УЗИ полового члена - Клиника Молова М.Р

Эта концепция доплеровского сдвига используется для измерения скорости кровотока, посредством чего ультразвуковой преобразователь обнаруживает сдвиг частоты звуковой волны после обнаружения активного кровотока.

Однако на результирующий сдвиг частоты и, следовательно, на измеряемую скорость влияют несколько факторов. К ним относятся частота падающего используемого ультразвукового луча, скорость звука в мягких тканях, скорость движущихся отражателей (т.е. крови в сосуде) и угол между падающим лучом и вектором кровотока (θ), называемый углом инсонирования.

Угол интонации обратно пропорционален доплеровскому сдвигу. Следовательно, по мере увеличения угла инсонирования, приближающегося к 90 °, доплеровский сдвиг уменьшается и, следовательно, расчетная скорость кровотока уменьшается до 0. Таким образом, угол допплерографии является важным техническим фактором при проведении дуплексного допплерографического исследования, и требуется идеальный угол интонации от 0 до 60 ° (рис. 7.1).

Рис. 7.1

Угол допплерографии: Изменение частоты допплерографии (ΔF) напрямую связано с косинусом угла инсонанса (θ). Угол инсонанса (угол между падающим лучом и вектором кровотока) должен быть меньше 60 ° для точного измерения скорости кровотока

Клинический перл: Даже если угол инсонанса не скорректирован, RI будет точным. Однако PSV и EDV будут неточными.

Подготовка пациента

Пациент должен удобно лежать на смотровом столе в положении лежа на спине, ноги вместе, обеспечивая поддержку наружных половых органов. Альтернативным положением является дорсальная литотомия, при которой половой член лежит на передней брюшной стенке. Независимо от предпочтительного положения пациента, область интереса должна оставаться незатянутой на время обследования. Следует позаботиться о том, чтобы как можно полнее охватить остальные части тела пациента, включая живот, туловище и нижние конечности. Между зондом-преобразователем и поверхностью полового члена следует наносить достаточное количество ультразвукового акустического геля, чтобы обеспечить непрерывную передачу звуковых волн и, таким образом, получить высококачественное изображение без акустических помех.

Протокол ультразвукового исследования полового члена

Как и при других ультразвуковых исследованиях, при УЗИ полового члена используются специальные методы сканирования и изображения, ориентированные на клинические показания, побуждающие к исследованию. Независимо от показаний к ультразвуковому исследованию полового члена, обычное сканирование во время ультразвукового исследования полового члена должно включать как поперечный, так и продольный осмотр полового члена путем размещения датчика-преобразователя на дорсальной или вентральной стороне полового члена. В представленной здесь методике используется дорсальный доступ, который удобнее для вялого фаллоса. Однако вентральный доступ, часто с размещением ног в положении для литотомии, часто лучше при полностью эрегированном фаллосе, а также позволяет лучше визуализировать проксимальные кавернозные тела. Цель состоит в том, чтобы визуализировать поперечное сечение двух кавернозных тел дорсально и губчатого тела вентрально по длине полового члена от основания стержня полового члена до дистальной части головки полового члена.

Кавернозные тела появляются дорсально в виде двух однородных гипоэхогенных круглых структур, каждая из которых окружена тонким (обычно менее 2 мм) гиперэхогенным слоем, представляющим собой белочную оболочку, которая обволакивает тела. Губчатое тело представляет собой вентрально расположенную округлую структуру с однородной эхотектурой, обычно более эхогенную, чем кавернозные тела [1]. Это лучше всего визуализировать, поместив ультразвуковой преобразователь на вентральную часть полового члена; однако он легко сжимается, поэтому при сканировании следует поддерживать минимальное давление. При обычном анатомическом сканировании полового члена с помощью ультразвука все три тела могут быть достаточно хорошо видны при единственном дорсальном подходе к стволу полового члена. Обзорное сканирование с сохранением видеозаписи этого сканирования сначала выполняется перед получением статических изображений проксимальных (основание), средней части и дистальных (верхушка) кавернозных телец для документирования (рис. 7.2, 7.3 и 7.4). Значение обзорного сканирования невозможно переоценить. Оно часто обеспечивает перспективу, необходимую для подтверждения отсутствия сопутствующей патологии. Тщательное обзорное сканирование фаллоса выявит аномалии кавернозных сосудов, кальцинированные бляшки и аномалии губчатой ткани.

Рис. 7.2

(a) Обзорное сканирование с поперечным обзором через основание (левая панель) и среднюю часть полового члена (правая панель). На этом изображении датчик расположен на дорсальной поверхности полового члена и демонстрирует правое и левое кавернозные тела ближе к ультразвуковому зонду и губчатое тело по средней линии вентрально, дальше всего от ультразвукового зонда. (b) Обзорное сканирование с поперечным обзором через области основания (левая панель) и дистальной части ствола (правая панель) полового члена. Аналогично, на этом изображении датчик расположен на дорсальной поверхности полового члена и демонстрирует правое и левое кавернозные тела дорсально (ближе всего к ультразвуковому зонду) и уретру вентрально (вдали от ультразвукового зонда)

Рис. 7.3

Демонстрирует нормальный вид середины ствола с помощью ультразвукового датчика на вентральной поверхности фаллоса, изображающего правое и левое кавернозные тела (КК) и губчатое тело (КС)

Рис. 7.4

Продольный снимок (a) левых кавернозных тел, сделанный через 10 мин после инъекции 0,4 куб. см фармакологического средства для индукции эрекции, показывающий диаметр кавернозной артерии, PSV и EDV

Фотоснимки, рекомендуемые в качестве репрезентативных видов для этого начального обзорного сканирования, включают один поперечный снимок у основания стержня полового члена, один в средней части стержня и третий на дистальном стержне, непосредственно проксимальном к коронке головки полового члена (рис. 7.2а, б). На каждом изображении должны быть показаны поперечные срезы всех трех органов тела. Как указано на изображениях с надписью, по соглашению, правое половое тело должно находиться с левой стороны дисплея (как видно УЗИ), в то время как левое половое тело расположено с правой стороны дисплея на изображениях, полученных с помощью ультразвукового зонда на тыльной стороне фаллоса. На рисунке 7.3 показан нормальный вид средней части фаллоса с датчиком, расположенным на вентральной стороне фаллоса. Продольная проекция, разделяющая изображение на экране, помогает сравнить правое и левое половые органы. На рисунке 7.4 показан дорсальный доступ с измерением диаметра кавернозной артерии и максимальной систолической и конечной диастолической скоростей. По соглашению, ориентация постоянна, с проекцией правого телесного тела на левую сторону дисплея, в то время как левое телесное тело расположено на правой стороне дисплея.

Эмбриология, имеющая отношение к ультразвуковой визуализации полового члена

Базовое понимание эмбриологического развития половых органов помогает интерпретировать многие аномалии, обнаруженные при ультразвуковом исследовании полового члена. В этом разделе представлена эмбриология, имеющая отношение к ультразвуковой оценке полового члена. Развитие фаллоса находится в тесной связи с развитием структур мошонки. Кроме того, развитие мочевыделительной и репродуктивной систем происходит с одновременным развитием всех систем органов, от трехслойного эмбриона до тех систем, которые полностью сформированы к моменту родов. Для более подробного описания взаимодействия между этими системами существует несколько исчерпывающих текстов, к которым читатель может обратиться [2–5].

Развитие урогенитального синуса

Половой член служит каналом, по которому проходит наиболее дистальная часть мочевыводящих путей. Нижние мочевыводящие пути развиваются как ответвление энтодермальной задней кишки, ответвления, которое отделяется от молодой желудочно-кишечной системы для взаимодействия с мезонефрами и метанефрами и в конечном итоге развивается в уникальную мочевыделительную систему. У раннего эмбриона клоакальная мембрана расположена на каудальном конце развивающейся задней кишки в виде двухслойного соединения эктодермы и энтодермы, расположенных по вентральной средней линии (рис. 7.5). Остальная часть клоаки представляет собой камеру, разделяемую аллантоисом (который простирается кпереди от клоаки до пуповины) и задней кишкой. Мембрана клоаки образует вентральную стенку камеры. Перегородка развивается в результате врастания складок с боковых стенок и каудального расширения промежуточной мезенхимы от точки разветвления аллантоиса и задней кишки, что в конечном итоге разделяет клоаку на передний / вентральный урогенитальный синус и задний / дорсальный развивающийся прямой кишечник. В то время как перегородка развивается, мезодермальная брыжейка также проникает между двумя слоями мембраны клоаки. Перегородка также разделяет мембрану на урогенитальную мембрану и анальную мембрану. Эти мембраны в конечном итоге разрываются, создавая непрерывность между эктодермой и урогенитальными пазухами и прямой кишкой. Мезенхимальные ткани, которые вторглись, развиваются в мышцы и кости нижней передней части живота и лобка. Неполно охарактеризованный дефект в этом процессе приводит к комплексу экстрофия-эписпадия, спектру аномалий, которые могут включать непрерывность между просветной поверхностью мочевого пузыря и кожей нижней части живота. Если дефект возникает достаточно рано в процессе, особенно до полного разделения клоаки, может возникнуть экстрофия клоаки, которая также включает в себя непрерывность просвета кишечника с кожей и просветом мочевого пузыря. Это часто обнаруживается при пренатальном ультразвуковом исследовании с внешним видом, имитирующим полное отсутствие мочевого пузыря у плода. Такие результаты также могут быть обнаружены при аномалиях полового члена.

Рис. 7.5

Развитие ранней выделительной системы . Регрессия пронефроса (a) и мезонефроса (b) с развитием метанефрической системы

Мочеиспускательный канал, предстательная железа и мочевой пузырь развиваются из урогенитального синуса. Остатки каудальных концов мезонефрических протоков встраиваются в урогенитальный синус и становятся частями тригона и задней части уретры. Встроенные части мезонефрических протоков включают точки ответвления метанефрических протоков, которые становятся отверстиями мочеточника. Неинкорпорированные части мезонефрических протоков в конечном итоге попадают в мочеиспускательный канал через предстательную часть мочеиспускательного канала в качестве семявыносящих протоков. Выступы в мочеиспускательном канале, называемые plicae colliculi, остаются на пути слияния мезонефрических протоков, поскольку они соединяются с урогенитальным синусом и мигрируют по мере развития синуса. Предполагается, что аномалии в этом процессе приводят к сращиванию складок, которое наблюдается в большинстве задних клапанов уретры. Считается, что оставшаяся часть задних клапанов мочеиспускательного канала является результатом неполного разрыва мочеполовой оболочки. Задние клапаны мочеиспускательного канала связаны с расширением задней части мочеиспускательного канала (рис. 7.6) и утолщением стенки мочевого пузыря на УЗИ, что называется признаком замочной скважины. Мочевой пузырь часто вздут с выраженным гидроуретеронефрозом, также обнаруженным при ультразвуковом исследовании.

Рис. 7.6

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с типичными результатами, связанными с задними клапанами уретры, включая утолщенную стенку и расширенную заднюю часть уретры, известную как знак замочной скважины

Развитие наружных половых органов мужчины и фаллоса

До восьмой или девятой недели гестационного возраста развитие наружных мужских гениталий неотличимо от развития женских гениталий. У представителей обоих полов оно характеризуется развитием половых бугорков по краниолатеральным краям мембраны клоаки. Они развиваются из мезодермы по мере ее инфильтрации в мембрану клоаки. По мере того, как мембрана клоаки разделяется, и передняя часть становится мочеполовой мембраной, два бугорка сливаются по средней линии. Это сращение может быть нарушено, и в результате образуется раздвоенный фаллос, который иногда наблюдается в сочетании с экстрофией мочевого пузыря. Мочеполовые оболочки и, в конечном счете, мочеполовой синус окружены скоплениями инфильтрирующей мезодермы, называемой мочеполовыми складками, с губно-мошоночными припухлостями, расположенными по бокам с обеих сторон (рис. 7.7). Маскулинизация индифферентных наружных половых органов происходит под влиянием тестостерона, вырабатываемого интерстициальными клетками семенника плода [6–8]. Бугорок становится будущим фаллосом и головкой. Конечная часть фаллоса, которой суждено стать головкой, становится твердой. Углубление между мочеполовыми складками, которые простираются на нижнюю сторону и с бугорком по мере роста бугорка, называется мочеполовой бороздкой. Урогенитальный синус простирается до нижней поверхности генитального бугорка, где он открывается в этой бороздке. Апикальные выступы мочеполовых складок растут навстречу друг другу, а стенки фаллической части сближаются и срастаются, что создает трубчатое расширение мочеполовой пазухи на каудальной стороне развивающегося фаллоса. Это отверстие некоторое время является примитивным урогенитальным отверстием и простирается вперед до венечной железы (рис. 7.7) и конечного мочеиспускательного канала. Нарушения в этом процессе могут привести к эктопическому расположению мочеиспускательного канала вдоль вентрального фаллоса или средней линии мошонки, пеноскротальному соединению или мошоночно-промежностному соединению, называемому гипоспадией. Это часто связано с гипопластическим развитием губчатого тела, которое можно продемонстрировать ультразвуковым путем.

Рис. 7.7

Развитие наружных половых органов у мужчин прогрессирует по часовой стрелке слева. Генитальный бугорок переходит в головку полового члена. На верхней правой панели показано отверстие мочеполовой пазухи в мочеполовых складках, которые находятся между опухолями мошонки

Кавернозные тела полового члена, а также губчатая оболочка, окружающая мочеиспускательный канал, образуются из мезодермальной ткани фаллоса. Сначала это плотные структуры, но позже в них появляются сосудистые пространства, и они постепенно становятся кавернозными. Над поверхностной частью фаллоса вырастает твердая пластинка эктодермы. Двухслойная ткань образуется в результате распада более центрально расположенных клеток, образующих крайнюю плоть. Мошонка образуется за счет расширения губно-шероховатых припухлостей между тазовой частью и анусом. При повреждении яичек эти лабиоскротальные припухлости образуют мешочки мошонки (рис. 7.7).

Кровоснабжение полового члена

Передний ствол внутренней подвздошной кости дает начало внутренней срамной артерии примерно на уровне большого седалищного отверстия (рис. 7.8a и белый кружок на рис. 7.8b). Затем внутренняя срамная артерия пересекает седалищный отросток позади верхушки и входит в брюшину через малое седалищное отверстие (рис. 7.8b). Затем она входит, а затем проходит через канал Алкока в седалищно-прямокишечной ямке, становясь артерией полового члена. Именно в этом месте внутренняя срамная артерия наиболее подвержена повреждению (желтый кружок на рис. 7.8b). Артерия полового члена проходит через мочеполовую диафрагму и вдоль медиальной стороны нижних границ лобкового симфиза (рис. 7.8c).

Рис. 7.8

Артериальное кровоснабжение полового члена и пути прохождения через таз на схеме с маркировкой (a), в 3D-реконструкции изображения (b). Белый кружок указывает на начало внутренней срамной артерии. Желтый кружок указывает путь вокруг седалищной ости и в канал Алкока. Дистальная внутренняя срамная артерия дает начало артерии луковицы (луковица-уретральная артерия) и артерии полового члена (c)

Затем артерия полового члена дает начало ветвям, включая двустороннюю уретральную артерию и другую дорсальную ветвь, которая, в свою очередь, дает начало дорсальной артерии полового члена и кавернозной артерии (рис. 7.9). Артерия мочеиспускательного канала проходит внутри губчатой ткани и снабжает губчатое тело, уретру и головку полового члена. Дорсальная артерия проходит глубоко к фасции Бака и чуть медиальнее парных дорсальных нервов и латеральнее единственной глубокой дорсальной вены. Дорсолатеральный сосуд дает начало огибающим ветвям, которые проходят вокруг пещеристого и губчатого тел. Кавернозная артерия начинается у основания полового члена и проходит по центру через пещеристое тело. Кавернозная артерия дает начало двум основным ветвям, одна из которых снабжает гладкими мышцами и нервными волокнами кавернозную трабекулярную ткань, а другая делится на ряд спиральных артерий. Спиралевидные артерии уникальны тем, что они позволяют крови проходить непосредственно в кавернозные синусоиды без предварительного прохождения капиллярного русла. Они также позволяют удлинять и расширять половой член без ущерба для кровоснабжения внутренних органов [9].

Рис. 7.9

Артериальное снабжение полового члена . Дистальная внутренняя срамная артерия дает начало артерии луковицы (бульбоуретральной артерии) и артерии полового члена, которая, в свою очередь, разветвляется на дорсальную и кавернозную артерии полового члена

В половом члене есть три основных пути венозного оттока [10, 11]. Сначала поверхностный дренаж проводится из кожи полового члена и слоев, расположенных поверхностно к фасции Бака, обычно через единственный сосуд, поверхностную дорсальную вену, проходящую по всей длине дорсальной части фаллоса. Во-вторых, промежуточная система, проходящая глубоко от фасции самца и поверхностно от белочной оболочки, получает дренаж из головки, губчатого и кавернозного тел. Эмиссарные вены, в первую очередь из дорсального и латерального кавернозного тела, пронизывают белочную оболочку и объединяются, образуя огибающие вены, которые впадают в глубокую дорсальную вену. Обычно эта единственная вена впадает в перипростатическое сплетение Санторини. Третий основной путь венозного оттока проходит через глубокую систему, которая дренирует проксимальную часть губчатого тела и большую часть кавернозных тел. Этот дренаж проходит по глубоким венам полового члена и выходит через срамное сплетение.

Расположение сосудов полового члена при ультразвуковом исследовании зависит от расположения ультразвукового зонда на фаллосе. Может использоваться как дорсальный, так и вентральный доступ. Однако, если используется дорсальный доступ, уретра находится на противоположной стороне от кавернозных тел в качестве датчика, а если используется вентральный доступ, то уретра находится между датчиком и кавернозными телами (рис. 7.10). Обратите внимание, что тела и мочеиспускательный канал обычно более сжаты при вентральном доступе, и поэтому визуализация сосудов более затруднена (рис. 7.11). Кроме того, когда датчик устанавливается дорсально, рядом с датчиком обнаруживаются поверхностные и глубокие дорсальные вены. Однако, когда датчик помещается на вентральную сторону фаллоса, кровоснабжение уретры находится ближе всего к датчику (рис. 7.11).

Рис. 7.10

Схема поперечного обзора полового члена с распределением крупных сосудов. Этот вид дублирует вид поперечного УЗИ.

Рис. 7.11

Ультразвуковое исследование фаллоса в поперечном B-режиме с датчиком на спинной и вентральной сторонах. CC кавернозного тела, RT справа и LT слева

Развитие мужских гениталий — сложный процесс. Понимание этого процесса и аномалий, связанных с эмбриологическими процессами и остатками, имеет решающее значение для оказания помощи сонографисту в определении результатов ультразвукового исследования фаллоса, мошонки и мужских репродуктивных структур.

Сфокусированное ультразвуковое исследование полового члена по показаниям

Существует несколько общепринятых показаний для проведения УЗИ полового члена, каждое из которых имеет специализацию, выходящую за рамки обычного обзорного сканирования, как описано ранее. Общие рекомендации по использованию ультразвукового исследования полового члена изложены в “Согласованном заявлении об использовании урологического ультразвука”, подготовленном Американской ассоциацией урологов [12] и Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM). Эти показания могут быть дополнительно классифицированы как сосудистая, структурная патология или патология уретры по своей природе (таблица 7.1).

Таблица 7.1

Показания к ультразвуковому исследованию полового члена и уретры

Сосудистая патология:

Эректильная дисфункция (ЭД)

Диаметр кавернозной артерии

Скорость кровотока

Пиковая систолическая скорость (PSV)

Конечная диастолическая скорость (EDV)

Индекс резистивности (Ri)

Приапизм

Высокий кровоток (артериальный)

Низкий кровоток (ишемический)

Травма полового члена /перелом

Тромбоз дорсальных вен

Структурная патология:

Фиброз полового члена/БолезньПейрони

Оценка бляшек (количество, локализация, эхогенность и размер)

Нарушения перфузии

Перфузия окружающих бляшек

Масса полового члена

Первичные опухоли полового члена

Метастатические поражения полового члена

Инородное тело в половом члене (размер, локализация, эхогенность)

Заболевание полового члена и уретры:

Стриктура уретры (локализация, размер)

Перфузия окружающих бляшек

Зубной камень/инородное тело

Дивертикул уретры/киста/абсцесс

Эректильная дисфункция

PDU является неотъемлемой частью обследования пациентов с ЭД. Часто практикующие врачи используют интракавернозную инъекционную терапию вазоактивными агентами у пациентов, у которых не прошел курс приема пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы-5. В этой ситуации PDU может быть использован в качестве диагностического инструмента в сочетании с началом инъекционной терапии. PDU позволяет провести базовую оценку функциональной анатомии, а также обеспечивает оценку динамических изменений, происходящих в ответ на введение вазоактивных препаратов в режиме реального времени. В случаях, когда интракавернозное введение вазоактивных веществ не вызывает эрекции полового члена, документация, предоставленная PDU, станет основой для других вариантов лечения, включая использование вакуумных сужающих устройств или установку протеза полового члена.

Возможно, одной из наиболее веских причин проведения PDU у мужчин с ЭД является обнаружение того, что нарушение динамики сосудов полового члена, как задокументировано при PDU, может быть связано с генерализованным заболеванием сосудов, которое часто предшествует сердечно–сосудистым заболеваниям на 5-10 лет [13—15]. Важно отметить, что раннее лечение метаболических факторов (например, гипертонии, дислипидемии, гипергликемии) может отсрочить и, возможно, предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний [16, 17]. Таким образом, врач, проводящий оценку ЭД, имеет уникальную возможность диагностировать сосудистые нарушения в то время, когда изменения образа жизни и возможное медицинское вмешательство потенциально могут изменить заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Как предположил Майнер, может существовать “окно излечимости”, которое нам нравится называть “окном возможностей”, при котором значительный риск будущих сердечно–сосудистых событий может быть предотвращен с помощью ранней диагностики и лечения [18—20].

В случаях диагностического исследования ЭД основное внимание уделяется кавернозным артериям. Тем не менее, первоначальное обзорное сканирование важно для оценки наличия бляшек, интракавернозных поражений и патологии уретры, а также для оценки состояния дорсальных сосудов полового члена. Кавернозные артерии визуализируются внутри кавернозных тел, и глубину этих артерий можно легко определить внутри тел во время поперечного сканирования, чтобы обеспечить всесторонне представленную оценку диаметра в различных точках по его ходу. Цветное допплерографическое исследование полового члена следует проводить как в поперечной, так и в продольной плоскостях обзора. Используя поперечные виды в качестве ориентира для определения глубины кавернозной артерии, поворачивая датчик на 90 °, затем получают продольные виды каждого пещеристого тела в отдельности, что позволяет идентифицировать кавернозные артерии в продольном разрезе (рис. 7.4). Диаметр кавернозной артерии следует измерить с каждой стороны. Цветовая допплерография позволяет легко определить местоположение и направление кровотока. Измерения диаметра сосуда для оценки максимальной систолической скорости кровотока (PSV), а также конечной диастолической скорости кровотока (EDV) позволяют оценить индекс сосудистого сопротивления (RI) (рис. 7.12). Диаметр кавернозной артерии колеблется от 0,2 до 1,0 мм при вялом половом члене [21, 22]. PSV варьируется в разных точках по длине кавернозной артерии, обычно с более высокой скоростью происходит проксимальнее [23]. Следовательно, оценка PSV и EDV должна регистрироваться на стыке проксимальной трети и дистальных двух третей ствола полового члена. В исходном состоянии PSV кавернозной артерии обычно достигает 5-15 см / с. Это следует оценить и сравнить с фармакостимулированным состоянием [24, 25].

Рис. 7.12

(a) Изображение правой кавернозной артерии получено через 15 мин после внутрикавернозного введения 0,25 мл раствора тримикса. Измеренный диаметр сосуда составляет 0,89 мм. Направление кровотока и дорсальную ветвь кавернозной артерии легко определить с помощью цветной допплерографии. Также на этом изображении задокументировано измерение диаметра артерии (0,89 мм), PSV (20,6 см / с), EDV (8,9 см / с) и показан расчетный RI (0,57). Пожалуйста, обратите внимание, что угол падения с помощью электроники устанавливается равным 60 ° с помощью электронного управления датчиком и наведения курсора параллельно потоку крови через артерию. Кроме того, ширина штангенциркуля регулируется так, чтобы он составлял примерно ¾ ширины артерии для наилучшего отбора проб. (b) Изображение правой кавернозной артерии другого пациента было получено через 25 мин после интракавернозного введения 0,2 мл раствора тримикса с измеренным диаметром сосуда 1,28 мм, PSV 51,3 см/ с, EDV 8,23 см/с и расчетным RI 0,84

Затем следует сделать интракавернозную инъекцию (Приложение 2). В строго определенные моменты времени после введения вазоактивного препарата следует регистрировать размеры кавернозных артерий и скорость кровотока для оценки реакции на фармакологическую стимуляцию. После подготовки боковой поверхности стержня полового члена тампоном со спиртом или провидон-йодом следует ввести точно отмеренный объем вазоактивного вещества в одно кавернозное тело (в дистальных двух третях стержня полового члена) с помощью иглы диаметром ½ дюйма 29 или 30 мм. Следует удерживать давление на месте инъекции не менее 2 минут, чтобы предотвратить образование гематомы.

Вазоактивные агенты , используемые для фармакологической стимуляции эрекции, включают простагландин Е1, папаверин или тримикс (комбинация простагландина Е1, папаверина и фентоламина) [26]. Как и при каждом приеме лекарства, следует проверять срок годности лекарства, оценивать аллергические реакции пациента и документировать вводимую дозировку. Мы получаем информированное согласие после того, как пациент проинформирован об известном риске развития низкотекучего приапизма и соответствующем последующем наблюдении в случае его возникновения [27]. Этот протокол требует, чтобы пациент оставался в кабинете до тех пор, пока не произойдет отслоение полового члена. Протокол лечения приапизма низкой интенсивности приведен в таблице 7.2. Следует отметить, что у пациентов, которым мы давали вазоактивный препарат и которым приходилось лечить приапизм низкой интенсивности, аспирация, ирригация и внутрикорпоральное введение фенилэфрина обычно успешно устраняют состояние приапизма. По нашему опыту, при необходимости одна только аспирация полового члена была неизменно успешной при лечении фармакологически индуцированного приапизма после диагностического дуплексного ультразвукового исследования полового члена.

Таблица 7.2

Протокол лечения малотекущего приапизма, вызванного фармакологической индукцией вазоактивными агентами

1. Наблюдение: если в течение 1 часа не наблюдается отслоения, то

2. Аспирация: с помощью иглы-бабочки 19 или 21 калибра отсасывают 30-60 куб. см телесной крови. Следует отправить образец для диагностики кавернозных газов крови, чтобы подтвердить низкий отток, ишемическое состояние. Повторите через ½ часа, если вернется 100% ригидность

3. Фармакологическая детумесценция:

(a) Фенилэфрин 100-500 мкг вводят в объеме 0,3–1 куб. см каждые 3-5 мин в течение максимум 1 часа.

(b) Мониторинг острой артериальной гипертензии, головной боли, рефлекторной брадикардии, тахикардии, учащенного сердцебиения и сердечной аритмии

(c) Рекомендуется проводить последовательное неинвазивное измерение артериального давления и непрерывный мониторинг электрокардиограммы

Артериогенная ЭД — это форма заболевания периферических сосудов, обычно связанная с сахарным диабетом и / или заболеванием коронарных артерий. PSV — наиболее точный показатель заболевания артерий как причины ЭД. Среднее значение PSV после интракавернозного введения вазоактивных агентов у здоровых добровольцев без ЭД колеблется от 35 до 47 см / с, при этом значение PSV 35 см / с или выше указывает на артериальную достаточность после фармакостимуляции [28–33]. Первичными критериями артериогенной ЭД являются PSV менее 25 см / с, расширение кавернозных артерий менее 75 % и время ускорения > 110 мс. В случаях неоднозначных измерений PSV, особенно когда PSV составляет от 25 до 35 см / с, следует оценить асимметрию PSV более 10 см / с между двумя кавернозными артериями, очаговый стеноз кавернозной артерии и возможное обратное направление кровотока из кавернозно-спонгиозной артерии в кавернозно-спонгиозную [34].

Вено-окклюзионная недостаточность , также называемая венозной утечкой, может быть диагностирована только в случаях ЭД, когда у пациента была подтверждена соответствующая артериальная функция, измеренная с помощью PSV. Параметрами PDU для оценки наличия вено-окклюзионной недостаточности как причины ЭД являются EDV и RI. Антеградное СОЭ, превышающее 5 см / с в кавернозной артерии, продемонстрированное на протяжении всего исследования, особенно при наиболее выраженном уровне достигнутой эрекции, указывает на венозную утечку [35, 36]. Это верно только в том случае, если PSV в норме. Артериогенная дисфункция по определению не приводит к образованию полностью набухшего и твердого фаллоса. При венозной утечке EDV всегда больше 0. Окончательным тестом на венозную утечку является DICC (динамическая инфузионная кавернозография и кавернозометрия). Однако, когда существует как артериогенная, так и веногенная дисфункция, интерпретация DICC затруднена. Было обнаружено, что при PDU значение RI менее 0,75, измеренное через 20 мин после максимальной фармакостимуляции, связано с венозной утечкой у 95 % пациентов [37]. При отсутствии венозной утечки у полностью эрегированного полового члена EDV должен приближаться к нулю, и, следовательно, RI должен приближаться или превышать (при обратном кровотоке) 1,0 (рис. 7.13). В случаях диагностического PDU с интракавернозной фармакостимуляцией, при котором достигается RI 1,0 или выше, мы рекомендуем немедленное лечение или длительное наблюдение для достижения детумесценции из-за высокой специфичности отсутствия диастолического кровотока при приапизме [38].

Рис. 7.13

При полностью эрегированном фаллосе RI должен приближаться к 1,0 или превышать его. Если это состояние сохраняется, оно называется малотоксичным приапизмом. Результаты цветной допплерографии при малотоксичном приапизме демонстрируют слабый кровоток или его отсутствие в кавернозной артерии полового члена при умеренном кровотоке в дорсальной артерии и вене. Кроме того, кровоток в кавернозных телах отсутствует

В случаях, когда артериальная функция и венозная утечка могут быть сосуществующими процессами, могут быть получены неопределенные результаты PDU и может быть предположена смешанная сосудистая причина ЭД. Однако у пациента с артериальной недостаточностью невозможно точно оценить состояние вен (рис. 7.14).

Рис. 7.14

При максимальной стимуляции PSV менее 25 см / с указывает на значительную артериогенную дисфункцию. Рекомендуется направление для оценки сердечно-сосудистых заболеваний

Как обсуждалось ранее, в ряде популяционных исследований было обнаружено, что артериогенная ЭД напрямую коррелирует с другими системными сердечно-сосудистыми заболеваниями, как ишемической болезнью сердца (ИБС), так и заболеваниями периферических сосудов (ПВС) [39, 40]. Исследователи постулировали общий фактор риска атеросклеротического сосудистого заболевания и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации посредством пути оксида азота в качестве основного патофизиологического объяснения значительного совпадения этих патологических процессов [41—43]. Кроме того, гипогонадизм был отмечен как распространенная этиология органической эректильной дисфункции и расстройств, приводящих к метаболическому синдрому [44, 45]. Податливость сосудов, особенно сосудов малого калибра, нарушается при артериогенной ЭД, как и при ИБС, и PDU может указывать на системную потерю податливости сосудов [46]. У пациентов с ЭД тяжелой сосудистой этиологии диаметр кавернозных артерий увеличивается менее чем на 75 % (при этом общий диаметр просвета редко превышает 0,7 мм) после инъекции вазоактивных агентов в кавернозные тела [32, 47].

Исследования показали, что васкулогенная ЭД на самом деле может обеспечить опережение при скрытом и недиагностированном сердечно-сосудистом заболевании [39, 48, 49]. Также было обнаружено, что ЭД предсказывает метаболический синдром у мужчин с нормальной массой тела, определяемой по индексу массы тела (ИМТ) менее 25 кг / м2², что позволяет предположить, что ранняя диагностика и вмешательство при васкулогенной ЭД могут предотвратить значительную заболеваемость и принести пользу общественному здравоохранению за счет снижения значительного риска сердечно–сосудистых заболеваний и риска метаболического синдрома у мужчин с ЭД [13, 15, 20, 50—53].

Приапизм

Приапизм можно дифференцировать как малотоксичный (ишемический) или высокотоксичный (артериальный) с помощью PDU. Ультразвуковое исследование играет вспомогательную роль при сборе анамнеза, который обычно может указывать на вероятный механизм, лежащий в основе приапизма. Подобно лабораторным исследованиям, включая кавернозный анализ газов крови, PDU предоставляет документально подтвержденные результаты, которые могут послужить ориентиром для дальнейшего лечения. Приапизм при высоком течении обычно является результатом травмы органов малого таза или промежности, которая приводит к образованию артериального свища между кавернозной артерией и лакунами пещеристого тела . В отличие от приапизма с низким кровотоком, который является неотложной медицинской помощью, связанной с серьезным нарушением венозного оттока из кавернозных тел, приапизм с высоким кровотоком не приводит к венозному застою и быстрому риску некроза тканей. Ультразвуковое исследование, используемое для постановки окончательного диагноза и локализации причины приапизма с высокой частотой течения, может ускорить лечение с помощью селективной ангиоэмболизации [54]. В случаях приапизма с высоким кровотоком PDU выявляет нормальный или повышенный кровоток в кавернозных артериях и нерегулярный, турбулентный характер кровотока между артерией и телом кавернозной полости в месте артериально-лакунарного свища (рис. 7.15). Напротив, приапизм с низким кровотоком при PDU будет проявляться отсутствием кровотока или очень высоким сопротивлением в кавернозной артерии.

Рис. 7.15

Результаты цветного допплеровского ультразвукового исследования при приапизме с высоким кровотоком, демонстрирующие высокую скорость кровотока в кавернозной артерии (ка), питающей артериовенозный свищ (АВФ)

Трансперинеальный доступ также следует использовать при подозрении на приапизм с высокой степенью течения, чтобы полностью оценить проксимальные аспекты кавернозных тел. Ультразвуковое исследование этих глубоких структур может выявить атериокавернозный свищ после травмы промежности, который не обнаруживается при обычном сканировании ствола полового члена.

Перелом полового члена

Как и при приапизме, диагноз перелома полового члена в основном клинический, основанный на собранном анамнезе в сочетании с результатами физического обследования. Однако PDU может играть важную диагностическую роль в более трудноуловимых случаях, ускоряя постановку окончательного диагноза и раннее хирургическое лечение [55, 56]. Перелом полового члена можно увидеть на ультразвуковом исследовании как точку разрыва в обычно тонкой гиперэхогенной белочной оболочке с измененной эхот-структурой в прилегающей области в пещеристом теле (рис. 7.16а, б). При цветовом допплере в этой области повреждения также отсутствует кровоток. Ультразвуковое исследование полового члена можно использовать для измерения возникающей гематомы, которая выступает из места разрыва белочной оболочки (рис. 7.16c).

Рис. 7.16

Перелом полового члена изображен на уровне разрыва белочной оболочки и наличия воздуха, распространяющегося из просвета уретры через губчатое тело (рис. 7.16а, изогнутая стрелка) и правое кавернозное тело (рис. 7.16а, прямая стрелка). На рис. 7.16b показан перелом (длинная стрелка) с выпячиванием ткани над белочной оболочкой. На рисунке 7.16c показано ультразвуковое исследование полового члена с видом вентрально, демонстрирующее дефект белочной оболочки, окружающей правое кавернозное тело (RT), с прилегающей гематомой, обычно обнаруживаемой при физикальном осмотре как “деформация баклажана”

Как в случаях консервативного лечения, так и в случаях послеоперационного обследования и восстановления, PDU может использоваться в качестве минимально инвазивного последующего исследования для обеспечения прогрессирующего заживления, реабсорбции гематомы и интактного кровотока при серийных обследованиях. Кроме того, PDU позволяет проводить динамическую анатомическую оценку эректильной функции после перелома полового члена у пациентов с ЭД.

Тромбоз дорсальных Вен

Иногда тромбоз дорсальных вен, часто называемый флебитом Мондора, протекает с триадой клинических симптомов воспаления, боли и лихорадки, что требует консультации пациента. Часто наблюдается некоторое уплотнение и болезненность пораженной вены. Этиологию по-разному объясняют новообразованием, механической травмой во время полового акта, серповидноклеточной анемией, хирургическим вмешательством при варикоцеле и инфекцией простого герпеса. Окклюзию вены можно визуализировать на УЗИ (рис. 7.17) и выполнить последовательную визуализацию по мере необходимости для документирования разрешения, которое обычно происходит спонтанно, поскольку проходимость восстанавливается через 6-8 недель [57–61].

Рис. 7.17

Тромбоз тыльной вены полового члена (флебит Мондора) показан стрелкой

Болезнь Пейрони

Ультразвуковое исследование полового члена может использоваться в дополнение к полному сбору анамнеза и физикальному обследованию при обследовании пациента с болезнью Пейрони. Фиброзные бляшки могут визуализироваться как гиперэхогенные или гипоэхогенные участки утолщения белочной оболочки [62, 63]. Иногда эти бляшки имеют элементы кальцификации, которые вызывают отчетливый гиперэхогенный очаг с затенением сзади при ультразвуковом исследовании (рис. 7.18). Ультразвуковое исследование может помочь подтвердить наличие бляшек, пальпируемых при физикальном осмотре, и позволяет точно измерить эти повреждения. По возможности следует получить и задокументировать измерение длины, ширины и глубины бляшек. PDU можно использовать для оценки перфузии вокруг области бляшек. Гиперперфузия указывает на активное воспаление.

Рис. 7.18

Гиперэхогенные области на тыльной поверхности кавернозного тела , соответствующие кальцинированным бляшкам (стрелки) у основания и средней части фаллоса с затенением сзади (открытые стрелки)

У многих мужчин с болезнью Пейрони наблюдается сопутствующая ЭД. У мужчин с болезнью Пейрони и ЭД чаще всего наблюдается вено-окклюзионная недостаточность, вторичная по отношению к присутствующим фиброзным бляшкам, но артериальная недостаточность или смешанные сосудистые аномалии также могут быть причиной ЭД [64]. Комплексная оценка основной причины ЭД с использованием PDU дает рекомендации по наиболее подходящему для конкретного пациента курсу лечения. У мужчин с нормальной эректильной функцией могут быть предпочтительны процедуры пликации или трансплантации. У мужчин с сопутствующей болезнью Пейрони и ЭД реконструктивные процедуры могут проводиться с особой осторожностью для определения перфорации коллатеральной сосудистой сети из системы дорсальных артерий. В более тяжелых случаях может быть показана имплантация полового члена.

Соноэластография — это новая технология , которая использовалась в качестве дополнения к ультразвуковому исследованию полового члена. Соноэластография в реальном времени использовалась в дополнение к ультразвуковой оценке бляшек Пейрони в режиме B [65, 66]. Соноэластография со сдвиговыми волнами была идентифицирована как технология, позволяющая целенаправленно проводить внутричерепную терапию в местах расположения непальпируемых бляшек, которые также не видны при ультразвуковом исследовании в режиме B [67]. Аналогичным образом, появились отчеты с подробным описанием использования соноэластографии для оценки жесткости кавернозных тел у пациентов с [65, 67] и без [68] бляшек Пейрони. Соноэластографическое исследование в этих отчетах предоставило доказательства того, что фиброз бляшек белочной оболочки может также включать фиброз подлежащей кавернозной ткани (рис. 7.19). Клиническая роль оценки жесткости телесных тканей пока неясна; однако, поскольку этот метод получил более широкое распространение, мы можем увидеть его роль в содействии нашему более глубокому пониманию болезни Пейрони и телесного фиброза.

Рис. 7.19

Пациент с искривлением полового члена , без пальпируемых бляшек и аномалий, визуализируемых при ультразвуковом исследовании В режиме B. Соноэластограммы (в масштабе с красным более твердым и синим менее твердым) наложены на ультразвуковые изображения (a) проксимального, (b) среднего и (c) дистального отделов фаллоса в поперечном режиме. Соноэластограммы, наложенные поверх парасагиттальных изображений (d) правого и (e) левого кавернозных тел. Обратите внимание на твердые участки, покрывающие средние левые кавернозные тела, продемонстрированные у пациента с болезнью Пейрони

Массы полового члена

Чаще всего при физикальном осмотре обнаруживаются доброкачественные образования, такие как бляшки Пейрони, подкожные гематомы или кавернозные грыжи через дефекты белочной оболочки.

Раковые поражения полового члена встречаются редко. Тем не менее, первичные карциномы полового члена с глубокой инвазией и реже метастатические поражения могут проявляться в виде образований в глубоких тканях полового члена. Карцинома полового члена обычно выявляется при осмотре, поскольку в большинстве случаев возникает как поверхностное поражение кожи. УЗИ обычно идентифицирует эти поражения как гипоэхогенные, плохо очерченные поражения с повышенным кровотоком относительно окружающих тканей. Хотя УЗИ и не показано для постановки диагноза, оно может помочь в оценке анатомических взаимосвязей новообразования с глубокими структурами, иногда определяя глубину проникновения в случаях, когда опухоль явно проникает в белочную оболочку и телесные органы [69, 70].

Метастатические отложения внутри полового члена чрезвычайно редки, но на УЗИ проявляются подобно первичным карциномам полового члена в виде гипоэхогенных поражений с гиперперфузией. Однако метастатические поражения в половом члене редко соприкасаются с поверхностью кожи и чаще имеют четкие границы по сравнению с первичным раком полового члена (рис. 7.20) [71].

Рис. 7.20

Метастазы в стволе полового члена , проявляющиеся в виде подкожных образований мягких тканей, расположенных вне кавернозных тел.

Патологии полового члена и уретры

Ультразвуковое исследование полового члена используется в качестве дополнения к физикальному обследованию для лучшей диагностики и определения конкретных патологий уретры. Прямая визуализация уретры с помощью цистоскопа является предпочтительным диагностическим тестом для многих урологов. Однако ультразвуковое исследование может обеспечить экономически обоснованную и неинвазивную альтернативу для оценки стриктуры уретры, инородных тел, включая камни в уретре, дивертикулы уретры и периуретры, кисты и абсцессы.

стриктуры мочеиспускательного канала являются результатом фиброзного рубцевания слизистой оболочки мочеиспускательного канала и окружающих губчатых тканей, которые сокращаются и сужают диаметр просвета мочеиспускательного канала. Распространенными причинами стриктур уретры полового члена являются инфекции, травмы и врожденное сужение. Травма уретры, приводящая к стриктуре, включает, но не ограничивается: травму поперечного сечения, прохождение камней или инородных тел, а также использование ятрогенных инструментов, включая катетеризацию и цистоскопию. Хотя ретроградная уретрография является стандартным методом визуализации при стриктурных заболеваниях уретры (как переднего, так и заднего сегментов), УЗИ полового члена обеспечивает более точную оценку длины и диаметра стриктуры в переднем сегменте [72–74]. Кроме того, ультразвуковое исследование полового члена позволяет оценить наличие стриктур в периуретральной губчатой ткани, тогда как классическая уретрограмма оценивает только люминальный компонент патологии (рис. 7.21) [75]. При ультразвуковом исследовании в режиме В стриктуры проявляются в виде гиперэхогенных участков, окружающих мочеиспускательный канал, без признаков допплерометрии, что согласуется с результатами фиброза. Однако сегмент фиброзной стриктуры может иметь окружающие допплеровские кровотоки, свидетельствующие о гиперемии вследствие воспаления. При растяжении мочеиспускательного канала физиологическим раствором или смазывающим желе можно оценить области сужения, соответствующие расположению стриктуры (рис. 7.21).

Рис. 7.21

Стриктура уретры (стрелка) с соно-уретрографией и соно-уретрографией с цветной допплерографией (снизу). Обратите внимание на информацию о перфузии просвета полового члена, полученную с помощью соноуретрографии

Подозрение на инородные тела или камни в мочеиспускательном канале, основанное на анамнезе пациента и физикальном обследовании, может быть легко подтверждено с помощью ультразвукового исследования полового члена. Можно оценить форму, размер и локализацию этих мешающих органов и составить терапевтический план на основе полученных данных [76].

Дивертикулы уретры и периуретральной области, кисты и абсцессы можно легко определить с помощью ультразвукового исследования полового члена. Контрастное вещество, такое как физиологический раствор или смазывающее желе, необходимо для обеспечения дифференциального ультразвукового сопротивления для выявления дивертикулов уретры или периуретры с наилучшей чувствительностью [77]. Кисты и абсцессы вокруг мочеиспускательного канала можно визуализировать с помощью ультразвукового исследования полового члена без введения контрастного вещества. Однако иногда контрастное вещество может быть полезно для определения того, отделены ли отмеченные структуры от уретры после растяжения.

Роль ультразвукового исследования полового члена в здоровье сердечно-сосудистой системы

Новые данные дополнительно подтверждают, что PDU может значительно ускорить диагностику ИБС и PVD. Эти явные признаки основного сердечно-сосудистого заболевания можно увидеть на PDU, что обусловлено клиническими симптомами ЭД. Установленная работа продемонстрировала связь с артериогенной ЭД, предшествующей признанному сердечно-сосудистому заболеванию на несколько лет [39, 47, 48]. ЭД была связана как с атеросклерозом, так и с эндотелиальной дисфункцией [78]. Совсем недавно было показано, что нарушение параметров PDU связано с частотой серьезных нежелательных сердечно-сосудистых событий, особенно у молодых мужчин, которые в остальном считались людьми с низким риском таких сердечно-сосудистых заболеваний [79]. Это было подтверждено, а также роль количественной сосудистой оценки ЭД в последующем выявлении сердечно-сосудистого риска, особенно у нераспознанных молодых мужчин, в крупных когортных анализах и метаанализах [19, 80].

PDU не играет четко определенной роли в области скрининга сердечно-сосудистых заболеваний . Однако у мужчины без известных сердечно-сосудистых заболеваний, с признанными факторами риска или без них, артериогенная ЭД, определяемая параметрами PDU, должна требовать консультации относительно потенциального основного сердечно-сосудистого заболевания и направления на дальнейшее системное обследование. Эта группа населения может получить клинически значимую пользу от раннего выявления скрытых сосудистых и сердечных заболеваний, выявленных на основе оценки эректильной функции и лечения.

Надлежащая документация

Полное и тщательное документирование каждого ультразвукового исследования является элементом комплексного исследования. Документация часто включает в себя серию репрезентативных статических изображений или киносериалов (когда позволяют пространство для электронного хранения и технологии), которые архивируются вместе с соответствующим отчетом, документирующим соответствующие выводы и указанные измерения и расчеты. Сочетание изображений и письменного документа с результатами позволяет установить оптимальный диагноз, помочь в уходе за пациентом, сделать архивную ссылку в медицинской карте пациента и соответствующим образом выставить счет за предоставленные услуги.

Каждый отчет должен включать идентификацию пациента (т. е. Имя, номер медицинской карты, дату рождения), дату обследования, тип проведенного обследования, показания к обследованию, а также соответствующие выводы и диагнозы. Оно обязательно включает полную идентификацию пациента и исследование. Каждый отчет также должен быть подписан специалистом по ультразвуковому исследованию и врачом-переводчиком исследования, чтобы документально подтвердить, кто проводил исследование и кто читал результаты в случаях, когда технический специалист выполняет исследование, сохраняя изображения для интерпретации врачом. Копии печатных изображений должны быть приложены к отчету или на изображения и / или видеозаписи, сохраненные в электронном виде, следует ссылаться в письменном отчете. Ультразвуковые изображения должны быть помечены датой и временем исследования, идентификацией пациента и соответствующей анатомической маркировкой,

Заключение

При правильном понимании анатомии полового члена и функциональной физиологии ультразвуковое исследование полового члена обеспечивает визуализацию в режиме реального времени, оценивающую статические анатомические особенности и динамику сосудов. В качестве метода диагностики ультразвуковая допплерография полового члена предоставляет урологам жизненно важный инструмент для оценки ЭД, болезни Пейрони, стриктур уретры полового члена и новообразований полового члена, а также для оценки состояния пациента с травмой полового члена в условиях неотложной помощи. Важно, чтобы урологи владели навыками PDU в своем диагностическом арсенале.

Приложение 1: Образец шаблона отчета для доплеровского ультразвукового исследования полового члена, выполняемого в качестве диагностического элемента в случае эректильной дисфункции

Рекомендуемый протокол оценки эректильной дисфункции:

Первичный вид СЗАДИ, при необходимости — ВЕНТРАЛЬНЫЙ (укажите, какой вид используется на изображении)

Предварительная инъекция (также изображения для ультразвуковых исследований полового члена без инъекций)

1. Продольное и поперечное обзорное сканирование фаллоса с помощью кинематографических петель

2. Разделенный вид основания, середины и дистального отдела фаллоса на экране в поперечной плоскости

3. Продольный вид левого и правого кавернозных тел на разделенном экране

4. Вялый фаллос (изображение сделано в середине 2/3 обнаженного фаллоса):

(a) Диаметр и ширина каждого тела

(b) Измерение внутреннего диаметра левой и правой кавернозных артерий в середине фаллоса

(d) Дополнительные измерения: время ускорения, индекс пульсации, индекс скорости

После инъекции

1,5 и 10 мин

(a) Спектральная доплеровская форма сигнала с PSV, EDV и Ri

(b) Измерение внутреннего диаметра левой и правой кавернозных артерий в середине фаллоса

(d) Субъективная оценка припухлости и ригидности

2. 15 и 20 мин (вторая инъекция, если указано, укажите общую дозу)

(a) Спектральная доплеровская форма сигнала с PSV, EDV и Ri

(b) Измерение внутреннего диаметра левой и правой кавернозных артерий в середине фаллоса

(d) Субъективная оценка припухлости и ригидности

3. 25 и 30 мин (третья инъекция, если указано, укажите общую дозу)

(a) Спектральная доплеровская форма сигнала с PSV, EDV и Ri

(b) Измерение внутреннего диаметра левой и правой кавернозных артерий в середине фаллоса

(d) Субъективная оценка припухлости и ригидности

4. Окончание исследования

(a) Измерение внутреннего диаметра левой и правой кавернозных артерий и середины фаллоса

Приложение 2: Инструкции пациенту по проведению инъекционной терапии полового члена

Подготовка к инъекции

Все, что Вам понадобится

Спиртовые губки или тампоны.
Инсулиновый шприц объемом один миллилитр с иглой калибра 28 или 30. Это одноразовые шприцы, которые нельзя использовать повторно для повторной инъекции. Утилизацию следует производить с помощью колпачка на игле, чтобы не травмировать никого, выбрасывающего мусор.
Комбинация папаверина / фентоламина, простагландин Е1 или комбинация папаверина / фентоламина / простагландина либо предварительно набирается врачом-фармацевтом в шприц, либо во флаконе, который пациент набирает в шприц в соответствующем объеме по назначению врача. Лекарство должно храниться в холодильнике вдали от света.

Заполнение шприца

Проверьте срок годности лекарства. Держите флакон с лекарством так, чтобы пальцы не касались втирания или пробки (рис. 7.22).

Рис. 7.22

Круговыми движениями протрите крышку флакона спиртовым тампоном (рис. 7.23).

Рис. 7.23

Снимите крышку иглы. Не допускайте соприкосновения иглы с чем-либо перед введением лекарства или перед инъекцией лекарства (рис. 7.24).

Рис. 7.24

Наберите небольшое количество воздуха в шприц для введения во флакон с лекарством. Иглу шприца следует вставить в центр резиновой пробки флакона с лекарством. Подайте воздух во флакон (рис. 7.25).

Рис. 7.25

Переверните флакон и шприц вверх дном. Набирайте лекарство исключительно в шприц. Осторожно постучите по шприцу, чтобы удалить пузырьки (рис. 7.26).

Рис. 7.26

Несколько раз переместите поршень внутрь и наружу, осторожно постукивая по шприцу, просто удаляя все пузырьки воздуха (рис. 7.27).

Рис. 7.27

Осторожно извлеките шприц из флакона с лекарством и наденьте на иглу колпачок. Перед инъекцией держите защищенную иглу на наполненном шприце в пределах легкой досягаемости (рис. 7.28).

Рис. 7.28

Техника самоинъекции

Шаг 1: Возьмитесь за головку полового члена, а не за кожу, и поднимите вверх по направлению к туловищу. Расположите половой член вдоль внутренней поверхности бедра. Выбирайте место для инъекции сбоку от полового члена. Избегайте инъекций в любые видимые вены. Перечеркнутые заштрихованные области на рисунке ниже представляют идеальные места для инъекции (рис. 7.29).

Рис. 7.29

Шаг 2: Протрите кожу спиртовым тампоном (рис. 7.30).

Рис. 7.30

Шаг 3: Возьмите шприц между большим и средним пальцами, как авторучку, и осторожно, но твердо вводите иглу через кожу, пока вся игла не погрузится внутрь полового члена (рис. 7.31).

Рис. 7.31

Шаг 4: Держа шприц, большим пальцем медленно (8-10 с) вводите все количество лекарства. Затем извлеките иглу из полового члена (рис. 7.32).

Рис. 7.32

Шаг 5: Немедленно надавите на место инъекции другой спиртовой салфеткой не менее чем на 2 минуты. Убедитесь, что кровотечения нет (рис. 7.33).

Рис. 7.33

Шаг 6: Утилизируйте шприц-блок в предусмотренный для проколов контейнер.
Шаг 7: Встаньте, чтобы у вас быстро развилась эрекция. Теперь вы готовы приступить к сексуальной прелюдии. Через несколько минут у вас будет полный оргазм.

Обычно эрекция длится от 30 до 120 минут. Если ваша эрекция длится более 3 часов, вам следует немедленно обратиться к врачу.