УЗИ детской Урологии

Почки и мочевой пузырь

• Инфекция мочевыводящих путей — лихорадочная или рецидивирующая нефебрильная

• Пренатальная аномалия ГУ

• Дисфункция мочеиспускания

• Почечная колика

• Пальпируемая масса в брюшной полости

• Единственная артерия пуповины

• Гипертония

• Гематурия

• Протеинурия

• Азотемия

• Поликистоз почек в семейном анамнезе

• Гемигипертрофия

• Задержка мочи

• Синдром, связанный с поражением почек (например, туберозный склероз, CHARGE, VACTERL, WAGR)

• Наблюдение за:

– Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

– Нефролитиаз

– Гидронефроз

– Кистозная болезнь почек

– Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (например, миелодисплазия)

– Обструктивная уропатия (например, задние клапаны мочеиспускательного канала)

Мошонка

• Пальпируемая интраскротальная масса

• Острая боль в мошонке

• Острый отек мошонки

• Варикоцеле

• Асимметрия яичек

Методика

Почки : Изображение почек выполняется как в продольной, так и в поперечной плоскостях, при этом ребенок преимущественно находится в положении лежа на спине. Если ребенок способен выполнять команды, лучше всего визуализировать почки, когда ребенок делает глубокий вдох, надавливая на почку каудально под ребрами. Если ребенок не может выполнять команды, изображения могут быть лучше получены при подложении подушки под бок или при повороте ребенка на бок и поднятии руки над головой, чтобы открыть пространство между ребрами и гребнем подвздошной кости, обеспечивая лучший доступ к почке. Снимки необходимо делать, когда ребенок находится в положении лежа, чтобы лучше визуализировать почку между ребрами. Правая почка визуализируется по передней подмышечной линии с использованием печени в качестве акустического окна, в то время как левая почка визуализируется по задней подмышечной линии с использованием селезенки в качестве акустического окна. Визуализация выполняется с помощью изогнутого линейного матричного зонда. Для детей в возрасте до 18 месяцев или около того используется зонд с частотой 6-12 МГц, в то время как детям постарше лучше получать изображение с помощью зонда с частотой 3,5–5 МГц.

Мочевой пузырь : Изображение мочевого пузыря получают, когда ребенок находится в положении лежа на спине, с помощью зонда с изогнутой матрицей (7,7–11 МГц для детей младше 18 месяцев или 3,5-5 МГц для детей постарше), который обеспечивает небольшой контакт с кожей и легко поворачивается для сбора максимальной информации. Сонограф выполняет исследование как в поперечном, так и в продольном направлениях при по крайней мере частично заполненном мочевом пузыре, проверяя нормальный мочевой пузырь и окружающие органы и документируя любые просветные, внутрипросветные или экстрапросветные аномалии. Поперечные изображения делаются от лобка к пупку с интервалом 1-2 см, в то время как продольные изображения делаются от средней линии в любом направлении с интервалом 1-2 см. Измерения производятся в поперечной плоскости, измеряя высоту и ширину мочи внутри мочевого пузыря, а затем длину в сагиттальной плоскости. Эти три измерения умножаются вместе, а затем умножаются на 0,65 [2] для расчета объема мочевого пузыря. Отток мочи из отверстий мочеточников можно продемонстрировать, применив доплеровский режим к соответствующему месту на дне мочевого пузыря.

Мошонка : Ультразвуковое исследование мошонки выполняется, когда ребенок лежит на спине, а мошонка поддерживается сложенным полотенцем, помещенным между бедер. У детей старшего возраста и подростков положение полового члена поддерживается надлобковым с помощью второго полотенца или удерживается пациентом в нужном положении. Сканирование следует выполнять высокочастотным линейным матричным преобразователем с частотой 7-18 МГц. Оба яичка и придатки яичек следует сравнить по размеру, эхогенности, массе и сосудистости и визуализировать как в поперечной, так и в продольной осях. Спектральный допплерографический анализ внутрипестикулярной сосудистой сети обоих яичек проводится по показаниям. У пациентов с острой мошонкой сначала следует просканировать бессимптомную сторону, чтобы оптимально настроить параметры усиления в оттенках серого и цветовой допплерографии для получения базовой линии для сравнения с пораженной стороной. При подозрении на варикоцеле выполнение ребенку маневра Вальсальвы или приведение ребенка в вертикальное положение может улучшить оценку венозного расширения.

Документация

Документация ультразвукового исследования должна быть такой же полной и систематической, как и само обследование. Следует упомянуть нормальные и аномальные результаты. Все проведенные измерения должны быть задокументированы. Пример некоторых компонентов документации почек, мочевого пузыря и мошонки показан в таблице 12.2.

Таблица 12.2

Документация по ультразвуковому исследованию

Почки:

Размер:

________ x_________x_________

Аномальное расположение

НЕТ

Органы малого Таза

Подкова

Гидронефроз

НЕТ

Оценка

1

2

3

4

Неправильно Обработанный

НЕТ

ДА

 

 

 

 

Дублирование

НЕТ

ДА

 

 

 

 

Проксимальная дилатация мочеточника

НЕТ

ДА

 

 

 

 

Истончение коры головного мозга

НЕТ

ДА

 

 

 

 

Аномальная эхот-структура коры головного мозга

НЕТ

ДА

 

 

 

 

Кортикальная киста

НЕТ

Размер ____ мм ВВЕРХ ___MP___LP___

Камни

НЕТ

Размер ____ мм ВВЕРХ ___MP___LP___

Масса

НЕТ

ДА

 

 

 

 

Мочевой пузырь:

Объем перед опорожнением

________cc

Объем после опорожнения

________cc

Утолщенный мочевой пузырь

 

НЕТ

ДА

 

Дистальная дилатация мочеточника

 

НЕТ

ДА

 

Масса мочевого пузыря

 

НЕТ

ДА

 

Масса органов малого таза

 

НЕТ

ДА

 

Камни в мочевом пузыре

 

НЕТ

ДА

 

Мошонка:

Справа Налево

Размер яичка: _______ x_______x_________

 

Масса яичка

НЕТ

ДА

___ расположение _ мм______

Микрокальцификации

НЕТ

ДА

 

Варикоцеле

НЕТ

ДА

_____ мм

Киста придатка яичка

НЕТ

ДА

_____ мм

Грыжа

НЕТ

ДА

 

Гидроцеле

НЕТ

ДА

 

Почки

Нормальная Анатомия

Правильная оценка состояния почек оценивает местоположение, ориентацию, ось, размер, эхогенность паренхимы и целостность ее контура, характер центрального эхогенного очага и отсутствие видимого проксимального отдела мочеточника (рис. 12.1).

Рис. 12.1

Сагиттальный снимок нормальной почки , демонстрирующий нормальное положение по бокам и нормальную ось, с хорошей кортикомедуллярной дифференцировкой, разрушенным центральным эхогенным очагом и гипоэхогенными пирамидами, ориентированными радиально по периметру

Нормальные почки расположены в забрюшинном пространстве вдоль поясничной мышцы, ориентированы параллельно ей; обе почки расположены наклонно, так что верхний полюс почки находится кзади от нижнего полюса. Размер почки зависит от возраста и определяется путем измерения расстояния между двумя полюсами и сравнения с опубликованными номограммами [3]. С точки зрения сонографии, наиболее важным соседом является передняя часть печени с правой стороны и селезенка с левой стороны. В течение первых нескольких месяцев жизни эхогенность почечной паренхимы может быть изоэхогенной или гиперэхогенной по сравнению с соседней печенью или селезенкой, а затем становится гипоэхогенной по сравнению с ней.

Корковое вещество почек можно отличить от продолговатого мозга по наличию линии, отражающей тонкие различия в эхогенности. Наличие этой кортикомедуллярной дифференцировки является показателем нормальной архитектуры и маркером целостности паренхимы.

Контур детской почки может быть гладким, но часто имеет дольчатую форму. Доли паренхимы состоят из центральной пирамиды, покрытой кортикальной паренхимой, а столбики Бертена расположены между этими пирамидами. Со временем дольчатый вид регрессирует, и контур становится гладким.

Пирамиды почек рассматриваются как гипоэхогенные области, расположенные радиально вокруг центрального эхогенного очага (ЦЭФ), которые чаще всего наблюдаются у младенцев, а также регрессируют со временем. КЭФ состоит из почечной лоханки, внутрипочечной сосудистой сети и лимфатических узлов, а также жировой пазухи (что объясняет ее гиперэхогенный вид). В сагиттальной плоскости обычно имеется единственный КЭФ, окруженный симметричной толщиной паренхимы. Почечная лоханка должна быть свернута сама на себя, если только она не раздута мочой и стенки почечной лоханки не отделяются. Проксимальный отдел мочеточника, как правило, не должен быть виден на сонограмме .

Аномалии почек

Аномалии или аномалии почек у детей могут быть описаны с точки зрения развития как врожденные или приобретенные, а затем снова анатомически по количеству, локализации, сосудистой, паренхиматозной и собирательной системе.

Односторонняя агенезия почек (рис. 12.2)

Рис. 12.2

Пустая почечная ямка , демонстрирующая поясничную мышцу сзади и нормальную печень спереди и выше

Односторонняя агенезия почек чаще всего выявляется у детей во время визуализации, выполняемой (1) внутриутробно, (2) при жалобах на мочеиспускание, (3) во время скрининга на наличие сопутствующих аномалий или (4) случайно при оценке несвязанных состояний. На УЗИ в почечной ямке нет почковидной структуры, вместо нее может располагаться кишечник. В остальном окружающие органы выглядят нормально. Важно, чтобы человек, проводящий исследование, затем просканировал таз, чтобы определить, является ли почка внематочной по положению. У младенцев надпочечник будет выпуклым и в нормальном анатомическом положении. Оставшаяся почка будет большой, что отражает компенсаторную гипертрофию. Диагноз может быть установлен с помощью ядерной сцинтиграфии (DMSA), МРТ или компьютерной томографии; хотя Krill et al. обнаружено, что измерение полярного размера почки при ультразвуковом исследовании обеспечивает достаточную точность в прогнозировании единственной почки [4]. VCUG показана из-за значительной частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса в оставшемся почечном отделе [5].

Эктопия почек

Почки начинают свой эмбриологический путь в костной лоханке, при этом почечная лоханка ориентирована кпереди, затем достигают почечной ямки и завершают свой медиальный оборот к девятой неделе беременности. Однако этот процесс может прерваться в любом месте по ходу подъема. Аналогично, метанефрическая бластема может переходить на контралатеральную сторону и присоединяться к другой метанефрической бластеме (перекрестно-сросшаяся эктопия ).

В малом тазу позади мочевого пузыря можно увидеть почковидную почку нормального вида (рис. 12.3). Однако из-за связанной с этим неправильной ротации тазовой или пересеченной (сросшейся, несращенной) почки кора головного мозга может отличаться по эхогенности и кортикомедуллярной дифференцировке. Кроме того, или по той же причине измерение длины полюса может быть искусственно занижено.

Рис. 12.3

Наличие внематочной почки в малом тазу, расположенной кзади от мочевого пузыря. Почка имеет нормальный контур и эхогенность, но неправильно повернута из-за неполного медиального поворота во время подъема

Подковообразная почка — наиболее распространенная аномалия сращения у детей (рис. 12.4). Это можно заподозрить, когда обе неправильно повернутые почки расположены каудально по отношению к их обычному положению. Подковообразные почки подвержены риску обструкции UPJ и опухоли Вильмса, и их можно легко обнаружить с помощью ультразвука. На УЗИ перешеек между двумя почками может быть толстым; функцию перешейка можно оценить с помощью ядерной сцинтиграфии.

Рис. 12.4

Поперечный снимок, демонстрирующий каудальное расположение неправильно изогнутой и сросшейся почки, т.е. подковообразной почки. Перешеек определяется в средней части почки, а позвоночник расположен кзади

Тромбоз почечных вен

Ультразвуковое исследование хорошо подходит для оценки состояния почек с подозрением на тромбоз почечных вен . Факторы риска тромбоза почечных вен включают обезвоживание, травматическое родоразрешение и сепсис. Во время острой фазы, во время которой наблюдается значительный отек, УЗИ покажет увеличенную почку с потерей кортикомедуллярной дифференцировки (рис. 12.5). Паренхима гипоэхогенна на ранних стадиях процесса из-за отека, но становится гиперэхогенной по мере развития фиброза. Тромбы в мелких сосудах видны в виде расходящихся линейных эхогенных полос в паренхиме. На более поздних стадиях будет наблюдаться атрофия, а также кальцификации в области тромбов. При применении допплерографии венозный кровоток отсутствует.

Рис. 12.5

Последовательность почечных сонограмм новорожденного с тромбозом почечных вен. (a) Сагиттальный снимок левой почки, демонстрирующий нормальную эхогенность и пирамиды при гидронефрозе 1 степени. (b) Сагиттальный снимок правой почки, сделанный одновременно с (a), демонстрирует почку большего размера с плохой кортикомедуллярной дифференцировкой. (c) Шесть месяцев спустя левая почка атрофировалась и продолжает иметь плохую кортикомедуллярную дифференцировку

Инфекция и рубцевание (рис. 12.6)

Рис. 12.6

Сагиттальный снимок почки госпитализированной 3-летней девочки с лихорадкой (103,4 ° F), в посеве мочи которой при катетеризации было обнаружено 100 000 кишечных палочек. Почка увеличена (7,8 см) и имеет нарушенную эхогенность из-за отека и воспаления

Инфекции мочевыводящих путей являются основным показанием для назначения УЗИ почек у детей. Спектр клинических проявлений ИМП разнообразен и часто совпадает с результатами УЗИ. Во многих случаях сонограмма почек и мочевого пузыря абсолютно нормальна. В некоторых случаях все в норме, за исключением самоограничивающегося легкого гидронефроза или гидроуретера в результате расширяющего действия эндотоксинов, выделяемых бактериями. При диффузном пиелонефрите почка будет увеличена и гипоэхогенна (диффузно или мультифокально) с потерей кортикомедуллярной дифференцировки.

После эпизода пиелонефрита, особенно когда он связан с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, на заживающей паренхиме может остаться рубец. Шрам должен быть большим, чтобы его можно было обнаружить на УЗИ: вдавленный контур в области (ах) рубца отражает потерю коры головного мозга. Это сокращение паренхимы может быть очаговым или в тяжелых случаях затрагивать всю почку. В таких случаях размер почки также будет уменьшаться. Следует избегать путаницы этих рубцов с постоянными дольками плода. Рубцевание обычно возникает над чашечками (точка ретроградного проникновения бактерий в паренхиму), в то время как контурные углубления, связанные с дольками плода, находятся между чашечками (отражают смежные доли развития почек) (рис. 12.7).

Рис. 12.7

(a) Вид правой почки в сагиттальной плоскости у ребенка с лихорадочными инфекциями мочевыводящих путей в анамнезе. В верхнем полюсе почки обнаружены рубцы (черные стрелки). (b) Сравнительная сонограмма, демонстрирующая углубления по контуру почки (черные стрелки), которые представляют дольки плода, расположенные между пирамидами, а не над чашечками

Кистозные заболевания почек

Существует несколько состояний, при которых кисты почек заметны. Наиболее важными из них у детей являются мультикистозная диспластическая почка и поликистозная болезнь почек (как аутосомно-рецессивная, так и аутосомно-доминантная).

) MCDK Мультикистозная диспластическая почка (: Классическими результатами УЗИ являются множественные необщающиеся кисты переменного размера (рис. 12.8). Самые крупные кисты расположены на периферии почки, что помогает отличить их от тяжелого гидронефроза, при котором большие гипоэхогенные участки расположены в центре. Однако, несмотря на это различие, может быть очень трудно провести различие между этими двумя объектами. В MCDK наблюдается недостаточность почечной паренхимы, которая функционирует минимально или вообще не функционирует, что подтверждено ядерной сцинтиграфией. Естественной историей MCDK является инволюция с последующим сокращением или даже исчезновением почки с последующим ультразвуковым исследованием. Сопутствующие контралатеральные почечные аномалии могут наблюдаться примерно в 40 % случаев, и пузырно-мочеточниковый рефлюкс может присутствовать в культе MCDK или в контралатеральной почке; поэтому VCUG показана [6].

Рис. 12.8

Мультикистозная диспластическая почка с множественными безэховыми участками различной величины без идентифицируемой паренхимы на периферии и гиперэхогенной паренхимой (стрелки) между кистами (С)

Поликистоз почек (рис. 12.9)

Рис. 12.9

УЗИ почек подростка с ADPCK, выполненное в сагиттальной плоскости, демонстрирует замещение почечной паренхимы несколькими кистами переменного размера

Генетика этих двух заболеваний очевидна из их названий, и их клиническое течение различно. Ультразвуковые признаки аутосомно-рецессивной поликистозной болезни почек (ARPCKD) типа включают чрезвычайно большие почковидные почки, которые являются гомогенными и гиперэхогенными. Множественные отражающие поверхности эктатически расширенных почечных канальцев вызывают характерный гиперэхогенный вид. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (ADPCKD) демонстрирует двусторонние множественные кисты почек различного размера. В самом молодом возрасте количество кист меньше, а почечная паренхима относительно нормальная с точки зрения кортикомедуллярной дифференцировки и эхогенности. Однако со временем кисты увеличиваются в размерах и количестве, что приводит к сдавливанию почечной паренхимы и возможному искривлению почечной лоханки.

Опухоли почек

Мезобластная нефрома и опухоль Вильмса (рис. 12.10) являются наиболее важными солидными образованиями почек у детей. Доброкачественная мезобластная нефрома является наиболее распространенным солидным образованием в почках у детей младше 3 месяцев, в то время как злокачественная опухоль Вильмса является наиболее распространенным солидным образованием в почках у детей. Обычно они проявляются в виде образований в брюшной полости или по бокам, и их ультразвуковые характеристики схожи. Это гетерогенные внутрипочечные образования разного размера, которые в основном твердые и гиперэхогенные, но участки некроза и кровоизлияния приводят к гипоэхогенным участкам. Кистозные варианты опухоли Вильмса будут демонстрировать безэховые участки. Гидронефроз может присутствовать при любом образовании. Контралатеральная почка может демонстрировать вовлечение в опухоль Вильмса. Опухолевый тромб может присутствовать в почечной вене .

Рис. 12.10

Сонограмма и соответствующая компьютерная томография 2-летнего ребенка с правосторонней опухолью Вильмса. В данном случае экзофитная масса нижнего полюса видна как однородная масса. Однако в других случаях может наблюдаться неоднородная масса, отражающая кровотечение и некроз, замещающий большую часть почечной паренхимы

Камни

Мочекаменная болезнь встречается не только у детей и имеет те же особенности, что и у взрослых. Камни обнаруживаются в виде гиперэхогенных очагов с затенением сзади; затенение отличает камень от жира или кровеносных сосудов. Разрешение ультразвука по оси позволяет обнаруживать камни среднего или крупного размера; иногда кажущийся одиночным камень на самом деле представляет собой 2 или более камней меньшего размера, расположенных в непосредственной близости. Можно увидеть гидронефроз проксимальнее камня.

Гидронефроз

Расширение почечной лоханки имеет множество названий: пиелоэктазы, пельвиэктазы, расширение лоханки и гидронефроз. Независимо от названия, расширение почечных лоханок является наиболее распространенной ультразвуковой аномалией почек, наблюдаемой пренатально или постнатально [7]. Внутриутробное расширение почечной лоханки измеряется в миллиметрах в переднезаднем измерении; риск значительной уропатии увеличивается с возрастом беременности [8] или размером лоханки [9]. В послеродовом периоде гидронефроз подразделяется на степени с использованием систем, подобных той, которая изложена Обществом фетальной урологии (рис. 12.11). По системе SFU самая низкая степень гидронефроза относится к незначительному расширению тазовых органов, а самая высокая степень относится к распространению расширения на чашечки и наличию истончения почечной паренхимы [10].

Рис. 12.11

Система классификации Общества фетальной урологии: (a) 1 — легкое расширение таза, (b) 2—умеренное расширение таза, (c) 3 —расширение, распространяющееся на чашечки и нормальную паренхиму; (d) 4—расширение чашечек и истончение паренхимы по сравнению с контралатеральной почкой; (e) схематическое представление этих степеней представлено для сравнения с изображениями выше

Гидронефроз может быть первичным или вторичным, обструктивным или необструктивным . VCUG и / или ренография мочеполовой системы помогают определить природу гидронефроза. В отличие от более высоких степеней гидронефроза, более легкие степени (1-2) вряд ли будут обструктивными. Наиболее распространенной причиной непроходимости является тазово-мочеточниковое соединение либо из-за врожденного внутреннего сужения, либо из-за сосуда нижнего полюса, пересекающего мочеточник кпереди. При подозрении на обструкцию UPJ УЗИ покажет большую гипоэхогенную зону, расположенную в центре (почечная лоханка), распространяющуюся на чашечки и притупляющую их (III степень). Как упоминалось выше, если почечная паренхима сдавлена и истончена по сравнению с контралатеральной почкой, это свидетельствует о гидронефрозе IV степени и, вероятно, вызвано непроходимостью. В случаях перемежающейся обструкции степень гидронефроза по SFU может быть ниже, чем ожидалось [11]. Диагноз непроходимости можно заподозрить только с помощью ультразвука, но он не ставится без дополнительного использования других провокационных исследований, таких как ядерная сцинтиграфия с фуросемидом, магнитная урография или даже ретроградная пиелограмма или экскреторная урография (Пример 1).

Инвазивный характер этих провокационных исследований привел к поиску ультразвуковых характеристик, которые могут указывать на непроходимость. Наличие струй мочеточника, видимых при ультразвуковом допплерографическом исследовании мочевого пузыря, может помочь исключить полную непроходимость [12]; однако струи мочеточника не всегда выявляются при исследовании даже нормальных почек. Измерение внутрипочечного импеданса дугообразных и междольковых артерий с помощью допплерографии было изучено для дифференциации почечной обструкции от непроходимости. Индекс резистивности (RI) рассчитывается как (пиковая систолическая скорость − пиковая диастолическая скорость) / пиковая систолическая скорость. Технически это измеряется после адекватной гидратации и рассчитывается как среднее значение по крайней мере трех измерений [13]; большинство ультразвуковых аппаратов содержат программное обеспечение для автоматического расчета этого показателя [12]. Некоторые авторы считают RI ≥ 0,70 обструктивным заболеванием [12, 14], в то время как другие обнаружили значительные различия в диапазонах RI (0,34–0,94) у детей с нормальными почками, что делает это открытие сомнительным для клинической пользы [15]. RI также может варьироваться в зависимости от возраста, что приводит к использованию коэффициента резистивного индекса (RIR) для сравнения RI в правой и левой почках с пороговым значением 1,10 (чувствительность >90 %, специфичность >80 %), что может быть более полезным при подозрении на одностороннюю обструкцию [13, 14]. Однако также было отмечено, что RIR варьирует при негидронефрозных почках [15] и не помогает дифференцировать острую (конкремент) обструкцию от хронической (обструкция лоханочно-мочеточникового перехода) или исключить внутрисосудистые нарушения [12, 13].

Акустическое излучение для импульсной эластографии (AFRI ) — это технология, основанная на ультразвуке, которая оценивает рассеяние волн и жесткость тканей. Импульс генерирует поперечные волны внутри почки, направленные на центральную почечную паренхиму между поверхностью капсулы и собирательной системой . Скорости поперечной волны (SWV) измеряются по крайней мере в верхнем, среднем и нижнем полюсах и вычисляется среднее значение [16, 17]. Большинство исследований не демонстрируют взаимосвязи между AFRI и обструктивным гидронефрозом, а также неоднозначные результаты, наблюдаемые при оценке повреждения почек (т. Е. Жесткости тканей из–за фиброза в результате рубцевания) при пузырно-мочеточниковой рефлюксной болезни [16-18]. В одном исследовании было обнаружено, что гидронефротические почки имеют высокий SWV по сравнению с негидронефротическими почками; однако не было различий в этиологии обструкции и отсутствия обструкции [19]. Таким образом, эластография ARFI все еще нуждается в доработке, прежде чем ее можно будет считать полезным клиническим методом .

Дублирование системы сбора данных

Наличие дублированной системы сбора данных очень распространено [20]. Большинство аномалий дублирования являются несущественными и обнаруживаются случайно при дородовом УЗИ или позже, когда УЗИ проводится по урологическим или неурологическим причинам. Однако некоторые аномалии дублирования могут быть клинически значимыми, например, в случаях уретероцеле и эктопии мочеточников, которые связаны с верхним полюсом, и обструкции лоханочно-мочеточникового перехода и рефлюкса, которые связаны с нижним полюсом. Эти значительные дублирования могут быть обнаружены пренатально или после того, как их клинические проявления приведут к проведению ультразвукового исследования.

УЗИ должно включать почку и мочевой пузырь, чтобы наилучшим образом зафиксировать характер дублирования. В простейшем случае имеются два центральных эхогенных очага, разделенных полосой почечной паренхимы, изоэхогенной по отношению к остальной нормальной паренхиме, гидронефроза нет, а проксимальные отделы мочеточников не идентифицируются (рис. 12.12). Мочевой пузырь нормальной толщины и контура без каких-либо дефектов внутри, дистальные отделы мочеточников не видны. В более сложных случаях ультразвуковое исследование выявляет гидронефроз в области верхнего или нижнего полюса, расширение и возможную извитость проксимального и / или дистального отделов мочеточников, рубцевание верхнего полюса или дисплазию (сморщенную гиперэхогенную область) или уретероцеле. VCUG и ренограмма мочегонных средств дополняют ультразвуковое исследование, позволяя лучше определить полную аномалию.

Рис. 12.12

Дублирование почек. Сагиттальное УЗИ, демонстрирующее два центральных эхогенных очага, разделенных полосой нормальной почечной паренхимы (*)

Мочевой пузырь

Нормальный мочевой пузырь

Мочевой пузырь должен быть гладким по контуру и с тонкими стенками. В целом, утолщение мочевого пузыря отражает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, как это наблюдается при нейрогенных состояниях или задних клапанах мочеиспускательного канала; однако толщина стенки мочевого пузыря имеет неоспоримое клиническое значение. Моча будет гипоэхогенной, и в ней не должно быть мусора, масс или значительных остатков мочи после опорожнения. В области, расположенной ниже мочевого пузыря, находится прямая кишка, и следует отметить наличие стула (рис. 12.13а–в).

Рис. 12.13

Снимки нормального мочевого пузыря до и после опорожнения. (a) Демонстрирует поперечные и сагиттальные изображения тонкостенного мочевого пузыря без обломков, внутрипросветных или экстрапросветных аномалий. (b) Мочевой пузырь полностью опорожняется, и в своде прямой кишки виден стул.

Аномалии мочевого пузыря

Уретероцеле

Уретероцеле оказывает различное влияние на мочевыводящие пути и, следовательно, на результаты УЗИ. УЗИ мочевого пузыря наиболее эффективно для рентгенологической диагностики уретероцеле [21]: круглая тонкостенная кистозная структура у основания мочевого пузыря, возможно, с входящим в нее расширенным мочеточником. Выворачивающееся уретероцеле можно спутать с дивертикулом мочевого пузыря [22]. Гидроуретер присутствует, когда уретероцеле задерживает отхождение мочи или связано с рефлюксом. Контралатеральный мочеточник также может быть расширен, когда уретероцеле затрагивает контралатеральное отверстие, препятствуя оттоку мочи, или подрывает антирефлюксный механизм, или вызывает обструкцию шейки мочевого пузыря. УЗИ почек может продемонстрировать единую систему (чаще у мужчин) или дублированную систему (чаще у женщин). Гидронефроз различной степени тяжести может наблюдаться ипсилатерально и / или контралатерально почке при уретероцеле (Пример 2).

Пузырно-мочеточниковый Рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является наиболее распространенной аномалией, выявляемой после аномального пренатального УЗИ почек или после инфекции мочевыводящих путей. УЗИ может продемонстрировать различную степень гидронефроза или гидроуретеронефроза. Однако степень гидронефроза не обязательно коррелирует со степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 12.14) [23]. Несмотря на этот факт, УЗИ почек часто используется для скрининга старших братьев и сестер пробандов с рефлюксом. Когда рефлюкс связан с рубцеванием почки, ультразвук может зафиксировать прогрессирующее рубцевание с неправильным контуром почки, потерей кортикомедуллярной дифференцировки или сморщенной почкой. Образование рубцов лучше всего выявляется по участкам с пониженным поглощением во время ядерной сцинтиграфии (DMSA). УЗИ может быть полезно в качестве послеоперационного исследования для подтверждения того, что почки выглядят так же, как на предоперационных снимках [24].

Рис. 12.14

VCUG у маленького ребенка с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом 3-й степени справа и 4-й степени слева (a). УЗИ почек было полностью нормальным, как показано здесь на левой стороне, стороне с более высокой степенью рефлюкса (b)

Задние Клапаны мочеиспускательного канала

Задние клапаны мочеиспускательного канала не диагностируются с помощью ультразвука, но влияние клапанов на мочевой пузырь, мочеточники и почки может быть обнаружено и может быть глубоким. Может наблюдаться утолщение стенки мочевого пузыря, отражающее гипертрофию детрузора. Расширение мочеточников является непостоянным и может присутствовать из-за обструктивных явлений и / или пузырно-мочеточникового рефлюкса. При наличии гидроуретеров их можно увидеть дистально в виде гипоэхогенных участков кзади от мочевого пузыря и, в тяжелых случаях, проксимально до лонно-мочеточникового соединения. На уровне почек можно увидеть гидронефроз всех степеней. При наличии повреждения почек паренхима может быть гиперэхогенной и истонченной с потерей кортикомедуллярной дифференцировки или кистозными изменениями. При подозрении на дородовое ультразвуковое исследование в дополнение к вышеуказанным результатам могут присутствовать маловодие и расширение предстательной части уретры [25] (рис. 12.15а, б).

Рис. 12.15

У новорожденного с задними клапанами мочеиспускательного канала подтверждено и пролечено цистоскопически. На этом поперечном сонографическом изображении мочевого пузыря выделяется значительно утолщенная мышечная стенка (a). Другие признаки включали расширение задней части уретры и двусторонний гидроуретеронефроз. На показанном VCUG показан мочевой пузырь неправильной формы с расширенной задней частью уретры и внезапным изменением калибра в месте расположения клапана и пузырно-мочеточниковым рефлюксом высокой степени (b).

Нейрогенный мочевой пузырь

Сонографические изображения мочевыводящих путей детей с нейрогенными пузырями аналогичны изображениям, получаемым при исследовании задних клапанов мочеиспускательного канала. УЗИ часто демонстрирует утолщение стенки мочевого пузыря, связанный с ним гидронефроз или гидроуретеронефроз из-за рефлюкса или высокого давления в мочевом пузыре. Ультразвуковые исследования в обоих случаях предоставят информацию об остаточных явлениях после опорожнения и, следовательно, о способности мочевого пузыря к опорожнению. Как и в случае с задними клапанами мочеиспускательного канала, существует спектр воздействия на мочевыводящие пути, и результаты, описанные выше, могут проявляться в разной степени .

Мошонка

Детали УЗИ мошонки и варикоцеле будут более подробно рассмотрены в главе. 8. Тем не менее, важно описать результаты, связанные с более распространенными патологиями мошонки у детей.

Неопущенное яичко

УЗИ имеет ограниченное применение для оценки крипторхизма. Поскольку большинство неопущенных яичек расположено в паховом канале, высокочастотные (18 МГц) датчики с линейной матрицей часто способны идентифицировать гонады в этом месте. Наличие или отсутствие яичка на сонограмме должно подтверждать результаты только при физикальном осмотре. Характеристики яичка будут такими же, как у нормально опущенного яичка, если только не произошла атрофия. В этих случаях размер яичка меньше, а паренхима гиперэхогенна.

Гидроцеле

Гидроцеле у детей обычно сообщается с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток; в противном случае они изолированы от брюшной полости и окружают яички. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и физического обследования. Однако УЗИ может быть полезным дополнением при проведении сбора безэховой жидкости, расположенной в переднебоковом положении пораженной полушарие (рис. 12.16). Длительно существующее гидроцеле может рассечься, и в жидкости гидроцеле могут быть обнаружены белковые остатки. Перегородки появляются на сонограмме в виде гиперэхогенных линейных или криволинейных участков, разделяющих гипоэхогенную или безэхогенную жидкость, в то время как обломки появляются в виде рассеянных точечных гиперэхогенных структур внутри жидкости. При проксимальном перемещении зонда в паховом канале можно увидеть обширные сообщения с брюшной полостью в виде заполненной жидкостью безэховой трубчатой структуры.

Рис. 12.16

Ультразвуковое исследование мошонки у новорожденных с непальпируемым правым яичком. Яичко было обнаружено в мошонке с адекватным кровотоком, подтвержденным допплерографией . Трудности при пальпации яичка были вызваны большой окружающей гидроцеле (безэхогенной областью, окружающей яичко).

Нарушения половой дифференцировки

У ребенка с неоднозначными гениталиями целью визуализации является выявление гонад и мюллеровых структур. УЗИ может отличить яичко от яичника в случае пальпируемой гонады по ее овальной форме, большему размеру и наличию придатка яичка. Яичники более эхогенные, и могут быть выявлены фолликулярные кисты (рис. 12.17). УЗИ менее надежно, чем МРТ, для оценки состояния внутрибрюшной гонады. УЗИ органов малого таза может быть полезно для выявления хорошо развитой матки, в противном случае ее рудиментарную структуру трудно правильно идентифицировать.

Рис. 12.17

Сравнительные изображения яичника (слева) и семенника (справа). Яичники, как правило, продолговатые, иногда присутствуют фолликулы. Яичко овальное, а наличие придатка яичка помогает провести различие

Острая боль в яичках (Примерное исследование 3)

УЗИ — отличный метод, помогающий определить природу острой боли и отека мошонки, т.е. Отличить перекрут семенного канатика или воспалительный процесс (эпидидимоорхит или перекрут придатка яичка). Его быстрота, превосходная чувствительность и специфичность делают его первой линией визуализации во многих учреждениях [26]. Сначала следует сделать снимок неповрежденного яичка / придатка яичка и сравнить его с пораженной стороной с точки зрения симметрии, архитектуры и перфузии.

Сонографические данные перекрута яичка меняются со временем. Исследование следует начинать с оценки незатронутой стороны. На ранних сроках пораженное яичко будет иметь нормальный размер и эхогенность. Иногда можно определить точку перекрута пуповины [27]. За этим следует увеличение размеров яичек и придатка яичка и снижение эхогенности. Степень гипоэхогенности увеличивается со временем. Могут присутствовать реактивные гидроцеле и утолщение вышележащей кожи мошонки. Невосстанавливаемое яичко выглядит неоднородным из-за инфаркта и некроза [28], и допплерографический анализ может быть обнаружен из-за гиперемии кожи и окружающих мягких тканей. В конечном итоге яичко сократится. Хотя непременным условием перекрута яичек является одностороннее отсутствие доплеровского кровотока на стороне поражения, снижение кровотока может наблюдаться в случаях частичного перекрута или может отражать технические ограничения документирования кровотока в нормальных яичках.

Воспаление придатка яичка и / или яичка у детей может быть инфекционным по своей природе или вторичным по отношению к травме или перекруту придатка. При ультразвуковом исследовании придаток яичка (чаще у головки) и / или яичко могут быть увеличены и гипоэхогенны. Цветная допплерография покажет усиление кровотока к этим структурам или только к придатку яичка. Как и в случаях перекрута семенного канатика, обязательно сравнение с неповрежденной контралатеральной полостью матки. Собственно перекрученный придаток (рис. 12.18) можно рассматривать как гипоэхогенную структуру на стыке придатка яичка и семенника [29]. На сонограмме могут присутствовать реактивные гидроцеле и утолщение кожи мошонки.

Рис. 12.18

Сагиттальный вид яичка у мужчины-подростка с острым началом боли в мошонке. Гипоэхогенное поражение обнаружено выше яичка и ниже или выше придатка яичка, что соответствует придатку. Кровоток присутствовал к высоким структурам, за исключением перекрученного придатка

Заключение

Ультразвук продолжает играть ключевую роль в ведении детей с урологическими заболеваниями. Практикующий уролог должен понимать нюансы проведения и интерпретации этих исследований у детей. Урологам крайне важно знать результаты УЗИ, связанные с наиболее распространенными урологическими заболеваниями почек, мочевого пузыря и мошонки в детском возрасте.

Приложение

Тематическое исследование 1. Ребенок с непроходимостью лоханочно-мочеточникового перехода. (а) Предоперационный сагиттальный снимок УЗИ левой почки демонстрирует гидронефроз 4-й степени S.F.U.U. — расширение чашечек с истончением паренхимы (стрелка). (b) Ренограмма диуретика MAG 3 демонстрирует быстрое поглощение и дренаж правой почки, в то время как левая (*) показывает стойкий индикатор. Кривая дренажа левой почки остается ровной даже после инъекции фуросемида, в то время как правая почка дренируется перед инъекцией. (c) Интраоперационная ретроградная пиелограмма демонстрирует расширенную почечную лоханку и сужение в области лоханочно-мочеточникового соединения (стрелка). (d) Послеоперационное ультразвуковое изображение левой почки, показывающее разрешение гидронефроза и минимальное остаточное расширение чашечки (*).

Тематическое исследование 2. Эта 3-месячная девочка родилась с пренатально выявленным гидронефрозом левой руки. Послеродовая визуализация включала (а) сагиттальное изображение почки, на котором обнаружена дублированная левая собирательная система с гидронефрозом, изолированным до верхнего полюса. (b) Сонограмма мочевого пузыря демонстрирует очень большое уретероцеле (*), предположительно с левой стороны (это было подтверждено цистоскопически). (c) VCUG демонстрирует пузырно-мочеточниковый рефлюкс в область нижнего полюса только со смещением нижнего полюса расширенным сегментом верхнего полюса. Область системы верхних полюсов отмечена как *.

Тематическое исследование 3. Сонографические снимки двух мальчиков-подростков, поступивших в отделение неотложной помощи с острой болью в мошонке и отеком. (а) Продольный снимок яичек 13-летнего мальчика, у которого через 4 часа появились острая боль в мошонке и отек правой стороны. Ультразвуковое исследование демонстрирует схожую эхогенность обеих сторон. Однако доплеровский сигнал присутствует в левом яичке, в то время как в правом яичке сигнал не идентифицируется, только в окружающих тканях; это согласуется с перекрутом. (b) Цветное исследование кровотока семенного канатика демонстрирует точку, в которой кровоток больше не обнаруживается. (c) Продольный снимок яичка 16-летнего мужчины с острой болью в мошонке с правой стороны в течение 1 дня. Наблюдается значительное усиление доплеровского сигнала в яичке и придатке яичка, что соответствует воспалительному процессу, такому как эпидидимоорхит.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р