Первоначальный энтузиазм в отношении трансректального УЗИ (ТРУЗИ) простаты для скрининга и определения стадии рака значительно угас. В настоящее время в большинстве практик ТРУЗИ в первую очередь используется для проведения биопсии простаты и по некоторым специфическим показаниям , таким как оценка мужского бесплодия, а также диагностика и дренирование абсцессов предстательной железы [ 1 , 2 ]. ТРУЗИ является отличным методом исследования семенных пузырьков при заболеваниях, связанных с бесплодием, болями в промежности и эякуляции, гематоспермией [ 3 ]. Трансабдоминальное УЗИ простаты через наполненный мочой мочевой пузырь имеет ограниченную полезность, но может использоваться для оценки размера простаты.
Техника визуализации
При трансабдоминальном подходе простату визуализируют через расширенный жидкостью мочевой пузырь ( рис. 15.1 ). Секторный датчик с частотой 3,5–4,0 МГц располагают в нижней части живота, чуть выше лобкового симфиза, при этом звуковой луч направлен каудально. Простата осматривается в поперечной и продольной плоскостях. Оценивается размер простаты и могут быть выявлены аномалии, такие как кальцификаты.
Трансректальный подход позволяет использовать высокочастотные датчики 5–10 МГц, обеспечивающие наиболее детальное УЗИ. Если планируется трансректальная биопсия, пациенту обычно проводят премедикацию антибиотиками. Никакой другой подготовки пациента, такой как клизма, обычно не требуется. Пациента укладывают в положение лежа на левом боку, оба колена согнуты к груди, а голова удобно расположена на подушке. Пальцевое ректальное исследование проводится для оценки размера простаты и выявления любых пальпируемых отклонений. Эндоректальный датчик густо покрыт УЗ-гелем и заключен в презерватив, который также обильно покрыт УЗ-гелем. Зонд осторожно вводят в прямую кишку, направляя кончик сначала к крестцу, следуя изгибу прямой кишки. Большинство эндоректальных датчиков имеют секторный формат с концевым пламенем. Линейные преобразователи с боковым огнёмобеспечивают превосходные изображения, но не могут использоваться для прямой трансректальной биопсии. Простата, семенные пузырьки и перипростатические ткани исследуются в поперечной и сагиттальной плоскостях. Цветная допплерография может использоваться для обнаружения сосудистых изменений, связанных с раком простаты и воспалительными состояниями [ 4 ]. Изображения обычно просматриваются в перевернутом виде с помощью преобразователя.положение внизу изображения ( рис. 15.2 ). Правая сторона пациента изображена в левой части изображения.
Рисунок 15.1. Трансабдоминальное УЗИ простаты. Срединная сагиттальная проекция через расширенный мочой мочевой пузырь (b) показывает увеличенную простату (P) у основания мочевого пузыря. Отверстие уретры ( стрелка ) выглядит как V-образная выемка в предстательной железе. |
Рисунок 15.2. Трансректальное УЗИ простаты. А. Поперечное изображение простаты просматривается в перевернутом виде, при этом интраректальный датчик (Т) расположен внизу изображения. Эта ориентация соответствует изображениям простаты, видимым на КТ или МРТ, когда пациент лежит на спине. Правая сторона пациента (R) отображается в левой части изображения. Это сканирование средней части простаты показывает, что нормальная периферическая зона (p) хорошо отграничена и более эхогенна, чем гипертрофированная внутренняя железа (I). Стрелками отмечена хирургическая капсула. Стенка прямой кишки ( стрелка ) видна рядом с датчиком. Курсоры (+) измеряют поперечный размер железы. Л, левый бок пациента. Б. Поперечное изображение, полученное ближе к основанию простаты у другого пациента, показывает четкое отграничение периферической зоны (р) от внутренней железы. Сравните ( A ) и ( B ) и заметите, что периферийная зона тоньше у основания и толще возле вершины. В предстательной железе обоих мужчин наблюдаются изменения внутренних желез при ДГПЖ. |
Рисунок 15.3 Анатомия простаты. Рисунок демонстрирует анатомию предстательной железы в сагиттальной и поперечной плоскостях. ( Адаптировано с разрешения Brant WE, Helms CA. Основы диагностической радиологии. Lippincott-Williams & Wilkins, Балтимор, 1999. ) |
Анатомия
Простата имеет форму округлой перевернутой пирамиды и располагается на мочеполовой диафрагме, сразу за лобковым симфизом ( рис. 15.3 ). Более широкое основание простаты поддерживает основание мочевого пузыря (от основания к основанию). Суженная вершина опирается на мышечную мочеполовую диафрагму. Семенные пузырьки лежат в задней борозде между мочевым пузырем и простатой. Семенные пузырьки представляют собой извитые трубки, свернутые в дольчатый мешок ( рис. 15.4 ). Конечная ампулярная часть семявыносящего протока проходит медиальнее семенного пузырька и присоединяется к нему, образуя семявыбрасывающий проток (см . рис. 15.6 ). Семявыделительные протоки проходят от верхнелатерального к нижнемедиальному направлению в верхней половине простаты и впадают в уретру в области верумонтана. Уретра проходит через переднюю часть простаты по дугообразному пути от шейки мочевого пузыря к верхушке простаты. На поперечном сечении уретра имеет подковообразную форму с задним гребнем, образующим verumontanum . В средней части верумонтана находится слепой мешочек диаметром 6 мм — маточка . Маточка – это мюллеров остаток, образующий матку и влагалище у женщин. Простатические протоки впадают на всю длину внутрипростатической уретры. Простата покрыта тонкой, но прочной фиброзной капсулой, окружена жиром и выступающими сплетениями перипростатических вен .
Предстательная железа разделяется на три анатомические зоны и переднюю нежелезистую область ( рис. 15.3 ). Зоны простаты можно сравнить с перчаткой кетчера, держащего мяч для софтбола. «Рукавица» расположена сзади и представляет собой периферическую зону (ПЗ). PZ у основания простаты тонкая, как палец на перчатке ловца. PZ утолщается к вершине, как нижняя часть перчатки кетчера. ПЗ охватывает только заднелатеральную поверхность прямой кишки и не распространяется по окружности железы. ПЗ содержит 70% железистой ткани. Софтбол представляет собой «внутреннюю железу», состоящую из периуретральной переходной зоны (TZ) и центральной зоны пирамидальной формы (CZ). ТЗ составляет только 5% от общей железистой ткани у молодых мужчин, но является местом доброкачественной гипертрофии предстательной железы (ДГПЖ) и существенно увеличивается у большинства пожилых мужчин. ЦЗ является самой большой у основания простаты и сужается к вершине, составляя 25%вся железистая ткань. При ДГПЖ увеличивающаяся ТЗ сжимает ЦЗ и утончает ПЗ. Передняя поверхность простаты состоит только из фиброзной и мышечной ткани без ацинусов. Это называется передней фибромускулярной стромой и не является очагом заболевания.
Рисунок 15.4. Нормальные семенные пузырьки. Поперечное изображение показывает оба семенных пузырька (ов) нормального вида «галстука-бабочки». Небольшая асимметрия размеров является нормальным вариантом. б, мочевой пузырь. |
Рисунок 15.5. Нормальный угол семенного пузырька. Латеральное сагиттальное изображение показывает нормальный, заполненный жиром острый угол ( стрелка ) между гипоэхогенным семенным пузырьком (s) и более эхогенным основанием простаты (P). Мочевой пузырь (б) частично заполнен мочой. |
Большая часть рака (70%) возникает в ПЗ. Примерно 10% приходится на Чехию и 20% на ТЗ. Трансуретральная резекция простаты заключается в резекции периуретральной ткани ТЗ над верумонтаном с сохранением полости, непрерывной с просветом мочевого пузыря. Рак ТЗ часто обнаруживается случайно в ткани, удаленной при трансуретральной резекции простаты.
ТРУЗИ демонстрирует семенные пузырьки как овальные гипоэхогенные структуры длиной 3-5 см и диаметром 1-2 см. В аксиальной плоскости два семенных пузырька имеют вид галстука-бабочки ( рис. 15.4 ). Нередко наблюдается легкая асимметрия размеров. Выраженная асимметрия позволяет предположить вовлечение опухоли у пациентов с раком предстательной железы. Острый угол между задними семенными пузырьками и основанием простаты покрыт эхогенным жиром. Утрата этого острого угла предполагает инвазию опухоли в семенные пузырьки ( рис. 15.5 ). Утолщенную ампулярную часть семявыносящего протока часто можно увидеть отдельно от семенных пузырьков ( рис. 15.6 ).
У молодых мужчин ПЗ изоэхогенна ТЗ и ЦЗ. По мере старения и гипертрофии ТЗ внутренняя железа становится увеличенной и неоднородной. Затем PZ становится относительно гиперэхогенным и отчетливым. Тканевую границу между ПЗ и внутренней железой называют хирургической капсулой ( рис. 15.2 ). Уретру определяют по средней линии простаты, находя ее V-образное отверстие у основания мочевого пузыря ( рис. 15.7 ).
Оценить вес простаты можно с помощью пальцевого ректального исследования. Измерение объема простаты с помощью УЗИ легко соотносится с весом, поскольку 1 см 3 равен 1 грамму. Предстательная железаобъем рассчитывается по формуле (длина × ширина × высота × 0,52 = объем). У молодых мужчин нормальная железа составляет 20 г. У пожилых мужчин простата считается увеличенной, если ее вес превышает 40 г.
Рисунок 15.6. Нормальная ампулярная часть семявыносящего протока. На угловом корональном изображении левого семенного пузырька (с) видна ампулярная часть семявыносящего протока (г). Место соединения семявыносящего протока и семенного пузырька является началом семявыбрасывающего протока (д). |
Рисунок 15.7. Нормальная простатическая уретра. Сагиттальное срединное изображение простаты с использованием эндоректального линейного датчика показывает простатическую уретру ( стрелки ) и отверстие уретры ( стрелка ) у основания мочевого пузыря (b). г, стенка прямой кишки; s, семенной пузырек. |
Рак простаты
Рак простаты является наиболее часто диагностируемым раком у мужчин. Американские мужчины имеют примерно 10% пожизненный риск заболеть этим заболеванием и 3% пожизненный риск умереть от этого заболевания. Заболеваемость раком простаты выше у афроамериканских мужчин и у мужчин с положительным семейным анамнезом. Первоначально ТРУЗИ пропагандировалось как эффективный метод визуализации для скрининга мужчин на рак простаты. Однако его доказанная чувствительность в диапазоне 50-70% и специфичность в диапазоне 40-60% делают его неадекватным в качестве метода скрининга [ 5 ]. Текущие рекомендации Американского онкологического общества по скринингу рекомендуют ежегодное тестирование на простатспецифический антиген ( ПСА ) и пальцевое ректальное исследование для всех мужчин старше 50 лет, а также для мужчин старше 45 лет, которые являются афроамериканцами или имеют семейный анамнез рака простаты [ 6] . ]. Биопсия под контролем ТРУЗИ часто рекомендуется при значениях ПСА >4 нг/мл и при пальпируемых отклонениях [ 6 , 7 ].
Нормальный, гиперпластический и неопластический эпителий предстательной железы продуцирует ПСА. Рак повышает уровень ПСА в сыворотке крови в 10 раз выше, чем такой же объем ткани ДГПЖ. ПСА специфичен для органа, но не для заболевания. Помимо рака, уровень ПСА в сыворотке крови повышается при ДГПЖ, простатите, инфаркте предстательной железы, биопсии и хирургическом вмешательстве. Значения сывороточного ПСА 0-4 нг/мл считаются нормальными, хотя до 25% мужчин с раком простаты будут иметь значения ПСА в этом диапазоне [ 6 ]. Значения 4–10 нг/мл считаются пограничными и несут примерно 20% риск развития рака. При значениях, превышающих 10 нг/мл, риск развития рака составляет 67%. В попытках повысить специфичность ПСА используются расчеты плотности ПСА и скорости ПСА [ 8 ]. Плотность ПСА определяется соотношением ПСА сыворотки к объему простаты со значениями >0,12, что интерпретируется как риск развития рака. Скорость ПСА относится к скорости увеличения уровня ПСА в сыворотке крови с течением времени. Показанием к биопсии служило увеличение уровня ПСА в сыворотке крови на 20% по сравнению с исходным уровнем через 1 год или абсолютное увеличение на 0,75 нг/мл через 1 год.
Биопсия под контролем ТРУЗИ выполняется с использованием подпружиненных автоматических биопсийных игл 18-го калибра [ 9 ]. Поскольку биопсия проводится трансректально, пациентам проводят премедикацию антибиотиками. Любые поражения, которые считаются подозрительными при пальцевом ректальном или ультразвуковом исследовании, подвергаются биопсии, и по организованной схеме берутся 6-10 случайных биопсий для отбора проб из всех областей железы ( рис. 15.8 ). Потенциальные осложнения биопсии включают гематурию, гематоспермию и инфекцию.
Рак предстательной железы распространяется путем прямой инвазии через ее капсулу в перипростатические ткани и семенные пузырьки, лимфатическим путем в регионарные лимфатические узлы и венозным путем в позвоночник. В дальнейшем гематогенное распространение может распространиться на любой орган. Выявления рака простаты включают:
Рисунок 15.8. Биопсия простаты под контролем ТРУЗИ. Сагиттальное изображение левой боковой части простаты показывает иглу ( стрелка ) в области левого основания во время биопсии простаты по случайному образцу. |
- Дискретный узел в ПЗ.
-
Инфильтративная зона в железистой ткани предстательной железы.
- – Часто встречается гипоэхогенное нечеткое образование ( рис. 15.10 ).
- – Рак изоэхогенен, и его трудно обнаружить с помощью УЗИ почти в 25% всех случаев рака. Некоторые поражения демонстрируют массовый эффект, аномалии контура, асимметрию размера или формы железы или потерю дифференцировки PZ от центральной железы. Однако большинство изоэхогенных опухолей выявляются только с помощью случайной биопсии под контролем УЗИ.
- Кистозные поражения встречаются очень редко. Узловая опухоль мягких тканей видна внутри кистозной массы [ 10 ].
- Очаговая аномальная васкуляризация при цветном допплеровском исследовании может выявить рак при отсутствии отклонений по шкале серого УЗИ. Очаговое усиление васкуляризации или аномальные спутанные сосуды являются признаками злокачественного новообразования [ 11 ].
Рисунок 15.9 Гипоэхогенный узел в периферической зоне. На сагиттальном изображении виден плохо выраженный гипоэхогенный узел ( стрелка ) в периферической зоне простаты. Биопсия подтвердила аденокарциному. |
Вставка 15.1. Гипоэхогенное поражение простаты
Скопление ретенционных кист | |
Доброкачественная гиперплазия, редко в периферической зоне. | Нормальная ткань простаты |
Острый или хронический простатит | Гладкая мышца |
Инфаркт/атрофия простаты | Эякуляторный проток |
Гематома | Фиброз |
Доброкачественная гипертрофия предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия аденоматозной ткани простаты начинается уже в 40-летнем возрасте и продолжается на протяжении всей жизни. К 80 годам 90% мужчин страдают ДГПЖ. Начиная с 50 лет вес простаты удваивается примерно каждые 10 лет. Симптомы больше связаны с характером гипертрофии, чем с абсолютным объемом увеличения. Так называемая «гипертрофия срединной доли» периуретральных тканей простаты у основания мочевого пузыря в первую очередь ответственна за симптомы нерешительности, снижение силы и калибра струи мочи, ее подтекание, частоту, никтурию и неполное опорожнение мочевого пузыря. Гипертрофия тканей возникает в периуретральной ТЗ и обычно сжимает ЦЗ и истончает ПЗ, так что оказывается вовлеченной большая часть железы. Термин «внутренняя железа» часто используется для описания гипертрофированной ТЗ и неразличимой ЦЗ. Диагноз при УЗИ основывается на следующих данных [ 12 ]:
- Увеличенная простата >40 грамм. Внутренняя железа гипоэхогенна по сравнению с ПЗ ( рис. 15.2 ). ЦЗ сжата и часто не различима.
- Неоднородная внутренняя железа. Эхогенность внутренней железы неоднородная, эхотекстура грубая ( рис. 15.11 ).
- Множественные узелки. Большинство узелков гиперэхогенны; некоторые из них гипоэхогенны или изоэхогенны.
- Кальцификации. Конкременты простаты формируются преимущественно вдоль хирургической капсулы, границы между гипертрофированной тканью и ПЗ ( рис. 15.12 ).
- Кистозные изменения. Часто встречается кистозное перерождение гиперпластических узелков и ретенционных кист ( рис. 15.11 ).
Рисунок 15.10. Инфильтративный рак простаты. На сагиттальном изображении показано нечеткое гипоэхогенное образование (стрелки), захватывающее как периферическую зону, так и внутреннюю железу в области верхушки простаты. Биопсия выявила низкодифференцированную аденокарциному. |
Рисунок 15.11. Доброкачественная гипертрофия предстательной железы – кистозные изменения. Поперечное изображение средней части простаты показывает увеличение, неоднородность и кистозные изменения ( стрелки ), характерные для доброкачественной гипертрофии предстательной железы. Периферическая зона (р) нормальная, слабоэхогенная по сравнению с гипертрофированной центральной железой. |
Острый простатит/абсцесс
Острая бактериальная инфекция предстательной железы является клиническим диагнозом, не имеющим показаний для проведения визуализационных исследований. Однако, если симптомы не уменьшаются при терапии антибиотиками, можно подозревать абсцесс. ТРУЗИ показано для диагностики абсцесса и предоставления рекомендаций по аспирации и дренированию [ 13 ]. Абсцесс простаты чаще всего встречается у пациентов с диабетом и ослабленным иммунитетом, а также у пациентов с постоянными мочевыми катетерами. Возбудителями чаще всего являются Escherichia coli , Staphylococcus и грамотрицательные бактерии толстой кишки. Результаты
- Скопление жидкости с нечеткими границами, неровными стенками, иногда с септами ( рис. 15.13 ). Жидкость может быть однородной, гипоэхогенной или неоднородной с наличием мусора. Абсцессы обнаруживаются преимущественно во внутренней железе, хотя в воспалительный процесс обычно вовлекается ПЗ.
- Сбор жидкости сжимаем и деформируется под действием давления датчика.
- Гипоэхогенный ореол может окружать скопление жидкости.
- Газ в абсцессе вызывает артефакты «кольца вниз» и «хвоста кометы».
- Цветная потоковая визуализация показывает гиперваскуляризацию периабсцесса.
- Рекомендуется аспирация под контролем УЗИ для получения жидкости для посева и лечения путем дренирования. Также необходима соответствующая антибиотикотерапия, основанная на бактериальной культуре и чувствительности.
Рисунок 15.12. Доброкачественная гипертрофия предстательной железы – кальцификации. На угловом поперечном сканировании левой области основания простаты видны кальцификаты, связанные с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, вдоль хирургической капсулы ( маленькие стрелки ). Периферическая зона (р) в норме. Обратите внимание на нормальное четкое отграничение простаты ( изогнутая стрелка ) от перипростатического жира. |
Рисунок 15.13. Абсцесс простаты. Поперечное изображение средней части простаты показывает неоднородную низкую плотность во внутренней железе (I) и в периферической зоне (р) со скоплением жидкости неправильной формы и плохо выраженным (а), которое оказалось абсцессом. Трансректальное введение иглы под контролем УЗИ позволило провести полную аспирацию с посевом гнойного материала. Последующая антибиотикотерапия, подходящая для культивируемых организмов Escherichia coli , привела к полному разрешению. |
Хроническое воспаление простаты может быть вызвано неполным лечением бактериального простатита. Хламидии и микоплазмы также могут вызывать хронический простатит. Обычно организм не идентифицируется. Постоянные симптомы включают позывы, частоту, никтурию и боль в промежности.
- В простате наблюдаются диффузная узловатость и неоднородная паренхима.
- Простатические конкременты, маленькие и собранные в группы, или большие и грубые, являются обычными и характерными. Конкременты образуются в амилацеа телах , белковом материале, обнаруженном в железистой ткани предстательной железы. Их обычно обнаруживают вблизи уретры при простатите ( рис. 15.14 ), в отличие от кальцификатов ДГПЖ, образующихся вблизи хирургической капсулы. Камни могут инфицироваться и служить резервуаром для рецидивирующей бактериальной инфекции.
- Часто наблюдаются утолщение и неравномерность капсулы предстательной железы.
- Перипростатические вены могут быть расширены.
Рисунок 15.14. Хронический простатит. Грубая кальцификация ( стрелка ) в периуретральной области характерна для хронического простатита. Эта железа несколько неоднородна, но имеет нормальный размер (~30 г). Изменения хронического простатита часто накладываются на изменения доброкачественной гипертрофии. б, мочевой пузырь. |
Ретенционные кисты
Обструкция протоков предстательной железы приводит к кистозному расширению железистых ацинусов [ 14 ]. Эти кисты содержат прозрачную жидкость и не содержат сперматозоидов. Симптомы встречаются редко.
- Гладкостенная однокамерная киста диаметром 1-2 см.
- Анэхогенная жидкость.
- Обычно возникают вдали от средней линии.
Кистозная дегенерация узлов ДГПЖ
Кистозные изменения в гиперпластических узлах распространены и могут быть вызваны кровоизлияниями и некрозом.
- Кисты небольшие (менее 1 см) и располагаются внутри узла ( рис. 15.12 ).
- Могут содержать конкременты или эхогенную жидкость, вызванную кровоизлиянием или некрозом.
Киста мюллерова протока/киста матки
Кисты мюллеровых протоков возникают из остатков мюллеровых протоков в матке. Кисты матки представляют собой увеличение матки. Многие авторы используют эти термины как взаимозаменяемые, в то время как другие считают, что это две отдельные сущности [ 14 ]. Оба простираются от средней линии verumontanum. Симптомы зависят от размера кисты. Большинство кист утрикула имеют небольшие размеры (менее 1 см), тогда как кисты мюллерова протока часто имеют большие размеры и выходят далеко за пределы предстательной железы.
- Срединная киста с тонкими стенками и анэхогенной жидкостью.
- Кисты матки обычно трубчатые, длиной менее 1 см.
- Кисты матки наполняются мочой и могут опорожняться при мочеиспускании.
- Большие мюллеровы и утрикулярные кисты могут выходить далеко за пределы предстательной железы и представлять собой кистозные образования в области таза.
Киста семявыбрасывающего протока
Обструкция семявыбрасывающих протоков вызывает кистозное расширение протоков и может быть причиной бесплодия, эякуляторных болей и гематоспермии [ 15 ].
Рисунок 15.15. Кисты семенных пузырьков. На угловом поперечном изображении правого семенного пузырька видны три небольшие кисты (стрелки). Этот результат тесно связан с обструкцией семенных пузырьков или семявыбрасывающих протоков, что является причиной бесплодия. б, мочевой пузырь. |
- Кистозное образование по ожидаемому ходу семявыбрасывающего протока.
- Небольшие кисты ограничены ЦЗ.
- Большие кисты могут распространяться на семенные пузырьки [ 16 ].
- Кистозная жидкость содержит сперматозоиды.
Киста семенного пузырька
Врожденные кисты семенных пузырьков возникают в сочетании с односторонней агенезией почек, атрофией почек и эктопией мочеточника, дренирующегося в семенные пузырьки [ 16 ]. Приобретенные кисты обнаруживаются при состояниях, которые закупоривают семенные пузырьки, таких как инфекция, хроническое воспаление, фиброз и камни в семенных пузырьках. Кисты также возникают при аутосомно-доминантном поликистозном заболевании. Кисты семенных пузырьков тесно связаны с обструкцией семявыносящих протоков и бесплодием [ 17 ].