13-23), но для развития этого может потребоваться несколько часов. Лучший способ диагностировать полный перекрут — это зафиксировать отсутствие мощного доплеровского сигнала в пораженном яичке (рисунок 13-24).

 ТАБЛИЦА 13-1. ПРИЗНАКИ ПЕРЕКРУТА ЯИЧКА По ШКАЛЕ СЕРОГО.

Нормальный внешний вид по шкале серого (ранний перекрут)

Увеличенное и диффузно гипоэхогенное яичко (рисунок 13-23)

Гипоэхогенный паттерн, который может быть частичным

Гиперэхогенный и гетерогенный паттерн (расширенное определение)

Гипоэхогенные и малые яички (хронический перекрут)

Реактивное гидроцеле

Отек придатка яичка

Утолщение стенки мошонки

 ТАБЛИЦА 13-2. ДОПЛЕРОВСКИЕ КАРТИНЫ ПЕРЕКРУТА ЯИЧЕК

Отсутствие или снижение венозного кровотока

Отсутствие или снижение артериального кровотока

Повышенный индекс резистентности

Снижение артериальной скорости

Снижение диастолического кровотока

Обратный диастолический поток

Рисунок 13-23. Изображение для сравнения в режиме B рядом друг с другом, показывающее, что правое яичко (в левой части изображения) увеличено и менее эхогенно, чем нормальная сторона (показано в правой части изображения).

Рисунок 13-24. Тот же вид для сравнения, что и на рисунке 13-23, но теперь с использованием допплерометрии (копия в серой шкале). Правое яичко (показано в левой части изображения) лишено кровотока и было перекручено при исследовании.

Еще одна аномалия, которая может быть визуализирована у пациентов с перекрутом яичек, — это спиральное скручивание семенного канатика выше уровня яичка. Это может выглядеть как круглое или овальное внепестикулярное образование на уровне перекрута. Эта находка известна как признак водоворота и была описана как имеющая вид пончика, мишени с концентрическими кольцами, улитки, раковины улитки или шторма на карте погоды.33 Чтобы обнаружить эту аномалию, продвиньте датчик проксимально от верхнего полюса яичка и проследите за входящими сосудами до пахового канала (рисунок 13-25). При перемещении датчика вверх по паховому каналу от ступней пациента к голове можно увидеть водоворотное образование (рисунок 13-26). Дополнительная допплерография может показать кровоток в кровеносных сосудах, приближающихся к массе из малого таза, но не выходящих из массы и направляющихся к яичку. Это подтверждает диагноз перекрута. И наоборот, возможность проследить сосуды пуповины проксимально в паховом канале и показать кровоток по всему их ходу помогают исключить диагноз перекрута яичек. Признак водоворота очень специфичен для перекрута яичка; однако это открытие может быть неверно истолковано как увеличение придатка яичка, и пациенту может быть поставлен неверный диагноз эпидидимита. Допплерография позволяет различить эти образования, демонстрируя снижение кровотока дистальнее водоворота и увеличение кровотока к придатку яичка в случаях эпидидимита.33

Рисунок 13-25. Датчик перемещен проксимальнее яичка (T), и теперь сосуды пуповины заполняют экран.

Рисунок 13-26. На продольном разрезе над яичком показана сложная область завязывания или перекручивания семенного канатика (водоворот) у пациента с перекрутом.

Если диагноз вызывает сомнения из-за продолжающейся боли или при подозрении на перекрут–деторсию, полезно провести серийные обследования на месте оказания медицинской помощи. Тщательное наблюдение за кровотоком может позволить практикующему врачу обнаружить усиление перекрута или наличие перекрута и деторсии у пациента, которого в противном случае могли бы отправить домой. Повторное цветовое, силовое и спектральное допплерографическое исследование может выявить незначительное прогрессирование перекрута у пациента с продолжающейся болью, но при нормальном первоначальном осмотре. Однако наличие как венозного, так и артериального кровотока в яичке означает, что оно не подвергается активному некрозу. Следовательно, хотя продолжающаяся боль может вызывать беспокойство, серьезного повреждения органа не происходит.

Перекрут — не единственная причина ишемии яичек. Ишемия может возникнуть в результате спонтанного тромбоза варикоцеле или после корректирующей операции. Сильный отек после операции или случайная перевязка сосуда во время вазэктомии также могут привести к застою в сосудах и ишемии. Результаты будут такими же, как при классическом перекруте яичка. Узел в семенном канатике в таких случаях невозможно идентифицировать.

ТРАВМА МОШОНКИ

Травма мошонки может привести к повреждению как яичек, так и внепестикулярных структур. Визуализация нормального яичка при ультразвуковом исследовании практически исключает какое-либо значительное повреждение. Поскольку при разрыве яичка требуется хирургическое вмешательство, врач должен быть более внимателен к любым аномалиям, наблюдаемым внутри яичка при ультразвуковом исследовании. В этих случаях требуется дальнейшее обследование или консультация уролога. Своевременная диагностика разрыва яичка на основании результатов ультразвукового исследования имеет решающее значение, поскольку оперативное хирургическое вмешательство приводит к спасению яичка в 80-90% случаев разрыва.23^,34 Несвоевременная диагностика может привести к ишемическому некрозу яичка, абсцессу и нарушению сперматогенеза. Результаты ультразвукового исследования, которые предполагают разрыв яичка, включают очаги неоднородной эхогенности (рисунок 13-27). Обычно они указывают на область кровоизлияния или очаговый инфаркт. При более крупном кровоизлиянии яичко теряет свой гладкий контур (рисунок 13-28). Если капсула яичка не повреждена, часто бывает достаточно консервативного лечения. Однако, если виден разрыв эхогенной белочной оболочки, то требуется хирургическое вмешательство. Перелом яичка рассматривается как линейная гипоэхогенная полоса, пересекающая паренхиму яичка, что представляет собой нарушение нормальной архитектуры яичка. Менее чем в 20% случаев видны настоящие линии переломов яичек.34 Линии перелома могут быть связаны, а могут и не быть связаны с разрывом яичка, и белочная оболочка может быть неповрежденной. Хотя чувствительность и специфичность ультразвукового определения перелома яичка различаются во многих исследованиях, это остается отличным диагностическим методом для начала оценки тяжести травмы. При переломе яичка может быть обнаружено гематоцеле или гематома яичка. Допплерография используется для определения целостности сосудистой сети. При обнаружении нормального кровотока переломы яичек лечатся консервативно. Отсутствие кровотока при допплерографии указывает на ишемию, и показано экстренное хирургическое вмешательство.23

Рисунок 13-27. Стрелки указывают на небольшие очаговые кровоизлияния в яичке после бейсбольной травмы.

Рисунок 13-28. Разрыв яичка произошел после спортивной травмы. Стрелками обозначена область кровоизлияния, и капсула яичка выглядит поврежденной.

Гематомы могут поражать яичко или внепестикулярные мягкие ткани, такие как придаток яичка или стенка мошонки. Внутрипестикулярные гематомы, как правило, очаговые, но могут быть множественными (Рисунок 13-29). Внешний вид гематомы внутри яичка может варьироваться в зависимости от возраста и размера кровотечения. Острые гематомы кажутся неоднородно эхогенными, но позже внутри них образуются большие безэхогенные области. Если гематома большая и затрагивает все яичко, паренхима яичка имеет неоднородный вид. Ультразвуковая допплерография может помочь оценить потенциальную жизнеспособность яичка в этих случаях. Хотя сонография в серой шкале иногда может спутать гематомы и опухоли, использование цветной допплерографии может дифференцировать два процесса. Опухоли часто являются гиперваскулярными, в то время как при гематомах не будет обнаружен внутренний кровоток. При кровоизлиянии в яичко у пациента могут быть разные результаты.

Рисунок 13-29. Очаговая внутрипестикулярная гематома (стрелки) показана на нижнем полюсе яичка после тупой травмы яичка.

Гематомы яичек могут быть связаны с гематоцеле и повреждениями стенок мошонки. Гематома стенки мошонки рассматривается как эхогенное очаговое утолщение стенки с отсутствующей или сниженной сосудистостью. Гематоцеле — это сложные скопления жидкости в потенциальном пространстве между висцеральным и париетальным слоями влагалищной оболочки. Внешний вид гематоцеле варьируется в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. Острое гематоцеле гиперэхогенно, а подострое и хроническое гематоцеле проявляются в виде сложных скоплений жидкости с локализациями и перегородками (рисунок 13-30). Гидроцеле также наблюдается при травме мошонки. Примерно 50% приобретенных гидроцеле являются вторичными по отношению к травме.23^,34

Рисунок 13-30. Рядом с внутрипестикулярной гематомой и снаружи от яичка видно скопление эхогенной жидкости, представляющее собой гематоцеле (стрелки).

Вывих яичка — очень редкое заболевание после травмы мошонки. Смещение яичка можно обнаружить в любом месте по окружности, центр которой расположен во внешнем паховом кольце, а семенной канатик является лучевой. Наиболее распространенным местом, о котором сообщается, является поверхностная паховая область, а другие менее распространенные места включают промежность, ретровезикальную и вертлужную области. Ультразвук помогает исключить внутрипестикулярные повреждения, а допплерография подтверждает жизнеспособность яичка. Если яичко жизнеспособно, рекомендуется вправление вывихнутого яичка вручную. В случае безуспешности следует выполнить экстренное хирургическое вправление и фиксацию. Посттравматический перекрут яичка — хорошо узнаваемое заболевание, частота которого составляет около 4-8%. Описанный механизм перекрута яичек представляет собой сильное сокращение кремастерных мышц. Выполните цветную допплерографическую ультразвуковую оценку яичек, чтобы исключить перекрут при оценке повреждения мошонки.23^,34

ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ

Гангрена Фурнье — еще одна потенциальная чрезвычайная ситуация, которая может сопровождаться острой болью в мошонке и отеком. Гангрена Фурнье — это быстро прогрессирующий некротизирующий фасциит промежности и мошонки. Это опасная для жизни полимикробная инфекция, которая чаще поражает пациентов с нарушенной иммунной функцией.35^,36 Гангрена Фурнье может быть диагностирована исключительно по клиническим признакам на поздних стадиях, где заболеваемость и смертность самые высокие. Поскольку раннее выявление и лечение необходимы для снижения заболеваемости и смертности, могут потребоваться методы ранней визуализации, чтобы дифференцировать гангрену Фурнье от целлюлита мошонки. Любая задержка в дифференциации гангрены Фурнье от целлюлита или идиопатического отека мошонки может увеличить заболеваемость и смертность.

Ультразвук может помочь в ранней диагностике гангрены Фурнье до того, как она станет очевидной клинически. Он может дать ценные подсказки для проведения различия между гангреной Фурнье и доброкачественным целлюлитом. Подкожный воздух на обычных рентгенограммах присутствует не всегда, особенно на ранних стадиях заболевания. Компьютерная томография не визуализирует структуры мошонки так, как УЗИ, но более точно выявляет небольшое количество подкожного газа и может выявить основную причину гангрены Фурнье, такую как перианальный абсцесс, свищевой ход, внутрибрюшной инфекционный процесс или ущемленную паховую грыжу.37

Сонографические данные, наблюдаемые при ранней гангрене Фурнье, включают утолщение кожи мошонки и множественные гиперэхогенные очаги с грязным затемнением в стенке мошонки, что является патогномоничным для гангрены Фурнье (Рисунок 13-31).20 Гиперэхогенные очаги и связанное с ними грязное затемнение представляют собой газ внутри стенки мошонки, а не в яичке. Наличие газа в стенке мошонки не следует путать с газом, который иногда наблюдается при грыже кишечника в мошонке. Характерный газовый рисунок, наблюдаемый при гангрене Фурнье, проходит параллельно поверхности датчика в подкожной клетчатке стенки мошонки. Однако газ, визуализируемый в просвете кишечника, расположен вдали от стенки мошонки и не параллелен поверхности датчика.37 Яички редко поражаются при гангрене Фурнье, потому что кровоснабжение мошонки отличается от кровоснабжения яичек. Поскольку гангрена Фурнье может быть результатом простатита или орхита, также могут наблюдаться признаки эпидидимоорхита.

Рисунок 13-31. Изображение в режиме B, показывающее яичко (T) с утолщенной кожей мошонки. Виден небольшой участок подкожного газа (стрелка). У этого пациента был обнаружен абсцесс мошонки, который прогрессировал до гангрены Фурнье.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

КИСТЫ ЯИЧЕК

Простые кисты яичек обычно протекают бессимптомно, не прощупываются и обнаруживаются в паренхиме яичек. Эти доброкачественные кисты заполнены прозрачной серозной жидкостью. Кисты обычно одиночные, но могут быть множественными и двусторонними. Они связаны с внепестикулярным сперматоцеле и кистами придатка яичка. Причинами простых кист яичек являются травма, хирургическое вмешательство и предшествующее воспаление. При ультразвуковом исследовании они тонкостенные, четко очерченные, имеют хорошую сквозную проницаемость и содержат безэховую жидкость с усилением звука сзади (Рисунок 13-32). Они различаются по размеру от 2 мм до 2 см и обычно располагаются вблизи средостения яичка в верхней половине яичка. Кисты белочной оболочки имеют сходный сонографический вид, но, как правило, меньше и имеют диаметр от 2 до 5 мм. Они часто обнаруживаются у пожилых пациентов и обращаются к врачу, когда у пациента обнаруживается пальпируемая опухоль в яичке. Этиология кист белочной оболочки неясна и чаще всего является результатом травмы, кровоизлияния и инфекции. Это четко очерченные кисты, расположенные внутри оболочки в верхней передней или боковой части яичка (Рисунок 13-33). Они, как правило, одиночные и одноочаговые, но могут быть множественными или мультиочаговыми. В редких случаях они могут иметь сложный внешний вид, имитирующий новообразование яичек.27^,38^,39

Рисунок 13-32. Четко очерченная внутрипестикулярная киста, показанная на виде яичка по продольной оси.

Рисунок 13-33. Показана киста в белочной оболочке (С), соприкасающаяся с яичком (Т).

СПЕРМАТОЦЕЛЕ / КИСТА ПРИДАТКА ЯИЧКА

Считается, что сперматоцеле возникает в результате кистозного расширения канальцев выводящих протоков и может быть связано с предшествующей вазэктомией. Они, как правило, одноокулярные, но могут быть и многоокулярными. Сонографически это четко очерченные безэховые образования размером от субсентиметра до нескольких сантиметров, расположенные в головке придатка яичка (Рисунок 13-34). Они имеют низкоуровневое эхо с усилением звука сзади. Их трудно отличить от кист придатка яичка при ультразвуковом исследовании. Кисты придатка яичка встречаются реже, чем сперматоцеле. Они содержат прозрачную серозную жидкость и возникают по всей длине придатка яичка. Сообщалось о повышенной частоте образования кист придатка яичка у мальчиков, получавших диэтилстильбэстрол внутриутробно (Рисунки 13-35 и 13-36). Считается, что оба поражения являются результатом предшествующих эпизодов эпидидимита и травмы.11^,27^,39

Рисунок 13-34. Небольшое сперматоцеле показано в головке придатка яичка. E = головка придатка яичка, T = яичко.

Рисунок 13-35. В головке придатка яичка показана большая киста (С). Небольшой участок сдавленной ткани придатка яичка (E) показан чуть выше кисты. Яичко (T) показано в правой части изображения.

Рисунок 13-36. Киста среднего размера показана в головке придатка яичка (C) рядом с яичком (T), а также другая меньшего размера чуть выше и справа от нее.

ТРУБЧАТАЯ ЭКТАЗИЯ ЗАДНЕГО ЯИЧКА

Трубчатая эктазия заднего яичка — это анатомический вариант, который может встречаться чаще из-за улучшенного разрешения на новом ультразвуковом оборудовании. Большинство случаев заболевания встречаются у мужчин старше 55 лет и связаны со сперматоцеле или кистами придатка яичка. Обычно это связано с непроходимостью придатка яичка в результате предшествующего воспаления или травмы. Сонографически расширенное сетчатое яичко выглядит как скопление множественных небольших кист или каналов в области средостения яичка (Рисунок 13-37). Силовая допплерография покажет, что они бессосудистые. Эти поражения часто двусторонние, но часто асимметричные. Расширенное сетчатое яичко можно ошибочно принять за опухоль яичка.27

Рисунок 13-37. Область расширенного Заднего яичка показана (стрелки) на виде яичка по продольной оси.

ГИДРОЦЕЛЕ

Между висцеральным и париетальным слоями влагалищной оболочки существует потенциальное пространство, в котором может скапливаться жидкость, что приводит к гидроцеле. Гидроцеле — это аномальное скопление большого количества серозной жидкости между двумя слоями влагалищной оболочки. Это наиболее часто встречающаяся причина безболезненного отека мошонки. Гидроцеле обычно визуализируется в переднебоковой части мошонки и может быть двусторонним или односторонним. Их расположение обусловлено прикреплением оболочки к яичку и мошонке кзади. Многие гидроцеле являются врожденными и возникают в результате постоянного сообщения между мошоночным мешком и брюшной полостью через открытый влагалищный отросток. Приобретенное гидроцеле может возникнуть в результате травмы, инфекции, новообразования, хирургического вмешательства, лучевой терапии и недиагностированного перекрута.22

Сонографически простая гидроцеле проявляется как безэховая или темная область, окружающая яичко (рисунок 13-38). Иногда визуализируются низкоуровневые эхо-сигналы, вторичные по отношению к высокому содержанию белка или отложению кристаллов холестерина. Сложные гидроцеле могут содержать перегородки и локализации, особенно при наличии воспалительного процесса. Большинство острых гидроцеле, образующихся в ответ на инфекцию, имеют тонкие стенки. Скопления жидкости, наблюдаемые в результате травмы или перекрута, также, как правило, невелики. Хронические гидроцеле (гематоцеле или пиоцеле), которые медленно развились в результате вторичного процесса, крупнее и могут иметь неровные перегородки, что отражает предшествующее кровотечение или инфекцию. Как и в большинстве случаев при ультразвуковом исследовании, кровь не всегда можно отличить от серозной жидкости. Наличие в анамнезе травмы, ранее диагностированного новообразования или хирургического вмешательства позволяет предположить гематоцеле. Пиоцеле возникает в результате нелеченного эпидидимоорхита или прорыва внутрипестикулярного абсцесса в потенциальное пространство между двумя слоями влагалищной оболочки. Большое количество эхо-сигналов с перегородками и локализациями в гидроцеле может свидетельствовать о наличии гноя в соответствующих клинических условиях (Рисунок 13-39).8^,26^–28

Рисунок 13-38. Изображение в режиме В, показывающее яичко, очерченное серозной жидкостью гидроцеле среднего размера.

Рисунок 13-39. Изображение в режиме В, демонстрирующее пиоцеле с множественными перегородками и эхогенной жидкостью, окружающей яичко. При исследовании мошонка была заполнена гноем, который, возможно, начался с эпидидимита. (Любезно предоставлено Мишель Вон, RDMS)

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле представляет собой аномальное расширение и извитость вен в лозовидном сплетении, расположенном в семенном канатике. Существует два типа варикоцеле: первичное (идиопатическое) и вторичное (приобретенное). Считается, что идиопатическое варикоцеле вызвано недостаточностью клапанов внутренней семенной вены, что приводит к ретроградному притоку крови в лозовидное сплетение. Почти 99% идиопатических варикоцеле имеют левостороннюю локализацию, но могут проявляться с двух сторон.20 Семенная вена справа впадает непосредственно в нижнюю полую вену. Левая семенная вена сначала впадает в левую почечную вену под углом почти 90 °. Преобладание варикоцеле с левой стороны обусловлено большей длиной левой внутренней семенной вены по сравнению с правой и повышенным венозным давлением с левой стороны, вызванным соединением левой внутренней семенной вены с левой почечной веной под прямым углом. Вторичное варикоцеле возникает из-за повышенного давления на семенную вену, вызванного различными патологическими процессами, такими как гидронефроз, цирроз печени или образование в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Вторичное варикоцеле также может возникать при тромбозе нижней полой вены и при феномене щелкунчика, который характеризуется сдавливанием левой почечной вены в развилке между брюшной аортой и проксимальной верхней брыжеечной артерией, что приводит к ретроградному току крови из левой почечной вены во внутреннюю семенную вену, вызывая варикоцеле.40 Правостороннее варикоцеле, некомпрессируемое варикоцеле и недавно обнаруженное варикоцеле у пациента старше 40 лет должно побудить к обследованию на предмет новообразования. У мужчин старше 40 лет некомпрессируемое варикоцеле классически вызывается злокачественной опухолью почки, проникающей в почечную вену.

Пациенты обычно жалуются на пальпируемое образование в мошонке, тупую боль в мошонке, дискомфорт или чувство тяжести. Проведите ультразвуковое исследование пациенту как в положении лежа, так и стоя. Варикоцеле становится более заметным в положении стоя и когда пациент выполняет маневр Вальсальвы. В норме диаметр вен лозовидного сплетения составляет от 0,5 до 1,5 мм. Результаты по шкале серого включают множественные гипоэхогенные, серповидные, трубчатые структуры диаметром более 2 мм, которые обычно лучше всего видны выше и латеральнее яичка (Рисунки 13-40 и 13-41). Ультразвуковая цветная допплерография почти на 100% чувствительна и специфична в диагностике варикоцеле.26 Дополнительная силовая допплерография, особенно с сопутствующей процедурой Вальсальвы, продемонстрирует характерный кровоток (рисунок 13-42). Допплерография покажет фазическую картину венозного кровотока и ретроградное наполнение с помощью маневра Вальсальвы. Варикоцеле увеличивается в размерах и проявляется усилением цветового допплерографического потока у пациента в положении стоя.

Рисунок 13-40. На этом изображении показаны извилистые расширенные сосуды, характерные для варикоцеле, идущие слева направо (по направлению к яичку).

Рисунок 13-41. Расширенное варикоцеле. Трубчатые структуры (стрелки) показаны в нижнем левом углу яичка (T). Типичная архитектура яичек нарушена. E = Придаток яичка.

Рисунок 13-42. Окно силовой допплерографии теперь расположено над трубчатыми структурами, показанными на рисунке 13-41. При выполнении маневра Вальсальвы наблюдается значительное улучшение венозного кровотока.

Иногда варикоцеле можно спутать с воспалением хвостика придатка яичка или содержимого кишечника в мошонке. Выполнение пациентом маневра Вальсальвы должно вызвать расширение варикозных вен и очевидное увеличение кровотока через венозные структуры. В редких случаях можно увидеть варикоцеле, распространяющееся в само яичко. Можно проследить его происхождение, чтобы отличить от других патологических процессов.

ГРЫЖА

Грыжа содержимого брюшной полости в мошонку может вызвать острую боль в мошонке. Клиническая картина может имитировать перекрут яичек, эпидидимит или орхит. Ультразвук особенно полезен пациентам с неоднозначными клиническими данными. Для выявления грыжи может оказаться недостаточным просто сканировать пациентов в положении лежа. Может помочь повысить внутрибрюшное давление с помощью маневра Вальсальвы. Ультразвуковое исследование может помочь идентифицировать яички и часто позволяет обследующему визуализировать содержимое брюшной полости (Рисунок 13-43). Иногда можно четко визуализировать петлю кишечника, заполненную жидкостью или воздухом. В других случаях единственным признаком грыжи могут быть артефакты из кишечных газов. Важно не путать гангрену Фурнье с газообразованием в кишечнике при грыже. Жизнеспособность сегмента кишечника в пределах грыжевого мешка можно грубо оценить с помощью ультразвука. Очевидная перистальтика обычно означает, что инфаркт кишечника еще не произошел. Акинетическая расширенная петля кишечника обладает высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (93%) при ущемлении кишечника.26 Клиницисты должны быть осведомлены о возможности сокращения Дарто, имитирующего перистальтику. Кроме того, силовая допплерография кровотока в стенке кишечника позволяет предположить жизнеспособность. Отсутствие перистальтики, отечная стенка кишечника и отсутствие кровотока при силовой допплерографии указывают на инфаркт. На ранних стадиях ущемления может наблюдаться увеличение мощности допплеровского кровотока (гиперемия). Сальниковая жировая клетчатка также может образовывать грыжу в мошонке и становиться ущемленной. Сонографически сальниковый жир виден как сложная эхогенная паратестикулярная масса в грыжевом мешке. Кроме того, ишемия яичек может возникнуть из-за сдавления сосудов грыжей. Манипуляции с содержимым грыжи могут привести к сдавливанию сосудистых структур в паховом канале. Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование яичек после вправления, когда пациенты испытывают постоянную боль после вправления паховой грыжи.41

Рисунок 13-43. Грыжа мошонки. В мошонке показаны две петли кишечника. В петле ближнего поля видны фекалии.

ОПУХОЛИ ЯИЧЕК

Частота опухолей яичек у мальчиков препубертатного возраста оценивается в 0,5-2,0 случая на 100 000. У большинства пациентов наблюдается безболезненный отек мошонки. Опухоли яичек являются редкой причиной острой боли в мошонке. Примерно у 10% пациентов наблюдается острая боль в мошонке из-за кровоизлияния в опухоль или некроза опухоли. Это острое проявление может имитировать перекрут яичек или эпидидимоорхит. Большинство (95%) опухолей яичек представляют собой новообразования из зародышевых клеток.42 Полунома составляет примерно 50% этих случаев. В большинстве случаев пациентам с опухолями яичек требуется раннее урологическое наблюдение, а не экстренная процедура. Однако, если обнаружено большое внутриопухолевое кровоизлияние, разумной является немедленная консультация уролога. Пациенты с большими безболезненными образованиями в яичках, которые, возможно, развивались годами, нуждаются в тщательном обследовании перед выпиской (Рисунок 13-44).

Рисунок 13-44. Опухоль яичка. При продольном осмотре яичка выявляется окружающая гидроцеле и множественные гипоэхогенные области, которые заменяют нормальную архитектуру. Эта опухоль была обнаружена у пациента, жалующегося на острое увеличение яичек. При дальнейшем опросе пациент признался, что его яичко медленно увеличивалось в течение более 2 лет.

Чувствительность ультразвука для выявления опухолей яичек приближается к 100%. Сонографически опухоли яичек проявляются в виде очаговых или диффузных гипоэхогенных участков в увеличенных яичках. Область неоднородной эхогенности указывает на внутриопухолевое кровоизлияние и некроз. Также могут быть обнаружены кальцификации и кисты. Цветная допплерография подозрительных опухолей ненадежна, поскольку гиперваскулярность, обнаруживаемая при опухолях яичек, неотличима от гиперваскулярности, наблюдаемой при воспалении яичек. Отсутствие увеличения придатка яичка и отека кожи мошонки должно свидетельствовать в пользу диагноза опухоли, а не воспалительного процесса.

ПЕРЕКРУТ ПРИДАТКА ЯИЧКА

Аппендикс яичка является остатком парамезонефрического протока. Перекрут аппендикса яичка является наиболее частой причиной острой боли в мошонке у детей до наступления половой зрелости. В педиатрической популяции перекрут аппендикса встречается почти так же часто, как перекрут яичек, на его долю приходится 20-40% случаев острой боли в мошонке.28^,29 Чаще наблюдается с левой стороны. Перекрут придатка яичка может проявляться симптомами, сходными с перекрутом яичка, но часто отмечается в более молодой возрастной группе. Важно отличать перекрут аппендикса от перекрута яичка, потому что перекрут аппендикса является самоограничивающимся состоянием и не требует хирургического вмешательства. Чувствительность ультразвука для выявления перекрута аппендикса составляет примерно 90%. Сонографически извитый аппендикс визуализируется как небольшое гипер- или гипоэхогенное образование, прилегающее к верхней части яичка или придатка яичка, в зависимости от времени развития. Придаток яичка размером более 5,6 мм указывает на перекрут. Цветная допплерография показывает отсутствие внутреннего кровотока в перекрученном придатке яичка и выраженную гиперемию в прилегающих тканях и диффузно по всему яичку и придатку яичка (Рисунок 13-45). Другие результаты ультразвукового исследования включают реактивное гидроцеле, увеличенную головку придатка яичка и отек кожи мошонки.28^,29

Рисунок 13-45. В то время как у этого 8-летнего пациента было обнаружено увеличение кровотока в придатке яичка, кровотока в пределах предполагаемого перекрученного отростка яичка, очерченного стрелками, отмечено не было. E = придаток яичка, T = яичко.

КАЛЬЦИФИКАЦИИ

Кальцификации в мошонке чаще всего возникают в яичке, белочной оболочке или внутри гидроцеле. “Жемчужины мошонки” — это подвижные гиперэхогенные камни внутри гидроцеле, образующие дискретную акустическую тень. Эти кальцинированные образования являются результатом воспаления влагалищной оболочки яичка, гематомы или перекрута придатка яичка или придатка яичка. Жемчужины мошонки обычно не имеют клинического значения, и дальнейшее обследование не требуется. Небольшие кальцификации яичек известны как микролитиаз (рисунок 13-46). Микролитиаз яичек относится к наличию множественных незатеняющих эхогенных очагов размером 1-3 мм в паренхиме яичек. Наличие пяти или более эхогенных очагов на поле датчика в одном яичке считается ненормальным.26^,43 Эти эхогенные очаги представляют собой кальцифицированные гидроксиапатитовые конкременты в просвете семенных канальцев. Большинство из них выявляются случайно при ультразвуковом исследовании, проводимом при таких симптомах, как боль, отек, травма, варикоцеле, гидроцеле или бесплодие.26^,43 Микролитиаз яичек обычно доброкачественный, но он обнаруживается у 50% пациентов с новообразованиями из половых клеток, и значение этой связи неясно.

Рисунок 13-46. Продольный вид одного яичка (А) и поперечный вид обоих яичек (Б) выявляют множественные небольшие симметричные эхогенные очаги, соответствующие микролитиазу.

НЕОПУЩЕННОЕ ЯИЧКО

Иногда пациенты могут испытывать боль в мошонке, и у них обнаруживается только одно яичко. Хотя отсутствие яичка может быть врожденным или связанным с хирургическим вмешательством, возможно, стоит проверить наличие неопущенного яичка даже у молодых людей. Неопущенное яичко может увеличить риск как бесплодия, так и рака яичек. Это связано с 50-кратным повышением риска развития рака яичек. Кроме того, в 10 раз увеличивается частота перекрута неопущенного яичка.30 Некоторые пациенты могут не знать, что одно яичко не опущено. Большинство (80%) неопущенных яичек находятся в паховом канале и часто (25%) двусторонние. Точность ультразвукового исследования неопущенного яичка составляет примерно 90%. Неопущенное яичко часто бывает маленьким и гипоэхогенным, и его может быть трудно отличить от лимфатического узла. Оцените кровоток, поскольку риск перекрута высок у пациентов с болезненными неопущенными яичками (Рисунки 13-47 и 13-48).27

Рисунок 13-47. Это маленькое, на вид препубертатное яичко располагалось проксимальнее мошонки в малом тазу пациента.

Рисунок 13-48. Силовая допплерография (копия в серой шкале) выявила некоторый кровоток в неопущенном яичке, при этом картина венозного и артериального кровотока подтверждена импульсно-волновой допплерографией.

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Противопоказания. Абсолютных противопоказаний для оценки состояния яичек с помощью ультразвука нет. Обследование может быть ограничено болью, и иногда потребуется обезболивание. Поскольку во время оценки состояния яичка применяется минимальное давление, повреждение переломанного яичка не вызывает беспокойства.

2. Новорожденные и мальчики препубертатного возраста. Тестикулярный кровоток у мальчиков препубертатного возраста и новорожденных бывает очень трудно обнаружить, что может привести к неточным диагнозам. Допплерография может продемонстрировать кровоток только у 32% педиатрических пациентов с объемом яичек <1 мл. У новорожденных кровоток трудно обнаружить примерно в 10% нормальных яичек.30 Для оценки состояния препубертатных яичек может потребоваться очень чувствительное оборудование и значительный опыт.

3. Неполное перекручивание. Полное перекручивание происходит примерно при 450 ° перекручивания семенного канатика. Вначале исчезает венозный отток, за которым следует артериальный. Наличие кровотока при допплерографии исключает только полный перекрут яичка. Сонографические данные о неполном перекруте могут быть незначительными, и для исключения неполного или частичного перекрута важно тщательное сравнение двух сторон. Диагностика перекрута на ранней стадии, когда он неполный, может быть сложной только с помощью цветовой допплерографии, поскольку этот метод основан на тонких различиях между яичками. Использование спектральной допплерографии для документирования как венозных, так и артериальных сигналов является оптимальным. Результаты спектральной допплерографии, свидетельствующие о частичном перекруте, обобщены в таблице 13-3. Также могут быть обнаружены признак водоворота, ипсилатеральное гидроцеле и утолщение мошонки. Если подозрение на перекрут велико, а исходное ультразвуковое исследование в норме, следует рассмотреть возможность проведения серийных ультразвуковых исследований на месте оказания медицинской помощи.15^,30^,31

 ТАБЛИЦА 13-3. СПЕКТРАЛЬНЫЕ ДОПЛЕРОВСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЧАСТИЧНОГО ПЕРЕКРУТА ЯИЧКА

Снижение внутрипестикулярного кровотока по сравнению с незатронутым яичком

Асимметрия в спектральной доплеровской форме артериального сигнала

Отсутствие дикротической выемки в форме артериального сигнала

Снижение диастолической скорости кровотока на стороне поражения

Изменение диастолического кровотока

Асимметрия в резистивных индексах

4. Периодическое перекручивание. Наличие в анамнезе периодических эпизодов боли в яичках, которые проходят спонтанно, наводит на мысль о периодическом перекруте и деторсии яичек. Примерно 50% пациентов с острым перекрутом яичек сообщают о предыдущих эпизодах рецидивирующей боли в мошонке. Ультразвуковое исследование не всегда может быть полезным, поскольку перекрут может разрешиться до проведения визуализации, а ультразвуковое исследование может показать, что яички выглядят нормально. К сожалению, прерывистый перекрут яичка может привести к повреждению яичка, которое гистологически проявляется в виде перитубулярного фиброза, атрофии семенных канальцев и снижения сперматогенеза. При подозрении на это клиническое проявление рекомендуется консультация уролога и орхиопексия в ближайшем будущем, прежде чем произойдет еще одно острое событие. Примерно у 10% пациентов с перемежающимся перекрутом в анамнезе развивается острый перекрут яичек в ожидании орхиопексии.15^,30^,31

5. Постишемическая гиперемия / перекрут–деторсия. У некоторых пациентов может наблюдаться перекрут и спонтанная деторсия. Этот объект может поставить сложный диагноз, если ультразвуковое исследование проводится в период деторсии. Вскоре после деторсии может быть обнаружена компенсаторная постишемическая гиперемия в виде увеличения кровотока в пораженном яичке (Рисунок 13-49). Это можно спутать с эпидидимоорхитом. Это парадоксальное увеличение кровотока обычно длится не более 15 минут и снова возвращается к норме в месте деторсии. В этом случае может быть полезно ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, поскольку оно позволяет проводить последовательные обследования. Имея клиническую хватку для наблюдения за пациентом и проведения серийных ультразвуковых исследований, клиницисты должны быть в состоянии избежать этой ловушки.15^,30^,31

Рисунок 13-49. Цветная допплерография, проведенная вскоре после деторсии, показывает нормальное кровообращение в правом яичке (А) по сравнению с усиленным кровотоком в левом (пораженном) яичке (Б) из-за компенсаторной постишемической гиперемии.

6. Поперечно-полосатое яичко. С помощью современного оборудования высокого разрешения врачи с большей вероятностью, чем когда-либо, смогут увидеть детали структуры яичка, которые ранее не были отмечены на УЗИ. Фактически, технологические достижения в области визуализации создали дилеммы, в которых дифференциация между нормальными анатомическими вариантами и патологическими состояниями может стать сложной задачей. Одним из таких примеров являются поперечно-полосатые яички, которые представлены в виде множества гипоэхогенных линейных полос, расходящихся внутри яичка перпендикулярно его длинной оси и сходных по ориентации с междольковыми фиброзными перегородками яичка (рисунок 13-50). Поперечно-полосатые яички, скорее всего, являются результатом интерстициального фиброза у бессимптомных пожилых мужчин и не требуют дальнейшего обследования. Однако дифференциальный диагноз поперечно-полосатых яичек также включает новообразование, инфекцию, инфаркт и травму. Сужение дифференциальных диагнозов зависит от клинических проявлений (возраст, наличие злокачественных новообразований в анамнезе, пальпируемая масса яичка) и дополнительных результатов сонографии, таких как размер яичка, очаговая масса и доплеровские аномалии. При отсутствии факторов риска, соответствующих клинических данных и доплеровских аномалий поперечно-полосатое яичко не имеет клинического значения. Скорее всего, это вызвано фиброзом в результате старения или предшествующей инфекции и, вероятно, не требует дальнейшего наблюдения.44

Рисунок 13-50. По яичку проходят множественные вертикальные бороздки. Это не было патологическим состоянием, скорее нормальный внешний вид яичка у этого 55-летнего пациента с сахарным диабетом.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

21-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобой на боль в правом яичке. Он заявил, что боль началась внезапно за 5 часов до родов. С тех пор он также заметил некоторую припухлость с правой стороны. Пациент отрицал, что был сексуально активен, но заметил, что его ударили по гениталиям накануне во время баскетбольного матча. У него была ничем не примечательная история болезни, и он не курил. Пациент отрицал наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, и заявил, что у него не было никаких симптомов мочеиспускания или выделений из уретры.

Физикальное обследование выявило здорового молодого мужчину в легком дистрессе с нормальными показателями жизнедеятельности. Обследование брюшной полости было ничем не примечательным, без явных грыж или болезненности реберно-позвоночного угла. Исследование яичек выявило эритематозное правое полушарие с умеренным отеком. Правое яичко было увеличено и болезненно на ощупь. Придаток яичка был нежным и слегка увеличен при осмотре. Правое яичко лежало горизонтально, и кремастерный рефлекс не был выявлен. Левое яичко было нормального размера и не поддавалось пальпации.

Курс ведения

Анализ мочи был в норме. Урологической службы не было, а до больницы третичного звена можно было доехать примерно за 90 минут на машине скорой помощи. Врач скорой помощи мог сделать экстренное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи. Она провела обследование мошонки, отметив увеличение и значительно усиленный приток крови к правому яичку и придатку яичка, при этом придаток яичка в два раза шире по сравнению с контралатеральной стороной. Был поставлен диагноз эпидидимит с орхитом, и пациент был выписан домой с антибиотиками, анальгетиками и инструкциями по тщательному наблюдению и возврату.

Комментарий

Случай 1 представляет собой пример неспецифических признаков, симптомов и истории болезни, которые могут быть связаны с проявлением острой боли в мошонке. Пациентка остро почувствовала дискомфорт и отек яичек, хотя процесс заболевания, вероятно, протекал медленнее в начале. История незначительной травмы яичек была случайной, но ее нельзя было игнорировать. Физикальное обследование часто оказывается менее полезным, чем описано во многих учебниках, особенно при наличии орхита и все яичко болезненное и опухшее. Без наличия ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи врачу скорой помощи пришлось бы перевести пациента. Если в яичке было замечено отсутствие кровотока, можно было принять меры для немедленной передачи к консультанту-урологу и попытаться выполнить ручную деторсию. В этом случае ультразвуковая допплерография показала повышенный приток крови к яичку и придатку яичка, что соответствует орхиту и эпидидимиту. Ненужного переноса удалось избежать, и пациент был выписан домой с соответствующим лечением и последующими инструкциями.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

18-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи через 3 дня после того, как его ударили ногой в пах во время футбольного матча. Пациентка была осмотрена в стороннем учреждении вскоре после травмы, после чего обследование, включая ультразвуковое исследование, выявило область кровоизлияния малого или среднего размера и отсутствие разрыва капсулы яичка. Пациент был осмотрен урологом и выписан домой. Сегодня он обратился из-за увеличения отека яичка. Кожа мошонки плотная и эритематозная, по словам матери, которая является педиатром. Гидрокодон, который был прописан пациенту, больше не облегчает его боль. Он отрицает наличие какой-либо гематурии или других симптомов мочеиспускания.

Физикальное обследование выявило мужчину неприятного вида с нормальными показателями жизнедеятельности. Исследования сердца, легких и брюшной полости были в норме. При обследовании яичек было обнаружено увеличенное и эритематозное левое полушарие, которое было заметно болезненным при пальпации. Яичко было явно увеличено, но его трудно было различить в пределах мошонки. Контралатеральное яичко не вытягивалось и казалось нормального размера. Анализ мочи был в норме. Мать настаивала на том, что с момента травмы что-то изменилось; однако, когда она обратилась к урологу, он предложил повторный прием через 2 дня и порекомендовал увеличить дозу обезболивающего пациенту.

Курс ведения

Ультразвуковое исследование в отделении медицинской визуализации было недоступно в нерабочее время. Врач скорой помощи провел ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, и оно выявило большое неоднородное яичко с участками острого и застарелого кровоизлияния. В той части яичка, которая казалась нормальной, присутствовала цветная допплерография. Через паренхиму яичка можно было определить линию перелома, которая, по-видимому, проходила через капсулу яичка. Был установлен контакт с дежурным урологом. После краткой оценки и просмотра клипов ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи пациентка была доставлена в операционную для исследования мошонки. Исследование выявило несколько участков кровоизлияния и разрыв яичка, которые были устранены. Пациент был госпитализирован ночью. Последующее наблюдение показало медленное разрешение травмы с 80% функцией яичка через 30 дней. Дальнейшего хирургического вмешательства не потребовалось.

Комментарий

Случай 2 иллюстрирует полезность ультразвука для определения анатомии яичек. Пациентку уже сканировали 3 дня назад, и серьезной патологии отмечено не было. Однако у него больше крови попало в яичко, и при повторном обследовании линия перелома, проходящая через капсулу, была более четкой. У пациента были результаты, которые привели непосредственно к оперативному вмешательству. Было бы заманчиво просто выписать его домой для последующего наблюдения у уролога, как и планировалось. УЗИ на месте оказания медицинской помощи помогло пациенту избежать продолжающейся боли и дальнейшей инвалидности.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

Мужчина 34 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой части мошонки. Пациент отметил, что проснулся от сильной боли примерно за 6 часов до поступления. Его история болезни примечательна недавней операцией по “исправлению” варикоцеле, которое годами причиняло ему боль. Он жаловался на боль в мошонке, которая отличалась от боли при послеоперационном периоде.

Физикальное обследование выявило афебрильную пациентку с умеренным дистрессом. Осмотр брюшной полости ничем не примечателен. Исследование GU показало слегка эритематозную мошонку, более заметную слева. Наблюдался умеренный отек левого яичка, и оно было чрезвычайно нежным. Оно лежало нормально, и придаток яичка нельзя было надежно прощупать. Кремастерный рефлекс был с трудом вызван с обеих сторон. В месте разреза не было признаков инфекции.

Курс ведения

Анализ мочи показал три эритроцита на область с высокой мощностью и пять лейкоцитов на область с высокой мощностью. Бактерий обнаружено не было. Ультразвуковое исследование, проведенное врачом неотложной помощи, показало, что правое яичко имеет нормальную эхот-структуру, размер и кровоток. Было обнаружено, что левое яичко умеренно увеличено и выглядит менее эхогенным, чем незатронутое яичко. При цветной и силовой допплерографии кровоток в правом яичке был нормальным. Ни при цветовом, ни при силовом допплерографическом исследовании кровотока в левом яичке не наблюдалось. Была проконсультирована с дежурным урологом, который немедленно отвез пациента для хирургического исследования мошонки. У него было обнаружено ишемическое поражение левого яичка в результате диффузного тромбоза вен семенного канатика с возникающим в результате сосудистым застоем.

Комментарий

Этот случай иллюстрирует трудность постановки диагноза ишемии яичек без визуализации у пациентов с болями в мошонке. Врачи, использующие ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, скорее всего, поставят более точный и уверенный диагноз.