Ультразвуковая визуализация при трансплантации почки
ГМ Бакстер
Число пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности продолжает расти и вряд ли стабилизируется до середины этого столетия. Это имеет огромные последствия с точки зрения ресурсов общественного здравоохранения, диагностики, лечения и долгосрочного наблюдения за все более пожилым населением. 1 Прогноз для этих пациентов в целом улучшился, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет. 2
Доступен ряд вариантов лечения, включая перитонеальный и гемодиализ, но нет сомнений в том, что оптимальным вариантом лечения является трансплантация почки. Существуют ограничения, а именно продолжающаяся нехватка подходящих донорских почек 3 ; однако улучшение результатов благодаря лучшему подбору доноров и реципиентов 4 и использованию более мощных иммуносупрессивных схем привело к тому, что годичная и пятилетняя выживаемость трансплантатов в Европе сейчас составляет 77-82% и 57-64% % соответственно. 5 Для дальнейшего улучшения этих показателей необходимо раннее выявление и соответствующее лечение различных повреждений и осложнений трансплантата.
Трансплантация, несомненно, является методом выбора для многих пациентов с хронической почечной недостаточностью. Хорошо функционирующий трансплантат обеспечит скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 50-60 мл/ч, что достаточно для возвращения большинства пациентов к гораздо более самостоятельному образу жизни. Если оставить в стороне значительно улучшенное качество жизни, то в суровом мире экономики здравоохранения экономическая выгода от функционирующей успешной трансплантации перевешивает выгоду от неудачи, и, следовательно, многие ресурсы направляются на протяжении всего периода до, пери- и после трансплантации, чтобы обеспечить достигаются высокие показатели успеха. В настоящее время средняя нормальная продолжительность жизни трансплантированной почки составляет 7-10 лет, а при использовании живого донорского органа она увеличивается до 15-20 лет.
Несмотря на то, что для визуализации почечного трансплантата используется ряд различных методов, нет сомнений в том, что УЗИ играет очень полезную роль как в раннем послеоперационном периоде в качестве неинвазивного индикатора дисфункции трансплантата, так и в долгосрочном наблюдении за трансплантатом. эти пациенты. В этой главе будут освещены ценность и применение этого метода.
Показания и противопоказания
Существует несколько абсолютных противопоказаний к трансплантации почки, которые следует учитывать у всех пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, достаточно тяжелой, чтобы потребовать диализа. Пациентами, непригодными для трансплантации, обычно являются те, кто по какой-либо причине обычно непригоден для анестезии или хирургического вмешательства, например, из-за тяжелой артериопатии или тяжелого сердечного или респираторного заболевания. Кроме того, необходимо учитывать известные опасности иммуносупрессии в контексте уже существующей инфекции или злокачественного новообразования, а также риск рецидива заболевания, например, у пациентов с оксалозом или активным васкулитом.
Донорская поставка
Источники трансплантации органов включают трупных доноров, доноров с мертвым мозгом, вентилируемых доноров органов и живых родственных доноров. В развитых странах большинство из них имеют трупное происхождение, тогда как в развивающихся странах предпочтение отдается трансплантации живых родственных доноров. Хотя существуют некоторые небольшие технические различия в хирургической технике и результатах лечения реципиента, общее ведение реципиента следует рассматривать одинаково для трансплантатов любого происхождения.
Тестирование гистосовместимости
Чтобы снизить риск отторжения, особенно острого отторжения, наличие донор-специфичных антител в тесте на перекрестную совместимость лимфоцитов является противопоказанием к трансплантации. Приемлемость трансплантата у пациентов, перенесших трансплантацию, с отрицательным результатом теста на перекрестную совместимость лимфоцитов зависит от степени совпадения донора и реципиента, дающего лимфоцитарные антигены (HLA). Существует три класса HLA, каждый из которых расположен на хромосоме 6. 6 , 7 Все они являются распознаваемыми антигенами-мишенями для Т-клеток. Статус HLA определяется для всех доноров и реципиентов в местоположениях HLA A, B и C. Важность этого отражена в улучшенной выживаемости трансплантата, соответствующего HLA, T 1/2 = 17,3 года по сравнению с выживаемостью трансплантата, не соответствующего HLA, 7,8 года. 8 Такое улучшение выживаемости было также продемонстрировано в другом исследовании, где улучшение пятилетней выживаемости трансплантата на 17% было отмечено у пациентов, получивших совместимые почки HLA B и DR, по сравнению с теми, кто этого не сделал. 9
Предоперационное ведение
Трансплантацию следует проводить в течение 24 часов после извлечения органов, если это возможно, и в худшем случае в течение 48 часов. В течение этого периода будет выбран подходящий реципиент и соответствующим образом подготовлен к операционной, т. е. проверен на инфекции и кардиореспираторный резерв, а при необходимости будет проведен дополнительный диализ для коррекции любого дисбаланса жидкости или метаболитов.
Живой родственный донор, которым может быть член семьи или близкий друг, подвергается скринингу посредством тщательного сбора анамнеза, клинического обследования и оценки статуса HLA. Тесты варьируются от центра к центру, но включают 24-часовой тест на клиренс креатинина, вирусологию, функциональные тесты печени, а также внутривенную урограмму, сканирование DMSA, артериографию или компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию для оценки почек.
Операция
Стандартным методом операции является забрюшинный подвздошный доступ, при котором почечные сосуды трансплантата анастомозируют с наружными подвздошными сосудами в случае трупного трансплантата и с внутренними подвздошными сосудами в случае живого родственного трансплантата. У пациентов, получающих третий трансплантат, часто используют внутрибрюшинный доступ к подвздошной сосудистой сети. Пузырно-мочеточниковый анастомоз выполняют путем прикрепления укороченного донорского мочеточника к куполу мочевого пузыря. В результате этой процедуры нижний конец мочеточника склонен к ишемическому инсульту и образованию вторичных стриктур, что может быть функционально значимым. (Более подробную информацию о хирургическом вмешательстве см. в главе 3. )
Послеоперационные осложнения варьируются от центра к центру, но включают кровотечение (менее 1%), крупную сосудистую окклюзию артерии или вены (1-2%), раневую инфекцию (1,6-6,3%) и урологические осложнения, включая несостоятельность анастомоза, обструкцию. и гематурия (1,3-7%)10-13.
Иммуносупрессия
Основной целью иммуносупрессии является предотвращение отторжения без инфекционных осложнений или серьезной лекарственной токсичности. В настоящее время доступен ряд вариантов лечения, в том числе схемы приема таких препаратов, как циклоспорин (циклоспорин А) или такролимус 14 , а также стероиды с азатиоприном или микофенолатом. 15 Терапия антителами анти-интерлейкина-2 эффективна и менее токсична, чем более старые гуморальные агенты, включая ОКТ3 и антитимоцитарный глобулин. Новые разработки, в том числе рапамицин в качестве замены азатиоприна или микофенолата, в настоящее время являются предметом клинических испытаний. Стандартные иммуносупрессивные режимы варьируются; однако наш местный режим лечения включает комбинацию преднизолона, микофенолата и циклоспорина.
Лечение установившегося острого отторжения обычно заключается в высоких дозах пероральных или внутривенных стероидов и, в более сложных случаях, иммунодеплеции с помощью терапии антителами или такролимуса. Эффективного лечения острого или хронического отторжения не существует.
Итоговые моменты:
Выживаемость трансплантата через год и пять лет сейчас составляет 77-82% и 57-64%.
Противопоказаний к трансплантации немного.
Риск рецидива заболевания после трансплантации высок у пациентов с оксалозом или активным васкулитом.
Отрицательное перекрестное соответствие HLA имеет важное значение для благоприятного результата.
Визуализация трансплантированной почки
Ультразвук в режиме B
Трансплантированную почку обычно можно легко визуализировать в любой из подвздошных ямок, на расстоянии нескольких сантиметров от поверхности кожи. Хотя его ориентация может варьироваться в зависимости от хирургической техники, обычно можно получить изображения трансплантированной почки, перпендикулярные друг другу. Как и при любом другом ультразвуковом методе, разрешение изображения будет зависеть от ряда факторов, включая телосложение пациента, глубину расположения трансплантата под поверхностью кожи и наличие или отсутствие послеоперационного отека. Обычно датчик с частотой 4 МГц дает хорошую общую оценку трансплантата почки по шкале серого и лучше всего подходит для обнаружения скоплений вокруг трансплантата и оценки сосудистой сети подвздошной кости и трансплантата. Датчик более высокой частоты, т. е. 7 МГц, обеспечит превосходное разрешение в ближнем поле и хорошую анатомическую детализацию почки, но, за исключением самых худых пациентов, не позволит визуализировать более глубоко расположенные сосудистые структуры.
Морфологически трансплантированная почка очень похожа на нативную; любые очевидные различия объясняются лучшим ультразвуковым разрешением в первом случае. По существу, на периферии имеется четко выраженная паренхима почки с ярким эхогенным синусом в центре ( рис. 4.1а ) . Почечные пирамиды чаще визуализируются в трансплантированной почке, чем в нативной, гипоэхогенны по отношению к паренхиме, имеют постоянное отношение к мозговому веществу, расположены равномерно и не сообщаются между собой ( рис. 4.1б ) , что является полезный дифференциальный признак от расширенных чашечек. Умеренный гидронефроз может визуализироваться при «нормальной» трансплантированной почке, что наиболее часто встречается в раннем периоде трансплантации, когда причиной может быть послеоперационный отек в нижнем конце пузырно-мочеточникового анастомоза. Это может решиться со временем. Если предположить, что функция почек нормальная, любая незначительная степень гидронефроза обычно документируется и служит исходным сканированием, по которому можно оценивать последующие исследования ( рис. 4.2 ) .
Рис. 4. 1 а Ультразвуковое изображение трансплантата нормальной почки. Характеристики аналогичны характеристикам нативной почки, но детализация улучшена из-за более поверхностного положения трансплантата. б Нормальные пирамиды (стрелки) немного более гипоэхогенны, чем прилежащая кора, расположены равномерно и постоянно связаны с мозговым веществом.
Рис. 4.2а . Ультразвуковое изображение живого родственного трансплантата почки в возрасте 5 дней, демонстрирующее легкий гидронефроз с некоторым расширением проксимального отдела мочеточника (стрелка). b Цветное допплеровское изображение того же пациента показало отличную почечную перфузию и нормальную внутрипочечную спектральную допплеровскую форму волны с индексом пульсации (PI) 1,10. Трансплантат функционировал нормально, поэтому гидронефроз просто отмечали и отслеживали при последующих исследованиях.
Сосуды трансплантата в воротах почки не следует путать со слегка расширенной или выступающей почечной лоханкой, их можно легко дифференцировать с помощью цветного или энергетического допплеровского ультразвукового исследования. Подвздошные сосуды обычно идентифицируются с помощью метода цветовой допплерографии, хотя для количественной информации требуется спектральная допплерография. По возможности мочевой пузырь следует регулярно визуализировать, при этом эхо не должно быть эхогенным. Если присутствуют мутные эхо, это может указывать либо на инфекцию, либо на кровоизлияние, в зависимости от клинической ситуации.
Цветное допплеровское исследование
Цветная допплерография обеспечивает мгновенную оценку внутрипочечной сосудистой сети и общее впечатление о перфузии трансплантата, а также идентифицирует артерию, вену и подвздошные сосуды трансплантата ( рис. 4.3 ) . Такая информация является чисто качественной, и для количественной оценки требуется спектральная допплерография. Этот метод аналогичен используемому в других местах, т.е. с помощью цветового потока идентифицируется подходящий внутрипочечный сосуд (обычно междолевая артерия), над сосудом размещается спектральный гейт и получается допплерография. Нормальная допплерография представляет собой форму волны с низким сопротивлением, аналогичную той, которая наблюдается в нативной почке и печеночной артерии. Ранее он описывался как имеющий вид «лыжного ската», при этом диастолический поток обычно составляет треть или половину пикового систолического значения. Любое снижение конечно-диастолического кровотока может отражать патологический процесс. Для эффективного использования цветного допплеровского ультразвукового исследования необходимы последовательные исследования. Принято считать, что ценность одного изолированного исследования ограничена, и наша практика заключается в том, чтобы проводить исследования трансплантата через день на раннем этапе трансплантации до тех пор, пока функция почек не станет удовлетворительной.
Для количественной оценки «потока» использовалось множество различных индексов. К ним относятся индекс пульсации (PI), индекс резистивности (RI), систоло-диастолическое соотношение (SDR) и диастолически-систолическое соотношение (DSR). Наиболее часто используемые индексы — PI и RI; особого преимущества одного перед другим нет ( рис. 4.4а ) .
Что касается трансплантируемой артерии, то этот сосуд может быть трудным для изучения, поскольку он чрезвычайно извилист. Как и в других допплеровских исследованиях, для точного определения скорости необходим угол менее 60°, а в пределах артерии трансплантата опубликован диапазон нормальных пиковых значений систолической скорости до 2,5 м/с.16 – В нашем центре пороговое значение составляет 2,5 м/с; значения ниже этого уровня считаются нормальными ( рис. 4.4б ) , тогда как значения выше считаются значительным стенозом. Многочисленные изгибы и повороты судна в сочетании с необходимостью точной коррекции угла и, следовательно, измерения скорости делают это исследование тщательным и требовательным.
Рис. 4.3 . Цветное допплеровское изображение, показывающее нормальную перфузию трансплантированной почки. б Энергетическое допплеровское сканирование a . Этот метод более чувствителен к обнаружению потока, но вся информация о направлении потока приносится в жертву. c Цветное изображение потока, демонстрирующее начало трансплантированной почечной артерии (толстая стрелка), отходящей от наружной подвздошной артерии (тонкая стрелка)
Не существует конкретных значений скорости кровотока в почечной вене трансплантата; однако часто главным фактором является просто наличие или отсутствие потока. Всегда крайне важно идентифицировать как подвздошную артерию ( рис. 4.4в ) , так и подвздошную вену, чтобы отличить их от почечных сосудов и исключить более проксимальное поражение, например стеноз подвздошной артерии, который может способствовать или быть причиной нарушения функции почек.
Итоговые моменты:
Ультразвуковой датчик с частотой 4 МГц дает наилучшую общую оценку трансплантированной почки.
Умеренный гидронефроз является «нормальным» в раннем послеоперационном периоде трансплантации.
Серийные измерения с помощью цветной допплерографии могут отслеживать дисфункцию трансплантата.
И трансплантат, и подвздошные сосуды всегда должны быть идентифицированы, чтобы избежать путаницы.
Индекс пульсации (PI) и индекс резистивности (RI) являются наиболее часто используемыми индексами Допплера.
Ранние осложнения
В раннем периоде трансплантации выявляют ряд осложнений; к ним относятся паренхиматозные поражения, т.е. острый тубулярный некроз (ОТН), острое отторжение или то и другое; сосудистые окклюзии; препятствие; кровоизлияние; утечка мочи; коллекции; инфекционное заболевание; и токсичность препарата, связанная с самим лечением против отторжения. Многие из этих осложнений можно дифференцировать на основании сочетания клинического анамнеза, бактериологических исследований. и УЗИ. Однако очень часто основной дифференциальный диагноз проводится между острым отторжением и ОТН, что может быть затруднено клинически, поскольку симптомы часто отсутствуют. Поскольку эти два заболевания требуют разного лечения, важна ранняя точная диагностика. Различить эти патологические образования с помощью цветной допплерографии невозможно — требуется гистология. Тем не менее, ультразвук полезен в своей двойной роли: он не только контролирует дисфункцию трансплантата, но и оценивает реакцию на терапию.
Рис. 4. 4 а Нормальная внутрипочечная спектральная допплеровская форма волны. На протяжении всей диастолы кровоток нормальный, что отражается в PI 1,14 (RI 0,62). PI вычисляется по формуле
в то время как резистивный индекс
б Нормальная допплеровская форма волны от места отхождения трансплантированной почечной артерии. Пиковая систолическая скорость составляет 1,0 м/с. c Нормальная спектральная допплеровская кривая от подвздошной артерии, расположенной непосредственно проксимальнее места начала артерии-трансплантата. Форма волны трехфазная, пиковая систолическая скорость составляет 1,0 м/с.
Острый тубулярный некроз
АТН часто встречается в раннем периоде трансплантации; до 10-30% пациентов нуждаются в диализе на ранних стадиях. Задержка функции трансплантата, редко встречающаяся при использовании живого родственного донора, в основном связана как с донором, так и с донорской почкой, особенно со временем теплой ишемии. У пациентов с установленной АТН, нуждающихся в диализе, выздоровление обычно происходит в течение одной-двух недель после трансплантации, хотя в редких случаях оно может быть отложено на срок до трех месяцев.
Рис. 4. 5а–в Серия спектральных допплеровских изображений, выполненных в течение пяти дней у пациента с задержкой функции. Нормальный диастолический поток демонстрируется на всех трех сканах с нормальными PI 1,10, 1,15 и 1,41 соответственно. Предполагаемый диагноз: острый тубулярный некроз (ОТН), биопсия была отменена, почка начала функционировать через сутки после последнего сканирования. Никаких изменений в иммуносупрессивном режиме за это время не произошло.
Острое отторжение
Биопсия необходима для диагностики острого отторжения и в опытных руках обычно безопасна; осложнения постбиопсийного кровотечения, требующие переливания крови, или боли, требующие опиатной анальгезии, встречаются с частотой менее 5%.19 Острое отторжение может наблюдаться у 40% пациентов, достигая пика через одну-три недели после трансплантации. При условии быстрого выявления заболевания его обычно лечат высокими дозами стероидов или терапией антителами. Обычно заболевание протекает бессимптомно, но редко может сопровождаться гриппоподобными симптомами, гипертермией и болезненностью трансплантата. Его следует исключить у пациентов с ухудшением функции почек, а диагностика часто затруднена, особенно у пациентов с нефункционирующими трансплантатами. К сожалению, его возникновение является неблагоприятным долгосрочным прогностическим показателем. 20
Роль ультразвука в замедленной функции
В 1980-х годах был проведен ряд исследований для оценки ценности допплеровской ультрасонографии в дифференциации острого отторжения от ОТН в поисках точного неинвазивного теста для замены биопсии. Первоначальные результаты были запутанными и противоречивыми. В настоящее время известно, что за это ответственен ряд общепризнанных факторов, в том числе неоднородность исследуемой популяции, плохо определенные конечные точки и различные диагностические критерии между различными исследовательскими группами. Оглядываясь назад, можно сказать, что ожидание дифференциации ОТН от острого отторжения с помощью допплерографии было, мягко говоря, обнадеживающим; однако допплерография продолжает играть роль инструмента мониторинга у пациентов с задержкой функции ( рис. 4.5 ) .
Ультразвук в режиме B
Хотя ультразвуковые проявления острого отторжения в В-режиме хорошо документированы, отчеты включают в себя множество различных произвольных наблюдений 21 : снижение кортикомедуллярной дифференцировки, уменьшение эхосигналов почечного синуса, увеличение и уменьшение почечных паренхиматозных эхосигналов, увеличение кортикальной отражательной способности и т.д. все описано. Эти явления представляют во многом исторический интерес и больше не должны наблюдаться, особенно в ранний период трансплантации. Они возникают поздно, намного позже начала острого отторжения, и настолько произвольны и непоследовательны, что имеют ограниченную ценность. Однако интересно отметить, что во время отторжения сообщалось о таких наблюдениях, как увеличение длины почки 22 и площади поперечного сечения 23 . ОТН может вызывать минимальное увеличение длины почки по сравнению с острым отторжением; однако достаточно сказать, что ни одно из этих последних измерений не было принято для клинического использования.
Цветное допплеровское исследование
Цветная допплерография используется на раннем этапе трансплантации и дает как общее качественное представление о почечной перфузии, так и затем – более конкретно при исследовании отдельных сосудов с помощью спектральной допплерографии – количественные последовательные измерения. Сканирование обычно выполняется три раза в неделю, пока функция не будет установлена. Как упоминалось ранее, этот метод не может отличить ОТН от острого отторжения, 24 , 25 , несмотря на более ранние утверждения об обратном 26 , 27 ; однако серийные измерения PI или RI в сочетании с клиническими и биохимическими данными полезны на раннем этапе трансплантации и помогают врачу принять решение о том, следует ли воздержаться или приступить к биопсии. PI менее 1,5 или RI менее 0,7 является нормальным, тогда как PI более 1,8 или RI более 0,7 следует расценивать как патологию. Хотя и острое отторжение, и ОТН могут привести к увеличению обоих соотношений, по мере увеличения этих отношений вероятность того, что процесс обусловлен острым отторжением, становится выше ( таблица 4.1 ) . Полное отсутствие диастолического кровотока или его реверс в большинстве случаев обусловлены острым отторжением. После гистологического подтверждения диагноза реакцию на лечение можно отслеживать с помощью серийных ультразвуковых исследований ( рис. 4.6 ) . Энергетический допплер можно использовать в дополнение или даже вместо цветного допплера; однако на сегодняшний день нет исследований, показывающих какие-либо дополнительные преимущества от этого, и действительно, потеря информации о направлении может на самом деле быть невыгодной.
Некоторые недавно опубликованные работы, посвященные использованию времени ускорения на раннем этапе трансплантации, показали интересные результаты. Было показано, что короткое время ускорения в день 1 было связано с большей продолжительностью задержки функции, тогда как время ускорения менее 90 миллисекунд в день 5 было связано с высоким риском отторжения. Авторы считали, что эти результаты были более чувствительными, чем традиционные измерения RI 28 ; однако результаты еще предстоит обосновать.
Рис. 4. 6а–г Серия спектральных допплеровских записей у пациента с задержкой функции. Первоначальное сканирование ( а ) продемонстрировало нормальный диастолический кровоток с PI 1,71; однако сканирование через два дня ( б ) показало лишь небольшой скачок диастолического кровотока и повышенный PI 3,32. Была проведена биопсия, которая подтвердила подозрение на острое отторжение. Была начата противоотторживающая терапия, и через два дня сканирование ( в ) показало значительное улучшение с восстановлением нормального диастолического кровотока и PI 1,37. Последующее сканирование через пять дней ( d ) показало хорошее сохранение диастолического кровотока и PI 1,77.
Тромбоз
Артериальный тромбоз
Артериальные тромбозы встречаются редко, возникают в раннем периоде трансплантации и часто протекают бессимптомно. Его можно обнаружить случайно при изотопной ренографии или при рутинном допплеровском исследовании нефункционирующего трансплантата. Предрасполагающие факторы включают множественные почечные сосуды, молодые донорские почки у детей и атеросклероз как у донора, так и у реципиента. Процесс обычно необратим и приводит к инфаркту трансплантата и нефрэктомии. Если трансплантированная почка содержит несколько или дополнительные почечные сосуды, возможно тромбирование одного сосуда, что приведет к сегментарному инфаркту. В этой ситуации функция почек может оставаться стабильной и удовлетворительной в отдаленном периоде.
Результаты УЗИ впечатляют. По данным цветового и спектрального анализа наблюдается полное отсутствие кровотока в основной почечной артерии трансплантата и внутрипочечной сосудистой сети. При осмотре важно сначала убедиться, что были использованы соответствующие настройки ультразвука. Отсутствие почечного кровотока может наблюдаться у пациентов с острым отторжением или тромбозом почечных вен; однако в обоих случаях основная артерия трансплантата обычно открыта и при спектральном исследовании обнаруживает обратный диастолический кровоток.29 Иногда травма может быть причиной острого артериального тромбоза; однако обычно это происходит вне раннего периода трансплантации ( рис. 4.7 ) .
Венозный тромбоз
Венозный тромбоз встречается чаще, чем артериальный, и вызывает острую боль и отек трансплантата, обычно в сочетании с резким прекращением функции и выделения почек. Типичным пациентом будет пациент с нефункционирующим трансплантатом, обычно между третьим и восьмым днями после операции. 30 Меры по предотвращению этого осложнения включают отказ от циклоспорина и такролимуса в раннем послеоперационном периоде и использование только подкожного гепарина или аспирина. Однако ни один из этих вариантов не был доказан в клинических испытаниях. Низкий показатель подозрения на венозный тромбоз необходим, поскольку быстрая диагностика и вмешательство могут спасти почку, хотя фактом является то, что нефрэктомия по-прежнему выполняется в большинстве случаев.
Диагностические критерии включают расширенную вену трансплантата, содержащую тромб или тромб в основной внутрипочечной венозной системе, отсутствие венозного кровотока в вене трансплантата при цветном ультразвуковом исследовании и обратный диастолический кровоток во внутрипочечной артериальной системе и почечной артерии трансплантата при допплерографии. возраст 31 , 32 года ( рис. 4.8 ) . Важно помнить, что обратный диастолический поток также может наблюдаться при тяжелом остром отторжении.
Низкая амплитуда артериальной волны parvus tardus также была описана при неполном тромбозе почечных вен, при этом во внутрипочечных венозных корешках отмечался некоторый остаточный венозный кровоток. Описано лишь несколько случаев, и неясно, изменен ли прогноз или он в целом плохой в этой подгруппе 33 ( рис. 4.9 ) .
Рис. 4.7 . Молодой пациент, перенесший трансплантацию, упал с горного велосипеда, у него развилась анурия, и он обратился через 48 часов. Цветная допплерография продемонстрировала нормальную форму волны подвздошной артерии, но главную артерию трансплантата определить не удалось. b В воротах почки наблюдался след цветового потока, а спектральное исследование показало форму волны низкой амплитуды типа парвус-тардус. Никакого дополнительного кровотока в почке не наблюдалось, и общая картина наводила на мысль о крупной проксимальной артериальной катастрофе, т. е. расслоении интимы трансплантированной артерии. в Немедленно была проведена артериограмма, которая подтвердила предполагаемый диагноз. Была выполнена трансплантат-нефрэктомия.
Препятствие
Ранняя обструкция в течение 72 часов после операции обычно возникает из-за сгустков крови в мочеточнике или пузыре и может быть устранена простой ирригацией мочевого пузыря. Последующая обструкция может отражать дистальный стеноз мочеточника или внешнее сдавление мочеточника, например, лимфоцеле. Коллекции, если они имеются, могут быть дренированы чрескожно как временная или постоянная процедура. У пациентов с подозрением на стеноз мочеточника обычно выполняют дренирование нефростомы с последующим контрастным исследованием. В зависимости от клинической ситуации вариантами лечения обычно являются повторная операция или чрескожное стентирование с контролем функции почек.
Хотя гидронефроз легко выявить с помощью УЗИ, эти явления всегда следует интерпретировать в сочетании с функцией почек. Кроме того, важно рассматривать гидронефроз как причину повышенного PI или RI в раннем периоде трансплантации.
Кровотечение
Кровотечение может возникнуть как из места раны, так и из самой трансплантированной почки. Ультразвук может легко обнаружить гематому. Любое кровотечение обычно прекращается самостоятельно. Повторное исследование требуется лишь изредка для выявления и лечения места кровотечения и последующей гематомы. Катастрофическое кровотечение встречается редко и возникает вследствие разрыва или разрыва анастомоза; наиболее вероятным клиническим сценарием является сопутствующая глубокая раневая инфекция или постбиопсийное кровотечение.
Утечка мочи
Подтекание мочи происходит у 6% реципиентов почечного трансплантата.34 и возникает вследствие разрыва или разрыва пузырно-мочеточникового анастомоза или даже некроза дистального отдела мочеточника. Симптомы обычно включают усиление боли в животе, уменьшение объема мочи и иногда подтекание мочи из места раны. УЗИ может показать новое скопление, цистограмма может показать подтекание из мочевого пузыря; изотопное сканирование может оказаться полезным. Лечение обычно заключается в хирургическом вмешательстве, хотя в определенных клинических ситуациях может быть полезна временная нефростомия.
Посттрансплантационные коллекции
В посттрансплантационный период могут возникнуть абсцесс, гематома, лимфоцеле и уринома. Ультразвук может идентифицировать все, и хотя у некоторых можно увидеть перегородки и более твердые эхо-сигналы, обычно именно клинические данные, интерпретируемые в сочетании с результатами ультразвукового исследования, позволяют распознать природу скопления. При наличии сомнений и необходимости установления окончательного диагноза можно выполнить аспирацию и дренирование ( рис. 4.10 ) .
Токсичность циклоспорина и такролимуса
Препараты против отторжения, циклоспорин и такролимус, являются ингибиторами кальциневрина, и, хотя они представляют собой значительный прогресс в трансплантации органов, их нефротоксичность остается проблемой. Оба вызывают острое обратимое реноваскулярное сужение и хронический интерстициальный фиброз. 35 Это может задержать выздоровление от АТН и вызвать необратимое повреждение самого трансплантата. Поставить диагноз нефротоксичности при нефункционирующем трансплантате чрезвычайно сложно, и многие предпочитают избегать использования этих препаратов. Уровень лекарственного средства в сыворотке крови и биопсия почек являются традиционными, но несовершенными методами диагностики. Ультразвук, как правило, бесполезен, поскольку нефротоксическое действие этих препаратов обычно не приводит к каким-либо значительным изменениям диастолического кровотока. Иногда отмечается снижение диастолического кровотока.
Рис. 4. 8. Внутриартериальная спектральная допплеровская кривая пациента с тромбозом почечной вены, демонстрирующая типичный обратный диастолический рисунок кровотока с метко названным «обратным знаком М» (стрелка), который считается характерным для этого состояния. Венозный кровоток отсутствовал как внутри почки, так и в самой вене трансплантата.
Рис. 4.9 . Внутриартериальная кривая пациента с тромбозом почечной вены. В этом случае небольшой венозный кровоток можно обнаружить как при цветном, так и при спектральном анализе внутри почки. Артериальная волна имеет низкую амплитуду со значительно сниженным систолическим компонентом. Обратите внимание на венозный поток под базовой линией (стрелка). Операция подтвердила неполный тромбоз почечной вены
Инфекционное заболевание
В раннем послеоперационном периоде пациенты подвержены инфекциям органов грудной клетки, ран и мочевыводящих путей. Раневые инфекции, вероятно, вызваны Staphylococcus aureus , тогда как использование мочевых катетеров и рефлюкс предрасполагают к инфекции мочевыводящих путей. Это может привести к ухудшению функции почек, которое иногда может быть неотличимо от отторжения, а иногда после биопсии трансплантата при подозрении на отторжение может быть диагностирован пиелонефрит. Хотя, как мы уже говорили, ультразвуковое исследование практически не играет роли в диагностике инфекции, сама инфекция может отрицательно повлиять на соотношение PI или RI.
Рис. 4. 10. Поперечный снимок таза: видно большое кистозное скопление размером 10,5×9,0 см (толстая стрелка), смещающее мочевой пузырь влево (тонкая стрелка). б Сканирование трансплантированной почки показало ранний гидронефроз, вторичный по отношению к сдавлению мочеточника. в Жидкость дренировали по методике Сельдингера под контролем УЗИ. В скопление (стрелка) был установлен катетер «косичка» диаметром 8 Fr и дренировано большое количество лимфы.
Резюме:
От 10% до 30% пациентов нуждаются в диализе при остром тубулярном некрозе после трансплантации.
У 40% пациентов после трансплантации развивается острое отторжение.
Ультразвуковое исследование в оттенках серого дает только анатомическую информацию; цветная допплерография необходима для мониторинга трансплантата
Сосудистые окклюзии, обструкция мочеточника, скопления и инфекция могут повышать PI и RI.
Как артериальные, так и венозные окклюзии имеют плохой прогноз и часто приводят к трансплантационной нефрэктомии.
Поздние осложнения
Как упоминалось ранее, ишемия может поражать нижнюю часть трансплантированного мочеточника с образованием вторичных стриктур, гидронефрозом и ухудшением функции почек. Это связано с хирургической техникой, при которой во время трансплантации прекращается кровоснабжение нижних двух третей мочеточника, причем основное кровоснабжение после трансплантации происходит из трансплантированной почечной артерии. Чрезмерно длинный мочеточник подвергается риску стеноза нижнего конца, связанного с ишемией, который имеет тенденцию к незаметному прогрессированию, при этом ухудшение функции почек является поздним событием. Поэтому рутинный ультразвуковой скрининг должен выявить этот процесс на ранней стадии, прежде чем появятся необратимые тяжелые повреждения почек ( рис. 4.11 ) .
Стеноз трансплантационной артерии
Стеноз трансплантированной почечной артерии может возникнуть в 10% случаев 36 и может быть обнаружен у бессимптомных пациентов. Однако с клинической точки зрения подозрение должно быть повышено у пациентов с трудно поддающейся контролю артериальной гипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью или комбинацией того и другого. Ухудшение функции почек после терапии ингибиторами АПФ также является признанным показанием для направления к врачу. Предрасполагающие факторы включают атеросклероз доноров почек и мелких доноров почек у детей у взрослых пациентов. Что касается лучшего диагностического теста, мнения варьируются от центра к центру: существуют сторонники изотопной ренографии, ангиографии, МРТ и УЗИ. 37 – 39 В некоторой степени выбор лучшего будет зависеть от местного опыта и наличия технологий. В нашем отделении мы используем цветную допплерографию, и если она подтверждает стеноз, проводится ангиография с целью чрескожной ангиопластики и/или стентирования.
Цветное допплеровское исследование может быть затруднено, поскольку извитость сосуда может привести к плохой коррекции угла допплера и, следовательно, к неправильной оценке скорости. Кроме того, отличить очаговый стеноз от многочисленных изгибов и поворотов трансплантированной артерии, как известно, сложно и потенциально опасно, поскольку последние также изменяют местную гемодинамику и, следовательно, показания пиковой скорости ( рис. 4.12 ) . Хотя такие методы, как энергетическая допплерография, могут быть полезны для отображения изгибов и поворотов более элегантно, чем цветная допплерография, стеноз может быть замаскирован первым методом ( рис. 4.13 ).
При исследовании артерии трансплантата важно не забывать осматривать проксимальный отдел подвздошной артерии, так как стеноз в этой области также может способствовать снижению функции почек. Однако большинство стенотических поражений возникает в области хирургических анастомозов или вблизи них и приводит к совмещению фокальных зон при визуализации цветового потока и пиковой систолической скорости, превышающей 2,5 м/с при спектральном допплеровском анализе. 38 Вторичные эффекты турбулентности ниже по течению, разворота потока и расширения спектра можно увидеть дистальнее первичного места стеноза и придать вес первичным диагностическим данным ( рис. 4.14 ). Трансплантированную почечную артерию обычно можно визуализировать по всей ее длине, поэтому полагаться на демонстрацию вторичных нисходящих эффектов (т. е. эффекта parvus tardus) во внутрипочечной сосудистой сети для диагностики менее важно, чем в случае с нативной почкой. 38 Известно, что в трансплантированной почке возникают стенозы ветвей, но их трудно визуализировать как с помощью ангиографии, так и с помощью ультразвука. Цветная допплерография также может сыграть роль в выявлении рецидива заболевания у пациентов, которым проведена ангиопластика или стентирование ( рис. 4.15 ) .
Рис. 4. 11. Пациент с неудачным трансплантатом поджелудочной железы и неудачным трансплантатом почки. Кортикальная эхогенность повышена и утрата кортикомедуллярной дифференцировки указывает на хроническое отторжение. По сравнению с предыдущими исследованиями степень гидронефроза ухудшилась. Была установлена нефростома, но общая функция не улучшилась.
Рис. 4. 12- цветное допплеровское изображение, показывающее извилистость трансплантированной артерии (стрелки). Его происхождение от наружной подвздошной артерии (наконечник стрелки) легко оценить.
Рис. 4. 13. Цветная допплерография трансплантированной артерии, показывающая область совмещения (стрелка), что весьма указывает на стеноз. б Та же область на энергетическом допплеровском режиме. Стеноз больше не виден.
Рис. 4.14 . Спектральный допплеровский анализ сосуда трансплантата на рис. 4.13 , показывающий заметно повышенную пиковую систолическую скорость 3,5 м/с, что соответствует стенозу артерии трансплантата. b Внутрипочечный допплеровский анализ того же пациента, демонстрирующий очень медленное время нарастания, т. е. эффект parvus tardus, часто связанный с более проксимальным стенозирующим поражением. Время ускорения было измерено на уровне 120 миллисекунд (в норме <70 миллисекунд).
Рис. 4. 15. Серийные спектральные допплеровские исследования пациента со стенозом трансплантированной артерии, подвергнутого ангиопластике. a Исходное исследование артерии трансплантата показывает повышенную пиковую систолическую скорость 4 м/с и форму волны нижележащей внутрипочечной парвус-тардус. b Была выполнена ангиопластика, и обследование через месяц показало нормальную скорость артерии трансплантата 1,5 м/с и нормальную форму внутрипочечной волны. в Однако через семь месяцев скорость артерии трансплантата увеличилась до 3,0 м/с и форма волны parvus tardus вернулась, что указывает на рецидивирующий стеноз.
Артериовенозная фистула
Артериовенозные фистулы обычно возникают вторично после биопсии почки с частотой 1-2%. Обычно они не имеют большого клинического значения и большинство из них разрешаются спонтанно, что отражено в исследовании, в котором у 10% пациентов после биопсии развивалась артериовенозная фистула, причем у всех, кроме одного, она полностью разрешилась. 40 Те, которые сохраняются, вызывают очень эффектный патогномоничный цветовой поток. Некоторые авторы постулируют, что артериовенозные фистулы являются причиной гипертонии и нарушения функции почек, хотя это встречается нечасто; часто эти поражения просто наблюдаются. Любое радиологическое вмешательство будет рассматриваться только в том случае, если фистула кровоточит или значительно увеличивается в размерах, вызывая «синдром кражи» почки, поскольку в обеих ситуациях польза от эмболизации будет считаться перевешивающей польза от бездействия.
Ультразвуковые проявления артериовенозной фистулы включают очаговый пул цветового потока, содержащий как артериальные, так и венозные компоненты при спектральном анализе. Его часто можно отличить от «высокого кровотока» в других частях почки, увеличив частоту повторения пульса (PRF) до уровня, который приводит к невизуализации нормальной внутрипочечной сосудистой сети. На этом уровне будет визуализироваться только патологически увеличенное течение свища. Этот маневр сам по себе является почти диагностическим. Спектральный анализ, показывающий увеличение систолического и диастолического кровотока, может быть отмечен в пораженной области, что приводит к нормальному или пониженному соотношению PI или RI по сравнению с нормальными окружающими сосудами. 41 Венозный кровоток может быть нормальным или турбулентным у трети пациентов. Также может визуализироваться крупная дренирующая вена ( рис. 4.16 ) .
Рис. 4. 16. Цветное изображение артериовенозной фистулы (тонкая стрелка) с вибрацией окружающих тканей (толстая стрелка). Обратите внимание на отсутствие нормального внутрипочечного кровотока. б Легко визуализируется большая извилистая дренирующая вена из фистулы.
Токсичность циклоспорина и такролимуса
Оба препарата обладают общепризнанным токсическим действием на функцию почек, что может привести к прогрессирующему ухудшению функции трансплантата. Возможно, это трудно отличить от хронического отторжения. Возможно, потребуется рассмотреть возможность терапевтического снижения дозы или перехода на альтернативный иммунодепрессант. После этого маневра ответит небольшое, но значительное количество пациентов.
Отказ
Острое отторжение
Острое отторжение является необычным поздним осложнением; если это произойдет, следует рассматривать высокую вероятность несоблюдения режима лекарственной терапии. Диагноз и лечение аналогичны обсуждавшимся ранее.
Хроническое отторжение
Хроническое отторжение представляет собой постепенное ухудшение функции трансплантата, начинающееся как минимум через три месяца после трансплантации, в сочетании с биоптатическими проявлениями фиброзного утолщения интимы, интерстициального фиброза и тубулярной атрофии. Наиболее устойчивыми предрасполагающими факторами являются предшествующие эпизоды острого отторжения. Поскольку эффективного лечения хронического отторжения не существует, все усилия сосредоточены на предотвращении эпизодов острого отторжения как метода уменьшения хронического отторжения. Описаны некоторые ультразвуковые особенности, включающие повышенную эхогенность трансплантата и уменьшение количества внутрипочечных сосудов; однако эти признаки имеют минимальное прогностическое значение, а роль УЗИ при хроническом отторжении ограничена ( рис. 4.17 ) .
Инфекция мочевых путей
Бессимптомная бактериурия встречается часто и имеет хороший прогноз. Симптоматические инфекции также распространены и могут вызывать пиурию, пиелонефрит и временное снижение функции почек. Повторные инфекции могут быть вызваны основной структурной аномалией, такой как камни, обструкция или рефлюкс. Повторные инфекции могут иногда приводить к малакоплакии.
Рис. 4. 17 а. Трансплантированная почка с хроническим отторжением, демонстрирующая выраженную потерю толщины кортикального слоя. b Цветной анализ кровотока a показал заметное снижение кровотока при скудности сосудов внутри почки. c Почка, похожая на а, с потерей толщины кортикального слоя, на этот раз у 13-летней трансплантированной почки с хорошей функцией. d Цветной поток в этом случае показал отличную глобальную перфузию, в отличие от b
Резюме:
Нижний конец трансплантированного мочеточника подвергается риску стриктуры, связанной с ишемией.
Стеноз трансплантационной артерии встречается у 10% пациентов.
Пиковая систолическая скорость в почечной артерии трансплантата является лучшим показателем для выявления стеноза почечной артерии. В нашем учреждении пороговое значение составляет 2,5 м/с.
Артериовенозные фистулы встречаются в 1-2%. Подавляющее большинство из них доброкачественные, но интересны для ультразвукового исследования. Сосудистое обкрадывание встречается редко.
Эффективного лечения хронического отторжения не существует.
Долгосрочные факторы риска связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфекциями и риском злокачественных новообразований.
Долгосрочные осложнения
Рецидивирующий гломерулонефрит и рецидивирующие заболевания
Большинство форм гломерулонефрита могут вызывать рецидив заболевания трансплантированной почки. Ранние рецидивы и отторжение трансплантата встречаются редко. Рецидив заболевания чаще выявляют у длительных реципиентов с сахарным диабетом, амилоидозом и цистинозом. Более важным для пациентов с оксалозом или активным васкулитом является тот факт, что рецидив заболевания и повреждение почек чаще встречаются на ранних стадиях трансплантации.42 Ультразвук не играет особой роли в этой области, за исключением исключения излечимых причин снижения функции почек, как обсуждалось ранее.
Другие осложнения
У пациентов, перенесших трансплантацию, наблюдается повышенная заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также повышенный риск развития злокачественных новообразований и инфекций, вторичных по отношению к иммуносупрессивному режиму. Факторы сердечно-сосудистого риска включают гипертонию, гипертрофию левого желудочка и измененный профиль печени, но пока специфическое воздействие на эти области не привело к какому-либо улучшению выживаемости. Напротив, заболеваемость инфекциями значительно снизилась благодаря улучшению иммуносупрессии и повышению осведомленности о различных типах инфекций, что привело к необходимости специфической таргетной терапии.
Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями являются рак кожи, рак шейки матки и неходжкинская лимфома, поэтому требуется тщательный надзор за трансплантированной популяцией. Есть надежда, что более ранняя диагностика приведет к лучшему прогнозу для каждого из этих нарушений 43 ( рис. 4.18 ).
Рис. 4. 18 а. В трансплантированной почке отмечено солидное образование размером 4,5 см (стрелки). b Биопсия была выполнена с использованием иглы Tru-Cut 18G под ультразвуковым контролем. Иглу можно легко увидеть (стрелка) внутри массы. Гистологический анализ подтвердил наличие меланомы.
Краткое содержание
Трансплантация почки — лучший вариант лечения хронической почечной недостаточности, позволяющий улучшить социальную активность, работу и семейную жизнь. В случае успеха это чрезвычайно экономически эффективная процедура. Ультрасонография играет важную роль в визуализации этих пациентов, а цветная допплерография помогает врачу-трансплантологу выявить дисфункцию трансплантата и скопления вокруг трансплантата, некоторые из которых могут быть дренированы под контролем УЗИ. Он также полезен в диагностике хронических сосудистых осложнений, включая стеноз трансплантационной артерии и артериовенозную фистулу, хотя он не имеет специфического применения в диагностике хронического отторжения.
