УЗИ почек, мочевого пузыря и надпочечников

Техника визуализации

Почки

УЗИ почек обычно включает сонографию обеих почек, околопочечных областей, аорты, нижней полой вены (НПВ) и мочевого пузыря. Американский институт ультразвука в медицине предоставляет рекомендации для удовлетворительного обследования [ 1 ]. Рекомендуется секторный преобразователь или преобразователь с изогнутой решеткой, работающий на частотах от 2,25 до 5,0 МГц. Правую почку исследуют из передне-латерального или прямого бокового доступа, когда пациент лежит на спине или в положении лежа на левом боку, используя правую долю печени в качестве сонографического окна. Левую почку часто труднее визуализировать, поскольку селезенка обеспечивает более ограниченное сонографическое окно. Левая почка часто закрывается кишкой при сканировании спереди брюшной полости. Положение пациента лежа на правом боку обеспечивает доступ к более латеральному и заднему доступу через селезенку и поясничную мышцу. Множественные изображения обеих почек документированы в продольной и поперечной плоскостях, включая верхний полюс, средний отдел и нижний полюс. Регистрируют максимальную длину почек. Объемы почек можно рассчитать путем измерения поперечного и переднезаднего (АП) диаметров на поперечном изображении средней части почки. Используется стандартная формула (объем = длина × ширина × диаметр AP × 0,52). Документируют просвет мочевого пузыря, толщину стенки и поверхность слизистой оболочки. Забрюшинное пространство исследуют на предмет расширения мочеточника, аденопатии или других аномалий.

Цветовой поток и спектральная допплерография часто используются для подтверждения проходимости почечных артерий и вен, паренхиматозного кровотока и васкуляризации любого обнаруженного поражения. Энергетическая допплерография позволяет наиболее чувствительно продемонстрировать васкуляризацию почек [ 2 , 3 ].

мочевой пузырь

При УЗИ мочевой пузырь следует умеренно раздуть, чтобы растянуть стенку и лучше визуализировать поверхность слизистой оболочки и просвет мочевого пузыря. Изображения получают в поперечной и продольной плоскостях. Внимание следует направить на область треугольника, отверстия мочеточников,и предстательной железы. Трансвагинальное сканирование улучшит оценку мочевого пузыря у женщин. Большие кистозные образования в области таза могут быть ошибочно приняты за мочевой пузырь. При подозрении на это мочевой пузырь следует опорожнить с помощью катетера Фолея и провести повторное сканирование.

Надпочечники

Несмотря на то, что нормальные и аномальные надпочечники небольшие и спрятаны в забрюшинном пространстве, у большинства пациентов их можно визуализировать при УЗИ, приложив небольшие усилия и внимание к анатомическим ориентирам. Нормальные надпочечники хорошо заметны у плода в третьем триместре и новорожденного, но для их визуализации у большинства взрослых требуется точная техника визуализации. Нарушения надпочечников могут быть обнаружены во время обычного УЗИ почек. Внимательное внимание к расположению надпочечников является залогом их распознавания на УЗИ. Правый надпочечник действительно находится надпочечником, и его лучше всего визуализировать при заднелатеральном доступе в поперечной плоскости, ища надпочечник чуть выше правой почки, между печенью и правой ножкой диафрагмы позади НПВ, когда он входит в печень. Левый надпочечник визуализируется заднелатеральным доступом во фронтальной плоскости через длинную ось левой почки. Левый надпочечник виден между верхним полюсом левой почки и аортой. Сонография в реальном времени с высоким разрешением позволяет визуализировать нормальные надпочечники у 71-92% взрослых [ 4 ].

Анатомия

Почки

Нормальная почка взрослого человека имеет бобовидную форму с гладко выпуклой, часто дольчатой внешней границей ( рис. 3.1 ). Почка хорошо очерчена толстой фиброзной капсулой, окаймленной эхогенной околопочечной клетчаткой. Этот эхогенный жир продолжается в почечный синус, входя в переднемедиально ориентированные ворота почки и заполняя середину почки. Наружная кора почки по эхогенности равна или немного меньше печени и селезенки. Эхогенность коры почек, заметно превышающая эхогенность паренхимы печени, является весьма показательным для нарушения функции почек [ 5 ]. Эхогенность паренхимы печени, значительно превышающая эхогенность коры почек, является весьма показательным для диффузной гепатоцеллюлярной жировой инфильтрации [ 6 ]. Кора головного мозга, которая простирается в центр почки, называется перегородочной корой, поскольку она окружает и разделяет менее эхогенные медуллярные пирамиды. Слияние перегородочной коры соседних долей приводит к образованию нормальной, но часто луковицеобразной массы коры, называемой столбиком Бертена (см. рис. 3.3 ) [ 7 ]. Четкая дифференциация кортикальной и медуллярной эхогенности является признакомнормальная почка. У детей до 24 месяцев эхогенность коры значительно больше, чем коры почек у взрослых и детей старшего возраста ( рис. 3.2 ). Его эхогенность обычно превышает эхогенность паренхимы печени. Медуллярные пирамиды остаются эхогенными и заметными. Такое явление ошибочно принимают за гидронефроз.

Стойкая дольчатость плода является частым анатомическим вариантом почек [ 8 ]. Нормальная почка состоит из 12-18 отдельных долей, состоящих из медуллярной пирамиды, окруженной субкапсулярной и перегородочной корой [ 9 ]. Одна доля впадает в простую чашечку. Когда несколько долей сливаются в одну чашечку, чашечку считают сложной. Доли плода действуют как крошечные независимые почки на ранних этапах жизни плода, но по мере созревания постепенно сливаются в одну почку. Неполное слияние долей встречается часто и приводит к V-образным углублениям на поверхности почки ( рис. 3.3 ). Заметное углубление между верхней и нижней частью почки называется дефектом соединения [ 7 ]. Эти нормальные V-образные дефекты не следует путать с паренхиматозными рубцами.

Чашечки объединяются, образуя почечную лоханку, которая выходит из почечного синуса в воротах. Чашечки и лоханки обычно спадаются и не видны как отдельные структуры внутри почечного синуса. Когда пациенты хорошо гидратированы, высокий диурез вызывает легкое нормальное расширение чашечек и лоханок. Почечную лоханку также можно рассматривать как выступающую заполненную жидкостью структуру, когда она находится «внепочечно», то есть преимущественно за пределами почечного синуса. Более низкое давление окружающих тканей приводит к хроническому расширению таза. Эти нормальные изменения необходимо дифференцировать от гидронефроза.

Главные почечные артерии одиночные у 60% людей и множественные и более мелкие у остальных. Почечные артерии отходят от латеральных отделов аорты примерно на 1 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Правая почечная артерия проходит позади НПВ, оставляя небольшое, но заметное углубление на задней стенке НПВ (см. рис. 2.11 ). Левая почечная артерия имеет короткий прямой ход к левой почке. Почечные артерии чаще множественные, когда почка неправильно расположена или ротирована. Дополнительные почечные артерии могут идти непосредственно в полярные области почки, минуя ворота почки. Почечные вены обычно одиночные. Правая почечная вена расположена впереди правой почечной артерии и проходит в передне-верхнем направлении, впадая в НПВ, обычно несколько выше уровня ворот правой почки. Левая почечная вена проходит поперечно кпереди от аорты и входит в НПВ. Левая гонадная вена впадает в левую почечную вену сразу за воротами левой почки. Правая гонадная вена впадает в НПВ непосредственно ниже места соединения правой почечной вены и НПВ.

Допплеровский спектр нормальной почечной артерии показывает непрерывный прямой поток в почку с относительно высокими скоростями, сохраняющимися на протяжении всей диастолы, что указывает на низкое внутрипочечное сосудистое сопротивление. Максимальная нормальная пиковая систолическая скорость составляет 180 см/сек . Нормальный индекс резистивного сопротивления (RI) ниже 0,70 . Допплеровский спектр почечной вены показывает непрерывный венозный кровоток с небольшой дыхательной волнистостью.

Доплеровские спектры можно получить из крошечных внутрипочечных артерий (междолевых и дугообразных артерий), независимо от того, визуализируются они на самом деле или нет, путем помещения объема допплеровского образцав кортикомедуллярном соединении по границам пирамид. RI, рассчитанный по спектральному дисплею, имеет диагностическую ценность при ряде болезненных состояний. Как и для главной почечной артерии, RI 0,70 является верхней границей нормы для внутрипочечных артерий. Для определения единого репрезентативного значения необходимо усреднить несколько репрезентативных показаний [ 10 ].

Характеристики нормальной почки суммированы в Таблице 3.1 .

мочевой пузырь

Точная форма и внешний вид мочевого пузыря варьируются в зависимости от степени его растяжения. Когда стенка мочевого пузыря пуста или почти пуста, она толстая и несколько неровная из-за сокращения мускулатуры стенки и сморщивания слизистой оболочки. При пломбировании стенка истончается, а слизистая оболочка выравнивается до гладкой, четко очерченной поверхности. Толщина нормальной стенки мочевого пузыря при его растяжении не превышает 4 мм. Треугольник определяется небольшими выступами устьев мочеточников и более нижним отверстием уретры. Устья мочеточников легче всего обнаружить путем выявления струй мочеточника . Периодическая перистальтика мочеточника (средняя частота 6 волн в минуту) выбрасывает струи мочи в просвет мочевого пузыря. Эти струи видны на УЗИ в оттенках серого как крошечные потоки микропузырьков, а на УЗИ с цветным потоком как вспышки цвета, проецирующиеся в просвет мочевого пузыря ( рис. 3.4 ) [ 11 ]. Устье уретры выглядит как небольшое V-образное углубление у основания мочевого пузыря. Увеличение простаты приводит к поднятию основания мочевого пузыря. Объем мочевого пузыря после опорожнения обычно не превышает 22 мл. Нормальныймоча анэхогенна. Артефакт реверберации обычно проецируется в мочевой пузырь из передней стенки мочевого пузыря. Остаточную мочу после мочеиспускания определяют количественно по стандартной формуле: объем = ширина × высота × длина × 0,52 ( табл. 3.2 ).

Таблица 3.1: УЗ-характеристики нормальных почек

*Особенность*	*Нормальная характеристика*
Размер [ 100 ]	Длина: Взрослый: 9–13 см (уменьшается с возрастом) Мужчины: средняя длина 11,4 см Женщины: средняя длина 10,9 см Объем: (длина × ширина × высота × 0,52) Взрослые: Мужчины: диапазон: 109–194 мл Средний объем 151 мл Женщины : диапазон: 91–151 мл Средний объем 122 мл Толщина паренхимы: Нормальная >10 мм
Эхогенность коры	Взрослый: эхогенность почечной паренхимы равна или немного меньше, чем у нормальной паренхимы печени. Новорожденный: эхогенность почечной паренхимы обычно выше, чем у нормальной паренхимы печени.
Эхогенность мозгового вещества	Взрослые: немного меньше, чем кора почки. Новорожденные: намного меньше, чем кора почки.
Поверхность	Гладкие, четко выраженные, слегка дольчатые с V-образными выемками между лопастями.
Пиковая систолическая скорость в главной почечной артерии	Нормальный <180 см/сек.
Соотношение скоростей почек/аорты	Нормальный <3,5
Резистивный индекс – внутрипочечные артерии и главная почечная артерия	Взрослый: в норме <0,70. Ребенок <5 лет: в норме обычно >0,70.
Время систолического подъема (время до раннего систолического пика) в главной почечной артерии

Особенность

Нормальная характеристика

Размер [ 100 ]

Длина: Взрослый: 9–13 см (уменьшается с возрастом) Мужчины: средняя длина 11,4 см Женщины: средняя длина 10,9 см Объем: (длина × ширина × высота × 0,52) Взрослые: Мужчины: диапазон: 109–194 мл Средний объем 151 мл Женщины : диапазон: 91–151 мл Средний объем 122 мл Толщина паренхимы: Нормальная >10 мм

Эхогенность коры

Взрослый: эхогенность почечной паренхимы равна или немного меньше, чем у нормальной паренхимы печени. Новорожденный: эхогенность почечной паренхимы обычно выше, чем у нормальной паренхимы печени.

Эхогенность мозгового вещества

Взрослые: немного меньше, чем кора почки. Новорожденные: намного меньше, чем кора почки.

Поверхность

Гладкие, четко выраженные, слегка дольчатые с V-образными выемками между лопастями.

Пиковая систолическая скорость в главной почечной артерии

Нормальный <180 см/сек.

Соотношение скоростей почек/аорты

Нормальный <3,5

Резистивный индекс – внутрипочечные артерии и главная почечная артерия

Взрослый: в норме <0,70. Ребенок <5 лет: в норме обычно >0,70.

Время систолического подъема (время до раннего систолического пика) в главной почечной артерии

Особенность

Нормальная характеристика

Размер [ 100 ]

Эхогенность коры

Эхогенность мозгового вещества

Взрослые: немного меньше, чем кора почки. Новорожденные: намного меньше, чем кора почки.

Поверхность

Гладкие, четко выраженные, слегка дольчатые с V-образными выемками между лопастями.

Пиковая систолическая скорость в главной почечной артерии

Нормальный <180 см/сек.

Соотношение скоростей почек/аорты

Нормальный <3,5

Резистивный индекс – внутрипочечные артерии и главная почечная артерия

Взрослый: в норме <0,70. Ребенок <5 лет: в норме обычно >0,70.

Время систолического подъема (время до раннего систолического пика) в главной почечной артерии

Надпочечники

Надпочечники состоят из коркового и мозгового вещества, которые имеют различное эмбриологическое происхождение, функцию и УЗ-вид. Кора секретирует стероидные гормоны кортизол, андрогены и альдостерон, тогда как мозговой слой секретирует катехоламины. Кора гипоэхогенна паренхиме печени, тогда как мозговой слой почти изоэхогенен жиру ( рис. 3.5 ).Надпочечники относительно крупнее у плода и новорожденного из-за наличия выступающей коры головного мозга плода, которая атрофируется к 1 году жизни.

Почки

Врожденные аномалии

Подковообразная почка

Подковообразная почка описывает появление врожденного сращения нижних полюсов обеих почек [ 12 ]. Это наиболее распространенная аномалия слияния почек с распространенностью 1:400.лица. У трети больных пациентов имеются дополнительные врожденные аномалии. Подковообразные почки склонны к застою мочи, инфекциям, образованию конкрементов, гидронефрозу, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, аномальному кровоснабжению и повышенной восприимчивости к травматическим повреждениям.

Ключом к УЗИ-диагностике является обнаружение перешейка, соединяющего почки по средней линии ( рис. 3.6 , 3.7 ) [ 12 ]. Перешеек пересекает срединную линию кпереди от НПВ и аорты чуть ниже места отхождения нижней брыжеечной артерии. Перешеек может представлять собой функционирующую почечную паренхиму с идентичной почке эхогенностью или представлять собой более тонкую и эхогенную фиброзную ткань. В 15% случаев перешеек не может быть обнаружен при УЗИ.
Почки расположены низко, поскольку перешеек встречается с нижней брыжеечной артерией, что препятствует нормальному подъему почек. Ярким признаком низкого положения является расположение левой почки каудальнее нижнего кончика селезенки.
Длинные оси почек перевернуты: нижние полюса расположены ближе друг к другу, чем верхние. Почки кажутся изогнутыми или согнутыми, а нижние полюса плохо выражены, сужены и удлинены ( рис. 3.7 ). Нижние полюса почек на рутинных продольных снимках не определяются. Ориентация почечной лоханки передняя, а не переднемедиальная.

Сбор дубликатов системы

Удвоение собирательной системы является наиболее распространенной врожденной аномалией мочевыводящих путей. Удвоение считается полным, когда два отдельных мочеточника дренируют отдельные части одной почки. Эта аномалия связана с уретероцеле, обструкцией и рефлюксом. Неполное удвоение варьируется от раздвоенной почечной лоханки до двойных мочеточников, которые соединяются перед входом в мочевой пузырь через одно отверстие. Поскольку недилатированные мочеточники редко выявляются при УЗИ, точная классификация не всегда возможна только при УЗИ.

Два центральных эхогенных синуса, разделенных полоской паренхимы, предполагают некоторую степень удвоения собирательной системы, статистически чаще всего это раздвоенная лоханка без удвоения мочеточника .
При полном удвоении мочеточник, дренирующий собирательную систему нижнего полюса, прикрепляется в нормальном месте в треугольнике мочевого пузыря. Мочеточник, дренирующий собирательную систему верхнего полюса, всегда прикрепляется ниже и медиальнее устья системы нижнего полюса. Это эктопическое расположение, иногда за пределами мочевого пузыря, в предстательной железе или влагалище, часто приводит к обструкции мочеточника и образованию эктопического уретероцеле. Эктопическое уретероцеле может механически нарушить клапанный механизм прикрепления нижнего полюса мочеточника и привести к пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР).

Камни и препятствия

Почечнокаменная болезнь

Мочекаменная болезнь наиболее распространена среди мужчин в возрасте 20-40 лет. Примерно 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в жизни испытывают почечную колику, вызванную мочекаменной болезнью. В большинстве случаев мочекаменная болезнь является идиопатической.

Как рентгеноконтрастные, так и рентгенопрозрачные камни образуют высокоэхогенные очаги с акустическим затенением ( рис. 3.8 ).
УЗИ достоверно выявляет камни размером >5 мм, но камни меньшего размера обычно не обнаруживаются [ 13 ]. До 40% присутствующих мелких камней могут быть пропущены [ 14 ].
США неточно измеряют размер камня.
Кальцификации в почечных артериях или внутри опухолей не следует путать с камнями в почках.
Обструкционные камни в мочеточнике выявляют, прослеживая расширенный мочеточник до места обструкции ( рис. 3.9 , 3.10 ). Трансвагинальное или трансректальное УЗИ являются полезными дополнительными методами при выявлении конкрементов дистального отдела мочеточника [ 15 ].

Цветной допплеровский «мерцающий знак» был описан внутри или дистальнее камней мочевых путей [ 16 ]. Это выглядит как хвост кометы, состоящий из чередующихся полос красного и синего цветов. Артефакт полезен при идентификации камней, и его нельзя путать с кровотоком. Артефакт усиливается за счет увеличения мощности допплера.

Гидронефроз и обструкция

УЗИ гидронефроза само по себе не является диагностическим признаком обструкции мочевыводящих путей. Гидронефроз является анатомической, а не функциональной находкой и вызывается острой и хронической обструкцией мочевыводящих путей, ПМР, беременностью, повышенным диурезом (несахарный диабет) и врожденным расширением собирательной системы (синдром чернослива). Гидронефроз может отсутствовать или быть минимальным при острой или неполной обструкции ( рис. 3.9 ), а гидронефроз может сохраняться в течение нескольких месяцев после устранения обструкции. Подтверждение функциональной обструкции мочевыводящих путей должно быть подтверждено данными допплерографии или дополнительными методами визуализации (внутривенная урография, радионуклидные исследования).

Анатомическим признаком гидронефроза является расширение чашечек, лоханок и мочеточников ( рис. 3.10 ). Чашечки выглядят округлыми и кистозными и сообщаются с почечной лоханкой. Нормальные пациенты с хорошим уровнем гидратации могут иметь легкую тазовую эктазию, которая усиливается при наполнении мочевого пузыря. Повторная визуализация после опорожнения мочевого пузыря показывает разрешение этого нормального расширения.
Расширение чашечек лоханки наиболее тяжелое, если обструкция длительная ( рис. 3.11 ). Хроническая обструкция часто связана с диффузной паренхиматозной атрофией. Проксимальная обструкция вызывает большее расширение, чем дистальная обструкция. Острая обструкция, даже полная, часто вызывает лишь легкий гидронефроз ( рис. 3.9 ).
Физиологический гидронефроз наблюдается в третьем триместре у 90% беременностей, причем правая сторона поражается чаще и тяжелее [ 17 ].
Парапельвикальные кисты имитируют гидронефроз при УЗИ ( рис. 3.12 ). Дифференциация США затруднена. Правильный диагноз легче всего подтвердить, обратившись к предыдущим визуализирующим исследованиям, которые показывают наличие кист почечного синуса, вызывающих сдавление и ослабление собирательной системы. Признаками для диагноза при УЗИ являются неодинаковый размер и внешний вид кист, наличие непораженных участков почечного синуса и наблюдение, что парапельвикальная киста не примыкает к верхушке медуллярной пирамиды.
Экстраренальное расположение почечной лоханки часто приводит к расширению лоханки без сопутствующего расширения чашечек или мочеточника. Это нормальный вариант, который не следует путать с патологическим гидронефрозом.
Наличие струй в мочеточнике, вызванных периодической перистальтикой мочеточника, подтверждает проходимость мочеточника [ 11 ]. УЗИ в серой шкале показывает поток эхосигналов низкого уровня, распространяющийся из устья мочеточника в просвет мочевого пузыря. Цветная допплерография подчеркивает обнаружение этой струи жидкости ( рис. 3.4 ).
Отсутствие струи мочеточника на стороне поражения в течение нескольких минут наблюдения подтверждает полную обструкцию [ 11 ]. Этот результат ненадежен во время беременности [ 18 ].
RI внутрипочечной артерии >0,70 с высокой степенью вероятности указывает на обструкцию при условии, что (а) техника адекватна, а форма волны достаточно велика, чтобы ее можно было четко измерить; (б) пациент старше 4-5 лет (RI обычно >0,70 у детей до 5 лет); и (c) значительныеСоматического заболевания почек нет. Повышенный RI является более надежным признаком обструкции, когда RI противоположной почки нормальный. Обструкция может повысить внутрипочечный RI до того, как появится значительный гидронефроз. Значения RI возвращаются к норме после устранения обструкции, хотя тазовая эктазия все еще может присутствовать [ 19 ].
Гидронефроз, вызванный беременностью, обычно не приводит к повышению RI внутрипочечной артерии. RI >0,70 с высокой степенью вероятности свидетельствует об обструкции зубного камня у беременной пациентки с симптомами [ 20 ].
Обструкцию мочеиспускания у новорожденного можно не заметить при УЗИ, проводимом сразу после рождения, из-за обезвоживания и ограничения функции почек. Младенцев с антенатальной демонстрацией пиелоэктаза плода лучше всего обследовать на 4-7 день с повторным обследованием через 6 недель [ 21 ].

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия

ПМР является распространенной проблемой детского возраста, связанной с частыми инфекциями мочевыводящих путей и прогрессирующим поражением почек при отсутствии лечения. ПМР наблюдается у взрослых с нейрогенным мочевым пузырем и обструкцией выходного отдела мочевого пузыря.

VCUG (мокционная цистоуретрография) является методом выбора для демонстрации ПМР. Нормальное УЗИ почек не исключает ПМР [ 22 ].
ПМР является частой причиной гидронефроза плода и новорожденного. Периодический, нарастающий и ослабевающий гидронефроз, наблюдаемый в течение нескольких минут наблюдения, позволяет предположить ПМР [ 23 ]. Состояние может быть односторонним или двусторонним.
Признаки рефлюкс-нефропатии включают очаговое рубцевание паренхимы почки, обычно наиболее выраженное на верхнем полюсе с сопутствующей дилатацией подлежащей чашечки (см. рис. 3.40 ). Почечная лоханка сохранена. Хроническая инфекция постепенно приводит к образованию рубцов на почках и ухудшению их роста.
Серийное измерение длины почек является чувствительным методом мониторинга роста почек у детей с ПМР [ 24 ].

Диффузное заболевание паренхимы почек

Почечная недостаточность

В клинических условиях нарушения функции почек УЗИ используется для демонстрации размера и внешнего вида почек, а также для выявления редких случаев двусторонней обструкции, сопровождающейся почечной недостаточностью. Ультразвуковая диагностика конкретной причины почечной недостаточности чрезвычайно редка [ 25 ].

Диффузное повышение эхогенности паренхимы обеих почек является УЗ-признаком диффузного поражения почечной паренхимы ( рис. 3.13 ). Кортикомедуллярная дифференцировка обычно отсутствует.
Почки терминальной стадии маленькие, эхогенные ( рис. 3.13 ).
УЗИ обычно используется для проведения биопсии почки с целью постановки конкретного диагноза и выявления поддающейся лечению причины почечной недостаточности. Почки длиной менее 9 см у взрослых обычно представляют собой почки терминальной стадии, не реагирующие на лечение [ 25 , 26 ]. Биопсия редко бывает полезной для этих пациентов.
Экстракапсулярный край околопочечной прозрачности («почечный пот») был описан у 14% пациентов с почечной недостаточностью [ 27 ]. Значение этого открытия неизвестно.

Диабетическая нефропатия

Сахарный диабет является наиболее распространенной причиной хронической почечной недостаточности в США. В ходе заболевания у пациентов развивается протеинурия, гипертензия и прогрессирующая почечная недостаточность.

Двустороннее увеличение почек (длиной более 13 см) с нормальной эхогенностью паренхимы наблюдается на ранних стадиях заболевания [ 28 ].
Со временем почки сморщиваются, становятся диффузно эхогенными, имеют высокий (>0,70) RI внутрипочечных артерий.

Нефропатия, ассоциированная с вирусом иммунодефицита человека

Нефропатия, связанная с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), является важной причиной заболеваемости СПИДом. У пациентов наблюдается быстрое ухудшение функции почек и протеинурия [ 29 ].

Характерными признаками являются увеличенные почки с повышенной эхогенностью коры ( рис. 3.14 ) [ 30 ].
Дополнительные находки включают шаровидный вид почки, уменьшение количества жира в почечных синусах и гетерогенную паренхиму с эхогенными полосами [ 29 ].

Эхогенные почечные пирамиды

Повышенная эхогенность мозговых пирамид обычно является неспецифическим признаком метаболического заболевания. Нефрокальциноз является наиболее распространенной причиной, но причиной данного явления могут быть и многие другие заболевания ( таблица 3.3 ) [ 31 ].

Эхогенность пирамид почек превышает эхогенность коры почки ( рис. 3.15 ). Состояние двустороннее. Акустическое затенение обычно отсутствует. Эхогенность коры почек в норме.

Опухоли почек

Карцинома почек

Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 90% солидных опухолей почки. При обнаружении солидного образования в почке УЗИ следует расширить, чтобы исследовать забрюшинное пространство на наличие метастазов в лимфоузлах, и использовать допплерографию для поиска распространения опухоли в почечную вену или НПВ. Опухоль часто клинически бессимптомна, пока не становится большой. Небольшой «случайный» ПКР может быть обнаружен при обычном УЗИ почек [ 32 ].

Большинство ПКР представляют собой солидные опухоли , которые могут быть гиперэхогенными, изоэхогенными или гипоэхогенными по сравнению с почечной паренхимой ( рис. 3.16 ). Опухоли обычно имеют несколько более гетерогенную эхотекстуру, чем паренхима. Они вызывают очаговую выпуклость, которая деформирует край почки или затрагивает почечный синус.
Некроз, кровоизлияние и кистозное перерождение вызывают внутриопухолевые кистозные пространства ( рис. 3.17 ).
Кальцификация встречается часто (до 18%) и имеет различный вид: точечный, грубый, центральный, периферический или криволинейный ( рис. 3.17 ).
Кистозные формы ПКР чаще всего имеют толстые стенки и внутренние остатки [ 33 ]. ПКР, возникающий в простых кистах, встречается редко и проявляется в виде кист с пристеночным узелком.
Мультикистозная форма ПКР имеет толстые стенки (>2 мм) и толстые перегородки ( рис. 3.18 ).
Допплерография показывает выраженную васкуляризацию с высокой скоростью потока в большинстве опухолей. Отсутствие гиперваскулярности не исключает злокачественности, поскольку некоторые ПКР являются гиповаскулярными.
Метастатическая лимфаденопатия визуализируется как гипоэхогенные солидные узелки вблизи почечных сосудов, вокруг аорты и НПВ и между ними.
Опухолевой тромб в почечной вене или НПВ выглядит как твердая ткань, расширяющая вену ( рис. 3.19 ) [ 34 ]. Цветное УЗИ кровотока может показать венозный кровоток, отклоняющийся вокруг опухолевого тромба, а иногда и артериальный кровоток внутри опухолевого тромба. Венозный кровоток внутри вены отсутствует, если вена полностью окклюзирована.

Ангиомиолипома

Ангиомиолипома (ОМЛ) — распространенная доброкачественная опухоль почки, которая содержит различное количество кровеносных сосудов (ангио), гладких мышц (мио) и жира (липома) [ 35 ]. ОМЛ бывает множественным и двусторонним у пациентов с туберозным склерозом, но чаще представляет собой изолированное поражение, случайно обнаруживаемое при УЗИ. Большинство опухолей протекают бессимптомно, но большие опухоли могут кровоточить, особенно во время беременности, или вызывать боль в боку или пальпируемое образование.

Внешний вид опухоли зависит от пропорции и распределения опухолевых элементов ( рис. 3.20 ) [ 36 ].
Четко очерченное гомогенное гиперэхогенное поражение представляет собой классический вид ОМЛ с преимущественно жировой тканью ( рис. 3.21 ).
Поражения с минимальным содержанием жира обычно изоэхогенны почечной паренхиме [ 37 ].
Опухоли могут быть заметно гетерогенными и содержать смесь жира, гладких мышц и кровеносных сосудов ( рис. 3.22 ).
Допплерография демонстрирует внутреннюю васкуляризацию опухоли в больших опухолях, но часто не в маленьких. Спектральная допплерография не дает особых результатов.
ОМЛ трудно отличить от ПКР, когда опухоли почки небольшие (<3 см) и эхогенные ( рис. 3.21 ) [ 38 ]. Признаки, которые предпочтительнее ПКР по сравнению с ОМЛ, включают наличие внутриопухолевых кистозных пространств, периферического гипоэхогенного обода или внутриопухолевой кальцификации [ 39 , 40 ]. Все эти результаты редки при ОМЛ. Акустическое затенение иногда наблюдается при ОМЛ, но не при ПКР [ 39 ].
КТ-подтверждение рекомендуется для поражений, обнаруженных при УЗИ, которые предположительно являются ОМЛ [ 35 , 36 ].
AML демонстрирует значительный рост, если за ним следуют США с течением времени [ 41 ].

Переходно-клеточная карцинома

Переходноклеточная карцинома (ПКК) возникает из переходного эпителия, который выстилает собирательную систему почек, мочеточник и мочевой пузырь [ 42 ]. ПКК почечной лоханки и мочеточника встречается значительно реже, чем ПКК мочевого пузыря. TCC может быть папиллярным (85%) с типом роста в виде листьев или инфильтрирующим с бляшеобразными поражениями, утолщением стенок и стриктурами.

ПКК выглядит как центральная гипоэхогенная или изоэхогенная масса, замещающая эхогенный жир почечного синуса [ 42 ].
Обструкция опухолью приводит к очаговому расширению чашечки или почечной лоханки.
Инфильтрирующие опухоли вызывают очаговое утолщение стенки собирательной системы.
В то время как большинство опухолей являются гиповаскулярными, более крупные опухоли высокой степени злокачественности могут демонстрировать видимую васкуляризацию при цветном допплеровском исследовании [ 43 ].
Небольшие поражения легко не заметить при УЗИ, если нет некоторой степени обструкции.
ПКК иногда имеют грубые точечные кальцинаты [ 44 ].
ПКК мочеточника проявляется как внутрипросветная гипоэхогенная мягкая ткань с различной степенью проксимального гидронефроза [ 45 ].

Почечная лимфома

Почка не содержит лимфоидной ткани, поэтому почти все случаи почечной лимфомы возникают путем гематогенной диссеминации или прямого распространения у пациентов с системной лимфомой. почки являются одним из наиболее частых очагов экстранодальной лимфомы. Поражение почек особенно часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом [ 46 ]. Неходжкинская лимфома встречается наиболее часто. У большинства пациентов симптомы мочеиспускания отсутствуют.

Почечная лимфома обычно бывает гипоэхогенной, гомогенной и двусторонней (75%) [ 47 ]. Кальцификация встречается крайне редко. Кистозные изменения также очень редки и наблюдаются только у пациентов с некрозом опухоли, вызванным химиотерапией [ 46 ].
Наиболее распространены множественные, небольшие (1-3 см), двусторонние, солидные, гипоэхогенные опухоли (60% случаев) [ 46 ]. Редко множественные лимфоматозные образования почек могут быть односторонними.
Прямая почечная инвазия (25-30%) в почечный синус из прилегающей забрюшинной лимфомы обычно носит узловой, гомогенный и гипоэхогенный характер. Обширная забрюшинная аденопатия обычно охватывает почечную артерию и вену, НПВ и аорту. Кровеносные сосуды остаются открытыми, несмотря на оболочку, что типично для лимфомы.
Одиночная гомогенная гиповаскулярная солидная опухоль (10-20%) может быть неотличима от ПКР. Одиночные лимфомные образования могут достигать размеров 15 см. Гетерогенное гиперваскулярное поражение с кистозным некрозом или кальцификацией благоприятствует ПКР.
Болезнь может проникнуть в околопочечное пространство и окружить почку, с непосредственным вовлечением почки или без него. Это приводит к образованию гипоэхогенного ореола опухоли, частично или полностью окружающего почку. Такая картина поражения практически патогномонична для лимфомы, но встречается редко.
Диффузная инфильтрация почечного интерстиция приводит к глобальному увеличению почки с минимальными изменениями формы или эхотекстуры или без них [ 47 ].
Увеличенные забрюшинные лимфатические узлы наблюдаются лишь в 50% случаев.

Почечный лейкоз

Более 50% детей и 65% взрослых, умирающих от лейкемии, при аутопсии обнаруживают поражение почек [ 47 ]. Острый лимфобластный лейкоз является наиболее распространенной формой поражения почек.

Наиболее часто встречается двустороннее глобальное увеличение почек, вызванное диффузной интерстициальной лейкемической инфильтрацией [ 47 ]. Кортикомедуллярная дифференцировка обычно утрачена.
Дискретные образования почек напоминают лимфому, но редко встречаются при лейкемии.

Метастазы в почку

Метастазы в почки обычно протекают бессимптомно. Они почти всегда обнаруживаются у пациентов с диагностированным злокачественным новообразованием, которое уже метастазирует в другие места. Карциномы легких, молочной железы и желудочно-кишечного тракта являются наиболее распространенными первичными новообразованиями [ 47 ].

Метастазы в почки напоминают лимфому на УЗИ ( рис. 3.23 ) [ 47 ].
Наиболее распространены множественные двусторонние ограниченные солидные образования почек у пациентов с метастазами в других органах [ 48 ].
Одиночное образование почки у пациента с неренальными злокачественными новообразованиями в анамнезе, но без известных метастазов, обычно представляет собой ПКР. Однако метастазы рака толстой кишки в почки часто бывают одиночными, крупными и не могут быть дифференцированы от ПКР без биопсии.

Онкоцитома

Онкоцитома — редкая доброкачественная солидная опухоль почки, возникающая из проксимальных канальцев. Встречается чаще всего у мужчин в возрасте 60 лет.

Хорошо выраженная твердая масса имеет обычный вид. Звездчатый центральный рубец характерен, но не патогномичен. Никакие результаты визуализации не позволяют достоверно отличить эту опухоль от ПКР [ 49 ]. Диагноз ставят путем хирургического иссечения или биопсии ( рис. 3.24 ).

Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса (также называемая нефробластомой ) — злокачественная опухоль детского возраста, возникающая из эмбриональной нефрогенной ткани [ 50 ]. Средний возраст постановки диагноза – 3 года. Это наиболее распространенная солидная злокачественная опухоль брюшной полости, встречающаяся у детей. Наиболее часты метастазы в легкие и печень [ 47 ].

Опухоль имеет экспансивный характер, замещает почечную паренхиму и на ее границе образует псевдокапсулу из фиброзной ткани и сдавленной почечной паренхимы [ 47 ]. Опухоли двусторонние в 4-13% случаев [ 51 ].
Опухоль преимущественно солидная ( рис. 3.25 ), но обычно неоднородна с гипоэхогенными и анэхогенными участками некроза и образования кист [ 51 ].
Опухолевая инвазия почечной вены и НПВ может иметь место с симптомами, аналогичными ПКР.
Кальцификация присутствует в 9% опухолей Вильмса.
Эхогенный жир присутствует в некоторых опухолях и не является признаком доброкачественного ОМЛ у детей, как у взрослых [ 51 ].

Нефробластоматоз

Нефробластоматоз означает наличие фетальной почечной ткани (мезобластная бластема) в почечной паренхиме младенцев и детей. Большинство опухолей Вильмса и большинство многокамерных кистозных нефром возникают из этих аномальных остатков доброкачественной ткани [ 52 ]. Нефробластоматоз является частым признаком синдрома Беквита-Видемана. Нефрогенные остатки могут быть микроскопическими, многоузловыми или диффузно-инфильтрирующими [ 51 , 52 ].

Увеличение почек с утратой кортикомедуллярной дифференцировки характерно для диффузно-инфильтрирующего нефробластоматоза. Эхогенность почек может быть нормальной или повышенной. Могут присутствовать кисты разного размера.
Множественные гомогенные гипоэхогенные небольшие образования встречаются реже. Некоторые узелки могут выглядеть гиперэхогенными.
Детей с подтвержденным нефробластоматозом регулярно наблюдают на предмет прогрессирующего увеличения или других признаков развивающейся опухоли Вильмса [ 52 ].

Мезобластная нефрома

Мезобластическая нефрома — доброкачественная опухоль младенческого возраста, чаще всего диагностируемая в возрасте 2 месяцев и редко после 6 месяцев [ 47 ]. Опухоль инфильтрирует доброкачественные веретенообразные клетки, растущие между нефронами.

Опухоль преимущественно солидная, неинкапсулированная, с нечеткими краями. Опухоль замещает большую часть почечной паренхимы.
Наиболее частым проявлением является гомогенное твердое гипоэхогенное образование [ 47 ]. Сообщается, что характерным внешним видом являются концентрические кольца чередующейся эхогенности.
Хотя некроз встречается редко, в некоторых опухолях появляются кистозные участки, и они выглядят весьма гетерогенными.

Псевдоопухоли почек

Островки нормальной паренхимы могут напоминать опухоли почек.

Псевдоопухоли по эхогенности идентичны нормальной паренхиме почки. КТ с контрастированием является окончательным методом диагностики нормальной паренхимы, когда предполагаемый опухолевый узел увеличивается так же, как почечная паренхима.
Кора почки может быть выпуклой в воротах, так называемых «воротных губах».
Гипертрофированная внутрипочечная кора, простирающаяся вдоль перегородочных столбцов, образует заметные островки ткани между медуллярными пирамидами [ 40 ]. Эти массы нормальной ткани получили название соединительной паренхимы , гипертрофированных столбиков Бертена и перегородчатой перегородки.

Почечная кистозная болезнь

Простая киста почки

Простые кисты почек являются, безусловно, наиболее частыми новообразованиями почек. Половина всех взрослых старше 50 лет имеют простые кисты почек. Хотя диагноз является простым и достоверным, когда кисты большие, небольшие кисты (<3 см) иногда вызывают трудности из-за усреднения объема и плохого разрешения УЗИ.

Простые кисты окончательно диагностируются при УЗИ при наличии следующих признаков: четко выраженная тонкая стенка; резкая граница с почечной паренхимой; безэховая жидкость; и подчеркнутая сквозная передача ( рис. 3.26 ).
Эти особенности труднее продемонстрировать, если кисты небольшие (<3 см). Отличная техника УЗИ обязательна. Если подозрения на кисты четко не выявлены, рассмотрите возможность улучшения техники путем (1) увеличения частоты датчика (чтобы улучшить разрешение поражения и улучшить демонстрацию усиленной сквозной передачи), (2) регулировки фокальной (передающей) зоны до уровня поражение, (3) тщательное центрирование поражения в ультразвуковом луче (чтобы ограничить ухудшение усреднения изображения по объему), (4) регулировка усиления для ограничения ложных внутренних эхо, (5) сканирование поражений с различной ориентации, чтобы полностью оценить все аспекты стена.
Множественные и двусторонние простые кисты встречаются часто, и их необходимо дифференцировать от различных форм поликистозной болезни почек. Пациенты с множественными простыми кистами обычностарше (>50 лет) и имеют счетное, а не бесчисленное количество кист почек. Кисты обычно не обнаруживаются в других органах, как при аутосомно-доминантном поликистозе. Множественные простые кисты не влияют на функцию почек.
Простые кисты у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Однако, когда у ребенка установлен точный диагноз простой кисты при УЗИ, дальнейшее обследование или вмешательство не требуется [ 53 ].

Атипичные кисты почек

Кистозные поражения почек , которые не соответствуют строгим критериям простой кисты почки, считаются атипичными кистами почек [ 54 ]. Многие из этих более сложных поражений все еще можно точно классифицировать как доброкачественные [ 55 , 56 ]. Многие из них представляют собой простые кисты, осложнившиеся кровотечением или инфекцией (т. е. осложненные кисты).

Септации . Тонкие, гладкие, регулярные, бессосудистые внутренние перегородки внутри кисты являются доброкачественными [ 54 ]. Толстые узловые перегородки, содержащие кровеносные сосуды, потенциально являются неопластическими ( рис. 3.27 ).
Толстая стена . Утолщение стенок может возникнуть при инфицировании простой кисты или развитии внутреннего кровоизлияния. Толстые стенки встречаются также при абсцессах и кистозных опухолях почек. Эти поражения неопределенны и требуют дальнейшей оценки, обычно хирургической биопсии [ 54 ].
Кальцификации . Тонкая кальцификация в стенке кисты является доброкачественной при условии, что соблюдены все другие УЗ-критерии простой кисты [ 54 ]. Кальцификация в противном случае является неспецифическим признаком. Толстая стенка или связанное с ней образование мягких тканей указывает на возможное новообразование.
Эхогенная жидкость . Простые кисты содержат анэхогенную жидкость. Сложные кисты обычно содержат эхогенные частицы, возникшие в результате кровоизлияния или инфекции. Эхогенный материал может быть диффузно рассеян внутри кисты или иметь зависимую слоистость ( рис. 3.28 ). Эти кисты можно считать доброкачественными, если стенка тонкая и киста остается четко очерченной без твердого компонента.

Мультилокулярная кистозная нефрома

Многокамерная кистозная нефрома — редкая доброкачественная опухоль, возникающая из тех же нефрогенных остатков, которые предрасполагают к опухоли Вильмса [ 47 ]. Опухоль чаще всего возникает у мальчиков младше 4 лет и у женщин в возрасте 40-60 лет [ 57 ].

Опухоли мультикистозные с толстыми стенками и перегородками ( рис. 3.29 ) [ 47 , 58 ]. В перегородках иногда наблюдаются небольшие криволинейные кальцинаты [ 57 ]. Опухоли хорошо отграничены от почечной паренхимы.
Размер большинства поражений составляет 8-10 см, но может достигать 30 см.

Аутосомно-доминантный поликистоз почек

Первичным анатомическим дефектом аутосомно-доминантного поликистозного заболевания почек (АДПБП) является кистозное расширение нефронов, а также собирательных канальцев. Между кистами располагаются островки нормальной паренхимы. У больных в среднем возрасте развивается прогрессирующая почечная недостаточность и гипертония. Наличие церебральных аневризм у 10% больных приводит к субарахноидальному кровоизлиянию как частой причине смерти.

Почки прогрессивно замещены и заметно увеличены диффузными паренхиматозными кистами разного размера ( рис. 3.30 ). Кисты не сообщаются друг с другом, с чашечной системой или лоханкой. Состояние всегда двустороннее, но может быть асимметричным, особенно у молодых пациентов с менее выраженным заболеванием.
Часто встречаются кисты печени и поджелудочной железы, и их наличие подтверждает АДПБП.
Часто возникают кровоизлияния внутри кист, вызывающие утолщение стенок и эхогенность внутренней жидкости в пораженных кистах. Кровоизлияние обычно вызывает боль в боку.
Кальцификация обычно происходит в стенках кисты в результате кровоизлияния. При этом заболевании часто встречаются почечные камни [ 59 ].
У плода и ребенка раннего возраста наличие множественных кист почек подтверждает наличие заболевания, когда известно, что один из родителей поражен. Почки могут быть увеличены и эхогенны. Однако проявления весьма вариабельны, и нормальный внешний вид почек не исключает заболевания.

Аутосомно-рецессивный поликистоз почек

Аутосомно-рецессивный поликистоз почек обычно проявляется у новорожденных и выявляется у плода. Это заболевание охватывает спектр нарушений от плохой функции почек при рождении (детский поликистоз почек) до прогрессирующей почечной недостаточности и фиброза печени в детстве (ювенильный поликистоз почек) [ 60 ]. Первичным дефектом является диффузное тубулярное и мешотчатое расширение собирательных трубочек почки. Прогноз зависит от количества присутствующих аномальных нефронов.

Почки заметно увеличены и поразительно эхогенны ( рис. 3.31А ) [ 60 ]. Выраженная эхогенность обусловлена многочисленными сонографическими границами, создаваемыми расширением собирательных трубочек. Периферическая кора не имеет собирательных трубочек и сжата, но в остальном не вовлечена, что приводит к характерному периферическому сонолюцентному ободу [ 61 ]. Почковидная форма сохраняется. Кортикомедуллярная дифференцировка отсутствует.
УЗИ с высоким разрешением позволяет визуализировать крошечные кисты и расширенные канальцы в почечной паренхиме.
У детей старшего возраста преобладает фиброз печени и менее тяжелая почечная недостаточность. Почки менее увеличены и имеют грубый, более неоднородный рисунок повышенной эхогенности ( рис. 3.31Б ) [ 62 ]. Часто встречаются точечные кальцификации почечной паренхимы [ 63 ]. В печени появляются признаки портальной гипертензии по мере прогрессирования фиброза печени.

Приобретенная кистозная болезнь почек, связанная с гемодиализом

Пациенты с терминальной стадией заболевания почек, находящиеся на хроническом гемодиализе, склонны к развитию множественных кист почек и ПКР в собственных почках [ 64 ]. Заболевание прогрессирует, и его распространенность увеличивается с увеличением продолжительности пребывания на гемодиализе [ 65 ]. Встречается у 10–20% пациентов, находящихся на гемодиализе в течение 1–3 лет, и у 90% пациентов, получающих гемодиализ более 10 лет. ПКР развивается примерно у 5% пациентов [ 65 ]. После трансплантации почки кисты уменьшаются в размере и количестве, но риск малигнизации сохраняется [ 66 ]. У больных поликистоз почек в анамнезе нет.

Почки изначально маленькие и эхогенные, что отражает терминальную стадию почечной недостаточности.
По мере увеличения времени лечения гемодиализом кисты образуются преимущественно в коре головного мозга и имеют размер до 2-3 см [ 65 ]. По мере прогрессирования образования кисты почки увеличиваются.
Кисты хрупкие, и в них может развиться внутреннее или околопочечное кровоизлияние [ 64 ].
Кальцификации в стенках кисты и в почечной паренхиме являются обычным явлением [ 66 ].
Наличие или развитие солидной опухоли весьма указывает на ПКР.

Болезнь фон Гиппеля-Линдау

Болезнь фон Гиппеля-Линдау (ВХЛ) представляет собой редкое аутосомно-доминантное нейрокожное заболевание, характеризующееся гемангиобластомами мозжечка, ангиомами сетчатки, множественными висцеральными кистами, ПКР и феохромоцитомой [ 67 ]. Поскольку ПКР развивается у 24-45% пациентов с ВХЛ, часто рекомендуется периодическое наблюдение за почками [ 68 ]. ПКР может развиться уже в 15-летнем возрасте. Кисты почек обнаруживаются у 59-85% больных. Проявления со стороны центральной нервной системы и глаз обычно очевидны в момент выявления заболевания почек.

Почечные кисты при ВХЛ имеют различную форму: от простой кисты до толстостенной кисты и кистозной опухоли с папиллярными выступами и небольшими солидными узелками [ 67 ]. Простые кисты растут медленно (5 мм/год) и могут инволютироваться [ 68 ]. Обширная кистозная болезнь почек имитирует АДПБП и может прогрессировать до почечной недостаточности. Почки на терминальной стадии следует удалять из-за риска ПКР.
Большинство ПКР возникают de novo в виде солидной опухоли почки, которая быстро растет (до 2,2 см/год) [ 68 ]. Некоторые ПКР имеют кистозный вид. Любой отчетливый солидный элемент внутри кистозного поражения у пациента с ВХЛ, скорее всего, является ПКР [ 67 ].
Феохромоцитома надпочечников встречается у 7-18% больных.
Кисты поджелудочной железы являются признаком ВХЛ, встречающейся с высокой распространенностью (93%) в некоторых семьях и отсутствующей в других [ 67 ]. Кисты поджелудочной железы имеют размеры от 1-2 мм до 10 см и могут полностью замещать поджелудочную железу.

Туберозный склероз

Туберозный склероз — еще одно редкое аутосомно-доминантное нейрокожное заболевание с почечными проявлениями. Клинические особенности включают аденому сальных желез, умственную отсталость, эпилепсию, гамартомы сетчатки, кортикальные бугры и субэпендимальные узелки. Поражения почек состоят из множественных двусторонних кист почек и ОМЛ [ 69 ]. Поражения почек не имеют злокачественного потенциала.

Кисты двусторонние, различаются по размеру и количеству ( рис. 3.32 ) [ 69 ].
ОМЛ обычно двусторонние и инфильтративные [ 69 ]. Их размеры варьируются от 1-2 мм до нескольких см. Жировой компонент опухолей образует на обеих почках очаги высокой эхогенности и резко неоднородной эхотекстуры ( рис. 3.32 ). Опухоли могут увеличиваться и кровоточить во время беременности.

Мультикистозная диспластическая почка

Классическая мультикистозная диспластическая почка (MCDK) возникает в результате полной обструкции мочеточника на ранних этапах жизни плода [ 60 ]. Полная обструкция при классической MCDK возникает в результате атрезии верхней трети мочеточника [ 70 ]. Лоханка и чашечки никогда не формируются. Пораженная почка не функционирует, а почечная паренхима полностью замещена кистами. При неполной внутриутробной непроходимости развивается гидронефроз, кистозно-диспластические изменения менее выражены и сохраняется остаточная функция почек. Это состояние не является наследственным. Двусторонний вариант приводит к летальному исходу при рождении.

Классический MCDK проявляется в виде множественных несообщающихся кист разного размера, полностью замещающих всю паренхиму ( рис. 3.33А ) [ 60 ]. Почечная лоханка или чашечки отсутствуют [ 70 ]. Почка при рождении заметно увеличена, но постепенно сжимается до небольшого комочка, который обычно кальцинируется [ 71 , 72 ]. При радионуклидной визуализации функция почек не определяется.
При гидронефротической форме MCDK выявляются расширенные почечные лоханки и чашечки ( рис. 3.33Б ). Множественные кисты разного размера замещают большую часть почечной паренхимы, но не всю. Также наблюдаются островки гетерогенной диспластической солидной почечной ткани. Радионуклидные исследования показывают ограниченную функцию почек.
К атипичным формам МЦДК относятся единичные или несколько крупных кист, замещающих почку ( рис. 3.33В ).
В противоположной почке чаще всего (30-41%) выявляют пороки развития, чаще врожденную лоханочно-мочеточниковую обструкцию.

Почечная дисплазия

Почечная дисплазия описывает наличие примитивной мезенхимальной ткани, хрящей и кист различного размера в паренхиме почки, закупоренной на ранних этапах жизни плода [ 73 ]. Диспластическая ткань – это нефункциональная ткань. Общая функция почек определяется количеством присутствующих нормальных нефронов по отношению к количеству присутствующей диспластической ткани. Сроки и тяжесть почечной обструкции в жизни плода определяют тяжесть дисплазии почек. Диплазия может развиться в результате любой причины обструкции почек у плода, включая такие состояния, как врожденная обструкция лоханочно-мочеточникового или маточно-пузырного соединения (UVJ), клапаны задней уретры или эктопическое уретероцеле.

Кисты являются основным признаком дисплазии почек, наблюдаемой у новорожденных. Количество кист варьируется от одной до многих, а размер составляет от 1 мм до 3 см и более [ 73 ]. Чем проксимальнее и тяжелее обструкция, тем больше количество и размер кист.
Солидная дисплазия почек уменьшает объем почечной паренхимы и повышает ее эхогенность. Глобально диспластические, нефункциональные почки крошечные и эхогенные. В сегментарных участках дисплазии обнаруживаются ограниченные эхогенные солидные ткани и кисты. Дисплазия почек может привести к образованию плотных почечных образований ( рис. 3.34 ).
MCDK находится на самом тяжелом конце спектра дисплазии почек.

Почечная инфекция

Острый пиелонефрит

У взрослых диагноз острой почечной инфекции обычно основывается на клинических и лабораторных данных, а методы визуализации используются в первую очередь для выявления осложнений. У детей клинический диагноз обычно неоднозначен, и для подтверждения диагноза используются методы визуализации. Острый пиелонефрит чаще всего встречается у молодых женщин в возрасте 15-35 лет. Пациентам, которые реагируют на терапию, визуализация не требуется.

УЗИ почек обычно нормальное при неосложненном остром пиелонефрите.
Поражение почек при инфекции может быть очаговым, мультифокальным или диффузным. Почка становится диффузно или очагово отечной. Кортикомедуллярная дифференцировка утрачена. Края почки становятся нечеткими.
Пораженные участки обычно гипоэхогенны из-за отека жидкости ( рис. 3.35А ). При возникновении интерстициального кровоизлияния пораженные участки становятся гиперэхогенными ( рис. 3.35Б ).
Воспаление и отек сужают почечные артериолы в пораженных участках и приводят к снижению перфузии сегментов. Цветная или энергетическая допплерография потока показывает одиночные или множественные очаги сниженного или отсутствующего кровотока, часто имеющие клиновидную форму [ 74 ]. Эти области пониженной перфузии соответствуют областям пониженного усиления, наблюдаемым на КТ. Энергетический допплер более чувствителен, чем цветной допплер, при отображении тонких областей аномалий.

Пионефроз

Пионефроз описывает наличие гнойного материала в закупоренной собирательной системе [ 75 ]. У большинства пациентов наблюдаются острые симптомы, хотя преобладают вялотекущие проявления (15%). Устранение обструкции и лечение инфекции имеют решающее значение для предотвращения септического шока и быстро прогрессирующей деструкции почечной паренхимы.

Собирательная система расширена и содержит наслаивающиеся эхогенные остатки, а иногда и конкременты или газ ( рис. 3.36 ).
Стенка собирательной системы часто утолщена.
В почечной паренхиме могут наблюдаться любые признаки острого пиелонефрита или абсцесса.
Эхогенная, незатеняющая, подвижная масса внутри собирательной системы предполагает наличие грибкового комка (мицетомы) ( рис. 3.37 ), вызванного хронической грибковой инфекцией [ 76 ].

Почечный и периренальный абсцесс

Абсцесс возникает на участках пиелонефрита, которые прогрессируют до паренхиматозного некроза, или в результате инфицирования кист. Большинство почечных абсцессов распространяются в околопочечное пространство. Разрыв пионефроза может также привести к периренальному абсцессу.

Характерно слабо очерченное, толстостенное, гипоэхогенное образование с внутренним мусором и акустическим усилением ( рис. 3.38А ) [ 75 ]. Масса может выглядеть эхогенной и твердой в зависимости от характера ее содержимого. Абсцессы могут быть одиночными, множественными или небольшими (микроабсцессы) с тенденцией к слиянию в одну полость.
Внутри абсцесса или рядом с ним могут присутствовать камни или газ ( рис. 3.38Б ).
Внепочечное распространение можно предположить по гипоэхогенному периренальному образованию ( рис. 3.39 ).
УЗИ обычно используется для контроля аспирации для посева и катетерного дренирования.

Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит — редкое и серьезное осложнение инфекции мочевыводящих путей с обширным некрозом и газообразованием в почечной паренхиме. У большинства пациентов (90%) имеется сахарный диабет, а у 20% — сопутствующая обструкция мочевыводящих путей [ 77 , 78 ]. Пациенты болеют остро, с лихорадкой и болями в боку. Escherichia coli – наиболее распространенный возбудитель. Газообразование происходит в результате ферментации глюкозы в моче инфицирующими бактериями.

Из почечной паренхимы или околопочечного пространства исходят высокоамплитудные эхо с характерной для воздуха реверберацией или кометным хвостом ( рис. 3.39 ) [ 78 ]. Обширная эмфизема может полностью скрыть пораженную почку.
Обзорная рентгенограмма или КТ подтверждают наличие воздуха в почечной паренхиме. Газ, локализованный в собирательной системе или внутри отдельного абсцесса, является менее угрожающим явлением, чем диффузный газ в почечной паренхиме [ 79 ].

Хронический пиелонефрит/рефлюкс-нефропатия

Хронический пиелонефрит может быть конечной стадией рефлюкс-нефропатии или возникать в результате рецидивирующей инфекции, связанной с камнями и хронической обструкцией [ 76 ]. В группу риска входят пациенты с нейрогенным мочевым пузырем, подвздошными кондуитами и рецидивирующей почечнокаменной болезнью.

Характерной находкой являются очаговые паренхиматозные рубцы с притупленной чашечкой под ней ( рис. 3.40 ). Чаще всего поражаются полярные регионы.
Пораженная почка часто уменьшена в размерах, имеет дольчатый контур с очаговым истончением паренхимы, обычно наиболее выраженным на полюсах.
Компенсаторная гипертрофия в неинфицированных участках может привести к образованию выпуклых островков нормальной ткани, напоминающих опухоли.

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Ксантогранулематозный пиелонефрит — редкая форма хронической почечной инфекции с прогрессирующей деструкцией почечной ткани и замещением ее клеточным инфильтратом из насыщенных липидами макрофагов.[ 76 ]. Большинство пациентов — женщины среднего возраста, у которых наблюдаются периодические боли в боку и лихорадка.

Процесс односторонний и может быть диффузным, очаговым или сегментарным ( рис. 3.41 ).
Почка увеличивается, но сохраняет почковидную форму.
Обычно присутствует обструкционный камень (70%) [ 47 ].
Множественные гипоэхогенные участки представляют собой гнойные полости в пораженных участках почки.

Почечный туберкулез

Туберкулез почек является отсроченным осложнением туберкулеза легких, возникающим через 10-15 лет после первичного заражения [ 76 ]. У пациентов наблюдается гематурия или стерильная пиурия. Патологические эффекты туберкулезной инфекции включают образование гранулем, деструкцию паренхимы, фиброз, стриктуры и кальцификацию.

Гипоэхогенные паренхиматозные образования представляют собой гранулемы или полости хронического абсцесса.
Типичными проявлениями являются паренхиматозное рубцевание и кальцификация.
Булавообразование чашечек и гидронефроз возникают в результате папиллярного некроза и обструкции, вызванной стриктурами собирательной системы.
Почка может превратиться в нефункционирующий гидронефротический мешок ( рис. 3.42 ) или в сморщенное кальцинированное образование.

Почечная гидатидная болезнь

Почки поражаются только у 3% пациентов с эхинококкозом [ 80 ]. Поражения почек обычно протекают бессимптомно, хотя могут вызывать гематурию или боль. Заболевание можно заподозрить у пациентов, живущих или путешествующих в эндемичные районы разведения крупного рогатого скота и овцеводства в Северной и Восточной Африке, Азии, Новой Зеландии, Австралии, Южной Америке и на побережье Средиземного моря. Осложнения включают вторичную инфекцию и разрыв кисты в околонефральное пространство или собирательную систему. Диагноз подтверждается иммуноэлектрофорезом.

Характерны многокамерные кисты с криволинейными внутренними перегородками и плавающими внутренними эхами [ 80 ]. Внутренние эхо производятся «гидатидным песком», состоящим из частей и остатков паразитов. Септы образуются стенками дочерних кист. Большинство кист расположены на верхнем или нижнем полюсах.
Стенки и перегородки кисты утолщаются и обычно кальцифицируются. Гидатидный песок может полностью заполнить кисту и имитировать твердое поражение.

Сосудистые нарушения

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечной вены может быть первичным, вызванным собственным заболеванием почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, волчаночный нефрит) или, чаще, вторичным по отношению к другим заболеваниям (инвазия ПКР в почечную вену, панкреатит, системные гиперкоагуляционные состояния, острое обезвоживание, распространение тромбоза НПВ) [ 81 ]. Клинические проявления включают гематурию, протеинурию и боль в боку. Состояние может быть клинически бессимптомным. Результаты УЗИ зависят от того, является ли тромбоз острым или постепенным, полным или частичным [ 81 , 82 ].

В расширенной почечной вене визуализируется эхогенный сгусток ( рис. 3.19 ). В острой стадии тромб может быть изоэхогенным с текущей кровью на УЗИ по серой шкале.
Цветовой поток показывает отсутствие венозного кровотока при полной окклюзии или обтекание сгустка при частичной окклюзии.
Острый полный тромбоз вызывает выраженный почечный отек, проявляющийся увеличением почки со снижением паренхиматозной эхогенности.
При частичной окклюзии отек почек менее выражен.
Формирование и увеличение венозных коллатералей начинаются через 24 часа и достигают пика через 2 недели после тромбоза.
Коллатерали левой почечной вены более выражены и включают увеличенные мочеточниковые, гонадные, надпочечниковые и нижние диафрагмальные вены.
Коллатерали правой почечной вены ограничены мочеточниковой веной.
Коллатерали поясничной, непарной, перивезикальной и воротной вен могут увеличиваться за счет соединений мочеточниковых вен.
Доплеровский индекс резистентности внутрипочечных артерий обычно, но не всегда, повышен (>0,70). Отсутствие или обратный диастолический поток может наблюдаться при тромбозе почечных вен (40% случаев) [ 82 ].

Стеноз почечной артерии

Когда возможно полное обследование, ультразвуковая допплерография очень точна в диагностике стеноза почечной артерии. К сожалению, полная диагностическая оценка с помощью УЗИ затруднена из-за проблем с телосложением пациента, задержкой дыхания и наличием газов в кишечнике. Сообщается, что технически удовлетворительные исследования проводятся в 0–75% случаев [ 2 ]. В любом случае исследование занимает много времени и сильно зависит от оператора. Магнитно-резонансная ангиография с задержкой дыхания и усилением гадолинием превосходит УЗИ в выявлении значительного стеноза и выявлении добавочных почечных артерий [ 83 ]. Для ультразвуковой диагностики значительного стеноза использовались различные критерии.

Утолщение и кальцификация стенки почечной артерии указывают на наличие атеросклеротической бляшки, но не обязательно на значительный стеноз [ 2 ].
Бусинки, характерные для фибромускулярной дисплазии, можно визуализировать на УЗИ главной почечной артерии в серых тонах [ 2 ].
Раннее систолическое ускорение <3 м/сек2 указывает на значительный стеноз.
Соотношение почек:аорты >3,5 является 75% чувствительным к 75% стенозу. Соотношение почка:аорта рассчитывается путем деления максимальной скорости почечной артерии на максимальную скорость в аорте, полученную на уровне почечных артерий.
Пиковая систолическая скорость > 200 см/сек в почечной артерии указывает на значительный стеноз.
Ниже места стеноза наблюдается турбулентный поток с расширением спектра и изменением направления потока.
Спектральный сигнал Tardus-parvus присутствует в дистальном отделе почечной артерии с проксимальным стенозом высокой степени (>80%) ( рис. 3.43 ). Повышение максимальной систолической скорости происходит медленно (тардус), а пиковая систолическая скорость снижается (парвус).

Окклюзия почечной артерии

Окклюзия почечной артерии возникает при эмболии, тромбозе, травме или хирургической ошибке. Окклюзия главной почечной артерии приводит к глобальному инфаркту, тогда как окклюзия добавочной или ответвленной почечной артерии приводит к очаговому или сегментарному инфаркту.

При остром общем инфаркте внешний вид почки остается нормальным при УЗИ по серой шкале.
Цветная допплерография показывает окклюзированную культю почечной артерии без кровотока (~60%) [ 2 ].
Внутрипочечные артерии могут не обнаруживать обнаруживаемых допплеровских сигналов (~80%) или иметь выраженный тардус-парвусный спектр (~20%) [ 2 ].
Очаговая или сегментарная артериальная окклюзия приводит к образованию клиновидной области пониженной или повышенной эхогенности, неотличимой от острого пиелонефрита.
Энергетическая допплерография является наиболее чувствительной для выявления соответствующей области гипоперфузии [ 84 ].

Артериовенозная фистула

Чаще всего внутрипочечные артериовенозные фистулы (АВФ) возникают как осложнение биопсии почки или другой проникающей травмы.

Цветное УЗИ кровотока показывает яркий фокус высокоскоростного кровотока. Артефакт вибрации тканей может быть заметным [ 2 ].
Дренирующая вена увеличена, особенно если АВФ существует давно.
В месте АВФ наблюдается высокоскоростной сильнотурбулентный поток.
Питающая артерия демонстрирует очень низкую спектральную картину сопротивления (RI <0,40).
В спектре дренирующих вен отмечается артериальная пульсация.

мочевой пузырь

Утолщение стенки мочевого пузыря

Стенка мочевого пузыря утолщается, если ее диаметр превышает 4 мм при растянутом мочевом пузыре. Утолщение обычно является результатом гипертрофии мышцы детрузора, которая вызывает выраженную неравномерность (трабекуляцию) просветной поверхности стенки мочевого пузыря ( рис. 3.44 ) ( вставка 3.1 ).

Нейрогенный мочевой пузырь является причиной утолщения стенки мочевого пузыря, трабекулирования, неполного опорожнения мочевого пузыря, расширения мочеточника и образования камней. Для длительно существующего нейрогенного мочевого пузыря характерен вид «елочки» мочевого пузыря с несколькими участками очагового сужения просвета мочевого пузыря.
Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря , вызванная увеличением предстательной железы, является частой причиной утолщения стенки мочевого пузыря. Очевидно увеличение простаты. Другие причины обструкции выходного отверстия включают клапаны задней уретры, стриктуры уретры и эктопическое уретероцеле.
Цистит вызывается инфекцией, радиацией и химиотерапией. Мочевой пузырь может выглядеть нормальным или иметь очаговое или диффузное утолщение стенок. В просвете мочевого пузыря обычно присутствуют плавающие остатки.
Процедуры увеличения мочевого пузыря проводятся для предотвращения прогрессирующего повреждения почек у пациентов с небольшой емкостью мочевого пузыря и высоким внутрипузырным давлением. Петлю кишечника открывают и перемещают на купол мочевого пузыря, чтобы увеличить емкость мочевого пузыря. Стенка кишечника обычно имеет неравномерную толщину и форму и может проявлять перистальтику. Секретируемая слизь смешивается с мочой, образуя эхогенные частицы и мусор в просвете мочевого пузыря.

Вставка 3.1. Причины толстой стенки мочевого пузыря

Нейрогенный мочевой пузырь	Цистит (инфекционный, воспалительный)
Хроническая обструкция оттока мочевого пузыря	Хронический/рецидивирующий бактериальный цистит
Увеличение простаты	Туберкулезный цистит
Стриктура уретры	Шистосомоз
Диффузное инфильтративное новообразование	Циклофосфамидный цистит
Переходноклеточная карцинома	Лучевая терапия
Плоскоклеточная карцинома	Процедура увеличения мочевого пузыря

Эмфизематозный цистит

У пациентов с диабетом, хронической обструкцией выходного отдела мочевого пузыря или хронической инфекцией бактериальная инфекция может привести к образованию воздуха в стенке или просвете мочевого пузыря. E. coli и Enterobacter aerogenes являются наиболее распространенными возбудителями.

Стенка мочевого пузыря диффузно утолщена и заметно эхогенна [ 79 ]. Реверберация и артефакты хвоста кометы создаются фокальными скоплениями воздуха.
КТ и обзорная рентгенография подтверждают наличие воздуха в стенке и просвете мочевого пузыря.

Дивертикулы мочевого пузыря

Дивертикулы мочевого пузыря представляют собой врожденные или приобретенные грыжи слизистой оболочки мочевого пузыря через мышцы стенки мочевого пузыря [ 85 ].

Заполненные жидкостью перивезикальные образования сообщаются с просветом мочевого пузыря через небольшое отверстие ( рис. 3.45 ).
Если отверстие не видно четко, то при сжатии мочевого пузыря при цветном допплеровском исследовании выявляется струя истечения мочи в дивертикул.
Стаз мочи в дивертикуле может привести к образованию эхогенной мочи и образованию камней внутри дивертикула. ПКК может возникнуть в дивертикуле мочевого пузыря.

Внутрипросветные объекты

В просвете мочевого пузыря можно обнаружить разнообразные ятрогенные и патологические структуры.

Камни мочевого пузыря выглядят как подвижные гиперэхогенные очаги с акустическим затенением ( рис. 3.46 ).
Сгустки крови выглядят как умеренно эхогенные узелки, обычно прикрепляющиеся к стенке мочевого пузыря ( рис. 3.47 ). Отсутствие кровотока на цветном УЗИ отличает тромбы от опухолей. Обычно наблюдаются уровни жидкости в наслоениях крови и мочи. У большинства пациентов наблюдается макрогематурия.
Баллоны катетера Фолея будут видны даже тогда, когда мочевой пузырь пуст. Воздух внутри воздушного шара Фолея создает яркий интерфейс с затенением.
Стенты мочеточника идентифицируются как спиральные гиперэхогенные трубки. Стенки стента образуют параллельные изогнутые эхогенные линии.
Инородные тела имеют любую форму, могут быть подвижными или прилегать к стенке мочевого пузыря.

Уретероцеле

Уретероцеле – это баллоноподобное расширение конечного отдела мочеточника, вызванное обструкцией устья мочеточника. Застой мочи увеличивает риск инфекции и образования камней [ 86 ].

Простые уретероцеле возникают при нормальном расположении устья мочеточника и выглядят как тонкостенные кистозные образования ( рис. 3.48 ). Перистальтика мочеточника приводит к тому, что уретероцеле периодически растягивается и схлопывается. Степень обструкции обычно легкая, расширение ограничивается терминальным отделом мочеточника. Более тяжелая обструкция вызывает расширение проксимального отдела мочеточника и иногда тазовую эктазию.
Эктопическое уретероцеле возникает при полном удвоении собирательной системы в эктопическом месте прикрепления верхнего полюса мочеточника. Большие эктопические уретероцеле могут закупоривать контралатеральный мочеточник или отверстие уретры. Эктопические уретероцеле имеют более разнообразный внешний вид ( рис. 3.49 ). Некоторые из них содержат анэхогенную мочу, тогда как другие обладают высокой эхогенностью из-за преципитата мочи и осложнений обструкции.

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря

ПКК мочевого пузыря является наиболее распространенным новообразованием мочевыводящих путей [ 42 ]. Большинство (90%) опухолей мочевого пузыря относятся к ПКК. Папиллярные ПКК мочевого пузыря чаще бывают множественными (30%) и обычно (80%) поверхностной и низкой стадии. Инвазивный ПКК бывает одиночным и высокой степени. Синхронные опухоли верхних мочевых путей наблюдаются у 2-3% больных ПКР мочевого пузыря.

Гладкое или папиллярное гипоэхогенное мягкотканое образование выступает в просвет мочевого пузыря ( рис. 3.50 ) [ 42 ].
Очаговое или диффузное утолщение стенки возникает при инфильтрирующих опухолях ( рис. 3.51 ).
В то время как большинство опухолей являются гиповаскулярными, более крупные опухоли высокой степени злокачественности могут демонстрировать видимую васкуляризацию при цветном допплеровском исследовании [ 43 ].
В просвете мочевого пузыря могут присутствовать сгустки крови. Гидронефроз и гидроуретер возникают в результате поражения устья мочеточника.

Урахальские аномалии

Урахус представляет собой рудиментарный остаток эмбрионального аллантоиса. Нормальная мочевая кость представляет собой фиброзный тяж (также называемый срединной пупочной связкой ), который простирается кпереди от брюшины вдоль средней линии передней брюшной стенки от пупка до верхушки мочевого пузыря [ 87 ]. Невозможность полного закрытия урахуса приводит к образованию кистозных и тубулярных масс. Инфекция может осложнить любую из аномалий урахуса.

Открытый урахус представляет собой пузырно-кожный свищ, простирающийся от купола мочевого пузыря до пупка. УЗИ показывает трубчатую структуру небольшого диаметра в средней линии передней брюшной стенки.
Пезикоурахальный дивертикул представляет собой закрытый мешок, простирающийся от переднего купола мочевого пузыря до передней брюшной стенки.
Урахальные кисты обнаруживаются вблизи средней линии передней брюшной стенки между пупком и мочевым пузырем. Содержимое кисты обычно анэхогенное и может иметь сферическую или трубчатую форму ( рис. 3.52 ).
Урахальный синус представляет собой трубчатый тракт, который простирается каудально от пупка и слепо заканчивается на средней линии передней брюшной стенки.

Надпочечники

Аденома надпочечника

Доброкачественные, негиперфункциональные аденомы надпочечников являются частыми случайными находками при визуализирующих исследованиях. Гиперфункционирующие аденомы вызывают эндокринные синдромы (болезнь Кушинга, синдром Конна). Поражения можно точно охарактеризовать как доброкачественные или потенциально злокачественные с помощью КТ без контрастирования или МРТ с химическим сдвигом, но не достоверно с помощью УЗИ [ 88 ].

Большинство аденом надпочечников гомогенные, солидные, четко очерченные, размером менее 5 см ( рис. 3.53 ). У 10% пациентов аденомы двусторонние.
Кровоизлияния, некроз и кальцификация могут наблюдаться при доброкачественных аденомах, но эти явления более характерны для карциномы [ 89 ].

Рак надпочечников

Карцинома коры надпочечников — редкое, но агрессивное поражение. Примерно половина опухолей секретируют гормон, чаще всего вызывающий синдром Кушинга. Метастазы поражают кости, печень, легкие и лимфатические узлы.

Опухоли обычно большие (>5 см) и некротизируются на момент появления. Кальцификации распространены (30%) [ 90 ]. До 10% являются двусторонними [ 91 ].
Опухоль может проникать в почечную вену или НПВ, приводя к результатам, аналогичным тем, которые наблюдаются при ПКР.

Метастазы в надпочечниках

Метастазы в надпочечники чаще всего возникают при раке легких, молочной железы, толстой кишки и почек или меланоме.

Образование размером менее 3 см является однородным, плотным, округлой формы и при УЗИ неотличимо от доброкачественной аденомы.
Поражения размером более 3 см обычно неоднородны с некрозом, кровоизлияниями, кальцификацией и нечеткими границами ( рис. 3.54 ).

Феохромоцитома

Феохромоцитома секретирует катехоламины и обычно проявляется пароксизмальной гипертензией. Однако атипичная картина распространена, и опухоль нельзя заподозрить клинически. Примерно 10% поражений являются злокачественными и 10% – вненадпочечниковыми. Феохромоцитома обнаруживается у 7-18% пациентов с ВХЛ [ 67 ]. Опухоли при ВХЛ часто бывают множественными, двусторонними (50-80%) и вненадпочечниковыми. Феохромоцитома демонстрирует широкий спектр результатов УЗИ [ 92 ].

Большинство поражений (две трети) чисто солидные, с гомогенной (~50%) или гетерогенной (~50%) эхогенностью [ 92 ]. По сравнению с паренхимой почки опухоли могут быть изоэхогенными, гипоэхогенными и гиперэхогенными ( рис. 3.55 ).
Треть поражений частично или почти полностью кистозные [ 92 ]. Кистозные поражения содержат эхогенную жидкость, имеют толстые стенки и видимые солидные компоненты.
УЗИ не позволяет отличить доброкачественные феохромоцитомы от злокачественных [ 92 ].
Чрескожная биопсия феохромоцитомы может привести к гипертоническому или гипотензивному кризу [ 93 ].

Кровоизлияние в надпочечники

Кровоизлияние в надпочечники возникает у новорожденных, подвергшихся стрессу, пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, а также после тупой травмы, хирургического вмешательства, родов, инфаркта миокарда, трансплантации печени, сепсиса или ожогов [ 94 ]. Кровоизлияние может быть односторонним или двусторонним.

Овальная неоднородная масса замещает надпочечник. Размер варьируется до 4-6 см.
Масса показывает характерную для гематомы эволюцию при серийном наблюдении. В остром периоде образование эхогенное. Со временем образование становится неоднородным, гипоэхогенным, кистозным и сморщивается ( рис. 3.56 ).
Кровоизлияние в надпочечники после тупой травмы имеет сильную склонность к правостороннему [ 95 ].

Кисты надпочечников

Встречаются четыре типа кист надпочечников [ 96 ]. Примерно одинаково часто встречаются эндотелиальные кисты (45%) и постгеморрагические псевдокисты (39%). Истинные эпителиальные кисты и паразитарные кисты встречаются редко. Кисты могут кровоточить внутрь или инфицироваться вторично [ 97 ].

Кисты хорошо окаймлены, имеют анэхогенное содержимое, если только не произошло кровотечения или инфекции [ 90 ].
Большинство кист надпочечников имеют видимую стенку толщиной 3 мм или менее [ 98 ].
Бессосудистые внутренние перегородки характерны для постгеморрагических псевдокист. Кальцификация стенок старых псевдокист является обычным явлением.
Выраженные васкуляризированные солидные компоненты предполагают злокачественное поражение (карциному или метастазы).

Надпочечниковые миелолипомы

Миелолипомы — редкие доброкачественные опухоли, содержащие зрелые жировые и костномозговые элементы. Может произойти кровоизлияние в опухоль [ 99 ].

Опухоли обычно очень эхогенны из-за содержания в них жира ( рис. 3.57 ). Гипоэхогенные области представляют собой миелоидное содержимое. Их легко не заметить при УЗИ, поскольку они сливаются с забрюшинным жиром. КТ-подтверждение содержания жира является диагностическим [ 99 ].

Нейробластома

Нейробластома — наиболее распространенное экстракраниальное злокачественное новообразование у детей раннего возраста.

Поражения большие, твердые, плохо инкапсулированные и обычно пересекают срединную линию ( рис. 3.58 ).
Кальцификации обнаруживаются в 50% опухолей.
Опухоль обычно охватывает кровеносные сосуды и может распространяться в позвоночный канал.

Гиперплазия надпочечников

Двусторонняя гиперплазия надпочечников составляет примерно 20% надпочечниково-эндокринных синдромов.

Гиперплазия диффузно увеличивает надпочечники без дискретной массы. Конечности превышают 1 см в диаметре и удлинены [ 91 ].

Кальцификация надпочечников

Надпочечники могут полностью или частично кальцинироваться в результате предшествующего кровоизлияния в надпочечники или в результате позднего поражения надпочечников туберкулезом или гистоплазмозом. Разрушение 90% или более коры надпочечников этими инфекциями может привести к надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона) [ 91 ].

Грубые или точечные кальцинаты вызывают яркую эхоплотность с акустической тенью. Паренхима надпочечников может отсутствовать.
Болезнь Вольмана — редкое нарушение накопления липидов, характеризующееся увеличением размеров надпочечников с точечной кальцификацией. Обычно отмечается выраженная гепатоспленомегалия.

Подводные камни визуализации надпочечников

Поскольку надпочечники маленькие и окружены множеством других структур, вненадпочечниковые структуры часто ошибочно принимают за образования надпочечников ( рис. 3.59 ). Извитые сосуды селезенки, портосистемные коллатеральные сосуды, образования почек, селезенки и поджелудочной железы, аденопатия, дивертикулы желудка и части желудка могут имитировать образования надпочечников.