Рис. 11.1
Трансректальное ультразвуковое изображение (7,5 МГц) предстательной железы. Гипоэхогенная область спереди соответствует переходной зоне (белые стрелки). Периферическая зона (относительно более гиперэхогенная) расположена кзади (открытые стрелки)
Подготовка к методике
Пациентам, которым проводится пункционная биопсия предстательной железы, следует воздержаться от приема антитромбоцитарных / антикоагулянтных препаратов (например, АСК / НПВП / клопидогреля / варфарина) за 7 дней до процедуры. Также следует избегать приема других лекарств, в том числе отпускаемых без рецепта, и растительных продуктов, которые могут повлиять на время свертывания крови. Список лекарств, которых следует избегать перед биопсией, приведен в Приложении.
Кроуфорд и др. [6] продемонстрировали, что антибиотики за 24 ч до и продолжающиеся 24-48 ч после процедуры уменьшают бактериальную септицемию. В последнее время наблюдается рост частоты септицемии по сравнению с уровнем современной профилактики менее чем на 1 % [7]. Частично это связано с увеличением частоты случаев продуцирования бета-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL) Escherichia coli, которые, как правило, устойчивы к ципрофлоксацину, цефтриаксону, сульбактаму / ампициллину и цефазолину. В целом имипенем и пиперациллин–тазобактам являются эффективными средствами против E. coli, продуцирующих ESBL [8, 9]. Профилактика инфекционного эндокардита соответствующими антибиотиками — обычно гентамицином и ампициллином [10] — рекомендована Американской кардиологической ассоциацией пациентам с высоким риском развития инфекционного эндокардита. Сюда входят пациенты (1) с протезами клапанов сердца или протезным материалом, используемым для ремонта клапанов сердца, (2) с перенесенным инфекционным эндокардитом, (3) пациенты с врожденными пороками сердца и (4) реципиенты трансплантата сердца с клапанной регургитацией [11]. Рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) [12] утверждают, что клиницисты должны рассмотреть возможность антибиотикопрофилактики для всех пациентов с тотальным эндопротезированием суставов перед любой инвазивной процедурой, которая может вызвать бактериемию. При процедурах на мочеполовой системе AAOS рекомендует принимать ципрофлоксацин за 60 минут до биопсии. Профилактическое применение антибиотиков, возможно, потребуется изменить в зависимости от местных особенностей бактериальной резистентности.
Клизма может быть поставлена накануне и утром процедуры. Уменьшение количества содержимого прямой кишки улучшает видимость за счет уменьшения помех и, как было продемонстрировано, снижает частоту бактериемии [13].
Анестезия
Принято считать, что трансректальная ультразвуковая биопсия предстательной железы может быть болезненной [14, 15]. Восприятие пациентом этой процедуры является основным источником беспокойства и сдерживающим фактором при проведении биопсии. Nijs продемонстрировал, что 18 % пациентов в рамках программы популяционного скрининга отказались от биопсии из-за ожидаемой боли [16]. Nash впервые провела рандомизированные двойные слепые исследования, оценивающие эффект инфильтрации 1 % лидокаина в сосудистых ножках 64 пациентов, перенесших PNB [17]. Средние показатели боли на стороне, где вводился препарат, были значительно ниже, чем на контрольной стороне. Многочисленные исследователи продемонстрировали уменьшение боли при различных стратегиях предпроцедурной перипростатической местной анестезии (включая мета-анализ 14 исследований, в которых рассматривалось 994 процедуры) [17–20]. И наоборот, небольшое количество исследований не показало никакой пользы [21–23]. Описано несколько различных методов перипростатической инъекции. Наиболее распространенная стратегия включает инъекцию местного анестетика между основанием предстательной железы и семенными пузырьками, вызывая образование волдыря между соответствующим семенным пузырьком и предстательной железой со стороны стенки прямой кишки [24–26]. Другие авторы описали введение в предстательное сплетение в области верхушки предстательной железы [18, 27]. Большинство исследований рекомендуют двусторонние инъекции [19, 24–26]. Описанный вводимый анестетик варьируется от 1 до 2 % лидокаина [17, 18, 22, 25], при этом мета-анализ показывает, что совокупная доза анестетика варьируется от 2,5 до 20 мЛ [20] (рис. 11.2).
Рис. 11.2
Трансректальное ультразвуковое изображение простаты (7,5 МГц) —сагиттальный вид. Гипоэхогенная область кзади от железы представляет собой место инъекции местного анестетика (стрелки)
Техника биопсии
Пациентов обычно укладывают в положение пролежня на левом боку. Проводится пальцевое ректальное исследование, и отмечаются любые пальпируемые повреждения в зависимости от их расположения в железе. Обычно используется зонд с частотой 7,5 МГц. Зонд активируется и вводится с использованием ультразвукового изображения для мягкого направления зонда за пределы анального сфинктера и рядом с предстательной железой. Рекомендуется выполнять это медленно и осторожно, чтобы свести к минимуму дискомфорт пациента. TRUS следует выполнять в сагиттальной и поперечной плоскостях с использованием ультразвука с серой шкалой. Затем железу осматривают с помощью цветовой и силовой допплерографии в обеих плоскостях на предмет наличия повреждений, демонстрирующих повышенный кровоток по отношению к другим участкам железы. Аномалии регистрируются с помощью механизмов сохранения изображений (бумажных или электронных). Локализация всех поражений выполняется в режиме реального времени с помощью документации изображений. После введения местной анестезии следует выполнить расчеты объема предстательной железы. Эти объемы могут быть рассчитаны с помощью различных формул, которые предполагают, что простата имеет геометрическую форму. Эти формулы оценивают вес, а также объем, как 1 см3 соответствует 1 г ткани предстательной железы [28]. Удельный вес ткани предстательной железы составляет приблизительно 1,02 г / см3.
Формулы для определения предполагаемого веса и объема предстательной железы:
- (a)
Эллипс: (π / 6 × поперечный диаметр × диаметр точки доступа × продольный диаметр)
- (b)
Сфера: (π/ 6 × поперечный диаметр3)
- (c)
Удлиненная (яйцевидная): (π/ 6 × поперечный диаметр2 × диаметр АП)
В зависимости от предпочтений врача могут проводиться и регистрироваться измерения объема ТЗ и мочевого пузыря. Следует оценить целостность окружающих структур, что включает исследование стенки мочевого пузыря, семенных пузырьков и анального канала до уровня предстательной железы.
Плотность ПСА
При расчете объема предстательной железы можно использовать плотность ПСА (PSAD ), определяемую как отношение сывороточного ПСА к объему предстательной железы. Считается, что PSAD улучшает выявление рака (чувствительность) и сокращает количество ненужных пункционных биопсий простаты (PNB) (специфичность). Джаван и его коллеги продемонстрировали, что PSAD и TZ PSAD были значительно выше у пациентов с диагнозом рак предстательной железы при первичной и повторной биопсии [29]. Авторы регулярно рассчитывают PSAD и записывают его в режиме реального времени; однако их данные не позволяют основывать решение о проведении биопсии предстательной железы исключительно на этом параметре.
Кисты предстательной железы и Парапростатические кисты
При исследовании предстательной железы часто можно заметить очаговые кистозные образования. Эти кисты могут различаться по размеру и, когда они связаны с аденомой простаты , возникают из-за кистозного расширения предстательных желез. Другие распространенные кисты включают приобретенные ретенционные кисты предстательной железы, которые представляют собой расширение железистых ацинусов. Приобретенные ретенционные кисты предстательной железы могут возникать в любой зоне и не связаны с ДГПЖ. Другие кисты встречаются реже, но имеют важные ассоциации или последствия. Кисты маточного и Мюллерова протоков являются врожденными срединными или парамедиановыми кистами. Маточные кисты являются интрапростатическими по своей природе. Возникающие из-за расширения мочевого пузыря, берущего начало в верхнечелюстной кишке, они сообщаются с мочеиспускательным каналом и могут быть связаны с крипторхизмом и гипоспадией [30]. Кисты мюллерова протока располагаются ретровезикально и происходят из остатков мюллерова протока. Они не имеют связи с мочеиспускательным каналом и могут быть связаны с камнями и агенезией почек [31]. Эякуляторные кисты, возникающие из-за закупорки эякуляторного протока, могут располагаться по средней линии или парамедиально. Они могут быть связаны с непроходимостью семенных пузырьков и могут содержать камни. Кисты семенных пузырьков обнаруживаются сбоку от предстательной железы и являются вторичными по отношению к врожденной гипоплазии семявыносящего протока [32]. Односторонние по своей природе, они могут содержать конкременты и связаны с агенезией почек и эпидидимитом. Абсцессы предстательной железы могут быть связаны с хирургическим вмешательством, простатитом или эпидидимитом [33].
Гипоэхогенные поражения
Железу следует обследовать на наличие гипоэхогенных поражений . Классическим проявлением рака предстательной железы является круглое / овальное гипоэхогенное поражение, расположенное в ПЗ. Современные исследования показали, что наличие этих поражений является менее чувствительным признаком рака предстательной железы, чем считалось ранее, при этом гипоэхогенные поражения являются злокачественными в 17-57 % случаев [34]. Тем не менее, неизменным ценным преимуществом TRUS является направленная биопсия этих поражений. Отсутствие гипоэхогенных поражений не является противопоказанием к биопсии, поскольку 39 % и 1 % случаев рака предстательной железы являются изоэхогенными и гиперэхогенными соответственно [35]. Известно, что TRUS обладает низкой специфичностью в отношении наличия гипоэхогенного поражения. Образования, которые также имеют гипоэхогенный вид при ТРУЗИИ, включают гранулематозный простатит [36], инфаркт предстательной железы [37], лимфому [38] и ТЗ аденомы простаты [39] (рис. 11.3).
Рис. 11.3
Трансректальное изображение простаты (7,5 МГц) — поперечный вид (слева) и сагиттальный вид (справа). Гипоэхогенное поражение в периферической зоне КЗАДИ представляет собой область повышенного подозрения на злокачественность (стрелки)
Цветная допплерография
Цветная допплерография (CD) — это инструмент, который пытается позволить TRUS отличить доброкачественную ткань от злокачественной. CD измеряет сдвиг частоты звуковых волн как показатель скорости кровотока. Это позволяет использовать гиперваскулярный вид рака предстательной железы из-за повышенной плотности микрососудов, вторичной по отношению к усилению ангиогенеза по сравнению с доброкачественной тканью [40]. Корнюд и др. [41] отметили, что у пациентов с клиническим заболеванием T1c патологические признаки высокого риска (ECE, pT3b) чаще присутствовали в опухолях, визуализируемых с помощью CD, по сравнению с опухолями с отсутствием положительного сигнала CD. Другое исследование продемонстрировало увеличение выявления рака предстательной железы в 2,6 раза по сравнению с обычным ультразвуковым исследованием с использованием шкалы серого [34]. Халперн и Струп [42] продемонстрировали чувствительность и специфичность CD для диагностики рака предстательной железы в 27,3 и 83,9 % случаев соответственно. Это улучшение специфичности по сравнению с визуализацией в масштабе серого (чувствительность 44,4%, специфичность 70,5 %). Однако 45% случаев рака по-прежнему не были обнаружены ни одним методом ультразвукового исследования. Arger [43] предположило, что патологические группы, основанные на баллах Глисона, высоких (8-10), промежуточных (5-7) и низких (2-4), не были разделены с помощью измерения сосудов. Хотя несколько исследований [41, 44, 45] продемонстрировали увеличение выявляемости рака с использованием стратегий очаговой биопсии, нацеленной на CD, остается достаточно вопросов, которые исключают замену системной биопсии подходом [46] (рис. 11.4).
Рис. 11.4
Трансректальное ультразвуковое изображение предстательной железы, цветная допплерография, сагиттальный вид. Окрашенная область (стрелки) в заднебоковой части железы представляет область повышенного кровотока относительно окружающей паренхимы
Стратегии биопсии
Появление техники секстантной биопсии, то есть систематической биопсии верхушки, середины и основания предстательной железы с каждой стороны железы, привело к улучшению выявления рака предстательной железы по сравнению с локально-специфической биопсией гипоэхогенных поражений или пальпируемых аномалий [5]. С этим ограниченным шаблоном по-прежнему вызывает опасения высокий процент ложноотрицательных результатов, поскольку Levine и соавт. [47] продемонстрировали в серии повторных биопсий ложноотрицательный результат у 30 % мужчин с аномалиями пальцевого ректального исследования (DRE) и / или повышенным уровнем сывороточного ПСА. Усовершенствования были сосредоточены на важности увеличения количества ядер, а также включения биопсий, направленных в боковом направлении. Многие группы сообщили о сериях (таблица 11.1), в которых улучшенные показатели выявления рака достигаются за счет включения дополнительных зондов, направленных вбок, и / или увеличения количества взятых ядер с 6 до целых 13 [47–51].
Таблица 11.1
Показатели выявления рака предстательной железы при расширенной биопсии
Исследование | Количество ядер / биопсия | Выявление рака предстательной железы % |
|---|---|---|
Eskew [48] | 6 | 26.1 |
13 | 40.3 | |
Бабиан [49] | 6 | 20 |
11 | 30 | |
Presti [50] | 6 | 33.5 |
8 | 39.7 | |
10 | 40.2 | |
Нотон [51] | 6 | 26 |
12 | 27 |
Исследователи [52, 53] продемонстрировали бесполезность взятия образцов TZ и SV при первичной биопсии, при этом только 2,1 и 3,7 % биопсий были положительными, соответственно. Пространственное распределение раковых очагов при раке предстательной железы с отрицательными исходными биопсиями или с объемом железы более 50 куб. см может отличаться по сравнению с таковым при раке предстательной железы, диагностированном при первичной биопсии. В этих случаях следует уделять особое внимание апико-дорсальной периферической и переходной зонам [54, 55]. Биопсия предстательной железы не рекомендуется, если не обнаружены пальпируемые аномалии.
Обычно рекомендуется делать 10-12 биопсий железы с уделением внимания передним рогам. Техника важна при получении биопсий, направленных в боковом направлении. Следует напомнить, что игла tru-cut проходит от 17 до 24 мм в зависимости от стандарта производителя. Пользователь должен соответствующим образом регулировать угол биопсии, чтобы максимально приблизить ее к железе сбоку, особенно при приближении к передним рогам (рис. 11.5).
Рис. 11.5
Трансректальное ультразвуковое изображение (7,5 МГц) предстательной железы —поперечный вид. Белая стрелка изображает передние рога предстательной железы
Повторная биопсия
Пациенту, у которого ранее была отрицательная биопсия, но при этом наблюдается стойкое повышение уровня ПСА или аномальный DRE, может быть рассмотрена дополнительная биопсия. Во время повторной биопсии следует выполнять стандартный протокол расширенной биопсии. Дополнительно следует взять образцы любых участков аномалии УЗИ и любых участков высокодифференцированной интраэпителиальной неоплазии предстательной железы (HGPIN) или ASAP [56]. Следует использовать вышеупомянутую стратегию апико-дорсальной периферической биопсии и биопсии ТЗ. Хорошо известно, что по мере получения последовательных биопсий с каждой дополнительной биопсией будет наблюдаться снижение частоты выявления рака предстательной железы [57]. Большая серия из более чем 1100 мужчин, прошедших биопсию по указанию скрининга ПСА, выявила начальный уровень выявления рака предстательной железы в 34 % [58]. Этот показатель снизился до 19, 8 и 7 % при 2-4 биопсиях соответственно. Это подтвердил Джаван в Европейском исследовании по выявлению рака предстательной железы [59]. У тысячи пятидесяти одного мужчины со значением ПСА 4-10 нг/мл частота выявления при первичной биопсии составила 22 %. Этот показатель снизился до 10, 5 и 4 % при последующих биопсиях 2, 3 и 4. Использование свободного и общего ПСА наряду с антигеном рака предстательной железы-3 (PCA3) может позволить стратифицировать пациентов по риску для дополнительной биопсии предстательной железы. Каталона и др. [60] предложили использовать процентное содержание свободного ПСА для сокращения ненужных биопсий у пациентов со значениями ПСА от 4,0 до 10,0 нг / мл и пальпируемо доброкачественной железой. В этом исследовании Каталона предположил, что у пациентов со свободным ПСА менее 25 % была значительно более высокая вероятность положительной биопсии. PCA3 кодирует рибонуклеиновую кислоту (мРНК), специфичную для простаты, которая служит мишенью для нового молекулярного анализа мочи для выявления рака предстательной железы [61]. Оно также показало себя многообещающим средством диагностики рака предстательной железы при выявлении мужчин с высокой вероятностью положительной (повторной) биопсии. После DRE берут мочу и измеряют концентрацию мРНК PCA3. Haese и др. [62] сравнили PCA3 с безпроцентным PSA и результаты биопсии у 463 мужчин, перенесших повторную биопсию. Общая положительная повторная биопсия составила 28 %. Вероятность положительной повторной биопсии увеличивалась с ростом показателей PCA3. Показатель PCA3 (точка отсечения 35) превосходил показатель PSA без процента (точка отсечения 25 %) для прогнозирования результатов повторной биопсии предстательной железы.
Сатурационная биопсия
Сатурационная биопсия играет важную роль в максимизации частоты выявления рака предстательной железы у отдельных пациентов с высоким риском развития рака предстательной железы при отрицательной биопсии. Описаны протоколы с использованием как трансректального, так и трансперинеального подходов [63]. Различные серии показали частоту обнаружения 30-34 % [64–67]. Недостатком этой процедуры является необходимость проведения биопсии под действием седативных препаратов в условиях стационара. Однако существуют обстоятельства, которые требуют более тщательного взятия образцов железы. К ним относятся (1) стойкое повышение уровня ПСА в сыворотке крови при предыдущих отрицательных результатах биопсии и (2) новые аномалии DRE и раковые опухоли малого объема, для которых рассматривается подход наблюдения.
Важность сатурационной биопсии заключается в том факте, что до 35 % случаев рака могут быть устранены с помощью техники сатурационной биопсии [68, 69].
Кроме того, примерно у трети пациентов опухоли расположены исключительно спереди, которые лучше всего можно выявить с помощью трансперинеальной сатурационной биопсии [70, 71]. Стандартный трансректальный доступ имеет теоретический недостаток из-за ограниченной возможности получения передней ткани предстательной железы, особенно на верхушке. Описанный ниже метод фокусируется на трансперинеальном доступе с картированием желез.
Трансректальная трансперинеальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем С использованием шаблона для брахитерапии
Показаниями для трансректальной / трансперинеальной биопсии предстательной железы под контролем ультразвука (TRUS / TPB) являются мужчины с дальнейшими тревожными изменениями сывороточного ПСА или аномалиями DRE после одной или нескольких отрицательных стандартных биопсий или те, кто рассматривает возможность активного наблюдения за раком предстательной железы. TRUS / TPB включает стереотаксическое TPB с использованием стандартного брахитерапевтического шаблона и ультразвукового устройства вместе с шаговым устройством для брахитерапии [72].
Пациентов надлежащим образом консультируют о рисках и преимуществах процедуры и получают согласие на хирургическое вмешательство. Принимаются аналогичные меры предосторожности перед биопсией, как описано для трансректальной техники.
Под общим наркозом пациентов переводят в положение для литотомии. Внутривенно вводятся антибиотики. Снова выполняется DRE и отмечаются любые повреждения. Как и в случае трансректальной биопсии, простата сканируется в серой шкале и цветной допплерографии, и регистрируются любые отклонения. Трансректальный зонд помещается в устройство для брахитерапевтического шага и синхронизируется с ультразвуковым устройством. Снова измеряются и регистрируются объемы предстательной железы. Предстательная железа разделена на 12 участков: четыре квадранта у основания, середина железы и верхушка соответственно. Образцы ткани отбираются с помощью биопсийного пистолета, начиная с апикальных квадрантов. Двадцать четыре образца керна отбираются как в сагиттальном, так и в аксиальном ракурсе. Образцы помещаются в отдельные банки и соответствующим образом регистрируются. Пациенты выписываются с пероральными антибиотиками и анальгетиками .
МРТ / Биопсия под контролем ультразвукового слияния для целенаправленной диагностики рака предстательной железы
Непреодолимой необходимостью в оценке рака предстательной железы является способность дифференцировать значительный рак от вялотекущего рака. Обычная серая шкала и цветная допплерография, а также обычная биопсия не способны дифференцировать клинически значимый рак, что приводит к проблеме избыточного выявления. В то время как обычная биопсия может быть “слепой” систематической биопсией, биопсия сращением МРТ TRUS действительно выявляет, отслеживает и нацеливает на подозрительные поражения, тем самым повышая эффективность. Ультразвуковая допплерография в серой шкале способна распознавать до 80 % подозрительных поражений, обнаруженных с помощью МРТ [73]. Проведение систематических биопсий способствует случайному выявлению низкодифференцированного заболевания как при МРТ, так и при обычной ультразвуковой биопсии.
Эта относительно новая технология использует МРТ для первоначального выявления «целевых поражений” в предстательной железе. Многопараметрическая МРТ (mp-MRI) (с использованием изображений, взвешенных по Т2, изображений, взвешенных по диффузии, в которых используется движение молекул воды в опухолевые клетки и из них, и динамическая контрастная визуализация) в сочетании с мощным магнитным полем 3Т первоначально используется для классификации ”подозрительных поражений» на основе системы отчетов о визуализации предстательной железы и данных (PI-RADS).
МРТ выполняется перед ТРУЗОМ и считывается специалистом-урорадиологом, который определяет ”целевое» поражение и присваивает ему балл PI-RADS. Эти изображения сохраняются в программном обеспечении. В настоящее время существует пять устройств для синтеза, одобренных FDA (Artemis, Eigen CA; Philips Percunav, Koelis Urostation, Hitachi / HI-RVS и Biojet). Во время биопсии трансректальное ультразвуковое исследование используется для визуализации предстательной железы обычным способом, при этом МРТ-изображения, которые выделяют опухоль, могут накладываться на ультразвуковое исследование в режиме реального времени. Это “слияние” с ультразвуком в режиме реального времени выполняется с использованием механизма, называемого цифровым наложением. Таким образом, в результате слияния формируется трехмерное изображение предстательной железы, что позволяет проводить точную и легкую биопсию “мишеней”.
Недавно появились заявления о том, что mp-МРТ и слитная биопсия обладают хорошей отрицательной прогностической ценностью (NPV), таким образом, они достаточно точны, чтобы исключить вялотекущий рак предстательной железы при одновременном выявлении клинически значимого рака предстательной железы [74, 75]. Еще предстоит определить, является ли трансперинеальный подход или подход, основанный на МРТ, более точным в определении наличия агрессивного заболевания у пациентов, которые первоначально считались кандидатами для наблюдения .
Биопсия TRUS После окончательного лечения и гормональной абляционной терапии
Внешняя лучевая терапия (EBRT) уменьшает размер предстательной железы. Небольшие участки рака, которые имеют умеренное или тяжелое воздействие радиации, как правило, кажутся изоэхогенными, в то время как крупные (более 4 мм) очаги рака обычно демонстрируют слабое воздействие радиации, и эти очаги обычно кажутся гипоэхогенными [76]. В ситуациях, вызывающих беспокойство в связи с биохимическим рецидивом, и когда уролог и пациент ищут доказательства локального рецидива, пункционная биопсия предстательной железы обычно выполняется, как описано, трансректальным методом под контролем ультразвука.
За исключением наличия хорошо распределенных инородных тел, отдаленные изменения после брахитерапии напоминают EBRT [77]. Биопсии железы получают таким же образом, как описано ранее.
Уиттингтон [77] описал влияние аналогов ЛГРГ на ткань предстательной железы. Среднее уменьшение объема предстательной железы в результате андрогенной депривации составило 33 %. Уменьшение объема было наибольшим у мужчин с наибольшим исходным объемом железы (59 %) и наименьшим у мужчин с самыми маленькими железами (10 %). Редко бывает, что после гормональной абляции потребуются дополнительные биопсии; однако, если требуется биопсия, очень важно уведомить патологоанатома о наличии гормональной абляции, учитывая гистологические изменения, которые обычно происходят в таких ситуациях.
После радикальной простатэктомии наличие повреждений (гипер- или гипоэхогенных), препятствующих сужению мочевого пузыря к уретре, представляющих плоскость анастомоза, считается фактором, вызывающим беспокойство в отношении рецидива [78]. Одним заметным исключением являются узлы перед анастомозом, которые могут представлять собой перевязанный дорсальный венозный комплекс [79]. Возможны биопсии шейки мочевого пузыря и уретрального анастомоза. Объект для биопсии обычно небольшой, и перед биопсией требуется тщательное изучение анатомии. Типичная проблемная область находится между шейкой мочевого пузыря и наружным сфинктером. Урологу напоминается о необходимости проявлять особую осторожность в районе сфинктера .
Осложнения
Трансректальная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем безопасна для диагностики рака предстательной железы. Осложнения возникают после биопсии простаты иглой с несколькими серьезными, но частыми незначительными самоограничивающимися осложнениями (таблица 11.2).
Таблица 11.2
Частота осложнений при биопсии TRUS
Осложнение | Частота встречаемости |
|---|---|
Реакция блуждающего нерва вторична по отношению к боли / беспокойству | 1.4–5.3 % [67] |
Гематурия | 71 % |
47 % случаев разрешились за 3-7 дней [81] | |
Гематоспермия | 9–36 % [7, 79] |
Ректальное кровотечение | 2–8 % [7, 79] |
Острая задержка мочи | 0.4 % [112] |
Бактериемия (с клизмой) | 44 % [83] |
Бактериурия (при клизме) | 16 % [83] |
Блуждающая реакция, вторичная по отношению к боли / беспокойству, встречается у 1,4–5,3 % пациентов [67]. Реакция блуждающего нерва обычно зависит от гидратации и положения пациента в позе Тренделенбурга. Гематурия довольно часто возникает сразу после биопсии (71 %), при этом у 47 % пациентов ограниченная гематурия проходит в течение 3-7 дней [74]. Гематоспермия наблюдается в 9-36 % случаев биопсии и может сохраняться в течение нескольких месяцев [7, 72]. Ректальное кровотечение наблюдается в 2-8 % случаев биопсии [7, 74]. Часто кровотечение незначительное, и его можно контролировать с помощью пальцевого давления. В тяжелых случаях, когда кровотечение не контролируется консервативными подходами, кровотечение можно купировать с помощью ректального тампонирования [75, 80], с использованием тампона или марли, или с помощью эндоскопической инъекции сосудосуживающих средств или перевязки кровоточащих сосудов во время колоноскопии [76]. Острая задержка мочи, требующая катетерного дренирования, возникает до 0,4 % случаев [76]. Мужчины с увеличенной предстательной железой или с тяжелыми исходными симптомами нижних мочевыводящих путей подвергаются повышенному риску [81, 82]. В эпоху предпрофилактики Томпсон [83] продемонстрировал частоту бактериемии 100 % при частоте бактериурии 87 %. Этот показатель снизился до 44 % и 16 %, соответственно, при использовании только клизмы [83]. Кроуфорд и др. [6] в течение 48 ч вводили карбенициллин и отметили снижение бактериурии с 36 до 9 % по сравнению с контрольной группой. Частота лихорадки в группе лечения составила 17% по сравнению с 48 % в контрольной группе. Антибиотикопрофилактика в настоящее время является стандартом лечения. У Бергера была выявлена лихорадка (>38,5 °С) у 0,8 % из 4303 пациентов, получавших 5-дневный курс ципрофлоксацина [7]. Аналогичным образом, в исследовании с применением ципрофлоксацина в течение 1-3 дней была отмечена частота лихорадки в 0,6 % [84]. Посев рака предстательной железы в канал иглы встречается редко, но о нем сообщается в литературе. Чаще наблюдается в виде рецидивов в промежности после трансперинеальной биопсии [85, 86], но сообщалось о случаях после биопсии TRUS [87]. Рецидив в промежности имеет неблагоприятный прогноз [86], в то время как было показано, что ректальный посев эффективен как при гормональной терапии, так и при ЭБРТ [88]. Hara продемонстрировало увеличение циркулирующей мРНК ПСА у мужчин после положительной биопсии; [89] однако считается, что риск развития метастатического заболевания низкий [56].
Патологические результаты
HGPIN и КАК МОЖНО СКОРЕЕ
Интраэпителиальная неоплазия высокой степени тяжести (HGPIN) выявляется при пункционной биопсии у 1-25 % пациентов [90]. Считалось, что HGPIN является предвестником аденокарциномы, и исторически его наличие приводило к повторной биопсии через 3-6 месяцев при отсутствии рака предстательной железы в образце биопсии [91–93]. Лефковиц и соавторы отметили, что при расширенном методе 12-точечной биопсии частота выявления рака при повторной биопсии составила 2,3 %, и рекомендованная повторная биопсия не была показана при HGPIN в отсутствие каких-либо других результатов [94]. Атипичная малая ацинарная пролиферация (ASAP) демонстрирует пролиферацию железы без атипии [95, 96] и встречается у 5 % мужчин, подвергающихся биопсии. Связь ASAP с раком предстательной железы сильнее, чем с HGPIN [97, 98], при этом частота выявления рака при последующих биопсиях колеблется от 51 до 75 % [99, 100].
Прогнозирование результатов местного лечения
Патологические элементы, полученные во время пункционной биопсии, включая количество положительных ядер, процент вовлечения каждого ядра и расположение положительных ядер, могут внести вклад в важную прогностическую информацию. Клиническая недооценка при биопсии с помощью иглы TRUS имеет место [101], но снижается в эпоху стратегий расширенного профиля [102]. Исследования показали, что количество положительных результатов по ядрам и / или процент положительных результатов по ядрам коррелируют с экстракапсулярным расширением предстательной железы (ЕСЕ) , состоянием хирургического края, объемом и стадией опухоли, поражением семенных пузырьков и наличием метастазов в лимфатические узлы [103–106]. Можно измерить длину опухолевой ткани, пораженной в каждом ядре. Увеличение длины опухоли или более высокий процент положительного результата по ядру были тесно связаны с наличием ЭКЕ, вовлечением SV и биохимическим рецидивом после лечения [107–110]. Процент положительного результата cores в зависимости от участка биопсии позволяет определить место распространения секстанта [111], что может помочь в определении подходящих кандидатов для нервосберегающей операции.
Краткие сведения
Техника трансректальной биопсии с использованием профилактических антибиотиков, местной анальгезии и метода расширенного действия безопасна и позволяет выявить рак предстательной железы, предоставляя важную прогностическую информацию. Методы трансперинеального насыщения улучшают обнаружение, особенно при передних опухолях предстательной железы. Методы слияния МРТ / УЗИ предлагают важные средства “целенаправленной” биопсии с теоретическим преимуществом точной идентификации клинически значимого рака предстательной железы.
Приложение: Список лекарств , которых следует избегать перед биопсией
Аминосалициловая кислота (Paser) | Местные препараты (крем, гель, мазь и т.д.) |
Аспирин (многочисленные препараты, например, Байер, Буферин, Экотрин, Фиоринал, Аспергум, Алка–Зельцер, Перкодан, Анацин, Гудис, Зорприн) | Диклофенак (Флектор, Солараза, Вольтарен) |
Целекоксиб (Целебрекс) | Троламин (например, Асперкрем, Мобизил, Миофлекс) |
Трисалицилат Холина магния | Метилсалицилат (например, Salonpas, Icy Hot) |
Клопидогрел (Плавикс) | Офтальмологические препараты |
Цилостазол (Плетал) | Бромфенак (Ксибром) |
Диклофенак (Катафлам, Вольтарен, Артротек) | Диклофенак (Вольтарен) |
Дифлунизал | Флурбипрофен (Окуфен) |
Дипиридамол (Аггренокс, Персантин) | Кеторолак (Акулар) |
Этодолак (Лодин) | Непафенак (Неванак) |
Фенопрофен | Инъекционные препараты |
Флурбипрофен | Эноксапарин (Ловенокс) |
Ибупрофен (например, Адвил, Мидол, Мотрин) | Дальтепарин (Фрагмин) |
Индометацин (Indocin) | Фондапаринукс (Арикстра) |
Кетопрофен (Орудис) | Гепарин (промывка печени, Hep–блокировка) |
Кеторолак (Торадол) | Тинзапарин (Innohep) |
Салицилат магния (например, Doan’s, Momentum) | Кеторолак (Торадол) |
Меклофенамат | Травы/натуральные продукты a |
Мефенамовая кислота (Ponstel) | Алоэ |
Мелоксикам (Мобик) | Черника |
Набуметон (Релафен) | Кайенский перец |
Напроксен (например, Алев, Напросин, Памприн, Трексимет) | Донг куай |
Оксапрозин (Daypro) | Пиретрум |
Пироксикам (Фельден) | Рыбий жир |
Салициламид (например, BC Fast Pain Relief, Лобак) | Льняное масло |
Сальсалат | Чеснок |
Сулиндак (Клинорил) | Имбирь |
Тиклопидин (Тиклид) | Гинкго билоба |
Толметин | Женьшень |
Варфарин (Кумадин, Янтовен) | Глюкозамин, хондроитин |
Многие безрецептурные средства от головной боли, аллергии, кашля и простуды также содержат аспирин, ибупрофен или напроксен | Золотая печать |
– С тайленолом все в порядке. Принимайте в соответствии с инструкциями | Масла для добавок |
| Витамин Е |
Перед операцией важно обсудить со своим лечащим врачом все лекарства, которые вы принимаете, поскольку некоторые препараты могут увеличить риск кровотечения. К ним относятся рецептурные, отпускаемые без рецепта (OTC) препараты и препараты растительного происхождения. Пожалуйста, сообщите своему врачу, если вы принимаете какие-либо из следующих лекарств. * Лекарства перечислены по их общим названиям, в скобках указаны некоторые распространенные торговые марки.
Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, если вы не уверены, принимаете ли вы лекарства, которые могут увеличить риск кровотечения.
aВключает таблетки, жидкости, чаи и т.д.