УЗИ Мошонки

Рис. 6.1

Пациента укладывают на спину, подложив под мошонку полотенце

Рис. 6.2

Положение пациента: фаллос располагается на лобке, удерживаемый пациентом или полотенцем

Рис. 6.3

УЗИ-оператор выполняет продольный осмотр яичка. Обратите внимание на использование пятого пальца на бедре пациента, чтобы помочь зафиксировать датчик и свести к минимуму перемещение яичка в мошонке

Рис. 6.4

Сонограф устанавливает датчик для поперечного обзора яичка. Еще раз обратите внимание на использование пятого пальца на бедре пациента для обеспечения устойчивости датчика и минимизации перемещений яичка в мошонке.

Выбор датчика

Выбор используемой частоты определяется балансом между требуемой глубиной проникновения и требуемой детализацией изображения. С увеличением частоты улучшается разрешение изображения (осевое разрешение) и уменьшается глубина проникновения. Широкополосные преобразователи позволяют определять несколько фокальных зон, устраняя необходимость в настройке во время обследования. Многочастотные преобразователи позволяют настроить преобразователь на несколько различных частот. Для сканирования мошонки чаще всего используется матричный датчик высокой частоты (7-18 МГц). Идеально подходит линейный матричный зонд с “отпечатком ноги”, способный измерять продольную длину яичка. Зонд с изогнутой матрицей можно использовать при утолщении стенки мошонки, при наличии отека мошонки или при большом яичке. Датчик с изогнутой матрицей также полезен для сравнения эхогенности яичек; однако частота обычно ниже при использовании зонда с изогнутой маткой, что приводит к снижению разрешения по осевой линии. Цветовая и спектральная допплерография являются важными элементами ультразвукового исследования мошонки, поскольку они обеспечивают документирование кровотока в яичках и результатов паратестикулярной диагностики. Следует использовать максимально возможную доплеровскую частоту, обычно в диапазоне 5-10 МГц, обеспечивающую наилучшее осевое разрешение и определение кровотока [1].

Обзор обследования

Рекомендации Американского института ультразвука в медицине (AIUM) рекомендуют проводить УЗИ мошонки по крайней мере в двух плоскостях: продольной и поперечной. При продольном виде изображение должно быть ориентировано так, чтобы верхний полюс яичка был слева, а нижний полюс — справа на экране монитора (рис. 6.5). В поперечной плоскости стандартное расположение правого яичка пациента должно быть с правой стороны экрана. Таким образом, для правого яичка латеральная сторона расположена в левой части экрана, а медиальная сторона — справа. И наоборот, для левого яичка латеральная сторона должна быть справа, а медиальная сторона слева (рис. 6.6).

Рис. 6.5

Схематический вид продольного ультразвукового исследования мошонки

Рис. 6.6

Схематическое изображение поперечного УЗИ мошонки на экране УЗИ с правым яичком слева и левым семенником справа. Также показано взаимное расположение каждого придатка яичка.

Оценку содержимого мошонки следует начинать с продольного обзорного сканирования, продвигаясь от медиального к латеральному, чтобы получить общее представление о яичке и паратестикулярных структурах. Если размеры яичка превышают размеры датчика, важно задокументировать изображения верхней и нижней частей яичка, включая придаток яичка в этих областях. Поперечный обзор получается при повороте датчика на 90 °. Обзорное сканирование выполняется с использованием среднего яичка в качестве отправной точки и продолжается сначала к верхнему полюсу, затем обратно к среднему яичку перед сканированием к нижнему полюсу.

По крайней мере, одно изображение должно визуализировать оба яичка, чтобы задокументировать наличие двух яичек и их относительную эхогенность (рис. 6.7) [2]. Измерения ширины и высоты яичка проводятся и документируются в середине яичка. Также следует произвести измерение длинной оси в середине яичка и рассчитать объем яичка (рис. 6.8). Если используемое оборудование имеет возможность разделения экрана, можно легко получить сравнительный анализ эхогенности и задокументировать его.

Рис. 6.7

Изображение обоих яичек в шкале серого цвета сбоку на одном изображении. Это изображение важно для подтверждения наличия двух яичек.

Рис. 6.8

Ультразвуковое исследование по шкале Грея в поперечной и продольной плоскостях, используемое для измерения объема яичек

Следует оценить все соответствующие внепестикулярные структуры , включая, но не ограничиваясь ими, придаток яичка, семенной канатик и кожу мошонки. При необходимости могут использоваться методы, улучшающие визуализацию, такие как маневр Вальсальвы или вертикальное положение.

Цветовая и спектральная допплерография

Цветовую и спектральную допплерографию следует рассматривать как неотъемлемую часть УЗИ мошонки. Многие воспалительные, неопластические и доброкачественные состояния имеют характерные картины течения, которые могут помочь в диагностике. Для оценки симметрии кровотока необходимо включить по крайней мере одно параллельное изображение, содержащее оба яичка с идентичными доплеровскими настройками. Если кровоток невозможно визуализировать с помощью цветного допплера (рис. 6.9a), силовой допплер может повысить чувствительность для определения кровотока (рис. 6.9b) [1].

Рис. 6.9

(a) Цветное допплерографическое исследование, демонстрирующее кровоток в яичках. (b) Ультразвуковое исследование с усиленной допплерографией, демонстрирующее кровоток в яичках. Обратите внимание на отсутствие направленности при силовой допплерографии

Документация

Письменный отчет и архивные изображения отражают качество обследования. Старая поговорка “Если это не задокументировано, значит, это не было сделано” должна служить руководством для сонографа при составлении отчета о качестве. Статические изображения, полученные во время развивающегося ультразвукового исследования, должны отражать впечатление сонографиста о результатах. При наличии электронного хранилища и возможности оборудования можно и нужно получить видеоклипы, демонстрирующие важные результаты и снимки обследования. Качественный отчет может помочь в постановке диагноза и, следовательно, отвечает наилучшим интересам наших пациентов.

Все измерения и анатомические находки, полученные в ходе обследования, должны быть задокументированы. К отчету должны быть приложены изображения. Важно указать идентификационную информацию пациента, дату обследования и показания к проведению обследования. Используемый датчик и его частота также должны быть задокументированы. Область интереса должна быть четко обозначена. Ориентация и измерения должны быть обозначены вместе с соответствующей анатомией и любыми аномалиями. Для надлежащей документации не требуется минимального количества изображений. Рекомендуется предоставлять изображения, на которых изображены проводимые измерения и описываемая патология. Врач, проводивший обследование, должен подписать отчет.

Показания

Существует множество специфических показаний к проведению УЗИ мошонки (таблица 6.1 ). УЗИ мошонки часто проводится, когда физикальное обследование безрезультатно или его трудно завершить (или и то, и другое) из-за дискомфорта пациента или неспособности обследующего точно идентифицировать структуры мошонки при пальпации. В этих случаях ультразвуковое исследование мошонки является неотъемлемой частью физического обследования мужских гениталий. В других ситуациях ультразвуковое исследование имеет важное значение для диагностики и лечения и хорошо подтверждается в литературе. Однако решение о том, проводить ультразвуковое исследование или нет, принимается по собственному усмотрению и без четко определенного подхода, основанного на фактических данных [3, 4].

Таблица 6.1

Показания к проведению УЗИ мошонки

1. Оценка массы мошонки

(a) Болезненное увеличение

• Эпидидимит / орхит

• Абсцесс яичка

• Кручение

(b) Безболезненное увеличение

• Опухоль яичка

• Гидроцеле

• Варикоцеле

• Сперматоцеле / киста придатка яичка

• Грыжа мошонки

• Киста

2. Оценка травмы мошонки

(a) Разрыв яичка

(b) Гематоцеле

3. Оценка и ведение

(а) Выявление скрытых первичных опухолей у пациентов с метастатическими опухолями зародышевых клеток

(b) Наблюдение за пациентами с предшествующими первичными новообразованиями яичек, лейкемией или лимфомой

(c) Оценка отклонений, отмеченных при других методах визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ и т.д.)

(d) Оценка интерсексуальных состояний

4. Исследование пустого / аномального мошоночного мешка

(a) Неопущенное яичко

(b) Утолщенная кожа мошонки

5. Оценка мужского бесплодия и связанные с ним проблемы

(a) Варикоцеле

(b) Внутрипестикулярная микроциркуляция

(c) Атрофия яичка

(d) Микролитиаз

(e) Ухудшенное качество спермы

(f) Азооспермия

(g) Антиспермальные антитела

6. Послеоперационное наблюдение

(a) Варикоцеле

(b) Биопсия яичка

(c) Гидроцелэктомия

(d) Пациенты с неопределенными образованиями в мошонке

Нормальная анатомия яичка и околопестикулярных структур

Мошонка

Нормальная толщина стенки мошонки колеблется от 2 до 8 мм. Стенка мошонки содержит следующие структуры: морщинистую кожу, поверхностную фасцию, дартовую мышцу, наружную семенную фасцию, кремастерную фасцию и внутреннюю семенную фасцию. Мошонка разделена на правый и левый гемискротальные отделы перегородкой, называемой срединным шрамом. По мере того, как яичко опускается внутриутробно из брюшной полости, оно охватывает каждый слой мошоночного отделения. Наружная семенная фасция происходит от наружной косой фасции и прикрепляется к наружному паховому кольцу. Кремастерическая фасция и мышца происходят от внутренней косой мышцы. Каждое яичко окружено влагалищной оболочкой, происходящей из брюшины, которая состоит из париетального и висцерального слоев. Эти слои обычно разделены 2-3 мл жидкости соломенного цвета, которую часто называют физиологическим гидроцеле. При ультразвуковом исследовании эта жидкость видна в виде тонкого ободка без эха вокруг головки придатка яичка [5] (рис. 6.10). Париетальный и висцеральный слои соединяются на заднебоковой стороне яичек, где оболочка прикрепляется к стенке мошонки [6].

Рис. 6.10

Серая шкала УЗИ , показывающая физиологическое гидроцеле (стрелка)

Яичко

Размер и форма яичек меняются с возрастом под влиянием гонадотропных гормонов объем яичек постепенно увеличивается от рождения до 5-месячного возраста из-за пика уровня гонадотропных гормонов [7, 8]. После 5-месячного возраста объем яичек неуклонно уменьшается и достигает своего минимального объема примерно в 9-месячном возрасте и остается примерно того же размера до наступления половой зрелости [9]. У новорожденных яичко круглое и постепенно приобретает яйцевидную форму по мере роста. Эхогенность яичка увеличивается в период полового созревания из-за развития элементов зародышевых клеток [10]. Яичко взрослого человека представляет собой гладкую яйцевидную железу, примерно 4-5 см в длину, 3 см в ширину, 2-3 см в передне–заднем измерении и обычно имеет от 20 до 30 мл в объеме .

Яичко обладает средней однородной эхогенностью. Плотная фиброзная капсула — белочная оболочка — обволакивает яичко, что видно в виде тонкой эхогенной линии на УЗИ. В каждом яичке примерно 200-300 конусообразных долек, каждая из которых содержит по крайней мере один семенной канальец [11] (рис. 6.11). Дольки разделены волокнистыми перегородками из белочной оболочки, которые простираются от средостения яичка внутрь до паренхимы яичка [12]. Дольки яичек иногда выявляются на УЗИ в виде линий, отходящих от средостения яичка (рис. 6.12). Семенные канальцы, содержащиеся внутри долек, открываются в расширенные пространства, называемые сетчаткой яичка в средостении. Семенные канальцы представляют собой длинные V-образные канальцы, оба конца которых обычно заканчиваются в яичке. Нижнее яичко соединено с головкой (caput или globus major) придатка яичка примерно 8-12 выводными протоками. Нормальное сетчатое яичко сонографически проявляется у 18 % пациентов в виде гипоэхогенной области с поперечно-полосатой конфигурацией, прилегающей к яичкам средостения [13]. Яички средостения на ультразвуковом исследовании выглядят как линейная бессосудистая эхогенная полоса [14] (рис. 6.13).

Рис. 6.11

Схематический поперечный разрез яичка

Рис. 6.12

УЗИ нормального яичка по шкале серого, демонстрирующее доли яичка, разделенные фиброзными перегородками (стрелки)

Рис. 6.13

Средостение яичко отображается в виде бессосудистой эхогенной линии (стрелка)

Придаток яичка

Придаток яичка у взрослого человека имеет длину 6-7 см и состоит из трех частей: головки (caput) диаметром 10-12 мм, тела (corpus) диаметром 2-4 мм и хвоста (cauda) диаметром около 2-5 мм. В нормальном придатке яичка головку обычно определяют кзади от верхнего полюса яичка. Головка придатка яичка имеет треугольную форму, часто имеет ту же эхогенность, что и яичко (рис. 6.14). Однако оно может быть неоднородным с гипер- или гипоэхогенными участками. Меньшее тело придатка яичка можно рассматривать как гипоэхогенную структуру, содержащую множественные эхогенные линейные структуры, представляющие свернутый канальец придатка яичка и расположенные кзади вдоль длинной оси яичка (рис. 6.15).

Рис. 6.14

Головка придатка яичка имеет треугольную форму (E) и обычно изоэхогенная или слегка гипоэхогенная по сравнению с яичком

Рис. 6.15

Изображение в серой шкале расширенного придатка яичка у мужчины, подвергшегося вазэктомии

Анатомия сосудов

Семенной канатик обычно виден выше заднемедиальной части яичка и содержит семявыносящий проток, тестикулярные и кремастерные и выводящие артерии, лозовидное сплетение вен, генитальную ветвь генитального бедренного нерва, тестикулярное сплетение симпатического ствола и лимфатические сосуды [12]. Кровоснабжение структур мошонки осуществляется из трех основных артерий: тестикулярной, семявыносящей и кремастерной артерий (рис. 6.16). Яичковая артерия, яичко или гонадная артерия, которая выходит из аорты и проходит через мошонку вместе с семенным канатиком, является основным источником питания яичка. Семявыносящая артерия, которая вытекает из верхней пузырной артерии и снабжает семявыносящий проток и придаток яичка. Кремастерная артерия, ответвление нижней эпигастральной артерии, которая снабжает кожу мошонки и покровы семенного канатика. Когда яичковая артерия приближается к заднебоковой части яичка, она разделяется. Ветви проходят через белочную оболочку и проходят в слое, называемом сосудистой оболочкой. Капсульные артерии проходят периферически в сосудистой оболочке, снабжая центростремительные артерии, которые направляются к средостению и далее разделяются на возвратные ветви, отходящие от средостения [14]. Вены, дренирующие яичко и придаток яичка, сходятся, образуя лозовидное сплетение в средостении на верхнем полюсе яичка. Лозовидное сплетение в первую очередь дренируется яичковыми и наружными срамными венами [15]. Яичковая вена слева впадает в почечную вену, а яичковая вена справа — непосредственно в нижнюю полую вену [16].

Рис. 6.16

Кровоснабжение яичка . Яичко снабжается кровью из трех источников. (1) Артерия яичка, которая вытекает из аорты. (2) Почковыводящая артерия, которая начинается от верхней пузырной артерии. (3) Кремастерная артерия, ответвление нижней эпигастральной артерии

Ультразвуковое исследование с цветным отображением кровотока обеспечивает визуализацию внутрипестикулярного, придаткового и паратестикулярного кровотока. В нормальных условиях цветные изображения кровотока показывают эквивалентную васкулярность двустороннего яичка. Когда васкулярность плохо визуализируется, силовая допплерография повышает чувствительность определения. Спектральная допплерография используется для расчета индекса резистивности (RI) внутрипестикулярных артерий. Было обнаружено, что RI внутрипестикулярных артерий коррелирует с функцией яичек.

Эмбриология, имеющая отношение к ультразвуковой визуализации мошонки

Базовое понимание эмбриологического развития мужских половых желез и структур придатков помогает интерпретировать многие аномалии, обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании мошонки. В этом разделе представлена эмбриология, имеющая отношение к ультразвуковой оценке мошонки. Доступно множество превосходных учебников, в которых представлены известные элементы развития мужской мочеполовой системы, если читатель пожелает получить более полный трактат по этому предмету [17–20].

Ранняя Анатомия развития гонад

У 3-недельного эмбриона (рис. 6.17) первичные зародышевые клетки, берущие начало в стенке желточного мешка вблизи места прикрепления аллантоиса, мигрируют вдоль стенки задней кишки и через дорсальную брыжейку в урогенитальный гребень. Урогенитальный гребень представляет собой выступ промежуточной мезодермы, который вдавливает целомическую полость (предшественницу брюшной полости) с каждой стороны брыжейки. Предшественники почек, гонады и проксимальные отделы репродуктивных путей развиваются из урогенитального гребня. Одностороннее отсутствие мужских половых протоков или гонад и половых протоков связано с ипсилатеральным отсутствием почки в 20-85 % случаев [21]. Поэтому разумно оценить забрюшинное пространство на наличие почки у пациентки, у которой при ультразвуковом исследовании отсутствуют односторонние половые протоки.

Рис. 6.17

Первичные зародышевые клетки в их расположении в желточном мешке, когда они начинают свою миграцию (a). Первичные зародышевые клетки, мигрирующие через брыжейку в генитальную часть урогенитального гребня, выпячивающегося в целомическую полость (b)

У 5-недельного эмбриона (рис. 6.18) две ранние системы органов выделения (пронефрос и мезонефрос ) начинают регрессировать. Мезонефрос представляет собой латеральную часть урогенитального гребня и состоит из мезонефрических канальцев, которые взаимодействуют с клубочковидными сосудами, отходящими от аорты на одном конце и впадающими в мезонефрический проток на другом конце. Регрессия начинается с краниальных сторон и продолжается к каудальному концу, где проток соединяется с клоакой (и там, где в конечном итоге клоака разойдется в урогенитальный синус). Зародыш мочеточника (также называемый дивертикулом метанефрии) развивается как дорсальный зародыш мезонефрического протока вблизи его введения в клоаку. Метанефрос (предшественник взрослой почки) образуется в результате взаимодействия дивертикула метанефрии и области клеток в промежуточной мезодерме, известной как метанефрическая клеточная масса.

Рис. 6.18

Развитие ранней выделительной системы. Регрессия пронефроса (a) и мезонефроса (b) с развитием метанефрической системы

Через 7 недель (рис. 6.19) половые протоки эмбриона остаются лишенными фенотипических проявлений половой дифференцировки. Существуют две примерно параллельные пары половых протоков: в дополнение к мезонефрическим (вольфиевым) протокам существуют парамезонефрические (мюллеровы) протоки, которые расположены более латерально. Вдоль медиальной части урогенитального гребня тяжи целомического эпителия, называемые половыми тяжами, инвагинировали в гребень и содержат первичные зародышевые клетки. Эта часть урогенитального гребня становится гонадным гребнем, и самые поверхностные части половых канатиков регрессируют, полностью отделяя половые канатики от остальной части целомического эпителия.

Рис. 6.19

Репродуктивные протоки и их связь с развивающимися гонадами после встраивания дистальных мезонефрических протоков в урогенитальный синус

Именно наличие гена Y-хромосомы, называемого геном области Y, определяющей пол (SRY ), приводит к развитию яичек и инициации фенотипической половой дифференцировки. Яичко формируется в гребне гонады, и клетки Сертоли дифференцируются от клеток в эпителиальных половых связках. К 8 неделе развивающееся яичко плода вырабатывает по крайней мере два гормона. Первый из них упоминается как вещество или фактор, ингибирующий действие мюллера (MIS, MIF), а в других сообщениях — как антимюллеровский гормон (AMH). Он вырабатывается клетками Сертоли плода и подавляет развитие парамезонефрического протока (который в отсутствие этого подавления перерос бы в верхние отделы женских репродуктивных путей). Другой, тестостерон, стимулирует развитие мезонефрических протоков в компоненты мужских половых путей. Рудиментарные остатки участков этих протоков (рис. 6.20) часто можно визуализировать сонографически.

Рис. 6.20

Схема, показывающая наиболее частое расположение придатков яичка и придатка яичка, а также других рудиментарных остатков мезонефрических и парамезонефрических протоков в мужских гениталиях

Остатки большинства краниальных частей регрессировавших парамезонефрических протоков могут сохраняться и после эмбриологического периода в виде придатка яичка и демонстрироваться на УЗИ (рис. 6.21). Большинство хвостовых остатков парамезонефрических протоков образуют структуры средней линии и часто обнаруживаются в предстательной железе, которая происходит из эмбрионального урогенитального синуса. Мочеиспускательный канал предстательной железы имеет такую структуру и при увеличении может быть продемонстрирован на УЗИ. Кроме того, также могут быть продемонстрированы кисты средней линии, происходящие из остатков парамезонефрических протоков. Также было обнаружено, что эти остатки парамезонефрии по средней линии закупоривают семявыносящие протоки и приводят к расширению семенных пузырьков (переднезаднее расстояние превышает 15 мм).

Рис. 6.21

Ультразвуковое исследование придатка яичка

Самые глубокие аспекты половых путей сходятся к тому, что станет средостением яичка. Мезенхима между каждым из тяжей дает начало интерстициальным клеткам Лейдига и перегородкам яичка, которые отходят от средостения яичка. Половые канатики развиваются в канальцы, состоящие из зародышевых клеток и клеток Сертоли, а внутренние концы этих трубочек называются прямыми канальцами. Гребень гонады на протяжении всего своего развития медленно отделяется от мезонефра. Мезонефрические структуры развиваются под паракринным влиянием тестостерона, вырабатываемого в соседнем яичке. Мезонефрические канальцы, прилегающие к яичку, развиваются в эфферентные протоки и встречаются с прямыми канальцами у задней стенки яичка. Мезонефрические протоки развиваются в придатки яичек, семявыносящие сосуды и семявыносящие протоки. Семенные пузырьки развиваются в виде дивертикула этой трубки. Остаточные структуры мезонефрии могут сохраняться в виде рудиментарных остатков мезонефрических протоков. Канальцы, расположенные краниальнее канальцев, которые становятся выводными протоками яичка, могут выступать из придатка яичка в виде полиповидного рудимента, называемого придатком яичка (рис. 6.22). Кроме того, остатки мезонефрических канальцев могут сохраняться и проксимальнее канальцев, дренирующих яичко. Этот остаток известен как парадидимис (он же орган Хиральдеса), небольшое скопление извитых канальцев, выстланных мерцательным эпителием, которые можно найти в любом месте придатка яичка или семявыносящего протока.

Рис. 6.22

Ультразвуковое изображение головки придатка яичка с прилегающим придатком яичка яичка

Перекрут придатка яичка, придатка яичка и парадидимиса используется в дифференциальной диагностике острой мошонки . Во время УЗИ мошонки можно визуализировать придаток яичка, придаток яичка и эктазию сетчатых канальцев, и следует иметь в виду их характерный внешний вид, чтобы избежать путаницы этих структур с тестикулярными и внепестикулярными образованиями.

Опущение яичек

Процесс опускания яичек начинается на 7 или 8 неделе развития. В это время положение гонад в задней части брюшной стенки у обоих полов одинаковое. У мужчин семенник плода начинает вырабатывать MIS из клеток Сертоли. Кроме того, андрогены и инсулиноподобный гормон 3 (INSL3) вырабатываются из клеток Лейдига [22]. Эти гормоны работают согласованно, контролируя опускание яичка, которое удерживается подвесной связкой на верхнем полюсе, а на нижнем полюсе — мочеполово-паховой связкой, или “губчатой связкой”.

На начальном этапе опущения краниальная удерживающая связка прогрессирует, а губчатая кость утолщается, что позволяет удерживать яичко вблизи паховой области по мере увеличения живота. Паховый канал формируется по мере развития мышц брюшной стенки вокруг утолщенной губчатой впадины.

Следующая фаза опущения наступает через несколько недель. Примерно на 20-25 неделе происходит выпячивание перитонеальной оболочки, которая известна как влагалищный отросток, перемещающийся вместе с яичком к его окончательному положению в мошонке. Влагалищный отросток поддерживает связь как с хвостиком придатка яичка, так и с нижним полюсом яичка. Примерно на 25 неделе яичко и прикрепленный к нему влагалищный отросток начинают проходить через паховый канал вместе с фасциальными покровами брюшной стенки (рис. 6.23). Влагалищный отросток продолжается брюшиной и влагалищной оболочкой яичка. Между 25 и 30 неделями яичко быстро опускается через паховый канал, а затем более медленно через лобок в мошонку. Фасциальные покрытия брюшной стенки, которые перемещаются вместе с яичком во время его опускания, становятся слоями, покрывающими семенной канатик и яичко. Этот процесс обычно завершается к 35 неделям беременности и за ним следует облитерация проксимальной части влагалищного отростка для закрытия соединения между мошонкой и брюшиной. Закрытие может произойти во время внутриутробного развития или в раннем младенчестве. Губчатая кость не прикрепляется к мошонке до завершения опускания [23–25].

Рис. 6.23

Фазы опущения яичка . Примерно на 25 неделе яичко и прикрепленный к нему влагалищный отросток начинают проходить через паховый канал вместе с фасциальными покровами брюшной стенки.

Эмбриология опущения яичка становится важной для сонографиста при оценке неопущенного или непальпируемого яичка. Большинство неопущенных яичек обнаруживается в паховом канале, доступном для диагностического ультразвука [26–29]. Ультразвуковое исследование паховой области необходимо, когда при обычном УЗИ мошонки не обнаруживается яичко.

Развитие мошонки

Эмбриональной предшественницей мошонки являются губно-скротальные складки. Эти структуры возникают по мере развития и дифференцировки эмбриональной клоаки. Клоака представляет собой камеру, разделяемую аллантоисом (который проходит кпереди от клоаки до пуповины) и задней кишкой (рис. 6.18а). Клоакальная мембрана образует вентральную стенку камеры и расположена на каудальном конце развивающейся задней кишки в виде двухслойного соединения эктодермы и энтодермы, расположенных по вентральной средней линии. Перегородка развивается в результате врастания складок с боковых стенок и каудального расширения промежуточной мезенхимы от точки разветвления аллантоиса и задней кишки, что в конечном итоге разделяет клоаку на передний / вентральный урогенитальный синус и задний / дорсальный развивающийся прямой кишечник. По мере развития перегородки мезодермальная мезенхима также проникает между двумя слоями мембраны клоаки. Перегородка также разделяет мембрану на урогенитальную мембрану и анальную мембрану. Обе эти мембраны в конечном итоге разрываются, создавая непрерывность между эктодермой и урогенитальным синусом и прямой кишкой, которая сохраняется в виде мочеиспускательного канала и заднего прохода. Мезенхимальные ткани, которые образовались вокруг этих отверстий, развиваются в мышцы и кости нижней передней части живота и лобка.

Мочеиспускательный канал, предстательная железа и мочевой пузырь развиваются из урогенитального синуса . Остатки каудальных концов мезонефрических протоков внедряются в урогенитальный синус (Мюллеровский бугорок, рис. 6.19) и становятся аспектами тригона и задней части уретры. Встроенные части мезонефрических протоков включают точки ответвления метанефрических протоков, которые становятся отверстиями мочеточника. Неинкорпорированные части мезонефрических протоков в конечном итоге попадают в мочеиспускательный канал в предстательной части мочеиспускательного канала в качестве семявыносящих протоков, которые направляют структуры придатков яичек в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Наружные мужские половые органы неотличимы от женских до восьмой или девятой недели беременности. Они оба включают генитальные бугорки на краниолатеральных краях мембраны клоаки. Бугорки развиваются из мезодермы по мере ее инфильтрации в мембрану клоаки. Поскольку мембрана клоаки делится, отделяя свою переднюю часть от урогенитальной оболочки, бугорки сливаются по средней линии. Урогенитальные оболочки и, в конечном счете, урогенитальный синус обрамлены скоплениями инфильтрирующей мезодермы, называемой урогенитальными складками, с лабиоскротальными вздутиями, расположенными латерально с обеих сторон (рис. 6.24). Маскулинизация индифферентных наружных половых органов происходит под эндокринным влиянием тестостерона, вырабатываемого интерстициальными клетками Лейдига яичка плода [30–32]. Бугорок становится будущим фаллосом и головкой. Мошонка формируется за счет расширения губно-скротальных выпуклостей между тазовой частью и анусом. При опущении яичек и миграции губчатого бугорка в эти лабиоскротальные выпуклости во время второй фазы опущения яичек вокруг яичек и связанных с ними структур формируется мошоночный мешок. Кожа мошонки в конечном итоге станет точкой соприкосновения с датчиком ультразвукового исследования и окном, через которое можно будет исследовать клинические вопросы о содержимом мошонки.

Рис. 6.24

Развитие наружных половых органов у мужчин прогрессирует по часовой стрелке слева. Генитальный бугорок переходит в головку полового члена. На верхней правой панели показано отверстие мочеполовой пазухи в мочеполовых складках, которые находятся между опухолями мошонки

Патологические состояния и ультразвуковое исследование мошонки

Внепестикулярные находки

Гидроцеле

Гидроцеле — наиболее частая причина безболезненного отека мошонки. Гидроцеле — это скопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным слоями влагалищной оболочки. Влагалищная оболочка представляет собой выстланный мезотелием мешочек, который образуется в результате закрытия верхней части влагалищного отростка. Эта фасциальная структура обычно покрывает все яичко, за исключением заднего края. Она имеет висцеральный слой и внешний теменной слой, который выстилает внутреннюю семенную фасцию стенки мошонки. Гидроцеле может быть врожденным или приобретенным. Врожденное гидроцеле или сообщающееся гидроцеле возникает, когда открытый влагалищный отросток позволяет жидкости проходить из брюшинного пространства в мошонку [33]. Приобретенное гидроцеле может быть идиопатическим без определенной причины. Частота гидроцеле составляет около 1 % взрослых мужчин. Гидроцеле обычно неэхогенное при ультразвуковом исследовании (рис. 6.25). Они могут содержать эхогенные кристаллы холестерина. Наличие перегородок часто связано с инфекцией, травмой или метастатическим заболеванием. Гидроцеле может развиться вторично по отношению к венозной или лимфатической обструкции, вызванной инфекцией, травмой, перекрутом или опухолью. Около 10 % опухолей яичек сопровождаются гидроцеле; клинические подозрения усиливаются при новом появлении гидроцеле у мужчин в возрасте 30-40 лет [34]. УЗИ мошонки важно для исключения патологии яичек у этих пациентов. Яичко часто смещено кзади из-за гидроцеле. Массивное гидроцеле оказывает давление, которое может нарушить кровоток в яичке. Сосудистое сопротивление во внутрипестикулярных артериях повышено, и цветная допплерография может продемонстрировать увеличение калибра капсульных артерий. Показано, что аспирация жидкости и хирургическое иссечение гидроцелеального мешка восстанавливают нормальный приток крови к яичку [35].

Рис. 6.25

УЗИ с серой шкалой, показывающее гидроцеле слева (H)

Пиоцеле

Пиоцеле представляет собой скопление гнойного материала внутри влагалищной оболочки и чаще всего возникает из-за нелеченного эпидидимоорхита. Пиоцеле проявляется острой болью в мошонке и симптомами сепсиса. Пиоцеле также выглядит неоднородным на УЗИ, и может быть идентифицирован газ, вызывающий гиперэхогенные отражения и затенение [36] (рис. 6.26).

Рис. 6.26

Пиоцеле рассматривается как сложное гетерогенное скопление жидкости внутри влагалищной оболочки при ультразвуковом исследовании в серой шкале и без кровотока при допплерографическом исследовании

Грыжа мошонки

Врожденная паховая грыжа возникает из-за неспособности влагалищного отростка к облитерации, что приводит к попаданию петель кишечника, сальника или перитонеальной жидкости в мошоночный мешок [12, 37, 38]. Правые паховые грыжи встречаются чаще, поскольку правый влагалищный отросток закрывается позже. УЗИ мошонки может быть полезным для безрезультатного физического обследования. Клинически скрытую контралатеральную грыжу также можно оценить с помощью ультразвука [39]. У пациентов с грыжей мошонки обычно обнаруживается брыжеечная жировая клетчатка и / или петли кишечника, видимые выше яичка. Визуализация в режиме реального времени позволяет идентифицировать перистальтическую активность или пузырьки кишечного газа по их характерным эхогенным интерфейсам. УЗИ сальниковой грыжи покажет наличие высокоэхогенного жира [40] (рис. 6.27а, б и 6.28).

Рис. 6.27

(a) УЗИ по шкале серого цвета, показывающее высокоэхогенную жировую прослойку сальниковой грыжи. (b) Цветное допплеровское исследование, не показывающее увеличения притока крови к паховой грыже

Рис. 6.28

УЗИ по серой шкале, показывающее утолщение грыжевого мешка (W) при хронической паховой грыже (стрелки)

Гранулема Сперматозоидов

Сперматозоиды обладают высокой антигенностью, и при их выходе из семявыводящих путей возникает интенсивная воспалительная реакция [40]. Гранулемы сперматозоидов встречаются по меньшей мере у 40 % мужчин после вазэктомии [41] (рис. 6.29). Гранулемы сперматозоидов редко проявляются симптоматически. Однако у 2-3 % пациентов с вазэктомией возникают боли, связанные с гранулемами сперматозоидов, которые обычно возникают через 2-3 недели после операции [42].

Рис. 6.29

УЗИ по серой шкале, показывающее гранулему сперматозоидов (красная стрелка)

Опухоли семенного канатика

Липомы семенного канатика являются очень распространенными доброкачественными поражениями семенной карты. Они могут быть односторонними или двусторонними и часто проявляются бессимптомным уплотнением семенного канатика. УЗИ липомы демонстрирует однородную эхогенность, аналогичную подкожно-жировой клетчатке, без внутреннего цветового оттока. Эхогенность липом может варьировать, и для подтверждения диагноза может быть полезна МРТ, показывающая участки, не увеличивающиеся, насыщенные жиром [43]. Также важно отличить липому от паховой грыжи, отметив неповрежденное наружное паховое кольцо при физикальном осмотре и оценив наличие грыжи при ультразвуковом исследовании.

Рабдомиосаркома семенного канатика является злокачественным поражением у детей, а липосаркома является наиболее распространенной злокачественной опухолью, возникающей в семенном канатике у взрослых, хотя и то, и другое встречается редко. Сообщалось также о лейомиосаркомах в паратестикулярном пространстве. При ультразвуковом исследовании эти повреждения выглядят как нечетко очерченная твердая масса с неоднородной эхот структурой и повышенным сосудистым потоком при цветном допплеровском исследовании (рис. 6.30).

Рис. 6.30

Лейомиосаркома мошонки: (a) На ультразвуковом исследовании Серая чешуя выглядит как нечетко очерченная твердая масса с неоднородной эхотекстурой в околопестикулярном пространстве (M масса, T яичко). (b) Цветной допплерографический анализ показывает повышенную васкулярность при увеличении массы

Результаты эпидидимального исследования

Эпидидимоорхит

Эпидидимит является наиболее частой причиной подострой односторонней боли в мошонке у мальчиков дошкольного возраста и подростков, а также у взрослых мужчин. При физикальном осмотре придаток яичка часто можно идентифицировать как увеличенную и болезненную структуру кзади от яичка. Боль часто ослабевает при возвышении яичка над лобковым сочленением, известном как признак Прена. Среди сексуально активных мужчин моложе 35 лет эпидидимит часто является результатом инфекций, передающихся половым путем, особенно Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. У пожилых мужчин бактериальный эпидидимит может быть результатом ретроградного проникновения бактерий из сосудов, и поэтому наиболее распространенными микроорганизмами являются патогены мочевыводящих путей: Escherichia coli и Proteus mirabilis. К редким инфекционным заболеваниям относятся бруцеллез, туберкулез, криптококк, сифилис и свинка. Эпидидимит у мальчиков препубертатного возраста обычно протекает доброкачественно, и у этих мальчиков обычно обнаруживаются положительные титры энтеровирусов, аденовирусов и M. pneumonia. Редкие неинфекционные причины включают саркоидоз и амиодарон. Тупая травма, а также гиперемия после вазэктомии являются потенциальной причиной воспаления придатка яичка [44, 45].

У пациентов с острым эпидидимитом придаток яичка увеличен с повышенной сосудистостью. Эпидидимит может привести к очаговому или глобальному увеличению и утолщению придатка яичка. УЗИ по шкале серого демонстрирует гипоэхогенное или гетерогенно увеличенное придатки яичка (рис. 6.31). Цветовая допплерография показывает повышенную сосудистость с высоким кровотоком и низким сопротивлением (рис. 6.32). Часто наблюдается реактивное гидроцеле. Осложнения эпидидимита включают распространение инфекции на яичко, приводящее к эпидидимоорхиту, образованию абсцесса яичка и инфаркту яичка из-за обструкции венозного оттока, что может привести к атрофии яичка. Пациенты с хроническим эпидидимитом часто жалуются на постоянную боль. У этих мужчин ультразвуковое исследование выявляет увеличенный придаток яичка с повышенной эхогенностью и возможные участки кальцификации (рис. 6.33).

Рис. 6.31

Эпидидимоорхит : изображение в серой шкале демонстрирует увеличенный и неоднородный придаток яичка

Рис. 6.32

Эпидидимоорхит : Ультразвуковая допплерография с усилением, показывающая повышенную сосудистость придатка яичка и яичка

Рис. 6.33

Хронический эпидидимит : Ультразвуковое исследование с серой шкалой, показывающее повышение эхогенности и микрокальцификации в верхней части придатка яичка (стрелки)

Перекрут придатка яичка и придатка яичка

Перекрут придатка яичка важно отличать от перекрута семенного канатика (перекрута яичек), поскольку это состояние самоограничивается и не угрожает жизнеспособности яичек. Клинически кремастерный рефлекс сохраняется и часто обнаруживается пальпируемый узелок с синеватым оттенком (синяя точка) [46]. УЗИ показывает гиперэхогенное образование с центральной гипоэхогенной областью, прилегающей к яичку или придатку яичка. Другие сопутствующие находки включают отек стенки мошонки и увеличение придатка яичка. Кровоток в перитестикулярных структурах может быть увеличен. Допплерография полезна, поскольку кровоток в яичке нормальный при перекруте придатка яичка.

Доброкачественные Поражения придатка яичка

Киста придатка яичка — это безболезненная кистозная структура, которая при больших размерах смещает яичко книзу. Кисты придатка яичка встречаются до 40 % мужчин и содержат лимфатическую жидкость. Обычно они тонкостенные и четко очерченные, обычно с сильным усилением звука сзади и без внутреннего эха. У этих мужчин часто обнаруживаются множественные кисты, расположенные по всей длине придатка яичка.

Сперматоцеле — это доброкачественные кистозные поражения, которые содержат сперматозоиды, лимфоциты и остатки. Сперматоцеле образуется в результате закупорки выводных протоков и обычно располагается в головке придатка яичка. Ультразвуковое исследование не позволяет отличить кисты придатка яичка от сперматоцеле, но при сперматоцеле часто имеются перегородки (рис. 6.34).

Рис. 6.34

УЗИ серой шкалы, показывающее множественные безэховые кисты придатка яичка

Аденоматоидные опухоли являются наиболее распространенными опухолями околопестикулярных тканей, на их долю приходится 30 % этих поражений и до 77 % доброкачественных опухолей, возникающих в придатке яичка. Чаще всего они выявляются у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Было высказано предположение, что они происходят из эндотелия сосудов, мезонефроса или мюллерова эпителия, хотя в большинстве последних сообщений считается, что они мезотелиального происхождения [47]. Они представляют собой круглые, твердые, гладкие, дискретные образования размером 0,5–5 см в диаметре, которые обычно протекают бессимптомно и медленно растут. Ультразвуковое исследование может подтвердить внепестикулярную природу этих образований. УЗИ аденоматоидных опухолей выявляет изоэхогенную массу с повышенной сосудистостью (рис. 6.35).

Рис. 6.35

Аденоматоидная опухоль, видимая на изображении в серой шкале как изоэхогенная паратестикулярная масса

Папиллярная цистаденома — редкая доброкачественная опухоль эпителиального происхождения, которая, как полагают, возникает из выводных протоков головки придатка яичка [48]. Папиллярная цистаденома клинически проявляется в виде плотного, нетяжелого, пальпируемого образования в придатке яичка. Две трети папиллярных цистаденом возникают у пациентов с синдромом фон Гиппеля-Линдау (VHL) и часто являются двусторонними [49]. Одностороннее предлежание наблюдается очень редко, в единичных случаях. Сонографически небольшая папиллярная цистаденома обычно солидная и эхогенная, но при большой может казаться сосудистой и кистозной [49].

Лейомиомы представляют собой доброкачественные солидные опухоли придатка яичка. Эти поражения чаще всего наблюдаются у мужчин старше 50 лет. Внешний вид при ультразвуковом исследовании представляет собой четко очерченную твердую массу с неоднородной эхоконструкцией, расположенную в паратестикулярном пространстве отдельно от придатка яичка [50].

Злокачественные поражения придатка яичка

Злокачественные опухоли, возникающие в придатке яичка, встречаются очень редко, при этом точная частота злокачественных опухолей придатка яичка неизвестна из-за небольшого числа зарегистрированных случаев. Саркома придатка яичка составляет более половины зарегистрированных злокачественных новообразований придатка яичка [51]. В отдельных случаях сообщалось о фибросаркоме придатка яичка. Доулинг и др. сообщалось о фибросаркоме у 60-летнего мужчины, локализованной в придатке яичка, при окончательной патологии [52]. Лейомиосаркома придатка яичка на УЗИ проявляется в виде большого гипоэхогенного образования (рис. 6.36). Светлоклеточный рак придатка яичка встречается очень редко и о нем сообщалось в отдельных случаях [53]. Результаты УЗИ могут включать большие кисты, некроз и инвазивные края.

Рис. 6.36

Лейомиосаркома придатка яичка. УЗИ с серой шкалой, показывающее большую гипоэхогенную массу в придатке яичка при нормальном яичке

Поражения стенок Мошонки

Данные Об инфекциях мошонки

Пациенты с сахарным диабетом или ослабленным иммунитетом более восприимчивы к инфекции и флегмоне или абсцессу стенки мошонки. Ультразвуковое исследование демонстрирует утолщение подкожной клетчатки и неоднородность с усиленным кровотоком при цветном допплерографическом исследовании. Абсцесс стенки мошонки проявляется на УЗИ как четко очерченное гипоэхогенное поражение стенки мошонки и отсутствие доплеровского кровотока внутри очага поражения [5].

Гангрена Фурнье — это полимикробный быстро прогрессирующий некротизирующий фасциит, который обычно поражает промежность и области гениталий. Гангрена Фурнье — неотложное урологическое заболевание со смертностью до 50 % [54, 55]. Компьютерная томография остается предпочтительным методом визуализации [56]. Однако ультразвуковое исследование может дать ценные подсказки во время первичного осмотра. Ультразвуковое исследование показывает заметное утолщение кожи мошонки с множественными гиперэхогенными очагами, связанными с затенением, что согласуется с наличием подкожного газа, патогномоничного для гангрены Фурнье [57].

Доброкачественные поражения Мошонки

Эпидермоидные кисты стенки мошонки

Эпидермоидные кисты или кисты эпидермальных включений являются наиболее распространенными кожными кистами стенки мошонки. Эпидермоидные кисты возникают в результате пролиферации клеток эпидермиса в ограниченном пространстве дермы в нижней части волосяного фолликула [58]. Эпидермоидные кисты могут инфицироваться и образовывать абсцесс стенки мошонки.

) Пурпура Хеноха–Шенлейна (HSP) — системный васкулит неизвестного происхождения. Оно характеризуется пальпируемой кожной сыпью, болью в животе и полиартралгией. Сообщалось, что при HSP наблюдается отек стенки мошонки и экхимоз до 38 % случаев [59].

Фиброзные псевдоопухоли мошонки встречаются редко и считаются реактивными доброкачественными поражениями. Сонографический вид фиброзной псевдоопухоли мошонки варьируется в зависимости от компонентов фиброзной ткани, присутствия или отсутствия кальцификации и вовлеченной структуры мошонки [60]. Псевдоопухоль мошонки является доброкачественным заболеванием, и местное иссечение образования является методом выбора; однако предоперационный диагноз редко ставится из-за неспецифических клинических и сонографических результатов [61].

Острый идиопатический отек мошонки (AISE) является самоограничивающимся заболеванием неизвестного происхождения. Оно проявляется односторонним или двусторонним отеком мошонки без боли и связано с односторонней или двусторонней паховой лимфаденопатией. Считается, что это вариант ангионевротического отека, часто связанный с эозинофилией. Результаты физического обследования включают отек кожи мошонки и эритему, которая распространяется на паховую и перианальную области. AISE — это диагноз исключения. Характерные результаты УЗИ для AISE включают отек стенки мошонки с гиперваскуляризацией и способностью к сжатию с увеличением паховых лимфатических узлов и нормальными яичками и придатком яичка (рис. 6.37) [62, 63].

Рис. 6.37

УЗИ по шкале Серого, показывающее диффузное утолщение стенки мошонки у пациента с отеком стенки мошонки

Другие невоспалительные причины отека стенки мошонки, включая застойную сердечную недостаточность, почечную недостаточность, анасарку, печеночную недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром и плохое питание. Стенка мошонки кажется утолщенной при хронической венозной или лимфатической обструкции, вторичной по отношению к филяриатозу, облучению, травме или хирургическому вмешательству. УЗИ демонстрирует толщину стенки мошонки со слоями чередующейся гипо- и гиперэхогенности [64, 65].

Злокачественные поражения Мошонки

Плоскоклеточный рак (SCC ) мошонки — редкое новообразование. SCC связан с профессиональным воздействием на предприятиях химической или нефтяной промышленности, радиацией, у трубочистов, вирусом папилломы человека, хроническими рубцами и иммунными заболеваниями, такими как псориаз [66]. Литература, касающаяся SCC мошонки, ограничена. Ультразвуковая оценка этих поражений четко не определена.

Патология яичек

Незлокачественные аномалии яичка

Перекрут семенного канатика или перекрут яичек

УЗИ часто используется для обследования мальчиков и подростков с острой болью в мошонке, когда уролог обеспокоен перекрутом яичка. Перекрут яичка может быть классифицирован как экстравагинальный или интравагинальный. Экстравагинальная форма перекрута встречается исключительно у новорожденных. Интравагинальный перекрут встречается чаще и обусловлен деформацией в виде колокольчика, при которой влагалищная оболочка находится ненормально высоко в семенном канатике и полностью окружает яичко, оставляя яичку возможность свободно вращаться внутри влагалищной оболочки. Деформация в большинстве случаев двусторонняя. Интравагинальный перекрут яичка чаще всего встречается у мальчиков-подростков, причем две трети случаев приходится на возраст от 12 до 18 лет. Интравагинальный перекрут может возникнуть в яичках, которые втянуты или опущены не полностью. Тупая травма, внезапный сильный поворот тела или внезапная физическая нагрузка также предрасполагают к перекруту яичек.

Ультразвук очень эффективен для дифференциации перекрута яичек от других причин острой боли в мошонке. Степень перекрута яичка может варьироваться от 180 ° до 720 °, но считается, что полная закупорка кровотока наступает после перекрута на 450 ° [12]. Иногда возникает транзиторный или прерывистый перекрут со спонтанным разрешением. Венозный застой или окклюзия прогрессирует до артериальной окклюзии, ишемии яичек и инфаркта. Коллатеральный кровоток обычно недостаточен для обеспечения жизнеспособности яичка, если закупорена яичковая артерия. Вероятность спасения яичка составляет 90 %, если ишемия присутствует менее 6 часов, которая снижается до 50 % через 12 часов и 10 % через 24 часа [67]. Хотя предполагается, что необратимое повреждение яичек произошло через 4 часа после перекрута, только у 50 % мужчин, которым вывихнули яичко менее чем через 4 часа после появления симптомов, было отмечено нормальное качество спермы [68].

При ультразвуковом исследовании по шкале серого пораженное яичко обычно выглядит гипоэхогенным (рис. 6.38a), а цветное допплеровское исследование кровотока показывает снижение кровотока в пораженном яичке или его отсутствие (рис. 6.38b). Размер яичек может варьироваться от увеличенного до уменьшенного по сравнению с аналогичным размером, зависит от продолжительности перекрута. Сонографист всегда должен сравнивать пораженное яичко с контралатеральной стороной, используя продольный, поперечный и коронарный виды. Когда сонографист пытается выровнять датчик параллельно потоку, апикальный вид может быть особенно информативным. У пациентов с острым перекрутом придатка яичка может казаться гипоэхогенным и увеличенным, что похоже на эпидидимит. При перекруте яичек УЗИ также может показать, что семенной канатик непосредственно краниально к яичку и придатку яичка перекручен, что придает ему характерный вид «торсионного узла» или «водоворота» (рис. 6.39а, б).

Рис. 6.38

(a) Перекрут правого яичка с нормальным левым яичком для сравнения. Эхогенность перекрученного яичка на УЗИ по шкале серого снижена по сравнению с контралатеральным здоровым яичком. (b) Цветная допплерография показывает отсутствие кровотока в левом яичке с перекрутом яичка и нормальный кровоток в здоровом правом яичке

Рис. 6.39

(a, b) Семенной канатик, расположенный непосредственно краниальнее яичка и придатка яичка, перекручен, что придает ему характерный вид «торсионного узла» или «водоворота» на УЗИ серой шкалы

Острая односторонняя боль в мошонке может быть неэмпирической этиологии из-за эпидидимита или перекрута яичка или придатка яичка. Уолдерт и др. ретроспективно проанализированы истории болезни 298 мальчиков, у которых диагностировали острую мошонку и которым было проведено цветное допплеровское ультразвуковое исследование с последующей поисковой операцией, независимо от результатов сонографии. У двадцати процентов был диагностирован перекрут яичка, у 56 % — перекрут придатка, у 8 % — эпидидимит и у 11 % диагноз не был установлен. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность цветной допплерографии при перекруте яичек составили 96,8 %, 97,9 %, 92,1 % и 99,1 % соответственно. У двух мальчиков в этом исследовании, которым был ошибочно поставлен диагноз эпидидимоорхит, у обоих было обнаружено перекручивание на 90 ° и отсутствие венозного оттока, но с остаточным артериальным кровотоком [69].

Несмотря на выводы о высокой чувствительности и специфичности цветной допплерографии, мы считаем, что перекрут остается клиническим диагнозом, подтверждаемым только хирургическим путем. Ультразвук следует использовать только для документирования результатов. Многие состояния, включая скручивание–деторсию, прерывистое скручивание, постоянный капсульный кровоток и цветные артефакты кровотока, могут свидетельствовать о видимом кровотоке в случаях, когда его нет. Таким образом, УЗИ не диагностирует и не “исключает” перекрут, показано только хирургическое исследование при подозрении на перекрут яичек.

Первичный орхит и абсцесс яичка

Результаты УЗИ у пациентов с орхитом часто представляют собой увеличенное яичко однородной формы. Орхит может быть диффузным или очаговым, при этом очаговый орхит проявляется в виде множественных гипоэхогенных поражений с усиленным кровотоком в яичках (рис. 6.40а, б). Кроме того, было показано, что RI придатка яичка и тестикулярной артерии у пациентов с эпидидимоорхитом значительно ниже, чем у контрольных субъектов [70]. Если воспаление прогрессирует, давление внутрипестикулярного отека может нарушить кровоток, что приведет к инфаркту; УЗИ покажет отсутствие кровотока и окружающую реактивную гиперемию [71].

Рис. 6.40

(a) УЗИ по шкале серого цвета, демонстрирующее орхит с однородным увеличением яичка. (b) Цветное допплерографическое исследование показывает повышенный приток крови к яичку с выступающими капсульными сосудами

Абсцесс яичка наблюдается примерно у 5 % пациентов с орхитом и обычно появляется через 1-7 недель после орхита, часто в результате неэффективного лечения. Клинические признаки абсцесса яичка включают постоянную лихорадку, боль в мошонке и отек. Эти результаты могут напоминать опухоль, однако признаки воспаления и отсутствие допплерометрии часто позволяют отличить абсцесс от опухоли [72] (рис. 6.41).

Рис. 6.41

Результаты УЗИ показывают неоднородное скопление жидкости в перегородках. Цветная допплерография показывает отсутствие кровотока в абсцессе и увеличение кровотока в окружающей паренхиме яичка

Непальпируемое Яичко

Когда яичко не прощупывается в мошонке, начинается поиск для подтверждения его наличия или отсутствия. УЗИ часто является начальным методом диагностической визуализации из-за его чувствительности в паховом канале, где находится большинство неопущенных яичек. Если отсутствующее яичко не обнаружено в паховом канале, можно использовать компьютерную томографию или МРТ, чтобы попытаться обнаружить внутрибрюшное яичко. Хирургическое исследование, однако, остается “золотым стандартом” для выявления внутрибрюшного яичка. Крипторхидное яичко в паховом канале, идентифицируемое по наличию яичка средостения, обычно небольшого размера (гипотрофическое). Его можно отличить от паховой грыжи по отсутствию перистальтики и высокоотражающему сальниковому жиру.

Микрокальцификация яичек

Этиология микрокальцификации яичек (ТМ ) неизвестна. Было высказано предположение, что кальцифицированные конкременты в просвете семенных канальцев возникают в результате отслоения дегенерированных внутрижелудочковых клеток и неспособности клеток Сертоли фагоцитировать остатки [73, 74]. ТМ определяется как 5 или более микрокальцинатов в паренхиме яичек. На УЗИ ТМ проявляется как гиперэхогенные поражения размером от 1 до 3 мм, множественные очаги в паренхиме яичек. Распространенность ТМ варьируется от 1,5 до 5,6 % у бессимптомных здоровых мужчин по сравнению с 0,8-20 % у бесплодных мужчин [75]. Акустическое затенение на УЗИ часто отсутствует, вероятно, из-за небольшого размера кальцинатов [76, 77] (рис. 6.42 и 6.43). Обычно они двусторонние, но в 20 % случаев возникают односторонне. Goede et al. сообщалось о 2,4% распространенности ТМ у молодых мальчиков с бессимптомным течением [78]. ТМ также описан в связи с различными доброкачественными состояниями, включая варикоцеле, крипторхизм, мужской псевдогермафродитизм, синдром Клайнфельтера, нейрофиброматоз и синдром Дауна [79].

Рис. 6.42

Визуализация по шкале серого, демонстрирующая множественные двусторонние микрокальцификации яичка. Обратите внимание на отсутствие акустического затенения

Рис. 6.43

Цветное допплеровское исследование , показывающее множественные микрокальцификации

Риск последующего развития карциномы in situ (CIS) и опухоли половых клеток яичек у пациентов с ТМ менее ясен [77, 80]. Данные нескольких исследователей свидетельствуют о том, что ТМ является доброкачественным, непрогрессирующим заболеванием, по крайней мере, при наблюдении в течение 45 месяцев [81, 82]. Однако в нескольких недавних отчетах о случаях было задокументировано развитие опухолей яичек у пациентов с ТМ, когда наблюдение было продлено на несколько лет [82, 83].

В 2015 году Европейское общество урогенитальной радиологии рекомендовало воздержаться от рутинного наблюдения за мужчинами с изолированным ТМ при отсутствии факторов риска. Мужчинам с факторами риска злокачественных новообразований рекомендуется ежегодно проходить УЗИ до 55 лет, и при выявлении новообразования пациента следует немедленно направить на обследование к урологу. Факторы риска включают в себя аномалию роста яичек в анамнезе, орхиопексию в анамнезе, атрофию яичек и наличие личного родственника или родственницы первой степени с опухолью из половых клеток [84].

Макрокальцификация яичек

Внутрипестикулярные макрокальцификации могут быть вторичными по отношению к наличию опухоли зародышевых клеток, опухоли сгоревших зародышевых клеток, опухоли клеток Сертоли, предшествующей травме, инфекции (туберкулез), инфаркту или воспалению (саркоидоз) [85].

Внепестикулярные кальцификации могут быть обнаружены в области влагалищной оболочки и могут быть результатом воспаления влагалищной оболочки или отслоения придатка яичка. Когда эти кальцификации свободно подвижны, они известны как мошоночные жемчужины или скротолиты .

Кистозные поражения

Внутрипестикулярные кисты

Простые кисты яичек встречаются примерно у 8-10 % пациентов [86]. Распространенные причины кист яичек включают травму, хирургическое вмешательство и воспаление. Кисты чаще всего обнаруживаются в средостении яичка. Кисты яичек обычно представляют собой простые кисты: на УЗИ они безэховые, демонстрируют незаметную стенку и имеют сквозную передачу. Кисты яичек обычно имеют размер от 2 мм до 2 см в диаметре [72] (рис. 6.44).

Рис. 6.44

УЗИ, демонстрирующее простые кисты яичек

Кистозная тератома проявляется на УЗИ в виде кистозной массы с твердыми компонентами, и ее следует рассматривать при обнаружении кистозных поражений яичек. Кистозная тератома встречается у детей и взрослых. У детей она ведет себя как доброкачественная опухоль, тогда как у взрослых и подростков, как известно, она дает метастазы [87].

Кисты белочной оболочки

Белочная оболочка кисты возникают внутри слоев белочной оболочки. Это доброкачественные кисты, которые клинически прощупываются в зависимости от их расположения. Эти кисты соответствуют критериям простой кисты по данным ультразвука [88, 89] (рис. 6.45).

Рис. 6.45

Киста белочной оболочки обнаруживается в слоях оболочки. При ультразвуковом исследовании они выглядят как простые кисты (стрелка)

Трубчатая эктазия Заднего яичка

) Внеклеточная тубулярная эктазия заднего яичка ( это доброкачественное клиническое заболевание, при котором кистозное расширение заднего яичка является результатом частичной или полной обструкции выводных протоков [90, 91]. Трубчатая эктазия заднего яичка часто является бессимптомной находкой у мужчин старше 50 лет при ничем не примечательном физикальном исследовании яичек. На УЗИ это видно как множественные безэховые, бессосудистые структуры в средостении (рис. 6.46а, б). ТЭРТ часто ассоциируется с ипсилатеральным сперматоцеле и обычно обнаруживается с двух сторон. Важно дифференцировать эту доброкачественную кистозную опухоль от злокачественных кистозных опухолей яичка и, таким образом, избежать ненужной орхидэктомии. Кистозные злокачественные опухоли, чаще всего кистозные тератомы, можно отличить сонографически по наличию множественных кистозных участков, часто окруженных мягкой тканью. Опухоли почти всегда односторонние и располагаются в любом месте паренхимы яичек, не ограничиваясь средостением [92].

Рис. 6.46

(a) Левосторонняя трубчатая эктазия заднего яичка на УЗИ серой шкалы (стрелка). (b) Цветовое допплеровское исследование кровотока показывает нормальный приток крови к канальцевой эктазии заднего яичка

Внутрипестикулярное Варикоцеле

Внутрипестикулярное варикоцеле определяется как расширение вен, отходящих от средостения яичка в паренхиму яичка [93, 94]. Это клинически скрытое заболевание, которое может возникать в сочетании с внепестикулярным варикоцеле. Сонографические признаки внутрипестикулярного варикоцеле аналогичны таковым при внепестикулярном варикоцеле. Цветная допплерография демонстрирует трубчатые или змеевидные сосудистые структуры диаметром более 2 мм с положительным эффектом маневра Вальсальвы (рис. 6.47а, б). Маневр Вальсальвы играет важную роль в диагностике внутрипестикулярного варикоцеле, потому что в большинстве случаев ретроградное течение не проявляется спонтанно при цветной допплерографии [95]. Примерно в 40 % случаев внутрипестикулярное варикоцеле встречается с двусторонней стороны [96]. Пациенты с интратестикулярным варикоцеле могут испытывать боль в яичках до 50 % случаев, вызванную венозным застоем, что приводит к растяжению белочной оболочки. Bucci et al. сообщалось о 2% случаев интратестикулярного варикоцеле в их серии из 342 пациенток, которые были обследованы с помощью цветной допплерографии для оценки фертильности [94]. Цветная допплерография помогает дифференцировать внутрипестикулярное варикоцеле от трубчатой эктазии заднего яичка, прилегающей к средостению. Спектральная допплерография позволяет поставить окончательный диагноз, подтверждая венозный отток.

Рис. 6.47

(a) УЗИ по шкале Серого показывает внутрипестикулярное варикоцеле, расширенные вены в паренхиме яичек. (b) Цветное допплеровское исследование кровотока подтверждает венозную природу внутрипестикулярных вен

Врожденные Остатки яичек и надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (ХАГ ) — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся дефицитом ферментов коры надпочечников. Более 90 % случаев врожденной гиперплазии надпочечников вызваны дефицитом 21-гидроксилазы [97, 98]. Врожденные остатки надпочечников яичек наблюдаются примерно у 29 % пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников [99]. Повышение уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) вызывает гиперплазию остатков надпочечников в яичках у пациентов с ХАГ и приводит к развитию внутрипестикулярных образований. Сонографически эти образования выглядят как гипоэхогенные внутрипестикулярные образования в обоих яичках, а цветовая допплерография показывает повышенную сосудистость, расположенную в области средостения яичка [99, 100] (рис. 6.48а, б). УЗИ мошонки является методом выбора для их диагностики. Врожденные остатки надпочечников яичка могут иметь вид других опухолей яичек; однако наличие двусторонних поражений у пациентов с ХАГ следует рассматривать как врожденную гиперплазию надпочечников. За поражениями должно следовать ультразвуковое исследование, и они должны регрессировать на фоне заместительной стероидной терапии [101].

Рис. 6.48

(a) УЗИ остатков яичек надпочечников (стрелка), расположенных рядом со средостением яичка и обычно обнаруживаемых с двух сторон. (b) Цветовое допплеровское исследование кровотока показывает повышенную сосудистость остатков яичек и надпочечников

Саркоидоз

Поражение саркоидом яичка и придатка яичка встречается редко. Клинически это проявляется в виде безболезненного образования придатка яичка или яичка или в виде эпидидимита. Сонографически поражение представляет собой гипоэхогенное образование неправильной формы, которое может быть кальцифицированным, мультифокальным или двусторонним [102].

Травма яичек

Травмы яичек составляют менее 1 % всех травм, связанных с травмой, с максимальной частотой в возрасте 10-30 лет [103, 104]. Распространенными причинами травм являются дорожно-транспортные происшествия и спортивные травмы. Тупая травма составляет 85 % травм мошонки, а проникающая травма — 15 % от общего числа травм [105]. Физикальное обследование может быть затруднено у этих пациентов с травмой мошонки из-за болезненности и отека содержимого мошонки. УЗИ мошонки остается стандартным визуализирующим исследованием для оценки целостности яичек и придатка яичка и оценки сосудистого статуса [104]. Результаты после тяжелой травмы мошонки включают гематоцеле, гематому яичка и разрыв яичка. Бакли и МаКанинч сообщили о 100% чувствительности и 93,5 % специфичности при сравнении результатов УЗИ тупой травмы яичек с результатами хирургического исследования [106]. Гишар и др. также сообщили, что чувствительность и специфичность УЗИ при разрыве яичка составили 100 % и 65% соответственно по сравнению с результатами хирургического вмешательства [107]. Когда УЗИ невозможно выполнить, возможной альтернативой является магнитно-резонансная томография (МРТ), поскольку МРТ обладает 100 %-ной диагностической точностью при диагностике разрыва яичка [108].

Внутрипестикулярная гематома после травмы диагностируется, когда на снимках видны неповрежденная белочная оболочка и внутрипестикулярные гипоэхогенные области без кровотока при цветовом допплеровском исследовании кровотока (рис. 6.49). Дискретная гипоэхогенная полоса в паренхиме яичка и разрыв белочной оболочки являются признаками разрыва яичка [109] (рис. 6.50). Гематоцеле — это скопление крови внутри влагалищной оболочки. Гематоцеле обычно является вторичным по отношению к травме, но также может появиться после перекрута яичек, наличия опухоли и операции на мошонке. Ультразвуковое исследование гематоцеле выявляет сложный гетерогенный вид и может демонстрировать массовый эффект с деформацией яичка [36].

Рис. 6.49

Внутрипестикулярная гематома (стрелка), показывающая гипоэхогенную область без кровотока при цветном допплеровском исследовании кровотока

Рис. 6.50

Исследование цветового допплеровского кровотока, показывающее разрыв яичка после тупой травмы мошонки. При разрыве яичка повышенный кровоток не отмечается.

Текущая стратегия лечения разрыва яичка предусматривает раннее хирургическое вмешательство с целью предотвращения потери яичка. Эти рекомендации также применяются у мальчиков с большим гематоцеле, поскольку до 80 % значительных гематоцеле возникают из-за разрыва яичек [110]. Важность раннего выявления разрыва яичка заключается в том, что 80 % яичка можно спасти, если хирургическое исследование провести в течение 72 часов после травмы. Кроме того, за любыми аномалиями, обнаруженными при УЗИ мошонки во время травмы, должно следовать ультразвуковое исследование до разрешения, поскольку 10-15 % опухолей яичек проявляются после травмы [105].

Злокачественные поражения яичек

УЗИ является обязательным компонентом оценки рака яичек [111]. Злокачественные новообразования яичек составляют примерно 1 % всех злокачественных новообразований у мужчин. Прогнозируемая 5-летняя выживаемость составляет примерно 95 %, что, как полагают, обусловлено ранним выявлением аномалий в поверхностно пальпируемом органе и чувствительностью опухоли к химиотерапии и лучевой терапии. Наиболее распространенным симптомом является безболезненное образование в мошонке, при этом о боли сообщается только в 10 % случаев [112]. Ультразвуковое исследование является золотым стандартом визуализации для постановки диагноза. Ультразвуковые характеристики злокачественных образований значительно отличаются от доброкачественных (таблица 6.2 ) внутрипестикулярных образований.

Таблица 6.2

Ультразвуковые характеристики неопластических внутрипестикулярных образований

Внутрипестикулярное поражение	Результаты ультразвукового исследования
Простая киста яичка	Четко очерченный, безэховый, повышенный уровень сквозной передачи
Эпидермоидная киста	Классический вид: кольцо лука из-за чередующихся слоев гипоэхогенности и гиперэхогенности
Трубчатая эктазия заднего яичка (TERT)	Бессосудистые кистозные расширения в сетчатом яичке
Внутрипестикулярное варикоцеле	Безэховая извилистая структура с венозной формой волны при цветном допплеровском исследовании кровотока
Киста белочной оболочки	Киста на верхнем или латеральном краю яичка; может клинически пальпироваться
Гематома яичка	Бессосудистое гиперэхогенное поражение в паренхиме яичек
Врожденные остатки яичек и надпочечников	Двусторонние гипоэхогенные или гиперэхогенные поражения с задним акустическим затенением или без него

Опухоли зародышевых клеток

Опухоли зародышевых клеток составляют 95 % злокачественных новообразований яичек и могут быть разделены на семиноматозные и несеминоматозные опухоли зародышевых клеток. Оставшееся меньшинство опухолей яичек гистологически представляют собой стромальные опухоли полового канатика, лимфомы или метастазы.

Наиболее распространенной опухолью из половых клеток является семинома , которая составляет до 50 % всех опухолей из половых клеток. Семинома встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 35 до 45 лет. Двусторонние семиноматозные опухоли из половых клеток встречаются редко и регистрируются только в 2 % случаев [113]. При общей патологии они имеют дольчатую форму, бледный цвет и могут варьироваться по размеру от небольших четко очерченных очагов до образований, которые полностью заменяют нормальную паренхиму яичек [113]. Сонографический вид семиномы обычно представляет собой гомогенное, четко очерченное гипоэхогенное поражение с кистозными участками, обнаруживаемыми только в 10 % случаев [114]. Более крупные опухоли, как правило, более гетерогенны и могут иметь плохо очерченные края, часто диффузно инфильтративные и мультифокальные (рис. 6.51а, б).

Рис. 6.51

(a) Опухоль зародышевых клеток яичка, проявляющаяся неоднородностью при ультразвуковом исследовании по шкале серого. (b) Цветная допплерография, показывающая увеличение кровотока внутри опухоли

) NSGCT Несеминоматозные опухоли половых клеток ( обычно встречаются у молодых мужчин в возрасте от 25 до 35 лет. NSGCT — это смешанные опухоли из половых клеток, состоящие из эмбриональной карциномы, опухоли желточного пузыря, хориокарциномы и тератомы. Они могут быть локально агрессивными с инвазией белочной оболочки, придатка яичка или семенного канатика. Результаты ультразвукового исследования отражают разнообразие компонентов и, что характерно, выглядят нерегулярно с неоднородным рисунком паренхимы, представляющим кальцификацию, кровоизлияние или фиброз и кистозные поражения [115, 116] (рис. 6.52а, б) .

Рис. 6.52

(a) Опухоль с несеминозными зародышевыми клетками, проявляющаяся неоднородностью при ультразвуковом исследовании в серой шкале. (b) Цветное допплеровское исследование кровотока, демонстрирующее увеличение кровотока внутри опухоли

Чистая эмбрионально-клеточная карцинома составляет 2-3 % от всех опухолей из зародышевых клеток. Эмбрионально-клеточный рак представляет собой агрессивную опухоль с результатами ультразвукового исследования, часто демонстрирующими неправильные и нечеткие края, с неоднородной эхот-структурой. Для этих опухолей характерны меньшие размеры без увеличения яичка [117]. Опухоль желточного мешка, также известная как опухоль энтодермального синуса или инфантильная эмбриональная карцинома, чаще всего встречается у детей младше 2 лет [117]. Сонографический вид опухолей желточного мешка яичка неоднороден и может иметь участки кровоизлияния; однако их трудно отличить от других солидных опухолей яичек, основываясь исключительно на ультразвуковом исследовании [118]. Хориокарцинома имеет худший прогноз из всех опухолей зародышевых клеток с ранним распространением метастазов в легкие, печень, желудочно-кишечный тракт и головной мозг и связана с повышенным уровнем хорионического гонадотропина человека. УЗИ характеризуется кистозными и солидными участками, соответствующими участкам геморрагического некроза [118].

Тератома является второй по распространенности опухолью яичек у детей, а зрелая тератома часто бывает доброкачественной у детей. При тератоме эндодермальные, мезодермальные и эктодермальные компоненты проявляются в неорганизованном расположении [115]. Эхогенные очаги в этих опухолях представляют элементы их эмбриологического строения — незрелую кость, жир и фиброз .

Эпидермоидные кисты яичка являются редкими доброкачественными опухолями из половых клеток. Эпидермоидные кисты обычно появляются в возрасте от 20 до 40 лет. Обычно они односторонние; однако редко сообщается о двустороннем возникновении [119]. Эпидермоидные кисты различаются по сонографическому виду, что объясняется их содержанием кератина и различной степенью созревания. Характерный сонографический вид эпидермоидной кисты в виде “лукового кольца” обусловлен чередованием гипо- и гиперэхогенных слоев без внутренних оттоков [120–122] (рис. 6.53а, б). Эпидермоидную кисту размером менее 3 см с отрицательными опухолевыми маркерами можно лечить консервативно путем энуклеации при условии получения замороженных срезов для подтверждения диагноза [123].

Рис. 6.53

(a) Появление эпидермоидной кисты в сером цвете с классической конфигурацией кольца луковицы. (b) Цветное допплеровское исследование кровотока показывает отсутствие кровотока.

Опухоли, Не Связанные с Кожными клетками

Опухоли без кожных клеток встречаются редко, но чаще всего возникают из клеток Лейдига или Сертоли. Клетки Лейдига являются основным источником мужского тестостерона. Опухоли клеток Лейдига составляют менее 3 % всех опухолей яичек; обычно они доброкачественные, но имеют злокачественный потенциал. Пациенты мужского пола обладают вирилизирующими или феминизирующими характеристиками из-за секреции андрогенов. Ультразвуковые характеристики неспецифичны, но при подозрении на опухоль из клеток Лейдига может быть проведена энуклеация опухоли. Опухоли клеток Сертоли составляют примерно 1 % опухолей яичек и могут встречаться у детей и взрослых. Опухоли из клеток Сертоли обычно обнаруживаются у пациентов моложе 40 лет, не выделяют гормонов и могут возникать двусторонне у 20 % пациентов [43]. Опухоли из клеток Лейдига и клеток Сертоли могут поддаваться резекции с сохранением яичек, при этом интраоперационное ультразвуковое исследование является важным компонентом процедуры.

Лимфома Яичек

Первичная липома яичка является наиболее распространенной злокачественной опухолью яичка у мужчин старше 60 лет [124–126]. Наиболее распространенным гистологическим типом является крупноклеточная В-клеточная неходжкинская лимфома. УЗИ демонстрирует диффузное увеличение яичка с повышенной сосудистостью при цветовом допплерографическом исследовании (рис. 6.54а, б). Орхидэктомия была рекомендована в качестве диагностической и терапевтической процедуры. Недавно рекомендации по лечению были изменены на комбинированный метод системной химиотерапии на основе доксорубицина, профилактической интратекальной химиотерапии и орхидэктомии или лучевой терапии мошонки [125]. Лимфома, обнаруженная в яичке, также может быть начальной локализацией при распространенном заболевании или местом рецидива ранее леченной лимфомы, поскольку яичко является органом–убежищем из-за гематогонадного барьера, который блокирует накопление агентов химиотерапии[118].

Рис. 6.54

(a) УЗИ по шкале серого, показывающее двустороннюю лимфому яичек. Стрелки показывают расширенные сосуды. (b) Цветовое допплеровское исследование кровотока, показывающее увеличение сосудистости в обоих яичках

Метастазирование

Ультразвуковое исследование не позволяет отличить метастатическое заболевание в яичке от первичного поражения яичек. Метастазирование в яичко встречается редко и обычно возникает на поздних стадиях заболевания. Наиболее распространенными видами рака, метастазирующими в яичко, являются меланома, предстательная железа и легкие [127, 128].

Регрессирующая или Выгоревшая Опухоль Половых клеток

У некоторых пациентов выявляются распространенные метастазы в забрюшинное пространство или за его пределы без выявления первичной опухоли. УЗИ мошонки, выполняемое этим пациентам, может выявить область кальцификации в яичке, представляющую собой ”выжженный» первичный очаг поражения. Одна из теорий, объясняющих генез выжженной опухоли, заключается в том, что опухоль перерастает свое кровоснабжение и впоследствии эвольвентируется, что приводит к фиброзу и кальцификации [129] (рис. 6.55).

Рис. 6.55

УЗИ серой шкалы, показывающее смешанную опухоль с зародышевыми клетками (стрелка) и участки выжженной опухоли (маленькие стрелки)

Случайно Обнаружены Непальпируемые Поражения яичек

Случайно обнаруженные твердые образования в яичках, которые не прощупываются, обычно доброкачественные. Значимые факторы риска наличия злокачественного новообразования включают размер более 1 см, ипсилатеральную атрофию, крипторхизм в анамнезе, контралатеральную опухоль половых клеток в анамнезе и тяжелую олигоспермию или азооспермию [130]. Предыдущая работа показала, что пациентам с низким риском злокачественного новообразования можно проводить активное ультразвуковое наблюдение, проводить биопсию с сохранным иссечением яичка или радикальную орхиэктомию, если размер очага должен увеличиться [131, 132]. Пациентам с высоким риском злокачественного новообразования проводилась эксцизионная биопсия яичка под контролем ультразвука или радикальная орхиэктомия [133].

Соноэластография при поражениях яичек

Классическое определение размеров яичек включает пальпацию, которая использовалась для субъективной оценки упругости ткани с незапамятных времен. Увеличение упругости тканей часто ассоциируется с патологией, в то время как ткани без такой повышенной упругости обычно считаются здоровыми [134]. Физикальный осмотр используется для качественной оценки размера и упругости очага поражения. Однако эта оценка ограничена очагами, которые физически прощупываются. Ультразвук в режиме B использовался для количественной оценки размеров поражений яичек, он также позволяет распространить эту характеристику на поражения, которые физически не пальпируются, и предоставляет дополнительную информацию об акустических свойствах ткани. Методы цветной допплерографии также позволяют оценивать свойства кровотока. В начале 1980-х годов группы начали оценивать сжимаемость ткани молочной железы с помощью динамических ультразвуковых изображений [135]. За последние три десятилетия достижения в области ультразвуковых технологий были объединены с новыми методами, которые позволяют охарактеризовать упругость тканей при непальпируемых поражениях, а с помощью некоторых из этих методов — количественно [136]. Эти методы, использующие ультразвук для демонстрации упругости тканей, в совокупности называются соноэластографией.

Существует множество терминов, которые можно использовать для описания ощутимого характера поражений (твердые, мягкие, ригидные, ригидно-упругие и т.д.). Многие из этих терминов также используются для описания физической величины в физике материалов. Использование этих терминов клиницистами и неспециалистами не всегда совпадает с определениями, описывающими физические характеристики материалов. Чтобы свести к минимуму возможную путаницу, мы используем термины ‘твердый’ и ‘твердый’ для обозначения повышенной эластичности или увеличения модуля упругости (см. Следующий параграф), а термин ‘мягкий’ — для ситуаций, когда эластичность или модуль упругости снижены.

Эластичность — это физическая величина, используемая для выражения упругости объекта. Механические свойства этого объекта (способы, которыми объект деформируется под действием различных типов внешних сил) определяются поддающимися количественной оценке показателями упругости, называемыми модулями. Биологические материалы также определяются этими показателями. Характеризуя деформации тканей под действием внешних сил, мы можем продемонстрировать эластичность объекта. Для этой цели может быть создано несколько способов деформации тканей [137]; однако мы сосредоточимся на тех, о которых сообщалось в яичке на сегодняшний день: те, которые используются при соноэластографии в реальном времени (RTE ) и соноэластографии сдвиговой волной (SWE).

Соноэластография в реальном времени

Когда к ткани прикладывается сжимающее усилие (известное как напряжение), возникает определенная деформация в том же направлении, что и приложенное усилие (известное как деформация). Степень деформации обратно пропорциональна упругости ткани. Более того, величина напряжения, необходимого для деформации ткани, прямо пропорциональна упругости ткани. Модуль Юнга (E) — это коэффициент взаимосвязи между напряжением (σ) и деформацией (ε) (Вставка 6.1).

Вставка 6.1

Соноэластография в реальном времени (RTE) использует ручное сжатие ткани ультразвуковым зондом для создания напряжения на ткани [135]. Если ткань имеет равномерную упругость, значит, деформация равномерная. Если имеется переменная эластичность ткани (модуль Юнга), то будут изменения в деформации, которые можно обнаружить с помощью ультразвукового зонда. Соноэластография в режиме реального времени использует различия в деформации тканей таким образом, чтобы продемонстрировать относительные различия в упругости тканей. Эти различия отображаются цветовой шкалой, расположенной поверх их местоположения на УЗИ.

Соноэластография со сдвиговой волной

Напряжение сдвига возникает, когда поверхность материала подвергается напряжению в направлении, параллельном этой поверхности, а противоположная поверхность удерживается на месте противодействующей силой. Напряжение, вызванное в определенном месте ткани, деформирует ткань в этом месте, и, поскольку ткань вокруг него удерживается на месте за счет противоположной силы трения и нормальных сил прилегающей тканевой структуры, возникает напряжение сдвига. Можно представить желатиновый брусок, лежащий на тарелке. Когда палец кладут на верхнюю поверхность брусочка и перемещают в любом направлении, верхняя поверхность брусочка тянется и смещается в этом направлении. Нижняя поверхность пластины остается на месте. Весь блок подвергается вращающему моменту по всей длине блока, которая простирается от пластины до пальца. Степень сопротивления материала этому типу деформации отражается в его модуле сдвига.

Напряжение сдвига может распространяться в радиальном направлении от своего источника в виде волны через ткани таким же образом, как радиальные волны распространяются от места, где камешек ударяется о поверхность водоема. Эти волны являются поперечными, и их движение через ткани определяется модулем сдвига (G).

Скорость (ν), с которой распространяются поперечные волны, обратно пропорциональна квадратному корню из плотности среды (ρ) и прямо пропорциональна квадратному корню из ее жесткости (выраженной как модуль упругости при сдвиге) (Вставка 6.2).

Вставка 6.2

Таким образом, чем плотнее ткань (тем больше модуль упругости при сдвиге), тем быстрее распространяются волны сдвига. Именно эта взаимосвязь и представление о том, что плотность мягких тканей мало изменчива¹, позволяют определять упругость ткани путем расчета скорости распространения поперечной волны через ткань.

Деформации тканей, создаваемые этими поперечными волнами, и, следовательно, скорость распространения волн могут быть обнаружены ультразвуковыми приемниками с очень высокой скоростью приема. Соноэластография со сдвиговыми волнами (SWE) — это метод, который использует скорость этих волн для определения эластичности тканей [135, 136, 138]. Эластичность отображается поверх ультразвуковых изображений в виде цветовой шкалы (рис. 6.56). Ультразвуковой преобразователь, используемый для диагностического ультразвукового исследования с помощью этого метода, специально сконструирован для генерации этих сдвиговых волн . Различные повреждения можно различить по их выраженности (рис. 6.57). Имейте в виду, что цвет твердых поражений определяется производителем оборудования, а также может быть установлен пользователем. Таким образом, пользователю необходимо посмотреть на цветную полосу, чтобы узнать, какой цвет представляет «твердое», а какой — «мягкое» поражение, точно так же, как нужно было бы посмотреть на цветную полосу на цветном доплеровском дисплее, чтобы узнать направление кровотока.

Рис. 6.56

Соноэластограммы яичка. Изображение в режиме B внизу с рамкой эластограммы поверх изображения вверху. Поражение яичек с минимальной повышенной упругостью (a), одно с заметно повышенной упругостью (b) и одно без повышенной упругости (c)

Рис. 6.57

(a) Соноэластография и изображения в серой шкале a. a. несеминоматозная опухоль половых клеток яичка. Обратите внимание на “твердость” поражения на основе цветовой полосы. (b) Узелок из клеток Сертоли у пациентки с бесплодием. Обратите внимание на “мягкость” поражения на основе цветовой полосы. (c) Яичко у пациента с саркоидозом яичек. Обратите внимание на “промежуточную” эластографическую картину поражения, основанную на цветной полоске

Различия между технологиями

Сжимающие усилия, создаваемые ультразвуковым аппаратом во время RTE, имеют определенную межсонографическую вариабельность, поскольку создаваемое таким образом напряжение не может быть последовательно воспроизведено. Это зависит от того, насколько сильно каждый сонографист сжимает ткань. В то время как напряжение измеряется по изменениям ткани на ультразвуковых изображениях, напряжение не определяется. Таким образом, можно определить различия в относительной эластичности (поскольку все исследуемые ткани подвергаются одинаковому напряжению), но количественные измерения эластичности, которые можно сравнить между исследованиями, не могут быть выполнены с помощью современных методов, используемых для RTE [136, 139].

Соноэластография со сдвиговой волной не разделяет этого ограничения [136, 139, 140]. В нем используется альтернативный метод измерения эластичности тканей, который включает импульсы сверхнизкой частоты, которые быстро передаются в ткань, вызывая вибрацию в ткани. Преобразователь, который производит эту низкочастотную волну, также посылает высокочастотные продольные волны, которые визуализируют ткани в традиционном B-режиме. Эти высокочастотные волны способны улавливать движение сдвиговой (поперечной) волны, генерируемой механической реверберацией, когда она проходит через ткани. С помощью устоявшихся ультразвуковых и доплеровских технологий можно отслеживать медленное движение поперечной волны (1-10 м / с). Благодаря более быстрым современным возможностям визуализации можно создать карту движения поперечной волны по мере того, как волна проходит через ткани. Распространение поперечной волны может воспроизводимо генерироваться датчиком, визуализироваться его приемником, а затем измеряться и вычисляться с помощью программного обеспечения для ультразвукового исследования. Соноэластография со сдвиговой волной (SWE) имеет преимущество в том, что она сопоставима с другими исследованиями и количественна [139].

Поперечные волны распространяются в направлениях, перпендикулярных направлению передачи энергии, и при излучении испытывают гораздо большее затухание, чем продольные ультразвуковые волны. Затухание на много порядков больше, чем затухание ультразвука, и увеличивается с увеличением частоты [141]. Управление ПО САНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ЗА КАЧЕСТВОМ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ и МЕДИКАМЕНТОВ ограничило мощность ультразвукового исследования до 720 Вт/ см² [142]. В результате глубины, на которых может быть использован этот метод, ограничены по сравнению с RTE. Методы генерации волн, которые рассчитаны по времени и разнесены для создания множества очагов генерации поперечных волн (на разной глубине тканей), приводят к наложению перекрывающихся волновых фронтов (подобно звуковым волнам вокруг струи, преодолевающей звуковой барьер и производящей звуковой удар) и увеличивают глубину проникновения без увеличения нагрева тканей.

Текущий опыт проведения соноэластографии поражений яичек

Первый опубликованный опыт применения соноэластографии для оценки поражений яичек — это серия случаев 2009 года с использованием RTE от Grasso et al. [143]. Пациентам с болями в мошонке, бесплодием, увеличением мошонки или узловыми образованиями яичек (41 пациентка) было проведено ультразвуковое исследование яичек в режиме В и цветная допплерография с последующим RTE. У 38 пациентов результаты RTE коррелировали с результатами B-режима и цветной допплерографии (дополнительная информация по этой подгруппе пациентов не сообщается). В остальных трех случаях были получены отличные результаты соноэластографии, которые предоставили полезную дополнительную информацию для характеристики поражений. Два были однородно твердыми при РТЕ, а один — мягким и гетерогенным. В трех случаях применялось пахово-мошоночное исследование с щадящим удалением очагов поражения яичек. Гистопатологическое исследование поражений, продемонстрированное RTE как сложное, выявило опухоль из клеток Сертоли у одного пациента и аденоматоидную опухоль у другого. Поражение, охарактеризованное как неоднородное и мягкое, представляло собой внутрипестикулярную гематому. Авторы пришли к выводу, что соноэластография может сыграть роль в распознавании очагов поражения при последующей визуализации после ранней щадящей операции на яичке на основе профиля твердости[143].

Годди и др. представили серию из 1617 пациентов, которые были направлены по поводу аномалий мошонки и обследованы с помощью ультразвука В режиме В [144]. Тем пациентам, у которых были поражения яичек, которые не могли быть охарактеризованы как кисты или небольшие кальцификации с помощью ультразвука В режиме В, была проведена цветная допплерография и RTE. В общей сложности с помощью соноэластографии было исследовано 88 яичек и выявлено 144 очага поражения. Авторы разделили поражения на одну из пяти групп на основе твердости и распределения твердости по всему участку поражения, и каждой группе присвоили баллы (ранее описанные для оценки поражений молочной железы [145]), два из которых были отнесены к высокому риску злокачественности, а остальные три — к предиктору доброкачественных поражений. Лечение поражений проводилось под наблюдением уролога. Поражения считались доброкачественными, если подтверждались гистологически или если режим наблюдения не выявлял роста очага поражения. Злокачественные поражения подтверждались гистологически. Они сообщили об общей чувствительности 87,5 % и специфичности 98,2 %, позволяющей различать злокачественные и доброкачественные поражения при RTE.

Сто двадцать одно из зарегистрированных повреждений попадало в субсентиметровый диапазон размеров (<1 см). Среди них 101 было мягким и 21 твердым. Было обнаружено два очага поражения, которые трудно поддавались эластографии и обследованию, и у них было обнаружено доброкачественное течение (в одном — регресс в размерах и исчезновение упругости, в другом — отсутствие изменений в очаге поражения после 30 месяцев наблюдения). Эти результаты были признаны ложноположительными. У пациентки с гинекомастией, которая прошла обследование, было обнаружено одно мягкое поражение, и была обнаружена опухоль Лейдига. Это было признано ложноотрицательным результатом. Таким образом, общая чувствительность 95 %, специфичность 98 %, PPV 90 % (т.е. Если на соноэластографии опухоль была твердой, в 90 % случаев это была опухоль) и NPV 99 % (т.е. Если на соноэластографии опухоль была мягкой, в 99 % случаев она была доброкачественной) были продемонстрированы субсентиметровые поражения.

Айгнер и соавт. [146] сообщили о серии из 62 последовательных пациентов, которые были обследованы на предмет клинического подозрения на опухоль яичек с использованием ультразвукового исследования в режиме B и цветной допплерографии, а также RTE. Те повреждения, которые указывали на злокачественность (по клиническим данным и плотности тканей), прошли хирургическую оценку и гистопатологическое исследование поражений. Те, которые не указывали на злокачественность (по клиническим данным, небольшому размеру очага поражения и упругости тканей), наблюдались с помощью режима ультразвукового наблюдения и подтверждались доброкачественными по стабильности, уменьшению размера или сосудистости, или рассасыванию очага поражения и определялись как неопухолевые (фиброзный рубец, кисты, частичный инфаркт или орхит). У пятидесяти пациентов были гистологические диагнозы или достаточное последующее наблюдение, чтобы объявить поражения неопухолевыми. Мягкие поражения включали четыре, которые были кистами по критериям B-mode и, следовательно, доброкачественными. Поражения, включенные в группу опухолей, включали как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Общая чувствительность к RTE составила 100 %, а специфичность к твердости — 81%, что позволило распознать поражения, которые были опухолями. В подгруппе пациентов с субсентиметровыми поражениями у 14 были твердые поражения, 13 из которых были опухолями, а оставшееся твердое поражение не было опухолью (Тобиас Де Зордо, личное сообщение, июль 2013 г.). У остальных четырех в этой подгруппе были мягкие поражения, которые не были определены как опухоли на основании более ранних критериев. Таким образом, в этом исследовании соноэластография обеспечивает чувствительность 100 % и специфичность 80 % с положительной прогностической ценностью (PPV) 93 % и отрицательной прогностической ценностью (NPV) 100 % в этой субпопуляции.

Клиническая роль соноэластографии мошонки

В клинической практике образования в яичках считаются злокачественными, пока не доказано обратное, поскольку 95 % пальпируемых внутрипестикулярных образований оказываются раковыми [147]. Широкое использование УЗИ для оценки состояния яичек было связано с признанием того, что определенные категории поражений яичек связаны с более низкой вероятностью злокачественного развития. Эти подкатегории включают небольшие (в исследованиях сообщалось об определении размера от <25 до <5 мм) и непальпируемые поражения [130, 133, 148–156]. Меньшие образования связаны с повышенной вероятностью наличия доброкачественной гистологии [156], но ни размер, ни непальпируемость не являются достаточными прогностическими показателями для эффективного ведения пациента. Лечение этих групп населения щадящими подходами к яичкам с использованием частичной орхиэктомии и быстрой оценки состояния замороженных срезов приобрело популярность [151, 152, 155, 157–159]. Эти подходы позволяют удалить очаг поражения, сохранить оставшееся яичко при выявлении доброкачественной патологии при анализе замороженного среза и завершить орхиэктомию в случаях, когда подтверждено злокачественное новообразование. Ведение этих избранных групп населения получило дальнейшее развитие и теперь включает ультразвуковое наблюдение, особенно когда эти небольшие или непальпируемые образования обнаруживаются у пациенток, которые проходят обследование на предмет нарушения фертильности [133, 149, 152]. Данные ультразвукового исследования размера и эхогенности поражения использовались наряду с оценкой пальпируемости поражения при осмотре для отбора пациентов, подходящих для стратегий наблюдения. В большинстве стратегий используется пороговый размер в 1 см для выявления тех поражений, которые могут быть подходящими для наблюдения [133, 150, 153].

В текущей литературе и по нашему опыту, субсентиметровые опухоли зародышевых клеток, которые слабо поддаются соноэластографии, еще не встречались. Единственной опухолью, обнаруженной в этих отчетах без четкой картины соноэластограммы, была опухоль из клеток Лейдига. Это позволяет использовать соноэластограмму в качестве мощного инструмента для обоснования решения о проведении визуализирующего наблюдения за пациентом с субсентиметровым поражением яичек. Мы включили результаты текущей литературы в дерево клинических решений (рис. 6.58). Пациентка с субсентиметровым поражением яичек на УЗИ должна иметь анамнез, физикальный осмотр и данные об опухолевых возбудителях (уровни альфа-фетопротеина, лактозодегидрогеназы и бета-хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови). Наличие опухолей и анамнеза позволяет выявить пациентов с высоким риском злокачественного новообразования, например, с опухолью из зародышевых клеток в анамнезе или повышенными маркерами. Те, у кого отсутствуют эти факторы риска, могут рассматриваться для наблюдения, и на этом этапе соноэластография может быть использована для отличия тех, у кого твердые очаги поражения, от тех, у кого увеличение твердости минимально или отсутствует вовсе, и направить пациента на хирургическое исследование, а не на наблюдение.

Рис. 6.58

Схема клинических решений для лечения поражений, выявленных при ультразвуковом исследовании, включающем соноэластографию

Количество отчетов о проведении соноэластографии при поражении малого яичка ограничено. Низкий риск исследования и высокая прогностическая ценность на сегодняшний день требуют расширения его использования. Существует ряд клинических вопросов, которые еще предстоит прояснить относительно полезности этой технологии. Во-первых, все отчеты включают гистологические данные или клиническое течение поражений при визуализации, чтобы определить, являются ли повреждения злокачественными или вялотекущими. Еще не проведено исследование, в котором были бы представлены патологические данные для всех поражений. Таким образом, может существовать популяция субсентиметровых узелков со злокачественной патологией, но с вялым клиническим течением, которые с помощью этих технологий классифицируются как доброкачественные. Во-вторых, хотя это обсуждение сосредоточено на клиническом вопросе о субсентиметровой массе , на данный момент неясно, в каких диапазонах размеров поражений соноэластография даст наиболее полезную информацию. В-третьих, этот метод также повышает вероятность обнаружения соноэластографических поражений, которые не выявляются только с помощью ультразвука, и вопрос о том, как управлять этими сценариями. Наконец, мы использовали соноэластографию с поперечной волной для наших соноэластаграмм, а другие использовали соноэластографию в реальном времени. Неясно, эквивалентны ли эти методы или какой-то из них может дать преимущество при данном клиническом сценарии. Таким образом, мы ожидаем отчетов о результатах других исследований с использованием соноэластографии для определения субсентиметровой массы яичка, чтобы помочь решить оставшиеся вопросы и адаптировать использование метода к долговременной структуре более широкой доказательной базы.

Интраоперационное УЗИ яичек

Ультразвуковое исследование может быть использовано для уточнения локализации внутрипестикулярных аномалий во время операции. Многие повреждения, которые удаляются щадящим для яичек подходом, не прощупываются и были диагностированы исключительно на основании результатов УЗИ. Для выявления этих поражений в операционной, ультразвук снова эффективно используется для изоляции очага поражения при щадящей операции на яичках. Хоппс и Голштейн описали использование интраоперационного УЗИ перед вскрытием белочной оболочки для локализации иглой массового удаления случайных повреждений яичек, обнаруженных у бесплодных мужчин [159]. Де Стефани и др. описывают использование интраоперационного ультразвукового исследования в 20 случаях щадящего удаления яичка при поражении размером менее 2 см. Они обнаружили, что только два очага поражения были злокачественными, и у всех пациентов не было никаких заболеваний без гипогонадизма при среднем сроке наблюдения в 1 год [160]. Использование ультразвука во время операции по сохранению яичек является чрезвычайно полезным инструментом для локализации небольших поражений при операции по сохранению яичек.

Мужское бесплодие

У мужчин с нарушением фертильности УЗИ может предоставить диагностическую информацию и документацию до и после вмешательства. УЗИ, являясь неинвазивным методом визуализации в режиме реального времени, часто используется при комплексном обследовании мужчин с нарушением качества спермы для документирования наличия или отсутствия патологии, особенно когда физикальный осмотр неубедителен или наводит на мысль о внутриротовой патологии.

Варикоцеле

Варикоцеле — это расширение яичковой вены и лозовидного венозного сплетения в семенном канатике. При двустороннем варикоцеле большее варикоцеле часто находится с левой стороны, что, скорее всего, связано с углом введения в левую почечную вену и длиной левой тестикулярной вены [161, 162]. Левая тестикулярная вена на 8-10 см длиннее правой, с пропорциональным повышением давления. В некоторых сериях было обнаружено, что варикоцеле является двусторонним заболеванием более чем в 80 % случаев [162, 163]. Считалось, что основной причиной варикоцеле является врожденное отсутствие или некомпетентность венозных клапанов [164–167].

Наиболее распространенное проявление варикоцеле связано с исследованием мужской бесплодия и нечасто — с болью в мошонке. Варикоцеле присутствует примерно у 15 % нормально фертильных мужчин, но в то же время присутствует у 30-40 % мужчин с первичной субфертильностью и у целых 80 % мужчин со вторичной субфертильностью [168, 169]. Клинически выявляемое варикоцеле было связано с гипотрофией или атрофией яичек, аномалией гонадотропиновой системы, гистологическими изменениями в яичке, аномалиями сперматогенеза и бесплодием [170]. Клинически значимое варикоцеле связано с бесплодием и ухудшением качества спермы [168]. После хирургической перевязки варикоцеле анализ спермы обычно улучшается примерно у 70 % пациентов, причем наиболее распространенным является увеличение подвижности, но также улучшается концентрация сперматозоидов, процент морфологии и общая концентрация подвижных сперматозоидов[171–173].

Ультразвуковые характеристики варикоцеле включают обнаружение множественных змеевидных трубчатых структур с низким отражением, чаще всего расположенных выше и кзади от яичка. Вены диаметром более 2 мм считаются патологическими [118, 174]. Цветная потоковая допплерография важна для документирования наличия и размера варикоцеле и должна показывать изменение кровотока во время маневра Вальсальвы [43]. Цветовой поток также позволит отличить внутрипестикулярное варикоцеле от расширенного заднего яичка (рис. 6.59).

Рис. 6.59

Двустороннее варикоцеле , (a) Цветное допплеровское исследование расширенных вен в верхней части яичка. (b) Цветовое допплеровское исследование кровотока, показывающее двустороннее варикоцеле

Важно отметить, что варикоцеле также может быть признаком патологии в забрюшинном пространстве, вызывающей сдавление вен половых желез, приводящее к варикоцеле. Поэтому визуализация забрюшинного пространства необходима мужчинам с большим варикоцеле, которое не уменьшается в положении лежа на спине, а также должна быть рассмотрена у мужчин с преимущественно большим правосторонним варикоцеле. Пациенты с внезапным началом варикоцеле, у которых варикоцеле сохраняется в положении лежа на спине, или с изолированным варикоцеле справа должны пройти дальнейшее обследование с визуализацией забрюшинного пространства для определения наличия тромба почечной вены, почечного или забрюшинного образования [43].

Азооспермия и Олигоспермия

У мужчин с азооспермией ультразвуковое исследование как начальный метод визуализации часто может определить основную этиологию, чтобы определить, есть ли обструктивная или необструктивная причина азооспермии [175]. УЗИ, а также физикальный осмотр полезны пациентам с врожденным двусторонним отсутствием семявыносящего протока (CBAVD) для оценки наличия семявыносящего протока, а также других структур мезонефрии и связанных с ним состояний, таких как врожденная агенезия почек [176, 177].

УЗИ также выявит атрофию яичек. Атрофия может быть связана с возрастом, травмой, перекрутом, инфекцией или воспалением, или может возникнуть вторично по отношению к гипотиреозу, медикаментозной терапии или хроническому заболеванию. Внешний вид на УЗИ различен и, хотя связан с основной причиной, обычно характеризуется сниженной эхогенностью при нормальном появлении придатка яичка .

Новая ультразвуковая технология для оценки фертильности

Недавняя литература подтверждает использование спектральной допплерографии для получения информации о внутрипестикулярном кровотоке и функции [70, 173, 178, 179] (рис. 6.54). Биаджотти и соавт. представили данные, свидетельствующие о том, что индекс резистивности (RI) и PSV (пиковая систолическая скорость) внутрипестикулярных сосудов были лучшими предикторами диспермии, чем ФСГ и объем яичек [180]. Пинггера и др. [178] исследовали качество спермы и RI внутрипестикулярных артерий у 160 мужчин. В их исследовании у 80 мужчин с нормальным анализом спермы был RI 0,54 ± 0,05, а у 80 мужчин с нарушенным анализом спермы был статистически более высокий RI 0,68 ± 0,06. В этом исследовании был сделан вывод, что RI выше порогового значения 0,60 указывает на ненормальное качество спермы. Это также было подтверждено нашей группой мужчин с субфертильным состоянием [181].

Дополнительно у бесплодного мужчины была изучена соноэластография (рис. 6.60). Schurlich et al. сообщается, что эластографию можно использовать для структурного анализа ткани яичка [182]. В другом исследовании Li et al. для описания результатов эластографии у мужчин с азооспермией использовалась пятибалльная система оценок. У пациентов с обструктивной азооспермией (ОА) и здоровых лиц контрольной группы с нормальным анализом спермы преобладающий показатель высокого напряжения составил 83 % и 85 % соответственно. И наоборот, 82 % мужчин с необструктивной азооспермией (НОА) имели оценку 3 или выше и, следовательно, могут помочь в диагностике НОА [183]. Исходные данные эластографии интригуют, и в будущем этот новый метод может дать дополнительную информацию о функции яичек.

Рис. 6.60

Изображения и гистология, характерные для поражений, оцененных с помощью биопсии. Это от пациента 3 (таблица 6.2 ). Цветное допплеровское ультразвуковое изображение поражения левого яичка с признаками кровотока в очаге поражения (a). Соноэластографическое изображение, демонстрирующее отсутствие повышенной упругости внутри очага поражения (b). Микрофотографии биопсии яичка с поражением при 10-кратном (c) и 40-кратном (d) увеличении, выявляющие гиперплазию клеток Лейдига и канальцы, демонстрирующие гипосперматогенез

Выводы

Ультразвуковое исследование является золотым стандартом оценки аномалий развития мошонки. Использование ультразвука улучшает результаты физического осмотра и может определить диагноз при многих патологических состояниях мошонки. Новые технологические достижения позволяют улучшить визуализацию и внедрить новые методы диагностики, такие как эластография. В целом, способность интерпретировать результаты ультразвукового исследования является ключевым компонентом для любого врача, оказывающего помощь пациентам с патологией мошонки, яичек, придатка яичка или бесплодием.