УЗИ яичек 2

Ключевые моменты

• • 

Причины острой боли в мошонке, такие как перекрут яичек, эпидидимит или ущемленная грыжа, можно быстро оценить с помощью УЗИ на месте оказания медицинской помощи.

• • 

Практическое знание доплеровского ультразвука, включая цветовую доплерографию, значительно повышает эффективность оценки состояния яичек и придатка яичка.

• • 

Поскольку УЗИ яичек реже проводится многими медицинскими работниками, следует поддерживать низкий порог для консультаций с рентгенологами и урологами.

Справочная информация

УЗИ стало предпочтительным методом оценки острой боли в мошонке из-за нетипичных проявлений с неясными симптомами и неспецифических лабораторных результатов. УЗИ на месте оказания медицинской помощи может облегчить диагностику большинства патологий яичек, уделяя особое внимание патологиям, которые непосредственно представляют риск для жизнеспособности яичка. Дифференциальная диагностика сосредоточена на трех наиболее распространенных этиологиях острой боли в мошонке: перекруте яичек, эпидидимите и паховой грыже.

В этой главе приведены базовые инструкции по УЗИ яичек на месте оказания медицинской помощи. Эти методы визуализации могут помочь смягчить диагностические дилеммы, возникающие в условиях неотложной помощи, и могут использоваться для определения диагноза при определенных патологиях. Если результаты УЗИ у постели больного неопределенны, следует провести комплексное диагностическое УЗИ яичек.

Нормальная Анатомия

Нормальная анатомия мужской мочеполовой системы и яичек показана на рисунке 25.1 .

Рисунок 25.1

A, Анатомия мужской мочеполовой системы. B, Анатомия поперечного сечения яичка в поперечной и продольной плоскостях.

Получение изображения

Получение изображения начинается с обеспечения комфорта пациента и правильного позиционирования, особенно при острой боли, и должно быть обеспечено адекватное обезболивание. Пациента следует отвести в уединенное место и уложить на спину, в положение лягушачьей лапки. Пенис следует расположить кверху, на живот, и накрыть простынями, оставляя открытыми только яички. Для удобства и облегчения ультразвуковой визуализации мошонку следует приподнять с помощью полотенец.

Ультразвуковой аппарат с высокочастотным преобразователем следует поднести к постели пациента и перед использованием протереть антисептическими салфетками. Анатомическая симметрия позволяет врачам начать с визуализации неповрежденной стороны, чтобы сначала ознакомиться с нормальными показателями состояния пациента. Параметры глубины, усиления и допплерографии всегда следует регулировать при визуализации неповрежденного яичка, и те же настройки используются при начале визуализации яичка с симптомами. К ультразвуковому исследованию яичек следует подходить систематически ( рисунок 25.2 ), поскольку в этом редко визуализируемом органе необходимо оценить несколько элементов.

Рисунок 25.2

Блок-схемы ультразвукового исследования яичек (A ) и придатков яичек (B ).

Нормальные результаты

Яички

Яички находятся в мошонке и их легко идентифицировать с помощью ультразвука ( рисунок 25.3 ). Обычное двумерное изображение яичка в продольной плоскости демонстрирует овальную структуру с однородной эхот-структурой и гладкими закругленными краями ( рисунок 25.4 ). В поперечной плоскости на виде с короткой осью видна круглая структура ( рисунок 25.5 ). Вид в виде очка ( рисунок 25.6 ) получается путем центрирования датчика по средней линии для визуализации обоих яичек по одной короткой оси, что позволяет проводить параллельное сравнение обоих яичек. Средостение яичка представляет собой слияние перегородок и выглядит как гиперэхогенная линейная структура по длинной оси. Ретиноидное яичко может быть идентифицировано рядом со средостением и выглядит как структура с небольшими безэховыми участками. Придаток яичка является остатком мюллерова протока и иногда его можно увидеть на верхнем полюсе яичка.

Рисунок 25.3

Положение ультразвукового датчика яичек для получения поперечного (короткая ось) и продольного (длинная ось) обзора.

Рисунок 25.4

Яичко в норме по длинной оси (продольная плоскость).

Рисунок 25.5

Яичко в норме по короткой оси (поперечная плоскость).

Рисунок 25.6

Нормальный вид с помощью очкового исследования яичек — оба яичка просматриваются одновременно по короткой оси.

Цветовая допплерография в норме показывает кровоток по всему яичку ( рисунок 25.7 ). Цветовая силовая допплерография (CPD) обладает более высокой чувствительностью для областей с низким кровотоком, чем цветовая потоковая допплерография. Импульсно-волновую допплерографию (PWD) можно применять к отдельным сосудам, чтобы отличить артерии от вен. Сигналы артерий имеют более скоростной, пульсирующий характер ( рисунок 25.8 ), а вены имеют низкоскоростной, непульсирующий характер ( рисунок 25.9 ).

Рисунок 25.7

Цветовая допплерография нормального яичка по длинной оси.

Рисунок 25.8

Артериальный кровоток с помощью импульсно-волновой допплерографии нормального яичка. Обратите внимание на пульсацию артерий.

Рисунок 25.9

Венозный кровоток с помощью импульсно-волновой допплерографии нормального яичка. Обратите внимание на ровную, непрерывную картину венозного кровотока.

Придаток яичка

Придаток яичка находится кзади и латерально от яичка. Головка придатка яичка находится выше яичка, тело — кзади, а хвост находится на нижнем полюсе. Хвост сужается к семявыносящему протоку, который становится частью семенного канатика и в конечном итоге поднимается в брюшную полость через паховый канал. При ультразвуковом исследовании придаток яичка выглядит сморщенным с неоднородной эхот-структурой, которая является либо изоэхогенной, либо слегка гиперэхогенной по отношению к яичку ( рисунок 25.10 ). Эти результаты более преувеличены при использовании увеличения. Головка имеет пирамидальную форму, имеет размеры примерно 5-12 мм и расположена на верхнем полюсе яичка. Нормальное и здоровое тело придатка яичка и хвост сложно визуализировать. Придаток придатка яичка — это остаточная структура, которая может быть видна на головке придатка яичка, но обычно не видна при отсутствии патологии. Для демонстрации внутриэпидимального кровотока следует использовать цветовой поток или цветовую силовую допплерографию ( рисунок 25.11 ).

Рисунок 25.10

Придаток яичка в норме по длинной оси.

Рисунок 25.11

Цветовая допплерография нормального придатка яичка по длинной оси.

Патологические результаты

Перекрут яичек

УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики перекрута яичек на основе исследований рентгенологов, но аналогичные результаты были воспроизведены врачами УЗИ в отделении неотложной помощи с чувствительностью 90-100% и специфичностью, близкой к 100%. Понимание патофизиологии перекрута и широкого спектра результатов УЗИ облегчает правильное проведение обследования у постели больного. Окклюзия сосудов при перекруте начинается с венозной окклюзии, которая при импульсно-волновой допплерографии проявляется как низкая скорость, за которой следует артериальная окклюзия. По мере медленного сужения артериального кровотока пульсирующий кровоток при ПВД уменьшается и может имитировать венозный рисунок. Крайне важно получить осциллограммы обеих артерий и вен, чтобы избежать принятия низкого кровотока за венозный, когда на самом деле это ослабленный артериальный кровоток.

При перекруте можно увидеть различные результаты УЗИ. В первую очередь поражается яичко, а во вторую — придаток яичка. Двумерные (2d) данные о перекруте яичка включают увеличение яичка вследствие венозного застоя или воспаления, неоднородную эхоконструкцию яичка, реактивное гидроцеле, отек стенки мошонки, инфарктную картину ( рисунок 25.12 ) и увеличение придатка яичка с уменьшением кровотока. Результаты цветной допплерографии включают отсутствие, уменьшение или увеличение кровотока при феномене кручения / деторсии ( рисунок 25.13 ). Иногда опытные врачи могут визуализировать спиралевидное изгибание семенного канатика, называемое водоворотом . При ПИН наблюдается снижение или отсутствие кровотока в яичке, включая отсутствие сигналов артериального и венозного кровотока по сравнению с контралатеральной стороной.

Рисунок 25.12

Перекрут яичек с неоднородной эхот-структурой, инфарктной картиной (гипоэхогенное поражение) и отсутствием кровотока.

Рисунок 25.13

Отсутствие кровотока при цветной допплерографии из-за перекрута яичек.

Эпидидимит

У большинства пациентов с эпидидимитом для подтверждения диагноза проводится совокупность результатов ультразвукового исследования. Ложноотрицательные результаты визуализации наблюдаются у небольшой части пациентов. Таким образом, ультразвуковое обследование у постели больного на предмет эпидидимита должно проводиться в сочетании с предварительной проверкой вероятности, основанной на анамнезе, физикальном осмотре и результатах лабораторных исследований. На двумерном изображении виден увеличенный придаток яичка с участками различной эхот-структуры из-за отека ( рисунок 25.14 ). Из-за кровоизлияния могут быть видны гиперэхогенные участки. Неспецифическими вторичными признаками являются реактивное гидроцеле или пиоцеле и утолщение стенки мошонки (в норме 2-8 мм; Рисунок 25.15 ). Цветовая допплерография покажет повышенную васкуляризацию и кровоток по сравнению с незатронутой стороной ( рисунок 25.16 ).

Рисунок 25.14

Эпидидимит с увеличенным придатком яичка с изменяющейся эхот-структурой.

Рисунок 25.15

Эпидидимит с реактивной гидроцеле.

Рисунок 25.16

Эпидидимит с повышенной сосудистостью по данным цветной допплерографии.

Если инфекция придатка яичка прогрессирует и распространяется на яичко, яичко увеличится, а естественная однородная эхот-структура исчезнет ( Рисунок 25.17 ). В тяжелых случаях отек может препятствовать кровотоку, и по результатам УЗИ развивается перекрут.

Рисунок 25.17

Эпидидимоорхит с гетерогенной эхот-структурой яичка.

Паховая грыжа

Ультразвуковое исследование обеспечивает отличные диагностические показатели для выявления паховых грыж с чувствительностью 97%, специфичностью 85% и положительной прогностической ценностью 92,6% у опытных операторов. Для диагностики паховой грыжи с помощью ультразвука можно использовать два подхода. Первый подход использует линейный датчик для оценки полушария на предмет содержимого кишечника и позволяет быстро диагностировать паховую грыжу при умеренно высокой вероятности предварительного тестирования ( рисунок 25.18 ).

Рисунок 25.18

Паховая грыжа с кишечником, прилегающим к яичку и придатку яичка.

Диагностика тонких грыж может быть выполнена при наличии опыта оператора и с использованием второго, более систематического подхода. Первым шагом является идентификация нижней эпигастральной артерии (НЭА) с помощью линейного датчика в поперечной плоскости. МЭА расположена сбоку от пупка, на полпути между лобковым сочленением и пупком. Затем МЭА прослеживается инферолатерально до наружной подвздошной артерии, и определяется паховое кольцо между корнем МЭА и наружной подвздошной артерией. На паховом кольце датчик поворачивается параллельно паховой связке, чтобы получить продольный обзор пахового канала. Датчик размещается продольно вдоль паховой связки, чтобы идентифицировать либо грыжевой мешок (трубчатую структуру с глухим концом), либо предбрюшинную жировую клетчатку. После выявления грыжевого мешка можно выполнить компрессию, чтобы дифференцировать клинически значимые, болезненные грыжи от клинически незначимых. Опытные врачи могут оценить размер шейки грыжи, чтобы предсказать возможность вправления, а также идентифицировать семенной канатик, чтобы классифицировать грыжу как прямую или косвенную.

Если, несмотря на описанные выше методы, грыжевой мешок обнаружить не удается, может быть выполнена провокационная динамическая визуализация, если клинические подозрения остаются высокими. Это достигается путем визуализации пациента, в то время как пациент увеличивает внутрибрюшное давление (стоя или маневр Вальсальвы), таким образом выталкивая жир или толстую кишку дальше в паховый канал и грыжевой мешок.

С точки зрения начинающего специалиста, начинайте непосредственно с визуализации мошонки (как описано ранее). Если выявлена петля кишечника, план лечения может быть соответствующим. В противном случае, если диагноз остается неопределенным, попробуйте более сложные подходы, описанные выше, либо путем прямой визуализации пахового кольца, либо провокационным маневром со стоянием или кашлем. При первом использовании этих методов может потребоваться консультация с опытными сонографистами.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

УЗИ яичек может предоставить важную диагностическую информацию при обследовании пациентов с острой болью в мошонке.

• • 

Для профессионального использования УЗИ яичек требуется комфортное использование доплеровских функций аппарата, включая допплерографию цветового потока, цветовой мощности и импульсно-волновую допплерографию.

• • 

Поскольку лишь немногие специалисты по УЗИ на месте оказания медицинской помощи являются экспертами в этой области, безопаснее всего использовать описанные методы только для вынесения решения при наличии заболевания.

• • 

При оценке наличия перекрута следует получить и задокументировать импульсно-волновые допплеровские пробы как артериальных, так и венозных сосудов.

• • 

Признайте нормальные результаты и помните, что нормальные результаты не всегда приравниваются к отсутствию патологии; если боль сохраняется и диагноз неясен, может быть проведена повторная визуализация и уместна консультация уролога.

• • 

Всегда сначала оценивайте незатронутую сторону.

• • 

Исследование придатка яичка при перекруте помогает принять клиническое решение.

• • 

Динамические методы оценки (стояние, Вальсальва) обеспечивают повышенную чувствительность при диагностике грыжи.

• • 

Опыт и повторное обучение через определенные промежутки времени повышают диагностические возможности и комфорт при проведении УЗИ яичек на месте оказания медицинской помощи.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Презентация случая

Здоровый 42-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобой на боль в правой мошонке, которая внезапно началась 6 часов назад и достигла максимальной интенсивности в течение нескольких минут. Он сообщает о похожем эпизоде в анамнезе, который самостоятельно разрешился при лежании на спине. Он сообщает о субъективной лихорадке, ознобе и тошноте. Он отрицает какие-либо выделения из полового члена или рискованные сексуальные контакты. При обследовании мочеполовой системы у него обнаружена припухлость правой половой области, которая была слегка эритематозной и чрезвычайно нежной. Вводятся анальгетики и проводится УЗИ яичек.

Результаты ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование мошонки у постели больного выявляет четкие признаки кишечника в правом полушарии; стенка кишечника, по-видимому, без явных отклонений (Видео 25.1   ).

Разрешение случая

Пациенту была проведена процедурная седация, и грыжа была успешно вправлена у постели больного. Вправление грыжи было подтверждено клинически исчезновением боли и сонографически отсутствием кишечника в области пуповины.

Острая боль в мошонке позволяет провести широкий дифференциальный диагноз. Из-за значительного дискомфорта и болезненности физикальный осмотр может быть ограничен. УЗИ мошонки позволяет быстро отличить боль в яичке, придатке яичка и грыже. Кроме того, повторное ультразвуковое исследование может быстро подтвердить успешное вправление грыжи.

СЛУЧАЙ 2

Презентация случая

Здоровый 22-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи с жалобами на сильную боль в правой части мошонки и отек в течение 3 дней. Он отрицает наличие какой-либо травмы или выделений из полового члена. Он признает, что имел половой акт с новой партнершей 1 неделю назад. При физикальном осмотре он чувствует себя некомфортно; его жизненно важные показатели показывают пульс 108 и температуру 38,4 ° C. При осмотре мочеполовой системы отмечается эритематозная, опухшая и теплая правая полость мошонки, которая чрезвычайно чувствительна при пальпации. Лабораторные исследования демонстрируют повышенное количество лейкоцитов в крови и сывороточного лактата. На месте оказания медицинской помощи проводится ультразвуковое исследование для оценки причины отека мошонки и боли.

Результаты ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование демонстрирует результаты, соответствующие орхиту, включая увеличенное яичко и изменяющуюся эхот-структуру с участками безэховой жидкости. С помощью цветной потоковой допплерографии в яичке было обнаружено большое количество сосудов по сравнению с контралатеральной стороной (Видео 25.2   ).

Разрешение случая

Учитывая болезненный внешний вид пациента и лабораторные отклонения, ему ввели внутривенно антибиотики и несколько литров жидкости для внутривенного вливания. Он был госпитализирован в урологическое отделение для дальнейшего ведения и наблюдения.

Использование цветной допплерографии с двумерным ультразвуковым исследованием яичек в пункте оказания медицинской помощи может помочь врачам быстро отличить острую боль в мошонке из-за низкого кровотока (например, перекрута) от острой боли с высоким кровотоком (например, при инфекционных или воспалительных заболеваниях).