Ультразвуковая визуализация при обследовании пациента мужского пола с нарушением мочеиспускания

Рис. 4.1

(a) Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование органов малого таза. (b) Трансперинеальное ультразвуковое сканирование. (c) Трансректальное ультразвуковое сканирование (внутрирезонаторный датчик)

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза может помочь в оценке обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, измерении объема мочевого пузыря, остатков после мочеиспускания, объема простаты, струй мочеточника (рис. 1.20) и другой патологии мочевого пузыря, такой как опухоли или камни.

Техника трансабдоминального ультразвукового исследования

Обследование легко выполняется с помощью оборудования 2D-УЗИ и изогнутого датчика для сканирования брюшной полости (например, датчика 2-5 МГц). Важно определить лобковый симфиз и разместить датчик выше этого уровня, а также соответствующим образом расположить датчик под углом, чтобы избежать потери поля зрения, вызванной затенением за лобковой костью (рис. 4.2). Общие измерения у пациента мужского пола с нарушением мочеиспускания включают остаточные объемы до и после мочеиспускания (рис. 4.3), объем предстательной железы (рис. 4.4), толщину стенки мочевого пузыря и внутрипузырное выпячивание предстательной железы (рис. 4.5). Методика сканирования подробно описана в Советах 4.1.

Рис. 4.2

Трансабдоминальное ультразвуковое изображение мужского таза (в сагиттальной плоскости). Важно определить лобковый симфиз и соответствующим образом расположить датчик, чтобы избежать потери обзора, вызванной акустическим затенением за лобковой костью (стрелка)

Рис. 4.3

Измерение объема остаточной мочи после выпотевания. Ультразвуковые изображения мочевого пузыря в сагиттальной и поперечной плоскостях, показывающие повышенное содержание остаточной мочи и простатомегалию

Рис. 4.4

Измерение объема предстательной железы. Трансабдоминальные ультразвуковые изображения предстательной железы в сагиттальной (левое изображение) и поперечной плоскостях (правое изображение)

Рис. 4.5

Измерение внутрипузырного выпячивания предстательной железы (B) по перпендикулярной линии от основания мочевого пузыря (A) и толщины стенки мочевого пузыря (C)

Трансперинеальное ультразвуковое исследование

Мужской таз также может быть визуализирован через промежность. Этот подход (рис. 4.6) играет все более важную роль в оценке состояния тазового дна при недержании мочи после простатэктомии (см. Случаи 2 и 3). Оно также обеспечивает удовлетворительную визуализацию предстательной железы для измерения объема предстательной железы (что может быть более приемлемо, чем трансректальный метод), учитывая сложность визуализации верхушки предстательной железы для точного измерения объема трансабдоминальным путем [1]. Трансперинеальное ультразвуковое исследование также может использоваться для получения изображения предстательной железы для проведения биопсии у пациентов, перенесших абдоминально-промежностное иссечение прямой кишки и, таким образом, не имеющих возможности провести трансректальное ультразвуковое исследование. Методика сканирования подробно описана в Советах 4.2.

Рис. 4.6

Размещение датчика для трансперинеального ультразвукового исследования у пациента мужского пола. Мошонка приподнимается за голову, чтобы датчик можно было разместить напротив промежности

Применение ультразвука тазового дна в физиотерапии

Два полезных приложения ультразвуковой визуализации при физиотерапевтическом лечении урологических пациентов — это при стрессовом недержании мочи (SUI) после радикальной простатэктомии (RP) и у мужчин с синдромом хронической тазовой боли (CPPS).

Стрессовое недержание мочи (SUI)

Укрепление мышц тазового дна уже давно пропагандируется среди мужчин как вмешательство, направленное на улучшение восстановления потенции после РП. Трансперинеальное ультразвуковое исследование дает очень четкое поле зрения аноректального перехода (ARJ), бульбарной ножки полового члена и уретры. Также можно осмотреть поперечно-полосатый сфинктер уретры (SUS) (рис. 4.7)

Рис. 4.7

Трансперинеальная ультразвуковая визуализация для обратной связи по укреплению мышц тазового дна

Перед любым видом силовых тренировок сначала должна быть достигнута точная изоляция нужных мышц. Наша цель — уменьшить доминирующее действие заднего леватора (анальный компонент) при сокращении тазового дна и вместо этого научить пациента ощущать подъем полового члена и суспензий спереди.

Словесные сигналы даются для того, чтобы уменьшить передне-верхнее движение ARJ и увеличить заднее скольжение SUS (ощущение вертикального подъема яичек) и переднее скольжение луковичной ножки полового члена (ощущение втягивания полового члена внутрь – как будто прекращение мочеиспускания, производимое бульбокавернозной мышцей).

Сочетание движения задней части суспензии и переднего бульбокавернозного сокращения вызывает повышение давления закрытия мочеиспускательного канала и поэтому считается жизненно важным для улучшения результатов воздержания [8].

Как только при ультразвуковом исследовании с использованием вербальных сигналов будут обнаружены доказательства высокого качества двигательного контроля, пациенту может быть рекомендовано продолжить программу прогрессирующей гипертрофии, направленную на дальнейшее повышение давления закрытия мочеиспускательного канала при прогрессирующих нагрузках и функциональных моделях движений.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин (CPPS)

Также называемое хроническим простатитом, фугаксной прокталгией и срамной невралгией (среди других названий), это болезненное состояние часто может сбить с толку самых опытных клиницистов, поскольку клинических признаков органической дисфункции часто очень мало. Цистоскопия, общий анализ мочи, уродинамика и анализ крови часто находятся в пределах нормы. Пациент часто расстроен и напуган и почти всегда находится в состоянии сильного стресса и тревоги.

Часто единственным клиническим признаком является аномально высокий тонус анального сфинктера и чрезмерный дискомфорт при пальцевом ректальном исследовании (даже при том, что ткани предстательной железы могут ощущаться в пределах нормы).

В этих случаях гипертонус тазового дна может быть способствующим и увековечивающим фактором этого инвалидизирующего состояния.

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование может быть полезным инструментом для оценки подъема / опускания основания мочевого пузыря при сокращении и ослаблении сокращений тазового дна. Гипертонус можно рассматривать как слабый подъем основания мочевого пузыря при волевой активации мышц тазового дна и медленное возвращение в более отдохнувшее / расслабленное состояние после прекращения активности мышц тазового дна (рис. 4.8).

Рис. 4.8

Ультразвуковое исследование подъема / опускания основания мочевого пузыря при сокращении и отпускании мышц тазового дна

Расслаблению мускулатуры тазового дна можно научиться, наблюдая за основанием мочевого пузыря во время дыхания. Гипертоническое состояние тазового дна имеет тенденцию предотвращать опускание основания мочевого пузыря во время вдоха. При подаче пациенту сигналов о «снятии напряжения» в области тазового дна во время инспираторной фазы дыхания (по мере повышения внутрибрюшного давления) на ультразвуковом исследовании может наблюдаться усиленная экскурсия основания мочевого пузыря в каудальном направлении.

Продолжение практики эффективного расслабления тазового дна может иметь решающее значение для оказания помощи в восстановлении нормального тонуса тазового дна пациенту с ХППП.

Случаи

Следующие случаи иллюстрируют применение ультразвукового исследования тазового дна при обследовании пациента мужского пола с нарушением мочеиспускания.

Случай 1 Нарушение мочеиспускания

У мужчины 65 лет наблюдались снижение потока мочи, учащение мочеиспускания, никтурия и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (рис. 4.5, Видео 4.1).

Комментарии

Изображения демонстрируют заметное внутрипузырное выпячивание предстательной железы. Для оценки обструкции выходного отверстия мочевого пузыря были исследованы различные параметры ультразвуковой визуализации в дополнение к функциональным параметрам, таким как уродинамические исследования мочевого потока и давления. Эти ультразвуковые измерения включают объем предстательной железы, измерение остаточной мочи после мочеиспускания (PVR), толщину стенки мочевого пузыря и измерение внутрипузырного выпячивания предстательной железы. Объем предстательной железы и остаточная моча плохо коррелируют с уродинамической обструкцией выходного отверстия, а роль толщины стенки мочевого пузыря противоречива [2, 3]. Из всех этих параметров степень внутрипузырного выпячивания предстательной железы (рис. 4.5), по-видимому, лучше всего коррелирует с обструкцией выходного отверстия [4].

Другие ультразвуковые признаки обструкции выходного отверстия мочевого пузыря включают трабекуляцию (рис. 4.9), наличие дивертикула мочевого пузыря (рис. 4.10) и наличие камней в мочевом пузыре. Камни в мочевом пузыре, как правило, можно отличить от кальцинированных опухолей мочевого пузыря, наклонив пациента и повторно визуализировав в положении лежа, поскольку камни подвижны внутри мочевого пузыря (рис. 4.11).

Рис. 4.9

Трабекуляция стенки мочевого пузыря мешочками у пациента мужского пола с хронической обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря

Рис. 4.10

Дивертикул мочевого пузыря. Поперечное изображение мочевого пузыря у пациента мужского пола с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря и правосторонним дивертикулом мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 4.11

Камни в мочевом пузыре. Изображение мочевого пузыря в пролежнях, демонстрирующее эхогенные камни (стрелка) с задним акустическим затенением. Простата (p)

Ультразвук также может использоваться в качестве метода визуализации для уродинамических исследований при определенных обстоятельствах. Трансабдоминальная визуализация на этапе наполнения уродинамики позволяет обнаружить трабекуляцию мочевого пузыря, внутрипузырное выпячивание предстательной железы и оценить состояние верхних мочевыводящих путей. Расширение верхних мочевыводящих путей может указывать на обструкцию выходного отверстия или рефлюкс (рис. 4.12). Однако, как правило, визуализировать мочеиспускательный канал во время мочеиспускания невозможно. Протокол ультразвуковой визуализации во время уродинамического исследования включен в Советы 4.3.

Рис. 4.12

(a) Сагиттальное изображение почки (полученное во время ультразвуковой уродинамики) у пациента с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря и сниженной податливостью детрузора, демонстрирующее расширение собирательной системы во время наполнения мочевого пузыря. Гидронефроз разрешился после мочеиспускания (b)

Случай 2 Недержание мочи после простатэктомии

У 65-летнего мужчины через 18 месяцев после радикальной простатэктомии наблюдалось сохраняющееся тяжелое недержание мочи. Он пробовал упражнения для тазового дна (Кегеля) с небольшим улучшением (рис. 4.13 и видео 4.2).

Рис. 4.13

Сагиттальное трансперинеальное ультразвуковое изображение пациента с недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Мочевой пузырь (b), лобковый симфиз (ps), уретра (бульбарная) (u), наружный сфинктер (стрелка)

Комментарии

Ультразвуковое исследование тазового дна при оценке недержания мочи после простатэктомии

Хотя недержание мочи позывами является наиболее распространенным типом недержания мочи у мужчин и обычно возникает при гиперактивном мочевом пузыре, стрессовое недержание мочи может возникнуть после операции на предстательной железе и приобретает все большее значение в связи с популярностью радикальной простатэктомии как метода лечения рака предстательной железы.

Частота недержания мочи, возникающего после радикальной простатэктомии, составляет 2-60 % при медиане 10-15 %. Зарегистрированные показатели варьируются в зависимости от определения недержания мочи и методов оценки (таких как анкетирование, интервью, проводимые клиницистом или независимым рецензентом). Выявленные факторы риска включают пожилой возраст, стадию заболевания и предшествующую лучевую терапию. Хирургический подход к радикальной простатэктомии (ретропубикулярный, промежностный, лапароскопический / роботизированный), по-видимому, не является значимым фактором [5].

Оценка уродинамики важна для выявления основной патофизиологии у пациентов с недержанием мочи после простатэктомии до рассмотрения вопроса о хирургическом лечении. Хотя недостаточность сфинктера является основной причиной недержания мочи более чем у двух третей пациентов, гиперактивность детрузора или плохая податливость могут присутствовать у 40-60 % [6]. В связи с увеличением числа доступных вариантов лечения стрессового недержания мочи легкой и средней степени тяжести, выявление и лечение сопутствующей дисфункции детрузора может повлиять на окончательный выбор хирургического лечения.

Трансперинеальное ультразвуковое исследование может использоваться в качестве альтернативного способа визуализации во время уродинамики и может заменить рентгеноскопию. Динамическая трансперинеальная 2D-визуализация позволяет оценить состояние мочевого пузыря, форму шейки мочевого пузыря (Видео 4.2) и подвижность уретры. Врач также может оценить сокращения мышц тазового дна и успешность выполнения программы упражнений для мышц тазового дна (Кегеля), которая обычно назначается пациентам с недержанием мочи после простатэктомии (Видео 4.3). МРТ и ультразвуковые исследования показали, что у пациентов с недержанием мочи после простатэктомии подвижность / гипермобильность уретры невелика (в отличие от стрессового недержания мочи у женщин) [7], (рис. 4.14) поэтому допустимо проводить ультразвуковое исследование промежности, когда пациент удобно лежит на спине со слегка согнутыми и отведенными ногами (рис. 4.6) — см. Советы 4.2.

Рис. 4.14

Трансперинеальные ультразвуковые изображения пациента с недержанием мочи после радикальной простатэктомии в состоянии покоя (слева) и на Вальсальве (справа), демонстрирующие минимальное опущение уретры (B). Уретровезикулярный анастомоз / шейка мочевого пузыря в покое (A)

Легче оценить морфологию мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и уретры при динамическом сканировании с небольшим количеством мочи в мочевом пузыре (в идеале более 100-150 мл). Однако на практике многие пациенты с тяжелым недержанием мочи часто опорожняются, чтобы уменьшить объем мочевого пузыря и, следовательно, степень стрессового недержания. Они могут быть не в состоянии удерживать значительное количество мочи для ультразвукового исследования (видео 4.2).

У пациентов, у которых возникают проблемы с протезированием мочевыводящих путей, таких как искусственный сфинктер мочевыводящих путей, ультразвук полезен для измерения объема жидкости в резервуаре, чтобы обнаружить утечку жидкости из системы (рис. 4.15).

Рис. 4.15

Трансабдоминальное ультразвуковое изображение баллона для регулирования давления искусственного сфинктера мочеиспускания (AMS 800). Стрелка указывает положение трубки.

Случай 3 Недержание мочи после простатэктомии: Неудачный мужской слинг

67-летнему мужчине, перенесшему трансобтураторную синтетическую повязку по поводу недержания мочи после радикальной ретропубикальной простатэктомии, по-прежнему требуется использование трех прокладок среднего размера в день. Предоперационные уродинамические исследования показали нормальную емкость мочевого пузыря, а вес тампона через 24 часа составил 400 г. Пациент сообщил о первоначальном улучшении после операции, но через 3 недели у него наблюдалось значительное ухудшение удержания мочи. Трансперинеальное ультразвуковое сканирование было выполнено для оценки положения слинга у этого пациента с ранним отказом слинга (Видео 4.5).

Комментарии

Динамическое сканирование: развивающаяся роль трансперинеального ультразвука в оценке мужских слингов

В последнее время все чаще используются трансобтураторные стропы при лечении стрессового недержания мочи после простатэктомии (рис. 4.16). Данные за три года показали, что эти слинги безопасны и эффективны при недержании мочи легкой и умеренной степени после простатэктомии [8]. Хотя точный механизм действия этих слингов остается неясным, трансперинеальные ультразвуковые исследования мужских слингов продемонстрировали феномен «динамической компрессии» уретры (рис. 4.17а, б, видео 4.4) с кашлем и препаратом Вальсальва, который может быть механизмом действия помимо прямого сжатия уретры. Поскольку синтетические слинги легко визуализируются при ультразвуковом исследовании, возрастает роль динамического трансперинеального ультразвукового исследования для оценки пациентов с неудачными слингами (также см. Советы 4.2)

Рис. 4.16

Мужской трансобтурационный слинг (Advance sling- изображение предоставлено American Medical Systems)

Рис. 4.17

Сагиттальные трансперинеальные ультразвуковые изображения предварительной перевязки в состоянии покоя (a) и при кашле (b), демонстрирующие динамическую компрессию мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь (b), лобковый симфиз (ps), уретра (бульбарная) (u), перевязь (стрелка)

У этого пациента трансперинеальные ультразвуковые изображения (рис. 4.18, видео 4.5) показали, что имело место смещение / неправильное положение слинга, что привело к раннему отказу слинга. Впоследствии пациенту была успешно проведена повторная процедура перевязки (рис. 4.19).

Рис. 4.18

Трансперинеальное ультразвуковое изображение во время процедуры Вальсальвы у пациента с ранней недостаточностью после перевязки, показывающее неправильное положение и отсутствие компрессии уретры (стрелка). Уретра (бульбарная) (u)

Рис. 4.19

Трансперинеальное ультразвуковое изображение у пациента, которому повторно был выполнен слинг do AdVance XP (зеленая стрелка) после ранней неудачи из-за неправильного положения

Советы 4.1 Простые шаги к проведению УЗИ мочевого пузыря

(a)

Изображение пациента в положении лежа на спине

(b)

Пальпируйте лобковый симфиз и поместите датчик выше этого уровня для сканирования

(c)

Начать сканирование в сагиттальной плоскости

(d)

Идентификация мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и предстательной железы

(e)

Отрегулируйте глубину резкости и фокус (см. рис. 2.7 и 2.16)

(f)

Движение датчика (размашистые / скользящие / ‘раскачивающие’ движения) для охвата всего мочевого пузыря в сагиттальной плоскости

(g)

Переход в поперечную плоскость

Советы 4.2 Техника трансперинеальной визуализации тазового дна у мужчин

(a)

Изображение пациента, лежащего на спине, со слегка согнутыми и отведенными ногами

(b)

Приподнимите головку мошонки, чтобы обнажить промежность

(c)

Сканирование в сагиттальной плоскости (рис. 4.13)

(d)

Идентификация лобкового симфиза, мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и бульбарной части уретры

(e)

Отрегулируйте глубину резкости и фокусировку

(f)

Определите перевязь (при наличии) в средне-сагиттальной плоскости, избегая чрезмерного давления на промежность, которое может исказить анатомию

(g)

Оценка движения слинга, сдавливания уретры во время вальсальвы / кашель (видео)

(h)

Оценка сокращения тазового дна

Советы 4.3 Протокол визуализации ультразвуковой уродинамики у мужчин

(a)

Визуализация мочевого пузыря в начале фазы наполнения для подтверждения положения катетера, если необходимо

(b)

Визуализация мочевого пузыря / простаты при объеме наполнения 150 мл (толщина передней стенки мочевого пузыря, измеренная в средней сагиттальной плоскости, и внутрипузырное выпячивание предстательной железы)

(c)

Визуализация верхних отделов мочевыводящих путей (гидронефроз / конкременты), особенно у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

(d)

Повторная визуализация мочевого пузыря + / − визуализация верхних отделов мочевыводящих путей на уровне емкости или вблизи нее

(e)

Измерение остаточных явлений после мочеиспускания в конце исследования уродинамики