УЗИ почек

Рис. 5.1

Для проведения УЗИ почек используются преобразователи с изогнутой матрицей. На этом изображении видны две матрицы датчиков с изогнутой матрицей разной ширины: большая (слева) и маленькая (справа).

Чаще всего для визуализации почек используются одна или две фокальные зоны. Фокальная зона должна соответствовать интересующей области в поле зрения. Фокальная зона представляет собой самую узкую часть ультразвукового луча и обеспечивает наилучшее боковое разрешение в интересующей области. Добавление фокальных зон снижает частоту обновления изображения, что может замедлить проведение ультразвукового исследования. Несколько дополнительных функций УЗИ часто полезны во время обследования почек. К ним относятся режим допплерографии с вычислением индекса резистивности, cine loop (получение изображений в реальном времени) и измерительные штангенциркули.

Подготовка пациента

Подготовка пациента полезна для проведения эффективного обследования. Голодание уменьшает количество содержимого кишечника и может обеспечить более переднее окно для визуализации почки. Это позволяет избежать утолщения боковой мускулатуры и использовать печень как окно к правой почке. Однако в урологическом кабинете визуализация почек часто выполняется в сжатые сроки для выявления острой проблемы во время приема. Таким образом, обычно непрактично заставлять пациента голодать за несколько часов до обследования. При плановых обследованиях, таких как визуализация верхних отделов пищеварительного тракта для исследования гематурии или скрининг на послеоперационный гидронефроз после эндоскопического удаления камня, пациенту следует голодать в течение 6 часов перед обследованием.

В смотровом кабинете должна быть возможность приглушить освещение в помещении и уменьшить блики от естественного освещения. Детализация ультразвукового изображения на экране значительно улучшается за счет уменьшения окружающего освещения.

Положение пациента будет зависеть от показаний к обследованию. Целенаправленное одностороннее последующее обследование, например, при гематоме после ESWL или травме почки, может быть эффективно проведено, когда пациент находится в положении лежа. Однако более крупным пациентам с большим количеством ожирения туловища, вероятно, лучше всего делать снимки в боковом положении, поскольку это позволяет проводить как коронарную, так и сагиттальную (боковую и заднюю) визуализацию конкретного отдела почки. Двустороннее обследование, скорее всего, будет включать перемещение пациента из положения лежа на спине или справа на боку в положение слева на боку для получения изображения левой почки. УЗИ при мочекаменной болезни включает визуализацию от высокого заднего бока, идущего снизу к нижней передней брюшной стенке. В конечном итоге оценка состояния мочеточниково-пузырного перехода (УВЖ) будет включать попытки локализовать дистальный камень и документировать струи мочеточника.

Аппарат ультразвукового исследования должен располагаться таким образом, чтобы оператору было хорошо видно экран и чтобы до клавиатуры и пациента можно было удобно дотянуться. Следует соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать падений, вызванных перекатыванием пациентов с боку на бок на стандартном смотровом столе. Обычные смотровые столы узкие и не имеют боковых поручней. Внимание врача, скорее всего, будет сосредоточено на ультразвуковом мониторе, поэтому вспомогательный персонал должен наблюдать за пациентами, которые не могут передвигаться.

Анатомические аспекты визуализации почек

Ультразвуковая оценка каждого почечного узла зависит от ориентации почки в забрюшинном пространстве. Рисунки 5.2 и 5.3 демонстрируют анатомическое положение правой и левой почечных единиц. Нижний полюс правой почки расположен на 15 ° латеральнее верхнего полюса в плоскости короны. При поперечном осмотре почечная кость повернута примерно на 30 ° кзади от горизонтальной плоскости короны. Поясничная мышца смещает каждую почку таким образом, что нижний полюс находится кпереди от верхнего полюса. При продольном осмотре ориентация ультразвукового зонда должна соответствовать продольной оси почки, как показано на рис. 5.3. Это позволит идентифицировать истинную срединно-сагиттальную плоскость почки.

Рис. 5.2

(a) МРТ коронарной артерии, показывающая, что нижний полюс расположен на 15 ° латеральнее вертикальной плоскости. (b) Поперечная МРТ на уровне почечной артерии, показывающая, что ось почки находится на 30 ° кзади от истинной плоскости коронки. (c) МРТ, демонстрирующая, что нижний полюс почки находится впереди верхнего полюса

Рис. 5.3

Изображение МРТ, демонстрирующее анатомическое положение почки в брюшной полости и правильное положение и угол наклона ультразвукового зонда для визуализации левой почки. Такое положение зонда позволяет получить истинное средне-сагиттальное ультразвуковое изображение левой почки

Визуализация правой почки

Методика

Ультразвуковое исследование правого отдела почки может быть выполнено как в положении лежа, так и на боку. В положении на боку правая рука пациента должна быть расположена над головой с возможностью подсунуть подушку под левый бок, чтобы открыть пространство между ребрами и гребнем подвздошной кости. Датчик устанавливается по среднеключичной линии на уровне реберного края. Вначале часто обнаруживаются газы в поперечной ободочной кишке. Положение сбоку может обеспечить боковую визуализацию (через коронарную плоскость) или через заднее окно, которое позволяет избежать попадания газа. Датчик перемещается вбок, используя печень в качестве акустического окна для получения изображения верхней части почки. На рисунке 5.4 показан пример правой почки, просматриваемой через окно печени. Однородный состав печени обеспечивает отличную передачу звуковых волн с минимальными искажениями. Эхогенность печени также позволяет сравнить внешний вид почечной паренхимы. Ожидается, что почка будет изоэхогенной или гипоэхогенной по отношению к печени. Обнаружение гиперэхогенной по отношению к печени почечной паренхимы предполагает наличие заболевания почек.

Рис. 5.4

Осмотр правой почки с использованием печени в качестве акустического окна

Датчик перемещается над почкой как в поперечной, так и в продольной (как корональной, так и сагиттальной) плоскостях из любого окна, предусмотренного положением пациента. Полезно определить местонахождение истинного сагиттального отдела почки. Это служит анатомическим ориентиром, с которого можно выполнить оставшуюся часть сканирования. Средне-сагиттальная плоскость почки характеризуется самой длинной измеряемой сагиттальной осью почки. При обычном ультразвуковом исследовании почек важно задокументировать длину паренхимы в этой плоскости. Нормальная длина почек взрослого человека составляет от 9 до 12 см.

После определения средне-сагиттальной плоскости следует сканировать почку как спереди, так и сзади, пока не будет оценена вся почечная паренхима. Верхний полюс и среднюю часть почки обычно можно увидеть через окно печени. Нижний полюс часто приходится визуализировать непосредственно через более латеральное или заднее расположение. Также часто бывает необходимо, чтобы пациент сделал глубокий вдох и задержал дыхание во время визуализации всей почечной паренхимы. На рисунке 5.5 показан нижний полюс левой почки, видимый непосредственно с бока, а не через селезенку, в качестве акустического окна. Это аналогично визуализации правой почки непосредственно через боковую часть, когда пациент задерживает глубокий вдох.

Рис. 5.5

Левая почка просматривается непосредственно с помощью бокового доступа (истинная срединно-сагиттальная плоскость)

После завершения продольной визуализации датчик можно повернуть для получения поперечного обзора почки. Срединно-поперечную плоскость можно определить по характерной подковообразной почечной паренхиме, которая прерывается с медиальной стороны на уровне почечного синуса и сосудов. Часто через это окно можно визуализировать почечную артерию и вену. Хотя почечную артерию иногда идентифицировать сложнее, чем вену, оба сосуда можно различить с помощью цветового доплеровского анализа потока. Именно в поперечной плоскости можно получить и задокументировать измерения толщины паренхимы, а также кортикальной толщины. Цветная доплеровская функция со спектральным отображением может быть использована для расчета индекса резистивности. Это измерение может быть полезно для характеристики заболеваний почечных сосудов, почечной паренхимы и непроходимости [5, 6].

Визуализация левой почки

Методика

УЗИ левой почки обычно проводится в положении пациента на боку с поднятой над головой левой рукой, чтобы открыть межреберные промежутки для лучшей визуализации. Датчик устанавливается на срединно-подмышечной или задней подмышечной линии. Содержимое кишечника обычно препятствует осмотру левой почки спереди. Изображение левой почки часто менее четкое из-за ослабления и рассеяния мышц бока и спины. Селезенка часто видна спереди и выше левой почки, но обычно расположена не так хорошо, чтобы ее можно было использовать в качестве слухового окна. Это показано на рис. 5.5 и 5.6. Аналогично ультразвуковому исследованию правой почки, когда пациент делает глубокий вдох и задерживает его, часто видны как селезенка, так и верхние отделы почки.

Рис. 5.6

На этом изображении видна селезенка, расположенная к левой почке

Затем определяется истинная средне-сагиттальная плоскость левой почки. Это будет плоскость с наибольшей сагиттальной длиной паренхимы. Почечная капсула будет казаться прерывистой в средней части почки медиальнее, в месте почечной борозды. На коронарном снимке кортикальная ткань видна в виде непрерывного кольца вокруг гиперэхогенной жировой ткани тазовых пазух, за исключением рубчика почки. После получения полного изображения передней и задней поверхностей почки в сагиттальной плоскости датчик поворачивают для получения поперечного изображения. Всегда важно помнить стандартные рентгенологические правила, устанавливающие медиальный аспект почки с левой стороны ультразвукового монитора. Это означает, что почечные сосуды должны быть направлены в левую сторону монитора при поперечном изображении.

Верхняя и нижняя части левой почки визуализируются полностью, перемещая зонд cephalad и caudad, при этом пациента просят задержать глубокий вдох. Глубокий вдох и выдох перемещают почку на несколько сантиметров. Подвижность почки можно оценить на предмет возможных признаков образования опухоли, воспаления или анатомических аномалий. После того, как почка полностью оценена во всех плоскостях, внимание переключается на выявление и документирование нормальных и аномальных результатов способом, аналогичным правильному исследованию почек.

Цель ультразвукового исследования — осмотреть всю почечную паренхиму и всю поверхность капсулы. При визуализации в поперечной плоскости должна просматриваться почка по всей длине. С помощью направленного дыхания пациента может быть выполнено сканирование от надпочечника, расположенного выше почки, до нижнего полюса. Диаметр поперечного сечения почечной капсулы уменьшается по мере достижения нижнего полюса. Затем это исчезает, когда визуализирующий луч выходит за пределы нижнего полюса. На последнем закругленном краю каждого полюса почки часто встречается артефакт с выпуклыми краями. Этот дефект можно устранить, слегка переместив датчик, чтобы завершить визуализацию протяженности почечной паренхимы .

Хорошей аналогией является то, как можно было бы просмотреть аксиальную визуализацию почки на компьютерной томографии. Изображения можно прокручивать по всей почке от самой головки до верхнего полюса и чуть ниже почки, чтобы не пропустить какие-либо экзофитные поражения. При визуализации в продольной плоскости зонд можно направлять как спереди, так и сзади (как в коронарной, так и в сагиттальной плоскостях), чтобы полностью оценить почечную единицу от передней поверхности до задней капсулы. На рисунке 5.7 показана МРТ, на которой изображена задняя экзофитная масса, которую можно пропустить при неполном изображении всей капсулярной поверхности почки .

Рис. 5.7

Эта МРТ демонстрирует небольшую экзофитную кисту почки (стрелка), которую можно легко пропустить при ультразвуковом исследовании, если не оценивать всю переднюю и боковую поверхность левой почки

Нормальные показатели

Контуры почек должны быть ровными и иметь яйцевидную форму почки. Любое отклонение от ровного однородного контура следует отметить и сохранить репрезентативное изображение. Все поверхности почки должны быть просканированы сверху донизу и спереди назад.

Измерения почек следует записывать как в поперечной, так и в продольной плоскостях. Следует измерить поперечный вид средней части почки и сохранить репрезентативное изображение. Эти измерения могут включать толщину паренхимы , толщину коры и, возможно, ширину почки от латеральной капсулы до медиальной протяженности почечного синуса. Следует измерить изображение продольной длины средней линии, включая высоту от передней до задней части, а также длину, и сохранить его. Следует соблюдать осторожность, чтобы обеспечить получение точного продольного изображения почки по средней линии для измерения длины паренхимы. Довольно легко получить наклонное изображение, которое анатомически отражает всю длину почки, а измеренная длина в результате оказывается короче. Рисунок 5.8 демонстрирует, что может быть существенная разница в измерении длинной оси почки, если почечная единица измеряется в парасагиттальной плоскости по сравнению с истинной срединно-сагиттальной плоскостью. Истинная срединно-сагиттальная плоскость характеризуется медиальным разрывом почечной паренхимы, представляющим собой промежуток, через который входят и выходят почечные сосуды и собирательная система.

Рис. 5.8

Точное измерение длины почки зависит от получения изображения почки по средней линии в сагиттальной плоскости. На ультразвуковом изображении (a) правая почка находится по истинной средней линии, что отмечено медиальным разрывом почечной паренхимы . Это представляет собой отверстие, через которое входят и выходят почечные сосуды и коллекторная система (стрелка). Почка на этом снимке имеет размер 9,53 см. Ультразвуковое изображение (b) демонстрирует размер той же правой почки, когда она находится не по истинной средней линии. Размер почки 7,71 см.

Нормальные почки взрослого человека имеют размеры 9-12 см в продольном направлении, 5-7 см в поперечном и 3 см в переднезаднем измерении [7]. Хан и коллеги также предоставили информацию о нормальных показателях функции почек у педиатрических пациентов [8]. Хотя анатомические различия в каждой почечной единице у отдельного пациента являются нормальными, разница в длине более 1,5 см считается ненормальной [9].

Толщина коркового вещества почки должна быть равномерной по всей почке. Любые выпуклости или углубления в корковом веществе должны быть отмечены в отчете и отображены в виде изображения. Следует отметить толщину паренхимы и коркового вещества. Толщина кортикального слоя измеряется от капсулы почки до основания треугольных медуллярных пирамид. Толщина паренхимы измеряется от капсулы почки до края почечного синуса. У взрослых пирамиды медуллярного мозга часто нечеткие на ультразвуковом изображении, что делает измерение толщины коры неточным. Поэтому толщину паренхимы часто измерить проще. Толщина почечной паренхимы менее 1 см считается ненормальной [9]. На рисунке 5.9 показаны измерения толщины коры в сравнении с паренхиматозом .

Рис. 5.9

Изображение, демонстрирующее разницу между измерением толщины коры и толщины паренхимы

Необходимо описать эхоструктуру почки. Нормальная почечная кора взрослого человека должна выглядеть гипоэхогенной или изоэхогенной по сравнению с нормальной печенью или селезенкой. Нормальная кора должна казаться однородной по эхогенности. Пирамиды медуллярного мозга должны быть гипоэхогенными по отношению к коре почек. Это различие гораздо более выражено у детей по сравнению со взрослыми.

Почечный синус гиперэхогенен по сравнению с почечной паренхимой в нормальных почечных единицах. Почечная пазуха обладает высокой эхогенностью благодаря множеству различных отражателей, включая кровеносные сосуды, жировую ткань пазухи и собирательную систему.

Соседние Структуры

УЗИ почек урологами обычно проводится по конкретным клиническим показаниям и фокусируется на почках. В поле зрения будут находиться соседние органы, и следует отметить любые примечательные находки в этих органах.

Надпочечники у взрослых обычно не визуализируются при ультразвуковом исследовании. Однако особое внимание к ткани спереди и медиальнее верхнего полюса каждой почки может выявить нормальный надпочечник и представляет собой потенциально полезный инструмент для исследования поражений надпочечников [10]. Выступающий надпочечник, видимый на УЗИ, следует рассматривать как потенциально ненормальный, и можно рассмотреть возможность дальнейшей визуализации с помощью КТ или МРТ.

Целью целенаправленного урологического обследования не является получение полной визуализации печени, желчного пузыря, селезенки или аорты. Однако любые отклонения, отмеченные в этих органах во время обследования почек, должны быть задокументированы и при необходимости проведено дальнейшее тестирование. Часто уролог поддерживает постоянные отношения с пациентом и может быть в состоянии предоставить пациенту ценную информацию относительно дополнительных результатов.

Отчет Об УЗИ

Важность подробного и точного отчета УЗИ невозможно переоценить. Формирование документации УЗИ является важнейшим компонентом всех ультразвуковых исследований почек и регулярно проверяется другими организациями на предмет клинической информации, целесообразности обследования и возмещения расходов. Отчет состоит из четырех компонентов: показания, оборудование, результаты и слепок.

Показания

История болезни и причина проведения исследования должны быть задокументированы в разделе «Показания».

Оборудование

В каждом отчете УЗИ должна быть указана марка и модель аппарата, который используется для обследования. Дополнительно следует указать тип зонда, частоту и любые соответствующие модификации ультразвукового исследования, допплерографии и эластографии (если применимо).

Результаты

Раздел «Результаты» должен включать краткое описание нормальных результатов, а также любых заметных отклонений. Конкретные аспекты отчета также могут быть рассмотрены в отчете AIUM о рекомендациях по урологическому ультразвуковому исследованию [4]. При описании результатов УЗИ без указания соответствующего диагноза следует использовать официальную терминологию. Диагноз следует оставить для раздела «Впечатления» отчета. Например, в результатах следует указать: “ярко выраженный гиперэхогенный очаг диаметром 9 мм в нижнем полюсе правой почки с сильным акустическим затенением сзади”, а на снимке — “соответствует внешнему виду камня”.

Слепок

В части, посвященной снимкам , отчет должен включать интерпретацию результатов сонографии на основе истории болезни и соответствующих физических данных. Когда уролог является назначающим, выполняющим и интерпретирующим врачом, слепок может также включать план последующей визуализации или вмешательства.

Документация по изображениям

Репрезентативные изображения обследования должны быть сняты и сохранены в постоянной истории болезни пациента. Это могут быть цифровые или печатные изображения. Также может быть возможно запечатлеть фактический цикл обследования. Было обнаружено, что этот подход улучшает последующий анализ результатов обследования другими специалистами [11]. Минимальная документация по изображению может варьироваться в зависимости от клинических показаний к исследованию, но для полного обследования обеих почечных единиц полученные изображения должны включать:

1. 1.

Правая почка

1. (a)

Продольный обзор с измерением длины

1. (b)

Поперечный вид верхнего полюса

1. (c)

Поперечный вид нижнего полюса

1. (d)

Поперечный вид почечной лоханки

1. (e)

Вид, показывающий печень и правую почку на одном изображении, по возможности

1. 2.

Левая почка

1. (a)

Продольный обзор, включая измерение длины

1. (b)

Поперечный вид верхнего полюса

1. (c)

Поперечный вид нижнего полюса

1. (d)

Поперечный вид почечной лоханки

1. (e)

Вид, показывающий селезенку и левую почку на одном изображении, по возможности

1. 3.

Соответствующие виды аномалий с измерениями, если указано

Допплерография

Цветовая и силовая допплерография являются полезными инструментами для визуализации почек. Возможность подтвердить нормальный кровоток в почке может быть полезна при последующем лечении травмы, частичной нефрэктомии и непроходимости. Способность характеризовать гипоэхогенные структуры в почке относительно кровотока может повлиять на диагноз и будущее вмешательство. Применение доплеровского режима позволяет быстро отличить сосуды от гидронефроза (рис. 5.10). Использование допплерографии для выявления стеноза почечной артерии, как правило, выходит за рамки офисной урологической практики.

Рис. 5.10

Безэховая область (стрелка), видимая в центре на изображении (a), которая имеет вид, соответствующий гидронефрозу, как показано на цветном допплерографическом изображении, представляет сосуды подвздошной кости (b). В другой почке центральная безэховая область (стрелки) на поперечном изображении (c) остается безэховой (стрелка) во время применения доплера, что указывает на расширенную собирающую систему

Индекс Резистентности

Индекс резистивности — это рассчитанный показатель, который представляет степень сопротивления кровотоку ниже по течению, измеренную в определенной точке кровеносного сосуда. В почках он рассчитывается путем количественной оценки скорости кровотока по доплеровской форме внутрипочечных артерий. Целью является выявление дугообразных артерий, проходящих вдоль соединения коры и продолговатого мозга, или междольковых артерий, проходящих между пирамидами продолговатого мозга. Для идентификации подходящего сосуда можно использовать цветную или силовую допплерографию. Индикатор доплеровского угла совмещен с длинной осью исследуемого кровеносного сосуда, а затвор установлен на уровне не более 75 % внутреннего диаметра сосуда. Угол интонации (Ø) всегда должен быть ≤60°. Анализируется результирующая форма сигнала (рис. 5.11). Отмечены пиковая диастолическая и конечная систолическая скорости. Формула для расчета индекса резистентности (RI) представляет собой пиковую систолическую скорость (PSV) минус конечная диастолическая скорость (EDV), деленная на PSV (PSV − EDV / PSV). Значение <0,7 обычно считается нормальным. Более высокий RIs обычно наблюдается у детей и пожилых людей. Может быть полезным сравнение RIs из стороны в сторону, называемое коэффициентом резистивности. Коэффициент резистентности — это соотношение между RI пораженной почки и контралатеральной нормальной почки. Однако разница в RI >0,1 на стороне с симптомами по сравнению с бессимптомной стороной может быть более важной с клинической точки зрения, чем коэффициент резистентности [12–14]. Исследования показали приемлемую чувствительность и специфичность RI при оценке обструкции [5]. Обструкция мочеточника вызывает повышенное артериальное сопротивление, даже предшествующее развитию значительного гидронефроза [15–17]. Необструктивные причины расширения почечных лоханок, как правило, демонстрируют нормальную RIs. Например, было продемонстрировано, что у беременных женщин RIs в норме, несмотря на развитие гидронефроза во время беременности [18–20]. Эти исследования показывают, что ультразвуковой расчет RI может быть полезен для отличия физиологического гидронефроза беременности от почечной колики у беременной женщины, избегая при этом ионизирующего излучения .

Рис. 5.11

Точный расчет показателя резистивности зависит от (a) совмещения индикатора угла (желтая линия) с длинной осью снимаемого сосуда и (b) обеспечения того, чтобы задвижка (две параллельные зеленые линии) была установлена примерно на 3/4 ширины сосуда. Цель — добиться угла инсонирования (θ) ≤60 °. На этом изображении угол равен 50 ° (круг). Индекс резистентности рассчитывается как 0,73

RI, по-видимому, достоверно повышается только при полной непроходимости. Исследования, в которые были включены пациенты с частичной обструкцией, продемонстрировали сниженную способность отличать анатомическую обструкцию от функциональной дилатации [21, 22]. Индекс резистивности не является надежным изолированным показателем, подтверждающим или опровергающим клинически значимую обструкцию. Скорее, это может быть еще одним полезным результатом ультразвукового исследования на месте для подтверждения или опровержения диагноза во время клинического осмотра пациента.

Артефакты

Визуализация забрюшинного пространства с помощью ультразвука является сложной задачей из-за анатомических препятствий для передачи звуковых волн. Необходимо распознавать и учитывать несколько распространенных ультразвуковых артефактов. Ребра могут вызывать затенение звука сзади и препятствовать точной визуализации почечного узла под этим ребром. Для получения полного обзора почки может потребоваться размещение датчика между ребрами. Методы манипулирования зондом, такие как обмахивание, могут быть полезны для направления луча между ребрами. Изогнутый матричный датчик небольшой ширины часто полезен для визуализации между ребрами. При размещении пациента в положении бокового пролежня с вытянутой над головой ипсилатеральной рукой у большинства пациентов межреберные промежутки адекватно открываются. Если требуется дополнительное растяжение при особенно узких межреберных промежутках, скрученное полотенце или подушка под контралатеральную сторону могут облегчить растяжение. На рисунке 5.12 показана постоянная тень ребер. Если не удается найти более благоприятного окна, исследователю придется переместить почку выше или ниже тени с выровненным дыханием, чтобы завершить исследование почек.

Рис. 5.12

Ребро, вызывающее заднее акустическое затемнение (стрелки) на средне-сагиттальном изображении почки

Камни размером 5 мм и более можно достоверно увидеть на УЗИ как гиперэхогенный очаг, и обычно они образуют заднее слуховое окно. Маленькие или узкие камни могут не создавать четкой акустической тени. При исследовании с помощью цветной допплерографии на некоторых камнях может наблюдаться артефакт мерцания [23]. Артефакт мерцания — это смешанный цветной поток сигнала вокруг яркого зеркального отражателя и позади него. Артефакт мерцания может быть полезен при визуализации гиперэхогенного очага. Когда необходимо интерпретировать объект на предмет наличия артефакта мерцания во время доплеровского сканирования, полезно поместить фокус непосредственно на объект, вызывающий артефакт мерцания, или дистальнее него. Кровеносные сосуды вблизи собирательной системы, такие как дугообразные артерии, часто кажутся гиперэхогенными, и их бывает трудно отличить от мелких камней. При применении цветной допплерографии часто получается разноцветный след кзади от камня, но не от кровеносного сосуда (рис. 5.13).

Рис. 5.13

Артефакт мерцания (стрелка) является результатом взаимодействия звуковых волн с высокоэхогенным объектом или поверхностью раздела со значительно отличающимся импедансом

На УЗИ камни выглядят иначе по сравнению с компьютерной томографией. Более крупные камни на УЗИ проявляются в виде сильно гиперэхогенного переднего края с полным затемнением заднего. Поэтому может быть трудно точно определить трехмерную форму и размер камня с помощью ультразвука (рис. 5.14).

Рис. 5.14

(a) Компьютерная томография, демонстрирующая наличие двух больших чашечных камней в правой почке (стрелки). (b) Те же камни на обычной рентгенограмме. Видно, что камень представляет собой частичный звездчатый камень (стрелка). (c) УЗИ камня, демонстрирующее яркий передний край (три верхние стрелки) с последующим акустическим затенением (нижняя стрелка), что затрудняет определение трехмерной структуры камня

Артефакт реверберации — это нечеткая туманная тень, создаваемая газами кишечника. Толстая кишка расположена впереди каждой почки, поэтому такое обнаружение часто встречается перед медиальным отделением почки. На рисунке 5.15 показаны артефакты реверберации, типичные для газов в кишечнике. Если затенение от газов, выделяемых из кишечника, мешает визуализации почки, зонд можно переместить вбок и даже кзади для получения изображения вокруг толстой кишки. Если пациент лежит на спине, может быть полезно попросить пациента изменить положение на бок, чтобы обеспечить боковую и заднюю визуализацию.

Рис. 5.15

(a) Характерная тень от кишечных газов в поперечной ободочной кишке показывает гиперэхогенный очаг, соответствующий пузырькам воздуха в содержимом кишечника (открытые стрелки) и отслеживающую черную тень смешанной эхогенности (закрытые стрелки). (b) Газы из кишечника (верхняя стрелка) с темным затенением заднего слухового прохода (две нижние стрелки)

Артефакт окантовки часто отчетливо проявляется на полюсах почечных узлов. Этот артефакт также можно увидеть по краям почечных кист (рис. 5.16). Искажение границ возникает, когда звуковые волны ударяются о закругленную поверхность под углом, что предотвращает отражение обратно к зонду.

Рис. 5.16

На заднем крае кисты почки виден артефакт окантовки (стрелки)

Дефект боковой доли, также называемый дефектом толщины среза, можно увидеть в виде тонких гиперэхогенных эхо-сигналов внутри кисты почки. Чтобы отличить этот артефакт от перегородки внутри сложной кисты или с тканью по краю кисты, ультразвуковой зонд можно перемещать для изменения угла инсонирования между зондом и кистой. Если обнаружение связано с анатомическим строением, обнаружение будет сохраняться независимо от угла инсонирования. Артефакт боковой доли также можно свести к минимуму, скорректировав кривую компенсации временного усиления (рис. 5.17).

Рис. 5.17

Эхо-сигналы внутри этой кисты почки представляют собой артефакт боковой доли (белые стрелки). Кривую компенсации временного выигрыша (TGC) можно скорректировать, чтобы свести к минимуму этот артефакт

Результаты исследования почек

Сканирование почек требует хорошей базы знаний как о нормальной, так и об аномальной анатомии и патологии почек, что дополнительно подтверждает концепцию уролога, выполняющего визуализацию на месте.

Почка имеет несколько нормальных вариаций, которые можно обнаружить при УЗИ почек. Здесь рассматриваются некоторые известные варианты. Патологические изменения в почках хорошо известны урологам, и, возможно, потребуется дальнейшее изучение с использованием дополнительных методов визуализации.

Внепочечная лоханка

Внепочечную лоханку также можно спутать с гидронефрозом. Тщательное обследование должно продемонстрировать отсутствие расширения нижней челюсти и чашечек. Для подтверждения диагноза часто необходима дополнительная визуализация.

Нормальные Варианты паренхимы

Нормальные почечные узлы могут проявлять спектр паренхиматозных изменений , которые следует отличать от патологического состояния. Например, примерно 10 % левой почки могут содержать утолщенную область боковой паренхимы, называемую горбом дромадера (рис. 5.18). Считается, что такая форма является результатом давления со стороны селезенки, расположенной в головном отделе, формирующей почку во время нефрогенеза. Ее редко можно увидеть с правой стороны. Этот нормальный вариант включает выпячивание среднего левого латерального контура почки. Важно, чтобы сохранялась однородность толщины паренхимы и ткань оставалась изоэхогенной по отношению к прилегающей нормальной паренхиме. Любая выпуклость в этом месте, которая искажает толщину паренхимы или отличается по эхогенности по сравнению с соседними тканями, должна рассматриваться как патологическая.

Рис. 5.18

Горб верблюда (стрелка). Толщина почечной паренхимы при горбе верблюда остается постоянной.

Гипертрофированные столбики Бертена представляют собой расширения кортикальной ткани почки, которые глубоко выступают в почечный синус. Эти колонки всегда расположены между пирамидами костномозгового мозга и имеют ту же эхот-структуру, что и прилегающая ткань коры почки (рис. 5.19).

Рис. 5.19

Гипертрофированный столбик Бертена (белые стрелки). Обратите внимание на ткань нормальной эхогенности почечной паренхимы, простирающуюся в почечный синус.

Дефекты соединения — это участки разрыва паренхиматозного ободка, которые чаще всего обнаруживаются в передней верхней части правой почки. Эти дефекты редко можно увидеть и на задне-нижней части правой почки. Дефект имеет гиперэхогенный вид, слегка вдавливает поверхность почки и простирается от почечной капсулы до почечного синуса. Часто они имеют треугольную форму (рис. 5.20). Считается, что это анатомическое изменение является вторичным по отношению к неполному слиянию паренхиматозных образований верхнего и нижнего полюсов во время эмбриологического развития. Важно отметить, что этот соединительный дефект можно спутать с кортикальным рубцом или соседнюю паренхиму принять за аномальную массу. Дефект гиперэхогенного соединения должен сообщаться с почечной пазухой, в то время как кортикальные рубцы, как правило, возникают над пирамидами медуллярного мозга и не достигают пазухи .

Рис. 5.20

Дефект соединения с очевидной инвагинацией околопочечной клетчатки (стрелка)

Постоянные дольки плода (рис. 5.21) проявляются в виде выпуклостей в капсуле почки над пирамидами костномозгового мозга с углублениями на поверхности между пирамидами. В остальном толщина коркового вещества нормальная, а эхогенность однородная.

Рис. 5.21

Почка плода состоит из 12-15 сегментов. Иногда форма сохраняется до зрелого возраста в виде долек плода (стрелки)

Ультразвуковая диагностика патологии почек

Кисты почек

Рутинное рентгенологическое обследование взрослых пациентов по различным показаниям, в том числе с помощью ультразвука, показало, что почечные кисты выявляются примерно в 5-6 % случаев и могут увеличиваться до 30% у взрослых с почечной недостаточностью [24, 25]. УЗИ почек может обеспечить начальную диагностику кисты почки, а также обеспечить безопасный и недорогой метод наблюдения за кистозной болезнью почки [26]. Ультразвук может быть полезен для отличия доброкачественного кистозного образования от злокачественного как с помощью визуализации по шкале серого, так и с применением допплеровских методов, включая допплерографию с контрастированием [27, 28]. Фактически, комбинация визуализации по шкале серого с ультразвуковым исследованием с контрастированием может повысить точность диагностики КТ при сложных образованиях почек [29].

Простая киста определяется по наличию трех ультразвуковых характеристик: (1) содержимое кисты безэховое; (2) стенки кисты тонкие, гладкие и четко очерченные; и (3) имеется усиление звука сзади за кистой. Классификация Босняка была разработана для описания кист на компьютерной томографии, но часто расширяется до оценки ультразвукового вида кисты [30]. Киста почки Босняка I — это простая киста, описанная выше (рис. 5.22). Киста Босняка II имеет небольшие кальцификации, тонкие перегородки или внутреннее эхо (рис. 5.23). Кистозное образование Bosniak III содержит толстые кальцинаты, твердые узелки или толстые перегородки (которые при допплерографии могут быть сосудистыми), как показано на рис. 5.24. Очаги поражения Бошняка IV солидные, с некоторыми кистозными компонентами (рис. 5.25). УЗИ почек не обладает достаточной разрешающей способностью для выявления мелких аномалий, которые могут привести к переходу кисты от Бошняка I к Бошнику II. Кроме того, ультразвуковое исследование по шкале серого не выявляет усиления кровотока или сосудистого русла, что важно в системе классификации Боснийца (таблица 5.1). Однако исследования допплерографического анализа и допплерографии с контрастированием показали ценность ультразвука для различения доброкачественных и злокачественных кистозных поражений [28, 31].

Рис. 5.22

Простая киста (Bosniak I). Обратите внимание на безэховую внутреннюю часть, светлую заднюю стенку (стрелка) и увеличенное расширение КЗАДИ (наконечники стрелок)

Рис. 5.23

Киста Босняка II, в данном случае неправильной формы с утолщенной задней стенкой)

Рис. 5.24

Киста Босняка III, демонстрирующая толстый узелок (стрелка) внутри кисты

Рис. 5.25

Киста Босняка IV, демонстрирующая твердую массу (стрелки) с гипоэхогенными кистозными компонентами

Парапельвазные кисты

Парапельвинальные кисты представляют собой безэховые структуры различного размера, прилегающие к почечному синусу или внутри него. Их легко принять за гидронефроз. Кисты иногда проникают глубоко в почечный синус, имитируя расширенные чашечки (рис. 5.26). Одним из полезных признаков, который может отличить парапельвиковую кисту от собирательной системы почки, является расположение кисты по отношению к медуллярной пирамиде. При гидронефрозе длинная ось гипоэхогенной структуры имеет тенденцию выстраиваться в линию, указывая в сторону почечного сосочка и пирамиды (рис. 5.27). Парапельвазные кисты, как правило, имеют длинную ось, направленную между пирамидами. Однако эти структуры может быть трудно отличить от почечной лоханки или от других структур в пределах почечного синуса при ультразвуковом исследовании, внутривенной пиелографии или компьютерной томографии [32, 33].

Рис. 5.26

Парапельвазные кисты (две нижние стрелки) с длинными осями, которые указывают между медуллярными пирамидами (верхняя стрелка)

Рис. 5.27

Длинная ось (желтая линия) гипоэхогенной лоханки и подвздошной кости указывает на медуллярную пирамиду (белые стрелки)

Гидронефроз

Клиническое обследование пациента на наличие обструкции собирательной системы почек (гидронефроз), вероятно, является наиболее широко применяемым методом ультразвукового исследования почек. Исследования продемонстрировали ценность УЗИ почек на месте, выполняемого в кабинете врача, а также возможности, в которых образовательные программы могут обучить врачей навыкам диагностики гидронефроза [34, 35]. Общая чувствительность УЗИ почек при гидронефрозе составляет 70-98 %, что часто помогает при острой оценке почечной колики в отделении неотложной помощи [36–38].

В руках уролога ультразвуковое исследование является полезным инструментом для выявления и мониторинга процессов гидронефроза. Хирург, который устранял непроходимость UPJ, выполнял реимплантацию мочеточника или лечил стриктуру мочеточника, может использовать ультразвук с высокой степенью уверенности в том, что гидронефроз будет виден, если он присутствует. Классификация гидронефроза кратко представлена в таблице 5.3 [39]. Также продолжаются попытки разработать систему оценки дилатации почечных лоханок у детей, которая может быть применена к пренатальному ультразвуковому исследованию [40]. Наконец, УЗИ почек в сочетании с исследованиями ядерной медицины может представлять собой неинвазивный метод диагностики рефлюкса высокой степени у детей [41].

Мочекаменная болезнь

Прогностические модели продемонстрировали, что распространенность мочекаменной болезни в Соединенных Штатах растет и в настоящее время составляет примерно 600 000 посещений отделений неотложной помощи ежегодно. Неконтрастная компьютерная томография была определена Американским колледжем радиологии как метод с наивысшей чувствительностью и специфичностью [1]. Однако в духе программы Американского института ультразвука в медицине (AIUM) “Сначала ультразвук”, а также концепции ALARA (как можно ниже разумно достижимого уровня) ультразвуковое исследование почек, вероятно, является эффективным инструментом начальной диагностики для пациентов с почечной коликой. Безусловно, ультразвуковое исследование является основным методом лечения беременных женщин с болью, связанной с почечным камнем. Смит-Биндман и его коллеги провели знаковое проспективное рандомизированное исследование ультразвукового исследования в сравнении с компьютерной томографией при подозрении на мочекаменную болезнь во время первичного обращения в отделение неотложной помощи [3]. Исследуемая популяция состояла из 2759 пациентов с почечной коликой в различных локализациях, которые были рандомизированы для проведения УЗИ на месте врачом отделения неотложной помощи, ультразвукового исследования, выполненного рентгенологом, или компьютерной томографии брюшной полости. В конечном счете, это исследование продемонстрировало, что клинические результаты для пациентов не были изменены первоначальным визуализирующим исследованием, но что ультразвук привел к снижению лучевой нагрузки и снижению стоимости клинического пути .

Забрюшинное ультразвуковое исследование позволяет оценить пораженную часть почки, мочеточник и мочевой пузырь на предмет возможного гидронефроза и образования камней. Было обнаружено, что сочетание визуализации по шкале серого с допплерографией выгодно отличается от компьютерной томографии при обнаружении камней размером более 5 мм, поскольку эти камни обычно ассоциируются с артефактом мерцания [23, 42]. Ультразвуковое исследование может быть использовано на начальном этапе для диагностики болей в животе при подозрении на образование камней или при наблюдении за прогрессированием камней в мочеточнике . Доказано, что гидронефроз не является абсолютным диагностическим признаком почечной колики, поэтому специалисту по ультразвуковому исследованию следует также попытаться определить местонахождение камня и оценить струи мочеточника [15, 43].

Целенаправленное УЗИ в кабинете может быть полезно при наблюдении за пациентами после первоначального диагноза камней в почках или мочеточнике. Обследование позволяет быстро установить персистенцию или разрешение гидронефроза и состояние ипсилатеральной струи мочеточника. Кроме того, у пациентов часто не излечиваются мелкие камни, а почечная колика может носить эпизодический характер. Ультразвук может помочь определить, вышел ли камень. Дистальные камни часто можно визуализировать непосредственно кзади от мочевого пузыря или в интрамуральной части дистального отдела мочеточника. Пациенты без признаков гидронефроза или видимых конкрементов могут быть уверены, что камень, скорее всего, вышел, в то время как пациентам с постоянными обнаружениями можно назначить плановое вмешательство.

Массы в почках

Ультразвуковое исследование почек играет роль дополнения к поперечному сечению с помощью КТ и МРТ для диагностики, наблюдения и управления новообразованиями в почках. Ультразвуковое исследование не так чувствительно, как КТ или МРТ, для первоначальной диагностики или характеристики образования в почке. Однако недавние технологические усовершенствования ультразвукового исследования почек повысили ценность этого метода диагностики при дифференциальной диагностике небольших почечных образований, активном наблюдении за этими поражениями и, возможно, даже при планировании хирургического вмешательства. Применение контрастной или даже улучшенной тонкопоточной допплерографии улучшило дифференциальную диагностику сложных кистозных образований в почке [28, 44]. Кроме того, появление тензоэластографии дает еще одну возможность выявлять злокачественные поражения почек без ионизирующего излучения или затрат на МРТ [45].

УЗИ почек может быть очень полезным при постоянном наблюдении за известными образованиями . Опасность повторного ионизирующего излучения при компьютерной томографии была установлена, и ультразвук представляет собой отличный метод мониторинга известных образований. Наконец, УЗИ почек, вероятно, является полезным инструментом для рентгенологического наблюдения после окончательного лечения злокачественной опухоли почки. Клинические рекомендации Американской урологической ассоциации включают ультразвуковое исследование в качестве варианта последующей визуализации у пациентов с низким риском [46]. Наконец, после криоабляции почечного образования полезно снова комбинировать визуализацию по шкале серого с допплерографическим исследованием, что может снизить стоимость наблюдения [47].

Ангиомиолипомы

УЗИ почек — отличный инструмент визуализации для подтверждения диагноза жиросодержащих ангиомиолипом (ОМЛ) почки [48]. Рисунок 5.28 представляет собой пример типичного внешнего вида ОМЛ, богатого жиром. УЗИ, вероятно, полезно для наблюдения за этими поражениями с течением времени с целью документирования изменений размера образования. Размер и, возможно, идентификация артериально-венозных мальформаций представляют собой установленные критерии для хирургического вмешательства при этом доброкачественном образовании.

Рис. 5.28

Ангиомиолипома обычно представляет собой гиперэхогенную массу (стрелки). Гиперэхогенность вызвана высоким содержанием жира в опухоли

Рубцы на почках

Рубцевание паренхимы проявляется в виде резкого углубления в контуре почки. Рубцы всегда располагаются над пирамидами почек. Толщина кортикального слоя в области рубца резко уменьшена или полностью отсутствует. На рисунке 5.29 показан рубец на кортикальном участке почки.

Рис. 5.29

Рубцевание коры почки проявляется в виде резкого углубления (стрелка) в контуре почки, обычно покрывающего чашечку

Медицинское Заболевание почек

УЗИ почек, по-видимому, является полезным инструментом для оценки состояния пациентов с признаками заболевания почечной паренхимы. В таблице 5.2 перечислены различные проявления заболевания почечной паренхимы на ультразвуковом изображении. В настоящее время очевидно, что УЗИ почек может точно идентифицировать гидронефроз как основную этиологию острого повреждения почек [49]. Дополнительные видимые изменения по шкале серого включают повышенную эхогенность почечной паренхимы и уменьшение длины или толщины паренхимы [50]. На рисунке 5.30 показаны эти характеристики.

Рис. 5.30

Маленькая гиперэхогенная почка (стрелки) в результате медицинского заболевания почек

Возможно, что еще более важно, ультразвуковое исследование почек позволяет выявить пациентов с риском прогрессирования почечной дисфункции до потери паренхимы. Измерение RI может выявить пациентов с риском почечного повреждения, связанного с артериальной гипертензией, которое, вероятно, представляет собой маркер системного сосудистого заболевания [6, 51]. Индекс резистентности также изменен у некоторых пациентов с сахарным диабетом и может предложить ранний скрининг-тест для этих людей [52, 53].

Применение интраоперационного ультразвукового исследования почек

Ультразвук зарекомендовал себя как ценное дополнение к оперативному лечению заболеваний почек, особенно во время частичной нефрэктомии, выполнения венозной тромбэктомии и абляции почечной ткани. Почечная паренхима выглядит очень похожей во время интраоперационного ультразвукового исследования , за исключением улучшенных деталей, которые могут быть достигнуты при более высоких частотах ультразвука. Таким образом, ультразвуковое исследование почки позволяет более четко определить анатомию почечного образования, наличие псевдокапсулы и любую ранее не предполагавшуюся инвазию в соседнюю паренхиму.

Допплерографический анализ массы почки, с контрастным усилением или без него, использовался у животных во время процедур абляции [54]. Это может стать полезным методом для определения немедленного успеха целевой абляции у людей .

Заключение

Глубокое знакомство, с которым уролог подходит к пациентам с возможными нарушениями функции почек, представляет собой платформу, на которой основано успешное применение ультразвукового исследования почек на месте. Анамнез пациента, сопутствующие признаки и симптоматика, а также любое предшествующее диагностическое тестирование теперь можно комбинировать с недорогим ультразвуковым исследованием для оптимизации процесса диагностики.

Как обсуждалось в этой главе, ультразвуковое исследование почек полезно при экстренном обследовании пациентов с болями в животе, указывающими на мочекаменную болезнь, как для повышения безопасности пациента, так и для снижения стоимости лечения. Пациентов с признаками медицинских нарушений, которые могут привести к поражению почечной паренхимы, теперь можно выявлять на ранних стадиях заболевания, что дает больше возможностей для предотвращения прогрессирования почечной недостаточности. Наконец, выполнение урологом УЗИ почек в режиме реального времени в кабинете может еще больше укрепить отношения между пациентом и врачом.